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Psychosocial Intervention

ISSN: 1132-0559
pi@cop.es
Colegio Oficial de Psicólogos de Madrid
España

TIRAPU USTÁRROZ, Javier


La evaluación neuropsicológica
Psychosocial Intervention, vol. 16, núm. 2, 2007, pp. 189-211
Colegio Oficial de Psicólogos de Madrid
Madrid, España

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=179814016005

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Intervención Psicosocial, 2007, Vol. 16 N.° 2 Págs. 189-211. ISSN: 1132-0559

DOSSIER

La evaluación neuropsicológica
The neuro-psychological assessment

Javier TIRAPU USTÁRROZ*

RESUMEN
En los últimos años ha existido un aumento de la demanda de exploraciones neuropsi-
cológicas cuyo objetivo se dirige hacia las necesidades de tratamiento que tienen las per-
sonas afectadas por alteraciones en las funciones cerebrales superiores. Aquí se van a
comentar algunas preguntas generales que conviene plantearse antes de decidir los ins-
trumentos de evaluación que van a ser administrados ¿Son adecuados los contenidos
planteados y su nivel de dificultad? ¿Ofrecen información sobre los mecanismos cognitivos
alterados subyacentes? ¿Cuál es la validez ecológica de las pruebas? ¿Hasta qué punto
estas pruebas son sensibles a los cambios en la situación clínica experimentados por los
pacientes? Asimismo, la evaluación de las consecuencias de la lesión cerebral requiere
aplicar la observación, la entrevista y diferentes pruebas de evaluación neuropsicológica.
Los resultados de esta evaluación representan el punto de partida del tratamiento y reha-
bilitación neuropsicológica por lo que se revisará los procesos adecuados de evaluación.
Para terminar, haremos una breve reseña sobre las dificultades añadidas que entraña la
evaluación de las funciones frontales

PALABRAS CLAVE
Evaluación neuropsicológica, Validez ecológica, Cuantitativo/cualitativo, Neuroimagen,
Pruebas específicas, Alteraciones emocionales.

ABSTRACT
During the last few years there has been an increasing demand of neuro-psychological
tests aiming at identifying treatment needs of people with altered high brain functions.
Before making the decision about what assessment tools to use, a number of questions

* Neuropsicólogo Clínico. Servicio de Rehabilitación Neurológica. Clínica Ubarmin. Servicio Navarro de Salud.
Elcano. Navarra. jtirapu@cfnavarra.es

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La evaluación neuropsicológica

have to be asked. Are the test content and its level of difficulty appropriate? Does the test
content provide information about underlying altered cognitive mechanisms? What is the
ecological validity of the tests? To what extent are these tests sensitive to changes in the
patient’s clinical condition? Assessing the consequences of the brain damage requires
observation, an interview and a number of neuro-psychological assessment tests. Since
the results of this assessment are the starting point for the neuro-psychological treatment
and rehabilitation, the assessment process must be checked. Finally, a quick account of
difficulties underlying the assessment of frontal functions is given.

KEY WORDS
Neuro-psychological assessment, Ecological validity, Cuantitative/cualitative, Neori-
mage, Specific test, Emotional alterations.

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1. INTRODUCCIÓN grupos de trabajo y la existencia de pro-


tocolos claros y precisos de administra-
1.1. Los objetivos de la evaluación ción y puntuación.
neuropsicológica
Aquí se van a comentar algunas pre-
En los últimos años ha existido un guntas generales que conviene plantear-
aumento de la demanda de exploraciones se antes de decidir los instrumentos de
neuropsicológicas tanto en personas que evaluación que van a ser administrados,
han sufrido un daño orgánico conocido, en especial cuando se trata de obtener
como en pacientes con diferentes patolo- una información que pueda ser de utili-
gías psiquiátricas en las que existe sospe- dad en el diseño, implementación y valo-
cha de una disfunción cerebral, y es un ración de los programas de tratamiento.
hecho cada vez más común en la mayoría
de los países occidentales la progresiva • ¿Son adecuados los contenidos
incorporación de neuropsicólogos clínicos planteados y su nivel de dificultad?
en los servicios hospitalarios. El objetivo
fundamental de estas evaluaciones ya no • ¿Ofrecen información sobre los
se centra exclusivamente en identificar mecanismos cognitivos alterados
una posible alteración de las funciones subyacentes?
reguladas por la corteza cerebral, sino
que se dirige cada vez más hacia las • ¿Cuál es la validez ecológica de las
necesidades de tratamiento que tienen pruebas?
las personas afectadas por alteraciones
en las funciones cerebrales superiores; lo • ¿Hasta qué punto estas pruebas son
que permite entender la importancia cre- sensibles a los cambios en la situa-
ciente de los programas de rehabilitación ción clínica experimentados por los
neuropsicológica como un recurso tera- pacientes?
péutico cada vez más necesario.
Adecuación de los contenidos y grado
de dificultad. Cuando alguien se enfrenta
1.2. Criterios generales a la hora a la necesidad de realizar una evaluación
de seleccionar los instrumentos neuropsicológica trata con personas que
de evaluación conservan un conjunto de habilidades
muy diversas en función de sus caracte-
Una cuestión fundamental que mere- rísticas personales, topografía de las
ce ser analizada es el establecimiento de lesiones, nivel de deterioro, etc. Ello
una serie de criterios fundamentales que impide hablar de un protocolo rígido de
han de tenerse en cuenta a la hora de evaluación y de un conjunto de pruebas
seleccionar los instrumentos de evalua- establecidas de antemano, y exige por
ción que vamos a emplear. Autores como contra un nivel de conocimiento que per-
Wade han establecido una distinción mita determinar en cada caso las prue-
entre criterios mayores y criterios meno- bas de evaluación más adecuadas.
res. Entre los primeros se incluyen la
ética, fiabilidad, validez y sensibilidad a Así por ejemplo, para alguien con una
los cambios clínicos, mientras que entre inteligencia previa superior, un nivel de
los segundos cabe resaltar la viabilidad ejecución dentro de los límites normales
de administración, la validación de las en algunas pruebas en las fases iniciales
pruebas con poblaciones similares, la del trastorno no implica necesariamente
aplicación de las mismas por diferentes que no exista deterioro. Y en las fases

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La evaluación neuropsicológica

Tabla 1. Principales objetivos de la evaluación neuropsicológica


(Muñoz, Céspedes, Tirapu, 2001)

más avanzadas de la enfermedad, cuan- de forma preferente a escalas funciona-


do las puntuaciones en los tests cogniti- les que valoren el grado de capacidad de
vos son mínimas, se hace preciso acudir los pacientes.

