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Libro Tec. Quirur PDF
Libro Tec. Quirur PDF
B E R T R A N O U
TECNICA QUIRURGICA
Curso teórico-práctico
Curso teórico-práctico
E N R I Q U E G. B E R T R A N O U
Doctor en Medicina
Universidad Nacional de Cuyo
E.G.B.
ISBN 950-43-8570-2
PREFACIO
E.G.B.
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CAPITULO 1
Introducción
Tipos de cirujanos
TECNICA QUIRURGICA
INTRODUCCION
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ENRIQUE G. BERTRANOU
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TECNICA QUIRURGICA
TECNICA QUIRURGICA:
PATRIMONIO DE TODOS LOS MEDICOS
En los últimos 30 años han ocurrido hechos que vale la pena mencionar
para ubicar al aprendizaje de la técnica quirúrgica en el lugar que le cor-
responde dentro de las disciplinas médicas:
· La definitiva instalación de la medicina institucional de equipo como la mejor
forma de la atención del paciente complejo.
· El gran desarrollo de la atención primaria de la salud como la mejor forma
de atención médica del paciente ambulatorio.
· La invasión de los cuatro-cinco orificios naturales de los pacientes por los
médicos, áreas que eran patrimonio de la acción de los cirujanos.
· La invasión de la piel por los médicos y los cirujanos con el desarrollo de
variadas técnicas percutáneas.
· La complejidad creciente de los posoperatorios que llevó a los cirujanos a
recabar la ayuda de médicos llamados terapistas intensivos.
· La necesidad creciente de los médicos a cargo de casos complejos de
conocer variables fisiológicas o realizar tratamientos que requieren invasión
de la piel.
· El grave problema de las infecciones hospitalarias.
Todo lo mencionado ha hecho que se desdibujen las imágenes
paradigmáticas del médico y del cirujano. Por una parte los médicos que
trabajan en atención primaria de la salud avanzarán poco a poco en la
realización de pequeñas cirugías ambulatorias y sus colegas internistas cada
vez más invaden los orificios naturales y la piel de sus pacientes. En
contrapartida el cirujano deja de representar la persona más eficiente para
realizar un acto invasivo ya sea de orificios naturales o de la piel y además
discute de igual a igual con internistas sobre diagnósticos complejos.
Es de hacer notar que las diferentes cualidades que se les adjudicaban
a los médicos y a los cirujanos dejan de tener vigencia como signo distintivo.
Mayor ilustración, menor ilustración; tendencia a la reflexión, tendencia a la
acción; acento sobre el diagnóstico, acento sobre el tratamiento; actividad
profesional no exteriorizada, actividad profesional a la vista de todos; tendencia
a la decisión diferida, tendencia a la decisión inmediata; etc. Cada una de estas
diferencias pueden detectarse en cualquier profesional de la salud capacitado
de nuestros días, resultando una beneficiosa mezcla de médico y cirujano.
Esta nueva realidad hace que el aprendizaje de la técnica quirúrgica
haya dejado de ser patrimonio de los cirujanos, debiendo ser aprendida por
todos aquellos que están al cuidado de pacientes.
Si bien el curso está dedicado justamente a todos aquellos que están al
cuidado de pacientes, necesariamente el aprendizaje se desarrollará como si se
tratara de capacitar a cirujanos. Es así que desde ahora y teniendo en cuenta
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ENRIQUE G. BERTRANOU
Aunque parezca pretencioso, los objetivos del curso son los siguientes:
Si al cabo del curso se logra alcanzar aunque más no sea uno de ellos,
se experimentará una gran satisfacción.
CONCEPTO DE LA CIRUGIA
COMO CIENCIA - ARTESANIA
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TECNICA QUIRURGICA
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ENRIQUE G. BERTRANOU
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TECNICA QUIRURGICA
TIPOS DE CIRUJANO
Cirujano práctico:
Es aquél que practica la cirugía como profesión liberal.
Cirujano académico:
Es aquél que practica la docencia de la cirugía en ámbito universitario, además
de la investigación.
Cirujano institucional:
Es aquél que, trabajando en una sola institución, realiza la práctica de la cirugía,
la docencia y la investigación.
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CAPITULO 2
Aprendizaje de la cirugía
Registro de operaciones
TECNICA QUIRURGICA
APRENDIZAJE DE LA CIRUGIA
· Mirar con detenimiento los actos que realiza un experto tratando de fijar las
imágenes.
· Si no se posee una memoria visual muy desarrollada, se deben escribir y
dibujar los actos y por otra parte hacer comentarios propios sobre el tema,
comparando las técnicas que se miraron con las de otros cirujanos.
· Una alternativa quizás más sencilla, pero ciertamente menos eficaz, es la
filmación en video.
· Repetir de memoria todos y cada uno de los actos de manera secuencial.
· Tratar de realizar los actos, comenzando por los más simples, en modelos
simulados, hasta alcanzar la perfección y la celeridad necesarias.
· Realizar los actos en el Laboratorio de Destrezas para mejorar el
rendimiento.
· Cuando llegue el momento de realizar los actos en el ser humano, un
tiempo antes de iniciar la operación, se deben leer los textos de técnica
quirúrgica y las notas propias tomadas durante el aprendizaje visual de los
actos, luego se repetirán mentalmente todos y cada uno de los
movimientos con ojos cerrados. Este ejercicio es el equivalente al
“peloteo” que realizan los tenistas antes de una competición, con el objeto
de reforzar los automatismos logrados. Además se considerarán en cada
paso del acto operatorio alternativas técnicas según el caso en particular
para evitar titubeos durante la operación.
