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Paciente Terminal PDF
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263-282
Resumen Abstract
El objetivo de este artículo es hacer una revi- The goal of this article is to review the
sión de los motivos más frecuentes de consulta most frequent referrals to a psychiatry servi-
psiquiátrica en la fase terminal de la enferme- ce of terminally ill cancer patients in a gene-
dad oncológica que se producen en un hospital ral hospital; the treatment and asociated risk
general; así como el tratamiento de cada uno de factors will also be reviewed. This treatment
ellos y los factores de riesgo asociados. Este tra- will have to be focused on the control of
tamiento se ha de centrar en el control de los symptoms and on mantaining a good enough
síntomas y en el mantenimiento de una adecua- quality of life.
da calidad de vida del paciente. The psychotherapeutic strategies for the
Además se exponen las estrategias psicote- patients and their family caregivers are also
rapéuticas tanto para el paciente en fase termi- exposed; the support to the medical team who
nal como para los familiares; sin olvidar el apo- is daily facing the failure of their praxis and their
yo al equipo médico, que se enfrenta diariamen- own death, is not forgotten.
te con el fracaso de las intervenciones realiza- Finally, it is also important to talk about grief
das y con la ansiedad de su propia muerte. after the death of the terminally ill.
Por último no olvidaremos el apoyo a la ela-
Key word: terminal illness, cancer, consulta-
boración del duelo tras la muerte del paciente. tion-liaison psychiatry, end-of-life-care and
Palabras clave: enfermedad terminal, can- treatment.
cer, interconsulta psiquiátrica, tratamiento.
• Curso terminal fluctuante: que hace tornos adaptativos (7.5%), trastorno amné-
también fluctuar la distancia de fami- sico (3.2%), depresión mayor (3.2%) y tras-
liares y equipo, que preparados para torno de ansiedad generalizada (1.1%).
la muerte próxima se distancian pre-
maturamente del paciente.
FACTORES DE RIESGO PARA LA
• Manejo del dolor y la sedación.
• Manejo de la depresión y ansiedad .
APARICIÓN DE SINTOMATOLOGÍA
PSIQUIÁTRICA
En nuestra experiencia en el Hospital
Universitario La Paz, la depresión y los cua- Se han citado una serie de factores de
dros confusionales también resultaron ser riesgo principales(10,11):
uno de los motivos de consulta más fre- 1. Estado avanzado de la enfermedad.
cuentes. Aproximadamente el 25% de todos
Los síntomas y trastornos psicológicos y los pacientes oncológicos experi-
psiquiátricos en el paciente oncológico mentan síntomas depresivos seve-
requieren el mismo grado de atención y cui- ros, porcentaje que aumenta hasta
dado que los síntomas, trastornos y compli- un 77% en los que presentan un
caciones médicas de otra índole. Este hecho estadío avanzado de la enfermedad.
adquiere especial significación si esos sín- En cuanto al delirium, la prevalen-
tomas interfieren con el cumplimiento del cia es de un 25% a un 40% y ascien-
tratamiento, originan algún grado de peli- de a un 85% durante las fases termi-
grosidad para el paciente o el personal sani- nales de la enfermedad.
tario o alteran y deterioran la calidad de 2. Síntomas físicos. La presencia de
vida del paciente. dolor clínicamente significativo casi
Los cuadros psiquiátricos que se pre- dobla la probabilidad de desarrollar
sentan con más frecuencia como Urgencias una complicación psiquiátrica
son: mayor, sobre todo, trastornos depre-
sivos y estados confusionales.
– El delirium: la prevalencia de trastor-
3. Factores relacionados con la enfer-
nos psiquiátricos en pacientes onco-
medad. El tipo y la probabilidad de
lógicos moribundos es más alta que
desarrollar una complicación psi-
la encontrada por Derogatis et al(7) y
quiátrica mayor suele depender del
el trastorno más frecuente en esta
tipo de cáncer y su localización. En
población es el delirium. Sin embar-
aquellos cánceres cuyo origen está
go, hay que tener en cuenta que este
en el Sistema Nervioso Central o que
estudio sólo se realizó en pacientes
desarrollan metástasis en él, encon-
hospitalizados que presentaban sín-
tramos delirium o demencia fre-
tomas severos(8).
cuentemente. En los tumores pan-
– La depresión e ideación suicida.
creáticos es frecuente la depresión.