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Los mecanismos cognitivos alterados. La sensibilidad al cambio. Algunas de


Las pruebas empleadas han de propor- las medidas más utilizadas en la explo-
cionar información que permita explicar ración neuropsicológica ofrecen categorí-
la disminución del rendimiento de un as muy generales y poco descriptivas.
determinado paciente en términos de Apenas informan de la magnitud de los
alteración en una o más operaciones o cambios ni de las áreas en que éstos se
componentes de un modelo de funcio- producen, y ambos aspectos son esen-
namiento cognitivo normal. Los resulta- ciales tanto en relación con el proceso de
dos numéricos por sí mismos son de rehabilitación como para conocer la evo-
poca utilidad para el establecimiento de lución del trastorno.
las estrategias de rehabilitación más
apropiadas para cada caso individual. Es necesario escoger pruebas que sean
Se hace necesario un análisis más capaces de reflejar los cambios que se
minucioso tanto de los errores cometi- producen por el paso del tiempo o con los
dos por los pacientes como de la exis- diferentes tratamientos, con el objeto de
tencia de posibles formas alternativas ir incorporando nuevos elementos o revi-
de resolver las tareas que se proponen, sar aquellos objetivos que no se están
pues el conocimiento de estos factores desarrollando de forma satisfactoria.
resulta de gran interés para el diseño
posterior del programa de rehabilita-
ción. 1.3. La polémica cuantitativo/
cualitativo en evaluación
La validez ecológica. La validez ecoló- neuropsicológica
gica hace referencia a la necesidad de
emplear medidas que exploren el grado Existe un fuerte debate sobre el mejor
en que las funciones evaluadas se gene- modo de aproximarnos al estudio de los
ralizan a la vida real. Dicho de otro déficits mostrados por los pacientes
modo, intenta evaluar las relaciones –enfoques flexibles y cualitativos versus
entre los rendimientos del sujeto en un psicométricos y normativos-, aunque es
test y la capacidad de funcionar en el perfectamente posible integrar ambos
mundo real. planteamientos, como ya se ha puesto de
manifiesto en otras áreas de la evalua-
En ocasiones las situaciones experi- ción psicológica. De hecho, aún cuando
mentales de algunas pruebas neuropsi- en la literatura especializada se ha equi-
cológicas son tan artificiales que los parado con frecuencia estandarizado con
resultados obtenidos tienen muy poco cuantitativo y flexible con cualitativo, no
valor a la hora de predecir el nivel de resulta justo afirmar que los neuropsicó-
funcionamiento real. Es posible encon- logos que utilizan pruebas estandariza-
trar déficits sutiles que no provocan difi- das ignoren los datos cualitativos ni que
cultades en las tareas de vida diaria y los que defienden los planteamientos fle-
viceversa. xibles nieguen los criterios cuantitativos.
Hay que afirmar que esta distinción se
Por ello, la tendencia más actual de la encuentra más estrechamente relaciona-
evaluación neuropsicológica es desarro- da con el modo de interpretación de los
llar nuevos instrumentos que exploren datos obtenidos a través de los instru-
conductas y actividades similares a las mentos de evaluación que con el método
características del medio natural donde por el que se obtienen los mismos. Así,
se desarrolla habitualmente la vida de en relación con la rehabilitación neurop-
los pacientes. sicológica, la aproximación cuantitativa

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La evaluación neuropsicológica

puede resulta de utilidad para valorar la 2. EL PROCESO DE EVALUACIÓN


eficacia de distintos programas de reha-
bilitación en grupos de pacientes, mien- La evaluación de las consecuencias
tras que la aproximación más cualitativa de la lesión cerebral requiere aplicar la
permite un análisis más detallado de los observación, la entrevista y diferentes
errores cometidos por cada paciente y de pruebas de evaluación neuropsicológica.
las estrategias utilizadas y no utilizadas, Los resultados de esta evaluación repre-
lo que constituye la base para el estable- sentan el punto de partida del trata-
cimiento de un programa de rehabilita- miento y rehabilitación neuropsicológi-
ción individualizado. ca.

Tabla 2. La aproximación cuantitativa versus cualitativa en la evaluación


neuropsicológica (Muñoz Céspedes, Tirapu, 2001)

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2.1. La revisión de los informes explicar los problemas emocionales