IDEOLOGIA
PRINCIPIOS
APRENDIZAJE DE AUTOMATISMOS
ETICA DE LA COTIDIANEIDAD
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ENRIQUE G. BERTRANOU
ELABORACION DE CUADERNOS DE
TECNICA QUIRURGICA
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Nota del autor: Debo reconocer que no he logrado, en los años que llevo
aconsejando sobre el tema a jóvenes cirujanos, que alguno elabore su cuaderno de
técnica quirúrgica. Lo considero como un fracaso. Quizás el advenimiento del video ha
hecho que se disponga de reproducciones de operaciones que permiten su visualización
en dos dimensiones. Sigo insistiendo, pecando quizás de contumaz, que la escritura y el
dibujo de las operaciones refuerzan los automatismos, permiten desarrollar el espíritu
crítico y además facilitan la elaboración de técnicas propias.
REGISTRO DE OPERACIONES
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CAPITULO 3
El cirujano usa sus manos no sólo para operar sino para realizar otras
tareas o practicar deportes. Es por ello que debe protegerlas de todo
traumatismo y cuando éstos ocurran, saber cómo tratarlos. A este último respec-
to, se mencionará sólo el cuidado de las heridas banales, mientras que si se
tratara de traumatismos mayores (esguinces, fracturas, lesiones tendi-
nosas, etc.) el tratamiento deberá ser abordado por el especialista.
Debe señalarse también que el cirujano expone la piel de sus manos
frecuentes cepillados con substancias antisépticas, por lo que se sugiere el uso
de cremas hidratantes con vitamina A, al final de la jornada de trabajo.
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practicados por la tendencia a los golpes de la pelota sobre los dedos con
posibilidad de esguinces, luxaciones o fracturas.
Los deportes en los que pueden ocurrir caídas en terrenos duros como el
ciclismo o patinaje, deben ser practicados con guantes protectores.
Las tareas manuales de bricolaje tales como carpintería, albañilería,
jardinería, mecánica del automotor, electricidad, mantenimiento del hogar, etc.,
deben realizarse con guantes protectores.
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CAPITULO 4
INFRAESTRUCTURA IDEAL DE
UN QUIROFANO SEGURO
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Figura 1
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CAPITULO 5
Enguantado en quirófano
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Técnica recomendada:
Ø PREPARACION
Arremangar blusa 10 cm. por arriba del codo.
Retirar todos los anillos y alianzas.
Quitar esmalte de uñas con solvente.
Cortar uñas a ras del pulpejo del dedo.
Empuñar con la mano menos hábil un cepillo estéril.
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TECNICA QUIRURGICA
ENGUANTADO EN QUIROFANO
Primera situación:
Secar cuidadosamente los dedos y manos con toalla estéril (como se
detallla más adelante) y luego esperar unos segundos para favorecer el secado
espontáneo de la piel. En su defecto hacer gotear alcohol al 70% sobre las
manos y secarlas con toalla estéril esperando hasta la evaporación total del
alcohol. Calzar el camisolín por sus propios medios, dejando las manos dentro
de las mangas, es decir, sin exteriorizarlas. Esas maniobras son necesarias
para el auto enguantado aséptico con la técnica de mantener las manos dentro
del camisolín para evitar la contaminación de la superficie externa de los
guantes.
Segunda situación:
En el quirófano hay una persona completamente vestida y enguantada
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según la técnica del auto enguantado aséptico. Los pasos a seguir por la
persona que ingresa son los siguientes: secar cuidadosamente los dedos y las
manos, secar una muñeca y antebrazo en forma rotatoria, centrípeta y sin volver
hacia la mano. Plegar la toalla en dos cubriendo el lado húmedo y secar la otra
muñeca y antebrazo de la misma manera. Mantener manos y brazos separados
del cuerpo y a la altura del esternón hasta tanto se calce el camisolín pre-
sentado por la persona que ingresó en primer término al quirófano.
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Figura 2
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“colgada”) con la menor contracción posible de los músculos del cuello. Con
esto se quiere expresar que si el cirujano contrae sus músculos para mantener
su cabeza erguida y fija, o si la deja “caer” sobre el esternón, a la larga pagará
caro ese derroche con contracturas dolorosas, artrosis cervical, hernias de
disco, etc.
Los movimientos del cirujano deben estar limitados por el espacio com-
prendido entre su ombligo (que coincide en general con el borde superior de la
mesa de operaciones) y sus tetillas. Los movimientos del cirujano fuera de esos
límites son peligrosos porque se aproximan a zonas menos estériles y, por otra
parte, porque dejan de ser elegantes, situación esta que se debe tener en cuen-
ta.
El cirujano, como el pianista, debe trabajar con las palmas de la mano
mirando al paciente. Todo movimiento de sutura con portaagujas (por ejemplo)
que tienda a optar por la posición de la mano con palma de mano mirando a la
sialítica, debe evitarse.
En cualquier momento el cirujano puede adoptar un punto de apoyo
para su mano sobre el separador o sobre el borde de la herida operatoria para
asegurar su gesto quirúrgico, pero nunca deberá apoyarse pesadamente sobre
el paciente afectando su ventilación o comprimiendo órganos. Esto último
cuenta también para los asistentes.
El cirujano debe mantener la vista en la herida operatoria y manejar
asistentes, instrumentadora, anestesistas, perfusionistas, etc. con órdenes ver-
bales, sin necesidad de levantar la vista. De ahí la necesidad de mantener silen-
cio durante el tiempo principal de la cirugía.
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CAPITULO 6
Antisépticos
Desinfectantes
Introducción:
Es necesario, antes de abordar el tema en detalle, conocer algunos
conceptos básicos sobre asepsia y antisepsia.
