UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

FACULTAD DE ENFERMERIA
Departamento Enfermería del Adulto y Anciano

ENFERMERIA FUNDAMENTAL

PROCESO DE ENFERMERÍA

CASO CLÍNICO

Elaborado por Dra. Soledad Pesantes Shimajuko

I. Valoración
A. DATOS INFORMATIVOS:

Nombre: J.L.P. HCl: 18774924

Sexo: Masculino
Edad: 68 años
Grado de instrucción: Secundaria incompleta
Modo de ingreso: Silla de ruedas
Información dada por: hija
Nro. Telefónico: 282654
Procedencia: Provincia de Trujillo
Dirección: Francisco de Zela Nro. 657 El Porvenir
Estado civil: Viudo
Nombre de la institución: Hospital Regional Docente de Trujillo
Servicio: Medicina
Fecha: 21 de Marzo del 2016

B. VALORACION DE PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

PATRON PERCEPCION/MANTENIMIENTO DE LA SALUD

El paciente refiere que acude al servicio de emergencias por motivo de que tiene dolor en el tórax y
dificultad para respirar, fiebre desde hace tres días, tos con secreciones verdosas, malestar general. Así
mismo refiere que está “bajando de peso” y “no tiene apetito “desde hace 4 semanas.
Hace 01 mes tuvo el mismo proceso pero que acudió a la farmacia y le recetaron medicamentos para la tos y
bajar la fiebre. Se auto medicó con Amoxicilina
Actualmente se encuentra en el servicio de medicina, presenta disnea, fatiga, dolor, anorexia, no puede
conciliar el sueño, se siente muy triste, llora mucho, preocupado por su enfermedad, requiere de ayuda para
movilizarse.
Niega enfermedades y hospitalizaciones anteriores. Su padre sufre de hipertensión arterial y su madre
padece de artritis.
Su alimentación mayormente es a base de carbohidratos, no realiza ejercicios ni caminatas, actualmente sus
recursos de afrontamiento al estrés no le da resultados. Refiere no poder mantener su salud, no tiene ayuda ni
recursos económicos suficientes. No sigue completamente las instrucciones.
No acude al odontólogo. Fuma diariamente una cajetilla diaria desde hace 15 años, ingiere alcohol en
forma esporádica y en moderada cantidad sólo en reuniones.
Refiere no tener alergias a medicamentos, alimentos u otros, Actualmente cumple con régimen terapéutico
indicado por el médico. Recibe tratamiento para la hipertensión arterial desde hace 8 años
DX: Neumonía
Exámenes de Laboratorio y Tratamiento del usuario:
Leucocitos: 25.000xc Plaquetas: 300 xc HB: 12%
Eosinofilos: 8% Linfocitos: 28% Segmentados: 64% VSG: 49
Rx. de Tórax AP (Neumonía en Lóbulo Inferior Izquierdo)
Tratamiento Médico indicado

 Ampicilina Sulbactan 500gr. E.V c/ 8 horas

 Acetaminofen 50cc V.O c/ 6 horas
 Nebuloterapia 10 gotas de Berudual + 3cc de solución fisiológica c/ 8 horas.
 Hidrocortisona 75 mgs. E.V c/ 8 horas.
PATRON NUTRICIONAL METABOLICO

Talla : 1.68cm Peso: 50 Kg T° 38.7°C

El paciente ingiere diariamente 3 comidas al día las cuales se basan predominantemente en carbohidratos y en
cantidad mínima, consume aproximadamente 1500cc de líquidos al día. Refiere no tener apetito y haber
perdido 12 Kg de peso desde hace dos meses.
Mucosas orales se encuentran pálidas, húmedas y sin lesiones, piezas dentales en deficiente estado de
conservación, con caries. Presenta piel pálida.

PATRON DE ELIMINACION

Habitualmente realizaba dos deposiciones al día de características normales. Actualmente desde hace tres días
no hace deposición, la última fue dolorosa, heces duras y con sensación de presión en el recto
La eliminación urinaria la realiza 5 veces al día con un volumen aproximado de 1300cc de características
normales color amarillo ámbar Utiliza con frecuencia laxantes para poder defecar.