previos actuales. Finalmente, conviene dedicar
una parte de la entrevista a determinar
Habitualmente el proceso de evalua- las consecuencias psicosociales que está
ción comienza con la revisión de los ocasionando el trastorno en cuestión.
informes previos, cuya información sirve
de base para determinar la gravedad y Puede ser conveniente entrevistar de
naturaleza de la disfunción, los resulta- forma independiente al paciente y a los
dos de las técnicas de neuroimagen, la familiares. Son numerosos los trabajos
presencia de complicaciones asociadas, que han evidenciado diferencias signifi-
la evolución de la sintomatología y el cativas entre la información proporcio-
nivel de dependencia o recuperación nada por los familiares y por los afecta-
alcanzado hasta el momento. dos con lesiones cerebrales (por ejemplo,
es bien conocido que las personas con
traumatismos craneoencefálicos graves
2.2. La entrevista al paciente tienden a sobreestimar su nivel de com-
y familiares petencia cognitiva y conductual, mien-
tras que suele suceder lo contrario des-
La entrevista con el paciente es la pués de un daño cerebral leve). Por lo
siguiente tarea a realizar, y constituye en tanto, el motivo de estas entrevistas es
la mayoría de los casos el instrumento doble: por un lado permiten obtener una
de diagnóstico más poderoso y más eco- información lo más completa posible del
nómico con el que cuenta el clínico. A estado del paciente, de su evolución y de
través de ella se obtiene información en los cambios psicosociales acaecidos, pero
primer lugar sobre la historia del pacien- además nos permiten contrastar el grado
te y sobre variables mediadoras tales de desacuerdo entre las dos fuentes, lo
como la edad, el nivel de funcionamiento que constituye un elemento esencial
premórbido, el grado de escolaridad y para conocer el grado de autoconciencia
situación laboral alcanzada, etc. Sin un que tiene la persona con daño o disfun-
adecuado conocimiento del valor de ción cerebral de sus propias limitacio-
estas variables mediadoras resultará nes.
imposible interpretar ilos resultados de
cualquier prueba de evaluación neurop-
sicológica empleada. Además, la entre- 2.3. Las técnicas de neuroimagen
vista permite conocer la descripción que
hace el paciente de la situación actual, El estudio del sistema nervioso central
los problemas específicos y la importan- y de los procesos cognitivos se acompaña
cia que concede a los mismos, y el grado de un conjunto de técnicas de explora-
de autoconciencia de las limitaciones ción complementaria: análisis de pará-
existentes. metros neuroquímicos, registros electro-
fisiológicos (EEG, potenciales evocados) y
Asimismo se debe obtener informa- técnicas de neuroimagen. En especial,
ción sobre los patrones de conducta y estas últimas han evolucionado con una
personalidad previa para conocer el nivel rapidez vertiginosa y han supuesto una
de ajuste previo y/o descartar la existen- auténtica revolución en el diagnóstico
cia de problemas de inadaptación social neurorradiológico. Las técnicas más
(abuso de sustancias tóxicas, déficit de modernas pueden clasificarse en dos
control de impulsos, escasas habilidades grandes grupos, en función del tipo de
sociales, etc.) que puedan contribuir a información que ofrecen:

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La evaluación neuropsicológica

1. Estudio de la anatomía y estructu- guíneo como el metabolismo aumentan


ra cerebral (neuroimagen estructu- de forma proporcional al incremento de
ral): la actividad en una determinada región
cerebral; por lo tanto, la presencia de
• TAC (Tomografía axial computari- anomalías o déficit en estos parámetros
zada) sugieren la existencia de áreas de dis-
función cerebral. La aparición de estas
• RMN (Resonancia magnética nuevas técnicas está desplazando la pre-
nuclear) ferencia del método clásico de la neuro-
logía conductual del análisis de las lesio-
2. Estudio de la fisiología y función nes por una metodología de registro fun-
cerebral (neuroimagen funcional): cional. Ello se explica por varias razones:
a) en el ámbito de la investigación básica
• SPECT (Tomografía por emisión permiten determinar con más precisión
de fotón único) las estructuras cerebrales y redes neura-
les que se relacionan con un proceso
• PET (Tomografía por emisión de cognitivo particular (por ejemplo, aten-
positrones) ción o lenguaje); b) en tareas de evalua-
ción y diagnóstico clínico, ofrecen corre-
• RMNf (Resonancia magnética laciones más precisas entre las alteracio-
nuclear funcional) nes funcionales cerebrales objetivadas
por las mismas y las alteraciones cogniti-
Las técnicas de neuroimagen estruc- vas y conductuales que persisten des-
tural son de gran utilidad para la detec- pués de un posible daño cerebral, y c) en
ción y localización de la lesión (por ejem- el proceso de rehabilitación y seguimien-
plo, tumores cerebrales), al mismo tiem- to de los resultados del tratamiento, pre-
po que proporcionan una línea base que sentan una mayor sensibilidad para
permite comparar y controlar diferentes registrar cambios en la activación de
trastornos patológicos agudos y subagu- diferentes áreas cerebrales después de
dos (por ejemplo, la absorción o expan- una intervención farmacológica o con-
sión del edema o hematomas cerebrales ductual, que no son detectadas con las
después de un T.C.E.). Una vez superada técnicas estructurales.
la fase aguda, la RMN constituye la téc-
nica de elección para el seguimiento y
control posterior, al ofrecer una mayor 2.4. La evaluación neuropsicológica
resolución que permite detectar lesiones formal
pequeñas o difusas que pueden pasar
desapercibidas pero que resultan esen- De forma general, la valoración de las
ciales para explicar las alteraciones neu- personas con una disfunción cognitiva
ropsicológicas que muestran los pacien- incluye, al menos, el estudio del rendi-
tes con un daño cerebral. miento intelectual general, la atención,
la velocidad de procesamiento de la
Las técnicas de neuroimagen funcio- información, la capacidad de aprendizaje
nal registran la perfusión sanguínea y memoria, las habilidades perceptivas y
regional y el metabolismo de la glucosa o motoras, el lenguaje y la comunicación,
el consumo de oxígeno, lo que supone un el razonamiento, la capacidad de solu-
indicador más directo de la actividad ción de problemas y otras funciones aso-
cerebral La idea central para entender su ciadas a los lóbulos frontales. A conti-
funcionamiento es que tanto el flujo san- nuación se agrupan los instrumentos de