Asepsia:
Conjunto de procedimientos científicos destinados a evitar el acceso de
microorganismos patógenos al organismo. Entre esos procedimientos se puede
mencionar: evitar la colonización con microorganismos hospitalarios, evitar las
manipulaciones de orificios naturales con material contaminado, evitar
diagnósticos o tratamientos invasivos con material contaminado, evitar ser el
medio de transporte de microorganismos que puedan invadir la persona, etc.
Antisepsia:
Conjunto de procedimientos científicos destinados a prevenir o
combatir la infección, inhibiendo o destruyendo los microorganismos que la
producen. Entre esos procedimientos se puede mencionar: esterilización de
material quirúrgico, preparación de la piel, lavado y vestido quirúrgico, pro-
filaxis antibiótica preoperatoria, uso de antisépticos y desinfectantes, etc.
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ANTISEPTICOS
Generalidades:
Los distintos antisépticos tienen un espectro diferente sobre los
microorganismos, es decir, las bacterias vegetativas más frecuentes (cocos
gram+, bacilos gram -, anaerobios), hongos y virus. De allí la importancia de la
selección apropiada.
Los antisépticos necesitan un tiempo para actuar que varía de
segundos a minutos, tiempo que hay que conocer y respetar. El efecto desea-
do del antiséptico se logra cuando está completamente seco.
Existe en mayor o menor medida un efecto residual del antiséptico, es
decir, que mantiene su acción un cierto tiempo, permitiendo neutralizar los
microorganismos que llegan a la piel desde la profundidad del folículo piloso,
“lavados” por el eventual sudor. Para algunos procedimientos rápidos (inyección
percutánea) no es necesario el efecto residual, siendo de suma importancia en
procedimientos prolongados (cirugía).
Todos los antisépticos tienen efectos no deseados, por ejemplo, alergia,
dermatitis por uso reiterado, sequedad de piel, ardor en piel no intacta,
quemaduras al dejarse gasa embebida, etc.
Todos los antisépticos son inactivados por material orgánico. De ahí la
importancia de desengrasar la piel (baño, lavado del área a operar) previo al uso
de antisépticos.
Los antisépticos no son auto esterilizantes, es decir, que si se
mantienen largo tiempo en el mismo envase pueden colonizarse con diversos
microorganismos. De ahí la necesidad de colocar los antisépticos en pequeños
envases descartables cada 24 a 72 horas. No deben ser rellenados los
envases para evitar contaminación del antiséptico.
Se analizan a continuación los antisépticos de mayor uso hospitalario:
Alcohol etílico:
Es un antiséptico de amplio espectro, económico, accesible y de efecto
rápido (requiere 60 segundos de tiempo de secado). La concentración más
efectiva es del 70%. No debe ser utilizado sobre piel no intacta pues arde.
Recomendado para procedimientos invasivos de bajo riesgo: extracciones de
sangre, inyecciones intravenosas e intramusculares, aplicación de vacunas,
colocación de vías venosas, etc. No se recomienda para la antisepsia de manos
por su efecto secante y consecuente descamación que favorece la colonización
con flora intrahospitalaria. En caso de alergia a otros antisépticos puede ser
utilizado para procedimientos invasivos de mayor riesgo, cuando no se dispone
de otras alternativas. Existen actualmente preparaciones de alcohol etílico con
vaselina que no tienen los inconvenientes del efecto secante sobre la piel y
conservan la acción antiséptica rápida del alcohol. Se utilizan en lugares donde
no hay acceso fácil al lavado de manos o para realizar procedimientos simples.
Como desinfectante se recomienda su uso en: preparación de medicación,
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TECNICA QUIRURGICA
Alcohol iodado:
Antiséptico de excelente espectro y efecto residual. Se utiliza en
concentraciones al 2%. Por contener alcohol no puede colocarse en heridas
abiertas. La colocación de gasas embebidas con alcohol iodado sobre piel
intacta produce quemaduras e hiperpigmentación. No puede ser utilizado en
pacientes alérgicos al iodo. Ideal para preparación de piel prequirúrgica y en
procedimientos invasivos. Es conveniente que personal idóneo prepare la
solución al 2% antes del procedimiento, en lugar de adquirir la solución
comercial ya preparada.
Iodopovidona:
Es un excelente antiséptico de amplio espectro y efecto residual. Por no
contener alcohol puede ser utilizado sobre piel no intacta y en cavidades. En
esta última situación su uso no es recomendado puesto que no se ha
demostrado seriamente sus beneficios. Se puede utilizar en gasas o apósitos
de curaciones. La solución se debe utilizar en concentración al 10%. Las
indicaciones son las mismas que para el alcohol iodado, es decir, antisepsia de
piel en procedimientos invasivos y cirugía, curación de heridas, etc. No debe ser
utilizado en grandes quemados pues su absorción puede provocar acidosis
láctica. La solución jabonosa, cuya concentración es al 5%, se utiliza para el
lavado de manos prequirúrgico o médico y baño preoperatorio de pacientes.
Clorhexidina:
Antiséptico de amplio espectro y efecto residual en concentraciones
jabonosas al 4%. Puede ser utilizado sobre heridas abiertas y cavidades. De
utilidad en pacientes alérgicos al iodo. Como solución jabonosa antiséptica se
utiliza para lavado de manos médico (en áreas críticas), lavado de manos pre-
quirúrgico y baño prequirúrgico en pacientes alérgicos. El costo es mayor que
el de la iodopovidona.
Hexaclorofeno:
Es un antiséptico de espectro reducido (cocos gram +). De utilidad para
brotes de infecciones por estafilococos, durante los cuales se recomienda su
uso para lavado de manos como así también, en casos de brotes de
estafilococcias en nursery, para el baño del recién nacido. Sin embargo no se
recomienda el uso subsecuente debido a su neurotoxicidad en el niño. Puede
ser indicado para descolonización de pacientes y personal conjuntamente con
tratamiento antimicrobiano sistémico o local.
