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Dermapixel Blog de Dermatologia Cotidiana PDF
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Dermapixel
Blog de dermatología cotidiana
Licencia
i
Prólogo bro, en el que he intentado ordenar los 174 casos clínicos publi-
cados entre el inicio del blog y el 6 de agosto de 2014, de una
manera algo más coherente. Dado que 3 años en medicina pue-
de ser mucho tiempo, en cada caso consta la fecha de publica-
ción en el blog.
Rosa Taberner
ii
Agradecimientos
Gracias a mis padres, ambos maestros, por enseñarme lo importante que es enseñar, aunque haya sido sin darme
cuenta. A Rubén, por no protestar durante todas esas horas delante de la pantalla del ordenador. A mis compañe-
ros dermatólogos, por compartir desinteresadamente sus casos y su conocimiento. A los patólogos de mi hospital,
en especial a Fernando Terrasa, por pasarme las preparaciones histológicas. A los residentes, que con sus pregun-
tas me hacen ver lo poco que sé y lo mucho que tengo que estudiar. A Elena Pastor, documentalista de mi hospital,
por sus valiosos consejos editoriales. A toda la blogosfera sanitaria por animarme a que este libro tomara forma.
Pero, sobre todo, a los pacientes, sin los cuales este proyecto sería imposible.
iii
TABLA DE CONTENIDOS 3.3. Lesiones vasculares benignas, 448
3.4. Otras lesiones benignas y quistes, 460
CAPÍTULO 1. Patología infecciosa.
1.1. Infecciones bacterianas, 5
1.2. Infecciones micóticas, 41 CAPÍTULO 4. Lesiones precancerosas y tumores
1.3. Rickettsiosis, 83 malignos.
1.4. Infecciones víricas, 90 4.1. Lesiones precancerosas y carcinomas, 503
1.5. Picaduras e infestaciones, 136 4.2. Fotoprotección, melanoma y otros tumores
1.6. Infecciones de transmisión sexual, 174 malignos, 541
CAPÍTULO 2. Patología inflamatoria. CAPÍTULO 5. Trastornos de la pigmentación.
2.1. Trastornos de las glándulas sebáceas y 5.1. Vitíligo, 559
apocrinas, 187 5.2. Melasma, 565
2.2. Eccema, dermatitis, liquen plano, 214
2.3. Psoriasis, 276 CAPÍTULO 6. Trastornos del pelo, uñas y
2.4. Enfermedades autoinmunes, 296 mucosas.
2.5. Genodermatosis, 327 6.1. Tricología, 570
2.6. Otras enfermedades inflamatorias, 348 6.2. Patología ungueal, 584
6.3. Patología de la mucosa oral, 596
CAPÍTULO 3. Tumores benignos.
3.1. Nevusmelanocíticos, 410
3.2. Nevus no melanocíticos, 441
C APÍTULO 1
Patología
infecciosa
1. Infecciones bacterianas
2. Infecciones micóticas
3. Rickettisiosis
4. Infecciones víricas
5. Picaduras e infestaciones
6. Infecciones de transmisión sexual
S ECCIÓN 1 Una herida que se complica
1.
1. Lorem ipsum
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estafilocócico
2.
2. Consectetur
Síndrome deadipisicing elit, sedestafilocócica
la piel escaldada do eiusmod
tempor incididunt ut labore et dolore magna
3. Queratolisis punctata
aliqua.
4. Erisipela
3. Ut enim ad minim veniam, quis exercitation
5. ullamco
Celulitislaboris
infecciosa
nisipor mordedura
ut aliquip ex commodo
6. consequat.
Foliculitis por Pseudomonas
4.
7. Duis aute irure
Tuberculosis dolor in in voluptate velit esse
cutánea
cillum dolore eu fugiat nulla pariatur.
8. Nocardiosis linfocutánea
5
Aunque el motivo de traerla es que esta misma mañana ha ad- La madre está preocupada porque tienen un perro en casa y
vertido una lesión similar en la zona de la axila derecha, pero una tortuguita de agua y no sabe si el origen de las lesiones
en este caso no recuerda que hubiera ninguna lesión previa- puede estar en alguno de los animales. Preguntamos por los
mente. otros hermanos, pero ninguno tiene lesiones.
Adriana se queja de picor, aunque no parece que sea muy im- Una vez más, dejaremos que las lesiones hablen por sí solas.
portante y, aparte de las lesiones, se encuentra fenomenal, no La pregunta de hoy es simple: ¿Diagnóstico? Y ya de paso,
tiene fiebre ni ninguna otra sintomatología. ¿tratamiento?
6
ampollosas son producidos por S. aureus, no podemos afir- Y aunque el título de esta entrada diga que el impétigo es cosa
mar que todos los no ampollosos son por estreptococo hemolí- de verano, no hay que bajar la guardia, ya que podemos diag-
tico del grupo A. Así que un impétigo es estafilocócico hasta nosticarlo a lo largo de todo el año (en verano es más frecuen-
que no se demuestre lo contrario. Esto es importante cuando te, eso sí).
planteemos tratamiento con antibióticos sistémicos.
7
Realmente, es lo que pensamos cuando vimos aparecer por la bían orientado el cuadro como un herpes zóster, y le habían
consulta a este chico de 17 años de edad, británico, de casi pautado tratamiento con brivudina oral a dosis de 125 mg dia-
1,90 metros de altura y más de 90 kg de peso, alérgico a la pe- rios (sin ningún tratamiento tópico), pero en vista de que las
nicilina y sin antecedentes relevantes (aparte de una evidente lesiones habían progresado desde entonces, el paciente consul-
ginecomastia), que se encontraba en Mallorca pasando sus va- tó de nuevo a urgencias, desde donde nos fue remitido en ese
momento.
9
Aunque es interesante realizar un cultivo microbiológico si dis-
ponemos de medios, no esperaremos al resultado del mismo
para iniciar el tratamiento.
11
ta bata blanca, y sus padres preocupados. Permanecía sin fie- tis faríngeo fue negativo. Asimismo, la analítica realizada fue
bre, la auscultación cardio-respiratoria era normal, presenta- estrictamente normal.
ba adenopatías laterocervicales de 1 cm, y se apreciaba una
De momento no os contaré nada más hasta el miércoles, pero
amigdalitis folicular, con una otoscopia normal. Llamaba la
me gustaría saber qué sospecháis, si esperamos que ese frotis
atención un eritema intenso en la región facial, con descama-
salga o no positivo, y si empezaríais ya algún tratamiento, o
ción periorificial, y un exantema que se intensificaba en los
bien esperaríais a ver la evolución clínica. Dado que no presen-
pliegues, con despegamiento epidérmico más marcado en axi-
ta fiebre, ¿la mandamos a casa o bien la ingresamos? ¿Qué opi-
las, y en menor intensidad, en la zona retroauricular.
náis?
La piel escaldada
Publicado el 8 de junio de 2011
El cuadro suele comenzar con un exantema macular eritemato- El principal diagnóstico diferencial se establece con la necroli-
so sin compromiso de las mucosas, que puede asociar conjunti- sis epidérmica tóxica (NET), aunque ésta es muy rara en ni-
vitis, otitis media, infección nasofaríngea, impétigo ampollo- ños. Además en la dermatitis exfoliativa nunca observaremos
so, u otro foco de infección estafilocócica, a partir del cual se afectación de mucosas, que sí se aprecia en la NET. Si tene-
libera la toxina. mos dudas podemos realizar la preparación de Tzanck, en la
que se observan células acantolíticas en la dermatitis exfoliati-
Es característica la intensificación del eritema alrededor de los
va, que no están presentes en la NET.
orificios (ojos, boca, etc.) y en los pliegues de flexión.
El tratamiento se orienta a la erradicación del S. aureus, y pre-
La erupción inicial suele acompañarse de una marcada sensi-
cisa ingreso hospitalario y tratamiento precoz con antibióticos
bilidad cutánea, a veces muy intensa, como en el caso de
endovenosos. Además, es imprescindible el cuidado de la piel
nuestra Paula. De manera rápida, en uno o dos días, la erup-
y el tratamiento de los posibles trastornos hidroelectrolíticos
ción progresa de una forma escarlatiniforme, a una ampollo-
por la alteración de la barrera cutánea (como si fuera un que-
sa, con ampollas fláccidas en las áreas flexoras y periorificia-
mado). Se recomienda añadir clindamicina a la cloxacilina, ya
les, con un signo de Nikolsky positivo. Es habitual la presencia
que ayuda a inactivar la toxina.
de fiebre, y posteriormente se observa una descamación super-
ficial que deja al descubierto una base eritematosa húmeda, Las principales complicaciones son las alteraciones hidroelec-
hecho que confiere un aspecto de gravedad al paciente. trolíticas graves. La mortalidad en pacientes pediátricos sin
complicaciones es de un 2%, pero en adultos es más elevada,
Todo el proceso se resuelve en 5-7 días, sin dejar secuelas ni
de un 10%.
cicatrices.
13
Pero volviendo a Paula, pese al correcto diagnóstico inicial y la
cobertura antibiótica con cloxacilina y clindamicina, a las 2 ho-
ras del ingreso el área de piel denudada había pasado del 2%
al 9%, con taquicardia, taquipnea y febrícula, y aunque se man-
tuvo hemodinámicamente estable en todo momento, se deci-
dió su traslado a la UCI pediátrica del hospital de referencia,
donde la pude visitar al cabo de pocos días, ya recuperada.
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El niño tiene los pies como la superficie lunar Toméu tiene 10 años, juega a fútbol y desde hace unos 6 me-
ses presenta estas lesiones bilaterales que podéis ver en la ima-
Publicado el 31 de agosto de 2013
gen. Habitualmente no le molestan, pero con el sudor las plan-
Eso fue lo que nos dijo el padre de Toméu cuando nos lo trajo tas de los pies se le maceran bastante y se llegan a irritar (y le
a la consulta, que tenía una especie de “cráteres” en las plan- sudan bastante los pies). Además, el padre dice que "los pies
tas de los pies. El informe del pediatra que nos lo derivaba po- le huelen mucho aunque se lave". No tiene nada parecido en
nía: “Dermatofitosis que no mejora tras tratamiento antifún- otras localizaciones, ni siquiera en las palmas de las manos, y
gico tópico con sertaconazol. Ruego valorar tratamiento sis- las uñas se encuentran respetadas.
témico”.
Pues bien, un caso sencillo para terminar el mes de agosto.
¿Qué le decimos al padre de Toméu? ¿Que se compre un kit
de exploración espacial? ¿Le hacemos un cultivo antes que na-
da? ¿O lo veis claro? ¿Podemos empezar algún tratamiento?
¿Cremitas o pastillas? ¿Qué pensáis? El miércoles tendremos
la respuesta.
15
dad. La prevalencia real en países europeos se desconoce, aun- Pero, ¿qué es lo que lo provoca? Desde un punto de vista etio-
que sí se sabe que es una entidad muy frecuente, con prevalen- lógico se considera que la queratolisis punctata corresponde a
cias del 1,5% en Japón y 2,25% en Nueva Zelanda. Sí que hay una infección de la capa córnea por Micrococcus sedentarius
estudios que dicen que más del 50% de los militares se encuen- (actualmente renombrado como Kytococcus sedentarius, una
tran afectos, y más del 13% de los atletas. No existe ninguna bacteria grampositiva relacionada con los estafilococos), Der-
predilección por raza y es más frecuente en verano. Puede afec- matophilus congolensis (un bacilo grampositivo) y Corynebac-
tar a cualquier edad, aunque es más frecuente en adultos jóve- terium sp. En condiciones apropiadas (oclusión prolongada,
nes y sí existe un claro predominio masculino. hiperhidrosis, aumento del pH de la superficie cutánea) estas
bacterias proliferan y producen proteinasas que destruyen el
estrato córneo, produciendo esos cráteres o “pits”. El mal
olor que pueden referir esos pacientes se cree que es debido a
la producción de compuestos azufrados por parte de estas bac-
terias.
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¿Y la biopsia? Pues aunque casi nunca va a ser necesaria, los ten los factores que favorecen la infección, aquí entrarían de
libros dicen que la histología revela un cráter limitado al estra- nuevo las medidas preventivas. Por si os habéis quedado con
to córneo, con bacterias (cocos) en la base y en la periferia. ganas de más, aquí os dejo un artículo bastante sencillo pero
que lo explica muy bien.
Si disponemos de luz de Wood y no tenemos nada mejor
que hacer, podremos comprobar como el área afecta emite Y eso es todo, un caso fácil de diagnosticar, muy adecuado pa-
una fluorescencia característica rojo-coral. Para confirmar el ra los meses de verano. En el caso de Toméu le pautamos eri-
diagnóstico podríamos realizar un cultivo bacteriológico, pero tromicina tópica. Queremos pensar que le fue estupendamen-
tampoco tiene demasiado sentido como no sea con fines acadé- te (no volvió a la revisión).
micos.
Así que mejor vamos a lo más interesante (al menos para nues-
tro paciente): el tratamiento. Pero antes que eso, mejor la pre-
vención, ya que si es posible deberemos evitar los calzados
más oclusivos o que originen fricción, llevar calcetines de algo-
dón y cuando la temperatura lo permita, calzado abierto. Pode-
mos recomendar un jabón antiséptico, y en muchas ocasiones
puede ser útil la asociación de tratamientos antitranspiran-
tes.
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que veis en las imágenes, se palpan pequeñas adenopatías late- que no está de más aprovechar para repasarlas un poco, al me-
rocervicales y retroauriculares. La auscultación y cardiaca res- nos una parte de ellas.
piratoria es normal, y no apreciamos lesiones en la cavidad
De más superficial a más profunda, hablaremos de erisipela,
oral.
celulitis, celulitis gangrenosa y mionecrosis, pero hoy nos cen-
Le realizan una analítica, en la que se detecta una leucocitosis traremos en la erisipela.
de 13,2 x109/L con 9,9 x109/L neutrófilos. La glucemia es de
Efectivamente, Fernando tenía una erisipela, que no es ni más
307 mg/dl y el resto de hemograma y bioquímica son norma-
ni menos que un tipo de celulitis cutánea superficial que afec-
les.
ta los vasos linfáticos de la dermis, producida por estreptoco-
El caso de hoy no tiene trampa ni cartón, y es muy frecuente cos betahemolíticos del grupo A (con menos frecuencia, gru-
en los servicios de urgencia, así que vamos directamente a las pos C o G), y raras veces, por S. aureus.
preguntas:
19
Los pacientes con diabetes, linfedema, estasis venoso, tiña pe- El diagnóstico diferencial de la erisipela puede incluir (depen-
dis interdigital y obesidad, presentan mayor riesgo. diendo de la localización) un eritema nodoso, angioedema,
trombosis venosa profunda, fiebre mediterránea familiar (en
La erisipela comienza típicamente en la cara o en una extremi-
casos recurrentes), síndrome de Sweet, osteomielitis, ... la pre-
dad inferior con dolor, eritema y edema con unos bordes bien
sencia de fiebre, malestar general y el cuadro clínico acompa-
definidos (si existe un edema previo u otras alteraciones cutá-
ñante ayudan a diferenciar estos procesos.
neas la cosa cambia). En realidad es más frecuente la afecta-
ción de las extremidades que la de la cara, donde puede llegar
a ser bilateral. La orofaringe es una posible puerta de entrada.
En ocasiones pueden aparecer lesiones ampollosas y flictenas
en las zonas afectadas. El cuadro cursa con fiebre, malestar y
afectación del estado general.
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Perro ladrador... y mordedor nas un rasguño al intentar separar al perro más veterano de la
casa (un caniche), de otro recién llegado (por lo visto los ani-
Publicado el 9 de febrero de 2013
males no se llevaban muy bien). Los animales estaban bien cui-
En esta ocasión nos llaman de Medicina Interna. Quieren que dados y correctamente vacunados, según nos contó.
vayamos a ver a una paciente ingresada. Se trata de Elena,
La cuestión es que, de manera progresiva había presentado do-
una mujer de 65 años, sin alergias a medicamentos ni otras en-
lor y tumefacción en la zona distal del antebrazo y de la mano,
fermedades. 48 horas antes había sido mordida por uno de
con fiebre que había llegado a los 40ºC y vómitos. Así que su
sus perros en el codo derecho. Al principio no le dio mayor im-
marido la llevó a urgencias del hospital y de ahí terminó en
portancia, casi ni se le notaban las marcas de los dientes, ape-
una de las camas de Medicina Interna.
26
En urgencias le realizaron una analítica, en la que destacaba De manera que he aprovechado para repasarme el tema y ex-
una leucocitosis de 16.500/L (con un 83% de neutrófilos) y plicároslo (como fuente principal he utilizado la página de Fis-
una proteína C reactiva de 133 mg/L. La radiografía simple de terra y este reciente artículo de Clin Microbiol Rev. La revi-
muñeca y la placa de tórax fueron normales. Por supuesto, le sión que hacen estos autores chilenos es muy completa e inte-
realizaron hemocultivos seriados y alguna otra exploración resante).
complementaria, pero hasta el miércoles no os puedo dar más
Las principales consecuencias de una mordedura (de animal o
pistas.
de otro ser humano) van desde la transmisión de enfermeda-
Y esto es todo por el momento. No parece que haya demasiado des (como la rabia o el tétanos), pasando por infecciones loca-
misterio, pero habrá que empezar tratamiento lo antes posible les o sistémicas, fracturas y secuelas físicas y psicológicas.
(naturalmente Elena ya había iniciado tratamiento en urgen-
cias, y cuando fuimos a verla sólo tenía febrícula).
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La mayor parte de las mordeduras que podemos ver son pro- Y lo más importante, ¿cómo hay que proceder? Vayamos por
ducidas por animales domésticos (80% perros y 10-18% ga- partes (adaptado de Barcones Mingueza F, 2002; CKS, 2007;
tos), y un pequeño porcentaje por otros bichos más exóticos. Medeiros I, 2008):
En España se registran anualmente entre 48-50 casos por
- Métodos de limpieza: limpieza con agua tibia, irrigar con
100.000 habitantes (aunque hay que tener en cuenta que mu-
solución salina estéril con una jeringa a alta presión y evitar la
cha gente no llega a consultar). Curiosamente (o no) los meno-
aplicación de frío local, ya que puede favorecer la necrosis.
res de 14 años presentan 4 veces más riesgo de ser mordidos,
y los varones 1,4 veces más que las mujeres (es lo que tiene la - Cultivar ante sospecha de infección o aquellas mordeduras
testosterona). Aunque en la mayor parte de los casos no revis- entre 8 y 24 horas.
ten mayor gravedad, entre 15-20% se infectan y un 1-5% preci-
sarán hospitalización. Curiosamente, las mordeduras produci- - Si existe tejido desvitalizado o necrótico, proceder al desbri-
das por gatos se infectan más que las de sus compañeros cani- damiento. En heridas muy extensas, afectación de la articula-
nos (quizá porque se tiende a darles menos importancia). Por ción metacarpo-falángica (puño cerrado) y mordeduras cra-
localizaciones y como es de esperar, las extremidades se afec- neales por un animal grande, realizar exploración y desbrida-
tan con mayor frecuencia. miento quirúrgicos.
¿Qué hay que tener en cuenta ante un paciente “mordido”? - Uno de los temas más controvertidos es sobre la convenien-
cia o no de suturar la herida, que en general no se recomien-
- Las características del animal y su estado de vacunación. da salvo en heridas de menos de 12 horas sin afectación de es-
tructuras profundas y con bajo riesgo de infección (hay quien
- Antecedentes médicos del paciente (si es diabético, inmuno-
recomienda un cierre diferido a los 3-5 días, o incluso dejarlas
supresión, edad, gestación, etc.)
por segunda intención). Todo ello va a depender de las circuns-
- El grado de severidad de la mordedura (sangrado activo, afec- tancias de cada caso.
tación de órganos, fracturas óseas).
- En todos los casos se recomendará la vacunación antitetá-
- Localización y número de heridas, tiempo de evolución, sutu- nica si no está al día y se valorará el riesgo de rabia y la co-
ra previa, ... rrespondiente vacunación. Vale la pena saber que el jabón des-
truye el manto lipídico del virus de la rabia.
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- ¿Y qué hay de los antibióticos? Pues que se recomendarán mío decía aquello de “imipenem y no mires a quien”), para
siempre en las primeras 48 horas, cuando se trate de mordedu- posteriormente volver a pasar a amoxicilina-clavulánico por
ras humanas, heridas moderadas o graves, heridas punzantes, vía oral. Las lesiones se fueron resolviendo lentamente (Elena
mordeduras en cara, manos, pies, área genital, y pacientes in- estuvo 10 días ingresada) y a las 3 semanas después del alta
munodeprimidos o esplenectomizados, siendo de elección aún se apreciaba un eritema moderado y toda la zona discreta-
amoxicilina-clavulánico (o como alternativa ciprofloxacino, mente indurada. El caniche se encuentra estupendamente.
clindamicina o eritromicina + metronidazol), durante 7 días.
Si han pasado 48 horas y no hay signos de infección, no es ne-
cesario realizar tratamiento. Pero si nos vamos a una revisión
de Cochrane Library se concluye que la antibioterapia (en au-
sencia de signos de infección) no parece disminuir la tasa de
infección en mordeduras causadas por perros o gatos (curiosa-
mente sí ha demostrado su eficacia en mordeduras humanas).
30
y tampoco adenopatías, aunque las lesiones le picaban un po- de los años 70 son frecuentes las publicaciones de brotes más
co, e incluso le dolían. Como habían ido progresando, su médi- o menos epidémicos de foliculitis por Pseudomonas relaciona-
co le había recomendado que se aplicara una pomada de mupi- das con spas, jacuzzis y demás actividades acuáticas en pisci-
rocina, pero al parecer sin demasiado éxito, así que Guillermo nas.
acudió a urgencias desde donde nos consultaron.
32
Cuando un cirujano llama a tu puerta marroquí, de 49 años de edad, residente en España desde ha-
cía 6 años (sin que hubiese salido del país en los últimos 4
Publicado el 6 de agosto de 2011
años), trabajador de la construcción, que estaba tumbado en
Eso es lo que pasa cuando estás tan tranquila pasando consul- la camilla de la consulta de Cirugía con una lesión francamen-
ta, viendo acnés, verrugas y psoriasis, cuando de repente entra te abultada en su costado derecho, de unos 9 cm de diámetro,
el cirujano para pedirte que "eches un vistazo" a un quiste un con una gran úlcera central con los bordes perfectamente defi-
poco extraño que le han mandado desde urgencias. nidos de 4 cm, que según el paciente había aparecido en los úl-
timos 3 meses, sin ningún traumatismo previo, y que había
ido aumentando de tamaño pese a habérsele pautado trata-
miento antibiótico con amoxicilina-clavulánico durante 2 se-
De manera que contactamos con el paciente para ingreso, ini- basal derecho (y engrosamiento de ambas pleuras de unos
ciar tratamiento y completar el estudio. El PPD (Mantoux) fue 5mm) con indicios de calcio pleural, visceral y parietal, y líqui-
de 18 mm, y en este momento sí que nos contó que 13 años do en cantidad menor a 250 cc. Además se apreciaba un engro-
35
samiento muscular extra-intercostal y tres abscesos subcutá- escrofulodermias, en las que la piel que recubre un foco de tu-
neos, uno de ellos en comunicación con la pleura. berculosis subyacente se afecta por contigüidad (tuberculosis
colicuativa cutánea). En estos casos, el PPD es casi siempre po-
De manera que tenemos un empiema tuberculoso complicado
sitivo, y aunque el Ziehl-Neelsen puede ser negativo, el cultivo
locorregionalmente, y que drena hasta la piel, lo que en termi-
suele proporcionarnos el diagnóstico de certeza. Habitualmen-
nología clásica se denomina un “empiema necessitatis”,
te las escrofulodermias son de origen ganglionar, y con menos
en este caso de etiología tuberculosa. El cultivo de esputo y ori-
frecuencia, a partir de un foco óseo, o pulmonar, como en este
na fue negativo, y la analítica realizada, normal.
caso.
A los 4 meses
36
Interconsulta de Reumatología Cecilia no tiene otros problemas de salud aparte de su artritis.
Pero nos explica que desde hace unos 15 días le han salido
Publicado el 11 de enero de 2014
unos bultos muy raros en el dorso del antebrazo derecho. Cree
Nos llama la reumatóloga para pedirnos si podemos ver hoy que empezaron después de estar trabajando en su jardín, arre-
mismo a Cecilia, una paciente de 51 años, que se encuentra en glando los rosales y el resto de plantas. Recuerda perfectamen-
tratamiento con metotrexato y adalimumab (un anti-TNF-∝) te que se pinchó con algo, pero fue una herida muy superficial
desde hace 2 años por una artritis psoriásica. -”No, si de la y no le hizo ni caso. Al cabo de unos días empezó a salirle una
psoriasis está fenomenal con la medicación, pero le han sali- especie de bulto en el dorso de la muñeca derecha, de caracte-
do unos bultos muy extraños en un brazo”. Le decimos que se rísticas inflamatorias, que incluso llegó a supurar, hasta llegar
pase por la consulta. a los 3x2 cm, y luego se inició otra lesión más incipiente y más
proximal, en el mismo antebrazo, casi en el pliegue antecubi-
tal. No le duelen, pero sí se ha notado otro bulto en la axila de-
recha, que interpretamos como una adenopatía, de unos 2
cm, y que tampoco le duele. En la última semana ha tenido fie-
bre casi a diario, no muy alta, como máximo de 38ºC. Por lo
demás se encuentra relativamente bien. Un poco cansada, pe-
ro nada más. No ha tenido tos, ni otras molestias.
37
Nocardia cutánea: más frecuente en inmunode- cuente), neurológica o bien afectar únicamente a la piel y a los
primidos vasos linfáticos regionales. La infección sistémica se produce
sobre todo en pacientes inmunodeprimidos, mientras que
Publicado el 15 de enero de 2014
la enfermedad cutánea puede verse en inmunocompetentes
Nocardia spp engloba a un conjunto de bacterias filamentosas (aunque sigue siendo una patología muy poco frecuente). Las
grampositivas, de distribución mundial, que se encuentran especies más frecuentemente aisladas son N. asteroides, N.
en el polvo, arena, tierra, piscinas, etc. La infección aparece brasiliensis y N. farcinica.
por inoculación tras un traumatismo, pudiendo dar lugar a
una infección sistémica con afectación pulmonar (lo más fre-
38
mar nódulos linfocutáneos con “patrón esporotricoide” (pa- Como Cecilia explicaba haber sufrido una herida por plantas
trón lineal que sigue el trayecto de un vaso linfático). También del jardín, esto nos podía orientar a este diagnóstico (y tam-
puede producir, en ocasiones, abscesos cutáneos y adenitis su- bién confundirnos con una esporotricosis, claro). Presentaba
purativa (si hay afectación ganglionar). Otras formas más ra- una analítica sanguínea normal y un Mantoux negativo, pero
ras son la forma ulcerativa bullosa y la forma queloidea. ante la sospecha de infección realizamos biopsia de la lesión
de mayor tamaño, así como cultivo de la misma. Los diagnósti-
Esta enfermedad puede tener un curso agudo, como en nues-
cos que nos planteábamos, además de la nocardiosis, incluían
tro caso, o subagudo durante meses, e incluso años. Es fre-
esporotricosis, leishmaniasis, piodermitis por S. aureus, infec-
cuente que la lesión aparezca en una extremidad.
ción por micobacterias atípicas o incluso una lesión tumoral
maligna.
39
ra descartar afectación sistémica, solicitamos un TAC toraco- La cirugía está indicada en caso de absceso (drenaje) o de ne-
abdominal, que fue normal. crosis extensa (desbridamiento).
40
S ECCIÓN 2 Hongos en la piel
1. Pitiriasis versicolor
2. Tiña pedis
3. Tiña corporis
4. Tiña incognito
5. Granuloma de Majocchi
6. Candidiasis del pañal
7. Onicomicosis
Está claro que no es nada grave, pero está un poco harto por-
que, en los últimos 3 años le ha pasado en 4 ocasiones, y aun-
que con el tiempo las lesiones se llegan a curar con una crema
antifúngica (en una ocasión le llegaron a dar unas pastillas), al
41
cabo de los meses (sobre todo en verano), le vuelven a salir. Clínicamente podéis ver que las lesiones eran unas pápulas y
No es que le piquen (sólo un poco, al principio), pero le preo- placas confluyentes que se iban aclarando por el centro, ligera-
cupa contagiar a su novia, y por este motivo mantienen una mente descamativas en la periferia, aunque Javier nos cuenta
serie de precauciones, como no compartir la toalla, o incluso que cuando le empiezan a salir, al principio, son de un tono
lavar la ropa aparte. Además, las lesiones son bastante eviden- más rojo-marrón.
tes, y en el gimnasio han suscitado algunos comentarios entre
Esta semana os explico este caso por ser extremadamente fre-
los compañeros. En definitiva, está hasta las narices de esos
cuente, sobre todo en las consultas de atención primaria, y
hongos y quiere terminar con ellos a toda costa, así que su mé-
aunque el diagnóstico debería ser sencillo, hay algunos temas
dico le ha remitido al dermatólogo para ver si nosotros pode-
que no está de más aclarar, así que, aparte de adivinar el diag-
mos hacer alguna cosa más.
nóstico exacto, allá van las preguntas que nos formula Javier:
43
hombros. Es poco frecuente la afectación facial (excepto en ni- gioso), y sobre todo la marcada tendencia a las recurrencias
ños), cuello, ingles, axilas y zona submamaria. La hipopigmen- independientemente del tratamiento realizado. Lo más lógico
tación puede ser debida al efecto inhibitorio de los ácidos di- es iniciar tratamiento con antimicóticos tópicos (champú de
carboxílicos de las levaduras para los melanocitos. En la ma- ketoconazol u otros azólicos, o sulfuro de selenio), dejándolo
yor parte de los casos son completamente asintomáticas, aun- actuar unos minutos antes del aclarado, varias veces por sema-
que en ocasiones los pacientes pueden referir prurito, que no na, durante 2-4 semanas. Pueden añadirse cremas o lociones
suele ser intenso. de azoles, o alilaminas.
Aunque la pitiriasis versicolor afecta a individuos sanos, se Para la hipopigmentación lo único que podremos recetar es pa-
han descrito factores predisponentes, como factores genéti- ciencia a dosis altas, ya que se resolverá con el tiempo (me-
cos, hiperhidrosis, humedad ambiental elevada o inmunosu- ses).
presión.
Se puede tomar el sol con moderación, pero es lógico pensar
El diagnóstico es sencillo clínicamente, aunque en ocasiones que el bronceado, al ser más intenso en la piel normal, hará
habrá que diferenciarla de entidades como el vitíligo, la pitiria- que las manchas hipopigmentadas sean más evidentes.
sis alba, pitiriasis rosada de Gibert, hipopigmentación postin-
En algunos casos, si lo creemos conveniente, por extensión o
flamatoria, dermatitis seborreica, tiña corporis, sífilis secunda-
sintomatología, puede estar indicado el tratamiento oral con
ria, etc. Si disponemos de una luz de Wood podremos apre-
itraconazol o fluconazol (con tasas de respuesta de > 95%). Se
ciar una fluorescencia amarillenta. En la práctica dermatológi-
suele pautar itraconazol 100 mg/12h x 5-7 días o fluconazol
ca habitual podremos realizar la confirmación mediante exa-
300 mg/sem x 2 semanas. Recordemos que la terbinafina no
men directo de las escamas con KOH 10%, lo que permite vi-
es demasiado eficaz contra las levaduras.
sualizar las hifas y las formas levaduriformes en la típica ima-
gen denominada de “espagueti con albóndigas” (más que es- No está de más, en pacientes con elevada tasa de recurrencias,
pagueti habría que hablar de macarrones, que las hifas tampo- pautar tratamiento con un gel de ketoconazol o similar 1 vez
co son tan largas). El cultivo es complicado por su naturaleza por semana. La prevención secundaria con tratamientos sisté-
lipofílica, y no se realiza de rutina. micos creo que no tiene demasiado sentido en esta entidad, pe-
ro sólo es mi opinión.