– La ansiedad severa(9).
Anormalidades nutricionales, meta-
Por otra parte, cuando los síntomas psi- bólicas y endocrinas favorecen los
quiátricos no son detectados influyen nega- trastornos depresivos y el delirium.
tivamente sobre la calidad de vida de los 4. Factores relacionados con el trata-
pacientes(8). miento. Los corticoides, los agen-
En el estudio de Minagawa(8) sobre la tes quimioterápicos (vincristina,
morbilidad psiquiátrica de los pacientes en vinblastina, asparaginasa, meto-
el momento de su admisión en una Unidad trexato intratecal, interferón, inter-
de Cuidados Paliativos, se encontró que el leukinas, anfotericina) y la irradia-
delirium era el diagnóstico más frecuente ción total del cerebro se asocian a
(28%), seguido por demencia (10.7%), tras- la producción de depresión, deli-
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teza, culpa, rabia o ira y una aceleración del miembros del equipo pueda resultar emo-
proceso de revisión de la vida. Hacer parte cionalmente muy duro la relación con el
de estas tareas en común con la familia paciente moribundo.
supone aliviar la carga de los pacientes. El paciente y su familia pueden vivir
El psiquiatra o psicólogo que atiende a esta retirada del médico como abandono.
una persona en proceso terminal debe estar Por ello el médico ha de garantizar la con-
preparado para atender también la gran car- tinuidad de su atención durante este perio-
ga emocional de la familia(40). do, en forma por ejemplo, de breves, pero
diarias visitas, en las que pueda calmar la
ansiedad del paciente ante nuevos síntomas
Colaboración con los miembros del o explicarle su probable evolución. Esto no
equipo médico quiere decir que el médico le ha de decir
cuándo va a llegar el momento de la muer-
El equipo médico adquiere una gran
te, porque ni él ni nadie lo saben con cer-
significación en este momento de la vida
teza, pero sí le puede transmitir información
del paciente y su familia. Los médicos,
fiable, que le permita al paciente hacer sus
enfermeros, etc, representan las visitas más
planes si ese es su deseo(28).
regulares para el paciente y son los que
Uno de los sentimientos más frecuentes
conocen en profundidad su situación y la
del paciente terminal es la sensación y el
fuente de información sobre un futuro miedo a la pérdida de control. Pérdida de
incierto. control de las funciones corporales, de las
Para los médicos, el paciente terminal relaciones con los demás, del mundo pre-
puede ser menos “atractivo” desde el pun- establecido anterior a la enfermedad. De
to de vista científico, al precisar cuidados acuerdo con otros autores(34,41), una forma
paliativos y no curativos, a los que, por su de combatir esos sentimientos es mantener
formación, está más habituado. Además bien informado al paciente y hacerle partí-
plantea el reconocimiento del fracaso de cipe en lo posible de las decisiones con res-
los esfuerzos terapéuticos previos y hace pecto a su tratamiento, aunque éstas sean
surgir sus propias ansiedades ante la mínimas, lo que le ayudará a reconquistar
muerte al aumentar la conciencia de la un cierto sentido de control sobre sí mismo.
misma. Como señala Sanz, el primer derecho que
Como señalaba Sanz(41), el desarrollo tiene el enfermo es que se le reconozca la
tecnológico médico que ha dado tantos enfermedad y su evolución como una resul-
resultados en el aspecto curativo de la tante de su historia personal(42).