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Peróxido de hidrógeno:
Se utiliza en concentraciones al 3% (10 volúmenes) preparado en forma
fresca. Al ser usado en heridas abiertas se ha descripto la posibilidad de
producir embolia gaseosa.
Amonios cuaternarios:
Son antisépticos de mediana a baja potencia, con alto riesgo de auto
contaminación. Carecen de efecto residual y son útiles como jabones líquidos
(detergentes hospitalarios). Pueden utilizarse para higiene de pacientes en
lugar de jabón común. No deben considerarse como antisépticos eficaces.
DESINFECTANTES
Generalidades:
Los distintos desinfectantes tienen un espectro diferente sobre los
microorganismos, es decir, las bacterias vegetativas más frecuentes (cocos
gram+, bacilos gram -, anaerobios), hongos y virus. De allí la importancia de la
selección apropiada.
Es necesario conocer los efectos indeseables de los desinfectantes,
tales como alergia, corrosión de materiales (metales, telas, caucho), irritación de
piel y mucosas (por aspiración), etc.
Todos los desinfectantes se inactivan con la presencia de material
orgánico, debiendo regular la concentración de acuerdo a la carga orgánica del
material a desinfectar.
El uso de desinfectantes debe ser precedido de un lavado que dis-
minuye la carga orgánica.
Los desinfectantes se utilizan en el proceso previo a la esterilización de
material, en un procedimiento llamado decontaminación, durante el cual se lava
el material (ropa de sala o de quirófano) contaminadas con secreciones o
sangre. Se utiliza en esos casos concentraciones más elevadas.
Los desinfectantes se utilizan para la decontaminación de pisos,
paredes, mobiliario, instrumentos, etc., groseramente contaminados con sangre,
materia fecal o secreciones. También se los usa para la decontaminación de
tanques y cañerías.
El lavado de la ropa hospitalaria con agua a 70º C (luego de la
decontaminación) y el planchado de la misma son suficientes, no requiriendo el
uso de desinfectantes.
Se analizan a continuación los desinfectantes de mayor uso hos-
pitalario:
Hipoclorito de sodio:
Es el desinfectante por excelencia, por su amplio espectro y bajo costo.
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Gluteraldehído:
Para aquellos elementos más delicados (instrumental, endoscopios,
etc.) que requieran desinfección o decontaminación se utiliza gluteraldehído
estabilizado al 2%. Esta substancia derivada del formol es irritante para piel y
mucosas. La decontaminación o desinfección se logra sumergiendo el material
durante 10-20 minutos en la solución. Una vez transcurrido ese lapso, el
material debe ser enjuagado previamente a su procesamiento o utilización. En
caso de material quirúrgico se recomienda el uso de detergentes enzimáticos
antes del lavado como método de decontaminación.
Guantes:
Los guantes representan actualmente una doble barrera ya que
protegen al paciente de la contaminación por parte del cirujano y además
protegen al cirujano de la contaminación proveniente del paciente. Ciertas
premisas deben cumplirse: a) deben ser descartables, b) deben ser colocados
de manera adecuada para que no se contamine su superficie externa con la piel
del cirujano, c) deben ser cambiados cuando se pasa de un tiempo quirúrgico
más contaminado a otro más limpio, d) deben ser remplazados periódicamente
aunque se trabaje en tiempos quirúrgicos no contaminados. Sobre este último
tema se agrega que el 2% de los guantes nuevos presentan perforaciones,
mientras que luego de una hora de trabajo quirúrgico el 17% las presentan.
Barbijos:
Se mencionan una serie de condiciones para el uso adecuado de los
barbijos. Deben ser descartables, deben poseer múltiples capas de lana de
vidrio o sucedáneos, deben cubrir ajustadamente la boca y las fosas nasales,
deben remplazarse periódicamente durante operaciones prolongadas, deben
remplazarse entre operación y operación, los anestesistas deben remplazarlo
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cada vez que ingieran alguna bebida o fumen. No se debe olvidar que el
barbijo ofrece una barrera segura mientras esté seco, de modo que se deben
evitar las conversaciones innecesarias que lo humedecen.
Rasurado quirúrgico:
Se prefiere actualmente el corte con tijera, al ras del desarrollo piloso,
solamente por donde pasará la incisión. Puede también rasurarse la región,
luego de lavada con solución jabonosa antiséptica, siempre y cuando el
procedimiento se haga inmediatamente antes de la cirugía o a lo sumo hasta
dos horas antes, para evitar que la irritación de la piel, por el rasurado, facilite
la contaminación de la misma.
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CAPITULO 7
Separadores
Pinza de disección
Tijera
Portaagujas
Pinza hemostática
Bisturí
TECNICA QUIRURGICA
SEPARADORES
PINZA DE DISECCION
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TIJERA
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TECNICA QUIRURGICA
PORTAAGUJAS
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PINZA HEMOSTATICA
BISTURI
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CAPITULO 8
Separadores:
Su manejo depende de la estructura de cada separador. Si se toma
como ejemplo los separadores clásicos de Farabeuf (que son la base de una de
las tareas) se pueden empuñar con la palma de la mano hacia la sialítica o hacia
el paciente.
Durante una operación el cirujano que separa, además de estar bien
parado y en posición estable que permita una fijación de la herida sin
movimiento alguno, debe tratar de buscar un punto de apoyo para sus manos
de manera de favorecer la estabilidad. Este apoyo no debe efectuarse sobre el
paciente con los brazos, codos y/o torso del cirujano puesto que de esa manera
se puede dificultar la ventilación del enfermo o comprimir órganos y elementos
anatómicos vulnerables.