Respecto al tratamiento, lo más importante es explicarle al pa-
ciente la naturaleza de la enfermedad (que se trata de un tras-
torno benigno, con repercusiones estéticas, y que no es conta-
44
El caso de Javier se solucionó con tratamiento tópico, aunque más. Está un poco hasta las narices porque, aunque se pone
las lesiones hipocrómicas no desaparecieron hasta pasados va- las cremas que le ha dado su médico (y van dos antimicóticos
rios meses. diferentes), el problema no termina de resolverse, y va para
un año largo.
Creo que hoy no hace falta decir muchas más cosas (total, na-
die va a estar leyendo esto en Nochevieja), así que vamos a las
preguntas, para empezar bien el año:
45
- ¿Tiene el deporte algo que ver? Hoy haremos referencia a la forma interdigital o pie de atleta,
que en absoluto es exclusiva de los deportistas, pero sí que en
- Si son hongos, ¿de qué tipo? ¿es necesario hacer un cultivo?
este grupo se observa un incremento de la prevalencia en com-
- Y si no lo son, ¿qué es? paración con la población general. Como que todo el mundo
conoce la entidad y para no aburrir al personal, hablaremos
- ¿Seguimos con las cremas antifúngicas? ¿O se nos ocurre al- de las peculiaridades del pie de atleta precisamente en depor-
go más para aliviar los picores de Roberto?
46
Uno de los mayores estudios que se ha llevado a cabo al respec- cos, los pies proporcionan un ambiente idóneo para el creci-
to es el Proyecto Aquiles, sobre 100.000 europeos, que reveló miento de estos bichejos. La mayor parte de casos de tiña pe-
que los que practicaban deporte tenían entre 1,6 y 2,3 veces dis están causados por Trichopyton rubrum y Trichophyton
más riesgo de padecer tiña pedis. mentagrophytes. Otros agentes menos frecuentes son Epider-
mophyton floccosum, levaduras y mohos no dermatofitos (Sco-
Son muchos los estudios realizados, y en uno de ellos, sobre
pulariopsis, Scytalidium, Acremonium o Fusarium). Aunque
corredores de larga distancia, nadadores, jugadores de water-
polo, fútbol y baloncesto demostraron una prevalencia de tiña
pedis dos veces mayor comparados con no deportistas (43,2%
vs 23,3%, p<0,001). Otro estudio en futbolistas demostró que
un 67% de éstos presentaban tinea pedis (RR 5,7). Dato curio-
so, los judokas y los jugadores de hockey parece que no tienen
mayor riesgo (aunque no me atrevería a asegurarlo).
49
Si estamos en un centro de salud, ¿qué deberíamos hacer? De- Hay un detalle (remarcado en algún comentario) que hace que
rivar o no derivar, he aquí la cuestión. el diagnóstico sea bastante evidente, y es (además del tiempo
de evolución, la sintomatología, la unilateralidad y el hecho de
Si estamos en consultas externas de dermatología (somos el
que la paciente viva en ambiente rural) ese margen descamati-
R2 y el adjunto ha bajado a tomar café dejándonos solos con
vo tan bien definido, como se puede apreciar si ampliamos un
la señora - situación imaginaria, por supuesto-), ¿alguna explo-
poco la lesión.
ración complementaria que nos pueda sacar de dudas rápida-
mente?
50
visualizar las hifas en el microscopio, añadiendo una gotita de perar un mes para iniciar el tratamiento de una tiña debido a
hidróxido potásico al 10%. su contagiosidad, así que si tenemos un índice de sospecha su-
ficiente, deberíamos empezar el tratamiento en la primera visi-
De manera que con la lente de 40 aumentos y un poco de suer-
ta. Evidentemente, si tenemos la opción de realizar un KOH
te y pericia, seremos capaces de visualizar montones de hifas
en la misma consulta, pautaremos antifúngicos sin ningún res-
que nos darán el diagnóstico en sólo un par de minutos.
quicio de duda, y sobra decir que eso da bastante tranquili-
dad.
No es infrecuente la presencia de vesículas o ampollas en las Naima es una mujer marroquí de 48 años, sana, que vive en
tiñas del cuerpo y de los pies, en especial las tricofíticas, por lo España desde hace 9 años, aunque apenas habla en castellano.
que la presencia de las mismas sigue apoyando el diagnóstico.
52
años que no viaja a su país). Siempre le han dicho que es por nes similares en otras localizaciones, así que de momento esto
la sequedad de la piel, así que ha estado aplicando varias cre- es todo lo que os puedo contar.
mas hidratantes, pero las molestias no han mejorado. Su médi-
Así que vamos con las preguntas de rigor.
co le ha estado recetando varias cremas con corticoides, y aun-
que le mejoran en algo el prurito, el problema persiste. •¿Nos atrevemos a aventurar un diagnóstico? ¿O necesitamos
de exploraciones complementarias?
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Suena el teléfono. Es el pediatra que llama desde urgencias, siado (no se rasca apenas) y por otra parte no ha tenido fiebre
para pedirnos si podemos ver a un nene de 4 años con unas le- en ningún momento y no presenta otros síntomas, excepto un
siones cutáneas desde hace 10 días, pese a que lleva ya 5 días poco de diarrea desde hace 2 días que el pediatra atribuye al
de tratamiento con amoxicilina oral. antibiótico.
Yo no os daré más pistas por hoy, creo que las imágenes son lo
suficientemente ilustrativas, así que adelante y a comentar.
Porque lo que tenía Pau era una tiña corporis, una infección
cutánea causada por hongos dermatofitos. La verdad es que
hoy en día se prefiere el término “tiña del cuerpo” o derma-
tofitosis al clásico “herpes circinado”, que se reserva para los
más nostálgicos que quieren confundir al personal.
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nes eritemato-descamativas con marcada tendencia a crecer dosis a su peso. Al cabo de un mes había mejorado, pero no de
de manera centrífuga, adoptando la típica morfología anular, manera completa, y al revisar el cultivo vimos que se trataba
con vesículo-pústulas en el borde activo. de un Microsporum canis. ¿Recordáis que justamente este
dermatofito puede ser resistente a la terbinafina? De manera
que cambiamos el tratamiento a griseofulvina y las lesiones
se resolvieron completamente. Se me olvidó comentar que a
Pau le encantan los gatitos, y no puede evitar tocar todos los
que se le ponen por delante, así que nos podemos imaginar de
dónde salió el hongo culpable.
58
Quizá haya un componente externo, así que nos lo remiten pa-
ra que le realicemos unas pruebas epicutáneas.
El itraconazol está contraindicado en caso de alergia y en el • Medicamentos que pueden disminuir los niveles de itracona-
embarazo (categoría C de la FDA), ya que ha demostrado efec- zol por elevación del pH gástrico: antihistamínicos H2, inhibi-
tos teratogénicos en ratones cuando se administra a dosis al- dores de la bomba de protones (omeprazol, lansoprazol), dida-
tas. El itraconazol es excretado por la leche materna. nosina. Vamos, que lo de dar omeprazol para que no tenga mo-
lestias gástricas no es una buena práctica en estos casos.
Entre sus principales efectos secundarios se encuentran la ce-
falea, los problemas gastrointestinales (diarrea, dispepsia, fla- • El itraconazol puede aumentar los niveles (y por tanto, su to-
tulencia, dolor abdominal, náuseas) y los cutáneos (rash mor- xicidad) de los siguientes fármacos: antihistamínicos H1 (terfe-
biliforme o máculo-papular). Mucho menos frecuentes son el nadina, astemizol), cisaprida, simvastatina, lovastatina, ator-
estreñimiento, gastritis, elevación de transaminasas (casi siem- vastatina (rabdomiolisis), benzodiazepinas (triazolam, midazo-
pre asintomática), urticaria, síndrome de Stevens-Johnson, lam, alprazolam), hipoglucemiantes orales (tolbutamida, …),
temblores, somnolencia, vértigo, neuropatía periférica, neutro- inmunosupresores (ciclosporina, tacrolimus), inhibidores de
penia, hipertensión, hipertrigliceridemia, fiebre, edema o hipo- la proteasa (ritonavir), anticoagulantes (warfarina), digoxina,
kaliemia. quinidina, sildenafilo (Viagra).
Se recomienda monitorizar las enzimas hepáticas cuando se • Por último, itraconazol puede, de manera aislada, disminuir
va a pautar itraconazol de manera continuada durante más de la eficacia de algunos anticonceptivos orales, y el uso de blo-
1 mes (también en pacientes con hepatopatía preexistente o queantes de los canales del calcio puede incrementar el riesgo
en pacientes sintomáticos). de edemas.
Como siempre, antes de prescribir cualquier fármaco, debere- Pese a todo, el itraconazol es un fármaco con un margen de se-
mos realizar una historia clínica exhaustiva incidiendo espe- guridad amplio, muy utilizado en dermatología y que nos pro-
cialmente en la medicación concomitante, incluidos “reme- porciona muchas satisfacciones. En el caso de Emilio, con le-
dios naturales”, ya que el itraconazol puede interaccionar con siones de un año de evolución, le recomendamos itraconazol
múltiples fármacos. 100 mg/d durante 18 días, así como tratamiento tópico con ci-
clopirox en crema y las lesiones se resolvieron satisfactoria-
• Medicamentos que pueden disminuir los niveles de itracona-
mente, como podéis ver en la imagen.
zol por inducción del citocromo p450: anticonvulsivantes (fe-
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Como curiosidad, decir que en los últimos años (y como pasa Pelos infectados
con otros viejos fármacos), al itraconazol se le están empezan-
Publicado el 9 de marzo de 2012
do a atribuir propiedades antineoplásicas por diferentes
mecanismos (angiogénesis, vía hedgehog, …), así que si en un Nos llaman de Urgencias (otra vez). En esta ocasión, la pedia-
futuro próximo empezáis a ver publicaciones sobre este tema tra al teléfono: “¿Te importa echar un vistazo a un niño de 7
(cáncer de pulmón de célula grande, cáncer de próstata, carci- años con unos granos en la cabeza? Creo que son hongos, pe-
noma basocelular), acordaos de Dermapixel. ro lleva ya más de una semana con un gel de ketoconazol y
una loción de sertaconazol y sigue empeorando, a ver qué te
parece”.
62
Y es así cómo conozco a Jonathan (y a su madre, tía, herma- por dermatofitos de los géneros Microsporum y Tri-
nas y abuela paterna, no hay sillas para todos en la consulta). chophyton, siendo más frecuente en niños entre 3 y 14 años.
Lo cierto es que la lesión es bastante impresionante: se trata
En España las especies aisladas más frecuentemente son M.
de una placa exudativa en la zona occipital del cuero cabellu-
canis, T. violaceum, T. tonsurans, M. gypseum y T. schoenlei-
do, de bordes bien definidos y de base eritematosa. Los pelos
nii.
se desprenden con facilidad a la tracción, y a la exploración se
palpan adenopatías en la zona retroauricular bilateral, que
son dolorosas. Además Jonathan ha tenido fiebre de > 38ºC,
aunque le han dado paracetamol y ahora se encuentra afebril.
Nadie más de la familia presenta lesiones similares.
63
posacabezas de asientos, ... vamos, que la próxima vez que vue- mentando, por contexto epidemiológico, edad y aspecto clíni-
le en un avión lo haré con un gorro de ducha. co, podemos permitirnos emitir un diagnóstico de sospecha
de tiña capitis sin demasiado riesgo a equivocarnos.
La expresión clínica será diferente según si las artroconi-
dias afectan la vaina externa del pelo (ectótrix) o se introdu- Evidentemente que siempre intentaremos confirmarlo micro-
cen en el interior de la misma (endótrix). En este último ca- biológicamente, mediante el cultivo de los pelos afectados, pe-
so se produce la fragmentación del cabello y la tiña de “puntos ro teniendo en cuenta que el resultado del cultivo micológico
negros” de la que hablaremos otro día. lo tendremos en unas 4 semanas, es fundamental empezar el
tratamiento antifúngico lo antes posible para minimizar el
En general, la apariencia clínica de la tiña capitis depende del
riesgo de contagio y de una alopecia cicatricial irreversible. El
agente etiológico (aunque una misma especie puede producir
examen directo con KOH, si disponemos de un microscopio,
más de una forma clínica).
nos puede ayudar en el mismo momento de la consulta.
Pero en el caso de nuestro paciente lo que está claro es que se
Respecto al tratamiento, de poco o nada valen en este caso los
trataba de una tiña inflamatoria. En este caso los patóge-
antifúngicos tópicos (aunque podamos utilizar un azólico en
nos responsables suelen ser dermatofitos geófilos o zoófilos,
gel como adyuvante), y en estos casos debemos iniciar de ma-
como el Microsporum canis o el M. gypseum. Este tipo de ti-
nera precoz tratamiento sistémico por vía oral.
ña es en realidad la consecuencia de una reacción de hipersen-
sibilidad, de manera que el espectro de reacciones inflamato- La griseofulvina oral sigue siendo el fármaco más utilizado
rias va desde una foliculitis pustulosa hasta el cuadro clínico para el tratamiento de estas infecciones en población pediátri-
que denominamos querion de Celso, que es una tumora- ca, y es el antifúngico de primera elección si se sospecha una
ción inflamatoria esponjosa con pelos quebrados y con orifi- infección microspórica. En este caso se recomiendan dosis ele-
cios foliculares que rezuman pus, siendo frecuente que todo vadas de 20 mg/kg y día repartidas en dos tomas, durante 6 a
ello devenga en la formación de una alopecia cicatricial, en 12 semanas (o hasta curación microbiológica). Se absorbe me-
función de la intensidad del fenómeno inflamatorio. Todo ello jor con la comida.
acompañado en muchas ocasiones de adenopatías inflamato-
La terbinafina puede ser una alternativa segura en niños de
rias regionales, o incluso de fiebre en casos más severos.
> 10 kg de peso, aunque es menos eficaz en infecciones por Mi-
Aunque el diagnóstico diferencial de la tiña capitis inflamato- crosporum, de modo que lo podemos considerar incluso como
ria puede incluir el impétigo, psoriasis, foliculitis decalvante y tratamiento de primera elección en aquellos casos producidos
foliculitis disecante, entre otros, en el caso que estamos co- por agentes del género Trichophyton, durante 4 semanas (si
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se trata de Microsporum alargaremos el tratamiento hasta las administración de antibiótico frente al estafilococo puede es-
8 semanas). tar indicada).
Itraconazol puede ser utilizado en niños como tratamiento En el caso de Jonathan el cultivo fue positivo para M. canis, y
continuado a dosis de 3-5 mg/kg/d durante 4-6 semanas, así se inició tratamiento con griseofulvina a 20 mg/kg, con rápida
como fluconazol a dosis de 6 mg/kg/d durante 3-6 semanas, mejoría de las lesiones, aunque con una alopecia persistente
aunque en general son mucho menos utilizados. (ignoro si definitiva porque no tengo seguimiento posterior).
65
toda esa zona que veis en la imagen con una alopecia muy mar- 125 mg cada 12h durante 10 días -Pawel pesa 37 kg-). A la ex-
cada y unas pápulas eritematosas, con alguna pequeña pústu- ploración, no detecto lesiones en otras localizaciones y no tie-
la. Cuando estiro (firmemente pero sin hacer daño) un me- ne adenopatías. Tampoco me cuentan que haya tenido fiebre y
chón de cabello adyacente a la zona afectada, muchos pelos se no presenta ninguna otra sintomatología.
desprenden con facilidad. Parece que además tiene picor en
Esto es todo de momento, y lo que nos preguntamos es lo si-
esa zona (sobre todo al principio del cuadro).
guiente:
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ción clínica y micológica (por lo general entre 6-8 semanas). M. canis, de manera que si sospechamos este agente etiológi-
En niños la griseofulvina sigue siendo uno de los tratamientos co no estaría indicada de entrada.
de elección, con buen perfil de seguridad. En tiñas capitis in-
En el caso de Pawel las lesiones se resolvieron después de 6 se-
fantiles debemos utilizar dosis altas de 20 mg/kg/d repartidas
manas de tratamiento con griseofulvina a dosis de 20 mg/kg.
en dos tomas. El hecho de que se encuentre disponible en com-
Al cabo de un mes se apreciaba ya una clara mejoría de las le-
primidos puede dificultar la dosificación, y se absorbe mejor
siones inflamatorias, y llamaba la atención unas pequeñas cica-
en presencia de alimentos grasos. Otras alternativas a valorar
trices foliculares hiperpigmentadas, pero cuando lo volvimos
en cada caso pueden ser itraconazol 3-5 mg/kg/d en dos to-
a ver dos meses más tarde las lesiones se habían resuelto y el
mas o fluconazol 6 mg/kg/d durante 4-6 semanas. La terbina-
pelo había vuelto a crecer.
fina puede no ser efectiva en algunos casos de infección por
68
Granos en la mano de manera lenta, van aumentando en número y extensión, lle-
gando incluso a la parte distal del dorso del antebrazo. Por eso
Publicado el 12 de julio de 2014
nos la envía con carácter preferente, está un poco preocupado.
El médico de familia de Ángel está un poco desconcertado: su
Además a Ángel le pican esas lesiones (tampoco no demasia-
paciente, un chico sano de 28 años, alérgico a la penicilina y
do, pero un poco). Hace más de 2 meses que empezaron a sa-
sin otros antecedentes relevantes, tiene unas extrañas lesiones
lirle, primero como un “granito” en esa zona, pero en vez de
en el dorso de la mano izquierda que no se curan pese a que ya
curarse se fueron extendiendo, pese a haber estado aplicando
le ha mandado un montón de tratamientos: mupirocina tópi-
todos esos tratamientos que su médico le había ido recetando.
ca, ciprofloxacino oral, clobetasol en crema, incluso ciclopirox
Como hemos dicho, Ángel no tiene otras enfermedades, vive
tópico. Y nada. Esto no se cura. Más bien al contrario, ya que
en una casa en una zona rural, trabaja como camarero, y tiene
un perro al que está tratando actualmente de leishmaniasis.
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Granuloma de Majocchi: hongos por los pelos culares. Esto es más frecuente en mujeres de edad media, so-
bre todo como una lesión única en una pierna, ante traumatis-
Publicado el 16 de julio de 2014
mos locales previos (la depilación, sin ir más lejos). También
Las infecciones por dermatofitos (tiñas) son, por definición, puede ser una complicación de tiñas del cuerpo mal diagnosti-
superficiales, ya que estos hongos no tienen capacidad para pe- cadas como eccema y tratadas erróneamente con corticoides
netrar más allá de la epidermis. Sin embargo, en algunas oca- en oclusión.
siones, el bichejo es capaz, a través del folículo piloso, de lle-
La segunda forma de presentación se da en personas inmuno-
gar un poco más allá, en una entidad descrita en 1883 por el
deprimidas, y en este caso se observan nódulos subcutáneos
dermatólogo italiano Domenico Majocchi (lo que él deno-
más profundos que en ocasiones se abscesifican.
minó “granuloma tricofítico”).
70
Como hemos comentado, existen mecanismos de defensa hu- ocasiones el tratamiento debe mantenerse por más tiempo
morales y celulares que impiden que los dermatofitos se ex- que una tiña “normal”, de modo que podemos emplear la pau-
tiendan más allá del estrato córneo. Por eso, es necesario que ta de terbinafina 250 mg/d, itraconazol o griseofulvina (uy,
se produzca una ruptura del folículo tras un traumatismo local no, que ya no la tenemos en el mercado!), pudiendo ser necesa-
para que el hongo, de manera pasiva, pase a la dermis. Es en- rios hasta 3 meses de tratamiento.
tonces, cuando a pesar de encontrarse en un ambiente alcali-
A Ángel le realizamos una biopsia cutánea que confirmó nues-
no, se producen unos cambios ambientales por la introduc-
tras sospechas diagnósticas (siendo el cultivo de la biopsia
ción de restos de queratina procedentes del folículo roto, así
también positivo para T. rubrum) e indicamos tratamiento
como cambios morfológicos en el propio hongo que permiten
con terbinafina 250 mg/d durante 2 meses hasta obtener la
su supervivencia en ese medio con el desarrollo consiguiente
curación clínica (la foto corresponde al primer mes de trata-
de una reacción inflamatoria en la zona de tipo granulomato-
miento).
so.
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El niño escaldado La madre nos cuenta que alguna vez se ha irritado y que siem-
pre lo ha controlado perfectamente con la crema del pañal, pe-
Publicado el 8 de junio de 2013
ro esta vez, justo después de pasar una otitis, la irritación fue
La presión no puede ser mayor: suben desde urgencias de pe- en aumento pese a utilizar las cremas de siempre. La abuela
diatría a Izan, un lactante de 7 meses, acompañado por madre apuntó su aportación a base de Maicena, pero tampoco había
y abuela paterna. El niño, irritable, pero con buen estado gene- sido suficiente, y como que la cosa se ponía cada vez peor, acu-
ral. Y cuando le quitamos el pañal podemos entender la causa dieron a urgencias en busca de consejo, y de ahí Izan terminó
del llanto: unas lesiones muy llamativas en genitales externos, en nuestra consulta, no demasiado contento.
ingles y zona interglútea que se extienden a la cara interna de
Hoy la imagen clínica es muy representativa, y nos podemos
los glúteos y zona abdominal baja.
entretener en diferenciar los diferentes tipos de lesiones ele-
mentales. El diagnóstico parece sencillo, y una vez más lo que
se nos pide es que pautemos un tratamiento eficaz. ¿Alguna
prueba antes o no es necesario? ¿Será suficiente con trata-
miento tópico? ¿O hay que añadir algo más?
72
En realidad cuando decimos dermatitis del pañal nos estamos resto del cuerpo (cuero cabelludo, mejillas, etc.) de manera
refiriendo a un cuadro clínico que puede obedecer a diversas concomitante.
causas, siendo la más frecuente la dermatitis de contacto irrita-
La dermatitis alérgica de contacto se produce, a diferen-
tiva, que afecta a más del 25% de los niños portadores de pa-
cia de la dermatitis irritativa, por sensibilización a alguno de
ñal, por un efecto irritativo directo de las heces y orina, y que
los componentes que se utilizan para el cuidado de la piel (fra-
se presenta en forma de eritema, a menudo con maceración,
gancias, broponol, mercaptobenzotiazol, tintes, etc.). Las aler-
erosiones y, en casos más severos, ulceración. Habitualmente
gias por contacto a edades tan tempranas son raras, pero ha-
respeta los pliegues, y afecta los genitales externos, nalgas, par-
brá que tener en cuenta esa posibilidad ante una dermatitis
te superior de los muslos y zona abdominal inferior (vamos, lo
del pañal más o menos típica que no se controle con el trata-
que viene siendo el área de contacto con el pañal).
miento habitual.
Pero no todo termina aquí, y si no ponemos remedio, las cosas
La psoriasis infantil es muy infrecuente a estas edades, pe-
pueden complicarse, como en el caso de Izan, quien presenta-
ro cuando afecta a esa zona podremos ver placas eritematosas
ba una dermatitis del pañal secundaria a la infección por Can-
brillantes, bien delimitadas, descamativas, pero sin la escama
dida albicans, que también es una causa frecuente de este cua-
blanca característica debido a la humedad. La presencia de le-
dro, sobre todo en niños que han sido tratados con antibióti-
siones típicas en otras localizaciones, afectación ungueal o los
cos de amplio espectro o que tienen diarrea. En este caso el
antecedentes familiares nos pueden poner sobre la pista.
cuadro suele iniciarse como una maceración de la zona peria-
nal, y luego aparecen placas eritematosas con una descama- El déficit de zinc, manifestado como la acrodermatitis en-
ción periférica característica, pápulas, a veces pústulas y, típi- teropática, es un trastorno de herencia autosómica recesiva
camente (lo que da la clave diagnóstica), lesiones satélite. que conduce a la malabsorción de ese mineral, y hay que tener
Aquí sí que se puede afectar el fondo de los pliegues inguina- en cuenta que también existe el déficit adquirido (en prematu-
les, pero por lo demás la distribución de las lesiones es similar ros, cuadros de malabsorción, enfermedades metabólicas, o
a la de la dermatitis irritativa. déficit de Zn en la leche materna). Estos niños presentan una
dermatitis del pañal con placas eritematosas bien delimitadas,
La dermatitis seborreica del lactante aparece precozmen-
pápulas y erosiones que afectan la zona perineal, perioral y zo-
te, en el primer mes de vida y también puede ocasionar una
nas acras, pudiendo presentar ampollas o pústulas, además de
dermatitis del pañal, con lesiones erosionadas y eritematosas
alopecia y diarrea. Si se sospecha el cuadro deben determinar-
en esa zona. En este caso la clave diagnóstica se encuentra en
la presencia de lesiones típicas de dermatitis seborreica en el
73
se los niveles de zinc en suero, aunque se calcula que éstos - Evitar poner el pañal demasiado ajustado.
pueden ser normales hasta en el 30% de los casos.
- Lavar suavemente la zona con agua tibia, evitando frotar o
La histiocitosis de células de Langerhans es otra de esas restregar.
enfermedades graves que se incluyen en el diagnóstico diferen-
- No usar toallitas húmedas que contengan alcohol o perfu-
cial, donde las lesiones pueden tener un tono marronáceo-a-
mes.
marillento, a veces con lesiones purpúricas, ampollosas o ulce-
radas, y cuyo diagnóstico se realiza mediante biopsia cutánea, - No usar polvos de talco.
aunque estos niños van a presentar otro tipo de manifestacio-
nes (lesiones óseas, otitis media crónica, diabetes insípida, ¿Y qué hacer una vez aparecen las lesiones? En el caso de que
exoftalmos, etc.). se trate de una dermatitis irritativa, de manera precoz puede
ser suficiente la utilización de cremas barrera que contengan
Otras entidades a incluir en el diagnóstico diferencial son la óxido de zinc o dióxido de titanio. Pero si la cosa ha ido a más,
miliaria rubra, la enfermedad estreptocócica perianal, el her- una tanda corta de una crema de hidrocortisona 0,1% dos ve-
pes simple, la escabiosis, etc. ces al día durante unos pocos días puede mejorar el cuadro.
¿Creéis que son hongos? Una vez más, vale la pena prestar
atención a la terminología.
Ah, y por supuesto hay una pregunta que SEGURO que Celia
nos va a hacer: ¿me puedo pintar las uñas? ¿qué le contesta-
mos?
Creo que con los datos clínicos y las imágenes podríamos ser
capaces de aventurar un diagnóstico sin demasiado riesgo a
equivocarnos.
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Lo que mata es la humedad Si nos centramos en las uñas, la principal manifestación que
produce la infección por Candida es la paroniquia crónica,
Publicado el 25 de mayo de 2011
que puede producirse por C. albicans y también por otras es-
Porque el problema de ser madre, esposa, abuela, ama de casa pecies (C. parapsilosis, C. tropicalis, etc). La levadura parece
y una supercocinera, es que estamos favoreciendo la infección tener un papel etiológico en esta entidad, aunque la presencia
de la piel periungueal y de las uñas por un hongo, la Candida, de bacterias, o una dermatitis concomitante (alérgica o irritati-
una levadura que ocasiona a menudo diversas infecciones su- va), también pueden contribuir a la inflamación crónica y recu-
perficiales de la piel, mucosas y de las uñas. Afortunadamen- rrente de los pliegues periungueales de las uñas de las manos.
te, la afectación sistémica es mucho más rara, aunque poten-
cialmente fatal, sobre todo en usuarios de drogas por vía pa-
renteral o como infecciones oportunistas.
81
largos periodos pueden macerar la piel, hecho que tampoco
nos ayuda, y si ponerse un guante es complicado, usar uno de
algodón debajo del de goma, puede ser misión imposible.
82
S ECCIÓN 3 Fiebre y algo más
83
médico de familia, quien le recetó amoxicilina-clavulánico, Como antecedentes diremos que nuestro paciente no tiene nin-
aunque la verdad es que no tenía tos, ni otra sintomatología. guna alergia conocida, es diabético (tipo 2, en tratamiento con
antidiabéticos orales) y también toma simvastatina. No le han
Pero al cuarto día le aparecieron unas lesiones bastante llama-
introducido recientemente ningún otro fármaco a excepción
tivas, en forma de una erupción máculo-papular eritemato-vio-
del antibiótico.
lácea, sin vesículas ni ampollas, en tronco y extremidades, que
afectaba palmas y plantas. Las lesiones no le picaban en abso- De modo que Miguel terminó ingresado en Medicina Interna
luto, y las mucosas estaban respetadas. A todo esto, la fiebre desde el servicio de Urgencias, y así es cómo lo conocimos, ya
no bajaba de 38ºC y seguía hecho polvo. que los internistas nos hicieron una interconsulta para que va-
loráramos las lesiones cutáneas. Sobra decir que le pidieron
una analítica con todas las serologías habidas y por haber, pe-
ro si os parece los resultados los comentaremos el próximo día
para no dar tantas pistas.
84
noire” de la fiebre botonosa mediterránea, la rickettsio- cen su aparición las lesiones cutáneas, primero máculas más
sis más frecuente por estos lares. En la analítica de nuestro pa- tenues, luego máculo-pápulas, en número variable, que nor-
ciente destacaba una leucocitosis, una VSG de 34 mm, una hi- malmente empieza por el tronco y se extiende centrífugamen-
perglicemia y un leve aumento de transaminasas. Ya en Urgen- te. Afecta típicamente palmas y plantas, y lo más normal es
cias le pidieron serologías, que resultaron positivas para que respete cara y cuero cabelludo. Las formas más severas se
Rickettsia conorii. asocian a lesiones purpúricas.
La fiebre botonosa mediterránea (FBM) es una zoonosis rela- Las manifestaciones extracutáneas son variadas, aña-
tivamente frecuente en nuestro medio, que forma parte de las diendo gravedad al cuadro, desde digestivas (hepato-espleno-
denominadas rickettsiosis, bacterias gramnegativas megalia, pancreatitis), neurológicas, pulmonares, cardiovascu-
transmitidas por artrópodos. lares y renales. En la analítica podemos encontrar trombope-
nia, leucocitosis, elevación moderada de transaminasas, hipo-
El agente responsable de la FBM es la Rickettsia conorii, trans-
natremia y elevación de LDH. En casos más severos pueden
mitida por la garrapata del perro (Rhipicephalus sanguineus),
asociarse trastornos de coagulación e incluso una coagulación
que actúa como reservorio de la bacteria. Y de eso tenemos
intravascular diseminada.
mucho en Mallorca. Es, por tanto, una zoonosis endémica de
países de la cuenca mediterránea, pero también en África sub- Realizaremos el diagnóstico de certeza mediante serologías
sahariana, India y Mar Negro. Otras especies, como la con 10 días de intervalo (al principio pueden ser negativas).
Rickettsia monacensis, también se han implicado en esta enti- La biopsia cutánea, en caso de realizarse, suele demostrar una
dad. vasculitis linfocitaria.