Medicina ha eclipsado el aspecto de cuidar El cuidado del paciente terminal es muy
que los autores reclaman con urgencia para estresante también para el equipo encarga-
la Medicina . do de su atención(43). El desgaste o síndro-
Un dato que se repite en varias investi- me de “burn-out” de estos profesionales se
gaciones es que la comunicación entre manifiesta a veces por una actitud de dis-
médico y paciente se mantiene fluida solo tanciamiento defensivo contra sentimientos
mientras el pronóstico es bueno o modera- intolerables para el profesional, que pueden
damente bueno. Cuando éste se vuelve des- traducirse en un trato inadecuado al pacien-
favorable, con frecuencia la comunicación te. En la intervención en esas situaciones es
también se interrumpe. En parte, porque el útil intentar siempre rescatar del anonima-
cuidado paliativo no requiere de tanta aten- to al paciente, en beneficio de la persona
ción para el médico y éste dice reservarse que es y ha sido. Son adecuadas alusiones
para casos con más esperanzas. En parte a su biografía (“ha sido un gran aficionado
porque le confronta, como se señalaba a la música clásica”, “hasta que ingresó lle-
antes con el fracaso de sus esfuerzos por vaba a sus nietos al colegio”) que faciliten
curarle. En parte porque para algunos a las personas responsables de su atención
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la mayor parte de las demandas se realizan lia, ya que con frecuencia, sienten de una
por la existencia de sentimientos y pensa- forma más directa la responsabilidad del
mientos depresivos, más que por los sínto- cuidado físico(45,46). En general los pacientes
mas físicos existentes. A pesar de la ilegali- en este tipo de programas expresan más
dad de la ayuda al suicidio en el medio don- satisfacción con los cuidados recibidos.
de se realizó el estudio, un porcentaje
importante de médicos realizó prescripcio-
El duelo de los supervivientes
nes en ese sentido.
La muerte de una persona querida es de
Modelos de cuidado. El modelo del las circunstancias más estresantes y temidas
Hospicio por todos nosotros. Incluso aunque la muer-
te sea anticipada por la situación terminal
El hecho de que en el paciente terminal el del paciente, no por eso deja de ser menos
cuidado es paliativo, de una gran sobrecarga dolorosa y, de no elaborarse adecuadamen-
emocional y necesidad de una atención muy te, puede convertirse en fuente potencial de
personalizada, que va más allá de las posibili- futuros trastornos.
dades del Hospital General, hizo surgir formas En el caso del paciente que sufre una
alternativas a la atención hospitalaria como enfermedad terminal, la muerte es esperada
son la atención domiciliaria y la atención en y en muchos casos, permite un tiempo duran-
Instituciones de cuidados terminales. te el cual los familiares se preparan para la
Los célebres “Hospices” de origen pérdida o para resolver antiguos conflictos.
inglés, posteriormente exportados a otros Hay acuerdo general en admitir que la muer-
países, tienen como finalidad el alivio del te repentina, no esperada, tiene un impacto
sufrimiento, más que la curación de la enfer- mayor sobre los supervivientes y produce
medad. Implican una filosofía con respecto mayores dificultades a largo plazo(47).
a la forma de morir, que supone aceptar la El trabajo de duelo que enfrentan los
muerte de una forma positiva y ofrecer apo- supervivientes(48) se parece a las fases emo-
yo emocional al paciente y a sus familia- cionales atravesadas por el moribundo ante
res(28). Su objetivo es procurar confort y la la muerte: shock, negación, negociación,
mayor calidad de vida posible. Por ello no rabia, depresión, resignación, dominadas
se emplean terapias invasivas y la atención por emociones como la tristeza, la soledad
se centra en manejar síntomas tales como o la angustia.
reducir el dolor o manejar las náuseas. Worden(49), en su clásico y excelente libro
En estas instituciones se anima a sobre el manejo de situaciones de duelo pro-
pacientes y familiares a personalizar su área pone una serie de tareas necesarias de cum-
de vivienda, utilizar su propia ropa, no se plir para la adecuada elaboración del duelo:
restringen las visitas en la medida de lo posi- • Aceptar la realidad de la pérdida,
ble, el personal está entrenado para relacio- frente a la negación de la misma.
narse con el paciente de una forma amable • Experimentar el dolor del duelo,
y afectuosa. Los equipos son multidiscipli- frente al intento de superarlo sin
narios y consideran la atención para el sufrimiento.
paciente y su familia. • Adaptarse a un ambiente en el que
No todos los programas de hospicio son falta la persona querida, frente a no
residenciales, también hay cuidado domi- adaptarse.
ciliario. En programas de cuidados domici- • Retirar la energía emocional y rein-
liarios, las familias han de ser entrenadas, el vestir con ella otra relación, frente al
apoyo psicológico se da en un ambiente mantenimiento a toda costa de los
familiar y confortable para el paciente, aun- vínculos pasados que impiden el
que puede ser más estresante para la fami- establecimiento de otros nuevos.
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