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evaluación en tres grandes grupos, sin se valora el perfil de las diferentes sec-
pretender realizar una descripción ciones de los tests.
exhaustiva de las pruebas neuropsicoló-
gicas, si no señalar exclusivamente algu- Por lo tanto, sus principales utilidades
nas características generales de cada se limitan a proporcionar una visión
uno de los tipos de pruebas. El lector rápida del paciente (por ejemplo, en el
interesado en un análisis exhaustivo de contexto de una consulta de neurología o
los diferentes tests puede consultar las psiquiatría general, servir de guía para
obras monográficas de Spreen y Strauss valorar el seguimiento de los pacientes a
(26) y Lezak (27). lo largo del tiempo y establecer correla-
ciones entre esta puntuación global y
• Escalas breves o pruebas de rastreo otras variables relevantes.
cognitivo.
Baterías generales de evaluación. De
• Baterías neuropsicológicas genera- forma genérica, se puede definir una
les. batería de evaluación neuropsicológica
como un conjunto de pruebas o elemen-
• Tests específicos. tos que exploran las principales funcio-
nes cognitivas de forma sistematizada,
Escalas breves o pruebas de rastreo con el objeto de detectar y tipificar la
cognitivo. Son tests de fácil aplicación y existencia de un daño cerebral.
que requieren poco tiempo para su apli-
cación (de cinco a veinte minutos). Existe una gran controversia en la
Constan de un conjunto de preguntas literatura especializada sobre las utilida-
variadas en relación con un cierto des y limitaciones de la aplicación de
número de áreas cognitivas (orientación este tipo de procedimientos en la evalua-
temporal y espacial, atención y concen- ción de los pacientes con lesión o posible
tración, aprendizaje y memoria, lengua- disfunción cerebral. Las principales ven-
je, capacidades visoespaciales, etc.). La tajas de su uso radican en la posibilidad
mayoría se diseñaron originalmente de estudiar los principales síndromes y
para la cuantificación de los déficit cog- alteraciones neuropsicológicas en un
nitivos en pacientes ancianos, aunque tiempo relativamente breve, la oportuni-
se han aplicado de forma general a dad de disponer de una amplia base de
pacientes con todo tipo de déficit cogni- datos que facilita, por un lado, la obten-
tivos tanto agudos como crónicos. La ción de perfiles que caracterizan a dife-
puntuación global obtenida permite rentes lesiones cerebrales (por ejemplo,
obtener un “punto de corte” que se utili- accidentes isquémicos o hemorragias en
za como una distinción dicotómica entre diferentes territorios vasculares), y por
normal y patológico, señalando aquellos otro, un mayor control sobre un conjun-
individuos que precisan de una evalua- to de variables (edad, nivel educativo,
ción neuropsicológica más detallada. etc.) que afectan al rendimiento de los
Una limitación importante es la falta de individuos en estas pruebas. Finalmente,
sensibilidad para detectar déficit cogni- al realizar una valoración global del fun-
tivos focales. Por ejemplo pacientes con cionamiento cognitivo permiten identifi-
lesiones frontales o con lesiones en el car no sólo los principales déficit sino
hemisferio derecho pueden conseguir también las habilidades preservadas en
puntuaciones máximas en la mayoría de cada paciente. Entre los inconvenientes
los ítems. Además su especificidad es cabe señalar la falta de fundamentación
muy baja, incluso en los casos en que teórica, pues en general constituyen una

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La evaluación neuropsicológica

agrupación de pruebas más o menos a) realizar una exploración detallada


sensibles a los efectos de diferentes de las principales funciones cogni-
lesiones cerebrales, pero carecen de un tivas, dado el carácter difuso y
marco conceptual que explique dicha multifocal de las lesiones cerebra-
selección de instrumentos. Y en el ámbi- les y la heterogeneidad de las alte-
to clínico, su diseño permite más la com- raciones neuropsicológicas que
paración de resultados entre individuos pueden persistir en estos pacien-
y grupos que el análisis específico de los tes.
errores que comete cada paciente, lo
cual resulta esencial para el estableci- b) recoger información que nos permi-
miento de un posterior programa de ta obtener un perfil de los déficit
rehabilitación neuropsicológica persona- pero también de las capacidades
lizado. preservadas de los pacientes, ya
que éstas son también de gran
Pruebas específicas de evaluación neu- relevancia para la elaboración del
ropsicológica. Resulta imposible estable- programa de rehabilitación neurop-
cer un protocolo estandarizado para la sicológica.
exploración neuropsicológica, ya que la
selección de las pruebas viene condicio- c) seleccionar procedimientos que se
nada no sólo por su sensibilidad a la muestren sensibles ante los cam-
detección del daño cerebral, sino tam- bios que se producen a lo largo del
bién por el motivo que determina la valo- proceso rehabilitador y que tengan
ración –diagnóstico, -, por el estado cog- validez ecológica; es decir que las
nitivo de cada paciente y por el tiempo funciones y conductas evaluadas
disponible para realizar el estudio. Y en guarden relación con las activida-
el ámbito que nos ocupa, el de la rehabi- des que desarrollan los pacientes
litación neuropsicológica, la información en su vida cotidiana.
que se requiere difiere mucho en función
del contexto terapeútico en que se traba- Una cuestión especialmente proble-
ja. Así por ejemplo, en una unidad de mática es la evaluación de los déficits en
rehabilitación hospitalaria las principa- el funcionamiento ejecutivo. Se han pro-
les cuestiones a las que ha de responder puesto diferentes pruebas que han mos-
la evaluación se pueden centrar en exa- trado su utilidad y sensibilidad para
minar la capacidad del paciente para detectar una disfunción de las áreas pre-
seguir instrucciones o recordar las habi- frontales (Trail Making Test, test de cla-
lidades entrenadas en las sesiones de sificación de cartas de Wisconsin, Torre
fisioterapia. Por el contrario, para el pro- de Hanoi, etc.). Sin embargo diferentes
fesional que trabaja en un centro de día, trabajos desarrollados en la última déca-
los mismos datos se pueden utilizar para da han puesto de relieve que algunos
ayudar a determinar la seguridad del pacientes con lesiones prefrontales bien
paciente en la comunidad o para colabo- identificadas realizan bien estas pruebas
rar con el monitor laboral en la elabora- neuropsicológicas, aún cuando presen-
ción de un plan de trabajo realista para tan dificultades notables en su adapta-
el paciente. Todo ello condicionará la ción a la vida cotidiana.
naturaleza y contenido de los instrumen-
tos de evaluación empleados. Esta limitación de las pruebas de eva-
luación neuropsicológica nos sitúa ante
En lo que sí existe un mayor consenso una nueva demanda, que resulta más
es en la necesidad de: pertinente si cabe cuando el objetivo que

