Número de

Tipo de Identifiación
Identificació del Usuario Primer Segundo Primer
n del en el Código Entidad Tipo de Apellido del apellido del nombre del
Usuario Sistema Administradora Usuario usuario usuario usuario
 Código del Código de
Segundo Unidad de departamento municipios de Zona de
nombre del medida de de residencia residencia residencia
usuario Edad la Edad Sexo habitual habitual habitual
 Razón Social o
Apellidos y Tipo de Fecha de
Código del nombres del Identificació Número de Número de expedición Fecha de
Prestador prestador n Identificación la factura de la factura Inicio
 Código Nombre Valor total
entidad entidad del pago
Administrad administrad Número del Plan de Número de compartido Valor de la
Fecha final ora ora Contrato Beneficios la póliza COPAGO comisión
 Valor Neto a
Valor total Pagar por la
de entidad
Descuentos Contratante
 Número de
Código del Tipo de identificació
prestador de Identificació n del
Número de servicios de n del usuario en Fecha de la Número de Código de
la factura salud Usuario el sistema consulta Autorización consulta
 Código del Código del Código del
Código del diagnóstico diagnóstico diagnóstico Tipo de
Finalidad de Causa Diagnóstico relacionado relacionado relacionado diagnóstico Valor de la
la consulta externa principal N° 1 N° 2 N° 3 principal consulta
Valor de la
cuota Valor Neto a
moderadora pagar
 Código del Número de
prestador de Tipo de identificación Ambito de
Número de servicios de Identificación del usuario en Fecha del Número de Código del realización del Finalidad del
la factura salud del Usuario el sistema procedimiento Autorización procedimiento procedimiento procedimiento
 Código del Forma de
Código del diagnóstico de realización
Personal Diagnóstico diagnóstico la del acto Valor del
que atiende principal relacionado Complicación quirúrgico Procedimiento
 Código del
prestador de
servicios de Fecha de Código del Total de
salud remisión archivo Registros
 Número de
Código del Tipo de identificació Fecha de Hora de
prestador de Identificació n del ingreso del ingreso del
Número de servicios de n del usuario en usuario a usuario a Número de Causa
la factura salud Usuario el sistema observación observación autorización externa
 Código del Código del Código del
diagnóstico diagnóstico diagnóstico Destino del Causa Fecha de
Código del relacionado relacionado relacionado usuario a la básica de salida del
Diagnóstico N° 1 a la N° 2 a la N° 3 a la salida de Estado a la muerte en usuario de
a la salida salida salida salida observación salida urgencias observación
 Hora de
salida del
usuario de
observación
 Número de
Código del Tipo de identificació
prestador de Identificació n del
Número de servicios de n del usuario en Número de Tipo de Código del Nombre del
la factura salud Usuario el sistema autorización servicio servicio servicio
 Valor
unitario del Valor total
material e del material
Cantidad insumo e insumo
 Número de
Código del Tipo de identificació Nombre
prestador de Identificació n del Código del Tipo de genérico del
Número de servicios de n del usuario en Número de medicament medicament medicament
la factura salud Usuario el sistema autorización o o o
 Concentraci Unidad de Valor Valor total
Forma ón del medida del unitario del del
farmaceútic medicament medicament Número de medicament medicament
a o o unidades o o
 Número de
Código del Tipo de identificació Fecha de
prestador de identificació n de la nacimiento
Número de servicios de n de la madre en el del recién Hora de Edad Control
la factura salud madre sistema nacido nacimiento Gestacional prenatal
 Código del Fecha de Hora de
diagnóstico Causa muerte del muerte del
del Recién básica de recién recién
Sexo Peso nacido muerte nacido nacido
 Número de
Código del Tipo de identificació Fecha de Hora de
prestador de identificació n del Via de ingreso del ingreso del
Número de servicios de n del usuario en ingreso a la usuario a la usuario a la Número de
la factura salud usuario el sistema institución institución institución autorización
 Código del Código del Código del
diagnóstico diagnóstico diagnóstico Diagnóstico
Diagnóstico Diagnóstico relacionado relacionado relacionado de la
Causa prinicipal de principal de N° 1 de N° 2 de N° 3 de complicació Estado a la
externa ingreso egreso egreso egreso egreso n salida
Diagnóstico Fecha de Hora de
de la causa egreso del egreso del
básica de usuario a la usuario a la
muerte institución institución