La Rickettsia invade las células endoteliales, provocando una El tratamiento de elección es la doxiciclina, a dosis de 100
vasculitis de capilares y vasos de pequeño calibre. mg/12h, manteniéndose el tratamiento al menos hasta el ter-
cer día de la desaparición de la fiebre (normalmente 3-14 días,
La primera manifestación (aunque muchas veces pasa inadver-
aunque se han propuesto regímenes de tratamiento más cor-
tida) es la escara de inoculación, asintomática, que se detecta
tos (según algunos autores un día de tratamiento sería sufi-
entre el 50 y 75% de los pacientes, la llamada “mancha ne-
ciente). Además, tratamientos tan cortos no tendrían riesgo
gra”. Mide entre 0,5-2 cm y está rodeada por un halo inflama-
de teñir los dientes en niños, de manera que también podrían
torio, desapareciendo espontáneamente en 10 a 20 días. Des-
utilizarse en pediatría. Otra alternativa de tratamiento es la jo-
pués de un periodo de incubación de una semana, aparece fie-
samicina oral, un macrólido que ha probado su eficacia a do-
bre elevada con cefalea y mialgias. Al tercer día de la fiebre ha-
85
sis de 1g/8h x 5 días (50 mg/kg cada 12 horas en niños), y que un bicho? ¡Pero si no ha salido de Mallorca hace más de 2
constituye una alternativa en niños y embarazadas. El cloran- años!
fenicol, nuevos macrólidos y fluoroquinolonas se considera-
rían como tercera elección.
Eugenia tenía hora en la consulta del neumólogo. Es asmática Imaginad la sorpresa del neumólogo al irle a poner el fonen-
y, aunque últimamente se encuentra muy bien, la van revisan- do a su paciente
do cada 6 meses. Hace ya 1 año que no ha tenido que ingresar,
y está muy contenta. Por eso no entiende nada cuando el médi-
co le dice, después de explorarla, que si se puede esperar un Cuando entra la dermatóloga, vienen más preguntas: que si se
rato más, que va a llamar al dermatólogo para que vea una co- encuentra bien, que si ha tenido fiebre, que si ha ido por el
sa. ¿Qué cosa? ¿Habrá visto algo raro? No tiene muchos luna- campo, que si le han salido manchas por el cuerpo… Eugenia
res, aunque con eso de las manchas nunca se sabe. El neumó- se imagina una especie de alien debajo de su piel y sólo quiere
logo le dice que no es ningún lunar, que es un “bichito” que tie- que le dejen mirarse al espejo. Pero en la consulta del neumó-
ne en la espalda. ¿Cómo que un bichito? Si lo que quería el mé- logo no hay espejos. A partir de ahora no saldrá de casa sin un
dico era tranquilizarla, no lo ha conseguido. ¿Cómo va a tener espejito en el bolso. Nunca se sabe… Pero ella se encuentra
86
bien, no ha tenido ninguna otra sintomatología y sí, el fin de Garrapata adherida.
semana estuvieron pasando el día en una playa en la que ha-
Lo primero que se nos viene a la mente es "vamos a quitarla”.
bía vegetación, pero no recuerda que le picara ningún bicho, y
Ahí es donde aparecen los mas rocambolescos métodos de tor-
además fue con toda la familia y ellos no tienen nada extraño.
tura acaril: desde rociar con gasolina, vaselina, agua oxigena-
Bueno, pues aquí tenéis a una garrapata a una persona pegada da, esmalte de uñas, a quemarlas con un cigarrillo, sacacome-
(porque supongo que eso no admite discusión alguna). Y aho- dones caliente, realizar crioterapia, inyectarles agua oxigena-
ra es cuando vienen curvas: ¿Se la quitamos? ¿Cómo? Esta- da, aplicar anestesia local para que se duerma, extraerlas con
mos en un hospital, con bastante instrumental a nuestra dispo-
sición, pero sin mantequilla ni otros remedios más caseros.
Por cierto, ¿qué hay de verdad en la eficacia y seguridad de es-
tos remedios?. Supongamos que ya la hemos quitado. ¿Alguna
otra recomendación? ¿Antibiótico? ¿Serologías?¿Y si Eugenia
tuviera 8 años en vez de 45?
No se recomienda la profilaxis en todos los casos (la pauta - Márquez-Jiménez FJ, Hidalgo-Pontiveros A, Contreras-Chova F, Ro-
dríguez-Liébana JJ, Muniáin-Ezcurra MA. Las garrapatas (Acarina:
mas aceptada sería la de 200 mg de doxiciclina en dosis úni-
Ixodida) como transmisores y reservorios de microorganismos patóge-
ca) debido al bajo riesgo de desarrollar enfermedad, sino que nos en España. Enferm Infecc Microbiol Clin 2005;23:94-102
se recomienda seguimiento y tratamiento precoz en caso de
desarrollar sintomatología (advertiríamos al paciente de cuá- - Oteo JA, Blanco JR, Ibarra V. ¿Podemos prevenir las enfermedades
transmitidas por garrapatas? Enferm Infecc Microbiol Clin
les son los signos de alarma: fiebre o aparición de lesiones cu-
2001;19:509-13
táneas). No obstante, si no podemos realizar un seguimiento
del paciente, si la picadura se ha producido en verano, si la ga- - Gammons M, Salam G. Tick removal. Am FamPhysician
rrapata se encuentra repleta de sangre o si ha sido manipula- 2002;66:643-5
da deberemos valorar la profilaxis en cada caso. Esta pauta pa- - Oteo JA, Marínez de Artola V, Gómez-Caniñanos R, Casa JM, Blando
rece ser segura en niños, puesto que la toxicidad de las tetraci- JR, Rosel L. Evaluación de los métodos de retirada de las garrapatas en
clinas se relaciona con la dosis total acumulada. la ixodidiasis humana. Rev Clin Esp 1996;196:584-7
Tampoco se recomienda la realización de serologías, puesto - Oteo JA1, Estrada-Peña A, Ortega-Pérez C, Martínez de Artola V. Me-
diterranean spotted fever: a preliminary tick field study. Eur J Epide-
que muy raramente serían positivas sin haber aparecido aún
miol. 1996 Oct;12(5):475-8
signos de infección, ni cultivos (la mayoría crecen en medios
de cultivos celulares sólo disponibles en centros de referen- - González U. Antibiotic prophylaxis for Lyme disease: how the way of
cia). reporting a clinical trial can alter the perception of effectiveness. Arch
Dermatol. 2003 Mar;139(3):373-5
Así pues, keep calm, quitar la garrapata tirando suavemente y
- Isabel Sanfeliu, Immaculada Pons y Ferran Segura. Rickettsiosis en
observar. Eso fue lo que le hicimos a Eugenia y no observamos nuestro entorno. JANO 4-10, abril de 2008
89
S ECCIÓN 4 ¿Verruga o papiloma?
91
marlas “papiloma” también es correcto, aunque haya quien • Verruga vulgar (asociada a genotipos del virus del papilo-
restrinja el término "papiloma" a la localización mucosa), y ma humano o VPH 1, 2, 4 y 7), como pápulas o placas circuns-
que pueden aparecer en cualquier parte de la superficie cutá- critas queratósicas, no pigmentadas, y tacto algo rasposo. Se
nea. localizan sobre todo en dorso de manos, dedos, rodillas, cara,
codos, … En algunas localizaciones (párpados, peribucal, peri-
¿Quién no ha tenido una verruga en su vida? No demasiados
nasal, cuello) son más pequeñas, alargadas y se denominan ve-
pueden afirmarlo. Yo misma recuerdo parte de mi infancia ras-
rrugas filiformes.
cando con paciencia una verruga plantar, me encantaba cómo
olía ese líquido. Afectan con más frecuencia a personas jóve- • Verruga plantar (VPH 1). Lesiones que pueden ser doloro-
nes, sobre todo niños, y se transmiten por contacto, tanto di- sas, en la planta de los pies, parecidas a las callosidades (hiper-
recto como indirecto (fómites, ropas), o por diseminación a queratosis reactivas), pero que se diferencian por la presencia
otras áreas en un mismo paciente. No, no se contagian a tra- de múltiples puntos negros (en ocasiones sólo se aprecian des-
vés de la sangre (desmontando el mito tan extendido que dice pués del rascado) que corresponden a trombosis capilares. A
que si te cortas una verruga y sangra, te van a salir muchas veces se agrupan formando placas queratósicas, denominándo-
más). El virus está en la piel, no en la sangre. se en este caso “verrugas en mosaico”. Típicamente dicen los
libros que las verrugas son más dolorosas a la compresión late-
La susceptibilidad individual al contagio es muy variable, y al
ral que a la vertical, a diferencia de los callos, aunque en la
ser un virus ubicuo (está en todas partes) no tiene demasiado
práctica clínica yo no veo demasiadas diferencias (no es nece-
sentido ser estrictos al aplicar medidas para evitar un posible
sario aplicar ese tipo de tortura al paciente para establecer el
contagio, aparte de la lógica de no ir descalzos en sitios públi-
diagnóstico).
cos (en un intento más de evitar infecciones fúngicas que víri-
cas). • Verrugas planas (VPH 3). Son lesiones más pequeñas, no
queratósicas, y suelen ser múltiples, especialmente frecuentes
En pacientes inmunodeprimidos o con SIDA pueden aparecer
en niños. Les dedicaremos una entrada en otro momento.
lesiones múltiples, pero producidas por genotipos diferentes.
• Verrugas genitales. Aunque causadas por el VPH, mere-
El diagnóstico es clínico, y casi nunca ofrece dificultad (ni pa-
cen también capítulo aparte.
ra el médico, ni para la vecina del 4º). Se clasifican en diferen-
tes tipos según su morfología y localización: Hablemos un poco de tratamiento (algo habrá que hacer con
Iván, ¿no?). En primer lugar aclarar que no existe ningún
tratamiento específico para el VPH, de manera que los di-
92
ferentes tratamientos disponibles van dirigidos a la destruc- • Independientemente del tratamiento realizado es posible la
ción física de las células infectadas por el virus (o lograr que el reaparición de las verrugas.
propio sistema inmune del paciente haga el trabajo). Por tan-
• Si el motivo del tratamiento es el dolor, cualquier tratamien-
to, el objetivo del tratamiento consiste en eliminar las lesiones
to “destructivo” ocasionará un aumento de la sintomatología
cutáneas intentando respetar al máximo la piel sana. Pero hay
durante unos días (los tratamientos hacen pupa).
que tener en cuenta que no siempre es necesaria una interven-
ción terapéutica, ya que la mayor parte de las verrugas desapa- Moraleja: las verrugas hacen lo que quieren. Nosotros única-
recerán espontáneamente en el transcurso de meses (o años). mente podemos empecinarnos en “perseguirlas” con métodos
más o menos destructivos.
¿Cuándo, entonces, se recomienda tratar una verruga (no in-
cluimos aquí las verrugas genitales): Como me estoy alargando demasiado, centraremos el aspecto
terapéutico en este caso concreto, comentando los niveles de
• Dudas diagnósticas.
evidencia (escasos estudios controlados, de metodología varia-
• Verrugas que ocasionen dolor. ble, para una enfermedad con tendencia a la remisión espontá-
nea):
• Interferencia con la función fisiológica de los diferentes órga-
nos o sistemas. - Ácido salicílico (20-40%). Aunque parezca mentira, es lo
único que ha demostrado su eficacia en estudios controlados.
• Motivos cosméticos.
Actúa destruyendo lentamente las células epiteliales infecta-
Y una vez decidamos que vamos a tratar es importante tener das y puede tener un cierto efecto inmunoestimulante local de-
en cuenta (y advertir al paciente): bido a la reacción inflamatoria que produce. Se aplica local-
mente sobre la lesión, después de haberla rascado, antes de
• Ningún tratamiento es efectivo 100% acostarse, se ocluye y se retira por la mañana. La utilización
de parches con el queratolítico facilita las cosas (ajustar el diá-
• Las personas inmunodeprimidas suelen responder peor al
metro del parche según el tamaño de la verruga) aunque hay
tratamiento
que tener en cuenta que ante múltiples lesiones sale demasia-
• Los mejores resultados se obtienen en pacientes más jóve- do caro.
nes, con lesiones de poca evolución.
- Crioterapia. Pretende destruir las lesiones mediante conge-
lación de las mismas. El nitrógeno líquido (-195,8ºC) se aplica
93
por contacto o pulverización. Es doloroso (sobre todo en la no toleran la crioterapia, aunque los resultados son más aleato-
planta del pie), y hay que esperar la aparición de ampollas en rios.
la zona tratada, que deberemos tratar con medidas locales pa-
- Infiltración de bleomicina intralesional. Tratamiento muy
ra evitar complicaciones. En la farmacia venden aerosoles que
utilizado por los podólogos, intenta inducir una necrosis en la
permiten autotratarse (con puntos de congelación mucho me-
lesión por el quimioterápico, aunque conlleva problemas de
nores, y por tanto, menor eficacia). Para ello es fundamental
manejo (es teratógeno), y en ocasiones induce necrosis inten-
establecer antes el diagnóstico correcto.
sa. En lesiones plantares recalcitrantes podría estar indicado.
94
Verrugas "comestibles" me que describa las lesiones como pápulas queratósicas de co-
lor carne, con algún punto negruzco en su interior, de tamaño
Publicado el 26 de enero de 2013
variable, que se localizan sobre todo en el dorso de los dedos
O eso es lo primero que se me vino a la cabeza cuando vi las de las manos, en especial en la zona periungueal. En total po-
manos de Dani, de 10 años, el típico niño inquieto (en la acep- demos contabilizar unas 20-25 lesiones (también hay alguna
ción más eufemística del término), al que sus padres traían a en la superficie palmar que no se aprecia en la foto).
la consulta por tener los dedos de las manos literalmente lle-
No es que le molesten, pero cada vez parece que salen más (ha-
nos de verrugas.
ce unos 6 meses que empezaron a aparecer). Y Dani se las
muerde, de la misma manera que se muerde compulsivamen-
te las uñas de las manos y se arranca los “pellejos”, como nos
dice su madre (a mí me parece que incluso se come las falan-
ges de los dedos, aunque el aspecto de la falange distal del 3er
dedo de la mano izquierda parece que es secundario a un trau-
matismo antiguo).
Pues eso, está chupado. ¿o no? Como casi siempre, todo es dis-
cutible. Si queréis verdades absolutas, buscad en otro blog.
¿Dermatólogos o chamanes?
Publicado el 30 de enero de 2013
Verrugas de localización periungueal
Efectivamente, las lesiones que tenía Dani en sus dedos eran
simples verrugas vulgares, una infección cutánea produci-
da por el virus del papiloma humano de la que hablamos largo dencia científica, resulta que, pese a existir múltiples opciones
y tendido hace algún tiempo (para refrescar la memoria, os re- terapéuticas, sólo la crioterapia “agresiva” y el ácido salicílico
cuerdo el caso de Iván). tópico (los queratolíticos de toda la vida) son algo superiores
frente al placebo en la resolución de estas lesiones. Evidente-
Pero como comentamos, esta semana el problema no era po-
mente otros tratamiento destructivo mediante electrocoagula-
ner nombre a la dolencia de nuestro paciente, sino proporcio-
96
ción o láser ablativo sería otra opción, pero a plantear sólo si las moleste). Pero siempre hay que tener presente que a veces
estamos ante una o muy pocas lesiones. hasta la planta más inofensiva puede producir una dermatitis
alérgica de contacto severa (y casi con seguridad se curará la
Vamos, que según el "señor Cochrane", ni bleomicina, 5-fluo-
verruga pero a costa de más sufrimiento del necesario). ¿Y los
rouracilo, dinitroclorobenzeno, interferones, ni ocluir las ve-
medicamentos? Pues también pueden dar problemas, desde
rrugas con cinta adhesiva (juro que es otra opción “seria” de
ser demasiado agresivos con la crioterapia (amén del dolor
tratamiento), han demostrado su superioridad frente a las
que provoca), hasta una sensibilización al adhesivo de los par-
otras dos técnicas mencionadas. ¿De verdad no funcionan?
ches de ácido salicílico. Aquí ningún tratamiento está exento
Tampoco es eso, y tenemos muchas referencias de revistas se-
de riesgos, pero cuando sea el látex de la higuera el que nos
rias que nos dicen lo contrario, pero al menos no hay estudios
provoque una fitofotodermatitis seguro que no vamos a la
bien diseñados con un número suficiente de pacientes que nos
abuela a pedirle explicaciones.
permitan afirmar con seguridad que estos tratamientos son
más eficaces que no hacer nada. Y si los profesionales de la sa- Siempre es complicado entrar a valorar la eficacia terapéutica
lud han intentado sin demasiado éxito determinar la eficacia de procesos benignos y por definición autolimitados. El efecto
real de las los diferentes tratamientos médicos, ni os podéis placebo y la sugestión son bastante poderosos en estos casos,
imaginar cuando entramos en el resbaladizo mundo de los "re- y las verrugas son el paradigma. Yo misma he llegado a consta-
medios de la abuela", remedios naturales o como lo queráis tar la remisión espontánea de lesiones en niños que no han re-
llamar. Y es que con la piel todo el mundo se atreve (y con las cibido ningún tratamiento y no soy ninguna bruja (me estoy
verrugas, más). Total, no hay mucho que perder si no funcio- sacando el título, pero hay dos asignaturas que se me resis-
na... El secreto es siempre echarle la culpa a que “el niño tiene ten).
las defensas bajas”. Y el abanico de tratamientos “naturales”
¿Y qué hicimos con Dani? Pues lo primero, lo más obvio: in-
es interminable: desde la homeopatía, la celidonia, el diente
tentar que no se muerda las uñas ni se manipule las lesiones
de león, ajo, látex de higuera, baba de caracol (cómo no), acei-
(más fácil de decir que de llevar a cabo, la verdad). Lo de que
te del árbol del te, zumo de col, cebolla cruda, patata cruda,
las verrugas se autocontagian cuando sangran es una chorra-
aceite de ricino... vamos, que le podéis restregar cualquier co-
da (el virus está en la piel, no en la sangre; la “verruguemia”
sa que pilléis por la nevera, que igual hay suerte.
es negativa, tranquilos), pero los pequeños traumatismos sí
En realidad la mayor parte de estos “tratamientos” se basan que favorecen la inoculación, y esto es especialmente evidente
en que muchos de ellos son potencialmente irritantes o sensi- cuando las lesiones se localizan en la zona periungueal. Para
bilizantes (y ya se sabe que a las verrugas no les gusta que se acabarlo de complicar, una crioterapia o cualquier otro trata-
97
miento demasiado agresivo en la base de la uña puede dañar unos 4 meses a Toni se le está llenando la cara de unas extra-
la matriz ungueal y terminar provocando una onicodistrofia ñas manchas. Lo cierto es que no le pican ni le duelen, pero ca-
secundaria que puede ser persistente (pero la sola presencia da vez le salen más. Hace dos meses lo consultó con su pedia-
de las verrugas también la puede producir, así que es difícil ba- tra, y después de comprobar que no se iban tras una semana
sarse en eso para tomar una decisión). de tratamiento con una crema de hidrocortisona, lo derivó a la
consulta.
Así que lo primero que hay que decidir es, una vez más, si vale
la pena o no tratar. Y como que en este caso las verrugas se
nos estaban yendo de las manos, empezamos a hacerlo men-
sualmente con sesiones de crioterapia (no todas las lesiones
a la vez) y paulatinamente, las lesiones se terminaron resol-
viendo (quizás por aburrimiento). Lástima que no tenga foto
post-tratamiento para enseñaros.
99
El diagnóstico es clínico y sencillo en casi todos los casos, aun- rededor de un 2% de la población entre 4 y 18 años), estamos
que en alguna ocasión podemos plantearnos diagnóstico dife- hablando de algo que se cura solo, así que evaluar la eficacia
rencial con el liquen plano. Claro que éste es poco frecuente de los diferentes tratamientos no es fácil. Además alternativas
en niños, y casi siempre pica mucho, a diferencia de las verru- que se consideran válidas en el tratamiento de otro tipo de ve-
gas planas, que suelen molestar poco o nada. Las biopsias no rrugas (como la crioterapia o la electrocoagulación), no son de
suelen ser necesarias, aún menos en pacientes pediátricos. entrada una buena alternativa cuando estamos hablando casi
siempre de múltiples lesiones en la cara de un niño (son cosas
La regresión espontánea de este tipo de verrugas es muy
que hacen pupa y pueden dejar cicatriz). Así que toca ser más
frecuente (aunque la cosa puede ir para largo), y característica-
creativos.
mente cuando ésta se va a producir, suele ir precedida de un
episodio de inflamación de las lesiones que puede ser bastante
llamativo, con eritema y prurito, haciendo evidentes lesiones
que apenas se notaban. No es extraño, pues, que sea éste el
momento en que el paciente consulte al médico. Es entonces
cuando podemos decirle que las verrugas se le van a ir. Casi
nunca nos equivocaremos y el paciente se va a creer que tene-
mos superpoderes. En este caso mejor no caer en la tentación
de pautar corticoides tópicos, ya que seguramente podríamos
inhibir ese fenómeno inmunológico autorresolutivo.
101
Pediatría en color mientras escribo en su historia lo que me cuenta su hermano
(la madre no habla castellano, y yo no hablo francés): hace
Publicado el 2 de abril de 2011
más de 6 meses que le han aparecido unas lesiones en la piel
Respiro profundamente antes de que nuestra pequeña pacien- de la cara, tronco y extremidades superiores, en su mayoría
te entre en la consulta, acompañada por su madre y su herma- asintomáticas, aunque alguna le ocasiona picor.
no mayor. Leo en el monitor el informe de derivación del pe-
Al principio eran unas pocas, en el cuello, pero con los meses
han ido aumentando de número y tamaño (la lesión de mayor
tamaño mide unos 8 mm). No tiene lesiones en las mucosas ni
en los genitales, y no ha recibido ningún tratamiento antes de
acudir a la consulta.
diatra, y en esta ocasión, no hay ningún problema con el diag- Advierto que en este caso se admiten varias opciones y, en oca-
nóstico. Se trata de una niña de 4 años de edad, de padres se- siones, lo que se hace en la realidad no tiene por qué ajustarse
negaleses, sin ningún antecedente relevante, y nada impresio- a lo que dicen las guías, ya que el tratamiento se basa en múlti-
nada por mi bata blanca (cosa rara), que se sienta sonriente ples variables, tanto del paciente, como de la práctica de cada
102
uno. Intentaremos, sin embargo, justificar nuestra actuación gica. Afecta mayoritariamente a los niños, a personas sexual-
en la próxima entrada. mente activas y a inmunodeprimidos. En pacientes inmuno-
competentes, suele ser un proceso autolimitado que se resuel-
ve espontáneamente en el transcurso de 6 meses a 4 años, por
¿Por qué a los dermatólogos no nos gustan los lo que el tratamiento no siempre va a ser necesario. Por cierto,
que la sospecha de inmunosupresión deberemos tenerla en
mejillones?
cuenta en pacientes adultos; en niños no es necesario pedir se-
Publicado el 6 de abril de 2011 rologías de VIH. Cuando los moluscos aparecen en el área ge-
nital de una persona adulta se consideran como una posible
El molusco contagioso es una infección cutánea de origen
infección de transmisión sexual (podéis consultarlo en este
vírico muy frecuente en el día a día de una consulta dermatoló-
otro enlace)
103
que se denomina “dermatitis por molusco”, lo que se inter-
preta como una respuesta inmunitaria a la infección. También
es frecuente la aparición de nuevas lesiones en zonas de piel
traumatizadas por cualquier motivo (fenómeno de Köebner).
105
La elección del tratamiento va a depender de varios factores, en la consulta en un escenario propio de “La matanza de Te-
en especial de la edad del paciente (y su predisposición a “cola- xas”).
borar pacíficamente”), el número de lesiones (no es lo mismo Además, a nadie le agrada hacerle “perrerías” a un paciente, y
tener 3 lesiones que 50), la presencia o no de dermatitis asocia- menos cuando se trata de un niño pequeño, y métodos como
da, la localización de las lesiones (en cara o genitales el cureta- el curetaje, pese a ser poco doloroso, puede resultar bastante
je puede ser complicado), la “habilidad” del médico, y factores escandaloso en el caso de múltiples lesiones, de modo que,
propios de los progenitores (la visión de un hijo llorando y lle- aunque lo deseable es que el paciente salga de la consulta sin
no de heridas sangrantes después de un curetaje no es agrada- los moluscos, en ocasiones tendremos que conformarnos con
ble y puede provocar más de un desmayo de los progenitores realizar otros tratamientos menos cruentos. La crioterapia per-
sonalmente no me gusta, ya que creo que duele mucho más
106
que el curetaje y, aunque no hay sangre, da más problemas de A nuestra pequeña paciente del post anterior le realizamos cu-
discromías residuales (hiper o hipopigmentación postinflama- retaje de todas las lesiones, en la consulta, previa aplicación
toria), hecho que se pone especialmente de manifiesto en pa- de Lambdalina media hora antes (recomendado por su pedia-
cientes de piel negra. El imiquimod puede ser una opción tra). Se portó como una campeona, y no hubo que lamentar
(múltiples lesiones, en cara o genitales), pero es caro, y lo re- daños materiales ni personales.
servamos para casos muy concretos. Si tenemos paciencia, el
tratamiento con solución acuosa de KOH al 10% (la ventaja es
que es económico y puede ser aplicado, sin dolor, por los mis-
mos padres), puede inducir la remisión de las lesiones, con
una irritación bien tolerada.
107
Un bebé con “pupas” Si observamos con detenimiento, podemos apreciar unas lesio-
nes (las podéis ver en la foto, no las describiré para no dar pis-
Publicado el 7 de julio de 2012
tas), en la cara ventral del tercio distal del antebrazo derecho.
Nos llaman de urgencias, en esta ocasión de pediatría. Quie- Son unilaterales y no presenta lesiones de ningún tipo en
ren que veamos a Carlota, una preciosa niña de 9 meses, por otras localizaciones (tampoco en mucosas). La niña no va a
unas “pupas” que le aparecieron hace ya 8 días. Carlota no tie- guardería, no tiene hermanos y a los padres no les consta nin-
ne ninguna enfermedad conocida y nunca le había aparecido gún posible contacto con varicela. Tampoco han estado apli-
nada similar. No ha tenido fiebre ni ninguna otra sintomatolo- cando ningún tratamiento salvo clorhexidina en solución.
gía, y no parece que las lesiones se estén extendiendo, pero sí
Y de momento esto es todo, hasta el miércoles, al menos, cuan-
debe picarle porque los padres nos dicen que se rasca conti-
do se aclare el misterio. Como siempre, los padres nos acribi-
nuamente y está más inquieta de lo normal.
llan a preguntas:
108
Herpes simple: no siempre en la boca ticas con serologías positivas (lo que explica que, en ocasio-
nes, no podremos recoger el antecedente del contacto).
Publicado el 11 de julio de 2012
109
Como ya sabemos, la inoculación del VHS permite su entrada de transporte especial (aunque el resultado va a tardar unos
a epidermis, dermis y a las terminaciones nerviosas autonómi- días, en el caso de Carlota fue positivo para VHS-1). Las sero-
cas, produciendo las típicas lesiones que pueden persistir 10- logías en general no son demasiado útiles (sí podrían serlo en
14 días de la primoinfección herpética, que produce habi- primoinfecciones, pero no en recurrencias, y en nuestro me-
tualmente un cuadro más severo, a veces con fiebre, adenopa- dio no distinguen los dos tipos de herpes simple). La PCR la
tías regionales y malestar general. En el caso de los niños, reservaríamos para casos especiales (normalmente cuando
cuando afecta a la boca, puede ser motivo de ingreso hospitala- queremos demostrar la presencia de herpes en líquido céfalo-
rio (los pobres suelen tener dificultades para comer a causa raquídeo). Y lo que sí puede ser útil, si disponemos de los me-
del dolor). Afortunadamente las complicaciones viscerales (he- dios, es la realización del test de Tzanck (que demuestra los
patitis, afectación del sistema nervioso central, etc.) son poco cambios citopáticos en las células epiteliales) ya que, si bien
frecuentes en personas inmunocompetentes (aunque deben no diferencia una infección por herpes simple de otra por vari-
tenerse en cuenta ante sintomatología compatible). cela-zóster, es bastante inmediata (podemos tener el resultado
en menos de una hora si el patólogo nos hace el favor).
Posteriormente, el virus permanece en estado de latencia en
los ganglios nerviosos sensitivos, pudiendo reactivarse (con ¿Y qué hay del tratamiento? Pues en este caso en concreto, el
lesiones similares) en la misma zona anatómica, en forma de herpes se curará igual con, o sin tratamiento. Si bien es cierto
infección recurrente. Esto sucede en un 20-40% de los ca- que el tratamiento sistémico con antivíricos (aciclovir, en los
sos, con frecuencias muy variables entre diferentes pacientes. niños) parece que acorta la fase de curación, se utiliza habitual-
mente en casos de gingivoestomatitis herpética y en las prime-
Pese a que las lesiones no deberían darnos demasiados proble-
ras 72 horas. En este caso, ni siquiera aunque lo considerára-
mas en cuanto al diagnóstico, en el caso de Carlota se podría
mos como una alternativa, habríamos llegado tarde ya que
hacer el diagnóstico diferencial con un impétigo, dermatitis de
han pasado más de 8 días desde el inicio de las lesiones. ¿Y el
contacto, quemadura o dermatitis atópica. Claro que en este
tratamiento tópico? Pues bien, según parece las cremas de aci-
caso también podríamos plantearnos un herpes zóster, lo que
clovir o penciclovir no aportan eficacia extra en la resolución
implicaría que a tan tierna edad Carlota ya habría pasado la
de estas lesiones, así que habitualmente el tratamiento consis-
varicela (aunque la actitud terapéutica sería la misma).
te en explicar a los padres que lo mejor es dirigir nuestros es-
Si pese a todo queremos confirmar el diagnóstico clínico, debe- fuerzos a evitar la sobreinfección de estas lesiones (con an-
ríamos realizar un cultivo virológico, a partir del líquido vesi- tisépticos tipo clorhexidina o, en ocasiones, cremas antibióti-
cular y células epidérmicas, que ha de realizarse en un medio cas).
110
Y, por supuesto, estas lesiones son contagiosas, para quien no Maxi tiene 35 años, es administrativo, está sano y se encuen-
haya estado en contacto con el virus herpes simple tipo 1 con tra perfectamente. Además, es deportista (practica judo). Pero
anterioridad (y eso afecta sobre todo a niños y jóvenes), así desde hace 2 años una extraña ampolla en la palma de su ma-
que cuidado con hermanitos, primitos y amiguitos de Carlota no izquierda va y viene de manera misteriosa y sin que pueda
mientras tenga las lesiones. relacionarlo con nada.
Y es que, si nos fijamos bien en la lesión que nos mostró Maxi No es la primera vez que hablamos en el blog de herpes sim-
en esa primera visita, daba la impresión de que eran varias ve- ple, ese virus de ADN tan frecuente en la población general
112
que tiene la mala costumbre de reactivarse de manera intermi- Dado que el tratamiento antivírico tópico no ha demostrado
tente. Recordemos que la mayor parte de la población es sero- su eficacia y que las lesiones apenas le molestaban y no eran
positiva para herpes simple y que las infecciones se adquieren tampoco demasiado frecuentes, a Maxi le recomendamos úni-
principalmente en la infancia. camente un antiséptico tópico para que se aplicara en caso de
tener lesiones (y medidas para evitar posibles contagios).
Aunque la mayor parte de episodios de herpes simple se locali-
zan en la región oro-labial o genital, en realidad el virus del
herpes simple puede infectar cualquier zona de la piel. El pana-
dizo herpético es un ejemplo (niños, no metáis el dedito en la
boca de vuestros progenitores cuando éstos andan con pupas
en el labio).