Para lograr absoluta estabilidad en los separadores, durante largo
tiempo, es necesario que el cirujano que separa mantenga la vista fija en los
separadores. Desde el momento que se levanta la vista, comienza a funcionar
solamente la sensibilidad propioceptiva que es muy poco fiel, por lo que se
producen desplazamientos en los separadores.
Atención:
Función o atributo que, en el caso particular del cirujano, permite
focalizar su atención en el trabajo dejando de lado todo aquello que pueda
perturbarlo. Lo predispone además para estar alerta a todo lo que ocurre en la
herida operatoria, teniendo en cuenta que no debería levantar la vista de ella
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Respuesta a estímulos:
Mientras el cirujano mantiene una atención apropiada que le permite
una posición estable (cuando separa) o unos gestos quirúrgicos apropiados
(cuando opera), debe mantenerse alerta para responder a eventuales estímulos
tanto auditivos como visuales. En cuanto a los auditivos se trata de indicaciones
de anestesistas, órdenes de cirujanos mayores, sugerencias de otros cirujanos,
sonidos o ruidos característicos, etc. Los estimulos visuales, como ya se dijo,
hacen a los cambios eventuales que se van produciendo en la herida
operatoria y que deben tener una respuesta adecuada.
Estabilidad:
Ya se habló sobre la posición del cirujano frente a la mesa de
operaciones. Es obvio que cualquier movimiento de alguna parte de su cuerpo
altera la estabilidad de la herida operatoria, ya sea si se trata del cirujano o de
los asistentes. Es por eso que el cirujano en formación debe entrenarse en
adoptar una posición adecuada para la cirugía, cómoda para su físico y estable
para beneficio de la obra que debe realizar el equipo y en última instancia para
el paciente.
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Error verde:
Toda vez que se pone en contacto el separador con el aro metálico que lo rodea,
el módulo registra un error que se comete por falta de atención o temblor, que
se traduce en una deficiente separación de la “herida”. Mientras menor es el
número de errores verdes, mayor es la calidad de la separación y mejor la
estabilidad del cirujano.
Error rojo:
Toda vez que el cirujano no responda o responda tardíamente (más de 8
décimas de segundo) a la orden de coagulación o a la orden de suspender la
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Error clínico:
Toda vez que el cirujano escuche una indicación sobre algún parámetro
patológico y no lo aprecie como tal emitiendo un sonido, el módulo lo
considerará como error clínico y lo registrará. Mientras menor sea el número de
errores clínicos, mayor será la atención y el conocimiento de las variables fisi-
ológicas.
Figura 3
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Figura 4
HT (hematocrito) de 35 a 45 (inclusive)
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CAPITULO 9
Entrenamiento dinámico
ENTRENAMIENTO DINAMICO
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CAPITULO 10
Tipos de nudos
Técnicas de anudamiento
ANUDAMIENTO MANUAL
GENERALIDADES
TIPOS DE NUDOS
Existen dos tipos de nudos a los cuales se les deben conocer sus car-
acterísticas. Ellos son el nudo plano y el cruzado. Variantes de cada uno de
ellos son el nudo de cirujano y el nudo corredizo respectivamente.
El nudo plano (Figura 5) es aquél que no produce angulación sobre el
material de sutura cuando, una vez realizado, se tracciona de manera
centrífuga sobre sus cabos. Permite distribuir la tensión de manera equilibrada
sobre ambos cabos. Tiene la desventaja de no mantenerse ajustado cuando se
trata de tejidos bajo tensión. Una variante de este nudo es pasar dos veces uno
de los cabos por el asa, lo que permite ajustar y mantener la tensión del nudo.
Esta variante se llama nudo de cirujano (Figura 6).
El nudo cruzado (Figura 7) es aquél que produce una angulación de
más de 90º sobre el material de sutura cuando, una vez realizado, se tracciona
de manera centrífuga sobre sus cabos. No permite distribuir la tensión de man-
era equilibrada sobre los dos cabos siendo, a nivel de la angulación, propenso
a la ruptura. Al resultado de realizar dos nudos cruzados sucesivos se lo denom-
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ENRIQUE G. BERTRANOU
ina nudo corredizo (Figura 8). Esta técnica implica que uno de los cabos del
material de sutura gira alrededor del otro (que queda haciendo de eje) lo que
permite su deplazamiento. El nudo corredizo tiene la ventaja de permitir el
“descenso” de los nudos para poder ajustar y fijar tejidos que están bajo ten-
sión. Tiene la desventaja del riesgo de ruptura del material por mala dis-
tribución de las fuerzas y de la posibilidad de que los nudos “se traben” antes
de lograr el acercamiento y la compresión de los tejidos.
Figura 5
Figura 6
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Figura 7 Figura 8
· El primer nudo debe ser plano, el segundo puede ser plano o corredizo.
· El segundo nudo puede ser plano cuando no hay tensión en los tejidos.
· El segundo nudo debe ser corredizo cuando hay tensión en los tejidos y
se lo utiliza para ajustar y fijar definitivamente el primer nudo.
· El tercer nudo debe ser plano para fijar definitivamente los anteriores.
· Para que el primer nudo sea plano, sin cruzar las manos para ajustarlo,
deben cruzarse los cabos previamente en un sentido diferente para cada
tipo de nudo.
· La única manera de obtener todos los nudos planos, sin cruzar las manos,
es cambiando los cabos de mano.
· El nudo debe ser ajustado con el dedo índice de la mano que lo realizó.
· La mano que anuda debe ser preferentemente la menos hábil.
· Los nudos deben ajustarse en el mismo sentido en que fue colocado el
material de sutura para que la tracción se realice con menos posibilidades
de angular el material y favorecer su ruptura.