PATRON ACTIVIDAD/EJERCICIO

Fr: 32x’ P: 120x’ PA: 100/70 mmHg

Tiene dificultad para respirar, permanece en posición semisentada, no tolera posición decúbito dorsal, presenta
tos productiva con expectoración abundante color amarilla verdosa
Miembros inferiores con presencia de pulsos periféricos de características: rítmicas, intensidad moderada,
depresible, simétrica y sincrónico. Se evidencia llenado capilar en un tiempo menor de 2sg.
Se moviliza con ayuda del personal y familiares. No cuenta con apoyo de otras instituciones.

PATRON COGNITIVO PERCEPTUAL

Paciente alerta, orientado en TEP, cumple órdenes simples, capacidades sensoperceptivas y cognitivas
disminuida, Refiere dolor torácico que aumenta al toser y respirar
Refiere dificultad para tomar decisiones y tener información sobre su estado de salud.

PATRON REPOSO/SUEÑO

Habitualmente duerme 6 horas, pero actualmente se despierta por las noches, se despierta temprano tiene
sensación de fatiga, bosteza frecuentemente, se muestra irritable. Refiere que tarda mucho para conciliar el
sueño por dificultad respiratoria y el dolor torácico y tiene dificultad para permanecer dormido.

PATRON AUTOPERCEPCION/AUTOCONCEPTO

Refiere “sentirse inútil”, “no valgo para nada” “paro enfermo” “estoy solo y viejo”. No tiene capacidad para
enfrentar la situación.

PATRON ROL/RELACIONES
Paciente con comunicación verbal defensiva, no participa de reuniones. Su esposa falleció hace 4 meses, llora
mucho por la pérdida, se encuentra muy desanimado, a veces enojado, retraído, incapacidad para concentrarse.
Paciente refiere que recibe visitas de familiares y amigos.

PATRON SEXUALIDAD / REPRODUCCION

No tiene otra pareja, tiene 3 hijos, No presenta hemorragia, secreciones, ni lesiones en la uretra
Refiere actualmente dificultad y limitación en su actividad sexual por su enfermedad, además no ha
encontrado una persona significativa pues recuerda mucho a su esposa

PATRON AFRONTAMIENTO/ESTRÉS
Refiere que no tiene capacidad para aceptar la pérdida de su esposa, el llanto es su único mecanismo de
defensa, tiene incapacidad para resolver sus problemas. No pide ayuda, no conoce técnicas de relajación, no
logra concentrarse, falta de confianza en si mismo
No cuenta con grupos de apoyo, excepto sus hijos

PATRON VALORES/CREENCIAS

El paciente es católico, pero refiere tener cólera y culpa en relación a sus creencias religiosas. Expresa” ¿Qué
hice yo para merecer esto?¿Por qué me está pasando esto?, ¿Por qué Dios me hace sufrir? “No tengo razón
para vivir” Tiene sensación de vacío espiritual
No participa actualmente en actividades religiosas/ espirituales. Refiere que desea mejorar su bienestar
espiritual

https://es.slideshare.net/mipepita/caso-neumonia-copia
VALORACION FISICA
APARIENCIA GENERAL

Varón de estatura media, delgado, aparenta la edad que tiene, habla despacio y bajo, permanece sentado, ropa
limpia y organizada, participa en el examen, evidencia fascies de dolor y tristeza.

Signos Vitales:

Tº: 38.7º FR: 32º P: 120x’ PA : 100/70 mmHg

Medidas antropométricas
Talla : 1.68 mts. Peso :52 Kg.

Piel: Piel íntegra, húmeda, caliente al tacto.

Cabeza: Simétrica, forma redondeada, tamaño proporcional al resto del cuerpo, implantación simétrica del
pelo, no hay presencia de parásitos, cabellos limpios, de color negro, grueso, seco, abundante, no
presenta seborrea, ausencia de cicatrices. Buena implantación del cabello, ausencia de zonas
dolorosas, masas o depresiones.
Cara: Ovalada, Volumen proporcional al resto del cuerpo, simétrica, fascies de tristeza, ausencia de lesiones,
sin movimientos involuntarios, ni edemas, ausencia de masas y zonas dolorosas, buena consistencia y
movilidad de piel sobre planos profundos.
Ojos: Párpados con buena oclusión e integridad, posición de borde sin alteraciones, rima palpebral conservada
en ambos ojos. Buena implantación de pestañas, ausencia de orzuelos, permeabilidad e integridad del
aparato lacrimal conservado. Conjuntiva bulbar color blanco, palpebral pálida, ambos húmedas e
integras, esclera integra que conserva su color, córnea integra, transparente, sensibilidad presente; iris de
color negro, íntegro; cristalino transparente; cámara anterior con buena amplitud; pupilas isocóricas,
fotorreactivas, buena acomodación y convergencia .
No presencia de masas, no dolor, consistencia blanda y tono ocular conservado.
Agudeza visual: no se realizó. Presencia de ojeras.

Oídos: Pabellón auricular bien implantado, integro, simétrico, tamaño proporcional al resto del cuerpo, blando,
sin dolor, con movilidad y temperatura conservada.
Pruebas de audición: Escucha el susurro a 50 cm. En ambos oídos.
Nariz. Forma alargada, recta, simétrica proporcional a la cara, simétrica, ausencia de lesiones, se observa
aleteo nasal, fosas nasales con secreciones espesas, ausencia de zonas sensibles, no crepitaciones, ni
masas.
Cavidad Oral y Orofaringe: Labios simétricos, pálidos, húmedos e íntegros, mucosa bucal ìntegra, húmedas
pálida. Dientes completos; se observan múltiples obturaciones, no hay caries, ni lesiones en encías.
Lengua simétrica proporcional, no movimientos involuntarios, íntegra. Paladar, rosado, íntegro, úvula
móvil, arcos palatoglosos y palatofaríngeos rosados, íntegros, tonsilas palatinas no sobresalen de los
arcos, rojas, crìpticas, pared posterior de la faringe, rosado intenso, granulosa, hay reflejo nauseoso.
Cuello: Simétrico, buen desarrollo muscular, no lesiones, no masas, ni cicatrices, no pulsaciones, realiza
movimientos sin limitación. No presenta cambios en la temperatura, sensibilidad conservada, no se palpa
adenopatías, traquea sin alteraciones, no se palpa tiroides. Pulso caratídeo regular, no soplos.
Tórax: Tórax elíptico, simétrico, diámetro anteroposterior aumentado, ángulos costales conservados, presencia
de retracciones, respiración 32x’, fase espiratoria prolongada, disnea, columna sin desviaciones. Sin cambios
en la sensibilidad, ausencia de masa, temperatura caliente, ausencia de pulsaciones, expansión torácica
simétrica y conservada; frémito vocal presente e iguales en ambos hemotórax. Resonancia en todos los campos
pulmonares, murmullo vesicular, murmullo bronco vesicular y ruido traqueal presentes y con presencia de
ruidos agregados: estertores y crepitaciones en ambos campos pulmonares. Uso de músculos accesorios para
respirar
Mamas: Simétricas, sin lesiones, no secreciones, pezón centrado, evertido e íntegro; temperatura conservada;
no hay masas ni dolor a la palpación en glándula mamaria en región axilar y supra e infla clavicular.
Corazón: Se palpan pulsaciones en las cinco áreas; PMI difuso. FC: 120x, ritmo regular, ruidos bien
timbrados, ausencia de ruidos sobre agregado. En las áreas mitral y tricúspide, S1 > S2; en las áreas
aórtica y pulmonar, S1 > S2.
Abdomen: Ligeramente globuloso, simétrico, de volumen proporcional al resto del cuerpo, piel sin
alteraciones; ombligo céntrico e invertido, ausencia de lesiones y tumores, no presenta vellos, es blando
depresible, movimientos peristálticos presentes. No se palpa el borde inferior del hígado, matidez desde
la 4ta y 5ta costilla hasta el reborde costal.
Genitales Masculinos: Externo: Simetría, vello púbico con distribución masculina, piel y mucosa íntegra,
húmeda, no hay secreciones anormales, no masas, ni dolor.
Musuloesquelético.- simetría en hombros, clavículas, escápula, en posición sentado;. Regular desarrollo
muscular, temperatura caliente,. Limitación del movimiento para la marcha, camina lento con ayuda,
Sistema Nervioso: Alerta, orientado en TEP, habilidad para la comunicación deficiente, juicio no conservado,
memoria reciente y remota alterado, reacciones de tristeza, habilidades motoras finas disminuidas