El caso que nos ocupa esta semana es probable que haya podi-
do transmitirse durante un combate o entrenamiento de judo.
La infección por herpes simple en la superficie corporal de lu-
chadores y jugadores de rugby, conocida como herpes gladiato-
rum, suele presentarse en el tórax, orejas, cara, brazos y ma-
nos, en las que la infección se favorece probablemente debido
a pequeños traumatismos durante la práctica del deporte so-
bre la piel queratinizada. Esto puede ocasionar pequeñas epi-
demias en los equipos, y es motivo de descalificación del de-
portista.
113
Nos llaman de urgencias tamiento con enalapril y simvastatina. Aparte de esto, no tiene
otros antecedentes, pero hace unos días empezó a toser y pre-
Publicado el 19 de noviembre de 2011
sentó fiebre de 39ºC y cefalea, por lo que se estuvo tomando
En esta ocasión, cuando suena el teléfono mientras estamos un antigripal de ésos que llevan de todo. Y para colmo, hace
pasando consulta, se trata del residente que está en urgencias. unos 3 días, inicia unas lesiones cutáneas, en forma de pápu-
Nos pide si podemos bajar a “echar un vistazo” (es lo que ha- las eritematosas, algunas con costras y vesículas y ampollas so-
cemos los dermatólogos, echar vistazos a diestro y siniestro), a bre todo en manos y pies, afectando también palmas y plan-
un paciente que tienen en observación. tas. También tiene lesiones en la cara, y se queja mucho de pi-
cor.
- ¿Retiramos alguno de los fármacos que está tomando? Todos conocemos la patogenia de la varicela, se cree que pene-
tra a través de la mucosa de las vías respiratorias altas y orofa-
- ¿Ingresamos al paciente? ¿En qué servicio? ¿O lo mandamos
ringe, con replicación local y una viremia primaria; posterior-
para casa?
mente habría una viremia secundaria y diseminación a piel y
- ¿Hay que dar tratamiento? ¿tópico o sistémico? ¿o ambos? mucosas (varicela). Luego el VVZ pasa a los ganglios sensiti-
vos, donde establece una infección latente (pudiéndose reacti-
- ¿Alguna otra medida que haya que tomar? var en el dermatoma correspondiente en forma de herpes zos-
ter).
115
con sobreinfección bacteriana. También pueden apreciarse le- nes suelen ser más severas (la mortalidad es de 15 por 50.000
siones en mucosas (vesículas o erosiones superficiales). casos en adultos y de 1 por 50.000 en niños).
En casos complicados el tratamiento será endovenoso. Le realizan una analítica que es normal a excepción de unas
GOT de 98, GPT 191, FA 195, GGT 230 y PCR de 63. El hemo-
En el caso de Juan, aunque le mantuvieron ingresado durante
grama es normal.
24 horas por lo llamativo de las lesiones cutáneas, la placa de
tórax fue normal, y en ausencia de otras complicaciones, fue
dado de alta con tratamiento sintomático (habían pasado de-
masiados días para justificar tratamiento con antivirales).
Me pica todo
Publicado el 30 de marzo de 2013
• ¿Empezamos tratamiento o esperamos? ¿Mantenemos el an- Lo cierto es que cuando preparé el caso de Antonio ni recorda-
tibiótico o lo retiramos? ba que en noviembre de 2011 os conté lo que le pasó a Juan,
de manera que el tema de la varicela ya lo habíamos tratado
• ¿Algún tratamiento tópico? Antonio nos pide algo para el pi- en el blog. Pero por otra parte, habrá que irse acostumbrando
cor. a repetir diagnósticos, o de lo contrario tendría que plantear-
118
me cerrar el chiringuito en breve (y eso que aún me quedan Pero en este caso en concreto, aunque nuestro paciente estaba
muchos). asintomático desde el punto de vista respiratorio, se le realizó
una radiografía simple de tórax, como es habitual en todo ser-
vicio de urgencias (placa, analítica y electro).
120
En la exploración inicial lo que más llamaba la atención eran lizaron una analítica en la que no había nada que destacar, sal-
las lesiones cutáneas que podéis ver en las imágenes, con cos- vo una proteína C reactiva de 10 mg/dL.
tras en cara, tronco y extremidades, algo difíciles de valorar
porque alguien le había aplicado generosamente una loción de
121
Demasiado pequeño para tener varicela iniciarse en la cabeza, diseminándose con rapidez al tronco,
con una menor afectación de las extremidades. La afectación
Publicado el 25 de junio de 2014
de palmas y plantas no es infrecuente. Lo más característico
Hugo era demasiado pequeño para tener varicela. Y sin em- de la varicela es su rápida progresión, y en sólo 12 horas po-
bargo, eso era lo que le pasaba: una varicela de campeonato,
sobreinfectada, con lesiones que ocupaban casi todo su cuerpe-
cito.
122
go, las cicatrices persistentes no son raras, sobre todo en aque- ¿Con qué se puede confundir? Aunque el diagnóstico suele ser
llas lesiones que han sido manipuladas (no olvidemos que pue- sencillo (sobre todo en niños), existen exantemas vesiculares
den ser extremadamente pruriginosas) o cuando ha habido so- por otros virus (Coxsackie, Echovirus). También puede confun-
breinfección bacteriana. Otro de los signos distintivos de la va- dirse con impétigo, eritema multiforme, erupciones medica-
mentosas, herpes simple diseminado, escabiosis, picaduras,
etc.
123
niña falleció con una púrpura fulminante (y eso ya no se pue- desarrolló con posterioridad). Respecto al origen, resultó que
de calcular en €). uno de sus primitos había pasado recientemente la varicela,
así que probablemente el primo fue el “culpable”. Vale la pena
Curiosamente (o no tanto), en Estados Unidos las cosas han
recordar que los segundos casos familiares suelen ser más flo-
cambiado a tenor de la vacunación, con tasas de cobertura
ridos y severos (algunos protocolos recomiendan iniciar trata-
del 88% en el año 2004, lo que ha determinado un marcado
miento con aciclovir en estos casos).
descenso de los casos de varicela y de las hospitalizaciones por
este motivo, con una disminución de la incidencia de 2,63 a Siguiendo con nuestro pequeño paciente, se indicó tratamien-
0,92 casos/ 1000 personas-año. En nuestro país se está vivien- to con amoxicilina-clavulánico por vía endovenosa y curas tó-
do una situación algo extraña (por decirlo suavemente) con el picas con permanganato potásico 1/10.000 y una crema de áci-
tema de la vacuna, ya que aunque en el calendario vacunal de do fusídico, dándose de alta a los 4 días sin otras complicacio-
la mayoría de Comunidades Autónomas se recomienda a los nes. No se pautó aciclovir porque llevaba ya bastantes días de
12 años en aquellos niños que no hayan tenido la enfermedad evolución y el problema en este caso fue la impetiginización
(cuando casi todos los niños estarán inmunizados de manera secundaria.
natural), en Navarra, Ceuta y Melilla se vacuna a los niños a
Hugo no se hubiera podido beneficiar de la vacunación (de
partir de 12-15 meses). Lo que está sucediendo es que muchos
nuevo demasiado pequeño), aunque no sabemos qué habría
pediatras se la están recomendando a sus pacientes a partir de
pasado si el primito hubiera estado vacunado.
los 12 meses de edad (no sólo en el ámbito privado), y mien-
tras que hasta el pasado año esta vacuna (Varivax) estaba dis-
ponible en las oficinas de farmacia, en la actualidad la vacuna
no se puede encontrar en la calle debido a un bloqueo desde el
Ministerio de Sanidad, que considera que se está "abusando"
de esta vacuna. Una vez más, lo que es bueno para un niño de
Melilla o Pamplona, no lo es si vive en Murcia. ¿Alguien lo en-
tiende? Porque yo no...
Bueno, pero ¿qué pasó con Hugo? Con 4 meses debería haber
estado parcialmente protegido por el paso de anticuerpos ma-
ternos, pero la madre no recordaba haber pasado la varicela,
así que es una posible explicación (no sabemos si la madre la
124
Los internistas atacan de nuevo bación de su insuficiencia respiratoria e insuficiencia cardia-
ca. Por todo ello toma una lista interminable de fármacos que
Publicado el 28 de enero de 2012
me abstendré de enumerar.
Miguel Ángel es un abuelete de 77 años, con un EPOC severo
por estragos del tabaco (con oxigenoterapia domiciliaria), una
hepatopatía crónica de origen enólico con una pancitopenia
126
intensa y explica la clínica de neuralgia, y se propaga por el Pero siguiendo con las manifestaciones clínicas, remarcar que
nervio sensitivo, siendo liberado a la piel por las terminacio- a menudo el dolor y las parestesias en el dermatoma afectado
nes nerviosas, donde provoca las lesiones vesiculosas caracte- preceden en varios días a la erupción. En función de la locali-
rísticas. zación este dolor puede imitar la sintomatología de un infarto
de miocardio, una pleuritis, un cólico biliar o renal, una apen-
dicitis, un glaucoma, etc. Sin embargo, el dolor prodrómico es
más frecuente en personas mayores de 60 años.
Lesiones características de herpes zoster En la fase aguda, una de las principales complicaciones del
herpes zoster es la diseminación (estos es, la aparición de
>25-50 lesiones en otros dermatomas), que puede observarse
De modo que, para aclarar conceptos, una persona con her- en un 2-10% de los pacientes (en su mayoría inmunodeprimi-
pes zoster no puede contagiar a otra de herpes zoster. dos). La diseminación visceral se ha asociado a una mortali-
En cualquier caso, se ha descrito el contagio de varicela en per- dad del 5-15%, siendo la mayoría de las muertes debidas a neu-
sonas no inmunizadas por transmisión aérea del contenido ve- monía. Las complicaciones por sobreinfección bacteriana de
sicular. las lesiones cutáneas son relativamente frecuentes. En el caso
127
de Miguel Ángel el estreñimiento que presentaba se atribuyó a • Neuralgia aguda severa.
un íleo paralítico (transitorio) provocado por el herpes zoster.
• Herpes zoster diseminado o presencia de complicaciones vis-
Pero sin duda una de las complicaciones más temidas del her- cerales.
pes zoster es la neuralgia postherpética (NPH). Aunque
¿Y con qué tratamos? Pues hay que tener algunas cosas claras:
no se ponen muy de acuerdo con su definición, habitualmente
se habla de NPH cuando el dolor neurítico persiste más allá de • Que el aciclovir tópico en herpes zoster no sirve para
los 3 meses del cuadro agudo. Su incidencia se estima en un nada y, además, puede dar problemas (dermatitis de contac-
8-15%, siendo la edad el principal factor de riesgo. En mayo- to). Tópicamente mejor recurrir a soluciones antisépticas (per-
res de 60 años se presenta alrededor de un 15%. Otros facto- manganato potásico, agua de Burow, etc) o a antibióticos tópi-
res de riesgo son: neuralgia aguda intensa y herpes zoster cos (ácido fusídico, mupirocina).
oftálmico. El tratamiento de la NPH puede ser bastante frus-
trante, y desde luego condiciona y mucho la calidad de vida de • Que si decidimos tratar, hay que hacerlo por vía oral. Y en cir-
estos pacientes. cunstancias normales, tenemos cuatro opciones: aciclovir
800 mg, 5 veces al día, famciclovir 500 mg/8h, valaciclo-
El principal motivo por el que tratamos con agentes específi- vir 1g/8h o brivudina 125 mg/24h durante 7 días, por vía
cos el herpes zoster es, precisamente, el de evitar el desarrollo oral.
de la NPH. Y por ello no está indicado el tratamiento de pa-
cientes no inmunocomprometidos ni de menores de 50 años. • Que en pacientes inmunodeprimidos sin compromiso se-
vero se recomienda alargar el tratamiento a 10 días.
Entonces, ¿cuándo tratar? En líneas generales trataremos
con antivirales y en las primeras 72 horas del inicio de las le- • Que en pacientes inmunodeprimidos con compromiso grave
siones cutáneas cuando se presente alguna de las siguientes se recomienda aciclovir endovenoso a dosis de 10 mg/kg cada
circunstancias: 8 horas, 7-10 días.
128
Y para terminar, ¿qué hacemos con el dolor en la fase aguda? Pediatra al teléfono
• Pues la analgesia que sea necesaria, claro: paracetamol, me- Publicado el 22 de diciembre de 2012
129
se la ve bastante preocupada por unas “pupas” que le han sali- del cuadro, Paloma no se queja en absoluto de picor, y además
do hace menos de dos semanas. está contenta como siempre y parece estar estupendamente.
No tiene fiebre ni ninguna otra sintomatología, aparte de los
típicos mocos. Tampoco tiene lesiones en palmas, plantas ni
en la mucosa oral.
Síndrome de Gianotti-Crosti
Publicado el 26 de diciembre de 2012
131
influenza), parvovirus B19, rotavirus y herpes simple tipo 6. Dermatólogo de guardia, ¿dígame?
También se ha sugerido una posible relación con inmunizacio-
Publicado el 2 de febrero de 2013
nes (sarampión, rubeola, hemophilus, polio oral, DTP, hepati-
tis B y encefalitis B japonesa). Dermapixel estrena colaborador. Os presento a Toni Nadal,
residente de 2º año de Dermatología, quien nos va a explicar
Aunque es un cuadro que puede ser bastante aparatoso, no es
el caso que hemos seleccionado para esta semana. Yo ya me
en absoluto preocupante, una vez realizado el diagnóstico, que
callo, os dejo con él:
casi siempre es por sospecha clínica. Respecto al tratamiento,
es puramente sintomático, ya que aunque la erupción es por
definición autolimitada, pueden pasar 8-12 semanas hasta
que se resuelve espontáneamente por completo, pudiendo per-
sistir cambios de hipopigmentación postinflamatoria durante
varios meses después.
133
Diferenciar entre los múltiples agentes que pueden originar rashes secundarios a fármacos se producen entre la primera y
un rash es siempre un desafío, pero no es infrecuente. De he- la tercera semanas después del inicio de la toma del fármaco y
cho, en el examen MIR de hace escasos días se ha planteado que su comienzo suele ser en el tronco y de distribución sime-
una pregunta en este sentido. Existen sin embargo una serie trica en el resto del cuerpo. La presencia de fiebre, si bien de-
de indicios que nos permiten orientar el caso hacia uno u otro be hacernos pensar en un proceso infeccioso, no es exclusivo
escenario (hecho que como veremos puede tener una gran im- de éste. Recordemos que los fármacos que más habitualmente
portancia en determinados pacientes) aunque el margen de se ven implicados son los antibióticos y los antiinflamatorios
error sigue siendo importante. no esteroideos, ampliamente utilizados.
Un inocente rash tras administrar Augmentine® en un pa- Llegados a este punto, ¿le hacemos o no biopsia? Controverti-
ciente con una mononucleosis, puede hacer que le colguemos do: Si bien el tener los resultados de una anatomía patológica
el sambenito de alérgico a la penicilina, pero también es posi- en una semana sería de utilidad, en numerosas ocasiones es
ble que pasemos por alto infecciones víricas que se convier- un hecho utópico, por lo que tener los informes en 4 semanas
tan en una importante fuente de problemas, y no podamos de un proceso que se resolverá previsiblemente en 1 ó 2 a lo
ofrecer todas las medidas terapéuticas con las que contamos sumo, y contando con otras herramientas diagnósticas, no pa-
al errar el diagnóstico. rece en principio demasiado útil. De realizarla, en el rash por
fármacos existe en la dermis un infiltrado leve o moderado pe-
Así pues... ¿que hacer en primer lugar? En nuestra opinión -y
rivascular linfocitario y con algunos eosinófilos junto con ede-
en la de muchos de vosotros- lo fundamental es la historia clí-
ma. La epidermis suele estar conservada, pero puede mostrar
nica. Tendremos que tomarnos un tiempo para averiguar los
algunos daños basales, con vacuolización y espongiosis, linfoci-
hechos y, sobre todo, su cronología. En algunos casos esta in-
tos intraepidérmicos o queratinocitos necróticos. En el caso
formación básica puede ser suficiente para realizar un correc-
del sarampión y otras virasis la pieza mostraría -en teoría- di-
to diagnóstico, aunque no siempre.
latación de vasos en la dermis superficial con edema e infiltra-
En el amplio abanico de reacciones cutáneas a medicamentos, do neutrofílico y monocitario en el lecho capilar. Puede haber
el llamado rash es la forma mas frecuente, y son sus múltiples infiltrado linfocitario, como en el caso de las reacciones a fár-
elementos máculo-papulares los que nos inducen a error con macos, aunque es mas raro que aparezcan eosinófilos. Ade-
los exantemas virales. Dependiendo de la distribución y carac- más se observan hematíes fuera de los vasos y la epidermis
terísticas de las lesiones podrán confundirnos con uno u otro puede mostrar hiperqueratosis y vacuolización.
agente vírico. Debemos tener en cuenta que la mayoría de
134
Lo más útil es la suspensión del fármaco y solicitar serologías tulos de IgM-sarampión y negatividad de la IgG varias sema-
de enfermedades exantemáticas, las cuales pueden mostrar nas mas tarde.
IgM o incremento de IgG en pacientes vacunados.
Ahora bien. Considerando el embarazo (semana 19) y la alta
En el caso de Maite, el exantema apareció con posterioridad a probabilidad diagnóstica, ¿iniciaríais tratamiento con inmuno-
la fiebre, malestar general y odinofagia y también a la toma de globulinas? ¿Debemos considerar el aborto por riesgo de mal-
antiinflamatorios y amoxicilina, por lo que a priori, sólo la fie- formaciones?
bre y la progresión cráneo-caudal de la erupción nos orienta
Remitimos a la paciente a ginecología, pero no parece indica-
sobre un proceso infeccioso. Las lesiones que mostraba la pa-
do el uso de Ig en pacientes que ya presentan la enfermedad
ciente, con importante componente macular y confluentes ha-
florida o en resolución. Sí lo estaría en aquellas pacientes em-
cían pensar en un sarampión más que en una piel escaldada
barazadas que hubieran estado expuestas al contagio, antes de
o una rubéola, aunque es cierto que no siempre los patrones
desarrollar la enfermedad. No obstante, se podría plantear su
virales siguen el canon a la perfección.
uso para evitar complicaciones en una paciente inmunodepri-
Además debo añadir un dato que oculté premeditadamente mida.
-no podía mostrar todas las cartas a la primera de cambio-, y
Revisando la literatura, parece que el sarampión es escasamen-
es que la paciente presentaba pequeñas pápulas blanco-azula-
te teratógeno, y que el aborto y el parto prematuro son las
das en la mucosa yugal que podrían corresponder con man-
principales complicaciones, por lo que ofrecer la posibilidad
chas de Koplik. Las manchas de Koplik son un signo patog-
de interrupción de embarazo no parece estar indicado.
nomónico de la enfermedad, aunque hay que saber identificar-
las y son muy precoces y efímeras. Deben su nombre a Henry Por último añadir que en los últimos años y debido al estado
Koplik, pediatra americano que descubrió también el germen vacunacional de la población y a los screenings en las consul-
de la tos ferina. Si bien la localización clásica las sitúa a la altu- tas pregestacionales, el diagnóstico de infecciones exantemáti-
ra del primer y segundo molar, no conozco la base fisiopatoló- cas en embarazadas es un hecho aislado. Aún así, me gustaría
gica para que se limiten a esta localización. conocer cuál habría sido vuestra actuación, sobre todo en lo
referente al tratamiento con inmunoglobulinas.
En nuestro caso no realizamos biopsia, pero sí analítica gene-
ral (normalidad bioquímica y elevación leucocitaria con des-
viación izquierda), suspendimos la medicación, pasamos a pa-
racetamol y solicitamos serologías que mostraron elevados tí-
135
S ECCIÓN 5 Picores rabiosos
1. Picaduras de artrópodo
2. Picaduras de medusa
3. Escabiosis
4. Pediculosis
5. Leishmaniasis
6. Larva migrans
7. Tungiasis
136
Pero sus padres estaban preocupados, claro. Tenía las lesiones dres o a Yolanda? ¿Empezamos ya tratamiento? ¿O espera-
que podéis ver en las imágenes (me abstendré de describirlas, mos a ver evolución o resultados? ¿Algún pediatra en la sala?
creo que las fotos son suficientemente representativas) en el
tronco y extremidades (algo más en muslos, más dispersas en
piernas y antebrazos). No tenía lesiones en la cara ni en el cue- Picaduras: cuestión de malas pulgas
ro cabelludo, tampoco en la mucosa oral, y las palmas y plan-
tas se encontraban respetadas. Publicado el 6 de marzo de 2013
Claro que a veces las lesiones nos pueden dar alguna pista pa-
ra descubrir al presunto culpable. Teniendo en cuenta que nos
encontramos en España, ante lesiones como las de Yolanda po-
demos pensar en pulgas, chinches o mosquitos, aunque la pre-
sencia de múltiples lesiones, de distribución “en línea” nos ha-
ce pensar más en seres que caminan respecto a los que vuelan.
Así que tenemos a una niña rascando y unos padres algo an-
gustiados. ¿Qué hacemos? ¿Es necesaria alguna exploración Las pulgas pertenecen al orden Siphonaptera. Estos insectos
complementaria? ¿Necesitamos hacer más preguntas a los pa- hematófagos no poseen alas y son capaces de saltar una altura
137
considerable (18 cm). Además de la picadura, hay que tener Por otra parte, el orden Hemiptera comprende la familia Cimi-
en cuenta que algunas especies son capaces de transmitir en- cidae, que incluye la especie Cimex lectularius (chinches).
fermedades (peste bubónica o tifus endémico). Aunque lo más La chinche común (en inglés conocida como bed bug) ha sido
frecuente es que produzcan una irritación mínima en perso- un azote para la humanidad durante siglos. Se alimenta de no-
nas no sensibilizadas, pero en individuos sensibilizados (sobre che (aunque este bicho es capaz de estar un año sin comer) y
todo niños), la saliva antigénica es capaz de producir una urti- de día permanece oculta en grietas y hendiduras de las camas,
caria papular o reacciones ampollares. marcos de cuadros, papel de la pared, etc. Son atraídas por el
calor corporal y la producción de CO2 de la pobre víctima. Se
ha postulado su papel como vectores de enfermedades, y aun-
que se ha demostrado que pueden albergar patógenos como el
de la hepatitis B, no existen actualmente evidencias de que se-
an vectores en su estado natural. Las lesiones consisten en pá-
pulas agrupadas, a menudo lineales, a veces con un centro he-
morrágico. También son posibles las reacciones ampollares.
Las medusas, mejor con vinagre Las medusas son esos seres gelatinosos, con forma acampana-
da, y de cuyos bordes cuelgan los tentáculos, que se encuen-
Publicado el 15 de junio de 2011
tran provistos de cnidocitos, las células urticantes que utili-
Porque todo el mundo sabe cómo actuar ante una picadura de zan para capturar presas y como mecanismo de defensa. Al
medusa, cada verano los periódicos y noticiarios nos inundan contacto con una presa (o con un bañista despistado), las célu-
con reportajes al respecto. ¿O no? las urticantes se eyectan como si fueran un arpón, inyectando
140
el veneno a través de la piel. Hay que tener en cuenta que los mente multilineales o serpiginosas, eritema, edema, y a veces
tentáculos de las medusas muertas siguen siendo urticantes. petequias, vesículas y ampollas. Es excepcional que produzcan
sintomatología sistémica (calambres, náuseas, hipotensión,
hasta un shock anafiláctico, habitualmente ante picaduras
múltiples o pacientes sensibilizados). Además pueden quedar
cicatrices o discromías persistentes en la zona afectada.
En nuestras aguas, las especies más frecuentemente involucra- • Si el estado de la víctima empeora progresivamente y se de-
das en accidentes son Pelagia noctiluca y Crhysaora hysoscel- tectan complicaciones respiratorias, convulsiones o alteracio-
la. nes cardíacas, ha de ser llevada inmediatamente al hospital.
Hay que tener en cuenta que, habitualmente, las lesiones que • No frotar la herida con orina ni bebidas alcohólicas. El cam-
producen no suelen ser graves, aunque de entrada producen bio en el pH activa los cnidocitos y produciría más dolor.
prurito local y dolor intenso y muy agudo, con lesiones típica-
141
Posteriormente, ya en casa, y si la piel está íntegra, puede apli- ¿Algún pediatra en la sala?
carse un corticoide tópico, asociado o no a antibiótico. Si hay
Publicado el 5 de marzo de 2011
alteración de la integridad cutánea, se aplicará un antiséptico
o una crema antibiótica. Se recomienda vacuna antitetánica y Una de las cosas que más me gustan de la dermatología es que
fotoprotección posterior. atendemos a personas de todos los rangos de edad, de manera
que después de atender a un abuelito de 93 años, el siguiente
paciente puede ser un neonato de pocos días, lo que te obliga
142
mientos y la manera de indicar las exploraciones complemen- do un ingreso unos meses antes por una bronquiolitis por
tarias son diferentes cuando atendemos niños. VRS que se había resuelto sin problemas.
Para que os hagáis una idea, el 17% de primeras visitas que La madre lo había llevado a urgencias una semana antes (esta-
atendemos en nuestro servicio corresponden a pacientes me- mos hablando de la primavera pasada) por un cuadro de lesio-
nores de 16 años. nes cutáneas extensas de 3 semanas de evolución que se ha-
bían iniciado en el cuero cabelludo, sin fiebre ni rechazo del
alimento. Las lesiones se extendieron al tronco y extremida-
des, y aunque el estado general estaba preservado, el niño se
encontraba muy irritable probablemente debido al prurito in-
tenso, que podía deducirse a partir de las abundantes excoria-
ciones por rascado que presentaba.
143
¿Alguna exploración complementaria que nos pueda ayudar? mis de sus huéspedes. Cuando decimos “humano obligado”
quiere decir que es incapaz de vivir el otro huésped, hecho que
¿Creéis que el tratamiento se puede modificar para mejorar la
hay que tener en cuenta cuando intentamos averiguar el ori-
situación de nuestro pequeño paciente? ¿O simplemente es
gen de la enfermedad (es habitual que algunos pacientes nos
cuestión de tener paciencia y añadir un corticoide tópico?
intenten convencer de que recogieron un perrito abandonado
como presunto culpable). En realidad la sarna canina puede
transmitirse al cuidador del animal, pero el Sarcoptes scabiei
Sarna sin gusto... también pica var. canis es incapaz de reproducirse en la piel humana, de
modo que produciría en todo caso un cuadro autolimitado.
Publicado el 9 de marzo de 2011
Ya en el título se resolvió el misterio. Efectivamente, el bebé La patología se atribuye al ácaro ya desde el s. XVIII, aunque
tenía una escabiosis, enfermedad cutánea que casi siempre el bicho en cuestión se identificó en el s. XVII. Quien crea que
supone un reto diagnóstico para cualquiera. La verdad es que, es una enfermedad prácticamente erradicada se sorprenderá
en nuestro día a día, y pese a ser una patología que vemos con al saber que cada año se infectan más de 300 millones de per-
relativa frecuencia, llama la atención que el diagnóstico casi sonas en todo el mundo.
siempre provoca una reacción de sorpresa por parte del pa- La hembra deposita unos 10-25 huevos, que eclosionan en
ciente y su familia, quienes consideran esta enfermedad como unos 3-4 días, de manera que el ciclo vital completo del ácaro
del siglo pasado. Automáticamente, suelen adoptar una acti- tiene una duración de unos 30-60 días. Se calcula que en cada
tud defensiva en cuanto a hábitos de higiene, ya que el concep- persona infectada viven entre 10 y 15 hembras de Sarcoptes,
to de sarna tiene para la sociedad unas connotaciones de falta aunque el número puede aumentar a cientos, o incluso millo-
de limpieza. En realidad, la escabiosis puede afectar a cual- nes, en el caso de la denominada sarna noruega (de la que se-
quier persona, de todos los estamentos sociales, si bien se da guro hablaremos en otro momento).
con mayor frecuencia en condiciones de hacinamiento (al fin y
al cabo, es una cuestión de probabilidades), siendo más fre- El contagio se produce por contacto persona a persona, au-
cuente en niños y mujeres, y en los meses de invierno. mentando las probabilidades cuanto más “íntimo” o continua-
do sea el mismo (el roce hace el cariño... y otras cosas), y por
La sarna es como denominamos a la infestación de la piel por este motivo es más frecuente en aquellos hogares con muchos
un parásito humano obligado, el Sarcoptes scabiei var. ho- convivientes.
minis, un ácaro que reside en el estrato córneo de la epider-
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Es posible el contagio a partir de fómites (ropa, sábanas, el sueño. Los síntomas suelen aparecer entre 3 y 6 semanas
etc.), aunque hay que tener en cuenta que el ácaro es incapaz después del contagio. En niños pequeños, el picor puede oca-
de sobrevivir más de 3-4 días fuera de la piel humana. Aquí te- sionar una gran irritabilidad, e incluso rechazo a la alimenta-
néis una magnífica foto del bicho en cuestión mediante micros- ción.
copio electrónico, extraída del N Engl J Med. del 27 de mayo
Las lesiones típicamente consisten en una erupción máculo-
de 2004.
papular con eritema y excoriaciones a causa del rascado, pero
si nos fijamos bien (y eso sólo ocurrirá si sospechamos el diag-
nóstico), en especial en las manos y entre los dedos, podremos
apreciar los denominados “surcos acarinos”, que son las le-
siones características de esa enfermedad. Si ampliamos la foto
de la mano de nuestro paciente podremos ver claramente uno
de esos surcos.
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gunda dosis al cabo de 1 semana), aunque no comercializado Murphy se cumple a rajatabla, de manera que si algo puede sa-
en nuestro país, de manera que ha de solicitarse como medica- lir mal, saldrá mal. Así que mi sentido arácnido estaba hiperac-
ción extranjera. tivado.
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respecto a las niñas (extrapolable a adultos). Del mismo mo- Algunos estudios y el sentido común sugieren que compartir
do, los pacientes de piel negra se afectan con menor frecuen- toallas, peines, etc. podrían contribuir al contagio pero otros
cia (se cree que los piojos tendrían más dificultades en infes- estudios no llegan a las mismas conclusiones.
tar ese tipo de pelo). Y no: no parece haber ninguna relación
Pero conozcamos un poco más al bicho en cuestión. El piojo
entre la longitud del cabello (a no ser que vayas completamen-
de la cabeza es un insecto de 3-4 mm (la hembra es discreta-
te rapado).
mente mayor que el macho). Ambos sexos están equipados
con todo lo necesario para succionar sangre y con unas patas
adaptadas para agarrarse al pelo. El periodo vital de un piojo
hembra es de alrededor de 1 mes, a lo largo del cual pondrá de
7 a 10 huevos cada día, cementándolos firmemente a la base
de un pelo. Los huevos (o liendres) son unas cápsulas ovala-
das que eclosionan en 8 días, liberando ninfas que madurarán
en unos 8 días. Un piojo adulto puede sobrevivir hasta 55 ho-
ras sin una “víctima” de la que alimentarse. Ah! Y los piojos
no saltan como las pulgas ni son capaces de usar animales co-
mo vectores (no vale echarle la culpa al perro).
Pero sin duda lo más apasionante y controvertido del mundo 9. Los piojos no viven indefinidamente fuera de su huésped
piojil es el tratamiento. Lamentablemente me he enrollado (55 horas).
más de la cuenta, y sin que sirva de precedente vamos a estar
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10. La presencia de liendres sin que se evidencien piojos vivos tivo. Y no es la única, porque Andrea, la hermana pequeña,
no significa una infestación activa. también tiene piojos.