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TECNICAS DE ANUDAMIENTO
Ventajas:
· Permite anudar con pequeña longitud de los cabos.
· Permite asir otros instrumentos con la mano que anuda.
Desventajas:
· Dificultad para mantener el dominio del cabo, con las consiguientes
fallas.
· Dificultad de anudar con un cabo largo.
Ventajas:
· Permite anudar con gran rapidez.
· Permite realizar nudos corredizos con facilidad.
Desventajas:
· Difiicultad para anudar con un cabo corto.
· Dificultad para mantener la tensión sobre los cabos.
Ventajas:
· Permite anudar con los cabos bajo tensión, para evitar deslizamientos.
· Permite anudar con seguridad y sin fallas.
Desventajas:
· Falta de rapidez en la realización de los nudos.
· Dificultad para asir otros intrumentos con la mano que anuda.
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Figura 9
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ización del nudo al chocar con el borde del cilindro (Figura 11).
Figura 10
Figura11
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Figura 12
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CAPITULO 11
Pinza de disección:
Existe gran variedad de este tipo de instrumento, que resulta ser sim-
plemente una prolongación de los dedos índice y pulgar del cirujano. Debe ser
empuñada con la mano no hábil, alternando desde una posición activa (para
asir una aguja o un tejido) a una posición pasiva (para quedar “al acecho”)
sostenida sólo con el dedo meñique en la palma de la mano. La posición
pasiva permite la utilización de los otros cuatro dedos de la mano para otras
tareas, como las de anudar, cortar, clampear, etc., sin necesidad de liberarse del
instrumento.
La pinza de disección debe ser lo más larga posible para permitir
trabajar en superficie y en profundidad, sin que sea necesario cambiarla. Es por
ello que el cirujano debe acostumbrarse a utilizar una, que le convenga a su
mano y a su tipo de cirugía, para mantenerla siempre consigo, en su mano
menos hábil, dispuesta a servir para diferentes tareas.
Para que una pinza pueda ser utilizada en varias funciones debe ser
sólida, suficientemente larga, de muelle blando y que pueda asir con facilidad
las agujas.
Tijera:
Se debe empuñar con el pulgar y el anular en los ojos y el índice
apoyado en el mango del ojo del anular, tanto cuando se utiliza la mano derecha
como la izquierda. La presión del pulgar hacia afuera de la palma de la mano
derecha o hacia adentro cuando se trata de la izquierda, hacen que las ramas
de la tijera se aproximen y corten.
Cuando se corta una sutura anudada, es de mala práctica “descender”
la tijera hasta el nudo, girarla y cortar. No es oportuno generalizar el uso de
dicha técnica, puesto que se deben cortar los cabos de un nudo con una
longitud que varía según el material de sutura empleado.
Se debe manejar la tijera usando la curvatura más apropiada al trabajo
que se está realizando, para lo cual es necesario aprender a rotarla en la mano
de manera rápida y elegante, sin ayuda de la otra mano.
Es de mala práctica hacer girar la tijera sobre el dedo anular y alojarla
en la mano con la punta hacia el codo, puesto que se inutilizan dos dedos de la
mano hábil, siendo muy dificil empuñar otro instumento.
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ENRIQUE G. BERTRANOU
Figura 13
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TECNICA QUIRURGICA
Figura 14
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Figura15
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CAPITULO 12
Agujas
MANEJO DE PORTAAGUJAS
GENERALIDADES
Portaagujas:
Básicamente el portaagujas es una pinza fuerte y robusta munida de
una cremallera que permite fijar sólidamente una aguja curva en su extremidad,
sin necesidad de mantener la presión manual.
Existen cinco maneras diferentes de empuñar el portaagujas, según la
tarea a realizar y las preferencias del cirujano. En cuatro de ellas el
movimiento de la muñeca que empuña el portaagujas es en el sentido de la
supinación (con la palma hacia arriba) y la quinta en sentido de la pronación
(con la palma hacia abajo) o de revés.
1. Por una razón de solidez, para perforar con la aguja montada en el
portaagujas una superficie muy resistente (hueso, cartílago, cicatriz,
etc.) el instrumento se puede empuñar a plena mano, como una pinza o
tenaza, sin hacer uso de los ojos. Esta misma manera de empuñar se
utiliza cuando se realiza un punto muy delicado y se desea acercar más
la mano al lugar de la sutura, para minimizar el temblor.
2. La empuñadura clásica es igual que la de la tijera, es decir, con el dedo
anular en un ojo, el pulgar en el otro y el dedo índice apoyado sobre el
mango del ojo del anular.
3. Una manera de empuñar el portaagujas, que permite un uso más rápido y
acerca más la mano a la sutura, es colocar el dedo anular en un ojo y
abrir y cerrar el portaagujas con la eminencia tenar, sin necesidad de
colocar el pulgar en el otro ojo.
4. Se puede empuñar el portaagujas con el dedo anular en un ojo y el
pulpejo del dedo pulgar apoyado por fuera del otro ojo, accionándolo para
abrir y cerrar el portaagujas. Esta maniobra aleja la mano de la sutura.
5. Por último se describe la empuñadura en pronación o de revés que
consiste en colocar la aguja en el portaagujas con su punta mirando en
sentido opuesto al cirujano. La empuñadura se puede efectuar según lo
descripto en los items 2 y 3 o con el anular en el ojo y los mangos del
portaagujas ajustados entre los dedos índice y pulgar, cuando se hace un
punto muy delicado. Esta empuñadura permite la realización de suturas sin
necesidad de levantar el codo, ni inclinar el torso.
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ENRIQUE G. BERTRANOU
Agujas:
Actualmente la gran mayoría de agujas que se emplean son montadas.