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Javier Tirapu Ustárroz

Tabla 3. Pruebas específicas de evaluación neuropsicológica

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La evaluación neuropsicológica

se persigue la planificación, puesta en nos pacientes ante la intervención neu-


marcha o valoración de la eficacia de los ropsicológica, logopédica o de fisioterapia
programas de rehabilitación. Se hace han de ser cuidadosamente analizadas.
necesario complementar el empleo de Resulta esencial en estos casos un análi-
pruebas específicas con: sis funcional que permita determinar si
el paciente es consciente y asume sus
a) La utilización de medidas que per- limitaciones actuales, si sus accesos de
mitan obtener información sobre irritabilidad o ira están relacionados con
otros aspectos fundamentales del la dificultad para modular la expresión
comportamiento humano como la de las emociones, si está respondiendo a
motivación y la emoción. una equivocada percepción del contexto
emocional de la situación, o si constituye
b) El desarrollo de sistemas de observa- una manifestación clínica de un estado
ción y hojas de registro de conductas afectivo alterado (por ej. depresión). Es
en el medio natural, en ambientes no evidente que el tipo de intervención que
protegidos, ante tareas no propues- se propone en cada uno de estos casos
tas de forma explícita por el evalua- será bien diferente (incrementar la con-
dor y en situaciones novedosas ciencia de los déficits y de las limitacio-
imprevistas y cambiantes. nes que conllevan, empleo de técnicas de
autocontrol, tratamiento del problema
depresivo subyacente...).
3. LA EVALUACIÓN DE LAS
ALTERACIONES EMOCIONALES Mientras que existen en el mercado
una gran cantidad de pruebas destina-
Cuando se explora a una persona con das a la evaluación de los déficit cogniti-
sospecha de disfunción cerebral o lesión vos, son escasos los instrumentos de
ya confirmada hay que preocuparse tam- evaluación que permiten estudiar de
bién por evaluar los cambios emocionales forma específica las alteraciones emocio-
y de personalidad, porque las alteraciones nales que se observan en estas personas.
en el funcionamiento cerebral no afectan La información sobre estos problemas
de forma exclusiva a la cognición, sino procede en la mayoría de los casos de los
también a la capacidad de comprensión, datos proporcionados durante la entre-
expresión y vivencia de la experiencia vista por el paciente o sus acompañantes
emocional (por ejemplo, labilidad emocio- o, en el mejor de los casos, por las obser-
nal, trastornos bipolares, etc.), así como a vaciones registradas por el propio psicó-
la propia estructura de la personalidad logo u otros profesionales. En otras oca-
(por ejemplo, trastorno orgánico de la per- siones se acude a test e inventarios dise-
sonalidad. Por otro lado no es menos cier- ñados para otras alteraciones psicopato-
to que la personalidad previa de cada lógicas y cuyo empleo en pacientes con
individuo interactúa con el propio trastor- daño cerebral puede resultar problemáti-
no neurológico o neuropsiquiátrico, y su co e inducir a confusión Un buen ejem-
conocimiento permite comprender mejor plo que permite corroborar esta afirma-
el modo en que cada paciente afronta los ción lo constituye el empleo de la prueba
déficit tanto físicos como cognitivos oca- MMPI, que ofrece en personas con dis-
sionados por la alteración en el funciona- función cerebral unos resultados muy
miento cerebral. poco consistentes e incluso contradicto-
rios.
Así, por ejemplo, las conductas de
oposición o rechazo que muestran algu- No obstante, pese a estas limitaciones

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Javier Tirapu Ustárroz

en los últimos años se ha incrementado Por un lado, se vienen desarrollando


el interés por el estudio de los trastornos diferentes pruebas especialmente dise-
emocionales después de una disfunción ñadas para estudiar los procesos cogniti-
cerebral y se han elaborado diferentes vos en situaciones de la vida diaria. Se
pruebas específicas para el estudio de pueden citar, entre otras, el test de com-
las alteraciones conductuales de estos petencia cognitiva, el test de atención
pacientes, como son la escala de registro cotidiana, el test conductual de memoria
neuroconductual revisada, la escala con- Rivermead, el test de evaluación conduc-
ductual general, la entrevista de Iowa o tual del síndrome disejecutivo o diferen-
el inventario de funcionamiento neuro- tes escalas para valorar las habilidades
comportamental, o algunas otras escalas de comunicación (Test de las capacida-
para el estudio de las alteraciones depre- des de comunicación en la vida diaria,
sivas que aparecen después de acciden- perfil del deterioro funcional de la comu-
tes cerebrovasculares. Junto a estas nicación, etc.).
pruebas pueden resultar útiles algunos
cuestionarios generales de afrontamien- Por otra parte, se incluye cada vez con
to, que informan sobre la presencia o no más frecuencia, la evaluación del nivel
de estrategias para resolver los proble- de independencia funcional. Existe en el
mas, la existencia de una actitud acti- mercado un conjunto de pruebas basa-
va/pasiva, reflexiva/impulsiva... frente a das en la observación del paciente en
las dificultades. No hay que olvidar que situaciones de la vida real, que recogen
algunas personas –sobre todo aquellas información sobre la capacidad de los
que tienen déficits cognitivos leves y una individuos para realizar diferentes activi-
buena conciencia de las limitaciones que dades de la vida diaria básicas (autocui-
ocasionan- tienden a evitar enfrentarse a dado y movilidad), instrumentales
situaciones en las que su nivel de com- (empleo de medios de transporte, utiliza-
petencia pueda ser puesto en entredicho. ción de dinero, manejo de la medicación,
En estos casos, la enseñanza de estrate- etc.) y avanzadas (aficiones, participa-
gias compensatorias que minimicen las ción en redes sociales...). Pero además es
limitaciones puede resultar insuficiente, preciso recabar información sobre el
si no se garantiza la adopción de un esti- nivel de apoyo familiar y social disponi-
lo de afrontamiento más activo frente a ble y sobre el grado de conciencia de las
las distintas situaciones problemáticas limitaciones que muestran tanto el
que de forma inevitable van surgir. paciente como las personas que le rode-
an, ya que estos dos elementos modulan
el nivel de competencia cognitiva y con-
4. UNA MIRADA A LO FUNCIONAL ductual que puede alcanzar la persona a
través de cualquier programa de rehabi-
La necesidad de una orientación más litación.
ecológica en la evaluación neuropsicoló-
gica ha puesto en el énfasis en que junto La adecuada valoración de estos
a la identificación de los principales défi- aspectos cobra una especial relevancia
cits cognitivos resulta esencial la valora- en relación con los objetivos de la reha-
ción del impacto que estos problemas bilitación neuropsicológica ya que:
generan en los aspectos funcionales de
la vida diaria y la determinación de la a) Permite adaptar el tipo de tareas
capacidad que tiene la persona para cui- que se emplean a las dificultades y
dar de sí mismo y para llevar a cabo una necesidades específicas de cada
vida ocupacional y socialmente activa. individuo en el contexto cotidiano,

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La evaluación neuropsicológica

Tabla 4. Relevancia de los déficits cognitivos para la realización


de las actividades de la vida cotidiana

lo que constituye la principal b) Hace posible ofrecer a los familiares


garantía para la puesta en marcha y cuidadores asesoramiento, con el
y generalización de los logros obte- objeto de ayudar en la resolución
nidos en las sesiones de rehabilita- de problemas específicos y en su
ción. prevención antes de que sucedan.