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Piojos de la cabeza: cómo acabar con ellos gorro de plástico y dejar actuar 10-15 minutos (algunos auto-
res recomiendan dejarlo 8 horas) y aclarar con agua y un
Publicado el 9 de octubre de 2013
champú que puede ser normal, repitiendo el proceso a los 7-
Pues sí. Melisa tiene piojos, y como que la semana pasada ya 10 días, ya que tiene una baja actividad sobre las liendres. Se
hablamos sobre uno de los bichos más odiados del planeta (lo
podéis ver aquí), hoy nos centraremos en lo más controverti-
do: el tratamiento. Y como no tengo conflicto de intereses con
nadie y sin que sirva de precedente, vamos a nombrar marcas
comerciales y decir cuánto cuestan, para que todo el mundo
pueda extraer sus propias conclusiones. Y no, no hablaremos
de magufadas o de cosas de eficacia no contrastada, que esto
es un blog serio. Pero vayamos por partes:
Pediculicidas tópicos.
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- Spinosad 0,9%. Es un producto de la fermentación de la dreras eléctricas que al contactar con un piojo, emiten una des-
bacteria Saccharopolyspora spinosa, y también tiene un efec- carga eléctrica, pero no mata las liendres. En este caso, el pelo
to neurotóxico sobre el piojo. Diversos estudios arrojan una debe estar seco. No existen estudios comparativos con las len-
eficacia del 85%, aplicándolo sobre el cabello seco y dejándolo dreras clásicas, y hay que tener en cuenta que son caras y pue-
actuar durante 10 minutos antes de aclarar, y repitiendo al ca- den suponer algún riesgo si no se utilizan adecuadamente.
bo de 7 días. Aprobado por la FDA en pacientes a partir de 4
- La dimeticona es una silicona que, simplemente, recubre a
años con el nombre de Natroba®, aunque no se encuentra co-
los piojos provocando su asfixia. No es un insecticida, por lo
mercializado en nuestro país a día de hoy.
que es poco probable que se desarrollen resistencias, y es
- Ivermectina 0,5%. Es un tratamiento seguro y bien tolera- transparente e inodoro. Se deja 8 horas y se repite a los 7 días.
do que actúa induciendo la parálisis del piojo. Se aplica de- Es muy poco irritante, y se considera un producto seguro y efi-
jándolo actuar durante 10 minutos y se retira con agua, repi- caz (75%). La ciclometicona actuaría de la misma manera.
tiendo a la semana. La eficacia es del 74% a las 2 semanas
- Rasurado del pelo. Es lógico pensar que si los piojos no tie-
del tratamiento. El problema es que hay que formularlo y
nen donde agarrarse, van a tener que irse a otro sitio. Pero en
que en España sólo está autorizado para uso veterinario (sin
pleno siglo XXI no parece razonable por las implicaciones psi-
embargo eso no suele ser un problema en muchas farma-
cosociales que tendría en nuestros pacientes y en sus padres.
cias). Puede utilizarse a partir de los 15 kg de peso.
Tratamiento oral
Tratamientos físicos.
El tratamiento por vía oral debería reservarse para casos ex-
- En niños muy pequeños (menores de 6 meses) en los que de-
cepcionales, y siempre bajo un estricto control médico, valo-
bemos evitar la aplicación de pediculicidas, una de las opcio-
rando siempre el riesgo/ beneficio.
nes que nos queda es la eliminación mecánica. Natural-
mente éste es un trabajo para padres o abuelos, y aquí sí el pe- - Ivermectina oral. Se utiliza una dosis de 200 µg/kg y se
lo tiene que estar mojado y con algún lubricante (acondiciona- repite al 8º día, consiguiendo unas tasas de curación del 95%.
dor o vinagre). Se utiliza un peine especial con muy poco espa- El principal efecto adverso de este fármaco puede suceder si
cio entre las púas (lendrera) y altas dosis de paciencia, cada se administra a un paciente con infestación por microfilarias
3-4 días, durante 2 semanas, hasta que no encontremos nin- (no en nuestro país). No está comercializado en España, ya
gún bicho. Existen lociones de ácido acético comercializadas que únicamente está aprobado para uso veterinario en nues-
con este fin, pero teniendo vinagre en la cocina… Existen len- tro país. En el ámbito hospitalario sí puede solicitarse como
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medicación extranjera. No existen datos de seguridad en em- • No existe evidencia para recomendar los champús antipiojos, ya
barazadas ni en niños de menos de 15 kg de peso. que se diluyen demasiado y no se aplican el tiempo suficiente (va-
mos, que por sí solos no sirven para nada).
- Trimetroprim-sulfametoxazol. Este antibiótico combi-
• Respecto al tratamiento tópico no existe una clara evidencia so-
nado con la permetrina tópica incrementa la eficacia de la
bre la superioridad de uno frente a otro.
misma, por un mecanismo implicado en la muerte de bacte-
rias simbióticas con el piojo las cuales producirían la vitami- • Cuando se usen soluciones alcohólicas, lo haremos en habitacio-
na B necesaria para su supervivencia. Se administra a dosis nes bien ventiladas y lejos de fuentes de calor.
de 10 mg/kg/d en dos dosis durante 10 días. Hay que tener
• Deben aplicare sobre el cabello seco.
en cuenta sus posibles efectos secundarios (que pueden ser
serios) antes de recomendar el tratamiento a la ligera. • Hay que dejar que la loción se seque al aire (no usar secador) du-
rante el tiempo recomendado (siliconas 8 horas, piretrinas 10-30
- minutos, malation 12 horas).
Y entonces, ¿Qué hacemos? Pues a mí me ha encantado este • Buscar piojos vivos con la lendrera a los 2-3 días de finalizar el
boletín INFAC del País Vasco que lo explica todo bastante tratamiento y de nuevo al cabo de 8-10 días. Si no se encuentran
bien (aunque me llama la atención el hecho de que limitan el piojos, estamos salvados. En caso contrario, el tratamiento habrá
uso de permetrina a mayores de 2 años). Pero primero, algu- fracasado (o ha habido una reinfestación).
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Para terminar hemos elaborado una lista de los productos en Un oftalmólogo ojiplático
cuestión comercializados en nuestro país, con nombres y pre-
Publicado el 20 de octubre de 2012
cios aproximados.
La señora Azucena no entiende nada. Ella ha ido al oftalmólo-
go porque desde hace un mes le pican los ojos. Tiene 63 años
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guro que sabéis a cuál me refiero -nótese el deje irónico con el Vale. Conocemos los piojos del pelo (pediculosis capitis), los
que escribo esto-). piojos del pubis (pediculosis pubis) y los del cuerpo (pediculo-
sis corporis). Pero, ¿a qué bicho corresponden exactamente
La cuestión es que, como que el picor no mejora, ha decidido
los de las pestañas?
ir a que la vea el oftalmólogo de urgencias quien, después de
ver algo extraño con la lámpara de hendidura, nos ha llamado
por teléfono para que “le echáramos un ojo”, así que, sin más
preámbulos ni datos de la historia clínica, os presento sólo es-
ta imagen para que hagáis un diagnóstico y echéis a volar la
imaginación.
Pues eso, que hoy no hay más pistas, así que vamos con las
preguntas:
Piojos en las pestañas, ¿de dónde vienen? Phthirus pubis, al microscopio óptico
Bueno, pues ya lo habéis visto, ¿no? Porque lo que sí vio el of- Pues bien, aunque de manera excepcional está descrita la in-
talmólogo fueron multitud de liendres adheridas a las pesta- festación de las pestañas por los piojos de la cabeza (Pediculus
ñas de la señora Azucena, así como alguna que otra forma humanus capitis), lo más habitual es que cuando nos encontre-
adulta paseándose por la zona cual Tarzán agarrándose a las mos con esta situación se corresponda a la infestación por
lianas. Phthirus pubis (sí, el bicho que provoca lo que vulgarmente se
conoce como ladillas). Y ¿por qué es importante intentar deter-
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minar cuál de los dos es el responsable? Ya os adelanto que el ten la movilidad. Las hembras ponen unos 3 huevos diarios,
tratamiento va a ser el mismo, pero no las connotaciones de los cuales, siendo el periodo de incubación de 7 a 10 días. Los
un diagnóstico u otro, porque mientras que en el primer caso huevos miden 0,5mm y son visibles a simple vista. Aunque el
el origen suele ser desde una pediculosis capitis en el mis- piojo podría vivir 1 mes, sin el huésped muere a las 48 horas.
mo paciente (muy raro, como hemos dicho), en el segundo (y
Parece mentira, pero estos casos pueden confundirse con di-
más frecuente), el origen suele ser a partir de otra persona
versas entidades, como una conjuntivitis bacteriana, dermati-
afecta de pediculosis pubis por contacto sexual (si bien es
tis alérgica de contacto, blefaritis seborreica o rosácea. Eviden-
cierto que puede adquirirse a través de ropa de cama, toallas,
temente el diagnóstico es clínico, pero es importante saber si
etc. Esto es especialmente importante cuando realizamos el
estamos ante P. pubis o P. capitis, de modo que el examen de
diagnóstico en niños, puesto que debe hacernos descartar que
la forma adulta con el microscopio nos sacará de dudas (el pio-
estemos ante un caso de abuso sexual.
jo de la cabeza tiene una forma alargada).
Como que Azucena no tenía piojos en la cabeza, hicimos inter-
¿Y qué hay del tratamiento? Pues aparte de lo obvio, hay que
venir a su señor esposo que había permanecido en silencio has-
insistir en tratar el foco de origen (parejas), y lavar a tempera-
ta el momento, y después de explorarlo pudimos apreciar los
tura elevada la ropa de cama, toallas, albornoces, etc. Tempe-
mismos visitantes en su zona genital. A partir de ahí, ya no in-
raturas por encima de 55ºC durante poco más de 5 minutos
dagamos más (seguro que nuestra paciente se encargó de ave-
van a erradicar todos los huevos viables, ninfas y formas adul-
riguar el origen de la mini-epidemia).
tas. Todo lo que no pueda lavarse a esa temperatura deberá in-
Como hemos comentado, aunque el P. pubis afecta común- troducirse en bolsas cerradas de plástico durante 2 semanas.
mente el vello púbico o axilar, la afectación de cejas y pestañas
El tratamiento estándar en estos casos consiste en la extrac-
es un hallazgo poco frecuente. Clínicamente los pacientes sue-
ción mecánica de todos los huevos y piojos. Y si “depila-
len consultar por presentar eritema y prurito de los párpados.
mos” las pestañas, éstas vuelven a crecer en 3-4 semanas. Pa-
A la exploración, se observan las liendres adheridas al pelo, y
rece sencillo, ¿no? Pues no lo es. Es tedioso e incómodo (por
las formas adultas desplazándose.
no decir doloroso) para el paciente ¿os he dicho que las lien-
Al examen microscópico el P. pubis tiene un cuerpo aplanado dres están muy, pero que muy adheridas al pelo? La aplica-
que llega a medir 1-2mm en la fase adulta, con tres pares de ción de vaselina puede ayudar (pero ojo, que no mata los hue-
patas que emergen desde el abdomen anterior. Las patas de- vos).
lanteras son más finas y tienen una especie de uñas que permi-
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Otros tratamientos alternativos (pero con bastantes limitacio- El grano del jardinero
nes) son la aplicación de óxido mercúrico amarillo 1% (4
Publicado el 9 de abril de 2011
veces al día x 14 días), pero que puede acompañarse de blefari-
tis química, lagrimeo y fotofobia; la aplicación de hexacloru- Corría el mes de diciembre, un día de consulta cualquiera,
ro de gammabenzeno (pero puede causar irritación ocular cuando vimos por primera vez a este paciente de 42 años, na-
y neurotoxicidad), solución de malation 0,5% (o champú al tural de Rumanía, jardinero de profesión, y residente en Ma-
1%) - pero no está aprobado su uso ocular- y, aunque la iver- llorca desde hacía ya 3 años (aunque a duras penas chapurrea-
mectina oral a dosis de 250 mcg/kg en dos dosis separadas ba el castellano). No tenía alergia a ningún fármaco y como
por 1 semana es una opción atractiva, no es fácil de conseguir
y no está aprobada para esta indicación).
único antecedente sólo nos refería que desde hacía 10 años es-
taba diagnosticado de psoriasis en placas leve, para la que no
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estaba realizando en estos momentos ningún tratamiento es- Aparte de discutir el diagnóstico, me imagino que todos pedi-
pecífico, aparte de emolientes. réis a gritos una biopsia (la hicimos, claro), pero (teniendo en
cuenta que la biopsia tardará unas 3 semanas), ¿hay alguna
Aunque el motivo de consulta no tenía nada que ver con su
prueba que podamos hacer al paciente y que nos permita con-
psoriasis. Nos contaba que hacía unos dos meses le había sali-
firmar la sospecha diagnóstica con cierta inmediatez? ¿Pone-
do una lesión en el dorso de la mano derecha, en forma de un
mos tratamiento o esperamos al resultado? ¿Pedimos otras ex-
“grano rojo” que con el transcurso de las semanas había ido
ploraciones complementarias o no lo creéis necesario?
aumentando de tamaño progresivamente, hasta que se empe-
zó a ulcerar por la zona central. No recordaba ningún trauma- Como siempre, es probable que existan diversas alternativas
tismo previo (aparte de los normales de su trabajo), y no pre- correctas, siempre y cuando actuemos con un poco de sentido
sentaba otras lesiones similares. No había tenido fiebre, ni sin- común.
tomatología sistémica, y me llamó la atención que la lesión no
le causara apenas molestias (no le dolía, y sólo refería un lige-
ro prurito). Y para muestra, un botón... de Oriente
Pero fijándonos en “el grano” más detenidamente, se trataba Publicado el 13 de abril de 2011
de una úlcera de 2,5 cm, con fibrina y tejido de granulación
(no olía mal), bien delimitada, con un halo eritematoso sobre- En Mallorca, los dermatólogos tenemos un aforismo: si no sa-
elevado alrededor de la misma, y sin lesiones satélite ni linfan- bes lo que es, es posible que sea una leishmania. Siempre y
gitis asociada. cuando la clínica sea compatible, claro. Claro que esto vale
aquí, y posiblemente, no en otros sitios no endémicos de la pe-
Antes de derivárnoslo, su médico de familia le había estado nínsula, o de otras partes del mundo.
tratando con antibióticos tópicos (mupirocina) y cloxacilina
oral, durante 8 días, pese a lo cual, la lesión había ido aumen- Las leishmaniasis son un grupo de enfermedades origina-
tando de tamaño hasta tomar el aspecto actual. das por la infección por protozoos del género Leishmania, que
parasitan las células del sistema retículo-endotelial.
Resumiendo, tenemos a un paciente joven, con psoriasis, de
Europa del Este, con una única lesión ulcerada en la mano, sin Los parásitos son transmitidos por la picadura de las hembras
ninguna otra sintomatología, que no ha respondido a trata- de los mosquitos del género Phlebotomus y Lutzomya, con
miento antibiótico. más de 30 especies-vectores. El reservorio lo constituyen ma-
míferos salvajes o domésticos (en especial, los perros). Aun-
160
que se conocen más de 20 especies. Morfológicamente, se pre-
sentan bajo una forma intracelular (amastigote) y una forma
flagelada (promastigote).
Phlebotomus
En España, tanto la leishmaniasis cutánea como la visceral es- Una vez pica el Phlebotomus e inocula los promastigotes, la
tán producidas por L. infantum, siendo Baleares una de las co- situación de inmunocompetencia del sujeto infectado es deter-
munidades autónomas más afectadas. minante del alcance de la infección (por este motivo los suje-
tos con infección por VIH tienen un riesgo elevado de leishma-
La Leishmania (descrita en 1903 por Leishman y Donovan y niasis visceral).
simultáneamente por Wright) es un protozoo flagelado, de la
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La leishmaniasis cutánea se conoce también con los nom- El cultivo puede tener interés en determinadas situaciones
bres de botón de Oriente, botón de Biskra, botón de Alepo, fo- clínicas o para investigación, y la serología (ELISA) no tiene
rúnculo de Jericó, forúnculo de Dehli, úlcera del chiclero, etc. interés en las formas cutáneas por falta de sensibilidad y espe-
En nuestro país, el término botón de Oriente ha desplazado al cificidad.
resto.
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El tratamiento de elección es la infiltración intralesional de Pepe trabaja cuidando una finca en el campo, de manera que
antimoniales pentavalentes (antimoniato de meglumina) está casi todo el rato al aire libre. Su mujer siempre le dice que
dando excelentes resultados con pautas de infiltración cada 2- se ponga fotoprotector, pero él casi nunca se acuerda.
4 semanas. La termoterapia mediante agua a 39-41ºC en ba-
Pero lo que nos ocupa hoy es ese nódulo de más de 2 cm, de
ñera o la crioterapia son otras opciones de tratamiento. En le-
consistencia firme, eritematoso, no pigmentado ni ulcerado,
siones complicadas o múltiples, se puede precisar tratamien-
que se localiza en la mejilla izquierda de nuestro paciente.
to sistémico, con antimoniales, pentamidina o anfotericina
B. Parece claro que algo hay que hacer. Probablemente hoy el
diagnóstico diferencial sea bastante amplio, así que me imagi-
Nuestro paciente fue tratado con 4 infiltraciones de antimonia-
no que optaréis por realizar alguna que otra exploración com-
to de meglumina, siendo esta imagen la correspondiente al
plementaria. ¿Qué pensáis? ¿Podemos tranquilizar a Pepe? ¿O
momento posterior de la primera infiltración (hicimos biopsia
esperamos al resultado de las pruebas? Por cierto, ¿Qué prue-
y el Giemsa el día de la primera visita). La lesión se resolvió
bas? ¿Y el tratamiento? ¿Hacemos algo ya o esperamos al re-
después de 4 infiltraciones, aunque lamentablemente no dis-
sultado?
pongo de la “foto-finish”.
Recientemente hemos podido leer un artículo de nuestros • Pacientes inmunodeprimidos (VIH, trasplantados)
compañeros del Hospital Universitario de Fuenlabrada publi-
cado en Actas Dermo-Sifiliográficas, quienes recogieron 149 • Lesiones en cara, orejas, manos y pies (esto es más relativo)
pacientes diagnosticados de leishmania cutánea en el contexto Y en caso de precisar tratamiento sistémico, éste puede reali-
de un brote epidémico durante los años 2010 y 2011. Aparte zarse también con antimoniales (Glucantime intramuscu-
de una revisión exhaustiva de la enfermedad, me llamó la aten- lar, aunque deberemos tener en cuenta sus posibles efectos ad-
ción que se dedicaran a investigar los posibles reservorios (pe-
164
versos, que pueden ser potencialmente severos), itraconazol crotizante sin que pudiéramos observar amastigotes. Esto nos
oral o anfotericina B liposomal. lleva a revisar un interesante artículo de nuestros colegas del
Hospital del Mar y el más cercano Hospital de Manacor publi-
cado el 2009 en el Br J Dermatol. en el que incluyeron 25 biop-
sias de dermatitis granulomatosa no diagnósticas de leishma-
nia. Pues bien, la PCR de Leishmania fue positiva en 13 de
ellas (52%), lo que nos viene a decir que seguramente hay más
leishmania de lo que pueda parecer, y que especialmente en
nuestro medio, es una entidad a tener muy en cuenta. A Pepe
no le hicimos PCR (ya vino curado), pero podría decirse que
realizamos el diagnóstico ex juvantibus.
La larva migrans cutánea es una enfermedad que se mani- Su distribución predomina en zonas húmedas y cálidas, sobre
fiesta en la piel tras el contacto con larvas de ciertos nemato- todo en áreas tropicales y subtropicales. Los huevos de
dos (vamos, gusanos) que parasitan animales. El bichito im- los nematodos son excretados con las heces (por lo general de
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perros y gatos), madurando hacia la forma no infecciosa de lar- sa, muy pruriginosa y en muchas ocasiones con tendencia a la
va en 1-2 días. En unos 5 días crecen, transformándose en la vesiculación y formación de ampollas. La parte más “antigua”
forma infecciosa de larva filariforme, que permanece en el sue- se va tornando de color más oscuro, descamativa y costrosa,
lo hasta que se pone en contacto con la piel del huésped prima- no siendo infrecuente encontrar múltiples lesiones por la pene-
rio (perros, gatos), penetrando y transportándose por vía linfá- tración de más de una larva.
tica y venosa a los pulmones, desde donde son regurgitados,
Afortunadamente la evolución suele ser benigna, y el proceso
madurando en el intestino del huésped y produciendo huevos
se autolimita por la muerte de la larva en 1-3 meses (el 20-
que son excretados por las heces, completando así su ciclo vi-
80% de las larvas muere en 2-8 semanas), aunque no son in-
tal. Una vez más, el ser humano se convierte en huésped acci-
frecuentes los episodios de sobreinfección bacteriana, al tratar-
dental y la forma infecciosa es capaz de penetrar la piel huma-
se de lesiones típicamente muy pruriginosas. Tampoco son in-
na, sólo que en este caso, afortunadamente, permanece en és-
frecuentes las dermatitis de contacto alérgicas sobreañadidas
ta sin poder completar el ciclo, ya que carece de las enzimas
por la aplicación de tratamientos tópicos potencialmente sensi-
necesarias para atravesar la membrana basal y llegar a los va-
bilizantes.
sos sanguíneos y linfáticos (esto no siempre se cumple, y ex-
cepcionalmente puede producir un cuadro de larva migrans El diagnóstico es clínico y muy sencillo si se conoce la entidad,
visceral). basándose en el típico aspecto de las lesiones y en el interroga-
torio dirigido hacia un reciente viaje a una zona endémica
Las zonas del cuerpo que suelen afectarse con mayor frecuen-
(África, Caribe, Sudeste asiático, América Central y del Sur).
cia son, lógicamente, las que han estado en contacto con el sue-
Aunque tampoco hay que descartar posibles casos autóctonos,
lo: pies, nalgas y tronco (en su día ya os dije que lo de andar
mucho menos frecuentes. Las biopsias no suelen ser necesa-
descalzo por según qué sitios no es muy buena idea, por idíli-
rias, y además es poco rentable, al ser poco probable que “pille-
cos que parezcan). A las 24-48 horas de que la larva haya pene-
mos” al bicho. Cuando ésta se realiza, los hallazgos sugieren
trado en la piel aparece en el lugar de inoculación una pápula
un proceso parasitario, con la presencia de eosinófilos en la
que suele ser muy pruriginosa. Las larvas pueden permanecer
dermis superficial y unos espacios vacíos redondeados en la
inmóviles durante algún tiempo (semanas) o bien empezar a
epidermis que corresponden al túnel labrado por el parásito.
moverse inmediatamente, desplazándose unos cuantos milí-
También son típicos los queratinocitos necróticos.
metros cada día hasta 1-2 cm. El túnel de trayecto serpigino-
so y de pocos milímetros de ancho que va produciendo se tra-
duce clínicamente por una lesión lineal y sinuosa, eritemato-
168
El diagnóstico diferencial se establece sobre todo con la larva Si hemos llegado tarde (como en el caso de Iker), entonces se
currens (estrongiloidiasis), diferenciándose básicamente por recomienda tratar. Aunque la aplicación tópica de tiabenda-
la rapidez de esta última (5-15 cm por hora!!). Menos frecuen- zol al 10-15% en cura oclusiva durante 3 días se puede utili-
temente se puede confundir con miasis, escabiosis, fitofotoder- zar, no está comercializado en nuestro país. El tratamiento
matitis o eritema crónico migrans. oral más recomendado es la ivermectina oral a dosis de
200 mcg/kg una vez al día durante 1-2 días (os recuerdo que
en nuestro país debe solicitarse como medicación extranjera
con el consiguiente papeleo). Más sencillo es utilizar el alben-
dazol (Escazole) que se administra por vía oral a dosis de
400 mg/d (o 200 mg/12h) durante 3 días (en pacientes con
lesiones muy extensas puede prolongarse el tratamiento hasta
7 días). En general la respuesta al tratamiento se obtiene en
menos de una semana.
Iker fue tratado con albendazol oral durante 3 días, con buena
evolución. La foto es una semana después del diagnóstico, y
podéis ver cómo la lesión ha cambiado de aspecto (desapare-
ciendo el eritema, el prurito y el dolor).
169
Pues bien, se trata de una chica de 30 años, de nacionalidad por este motivo a su médico, quien nos remitió a la paciente
española, que había aterrizado hacía una semana de un viaje para que confirmáramos el diagnóstico.
por tierras brasileñas (en concreto, por si os interesa, había es-
En total presentaba 5 lesiones similares, de entre 3-5 mm, lo-
tado en Morro de Sao Paulo disfrutando de sus playas paradi-
calizadas en la zona subungueal y en los pulpejos de los dedos
síacas). No era alérgica a fármacos y no tenía ninguna enfer-
de ambos pies (1º y 2º), en forma de pápulas blanquecinas
medad a destacar, pero estaba embarazada de 21 semanas.
con el centro más oscuro.
O bicho do pé
Publicado el 4 de mayo de 2011
Imagen histológica
Las zonas afectadas con mayor frecuencia son los pies (dedos, La sobreinfección bacteriana es la complicación más frecuen-
plantas, interdigital y subungueal), aunque puede presentarse te, habiéndose descrito casos de linfangitis, tétanos, celulitis,
172
osteomielitis, gangrena y amputación espontánea de dedos, so, realizamos una biopsia y ésta fue la imagen obtenida. La
aunque lo más frecuente es que sea una enfermedad sin dema- flecha verde indica los ovarios de la pulga llenos de huevos en
siada trascendencia clínica. vías de desarrollo.
Después del curetaje Desde luego, lo que aquí nos parece curioso por lo infrecuen-
te, en Brasil es el pan nuestro de cada día.
1. Sífilis
2. Uretritis
3. Moluscos genitales
174
En algunas zonas de las manos son claramente queratósicas, y Ésta es la información con la que contamos en el momento de
aunque no le duelen ni le pican, empiezan a molestarle para la primera visita, y allá van las preguntas:
hacer determinadas actividades de su trabajo.
176
y un flujo abundante procedente de la matriz. Las manchas, que ITS incluidos VIH, hepatitis B y C fueron negativas). Concreta-
según la enferma, tenían mayor coloración que otros días, no mente, el test TPHA fue positivo y las RPR 1/16 (positivo), con
eran elevadas o prominentes, desaparecían poco al comprimir- unos Ac totales Treponema pallidum de 32.1.
las, y ocupaban las regiones dichas, traspasando apenas sus lími-
tes, como se indica en la figura. Nada de dolor ni picazón.
Hoy no estoy en mi consulta del hospital. Una vez al mes voy a Sala de espera del CAITS de Palma
pasar consulta en la Consulta de Atención a Infecciones de
Transmisión Sexual (CAITS) en el centro de Palma. Es una
consulta multidisciplinar, formada por una enfermera y varios Y mientras estamos encendiendo el ordenador, la enfermera
médicos de diferentes especialidades y centros de la isla (inter- nos pasa a José Luis, que viene a vernos por primera vez (un
nistas, dermatólogos, microbiólogos, médicos de familia, gine- amigo suyo, paciente del CAITS, le dijo que podía venir sin ci-
178
ta cualquier tarde de lunes a viernes). José Luis entra algo ca- tas extrañas, así que vamos a repasar ciertos aspectos que con-
bizbajo, le da un poco de vergüenza explicar lo que le pasa, pe- viene tener claros.
ro está preocupado. Tiene 29 años y ninguna enfermedad, que
En primer lugar, vamos a olvidarnos de que estamos en un
él sepa. Está casado y tiene un hijo de 1 año. Normalmente no
centro específico de ITS. Imaginad que estáis en urgencias, o
hace esas cosas, pero hace 10 días fue a la despedida de solte-
en la consulta del ambulatorio. ¿Qué le hacemos a José Luis?
ro de uno de sus mejores amigos. Lo celebraron por todo lo al-
¿Cultivamos o no es necesario? ¿Esperamos al resultado? ¿Lo
to, y terminaron en un conocido local de prostitución de la ciu-
tratamos directamente? ¿Con qué? ¿Qué hacemos con su mu-
dad. Utilizó preservativo, por supuesto, aunque tampoco re-
jer? ¿Cómo se ha podido contagiar si llevaba preservativo?
cuerda demasiado bien los detalles, había bebido bastante.
179
tentes que avalen su participación en las UNG agudas, aunque El diagnóstico se establece mediante diversas técnicas, a par-
sí podría tener más relevancia en casos crónicos. Recientemen- tir del frotis uretral (idealmente sin que el paciente haya ori-
te se han diferenciado los biotipos de Ureaplasma urealyti- nado en las horas previas, con un escobillón fino y, sintiéndo-
cum en dos especies distintas: U. parvum y U. urealyticum, al lo en el alma, molesta bastante, aunque sólo son unos segun-
primero de los cuales se considera colonizador, y al segundo dos):
verdadero patógeno.
• Examen microscópico directo, donde la presencia de di-
La clínica en las uretritis (hoy hablaremos de las del varón) plococos gramnegativos intraleucocitarios en el Gram nos pro-
consiste en una secreción uretral, mucosa o mucopurulenta porciona el diagnóstico de UG en varones sintomáticos con
(más purulenta en la UG), de intensidad variable, a veces sólo una sensibilidad de >95% y una sensibilidad de > 99%.
tras expresión uretral. Es muy frecuente la presencia de esco-
• El cultivo es la técnica de referencia para cualquier tipo de
zor miccional e irritación del meato uretral. Hay que tener en
muestras (uretral, cervical, rectal y faríngea) ya que permite
cuenta que la infección puede ser asintomática en el 1-3% de
recolectar cepas para la vigilancia de las resistencias a los anti-
las gonococias y hasta en el 50% de las infecciones por
bióticos.
Chlamydia. La complicación más frecuente es la epididimitis
y/o orquitis, pero éstas se presentan en menos del 3% de los • Por último, las técnicas de amplificación de ácidos nucleicos
casos. La diseminación hematógena es rara, pudiendo llevar a (PCR) tienen una mayor sensibilidad respecto al cultivo, pero
complicaciones extragenitales, como la artritis. Las uretritis su uso se encuentra limitado por una menos especificidad.
en menores de 35 años suelen adquirirse por vía sexual, mien- Además no permite valorar las resistencias, por lo que se reco-
tras que en hombres de edad avanzada pueden estar causadas mienda confirmar mediante cultivo convencional las muestras
por gérmenes responsables de infecciones del tracto urinario. positivas.
José Luis presentaba una clínica típica de uretritis gonocó- Es importante remarcar que, aunque la clínica sea evidente,
cica, que se caracteriza por un corto periodo de incubación, siempre que sea posible deberemos confirmar el diagnóstico
de 2 a 6 días, y por ser más sintomática que las UNG (al me- mediante, al menos, un cultivo. En primer lugar, porque siem-
nos en el varón, porque en las mujeres es frecuente que pase pre está bien saber lo que estamos tratando (a veces las apa-
desapercibida). Se calcula que un 25% de todas las uretritis es- riencias engañan); en segundo lugar porque sólo así podre-
tán causadas por este microorganismo, Neisseria gono- mos (aparte de confirmar el diagnóstico etiológico), realizar
rrhoeae. estudios de resistencias (que empiezan a ser un problema en
muchos países) y, en tercer lugar, porque no es infrecuente la
180
presencia de infecciones mixtas, por gonococo y clamidia (has- cia y, en caso de que lo hagamos, realizaremos un cultivo de
ta en un 40-50% de UG coexiste la clamidia como agente etio- confirmación a los 7 días después del tratamiento.
lógico).