No obstante, el conocimiento de los tipos de agujas simples es necesario para
ejemplificar su colocación en el portaagujas y realizar las prácticas apropiadas.
Existen las agujas rectas triangulares, las curvas redondas, las curvas
triangulares, etc. Además existe una variedad grande de dimensiones en las
agujas curvas, que van de 1/2 a 1/3 de círculo. Las agujas triangulares (sean
rectas o curvas) están destinadas a suturar la piel o tejidos muy duros y
resistentes, mientras que las redondas lo son para suturar parénquimas, puesto
que no “cortan” produciendo orificios más grandes que los deseados. Existen,
entre las agujas montadas, aquéllas que poseen la punta lanceolada que per-
mite una fácil penetración, siendo el resto de las mismas redondo, lo que impi-
de una destrucción del tejido.
La colocación de la aguja en el portaagujas es de importancia. Se debe
colocar en la unión entre los dos tercios de la punta y el tercio de la extremidad
distal, donde nace la hebra, instalándola en forma perpendicular al portaagujas
y con la extremidad dirigida al cirujano cuando los movimientos se hacen en
sentido de la supinación, mientras que se instalará con la extremidad dirigida en
sentido opuesto al cirujano cuando el movimiento se hace en pronación (de
revés). Se puede transgredir la regla de colocar la aguja perpendicular al
portaagujas cuando una dificultad técnica lo obligue, en cuyo caso se la
instalará en forma oblicua.
Es de notar, como se mencionó entre los principios de la cirugía, que la
instalación de la aguja en el portagujas se debe hacer con la pinza de disección,
es decir, que no debe acomodarse con los dedos. La razón es simple: teniendo
empuñados los dos instrumentos se debe hacer un movimiento para liberar los
dedos índice y pulgar que sujetaban la pinza de disección e instalar la aguja,
para luego volver a sujetar la pinza con otro movimiento, resultando dos
movimientos inútiles. Utilizando una buena pinza de disección se puede aco-
modar la aguja, luego de pasada en el tejido, sin necesidad de hacer dos
movimientos inútiles y poco elegantes.
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TECNICA QUIRURGICA
corcho o similar por 4 alfileres de cabeza plástica. Se instala una aguja curva,
redonda de 1/2 círculo, en el portaagujas de manera perpendicular. Con la pinza
de disección se ajusta fuertemente la cuerina y se la atraviesa al derecho
(movimiento de supinación) retirándola con el portaagujas. Luego usando la
pinza de disección se instala la aguja en el portaagujas para realizar un punto
de revés, es decir, en sentido de la pronación y se atraviesa nuevamente la
cuerina retirando la aguja con el portaagujas sin ayuda de la pinza. Luego se
instala nuevamente la aguja con la pinza de disección para realizar el punto al
derecho, es decir, en sentido de la supinación. Alternativamente se realizarán
10 pasajes de aguja al derecho (Figura 16) y 10 pasajes de revés (Figura 17).
Figura16
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Figura 17
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TECNICA QUIRURGICA
Figura 18
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CAPITULO 13
ANUDAMIENTO INSTRUMENTAL
GENERALIDADES
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Nº 30. Dado que se considera que se ha pasado un punto simple al derecho (en
el sentido de la supinación) en una herida, el cabo de la aguja quedará en los
dedos de la mano izquierda (para un diestro). Por esa razón no se podrán
cruzar los cabos de mano para lograr que el primer nudo sea plano. Como
resultado de esta técnica el primer nudo será siempre cruzado. La realización
de los nudos con el portagujas es como sigue: se tracciona sobre el cabo de la
aguja hasta dejar un cabo distal corto de no más de 3 a 4 centímetros. Teniendo
tenso el cabo de la aguja con los dedos (sin necesidad de dejar la pinza de
disección), el portaagujas se “enrosca” en dicho cabo, ya sea en sentido horario
o antihorario. Con el portaagujas “enroscado” en el cabo de la aguja se busca
el cabo distal tomándolo de su extremidad con las mordazas del portaagujas
(Figura 19). Luego se “desenrosca” el portaagujas del cabo de la aguja y se baja
el nudo así formado con el índice de la mano izquierda, manteniendo la tensión
y la longitud del cabo distal por la toma del portaagujas. No se deberá traccionar
sobre el portaagujas porque se alargará el cabo distal haciendo difícil la
realización de los otros nudos. Se deberá “llevar” el nudo hacia la herida con el
índice de la mano izquierda. Una vez realizado el primer nudo, se hace un
segundo nudo “enroscando” el portaagujas en el cabo de la aguja, en el mismo
sentido en que se realizó el primer nudo. De esta manera se habrá conseguido
un nudo corredizo que permitirá, por una correcta tracción, aproximar los
tejidos. Luego se realizará otro nudo “enroscando” el portaagujas en sentido
contrario a los dos primeros, lo que permitirá fijar los nudos anteriormente
realizados.
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TECNICA QUIRURGICA
Figura 19
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Figura 20
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CAPITULO 14
Manejo de clamps
TECNICA QUIRURGICA
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Figura 21
MANEJO DE CLAMPS
Tipos de clamps:
La diversidad de tejidos y sus funciones resulta en una gran variedad de
clamps adaptados para cumplir con esa diversidad. Sería pues laborioso y no
pertinente para un libro como éste, describir cada uno de ellos en detalle. Lo
importante es saber que todo clamp debe cumplir con las características de no
ser traumático para el tejido que comprime, de ser seguro (que no se desplace
con facilidad) y de ser hermético (que no permita la liberación del contenido de
la estructura anatómica que comprime).