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c) Constituyen los indicadores más da más adecuado para valorar el resulta-


adecuados para valorar la eficacia do de un programa de rehabilitación,
de los programas de rehabilitación pues es evidente que no existe un indica-
(análisis de los resultados). dor único y objetivo de éxito y que resulta
necesario incluir medidas objetivas (por
ej. Integración laboral, capacidad para
5. LA EVALUACIÓN DE LOS vivir de forma independiente…) con otros
RESULTADOS DE LOS PROGRAMAS de naturaleza más subjetiva (calidad de
DE REHABILITACIÓN vida, grado de satisfacción de los usua-
rios y familiares). En lo que sí existe
La última cuestión planteada en el acuerdo es en señalar que la diferencia
epígrafe anterior merece un comentario pre/post en las pruebas de evaluación
más detallado. La evaluación no tiene neuropsicológica no constituyen un crite-
como finalidad exclusiva la identificación rio suficiente que garantice la efectividad
de de los déficits neuropsicológicos, sino de nuestra intervención. Es evidente que
que también ofrece información sobre el la mejoría de las puntuaciones en las
grado de cumplimiento alcanzado en pruebas neuropsicológicas (por ejemplo,
relación con los objetivos fijados. Esta Trail Making Test, escala de aprendizaje
información resulta esencial desde el verbal de California) no constituyen en
punto de vista científico para identificar ningún caso un objetivo de la interven-
de forma más precisa qué tipos de estra- ción. Por el contrario, en otros casos, son
tegias son más eficaces en rehabilitación fácilmente detectables los progresos en la
neuropsicológica (intervenciones basadas situación clínica del paciente, aunque las
en la evidencia). Pero además, desde la diferencias en los resultados de las prue-
perspectiva de gestión de recursos y ser- bas neuropsicológicas no alcancen el
vicios de salud es cada vez más impor- nivel de significación estadística.
tante conocer la relación coste/beneficio
de estos programas, para valorar si la En este sentido, las pruebas de eva-
inversión en este tipo de programas está luación funcional y otras escalas de valo-
justificada y organizar la provisión de ración de las consecuencias psicosocia-
servicios sanitarios y sociales a las per- les representan un tipo de acercamiento
sonas afectadas por este tipo de patologí- más cercano a las necesidades y deman-
as. Es decir, la evaluación de los progra- das cotidianas que plantean tanto los
mas de intervención ha de ofrecer res- pacientes como las personas con las que
puesta a tres cuestiones diferentes: el conviven (capacidad para vivir de forma
análisis de los diseños de intervención, el independiente, integración social, parti-
control del desarrollo del programa y la cipación en actividades de ocio o produc-
valoración de su utilidad, es decir de su tivas…), y que ofrecen una respuesta
eficacia y eficiencia. más satisfactoria para valorar el grado
de cumplimiento de los objetivos. Así, en
En el ámbito de la rehabilitación neu- los últimos 10 años, de acuerdo con los
ropsicológica demostrar la eficacia de las conceptos de discapacidad y minusvalía
intervenciones es más complejo que en recogidos por la O.M.S. se han desarro-
otras áreas, en la medida que los progra- llado diferentes medidas y protocolos de
mas han de concentrarse más en la dis- evaluación tales como la Medida de eva-
capacidad y en la minusvalía ocasionada luación Funcional (F.A.M.), la escala de
por el daño o disfunción que en la propia necesidad de supervisión (Supervision
restitución de los déficits. Existe una Rating Scale –S.R.S-),el cuestionario de
fuerte controversia sobre el tipo de medi- Integración Comunitaria (C.I.Q), el infor-

Intervención Psicosocial, 2007, vol. 16 n.º 2 203


La evaluación neuropsicológica

me sobre evaluación de la discapacidad los cambios, tienen una mayor validez de


(Craig Handicap Assessment and Repor- pronóstico y resultan más prácticos y
ting Technique –C.H.A.R.T.-. Incluso fáciles de aplicar de forma rutinaria,
autores como Malec en Estados Unidos pero el camino ya ha sido iniciado.
han empezado a proponer métodos gene-
rales de evaluación y análisis para valo-
rar el grado de cumplimiento de los obje- 5. SOBRE LA VALIDEZ ECOLÓGICA
tivos en relación con los programas de DE LA EVALUACIÓN DE LAS
rehabilitación neuropsicológica (Goal FUNCIONES FRONTALES
Attainment Scaling in Rehabilitation
–G.A.S.-). Se necesita aún más investiga- Como señala Mesulam (1986) “la eva-
ción para determinar cuáles de estos luación de los cambios conductuales
protocolos ofrecen una mayor sensibili- asociados con lesiones del córtex pre-
dad y capacidad de discriminación ante frontal introduce dificultades adicionales

Tabla 5. Medida de evaluación funcional


(Functional Assessment Measure –F.A.M.- Hall et al, 1992)

204 Intervención Psicosocial, 2007, vol. 16 n.º 2


Javier Tirapu Ustárroz

Tabla 5. Medida de evaluación funcional


(Functional Assessment Measure –F.A.M.- Hall et al, 1992) (Continuación)

Intervención Psicosocial, 2007, vol. 16 n.º 2 205


La evaluación neuropsicológica

ya que estos cambios son excesivamente la patología del lóbulo frontal, funda-
complejos, variables, difíciles de definir mentalmente de las lesiones o disfuncio-
en términos técnicos e imposibles de nes que afectan a la región prefrontal
cuantificar con los test disponibles en la dorsolateral. Así se ha acuñado el térmi-
actualidad”. no síndrome disejecutivo para definir las
dificultades que exhiben algunos pacien-
Una cuestión especialmente proble- tes con una marcada dificultad para cen-
mática es la evaluación de los déficits en trarse en la tarea y finalizarla sin un
las denominadas funciones ejecutivas. control ambiental externo. En segundo
Las funciones ejecutivas han sido defini- lugar presentan dificultades en el esta-
das como los procesos que asocian ideas, blecimiento de nuevos repertorios con-
movimientos y acciones simples y los ductuales y una falta de habilidad para
orientan a la resolución de conductas utilizar estrategias operativas. En tercer
complejas. Luria (1964) fue el primer lugar muestran limitaciones en la pro-
autor que sin nombrar el término con- ductividad y creatividad con falta de fle-
ceptualizó las funciones ejecutivas como xibilidad cognitiva. En cuarto lugar la
una serie de trastornos en la iniciativa, conducta de los sujetos afectados por
en la motivación, en la formulación de alteraciones en el funcionamiento ejecu-
metas y planes de acción y en la automo- tivo pone de manifiesto una incapacidad
nitorización de la conducta asociado a para la abstracción de ideas mostrando
lesiones frontales. El término de funcio- dificultades para anticipar las conse-
nes ejecutivas es debido a Muriel Lezak cuencias de su comportamiento, lo que
(1982,1987) que las define como las provoca una mayor impulsividad o inca-
capacidades mentales esenciales para pacidad para posponer una respuesta.
llevar a cabo una conducta eficaz, creati- Dada la múltiplicidad de manifestaciones
va y aceptada socialmente. A su vez, de este síndrome disejecutivo parece
Sholberg (1989) considera que las fun- necesario distinguir las funciones ejecu-
ciones ejecutivas abarcan una serie de tivas de aquellas que no lo son, con el fin
procesos cognitivos entre los que desta- de establecer una taxonomía funcional
can la anticipación, elección de objetivos, que nos permita distinguir las ejecucio-
planificación, selección de la conducta, nes, habilidades y conductas que son
autorregulación, automonitorización y características de un adecuado funciona-
uso de feedback. Mateer ( citada por miento ejecutivo.
Junqué) (1994) continuando con esta
línea cognitivista refiere los siguientes Desde el punto de vista neuroanató-
componentes de la función ejecutiva: mico, se han descrito diferentes circuitos
dirección de la atención, reconocimiento funcionales dentro del córtex prefrontal.
de los patrones de prioridad, formula- Por un lado, el circuito dorsolateral se
ción de la intención, plan de consecución relaciona más con actividades puramen-
o logro, ejecución del plan y reconoci- te cognitivas como la memoria de traba-
miento del logro. Como se puede obser- jo, la atención selectiva, la formación de
var en la definición del contenido de conceptos o la flexibilidad cognitiva. Por
estas funciones, el concepto no dista otro lado, el circuito ventromedial se aso-
mucho de lo que entendemos por inteli- cia con el procesamiento de señales emo-
gencia. cionales que guían nuestra toma de deci-
siones hacia objetivos basados en el jui-
Como se ha señalado anteriormente, cio social y ético. El córtex prefrontal,
las alteraciones en las funciones ejecuti- pues, debe considerarse como un área
vas se han considerados prototípicas de de asociación heteromodal interconecta-

206 Intervención Psicosocial, 2007, vol. 16 n.º 2


Javier Tirapu Ustárroz

da con una red distribuida de regiones Lo reseñado anteriormente debe llevar


corticales y subcorticales. a plantearnos que cada paciente debe
ser tratado como un caso único que
Para valorar estos déficits ejecutivos requiere una explicación independiente,
se han propuesto múltiples pruebas o es decir, cada uno de ellos representaría
test neuropsicológicos que han mostra- un test independiente de la teoría cogni-
do, en líneas generales, su utilidad para tiva (Ellis, Young, 1991). Por otro lado
detectar disfunciones del córtex prefron- hemos de reconocer la existencia de gra-
tal como el Wisconsin Card Sorting Test ves problemas para medir las funciones
(Heaton, Chelune, Talley,1993) Stroop ejecutivas como son la complejidad de la
(Goleen, 1974), Trail Making Test (Jarvis, estructura y funcionamiento del lóbulo
Barth, 1987), Fluidez Verbal Fonética frontal, la poca operatividad de la des-
(Thurstone, 1962), Fluidez de diseños cripción de funciones ejecutivas, la
(Jones-Guttman, 1977), Test de las estructura de los test y de la situación de
Torres (Shallice,1982) , etc. pasación de pruebas y por último el peso
que se le concede en la evaluación a lo
Mientras estos test han mostrado cuantitativo y no tanto a los procesos de
alguna sensibilidad para captar disfun- resolución implicados ( no deberíamos
ción cerebral frontal, ninguno de ellos ha olvidar que un test tiene como cometido
probado ser específico para medir dis- provocar una conducta que, se supone,
funciones del sistema ejecutivo. Así, tiene su traducción en le funcionamiento
algunos pacientes con daño cerebral cotidiano del individuo).
frontal ejecutan adecuadamente estas
pruebas mientras otros pacientes con En lo referente a la situación artificial
lesiones retrorolándicas los pueden eje- de la pasación de pruebas Acker (1990)
cutar de forma inadecuada a lo que plantea una serie de diferencias entre
hemos de añadir la considerable variabi- esta situación de laboratorio y la vida
lidad en la ejecución entre controles nor- real: en la primera situación la estructu-
males. ra es dada por el examinador, se centra
en tareas concretas, el ambiente no es
Sin embargo, desde que en 1985 Eslin- punitivo, la motivación es aportada por
ger y Damasio (Eslinger P.J:, Damasio A el examinador, se da cierta persistencia
1985, Saver J.L:, Damasio A.R.1991) del estímulo, no se enfatiza el fracaso, el
publicaron el conocido caso de EVR ha ambiente es protegido y la competencia
quedado patente que algunos pacientes ausente. En la vida cotidiana es frecuen-
con lesiones prefrontales pueden ejecutar te enfrentarse a tareas no estructuradas
las pruebas neuropsicológicas dentro de y espontáneas, la planificación es indivi-
límites de normalidad a lo que añadiría- dual, la automotivación resulta necesa-
mos el trabajo de Anderson, Damasio, ria, el estímulo no es persistente, se da
Jones y Travel (1991) donde demostraron cierto temor al fracaso, el medio se
la falacia de la solidez de la relación exis- encuentra menos protegido y existe com-
tente entre la ejecución en los test neu- petencia.
ropsicológicos y la localización de la
lesión. Examinaron 91 pacientes median- Todo lo anteriormente expuesto nos
te RNM y TAC verificando lesiones cere- lleva a plantearnos la validez ecológica
brales focales ( 49 frontales, 24 no fronta- de los test neuropsicológicos que miden
les y 18 con lesiones difusas) no encon- las funciones ejecutivas ya que esta vali-
trando diferencias significativas entre dez ecológica esta mediatizada por algu-
grupos en la ejecución del WCST. nas premisas de gran relevancia como

Intervención Psicosocial, 2007, vol. 16 n.º 2 207


La evaluación neuropsicológica

son: debe existir una relación funcional y tencia cognitiva. Además de estas prue-
predictiva entre ejecución en test y con- bas hoy en día existe un gran consenso
ducta del paciente en situaciones de la entre los profesionales en la necesidad
vida real, debemos asumir que las de utilizar cuestionarios fenomenológicos
demandas son variadas e idiosincráticas que aporten información sobre el funcio-
resultado de su naturaleza específica, la namiento de estos pacientes; entre estos
interacción entre demanda y recursos cuestionarios nosotros aconsejariamos la
del paciente puede compensar o exacer- escala de Iowa modificada y la Neurobe-
bar sus déficits, las condiciones en la havioral Rating Scale (NRS) (Muñoz-Ces-
pasación de test son determinantes para pedes, Miguel Tobal, 2000). Cabe desta-
plantear la generalización, los resultados car asimismo la necesidad de interpretar
obtenidos en los test pueden generar fal- con cautela los datos proporcionados por
sas expectativas en cuanto al funciona- las pruebas de autoinforme o los cues-
miento del sujeto en la vida real, la inter- tionarios. La dificultad para comprender
acción examinador-paciente puede con- la complejidad de algunas afirmaciones
dicionar los resultados, los protocolos y, sobretodo, la limitada capacidad de
utilizados y la extensión y complejidad autoconciencia constituyen dos capaci-
de los puede afectar a los resultados y dades centrales asociadas con las fun-
los rendimientos en los test pueden verse ciones del córtex prefrontal lo que puede
afectados por una gran variedad de fac- afectar a la fiabilidad y a la validez de la
tores ( toma de psicofármacos, ansiedad, información que proporcionan dichos
déficits sensoriales, nivel cultural pre- cuestionarios.
mórbido, etc. ).
A modo de sugerencias podemos plan-
La necesidad de una orientación más tear las siguientes recomendaciones: a)
ecológica en la evaluación neuropsiocoló- los resultados de los test y baterias neu-
gica de las funciones ejecutivas ha dado ropsicológicas deben considerarse como
relevancia a que junto a la identificación elementos complementarios e integrarlos
de los principales procesos cognitivos en un marco comprensivo, b) la selección
implicados resulta esencial la identifica- de los instrumentos de exploración neu-
ción del impacto de estos problemas en ropsicológica deben basarse en su capaci-
los aspectos funcionales de la vida diaria dad para ofrecer información sobre los
y la determinación de la capacidad que mecanismos subyacentes alterados, en su
tiene el individuo para llevar una vida validez ecológica y deben ser sensibles a
independiente, autónoma o sus recursos los avances que se producen y c) la eva-
personales para integrarse en una activi- luación neuropsicológica debe llevarse a
dad profesional normalizada. cabo por personas especializadas que
interpreten los datos en función de un
Hemos de reconocer que en los últi- corpus de conocimiento sólido sobre las
mos años se viene desarrollando nuevos relaciones entre cerebro y conducta (Tira-
test y pruebas especialmente diseñadas pu, Muñoz Céspedes, Pelegrin, 2002).
para intentar valorar con más finura
estos déficits ejecutivos. Se pueden citar Cripe (1996), en un magnífico capítulo
entre otras el test de evaluación conduc- sobre validez ecológica de los test neu-
tual del síndrome disejecutivo, el test de ropsicológicos que miden los déficits eje-
selección de clases, tareas de ejecución cutivos elabora una lúcida reflexión
dual, test de preferencias, tareas de sobre lo que el denomina “the mind data
juego, tareas de planificación financiera, problem” sugiriendo que la dificultad
pruebas de cambio o el test de compe- para medir el funcionamiento ejecutivo

208 Intervención Psicosocial, 2007, vol. 16 n.º 2


Javier Tirapu Ustárroz

es un problema metafísico y epistemoló- realidades que deseamos medir la


gico ya que las puntuaciones en los test fiabilidad es más alta si emplea-
son meras representaciones simbólicas mos múltiples medidas.
reduccionistas. Los presupuestos bási-
cos de Cripe son los siguientes: 7. Reducir una realidad compleja y
dinámica a pequeñas realidades
1. Objetos estáticos y simples pue- incompletas nos aparta de la com-
den ser medidos con un razonable prensión de la realidad global.
grado de fiabilidad.
2. Las medidas no son el objeto. Son 8. La realidad es más fácil de com-
una representación simbólica del prender cuanta más información y
objeto. de más informadores obtengamos.

3. Cuando los objetos estáticos son 9. Los simples resultados en un test


más complejos en su diseño y excluyen mucha información acer-
estructura la medida es más difi- ca de los procesos subyacentes en
cultosa. la conducta.
4. Los objetos en movimiento son
más difíciles de medir. 10. El acto mental como un producto
de una interacción dinámica de
5. Múltiples objetos y realidades en múltiples y complejos sistemas
continuo movimiento e interactuan- dinámicos será mejor conocido
do en un sistema dinámico son cuanta más información seamos
muy difíciles de medir y describir. capaces de recabar y de integrar
6. Cuando más complejas son las en un modelo comprensivo.

Intervención Psicosocial, 2007, vol. 16 n.º 2 209


La evaluación neuropsicológica

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