Le diremos a José Luis que utilice preservativo durante 7 dí-
Bueno, pues ya tenemos a José Luis diagnosticado. ¿Y ahora, as tras la toma del antibiótico. A las 3 semanas realizaremos
qué? Pues a tratarlo, pensaréis todos. Sí, pero antes (al menos una nueva visita para evaluar el cumplimiento terapéutico (si
si estamos en el estado español), tenemos que hacer otra cosa le hemos recetado tratamiento oral) y la ausencia de síntomas.
(bueno, antes o justo después), ya que la UG es una enferme- No están indicadas las pruebas de control postratamiento ex-
dad de declaración obligatoria (EDO), así que toca rellenar el cepto en casos de no cumplimiento terapéutico, reexposición,
papeleo correspondiente. Gracias a eso podremos tener esta- persistencia de signos o síntomas, pacientes tratados exclusiva-
dísticas fiables y saber lo que pasa en nuestra comunidad. Pa- mente con macrólidos (en caso de UG) o localizaciones extra-
ra que os hagáis una idea, en 2012 se declararon 151 casos de genitales. Todas las parejas sexuales del paciente durante los
gonococia en la Comunidad Autónoma de Illes Balears (13,5 2 meses previos al inicio de los síntomas así como la última pa-
casos por 100.000 habitantes). No dispongo de datos más ac- reja sexual deberían ser evaluadas, con la misma pauta de tra-
tualizados, pero la tasa gonococia (casos declarados) en Espa- tamiento en caso de positividad de los cultivos, y en caso de
ña en 2011 fue de 8,4 casos por 100.000 habitantes. que no pudieran ser visitadas, deben ser tratadas siempre. Evi-
dentemente, es aconsejable realizar serologías de VIH, hepati-
tis B y C y sífilis ya en la primera visita (y repetirlos en caso de
Respecto al tratamiento, es correcto iniciar tratamiento empí- que sean negativos atendiendo al periodo ventana). La explica-
rico en pacientes sintomáticos (idealmente después de la reco- ción de cómo José Luis se pudo infectar pese a utilizar preser-
gida de muestras) con la pauta clásica de ceftriaxona 250 mg vativo es la creciente detección de portadores asintomáticos
por vía intramuscular y azitromicina 1 gramo por vía oral (por de gonococo en faringe (a título informativo os diré que de los
lo que hemos comentado de las infecciones mixtas). Sin em- 73 casos de gonococia diagnosticados en el último año en el
bargo, si ya disponemos del cultivo y el antibiograma, es co- CAITS, 12 correspondían a esa localización).
rrecto (y recomendable) realizar tratamiento de la UG con só-
Finalmente apuntar que nuestro trabajo en la Consulta de ITS
lo ceftriaxona 250 mg por vía intramuscular. En alérgicos a la
va dirigido al diagnóstico precoz de este tipo de infecciones pe-
penicilina, se recomienda administrar azitromicina 2g en mo-
ro, sobre todo, a la educación sanitaria y a la prevención, que
nodosis por vía oral, aunque si es posible no utilizaremos azi-
es fundamental. Nos sigue llamando la atención que casi un
tromicina en monoterapia (salvo en alérgicos) frente a gonoco-
181
9% de nuestros pacientes no utiliza nunca el preservativo, y preocupado porque desde hace unos 2 meses le salen unos
un 10% sólo en contadas ocasiones. “granitos” en el pubis. A veces le pican un poco, y alguno le ha
hecho costra, pero siguen saliendo lesiones y a la hora de inti-
mar con chicas (baja la mirada), pasa bastante vergüenza.
Unos granos en el pubis
Publicado el 24 de mayo de 2014
182
carne de menos de 4 mm que no os describo por no dar más Aunque es una patología típicamente infantil, también se da
pistas, en las fotos se ven perfectamente. en adolescentes y adultos sanos, a menudo como infección de
transmisión sexual. También es más frecuente en estados de
Y llega la hora de la verdad: ¿Ya sabemos lo que tiene Gerar-
inmunodeficiencia celular, como en el caso de infección por
do? ¿Es contagioso? ¿Le pedimos alguna analítica? ¿Toma-
VIH o en pacientes bajo tratamiento inmunosupresor.
mos una muestra? ¿Cómo lo tratamos?
Este virus se transmite por contacto directo piel con piel, y
por tanto puede aparecer en cualquier lugar del cuerpo (inclu-
Los moluscos en adultos no son de la piscina so hay casos descritos en mucosas). También puede transmitir-
se por autoinoculación (sobre todo a través de métodos de-
Publicado el 28 de mayo 2014 pilatorios). El periodo de incubación es muy variable y va de 1
Y es que cuando los moluscos se localizan en el área genital semana a 6 meses, aunque típicamente se barajan periodos en-
de un adulto se consideran una infección de transmisión se- tre 2 a 6 semanas. Para aquellos casos más “misteriosos” debe-
xual hasta que no se demuestre lo contrario (en realidad se mos tener en cuenta que puede transmitirse a través de fómi-
pueden contagiar en una piscina, pero no nadando, precisa- tes (toallas, ropa, etc.). En este sentido, compartir utensilios
mente). De este modo, esta patología tan frecuente en la pobla- para la depilación de la zona genital no es una buena idea.
ción infantil adquiere de repente otras connotaciones comple- Las manifestaciones clínicas son las mismas en niños y en
tamente diferentes cuando hablamos de personas adultas. adultos, y es que las pápulas de color carne con centro umbili-
En Dermapixel ya hablamos del molusco contagioso. Fue una cado son muy características, habitualmente de 2 a 5 mm de
de nuestras primeras entradas, y sigue siendo la más visitada diámetro. Ocasionalmente podemos observar elementos de
y una de las más comentadas. Precisamente a raíz de los co- mayor tamaño o polipoides. Puede haber prurito, y las lesio-
mentarios me he dado cuenta de la cantidad de personas que nes pueden inflamarse con facilidad. En pacientes con infec-
entran en la red buscando respuestas a esta infección. Y no ción por VIH las lesiones pueden ser de gran tamaño, exten-
son precisamente niños. En nuestras consultas atendemos a sas y de localización atípica.
pacientes con moluscos genitales con bastante frecuencia, así El diagnóstico es clínico y sencillo en la mayor parte de los ca-
que creo que vale la pena aclarar algunos conceptos. sos; sólo en presentaciones atípicas puede ser recomendable
Ya sabemos que el molusco contagioso es un miembro de la realizar confirmación histológica, en cuyo caso el patólogo lo
familia de los poxvirus, del que se distinguen 4 serotipos. tendrá muy fácil al constatar los cuerpos de inclusión citoplas-
183
máticos en el interior de los queratinocitos denominados cuer- ocasiones (y sin necesidad de que se produzca un nuevo conta-
pos de Henderson-Paterson. Respecto a otras exploraciones gio) no es infrecuente que alguna lesión, por su pequeño tama-
complementarias, en los casos de localización genital puede ño y localización, nos pueda pasar desapercibida y sea el ori-
ser recomendable la realización de serologías para descartar gen de una posible recidiva precoz de las lesiones. La criotera-
otras infecciones de transmisión sexual. pia es otra alternativa que puede ser útil, pero es molesta para
el paciente (sobre todo en múltiples lesiones) y no garantiza-
¿Y qué hay del tratamiento? Aunque las alternativas son exac-
mos la curación en una sola sesión. La cantaridina es un vesi-
tamente las mismas que en los niños, las circunstancias no
cante que debe ser aplicado por el médico, con resultados va-
son equiparables. Así, la disyuntiva tratar vs no tratar no suele
riables y algo impredecibles (la ventaja es que la aplicación es
plantearse en adultos. Podéis decir que al ser una infección ví-
indolora). Otros posibles tratamientos son la podofilotoxina,
rica existe la tendencia a la resolución espontánea de las lesio-
el imiquimod y el hidróxido potásico. La principal ventaja de
nes, y así es (no son pocas las ocasiones en las que el paciente
estos tres últimos es la aplicación por el mismo paciente en su
acude a la consulta ya curado, sin ningún tratamiento). Pero
domicilio (los dos primeros están financiados por el SNS). El
no olvidemos que son lesiones contagiosas hacia terceras per-
inconveniente es que son tratamientos de varias semanas no
sonas y que pueden (o deberían) limitar la vida sexual de quie-
exentos de reacciones locales que pueden ser algo molestas pa-
nes las padecen (por su localización el preservativo no es sufi-
ra el paciente.
ciente en la mayor parte de los casos). De manera que, más
que una alteración estética, estamos ante un problema de sa- Otros tratamientos tópicos, como el ácido salicílico o retinoi-
lud pública (o púbica, según se mire). des tópicos también se han ensayado, con resultados más po-
bres.
Por otra parte en adultos jugamos con otra ventaja a la hora
de plantear tratamiento: los pacientes suelen estar más que Cualquier otro método de destrucción física es igualmente váli-
convencidos de la necesidad de tratar y, salvo excepciones do (como tratamientos con láser o electrocoagulación), aun-
(que las hay), al tratarse de personas adultas suelen colaborar que parece excesivo para algo que puede tratarse con una sim-
para conseguir este fin. ple cureta.
El tratamiento de primera línea sigue siendo el curetaje de Finalmente la cimetidina oral se ha utilizado durante años por
todas las lesiones (cuando son muy numerosas puede aplicar- sus propiedades inmunomoduladoras, aunque estudios com-
se previamente un anestésico tópico en crema). A mi juicio es parativos ofrecen resultados contradictorios. Además hay que
la mejor manera de que el paciente salga “curado”, aunque en
184
tener en cuenta que la cimetidina interacciona con múltiples
fármacos.
185
C APÍTULO 2
Patología
inflamatoria
sebáceas y apocrinas Julia tiene 13 años y, según su madre, "la cara llena de gra-
nos". Vale, ya adelanto que este caso no es ningún misterio res-
pecto al diagnóstico, pero volvamos a nuestra paciente. Julia
tuvo la menarquia hace poco más de un año, no es alérgica a
1. Acné
2. Rosácea
3. Hidradenitis supurativa
187
Mi impresión es que no está especialmente preocupada por su ción con eritromicina al 2% que le había recomendado su pe-
acné (aunque me puedo equivocar). En cambio, para su ma- diatra.
dre, parece que el fin del mundo vaya a llegar y los granos de
Bueno, las lesiones son las que veis, de carácter polimorfo,
su hija son una clara señal de que los mayas no estaban equi-
con comedones abiertos (los puntos negros), pápulas inflama-
vocados. Y es extraño que Julia tenga granos, porque se lava la
torias, alguna lesión pustulosa y poca cosa más, sobre todo en
cara a diario con un jabón de azufre (que huele fatal), usa un
ambas mejillas, frente y mentón. No tenía lesiones en el escote
exfoliante, se pone aceite de rosa mosqueta (para las marcas)
ni en la espalda, y no le ocasionaban ninguna sintomatología.
• ¿Es cierto que cuantas más veces me lave la cara es mejor pa-
ra controlar el acné?
190
Se trata de lesiones pápulo pustulosas inflamatorias, algunas En el momento de la visita nos encontramos a mediados de
supurativas, con costras, y con alguna lesión nodular de peque- septiembre, así que creo que tenemos toda la información ne-
cesaria para decidir cuál es la mejor opción terapéutica en este
caso.
La isotretinoína para el acné se recomienda a una dosis diaria • Efectos mucocutáneos. Sin duda los más frecuentes, en
de 0,5-1 mg/kg/d (en una o dos dosis), llegando a una dosis especial la queilitis, que se presenta en mayor o menor grado
total acumulada de 120-150 mg/kg. Es necesario realizar en el 100% de los pacientes. Debido a la sequedad de las muco-
una analítica basal (con hemograma, glucemia, perfil lipídi- sas que provoca el tratamiento también pueden experimentar
co y pruebas hepáticas) y repetirla al mes, a los tres meses y epistaxis (65%). También son frecuentes la xerosis y el pruri-
en ocasiones, al finalizar el tratamiento. to (que se controlan con emolientes) así como el eritema so-
193
lar (por eso no se recomienda hacer el tratamiento en vera- • Efectos oculares. Lo más frecuente es el ojo seco, que
no). Un 6% de los pacientes presentan un empeoramiento ini- puede ser un problema en portadores de lentes de contacto.
cial de su acné al principio del tratamiento (lo que la gente in- Menos frecuentes son la queratitis, blefaroconjuntivitis y foto-
terpreta como una especie de exorcismo de sus granos -”me fobia. La ceguera nocturna (pérdida de adaptación a la os-
sale todo para afuera”-). Otros problemas más raros son un curidad) también puede presentarse. Las opacidades cornea-
aumento de la caída del cabello (reversible) y la aparición les son muy raras. Los pacientes con uveítis deben llevar gafas
de granuloma piogénico. de protección ultravioleta.
• Alteraciones lipídicas. No son raros los aumentos de las • Efectos músculo-esqueléticos. Lo más frecuente son las
cifras de triglicéridos (25-44%) y de colesterol-LDL (20-25%), mialgias, sobre todo en pacientes sometidos a ejercicio físico
independientemente de la dosis, y más frecuentes los dos pri- intenso. En un 15-50% se observan elevaciones de CK. Otros
meros meses. Aunque se normalizan al mes de suspender el efectos adversos, como la hiperostosis y el cierre epifisario pre-
tratamiento, deberemos preocuparnos si el colesterol total au- maturo están descritos en relación con la dosis y en tratamien-
menta por encima de 300 mg/dL y los triglicéridos por enci- tos prolongados.
ma de 400 mg/dL.
• Efectos neurológicos. El más conocido, el pseudotumor
• Hepatotoxicidad. Hasta en un 15-20% se producen eleva- cerebri (hipertensión intracraneal), que se presenta como una
ciones de las transaminasas, sobre todo al principio. También cefalea severa de novo los primeros meses de tratamiento, con
es reversible, y en pocas ocasiones obliga a suspender el trata- náuseas, vómitos y a veces diplopia y tinnitus. Mucho más pro-
miento. Si los aumentos son más de x 2-3 el valor normal, ten- bable cuando se usan concomitantemente tetraciclinas. Hay
dremos que suspender el tratamiento. Por eso es tan importan- que suspender el tratamiento.
te asegurarse de que el paciente no beba nada de alcohol du-
• Efectos psiquiátricos. Pese a que consta en ficha técnica
rante todo el tratamiento.
que “... puede causar depresión, alteraciones de la conducta,
• Efectos gastrointestinales. Es infrecuente (aunque posi- trastorno psicótico, ideas suicidas, tentativa de suicidio, ...”
ble) que dé náuseas, diarrea o dolor abominal, pero ante la pre- estudios de cohortes no apoyan tan claramente esa relación.
sencia de síntomas intestinales deberemos suspender la medi- Sí son relativamente frecuentes estados de irritabilidad, labili-
cación. Se ha descrito la posible relación entre isotretinoína y dad emocional y dificultad para concentrarse.
enfermedad inflamatoria intestinal, de modo que debe-
• Otros: trombocitopenia, neutropenia, hiperglicemia, etc.
remos tenerlo en cuenta.
Son muy raros, pero también hay que conocerlos.
194
Dicho todo esto, a cualquiera se le quitan las ganas de tomar la leyenda hace que mucha gente siga refiriéndose a la isotreti-
isotretinoína. Sin embargo, la gran mayoría de nuestros pa- noína como Roacutan (que por cierto, ya no se fabrica).
cientes únicamente nos van a referir problemas relacionados
Me ha vuelto a quedar demasiado largo. Otro día hablaremos
con la queilitis. Pero sí nos podemos hacer una idea de que es
de las recomendaciones para los pacientes con este tratamien-
un medicamento con el que hay que ir con cuidado, conocerlo
to. Como habréis podido intuir, a Raúl lo tratamos con este fár-
bien, y seleccionar de manera adecuada a los pacientes que se
maco, con los resultados que podéis ver en las imágenes, y
pueden beneficiar del mismo.
aunque realizaba deporte a elevada intensidad, no notó más
que un aumento de la sensación de "agujetas" las primeras se-
manas.
Esta semana el caso corre por cuenta del Dr. Dídac Barco, der-
matólogo del Centro Médico Teknon, a quien le he pedido ayu-
da para abordar un tipo de patología dermatológica que no es-
tamos acostumbrados a tratar en los centros públicos. Sin
más, os dejo con él.
Javier estaría muy contento con “aunque fuera un poco de me- ¿Qué tipo de cicatrices por acné tiene Javier? ¿Qué otras (por
joría y no se notaran tanto”, y lo único que nos comenta es que fortuna) no tiene? ¿Qué podemos ofrecerle? ¿Qué opciones no
tiene un ritmo de vida muy activo y no puede permitirse estar le podemos plantear por su ritmo de vida?
de baja o que con el tratamiento tenga en la cara costras y heri-
das. De hecho hasta ahora sólo le habían hablado de trata-
mientos que dejaban heridas y tenía que estar encerrado en Nuevas maneras de tratar las cicatrices de acné
casa durante dos semanas para recuperarse, cosa que le había
echado para atrás. Publicado el 2 de julio de 2014
196
Javier tiene cicatrices atróficas por acné en gran parte del ros- como en este caso, nos invita a realizar un relleno de ácido hia-
tro, y con una pérdida de volumen dérmico importante. Si las lurónico de baja densidad en las depresiones más visibles: de
miramos con más detalle veremos que las tiene de dos clases: esta manera se notará un efecto inmediato y muy perceptible
las de tipo ondulado (“rolling” en inglés) y las de tipo furgone- sin que desde el exterior se aprecien algunos efectos adversos
ta (“boxcar”). Las primeras son como las dunas del desierto (costras o heridas) que le obliguen a reducir si ritmo social. En
en cuanto a morfología, y las boxcar son depresiones mayores una sola sesión, y sólo con anestesia tópica, es posible conse-
de 3 mm y de bordes muy definidos. Estos dos tipos de mar- guir este objetivo.
cas de acné son las que mejor responden a los tratamientos
que existen, por lo tanto, dentro de su caso, hemos tenido suer-
te.
198
miento es el que veis en las imágenes (tomadas con un mes de mas para entendernos. Nos comenta que su problema derma-
diferencia). tológico no es reciente, y ya en su país tenía estas lesiones,
aunque con los años han ido empeorando progresivamente.
Para ampliar la información podéis consultar estas referencias
bibliográficas:
• Cho SB, Lee SJ, Cho S, Oh SH, Chung WS, Kang JM, Kim YK, Kim
DH. Non-ablative 1550-nm erbium-glass and ablative 10 600-nm car-
bon dioxide fractional lasers for acne scars: a randomized split-face
study with blinded response evaluation. J Eur Acad Dermatol Vene-
reol. 2010 Aug;24(8):921-5.
Publicado el 26 de septiembre de 2012 La incidencia no está demasiado bien establecida, pero se cal-
cula que representa entre un 1 y un 10% de los motivos de con-
El acné queloideo de la nuca es una entidad que se caracte-
sulta en pacientes de piel negra, con un ratio de 10 a 1 de hom-
riza por pápulas y pústulas foliculares que con tendencia a la
bres respecto a mujeres. Aunque es una patología típica de la
formación de cicatrices hipertróficas, y que típicamente se
piel negra, también se ha descrito en hispanos y en asiáticos.
desarrollan en la zona occipital de pacientes jóvenes de piel
Suele presentarse a la edad de 14-25 años.
200
Aunque es un trastorno de diagnóstico sencillo si se conoce la consecuencia si detectamos la presencia de gérmenes patóge-
entidad, en ocasiones podemos plantearnos el diagnóstico dife- nos. La biopsia sólo estará indicada en cuadros atípicos, y la
rencial con otros procesos, como acné vulgar, acné congloba- histología va a variar en función del estadio evolutivo. Inicial-
ta, foliculitis decalvante, hidradenitis supurativa y perifoliculi- mente podemos observar un infiltrado inflamatorio compues-
tis capitis abscedens et suffodiens. Además hay que tener en to por neutrófilos y linfocitos de distribución perifolicular. Pos-
cuenta que estas lesiones se pueden sobreinfectar por derma- teriormente las glándulas sebáceas serían destruidas, con libe-
tofitos, hecho que dificultaría el diagnóstico. ración de fragmentos del pelo a la dermis y la consiguiente in-
flamación granulomatosa y fibrosis. La alopecia cicatricial pue-
de verse en estadios tardíos, con numerosas células plasmáti-
cas.
Todo sería estupendo si no fuera porque, desde hace unos 6 - ¿Es contagioso? ¿Tengo que lavar las toallas aparte?
meses, viene presentando unas lesiones en la cara, con predo-
205
- ¿Hacemos unas pruebas de alergia? ¿Analítica? ¿Alguna otra • Microorganismos. Pues sí, algunos microorganismos se
prueba que nos pueda ser útil? han propuesto como factores desencadenantes de inflamación
en la rosácea. De todos ellos, el Demodex folliculorum (un áca-
ro saprofito que reside en las glándulas sebáceas y folículos pi-
¿Rosácea y ácaros? losos) es uno de los que se relacionan con mayor frecuencia.
La relación de otros, como Bacillus olenorium y Helicobacter
Publicado el 20 de junio de 2012 pylori, está más en entredicho.
Cuando vimos a Elisa por primera vez, antes de levantarnos • La radiación ultravioleta es otro desencadenante de las
para explorarla con detenimiento, nos vino a la cabeza la rosá- lesiones de rosácea, ya que parece que ésta podría inducir an-
cea como primera impresión diagnóstica. Tiene la piel clara, giogénesis cutánea. Se calcula que un tercio de los pacientes
un cierto grado de cuperosis y unas pápulas eritematosas en refieren empeoramiento de sus síntomas cuando se exponen a
la cara. En principio todo cuadra. la luz solar. La radiación infrarroja también es un desencade-
La rosácea es un trastorno crónico muy frecuente, en espe- nante.
cial en personas de piel clara, en las que la prevalencia se cal- • Una hiperreactividad vascular se observa en estos pa-
cula entre el 1 y 10%. Se han descrito cuatro subtipos clínicos: cientes, que experimentan frecuentemente episodios de
eritemato-telangiectásica, pápulo-pustulosa, rinofimatosa y “flushing” en relación a comidas especiadas, alcohol y tempe-
ocular. A excepción del rinofima, el resto de subtipos son más raturas extremas.
frecuentes en mujeres.
• Por último, parece existir una predisposición genética pa-
Los mecanismos patogénicos por los que se desarrolla la rosá- ra desarrollar lesiones de rosácea.
cea no son del todo conocidos, aunque se han propuesto va-
rios mecanismos: Respecto a las manifestaciones clínicas en la rosácea eritema-
to-telangiectásica, estos pacientes suelen presentar un eritema
• Disfunción inmune. La inmunidad innata juega un papel centro-facial persistente, telangiectasias, descamación y sensa-
importante en en la respuesta inmune cutánea a microorganis- ción de “piel seca”, y frecuentemente refieren un exceso de sen-
mos, así como a la radiación ultravioleta, hecho que podría sibilidad cutánea, con problemas de intolerancia a cremas y
contribuir al desarrollo de inflamación crónica y anomalías otros cosméticos.
vasculares. Ello podría ser debido a la producción de péptidos
vasoactivos (kalicreína 5, ...).
206
La rosácea pápulo-pustulosa se caracteriza por la presencia de El diagnóstico es clínico casi siempre, aunque en formas atípi-
pápulas eritematosas y pústulas en la región centrofacial, a me- cas puede estar indicada la realización de una biopsia. El exa-
nudo diagnosticadas erróneamente como acné vulgar, aunque men directo al microscopio nos ayudará a detectar una infes-
en el caso de la rosácea los comedones están ausentes. tación por Demodex.
Otras formas, como la rosácea ocular (se calcula que en el El diagnóstico diferencial puede plantearse con dermatitis se-
50% de los pacientes existe afectación ocular), rinofima, rosá- borreica, acné vulgar, acné inducido por corticoides, dermati-
cea granulomatosa y rosácea fulminans (pioderma facial) las tis perioral, lupus eritematoso, dermatomiositis y otros trastor-
comentaremos en otra ocasión. nos que cursan con flushing.
207
¿Y el tratamiento? Pues, como siempre, depende del grado de Finalmente, para tratar el componente de eritema y telangiec-
afectación. Hay unas recomendaciones generales para estos tasias, determinados tipos de láser (colorante pulsado, KTP,
pacientes, que consisten en mantener la piel bien hidratada, luz pulsada) podrían estar indicados (aunque evidentemente,
utilizar limpiadores suaves (nada de exfoliar) y evitar produc- es un tratamiento que nuestro malogrado sistema nacional de
tos potencialmente irritantes (astringentes, ácido glicólico, salud no financia).
...). Además se recomienda la utilización de fotoprotección
Pero, ¿y qué pasó con Elisa? Aunque seguimos pensando que
(al menos SPF 30). También pueden disimular las rojeces utili-
tiene una rosácea pápulo-pustulosa (sin que hayamos podido
zando maquillajes especiales (tienen tonos verdosos y contra-
evidenciar pústulas en ningún momento), a nuestro residente
rrestan el rojo excesivo de la piel).
se le ocurrió realizar un KOH para su examen directo, y la sor-
Respecto al tratamiento farmacológico, la primera línea de tra- presa fue encontrarnos con multitud de Demodex. De modo
tamiento tópico se basa en la utilización de metronidazol tó- que, además de pautarle doxiciclina 100 mg/d durante 4 sema-
pico 0,75% y el ácido azelaico al 15%, en el caso de rosáceas nas, le dijimos que la primera noche se aplicara una crema de
leves a moderadas, con resultados similares. En el caso de que permetrina al 5% (retirándola a las 8 horas y repitiendo a la
se demuestre relación con Demodex, la permetrina tópica (en semana), y que posteriormente aplicara una crema de ácido
aplicación puntual) puede estar indicada. azelaico al 15%. Al cabo de tres meses volvió a la consulta muy
satisfecha porque la cara ya no le picaba y apenas le salían
Cuando el cuadro es más severo, o estamos ante una rosácea
“granitos”. Además estaba mucho menos roja.
pápulo-pustulosa que no responde al tratamiento tópico, se
recomienda la utilización de tetraciclinas, siendo lo más utili-
zado la doxiciclina 50-100 mg/d durante 4-12 semanas. En
caso de alergia, otros antibióticos que pueden estar indicados
son el metronidazol, claritromicina o azitromicina (aunque no
se dan de rutina).
208
Me supuran las axilas Han pasado los años y ahora tiene las lesiones que podéis ver
en las imágenes (las ingles están más o menos igual, quizás al-
Publicado el 25 de mayo de 2013
go mejor). Siempre supuran, le duelen y se forman fístulas. Es
Sandra tiene 43 años, tres hijos fantásticos y un marido encan- mucho peor en verano, con el calor, y aunque sabe que no es
tador. Tiene trabajo (en una tienda de electrodomésticos) y to- grave, le condiciona de tal manera que no puede hacer depor-
do sería estupendo de no ser por sus axilas e ingles. Desde la te, llevar determinada ropa, y supongo que muchas otras co-
adolescencia arrastra este problema, al principio eran granitos sas que no me cuenta en la primera visita.
que dolían y supuraban, pero con los años es algo más. Es fu-
madora, y de momento no tiene ningún otro problema de sa-
lud.
Axila izquierda
210
que la HS es un trastorno del epitelio folicular, con oclusión lor, hiperhidrosis, e incluso el estrés, pueden favorecer las le-
folicular que origina los hallazgos clínicos. siones.
Se han descrito toda una serie de factores predisponentes o de- Desde el punto de vista clínico la HS se inicia como nódulos
sencadenantes: subcutáneos dolorosos que se pueden romper y dar lugar a
abscesos profundos, con una secreción purulenta. Posterior-
• Factores genéticos. En un porcentaje variable (26-40%)
mente la evolución es hacia la fibrosis, contracturas y trayec-
existen antecedentes familiares, sin que se haya identificado
tos fistulosos. Se presenta más frecuentemente en grandes
locus genético en pacientes occidentales.
pliegues, como axilas, ingles, zona submamaria, nalgas, pubis
• Factores hormonales. Son frecuentes los agravamientos y zona retroauricular.
premenstruales, así como la mejoría en el embarazo y después
La cronicidad es la principal característica de la HS, aunque
de la menopausia, pero no se ha podido evidenciar la presen-
a veces cursa de manera más leve e intermitente, y en otras
cia de hiperandrogenismo en las mujeres estudiadas, de mane-
ocasiones tiene un curso más severo y persistente.
ra que la explicación de este fenómeno se desconoce.
El diagnóstico es clínico, en base a lesiones típicas, localiza-
• Obesidad. No se considera una causa, pero sí un factor agra-
ción y cronicidad. Más importante es remarcar la posible aso-
vante (por la fricción, oclusión, etc). La pérdida de peso puede
ciación de la HS con otras enfermedades:
contribuir a aliviar la enfermedad.
• Enfermedades foliculares oclusivas: acné vulgar, acné
• Infección bacteriana. Aunque se utilizan frecuentemente
conglobata, celulitis disecante del cuero cabelludo (triada) y
antibióticos en el tratamiento, el papel de las bacterias parece
quiste pilonidal (tétrada).
secundario, y es probable que tengan un papel más como colo-
nizadoras que como causantes del cuadro. • Enfermedad de Crohn. Además de ser una posible asocia-
ción, se incluye también en el diagnóstico diferencial de la HS.
• Tabaco. El consumo de tabaco es frecuente en estos pacien-
tes (en un estudio se estimó en el 70%). Se sabe que el tabaco • Pioderma gangrenoso. Se ha descrito recientemente el
afecta la quimiotaxis de los polimorfonucleares, y la absten- síndrome PASH (acrónimo de pioderma gangrenoso + acné +
ción tabáquica puede ayudar a mejorar las lesiones. hidradenitis supurativa).
212
• Con los fármacos anti-TNF-alfa (etanercept, infliximab y
adalimumab) y el ustekinumab se han obtenido resultados
dispares, lo que no justifica su uso de entrada, pero es un posi-
ble tratamiento a ensayar en los casos más desesperados.
213
S ECCIÓN 2 Manchas blancas en la cara
plano Lucas tiene 6 años y una madre preocupada (eso por no ha-
blar de la abuela, que acude de refuerzo a la consulta). Su pe-
diatra nos lo envía por unas manchas que le han salido en la
cara, y no es la primera vez. Cada primavera le sucede lo mis-
1. Dermatitis atópica
2. Eccema craquelé
3. Eccema numular
4. Liquen simple crónico
5. Dermatitis alérgica de contacto
6. Fitofotodermatitis
7. Dermatitis seborreica
8. Liquen plano
9. Liquen escleroso
214
las lesiones, Lucas es un niño sano sin otros problemas de sa- Pitiriasis alba: no son hongos
lud.
Publicado el 5 de junio de 2012
215
siendo necesaria ninguna exploración complementaria cuan- todo el cuerpecito, está muy roja y algo rasposa al tacto. Algu-
do se conoce la entidad. nos días, sin más, está algo mejor, pero otros la cosa se dispa-
ra, y sus padres ya no saben qué hacer.
Por algún motivo, observamos que estos pacientes suelen ve-
nir tratados desde primaria con todo tipo de antifúngicos tópi-
cos, aunque la presentación clínica de las infecciones por der-
matofitos es muy diferente. Sí que en ocasiones se podría con-
fundir con una hipopigmentación postinflamatoria, vitíligo,
nevus anémico, etc.
• ¿Las cremas hidratantes son suficientes? ¿O recomendamos Pero lo más importante es el marcado impacto en la calidad
algún tratamiento farmacológico? ¿o es demasiado pequeña? de vida de los pacientes y de sus familias, especialmente en
los casos más severos, de ahí la importancia de intentar conse-
• ¿Y respecto a otras recomendaciones “no médicas”? ¿Algún guir un buen control (que no curación) de la enfermedad.
consejo que pueda ayudar?