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CAPITULO 15
Sutura. Generalidades
SUTURA
GENERALIDADES
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Figura 22
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TECNICA QUIRURGICA
Figura 23
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Figura 24
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CAPITULO 16
La tarea fue elaborada no sólo para practicar el uso del bisturí, que es
de utilización esporádica, sino también para aprovechar la incisión realizada en
una cuerina y cerrarla con una sutura continua del tipo Blair-Donati. El corte con
bisturí se efectúa sobre cuerina fijada al módulo de corcho o similar. Se empuña
el bisturí como si se tratara de un tejido duro y resistente y se incide la cuerina
colocando los dedos índice y pulgar de la otra mano de manera de fijar la
cuerina y permitir una incisión recta y sin deformaciones (Figura 25). Con
respecto a la sutura tipo Donati se puede afirmar que posee ciertas car-
acterísticas que la hacen muy apropiada para cerrar grandes heridas cutáneas
de laparotomías o toracotomías, por su rapidez de realización, porque permite
coaptar bien los bordes de la herida, evitando que la piel de un lado de la heri-
da se ponga en contacto con la piel del otro lado y porque se trata de una sutu-
ra hemostática. La sutura, vulgarmente llamada de Donati continua, se comien-
za introduciendo la aguja de un lado de la herida a 1 centímetro del borde, sigu-
iendo la bisectriz de un ángulo de 90º para salir del otro lado de la herida a 1
centímetro del borde y a 1 centímetro a la izquierda. Luego se vuelve de revés
pasando la aguja a 1 milímetro del borde de la herida, a la misma altura del
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ENRIQUE G. BERTRANOU
Figura 25
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TECNICA QUIRURGICA
Figura 26
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APENDICE
Listado de tareas
Registro de tareas
Lecturas recomendadas
TECNICA QUIRURGICA
LISTADO DE TAREAS
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TECNICA QUIRURGICA
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ENRIQUE G. BERTRANOU
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TECNICA QUIRURGICA
REGISTRO DE TAREAS
NOMBRE: ESPECIALIDAD:
FECHA
TAREA 1
Error verde
Error rojo
Error clínico
% acierto conteo
TAREA 2
Tiempo Máximo
30“
TAREA 3
Tiempo Máximo
30“
TAREA 4
Tiempo Máximo
30“
TAREA 5
Tiempo Máximo
30“
TAREA 6
Tiempo Máximo
30“
TAREA 7
Tiempo Máximo
2’ 40“
TAREA 8
Tiempo Máximo
1’ 20“
TAREA 9
Tiempo Máximo
40”
TAREA 10
Tiempo Máximo
30”
TAREA 11
Tiempo Máximo
2’
TAREA 12
Tiempo Máximo
1’ 10”
TAREA 13
Tiempo Máximo
1’ 30”
TAREA 14
Tiempo Máximo
30”
TAREA 15
Tiempo Máximo
3’
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ENRIQUE G. BERTRANOU
LECTURAS RECOMENDADAS
5. Jelovsek FR: Teaching basic surgical skills in Ob-Gyn. Obs Gyn Survey,
50:633, 1995.
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INDICE
Capítulo 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Introducción.
Modalidades del curso.
Técnica quirúrgica, patrimonio de todos lo médicos.
Objetivos del curso. Concepto de la cirugía como ciencia-artesanía.
Principios de la cirugía y de la técnica quirúrgica.
Perfil del cirujano.
Tipos de cirujanos.
Capítulo 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Aprendizaje de la cirugía.
Organigrama del aprendizaje de la técnica quirúrgica.
Elaboración de cuadernos de técnicas quirúrgicas.
Registro de operaciones.
Capítulo 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
La mano como herramienta del cirujano.
Cuidado de las manos.
Capítulo 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Infraestructura ideal de un quirófano seguro.
Normas de vestido y circulación en la planta quirúrgica.
Capítulo 5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Aseo y aliño personal del cirujano.
Cepillado quirúrgico de manos.
Enguantado en quirófano.
Posición y movimientos del cirujano frente a la mesa de operaciones.
Capítulo 6 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Asepsia y antisepsia en cirugía.
Antisépticos.
Desinfectantes.
Temas relacionados con asepsia y antisepsia.
Capítulo 7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Manipulación de los seis intrumentos básicos de la cirugía.
Separadores.
Pinza de disección.
Tijera.
Portaagujas.
Pinza hemostática.
Bisturí.
Capítulo 8 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Atención, respuesta a estímulos y estabilidad en cirugía.
Tarea 1: Separador, atención, respuesta a estímulos, estabilidad.
Rango de variables fisiológias para la tarea 1.
Capítulo 9 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Entrenamiento dinámico.
La rapidez-destreza como factor inductor de tensión emocional.
Entrenamiento dinámico sin guantes.
Capítulo 10 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
Anudamiento manual. Generalidades.
Tipos de nudos.
Principios del anudamiento con dos cabos.
Técnicas de anudamiento.
Ventajas y desventajas de las técnicas de anudamiento.
Anudamiento con un cabo.
Tarea 2: Nudos en superficie.
Tarea 3: Nudos en profundidad.
Tarea 4: Nudos de zapatero en profundidad.
Capítulo 11 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
Manejo de pinza de disección y tijera. Generalidades.
Tarea 5: Manejo de tijera.
Tarea 6: Tijera, corte recto.
Tarea 7: Tijera, corte en zig zag.
Capítulo 12 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
Manejo de portaagujas. Generalidades.
Agujas.
Tarea 8: Portaagujas en superficie.
Tarea 9: Portaagujas en profundidad.
Capítulo 13. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .91
Anudamiento instrumental. Generalidades.
Tarea 10: Anudamiento instrumental en superficie con portaagujas.
Tarea 11: Anudamiento instrumental videoasistido.
Apéndice. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
Listado de tareas.
Registro de tareas.
Lecturas recomendadas.
Impreso en: