22° Circuito boliviano de danza "BOLIVIA DANZA"

FICHA DE INSCRIPCIÓN 2019

NOMBRE DEL ELENCO

INSTITUCIÓN A LA QUE REPRESENTA

DIRECTOR O MAESTRO PREPARADOR

COREOGRAFO

DIRECCIÓN CODIGO POSTAL

TELEFONO FAX E-MAIL

PAIS CIUDAD PROVINCIA

CERTAMEN REG. DEL ELENCO

TITULO DE LA OBRA DURACIÓN DE LA OBRA

C A T E G O R I A S MODALIDAD

Baby Juvenil I Profesionales Solista

Pre Infantil Juvenil II Dorada Pareja / Duo SUB MODALIDAD

Infantil Mayores I Mixta Trio

Pre Juvenil Mayores II Otra…………… Cuarteto/Quinteto Tradicional Proyección Estilizado

( solo debe ser llenado para modalidad folklore)

NOMINA DE PARTICIPANTES ( Incluye maestro preparador, coreógrafo y/o Instructor )

NÚMERO DE
Nº NOMBRE COMPLETO EDAD E-MAIL
REGISTRO
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PARTICIPA CON COREOGRAFIA SI NO

Declaro que la información aquí consignada es correcta y ajustada a las bases de la convocatoria, firmando al pie de la presente acepto todas y cada
una de las condiciones, reglamento y bases de la Convocatoria del Circuito Bolivia Danza 2019.

Aclaración de firma

Firma del responsable