De modo que hoy vamos a centrarnos en las medidas gene-
rales, higiene, cuidados, y dejaremos la parte de tratamiento
médico para otro día (corticoides tópicos, antihistamínicos,
Dermatitis atópica: el cuidado de la piel es im-
corticoides orales, antibióticos, inhibidores de la calcineurina
portante tópicos, fototerapia e inmunosupresores sistémicos), creo que
Publicado el 31 de octubre de 2012 mejor empezar por el principio (si os interesa profundizar os
podéis descargar este reciente artículo de Garnacho-Saucedo,
217
que he medio-plagiado para escribir una parte de este post). Y infantil, pero no modificarían la severidad de los síntomas cu-
lo haremos respondiendo a las preguntas que suelen plantear- táneos.
nos los padres en la consulta.
220
Pilar, haciendo honor a su nombre, tenía justamente eso: una
queratosis pilar. En castellano se dice así, mientras que el
término en inglés es keratosis pilaris. Y decir queratosis pi-
laris es, por lo que se ve, un latinismo innecesario.
Hoy no tenemos mucho más que decir, así que os toca a voso- Otras asociaciones comunes son la obesidad y diabetes, síndro-
tros. ¿Qué podemos hacer para ayudar a Pilar? ¿Seguimos con me de Noonan, insuficiencia renal, síndrome de Down, síndro-
técnicas exfoliadoras? ¿Pasamos al papel de lija? ¿O existe al- me de Graham-Little, displasias ectodérmicas, moniletrix, pa-
gún otro tratamiento? Por cierto, ¿Qué nombre tienen estas quioniquia congénita, etc. El tratamiento con corticoides sisté-
lesiones? micos y sales de litio puede inducir estas lesiones. Más recien-
temente se han descrito numerosos casos de esta entidad en
pacientes sometidos a tratamiento con vemurafenib (un inhibi-
Queratosis pilar: el frotar, se va a acabar (o no) dor del BRAF que se utiliza en casos de melanoma metastási-
co).
Publicado el 31 de julio de 2013
221
Desde el punto de vista clínico se ve como pequeños tapones de tratarse con tandas cortas de corticoides tópicos de poten-
de queratina blanquecinos o grisáceos obstruyen la salida foli- cia media.
cular, dejando atrapado el vello. Las superficies extensoras de
A Pilar le recomendamos una crema hidratante con ácido lácti-
los brazos (92%), muslos (59%) y nalgas (30%) se afectan con
co, le dijimos que no se pasara con el guante de crin y lo cierto
mayor frecuencia. Es raro, pero pueden verse casos con lesio-
es que no ha mejorado demasiado. Confiamos en que la natu-
nes generalizadas, así como casos de presentación unilateral.
raleza haga su trabajo y mejore en unos pocos años.
El eritema perifolicular es frecuente.
dor de los 16 años). El término queratosis rubra pilar se Hace meses que Encarna se rasca las piernas como una pose-
reserva para aquellos casos con un eritema marcado (especial- sa. Tiene 84 años, es hipertensa, dislipémica, con una insufi-
mente en mejillas). ciencia cardiaca leve, y vive en su casa con una hija. Si no fue-
Bueno, parece que no estamos ante nada serio. Pero eso no ra por el “dolor de huesos” se consideraría con una salud per-
quiere decir que al paciente no le preocupe. ¿Y qué hay del tra- fecta. Pero ahora está este picor en las piernas que no se va. Al
tamiento? La hidratación es importante, pero deberemos uti- principio le dijeron en la farmacia que pusiera cremas hidra-
lizar cremas con urea (al menos al 10%), ácido láctico o ácido tantes, pero le picaba aún más cuando las aplicaba, así que se
salicílico para obtener algún efecto. Confieso que hasta que no las dejó de poner. Entonces consultó a su médico y comenzó a
me lo he revisado yo era de las que prohibía tajantemente a tomar un medicamento tras otro sin que la cosa se controlara:
mis pacientes usar exfoliantes (guante de crin incluido) pero amoxicilina-clavulánico, luego levofloxacino, diferentes poma-
ahora no lo tengo tan claro. Hay quien dice que puede ser be- das antibióticas, le cambió el antihipertensivo, etc…
neficioso, pero como siempre no hay estudios serios que lo Y la semana pasada Encarna acudió a Urgencias del hospital
avalen. Los retinoides sistémicos no son eficaces (tampoco ve- hace tres días, donde le dieron prednisona oral 0,5 mg/kg
ría justificado su uso), el calcipotriol tópico parece que no ha- “hasta que la vea el dermatólogo”. Y aquí la tenemos hoy, aun-
ce nada, y en cuanto al tazaroteno tópico puede ser útil en al- que nos dice que con las últimas pastillas ha notado bastante
gunos casos. El componente inflamatorio, cuando exista, pue- alivio y ya casi no le pican, o al menos es más soportable.
222
No voy a describir las imágenes, creo que se aprecia con sufi-
ciente claridad. Únicamente deciros que Encarna sólo tenía es-
tas lesiones en la cara anterior y lateral de ambas piernas y
que la exploración del resto de la piel no desveló nada más
(aparte de alguna queratosis actínica en la cara que aprovecha-
mos para tratar con crioterapia).
• ¿Hidratar o no hidratar?
223
Eccema craquelé: cuando la piel se rompe ocasionar prurito más o menos intenso. Sin tratamiento, pue-
de persistir varios meses, aunque lo habitual es que mejore en
Publicado el 28 de noviembre de 2012
verano. El rascado, o el contacto con irritantes o sensibilizan-
El eccema craquelé, también llamado eccema asteatósi- tes pueden empeorarlo. Todo esto puede complicarse si ade-
co (“asteatosis”= piel seca, no confundir con “esteatosis” que más el paciente tiene edemas en las piernas debido a otros pro-
se refiere al hígado graso), es una condición muy frecuente blemas concomitantes.
que se observa sobre todo en la piel de las personas ancianas.
Si realizáramos una biopsia (pocas veces será necesario) nos
Aunque se cree que es debido a una disminución de los lípidos encontraríamos ante un eccema subagudo con un infiltrado
en la superficie cutánea, la patogénesis exacta se desconoce, dérmico variable.
ya que la asteatosis, que ocurre en muchas circunstancias no
De manera que después de realizar el diagnóstico (que suele
siempre conduce al eccema. Actualmente los factores relevan-
ser sencillo por el típico aspecto de las lesiones), sólo nos que-
tes en la producción de este tipo de eccema son una piel seca y
da pautar el tratamiento adecuado. Es importante no olvidar-
una tendencia al “agrietamiento” cutáneo, que se ven aumen-
nos de una serie de medidas generales que nos van a ayudar a
tados por diferentes factores, como la reducción de lípidos con
que todo se resuelva más rápidamente: intentar humidificar el
la edad avanzada, malnutrición, alteraciones de la capa cór-
ambiente, evitar las prendas de lana en contacto directo con la
nea, utilización de detergentes, baja humedad ambiental, etc.
zona afecta, evitar el uso de esponjas (guantes de crin o simila-
Además, la absorción percutánea en esa piel dañada está au-
res a la basura) y utilizar limpiadores no desengrasantes (syn-
mentada, lo que la hace más sensible a los diversos agentes
det). Una vez más la hidratación y el uso de emolientes
irritantes y contactantes. Por último, los diuréticos pueden ju-
(siempre mejor cremas-pomadas que aceites) es fundamental,
gar un papel determinante en algunos casos en personas mayo-
pero en la fase aguda pueden no ser bien tolerados por el pa-
res.
ciente y es importante intentar disminuir la inflamación y el
Este tipo de eccema se presenta especialmente en las piernas rascado con corticoides tópicos de potencia media e incluso
de personas mayores, sobre todo en los meses inverna- antihistamínicos orales como tratamiento sintomático.
les, aunque también podemos observarlo en extremidades su- Una vez controlado el prurito, las hidratantes con urea o lacta-
periores. La piel está seca y descamativa, y en las piernas se to pueden ser suficientes para evitar brotes posteriores.
observa una piel cuarteada con el típico patrón en empedra-
En el caso de Encarna, le dimos una crema de corticoide de po-
do del eccema craquelé. En algunos pacientes las fisuras pue-
tencia media, con mejoría de las lesiones después de una sema-
den ser incluso hemorrágicas. Además, estas lesiones suelen
224
na de tratamiento y posteriormente insistimos en la utiliza-
ción de cremas hidratantes.
225
tralgias, ni ninguna otra sintomatología aparte de lo que he-
mos comentado.
226
que ampliamos el diagnóstico diferencial a entidades exóticas, empiezan como pápulas y pápulo-vesículas que se juntan for-
y tenemos tendencia a empezar a realizar cultivos en busca de mando unas típicas placas bien delimitada en forma de mone-
bichos extraños. da de 1-3 cm (de ahí el nombre), que son exudativas y termi-
nan formando costras. El prurito suele ser intenso, y si se cro-
Pero la realidad es que, aunque necesitamos ponernos al día
nifica las placas se vuelven secas y liquenificadas. Las lesiones
en dermatología tropical, la mayoría de las ocasiones nuestros
se distribuyen clásicamente en superficies extensoras de extre-
pacientes tendrán las mismas enfermedades que sus homólo-
midades.
gos de piel blanca. Pero sin eritema…
228
le ha dicho que se haga friegas con alcohol. Le escuece muchí- Ricardo no tiene ninguna otra sintomatología, y lo único que
simo, pero es verdad que luego nota un cierto alivio, aunque quiere es olvidarse de ese picor tan insoportable.
dura poco. Su mujer le ha preparado una especie de gel que ha-
¿Qué os parece? ¿Diagnóstico a primera vista? ¿O hacemos
ce con aloe vera (el cactus). Y nada. Y su cuñada le ha dado un
pruebas? ¿De alergia? ¿Cultivo? ¿Biopsia? ¿Examen directo
bote de rosa mosqueta, que ya se sabe que va genial para la
con KOH? ¿Y el tratamiento? ¿Nos atrevemos con algo o espe-
piel. Pero tampoco…
ramos a resultados?
229
Desde el punto de vista clínico el principal síntoma del liquen La consecuencia de este rascado persistente va a ser la forma-
simple crónico va a ser el prurito. Y no un picor cualquiera, ción de una placa escamosa y liquenificada (engrosada), con
sino uno muy intenso, que puede ser continuo o esporádico. excoriaciones. Con el paso del tiempo pueden además obser-
Ya sea de manera consciente o no, ese picor va a conducir ine- varse trastornos de la pigmentación (hipo o hiperpigmenta-
xorablemente al rascado de la zona afectada, y puede aliviarlo ción). Habitualmente se presenta con una única placa, aunque
transitoriamente (otras veces, simplemente, se reemplaza el tampoco es tan infrecuente que sean varias. Las localizaciones
prurito por dolor de tanto rascar). La intensidad del picor em- más frecuentes son el cuero cabelludo, la zona occpital, los to-
peora con la sudoración, la ansiedad o la irritación producida billos, las superficies extensoras de las extremidades y la re-
por algunas prendas de ropa. gión ano-genital (labios mayores en la mujer y el escroto en el
hombre).
231
Me arde la boca la boca urente”, u “orodínea” (en inglés se describe con el
término “burning mouth syndrome”), entidad que entra en el
Publicado el 19 de marzo de 2011
terreno de la psicodermatología, y de tratamiento poco
Eso es lo que dice la paciente cuando entra en la consulta. agradecido (habitualmente con psicofármacos).
232
Su médico, antes de derivarla, la había tratado con enjuagues ¿Qué pensáis? ¿puede ser una candidiasis infratratada y por
de nistatina varias veces al día, pero la paciente decía no ha- eso no responde? ¿o bien la prótesis provoca un decúbito en la
ber notado ninguna mejoría. mucosa? Está claro que la paciente necesita prótesis, puesto
que le faltan piezas dentarias, y nos insiste en que le ha costa-
do mucho dinero.
234
diatas, indicadas en otros procesos habitualmente no relacio- drio, etc. Es una causa frecuente de enfermedad ocupacional.
nados con la dermatología). En el caso que nos ocupa, la resina epoxi se encuentra en la
parte plástica de la prótesis, y de ahí la sintomatología que pre-
De manera resumida, las pruebas epicutáneas consisten en la
sentaba la paciente.
colocación (habitualmente en la espalda) de diferentes sustan-
cias a modo de parche, de una batería estándar del GEIDC
(Grupo Español de Investigación en Dermatitis de Contacto),
y en algunos casos, productos propios del paciente o baterías
específicas. Al cabo de 48 horas se retiran los parches, se reali-
za una primera lectura, y se marca la piel con un rotulador pa-
ra hacer la segunda y definitiva lectura, a las 96 horas.
237
Cuando la exposición al alergeno es más crónica, predominan be mojar la espalda ni realizar actividad física intensa (por eso
la liquenificación y la descamación. no se suelen realizar durante los meses de verano, es un verda-
dero incordio). Además deberemos retirar cualquier medica-
ción que pudiera interferir en los resultados (corticoides tópi-
cos o sistémicos o antihistamínicos).
lapril y con signos claros de insuficiencia venosa crónica, ha- fue al centro de salud, desde donde le indicaron que se curara
bía terminado en nuestra consulta, no sin antes haberse pasa- dos veces al día con Furacin®, una crema antibiótica (de la
que digo el nombre comercial porque es archiconocida). Pero
239
la lesión, en vez de curarse, se fue extendiendo por el lateral y Porque lo que tenía Lorenzo era la típica dermatitis de contac-
dorso del pie, incluso a lo largo de toda la extremidad. A los to alérgica, en este caso por sensibilización a alguno de los
pocos días volvió a pedir cita a su médico, quien le recetó un componentes de la crema que le habían recomendado. Hay
antibiótico oral (amoxicilina-clavulánico) y le dijo que conti- que tener en cuenta que la sensibilización a este producto es
nuara con la crema. relativamente frecuente (más del 1%), siendo excepcional con
la utilización de otros antibióticos tópicos, como ácido fusídi-
Lorenzo no había presentado fiebre en ningún momento, ni
co o mupirocina. Esto no quiere decir que no vaya bien cuan-
molestias articulares, ni lesiones en otras localizaciones aparte
do está indicado, pero vale la pena conocer los riesgos para, al
de las mencionadas. Lo que sí tenía era un intenso picor y esco-
menos, detectar el problema a tiempo y tratarlo si aparece.
zor en toda la zona afectada.
Hace ya algún tiempo que tratamos un caso de dermatitis alér-
Bueno, ¿qué os parece? ¿Cambiamos de antibiótico por otro
gica de contacto (¿recordáis a Ángela?), así que os remitimos
de más amplio espectro? ¿O antes hacemos un cultivo? ¿O
a la entrada correspondiente, pero ya que estamos, hoy nos
creéis que no es infeccioso y los tiros van por otro lado? ¿Hace-
centraremos en intentar averiguar por qué el Furacin® es es-
mos una biopsia? ¿Y el tratamiento? ¿Le damos algo al pobre
pecialmente problemático con la piel.
Lorenzo o esperamos a los resultados?
El Furacin® es un antimicrobiano tópico que contiene nitro-
fural al 0,2% (nitrofurazona) y su vehículo, que en este caso
Furacin®: el enemigo de los dermatólogos es polietilenglicol (PEG). La nitrofurazona (5-nitro-2-furalde-
hído semicarbazona) es un potente sensibilizante que es capaz
Publicado el 9 de julio de 2013 de inducir dermatitis de contacto alérgicas, en ocasiones seve-
Lo reconozco: los dermatólogos le tenemos manía al Fura- ras, sobre todo en pacientes con quemaduras, dermatitis de
cin® (Laboratorios Seid, Barcelona). Os costará encontrar al- estasis y otras dermatosis crónicas.
gún dermatólogo que lo prescriba, y eso sucede porque (aun- Los PEGs son polímeros de condensación del etilenglicol que
que lo receta todo el mundo), somos nosotros quienes sole- se utilizan ampliamente como vehículos de muchos medica-
mos diagnosticar los problemas cuando éstos se presentan. Y mentos tópicos, supositorios, espermicidas, repelentes de in-
sin embargo, esta crema antibiótica está presente en los ca- sectos, cosméticos, dentífricos, etc. Se considera que la sensibi-
rros de curas de todos los centros sanitarios. lización al PEG es infrecuente.
240
En los años 80, en un estudio sobre 390 pacientes de India Lo cierto es que en el caso de Lorenzo, el diagnóstico era tan
con sospecha de dermatitis de contacto alérgica a fármacos tó- obvio que nos limitamos a pautarle un tratamiento con corti-
picos, encontraron que la nitrofurazona fue el sensibilizante coides tópicos (y una tanda corta de prednisona oral a dosis
más frecuente, con un 36% de pacientes con prueba del par- de 0,5 mg/kg/d) y la recomendación de evitar esa crema anti-
che positiva. biótica en un futuro. Al cabo de una semana las lesiones se ha-
bían resuelto.
241
en forma de un intenso picor en la zona donde, 2 semanas an- ban en 15 días y no era plan ir al trabajo en manga corta con el
tes, se había realizado un tatuaje "temporal". tatuaje.
Para preparar la pasta de alheña se trituran las hojas hasta Según la procedencia del la alheña el tinte puede variar: en la
conseguir un polvo verde parduzco y se mezcla con aceites India es rojiza, y la marroquí es de marrón más oscuro. Los co-
esenciales y zumo de limón, liberándose el tinte de las hojas, y lores más oscuros y duraderos se obtienen en palmas y plan-
azúcar para dar consistencia. Aplicado en la piel, el tinte se tas, donde la piel es más gruesa. Para asegurarse un tono más
vuelve naranja pálido y con las horas se oscurece hasta adop- oscuro y una mayor duración se deja la pasta al menos 6 ho-
tar un tono marrón rojizo. La alheña penetra sólo en el estrato ras, se expone al sol o a otra fuente de calor y se humedece
córneo de la piel, y la duración del tinte variará en función de
243
con zumo de limón, sin mojar las primeras 12 horas (aunque Pasado el verano, le realizamos unas pruebas epicutáneas,
mancha la ropa). que nos confirmaron la positividad a la PPD. Asimismo le
aconsejamos que evitara los tintes oscuros para el cabello (a
La alheña nunca es negra. El color negro se consigue aña-
no ser que le pudieran asegurar que no contenían PPD) y fil-
diendo a la mezcla una sustancia denominada para-fenilen-
tros solares con PABA.
diamina (PPD). La PPD es un conocido sensibilizante,
que se encuentra incluido en la batería estándar del GEIDC En verano de 2008 la AEMPS (Agencia Española de Medica-
(Grupo español de Investigación de Dermatitis de Contacto). mentos y Productos Sanitarios) emitió un comunicado alertan-
Esta sustancia se utiliza principalmente en tintes para el cabe- do de los riesgos de la henna negra, ya que el uso directo de la
llo utilizando como oxidante agua oxigenada. También se usa PPD sobre la piel está prohibido.
en la industria textil y del cuero. Pueden encontrarse deriva-
dos de la PPD en tintas, grasas negras, goma negra y material
de fotografía. Además, puede reaccionar de forma cruzada con Tengo el cuello rojo
algunos anestésicos (benzocaína), sulfamidas y filtros solares
con PABA (ácido para-amino-benzoico) y con tintes textiles de Publicado el 8 de marzo de 2014
colores oscuros. Podemos encontrarla bajo otras denominacio- A Ángeles le pica el cuello. Y la cabeza. Y no es de ahora, sino
nes: paraaminofenol, diazobenceno, diaminobenceno, diami- que hace ya más de 4 meses que está así. Sólo que cada vez va
nofenol. a más. Ángeles tiene 48 años y no tiene alergias ni ninguna en-
Ramón desarrolló una dermatitis alérgica de contacto fermedad relevante. Tampoco toma ningún medicamento, sal-
aguda por la PPD que confería el color oscuro a la henna, una vo algún paracetamol que otro cuando le duele la cabeza.
reacción clásica de hipersensibilidad retardada de tipo celular. Su médico le dice que es de algo que come, que le da alergia,
Le recomendamos tratamiento con un antihistamínico oral, y así que le ha ido quitando alimentos de la dieta: primero los
un corticoide tópico potente, aunque los primeros días, debi- huevos, después la leche y ahora los frutos secos. Pero Ángeles
do a la presencia de vesículas, añadimos fomentos de sulfato quiere comer torrijas y ella dice que pese a esta dieta restricti-
de zinc. Las lesiones evolucionaron bien, curándose en unas va cada vez se encuentra peor, y le pica más. Le han dicho que
dos semanas, aunque con una hiperpigmentación postinflama- se ponga mucha crema hidratante, y eso hace (incluso aloe ve-
toria residual persistente. Afortunadamente la PPD no forma- ra, que siempre viene bien). Esta semana se llegó a tomar an-
ba parte de su ambiente laboral.
244
tihistamínico un par de días, pero tampoco notó demasiada Esto es todo lo que podemos sacar de esta primera visita.
mejoría. ¿Qué hacemos? ¿Seguimos eliminando alimentos de la dieta?
Aparte de lo que nos explica Ángeles, a la exploración pode- ¿O creéis que podemos hacer algo diferente? ¿Empezamos al-
mos ver que, efectivamente, tiene unas lesiones eritemato-des- gún tratamiento o pedimos pruebas antes? ¿Qué pruebas? ¿Y
camativas bien delimitadas a ambos lados del cuello, más in- qué tratamiento? Nuestra paciente aguarda. Rascando…
tensas en el lado izquierdo, así como en la frente y en el mar-
gen de implantación del cuero cabelludo. No apreciamos vesí-
culas, ampollas, ni otras lesiones elementales. El último kathon y las pruebas epicutáneas
Publicado el 12 de marzo de 2014
245
No es la primera vez que hablamos en este blog de la dermati- tencia media), le pedimos unas pruebas epicutáneas, que es de
tis alérgica de contacto. Y no será la última, seguro. Respecto lo que vamos a hablar hoy.
al título de esta entrada en referencia a la novela de Matilde
Las pruebas epicutáneas se las inventó un tipo llamado Josef
Asensi, enseguida desvelaremos el misterio. Agarraos, que es-
Jadassohn en 1896, algunos años antes de que se descubriera
to me ha quedado largo, pero vale la pena llegar al final.
el concepto de alergia por Von Pirquet.
247
que los alérgenos se encuentran dispuestos dentro de una ca- hay que tener experiencia para, por una parte, diferenciar una
pa delgada de un gel hidrofílico impreso a su vez en un parche reacción alérgica de una irritativa y, por la otra, otorgar rele-
de poliéster, el cual se incorpora junto con otros alérgenos en vancia o no a los resultados positivos cuando los hay. Por ejem-
tiras de tela de celulosa con adhesivo acrílico y listos para su plo, un níquel positivo no implica que este metal sea la causa
uso. de la dermatitis del cuello de Ángeles (pero si nos cuenta que,
además, aquellos pendientes del mercadillo le hicieron reac-
Después de su aplicación (casi siempre en la espalda), las prue-
ción, diremos que el níquel tiene relevancia pasada, y así de
bas son cubiertas con un esparadrapo antialérgico y se mantie-
paso explicamos la positividad al cobalto).
nen 48 horas. Es entonces cuando el paciente regresa a la con-
sulta y se retiran los parches. En este momento se realiza una Además existe una escala a tener en cuenta para la lectura
primera lectura (que no es la definitiva) y se marca con un ro- de las reacciones:
tulador indeleble para poder interpretar correctamente las
+? Reacción dudosa, sólo eritema
pruebas dos días más tarde. De modo que, para resumir, el pa-
ciente viene el lunes, le ponemos los parches, vuelve el miérco- + Eritema, infiltración y posiblemente, pápulas
les (se los quitamos y marcamos) y regresa el viernes para la
lectura definitiva e interpretación de resultados por parte del ++ Eritema, infiltración, pápulas y vesículas
dermatólogo (a veces se le hace volver a los 7 días si se sospe-
+++ Eritema intenso, infiltración y vesículas coalescentes
chan reacciones más tardías).
- Reacción negativa
Teniendo en cuenta que en todo este tiempo se le dice al pa-
ciente que intente no sudar (reacciones irritativas, los parches R.I. Reacción irritativa
se despegan, las marcas se borran) y que no se moje la espalda
(por los mismos motivos), entenderéis que la realización de N.P. No probada
estas pruebas no es precisamente de lo más divertido para el
paciente (lo de no poder ducharse con normalidad es lo que
suelen llevar peor). Por tanto, la parte más jugosa (y complicada) de las epicutá-
neas es, precisamente, el saber interpretarlas correctamente.
Y finalmente llega el viernes (a veces el siguiente lunes), el mo- Ángeles se encontraba bastante mejor de su dermatitis, y pudi-
mento de la verdad, donde el dermatólogo armado con unas mos comprobar cómo le salieron claramente positivas el ní-
regletas realiza la lectura. No es tan sencillo como parece y quel, cobalto, Kathon CG y el oro. Y viendo las características
248
clínicas de su dermatitis, nos quedamos con el Kathon CG pa- zolina”, que es como debe aparecer en el etiquetado de los pre-
ra que todo cuadrara (otro día hablaremos del oro). parados comerciales en todos los cosméticos, sean de perfume-
ría o de farmacia.
Pero vamos con el Kathon CG (Cosmetic Grade), nombre co-
mercial de una mezcla de isotiazolinas, sintetizada por la in- En un reciente estudio retrospectivo (2012) entre los pacien-
dustria química a partir de los años 60. Es un conservante y tes atendidos en el Servicio de Dermatología Laboral del Insti-
potente biocida muy utilizado en la industria. En su composi- tuto Nacional de Medicina y Seguridad del Trabajo, sobre un
ción nos encontramos los siguientes ingredientes: 1,125% de total de 1520 pacientes parcheados, un 5,8% de los mismos
metilisotiazolinona y 0,375% de metilcloroisotiazolino- presentaron sensibilización al Kathon CG. El eccema de con-
na (los compuestos activos), 23% de cloruro y nitrato de mag- tacto es el cuadro clínico más frecuentemente observado (pero
nesio (estabilizadores) y 75,5% de agua. también se han reportado urticarias por contacto, dermatitis
aerotransportada y reacciones generalizadas). Aquí os dejo el
Su presencia ha ido en aumento desde finales de los 70 en Eu-
enlace al artículo en cuestión.
ropa y mediados de los 80 en EE. UU. para ser en la actuali-
dad un conservante ampliamente utilizado en diversos ámbi- Los conservantes son indispensables en la manufacturación
tos pero, sobre todo, en el mundo de la cosmética, para la con- de productos de base acuosa. Bajo la legislación actual la con-
servación de preparados tipo leave-on (sin aclarado, como cre- centración máxima de Kathon CG es de 15 ppm en todos los
mas y leches limpiadoras), rinse-off (productos que requieren cosméticos de la Unión Europea, sin que existan restricciones
aclarado, como champúes y geles de baño) y toallitas húme- en productos industriales, hecho que explica que sea en la ac-
das. Además es muy relevante la presencia de este producto tualidad una dermatosis profesional importante.
en productos de limpieza de uso doméstico y, a concentracio-
Ángeles descubrió que en su casa había Kathon en los sitios
nes más elevadas, en productos industriales (aceites de corte,
más insospechados, pero eliminándolo de jabones, cremas y
emulsiones de látex, pinturas al temple, reveladores de foto-
toallitas desmaquilladoras el problema se resolvió.
grafía y radiografía, aceites para motores diésel, pesticidas,
abrillantadores, tintas de imprenta, …). La misma mezcla de
isotiazolinas se encuentra comercializada por otros fabrican-
tes bajo diferentes nombres (Acticide, Algucid CH50, Amers-
tat 250, Euxyl K100, Fennosan IT21, Grotan K, Grotan TK2,
Mergal K7, Metat GT, Paretol, Parmentol, …). A nuestros pa-
cientes sensibilizados debemos recordarles el nombre “isotia-
249
Verano azul (y a veces, rojo) No os daré más pistas, ya que si os fijáis detenidamente en la
imagen, las lesiones aportan la información necesaria para un
Publicado el 2 de julio de 2011
correcto diagnóstico. Sí hay que decir que le hicimos al pacien-
“Remito paciente para pruebas de alergia”. Es lo que pone el te algunas preguntas que nos permitieron orientar el cuadro
informe de derivación de primaria. Estamos en el mes de ju- clínico. Únicamente presentaba afectación de las zonas que
lio, calor sofocante, sol abrasador, y tenemos delante a un muestra la fotografía y algo menos en el dorso de manos y an-
hombre de 63 años, jubilado, con un glaucoma en tratamiento tebrazos. Nos explicaba que algunas de las lesiones habían si-
con colirios y sin otros antecedentes relevantes, que presenta do ampollosas al inicio del cuadro.
251
dro, puede persistir una hiperpigmentación postinflama- De nuevo nos llaman de Urgencias, pero esta vez el caso es bas-
toria. tante misterioso. Se trata de Manuela, una mujer de 79 años,
que venía bastante desesperada por unas lesiones muy prurigi-
Las personas que utilizan perfumes con aceite de bergamo-
nosas que habían aparecido en las últimas 72 horas.
ta (que contiene 5-metoxipsoraleno) pueden desarrollar lí-
neas hiperpigmentadas en las zonas en contacto con el perfu-
me (típicamente en el cuello). Es la denominada dermatitis de
berloque.
255
Se me pela la cara ces le pica un poco (no de manera exagerada), pero básicamen-
te ése es el problema. Todo el mundo (incluido su médico) le
Publicado el 8 de febrero de 2014
dice que “son nervios”. A ver quién no va a estar nervioso
Alberto ha tenido que insistir bastante para que su médico de con un cargo de responsabilidad en su trabajo y dos hijos pe-
familia lo mande al dermatólogo. Tiene 36 años y ha perdido queños. Bueno, quizá está un poco estresado, lo reconoce, pe-
la cuenta de cuántos lleva con su problema de piel. Sabe que ro tanto como para tener problemas de piel… Claro que es cier-
no es grave (si lo fuera, ya estaría muerto, nos dice), pero es to que en verano, cuando está de vacaciones, suele mejorar ca-
bastante incómodo y molesto. si siempre, así que quizá todos tengan razón.
Una vez más, las cosas no son lo que parecen. Y es que casi to-
dos los pacientes (y algunos médicos también) tienden a inter-
Alberto no tiene ninguna enfermedad, hace deporte, tiene un pretar la descamación como sinónimo de sequedad cutánea.
trabajo estable, dos niños pequeños, y se le pela la cara. A ve-
256
Por narices. Pero esto no siempre es así, y la entidad que hoy blando de la forma del adulto, recordad que la dermatitis sebo-
nos ocupa es una de esas honrosas excepciones. Porque, ami- rreica infantil ya la tratamos hace algún tiempo). El pico máxi-
gos míos, hoy os voy a explicar un secreto: la dermatitis sebo- mo de incidencia se encuentra entre la 3ª y 6ª décadas de la
rreica no es piel seca. Vamos por partes. vida, siendo más frecuente en hombres que en mujeres. Aun-
que suele afectar a personas sanas, se observa con mucha más
frecuencia y mayor severidad en pacientes con enfermedad de
Parkinson, infección por VIH, pacientes tratados con ciertos
fármacos neurolépticos (haloperidol, litio, clorpromazina,
…), quimioterapia (sobre todo los inhibidores del factor de cre-
cimiento epidérmico), síndrome de Down, etc.
Todo sencillo, ¿no? Pues no lo será tanto, si cada día nos lle-
gan pacientes derivados de primaria por este motivo. Y es que
en algunas ocasiones la dermatitis seborreica puede confundir-
se con psoriasis (en realidad es frecuente que coexistan ambas
entidades), rosácea (de nuevo un paciente puede tener ambas
cosas), dermatitis atópica, dermatitis de contacto, lupus erite-
matoso, pénfigo foliáceo, dermatomiositis, pitiriasis versico- Dermatitis seborreica afectando al tórax
lor, dermatofitosis, o incluso una sífilis secundaria, por poner
algunos ejemplos. Una buena historia clínica es, de nuevo, fun-
damental para llegar al diagnóstico correcto. Existen diversos tratamientos, que en su mayoría se basan en
la inhibición de la colonización cutánea por la Malassezia, la
Pero vamos ya a repasar el punto estrella: el tratamiento. Y es reducción del prurito y del eritema, la reducción de las esca-
que, aunque explicamos hasta la saciedad que esto no se cu- mas y la disminución de la inflamación, de manera que se utili-
ra, eso no quiere decir que no existan alternativas terapéuti- zan agentes antifúngicos, corticoides, inhibidores de la calci-
cas que, aunque no sean curativas, puedan ayudar a aliviar el neurina y queratolíticos. Diversos estudios han demostrado la
problema de manera eficaz. Hemos dicho muchas veces que eficacia de los corticoides y antifúngicos tópicos en la fase agu-
da, mientras que el uso intermitente de antifúngicos se utiliza
258
para prevenir recaídas. Una vez más, tampoco es todo tan sen- pueden recomendar pautas cortas de corticoides de potencia
cillo, ya que en función de la localización estará indicado un media-alta. Pero ojo, que su uso continuado puede provocar
tratamiento u otro. atrofia cutánea, telangiectasias o dermatitis perioral. Otros tra-
tamientos son el succinato de litio, ácido láctico, urea o propi-
• Pitiriasis seca (vulgarmente archiconocida como “caspa”).
lenglicol (de nuevo ojo con la irritación, mejor en formas con
Nota: nunca le digáis a un paciente que tiene caspa, no suele
más descamación). El metronidazol tópico 0,75-1% (que suele
ser un diagnóstico bien aceptado). Es la forma más leve de der-
emplearse en la rosácea), es un tratamiento de segunda línea.
matitis seborreica y puede tratarse con un champú que conten-
Por último, tenemos los inhibidores de la calcineurina (pime-
ga sulfuro de selenio 2,5%, pitiriona de zinc 1-2%, coaltar o áci-
crolimus 1% o tacrolimus 0,1%) que se han utilizado por sus
do salicílico.
propiedades antiinflamatorias con una eficacia similar a un
• Dermatitis seborreica del cuero cabelludo (con infla- corticoide de baja potencia pero sin sus efectos adversos trófi-
mación). Se recomienda utilizar un champú antifúngico (ciclo- cos sobre la piel (indicación fuera de ficha técnica). En casos
pirox 1%, ketoconazol 2%, sulfuro de selenio 2,5%) y se puede más severos pueden estar indicadas tandas de antifúngicos
añadir un corticoide potente. El champú debe dejarse al me- orales (itraconazol 200 mg/d durante 7 días). Otros tratamien-
nos 5 minutos antes de aclararlo o difícilmente podrá actuar. tos mucho menos utilizados (yo no los he usado nunca con esa
Al menos 2-3 veces por semana durante varias semanas hasta indicación) son la isotretinoína (de nuevo fuera de ficha técni-
obtener mejoría, para luego pasar a un tratamiento semanal, ca) y la fototerapia.
alternándolo con un champú neutro. La inflamación y el pruri-
Dicho así parece todo muy sencillo, pero como fin de fiesta os
to se pueden controlar con corticoides tópicos (en champú, lo-
pongo una lista de errores muy frecuentes (lo vemos cada día)
ción o espuma).
en el manejo de estos pacientes:
• Dermatitis seborreica (cara y tronco). Se puede combi-
1. Mal vamos si no le explicamos al paciente lo que tiene (en-
nar un antifúngico tópico en gel (usándolo como un jabón,
tre otras cosas, pensará que somos unos inútiles y que no tene-
con aclarado posterior) con un azólico en crema (ketoconazol
mos ni idea).
2%, bifonazol 1%, miconazol, etc.) con buenos resultados en
más del 60% a las 4 semanas de tratamiento. Cierto es que no 2. Como no tenemos mucho tiempo, le soltamos la consabida
todo el mundo los tolera (pueden ocasionar una dermatitis irri- frase: “Son nervios”. Y ya está. Pues no: no son nervios, sino
tativa en pieles más sensibles y el efecto no es precisamente una dermatitis seborreica.
rápido). Por este motivo, sobre todo en casos más severos, se
259
3. Restarle importancia. No es que la tenga (vamos, que no se Un bebé con costras en la cabeza
va a morir de eso), pero sí que es una patología que preocupa
Publicado el 11 de febrero de 2012
y puede condicionar la calidad de vida del paciente.
Juan Carlos es un bebé de 4 meses, sano, alimentado con le-
4. Decirle que es “piel seca” y que se hidrate más, con vaselina
che materna. Come bien, duerme bien, y todo sería perfecto si
o aceite, por ejemplo. Nooooooo!!!!
no fuera por unas malditas costras que le salen continuamen-
5. Como que los corticoides tópicos van genial (mucho mejor te en la cabeza desde hace unos 2 meses. Sus padres ya no sa-
que los antifúngicos, dónde vas a parar), dejar al paciente con ben a quién hacerle caso: el pediatra les dice que le pongan le-
ese tratamiento crónico. Creedme: luego será peor. che de almendra, la abuela, que aceite de oliva (mucho mejor
que la de almendra, dónde vas a parar), la vecina del 1ºB tiene
6. No explicarle al paciente que el gel de ketoconazol, cuando
se utiliza para la cara, debe aclararse unos minutos después de
su aplicación. Dermatitis irritativa asegurada con la consi-
guiente visita a urgencias.
260
una sobrina que le pasó lo mismo y se solucionó con un cham- costras o es mejor no tocarlas? ¿algún champú especial? ¿se le
pú que le recomendaron en la peluquería... (afortunadamente puede caer el pelo por esto? ¿aceite? ¿mejor vaselina?
no era el champú de caballo).
261
La costra láctea suele observarse en los primeros tres meses almendra, etc) con un suave masaje, favorece que luego las
de vida (aunque puede hacerlo hasta los 18 meses), como lesio- costras se desprendan con mayor facilidad y se desenganchen
nes escamosas y costrosas de un tono amarillento o grisáceo, del cabello. Si estos tratamientos no son suficientes, puede es-
untuosas al tacto, adheridas a la piel y al pelo con una exten- tar indicado lavar la cabeza con un gel de ketoconazol al 2%, y
sión variable. El pelo no suele afectarse, pero a veces puede sólo en casos puntuales de lesiones muy inflamatorias reco-
desprenderse, recuperándose posteriormente. Cuando se pre- mendaremos un corticoide suave como la hidrocortisona 1%
sentan lesiones similares en niños más mayores o incluso en (aunque muchos estudios no demuestran mayor efectividad
adultos, hablamos de falsa tiña amiantácea. del corticoide respecto al ketoconazol).
El principal diagnóstico diferencial a esta edad debe estable- No hay que empecinarse en retirar las costras de manera trau-
cerse con la dermatitis atópica, aunque en ausencia de lesio- mática, ya que podemos favorecer la sobreinfección bacteria-
nes en otras localizaciones no plantea dudas. Afortunadamen- na.
te, la costra láctea es un estado transitorio y se resuelve espon-
Con Juan Carlos no tuve demasiada suerte, mis recomendacio-
táneamente en el transcurso de semanas o meses, aunque a ve-
nes no fueron demasiado eficaces, consiguiendo sólo mejorías
ces puede durar hasta los dos años de vida. Hay que tener en
muy parciales, aunque las lesiones se resolvieron en el trans-
cuenta que, pese al aspecto de las lesiones, en la mayor parte
curso de los dos meses siguientes. Menos mal que la naturale-
de los casos éstas no pican ni provocan disconfort al bebé. Y,
za es sabia.
por supuesto, no se trata de ninguna enfermedad contagiosa
(aunque en su patogenia se hayan podido implicar levaduras
del género Pityrosporum o Candida). Por cierto, el tipo de ali-
mentación no tiene nada que ver con la costra láctea.
263
nos decía que nadie en su familia tenía o había tenido lesiones ¿Cómo orientaríais el caso? ¿Le pedimos alguna exploración
similares. complementaria o empezamos algún tratamiento? Ah, al final
de la consulta Mario nos dice que se va de viaje al Caribe, quie-
También nos contaba que le aparecían lesiones sobre rasgu-
re saber si tiene que tener alguna precaución especial con el
ños o arañazos.
sol. También nos dice que tiene una hija de 1 año y quiere sa-
ber si puede ser contagioso.
264
hepatitis C. La prevalencia de virus C en pacientes con LP es Las uñas pueden verse involucradas en el 10% de los pacien-
2-13 veces mayor que en los controles (la asociación es más tes con LP, en forma de adelgazamiento lateral, estriación lon-
fuerte en las formas orales). Otros posibles Ag son: vacuna de gitudinal, pterygium dorsal o incluso pérdida total de la uña.
la hepatitis B, Helicobater pylori, amalgamas (mercurio), etc.
Las mucosas (sobre todo oral, y en ocasiones la genital) pue- El pronóstico depende de la forma clínica. Mientras las lesio-
den observarse en más de la mitad de los pacientes con lesio- nes cutáneas suelen resolverse en menos de un año en 2/3 de
nes cutáneas (y pueden ser la única manifestación de la enfer- los pacientes (dejando casi siempre una hiperpigmentación re-
medad). sidual persistente), las formas orales e hipertróficas tienden a
cronificarse.
265
El LP puede presentarse bajo una multitud de formas clínicas, na o fototerapia. Otros posibles tratamientos son los inhibi-
de las que no comentaremos sus peculiaridades, ya que algu- dores tópicos de la calcineurina, metotrexato, micofenolato o
nas de ellas las iremos desarrollando en entradas futuras del ciclosporina, siempre valorando la relación beneficio-riesgo
blog: LP actínico, LP agudo, LP atrófico, LP anular, LP ampo- para cada paciente.
lloso (o liquen plano-penfigoide), LP hipertrófico, LP inverti-
En el caso de nuestro fontanero, lo cierto es que la enferme-
do, LP pigmentoso, LP pilaris (cuando afecta el cuero cabellu-
dad ha ido transcurriendo a brotes, con exacerbaciones y remi-
do), LP lineal, LP ungueal, LP oral, LP ulcerativo, LP genital,
siones, que se han controlado con tratamiento tópico (corticoi-
etc.
des) y antihistamínicos como tratamiento sintomático del pru-
Sin embargo, la histología suele ser mucho más uniforme (aun- rito. Aunque no ha llegado a desarrollar lesiones en mucosas,
que en la mayoría de los casos el diagnóstico se establece en sí han ido apareciendo en las extremidades superiores. Por
base a los hallazgos clínicos, haciendo innecesaria la biopsia cierto, la serologías de virus C fue negativa.
salvo en formas atípicas). Se observa una hiperqueratosis sin
paraqueratosis, aumento focal de la capa granular, y una dege-
neración licuativa de la capa basal con un infiltrado linfocita- Picores ghaneses
rio “en banda” en la unión dermo-epidérmica. Es típica la pre-
sencia de queratinocitos apoptóticos (cuerpos de Civatte), Publicado el 30 de junio de 2012
así como un grado variable de incontinencia pigmenti con me- Ibrahim tiene 33 años, nacido en Ghana y, aunque lleva en
lanófagos en dermis. nuestro país 3 años, apenas habla unas pocas palabras en cas-
En ocasiones el LP puede confundirse clínicamente con un lu- tellano. Afortunadamente hoy viene a la consulta con un ami-
pus eritematoso, liquen estriado, liquen escleroso, pitiriasis go suyo que se defiende bastante mejor con el idioma.
rosada, psoriasis, o incluso una sífilis secundaria. Nos cuenta que no tiene ninguna enfermedad, que se sepa, y
Pese a ser una enfermedad frecuente, existe muy poca eviden- que trabaja en la construcción (cuando hay trabajo). Pero aho-
cia respecto al tratamiento (dificultado en parte por la tenden- ra viene para ver si le podemos solucionar un problema que
cia a la remisión espontánea con el paso del tiempo). Una vez tiene desde hace muchos años (no sabe precisar, pero más de
descartados los fármacos, el tratamiento de las formas cutá- 5, dice que ya le pasaba en su país).
neas suele empezarse por corticoides tópicos de potencia me- Nos explica que le pican las piernas, prácticamente siempre, y
dia-alta. En casos resistentes, corticoides sistémicos, acitreti- cuando lo exploramos vemos unas placas hiperqueratósi-
266
cas en ambas extremidades inferiores, sobre todo en la cara ma viene en un tubo y que es blanca (con lo que nos queda-
anterior, sin excoriaciones por rascado ni otras alteraciones mos igual que antes).
aparte de lo que podéis observar en la imagen. No tiene lesio-
Pues bien, de momento esto es todo. ¿Tenéis claro el diagnósti-
nes en otras localizaciones, las uñas son normales, y no hay
co? ¿O lo veis más complicado por el color de la piel de Ibra-
afectación palmo-plantar ni de mucosas. Por supuesto, se ha
him? ¿Será una enfermedad importada?¿Aventuramos un
diagnóstico, con su correspondiente tratamiento, o hacemos
una biopsia? ¿Pedimos analítica? ¿Serologías? ¿Pruebas de
alergia? ¿O le damos otra crema, también blanca, y lo manda-
mos a casa?
267
lanina y feomelanina), y ésta es transferida a unas organelas Pero lo que realmente nos despista cuando exploramos a una
denominadas melanosomas. persona de piel negra, es la ausencia de eritema (a un der-
matólogo le quitas el color rojo, y pierde el norte - a un no-der-
No existen diferencias raciales respecto al número de melano-
matólogo, ni te cuento-).
citos, aunque sí que pueden variar en el mismo individuo en
función de la localización anatómica. Las diferencias étnicas y Por otra parte, se observa una gran variabilidad respecto a la
raciales en el color de la piel se deben a variaciones en el nú- pigmentación, existiendo tendencia a la hiperpigmentación,
mero, tamaño y agregación de los melanosomas en el melano- pero también a la hipopigmentación. El resultado de los cam-
cito y queratinocito. Así, en las personas de piel negra los me- bios pigmentarios de las diferentes dermatosis es uno de
lanosomas son de mayor tamaño y se rodean de una membra- los principales motivos de preocupación, y a menudo son el
na; por el contrario, en pieles claras, los melanosomas son re- motivo de consulta dermatológica.
lativamente pequeños y se agrupan. Además los melanosomas
Asimismo, existe una marcada tendencia al desarrollo de pa-
en la piel oscura se distribuyen a través de toda la epidermis,
trones de respuesta poco habituales para una misma en-
incluidos la capa basal, granulosa, lucida y córnea, mientras
fermedad respecto a pieles claras, incluso de las dermatosis
que en pieles claras, sólo se observan melanosomas aislados
más comunes: folicular, anular, papular, granulomatoso, que-
en la capa basal.
loideo, fibromatoso y ulcerativo. Los niños de piel negra tie-
Gran cantidad de estudios han demostrado que la melanina nen una elevada tendencia a desarrollar lesiones vesículo-am-
confiere protección para la luz ultravioleta, aunque la piel pollosas y ulceraciones. Además, es frecuente observar patro-
pigmentada también puede experimentar un daño actínico sig- nes anulares (sífilis secundaria), una mayor tendencia a la li-
nificativo. Por otra parte, la melanina no es capaz de absorber quenificación, el inicio de procesos inflamatorios en el folículo
de manera eficiente la radiación ultravioleta de mayor longi- pilosebáceo, reacciones granulomatosas y una mayor frecuen-
tud de onda (UVA > 320 nm), de modo que en pieles oscuras cia de respuestas queloideas.
el daño actínico sería inducido por radiaciones UVA.
Y dicho esto, pasemos a comentar el caso de Ibrahim. Os ade-
El diagnóstico de las enfermedades dermatológicas en pieles lanto que teníamos nuestras dudas, así que le realizamos una
oscuras se ve dificultado por diversos factores, algunos de biopsia de una de las lesiones, que nos confirmó que se trata-
ellos intrínsecos (que vienen dados por el grado de pigmenta- ba de un liquen plano. Ya explicamos esta entidad hace un
ción cutánea) y otros extrínsecos (por prácticas culturales, cli- año. ¿Os acordáis de Mario, el fontanero? Pues bien, recorde-
ma, factores socio-económicos, etc.). mos que, aunque la incidencia estimada es de alrededor del
268
1%, se sabe que en pieles negras es más prevalente, sobre todo blanquecino, y de las uñas, con destrucción del pliegue y lecho
en su variante hipertrófica. ungueales. Puede observarse fenómeno isomorfo de Köebner.
El liquen plano ampolloso es también más frecuente en piel
negra.
Después del tratamiento. Se observan áreas atróficas En el caso de Ibrahim le recomendamos un corticoide tópico
de potencia alta, en una aplicación diaria, durante un mes. Al
cabo de dos meses las lesiones habían mejorado mucho (al me-
En estos pacientes el liquen plano suele presentarse como pla- nos ya no le picaban), pero como podéis observar en la ima-
cas de gran tamaño, engrosadas, de predominio en extremida- gen hay algunas zonas hiper e hipopigmentadas y con aspecto
des inferiores, con hiperqueratosis y un color gris-azulado o atrófico, posiblemente a consecuencia del corticoide tópico.
negruzco (recordemos que en la piel blanca las lesiones carac- No le volví a ver, así que no os puedo contar más de la evolu-
terísticas son pápulas eritemato-violáceas). En pieles negras ción.
también son características las formas anulares. En un 40%
existe afectación de la mucosa oral con un patrón reticulado
269
¿Hongos en las uñas? tamientos antifúngicos. Su médico incluso le había recetado
itraconazol oral durante 3 meses (que había estado tomando
Publicado el 6 de abril de 2013
una semana al mes), pero las lesiones no habían cambiado en
Ése era el motivo de que Sergio estuviera hoy en nuestra con- absoluto.
sulta. Su médico ya no sabía qué darle para esos hongos que
tenía en las uñas de las manos, en especial la del tercer dedo
270
le molesten, pero trabaja de cara al público y está cansado de En el caso de Sergio, después de completar la historia clínica,
tener que dar explicaciones. resultó que tenía afectación en uñas y en la mucosa oral. Hace
ya algún tiempo que hablamos del liquen plano cuando afecta-
Pues éste es el misterioso caso de esta semana, que intentare-
ba a la piel: ¿Os acordáis de Mario, el fontanero? ¿O de Ibra-
mos resolver el próximo miércoles.
him?
• ¿Creéis que hay que cambiar el tratamiento? ¿o hacemos un
cultivo antes?
Porque en algunas ocasiones, las uñas pueden ser la clave que El compromiso ungueal se observa en un 10-15% de todos los
nos proporcione el diagnóstico correcto. Sin biopsias ni otras pacientes con liquen plano, siendo raro en niños, así como ma-
pruebas. Porque ese reticulado blanquecino en la mucosa yu- nifestación única (suele preceder o acompañar a lesiones de
gal era típico de liquen plano, así que ya lo teníamos. liquen plano en otras localizaciones). Los hallazgos más comu-
nes son el adelgazamiento de la lámina ungueal, la formación
271
de surcos longitudinales (onicorrexis) y la fragmentación En lo que respecta al liquen plano oral (aunque otro día habla-
distal de la placa ungueal (onicosquisis). También pueden remos más extensamente de este tema, que es delicado), su in-
presentar onicólisis, hiperqueratosis subungueal o in- cidencia se estima en el 1% de la población adulta, pudiendo
cluso ausencia de la lámina ungueal (anoniquia). Ninguna ser la única manifestación de la enfermedad. En este caso ten-
de estas alteraciones es específica de liquen plano, pero cuan- dremos que descartar una hepatitis C, cirrosis biliar primaria
do observamos un pterigion (crecimiento anterógrado del o hepatitis autoinmune.
eponiquio con adherencia a la parte proximal de la lámina un-
En este caso, todos los estudios realizados fueron normales, y
gueal) sí que es un hallazgo altamente sugestivo de esta enfer-
las lesiones en la mucosa oral mejoraron tras tratamiento con
medad.
corticoides tópicos en formulación magistral (para poder
aplicarlos dentro de la boca), aunque las lesiones tienen una
marcada tendencia a la recidiva, así que tendremos que ir si-
guiendo al paciente.
272
visamos periódicamente en la consulta. Pero lo que vemos hoy cas. No vemos lesiones ulceradas, ampollas, ni descamación.
es diferente, y nuestra paciente nos explica que, desde hace po- Y la paciente nos explica que desde el principio tienen ese mis-
co menos de un mes le han ido apareciendo de manera progre- mo aspecto, aunque sí que van saliendo más progresivamente.
siva unas lesiones en la piel de los pechos y en la zona inter y
submamaria, que no le ocasionan ninguna molestia, aunque
cada vez van aumentando en número.
275
S ECCIÓN 3 La piel que evito
276
pico, y en el momento de la visita (en otoño) hacía más de tres
meses que aplicaba una pomada de calcipotriol + betametaso-
na, aunque no daba abasto con los tubos y gastaba más de 100
gramos semanales de pomada.
278
Marcos pesa 107 kg, y la analítica era normal salvo una cifra sa o consecuencia). Pero el hecho de que la obesidad haya pa-
de triglicéridos de 264 mg/dL, un colesterol total de 253 mg/ sado a ser considerada como un estado proinflamatorio y
dL y un colesterol-HDL bajo. No fuma, pero no hace ejercicio el tejido adiposo como un órgano inmune y endocrino, ayuda
físico con regularidad. Sus cifras tensionales y glicemias son a explicar por qué los pacientes obesos pueden estar predis-
normales, pero sus padres son hipertensos y su madre es dia- puestos al desarrollo de psoriasis. Además los pacientes obe-
bética. Y hay que tener en cuenta que tiene menos de 30 años. sos responden peor a los diferentes tratamientos, y presentan
un mayor porcentaje de efectos adversos derivados de los tra-
Después de descartar hepatitis víricas (B y C), iniciamos trata-
tamientos sistémicos.
miento con ciclosporina A, a dosis de 4 mg/kg/d, con buena
evolución de las lesiones cutáneas y buena tolerancia. Mantu- Múltiples estudios han demostrado que el tabaco es un factor
vimos el tratamiento durante 6 meses (disminuyendo la dosis de riesgo independiente para desarrollar psoriasis (especial-
una vez blanqueado, y con controles tensionales y de la fun- mente en psoriasis pustulosas). Asimismo, los pacientes con
ción renal), y al suspenderlo las lesiones fueron rebrotando de psoriasis tienen un mayor riesgo de padecer hipertensión arte-
manera progresiva, de modo que iniciamos metotrexato a do- rial y diabetes tipo 2.
sis de 20 mg/semana. De momento se mantiene con este últi-
No es infrecuente que el dermatólogo sea el único profesional
mo tratamiento (le hemos propuesto fototerapia pero por su
sanitario que atienda a un paciente con psoriasis supuesta-
horario laboral le es complicado).
mente sano (ya sea por acceso directo en caso de la medicina
La conexión entre psoriasis y arterioesclerosis parece guardar privada, o porque acuda a su médico sin otro problema apa-
relación tanto con el incremento de prevalencia de los diferen- rente y lo derive al especialista). Por este motivo cada vez so-
tes factores de riesgo cardiovascular, como con los fenómenos mos más los dermatólogos que, de alguna manera, intentamos
inflamatorios crónicos que suceden en estos pacientes. detectar potenciales factores de riesgo tratables y evitables, re-
comendando cambios en el estilo de vida de estos pacientes y
Múltiples estudios relacionan la psoriasis con el síndrome me-
remitiéndolos a su médico de familia para seguimiento.
tabólico (en mi hospital, un 41% de los pacientes con psoriasis
moderado-severo cumple criterios de la ATP-III), y aunque es
un “síndrome” en entredicho, sí que es una herramienta clíni-
ca simple para predecir enfermedad cardiovascular. Un eccema muy rebelde
Publicado el 17 de diciembre de 2011
La relación entre psoriasis y obesidad es bien conocida desde
hace años (aunque existe controversia acerca de si ésta es cau-
279
Es la primera vez que envían a Concha a un dermatólogo, y La piel se vuelve gruesa en algunas zonas, y llega a “cuartear-
eso que las lesiones comenzaron hace más de 10 años, prime- se”, provocando unas fisuras que son muy dolorosas. A veces
ro en las plantas de los pies y posteriormente en las palmas de no puede caminar con normalidad, y en el trabajo (trabaja lim-
las manos. Concha tiene 35 años, un fototipo claro, no tiene piando en un hotel) las grietas de las manos le molestan enor-
alergias a medicamentos, y está diagnosticada de un bocio memente.
multinodular normofuncionante. Y ese “eccema” tan molesto
en manos y pies, que no se va con nada. Bueno, a veces mejora
temporalmente, pero no cree que sea por las cremas que se po-
ne.
280
han aliviado, y con el tiempo las lesiones no hacen sino empeo- El reto de la psoriasis palmo-plantar
rar.
Publicado el 21 de diciembre de 2011
282
Respecto al tratamiento sistémico de este tipo de psoriasis, podía permitir). De modo que optamos por iniciar tratamien-
uno de los fármacos con mejor perfil riesgo-beneficio es el aci- to con metotrexato oral, previa realización de una analítica ge-
tretino. Sin embargo, es teratógeno (debiendo mantener las neral y serologías de hepatitis, con buena tolerancia y blan-
medidas anticonceptivas durante 2 años una vez finalizado el queamiento de las lesiones a partir del segundo mes de trata-
miento.
283
dos semanas le habían empezado a aparecer múltiples lesio- su médico le había recetado amoxicilina (recuerda que incluso
nes cutáneas, que además le picaban un poco. tuvo fiebre).
Las lesiones son las que veis en las imágenes, pápulas y peque- Pero lo que ahora le preocupa es que cada vez salen más lesio-
ñas placas eritemato-descamativas, que se iniciaron en la zona nes. Menos mal que (al menos por el momento) no le ha sali-
del abdomen y fueron progresando hasta el cuello y las extre- do nada en la cara. Como que le consiguieron la cita bastante
midades. No se observaba afectación de mucosas, palmas, ni rápido, su médico ha preferido no recetarle ningún tratamien-
plantas, y Rosario estaría perfectamente de no ser por la piel. to aparte de ebastina para el picor y una crema de aloe vera.
Al preguntarle nos explicó que le habían aparecido una sema-
Pues bien. Aquí os dejo el caso de esta semana. ¿Necesitamos
na después de sufrir una faringo-amigdalitis, para la que
hacer alguna prueba? ¿Biopsia? ¿Análisis? ¿Tendrá el antibió-
284
tico algo que ver? ¿Y la infección previa? ¿Podemos empezar (40-60% según algunos estudios) puede progresar a una pso-
tratamiento o esperamos a los resultados? Ah! Pero ¿había riasis en placas (o de otros tipos).
que hacer pruebas? Menudo lío.
Aunque el diagnóstico de psoriasis es clínico y suele ser senci-
llo para cualquier dermatólogo, en ocasiones la psoriasis en
gotas nos puede hacer dudar, en especial cuando es un primer
Psoriasis guttata: ¿sirven de algo los antibióti- episodio de aparición brusca. Al afectar sobre todo a personas
cos? muy jóvenes, el diagnóstico diferencial se establece en espe-
Publicado el 17 de abril de 2013 cial con la pitiriasis rosada de Gibert, que clínicamente puede
ser muy similar. Otras entidades a descartar son la pitiriasis
La psoriasis en gotas (o psoriasis guttata) es una forma clínica liquenoide crónica, el liquen plano (aunque no veríamos desca-
especial de psoriasis que en general se caracteriza por tener mación), parapsoriasis en pequeñas placas, toxicodermias y
un mejor pronóstico y aparecer en adolescentes y adultos jóve- sífilis secundaria.
nes.
Pero más que el diagnóstico el principal problema suele ser el
Clínicamente tiene un inicio brusco, en forma de pápulas y pe- tratamiento, que puede venir condicionado por dos circunstan-
queñas placas (2-15 mm) diseminadas eritemato-descamati- cias: la edad del paciente (intentaremos ser conservadores y
vas de progresión rápida que afectan tronco y extremidades, no realizar tratamientos demasiado agresivos, aunque tam-
con prurito variable. Puede ser la forma de presentación de bién hay que entender que el paciente y su entorno nos exigi-
una psoriasis o una agudización de una psoriasis en placas pre- rán de alguna manera un tratamiento eficaz) y el tamaño y dis-
via. Típicamente (pero no siempre) es precedida por una infec- persión de las lesiones, que hace verdaderamente complicado
ción estreptocócica de vías respiratorias altas con elevación aplicar tratamientos tópicos sólo en las zonas afectas. Por este
del título de Ac antiestreptolisinas (ASLO). Desde el punto de motivo uno de los tratamientos más utilizados con éxito en es-
vista genético se asocia al HLA-Cw6. tos casos es la fototerapia, en concreto la fototerapia con
UVB de banda estrecha (311 nm) y que por no alargar esta en-
Como he comentado, se acepta que esta forma de psoriasis tie-
trada la explicaré en otra ocasión.
ne mejor pronóstico que los otros tipos, ya que es capaz de re-
mitir rápidamente (por aparatoso que sea el cuadro inicial) En la psoriasis en gotas el eterno debate está en si sirven de
con largos periodos de remisión. Sin embargo, en ocasiones algo los antibióticos antiestreptocócicos (penicilina o
amoxicilina). Hoy en día siguen tratándose con penicilina in-
285
tramuscular a estos pacientes, pero ¿tiene algún sentido más ¿Y qué le pasó a Rosario? Lo cierto es que por la intensidad y
allá de tratar la faringoamigdalitis en su fase aguda? Pues extensión de las lesiones nosotros le recomendamos unas se-
bien, aunque el papel del estreptococo parece claro como “acti- siones de fototerapia UVB de banda estrecha. Pero Rosario te-
vador” de la enfermedad, no se ha podido demostrar una fir- nía problemas para estar viniendo al hospital 2-3 veces por se-
me evidencia que apoye la utilización de antibióticos, ni en la mana durante varios meses, así que le dijimos que usara un
tratamiento tópico con calcipotriol y betametasona en forma
de gel para que fuera más fácil de aplicar y la citamos en 4 se-
manas para valorarla. Lo cierto es que a la siguiente visita esta-
ba blanqueada completamente y únicamente presentaba una
discreta hiperpigmentación postinflamatoria residual donde
antes tenía las lesiones de psoriasis. Ya nos íbamos a poner la
medalla cuando Rosario nos confesó que en realidad no había
llegado a empezar el tratamiento y que las lesiones habían ido
remitiendo sin hacer nada. Una vez más, la naturaleza es sa-
bia y no ha sido necesaria nuestra intervención, al menos por
el momento.
Mejoría espontánea al cabo de 2 meses Pues eso: que la niña tiene una caspa que no se va con nada.
La madre ha probado ese champú que le va tan bien a Iker Ca-
sillas, pero a Ingrid, que es como se llama nuestra paciente de
psoriasis en gotas una vez establecida, ni como prevención de esta semana, no le funciona. Y es que tiene sólo 13 años: es de-
la misma ante un episodio de faringoamigdalitis (Cochrane masiado pequeña para tener caspa: ¿O no?
Database, 2000). Tampoco existe ningún estudio randomiza-
do que apoye la amigdalectomía en paciente con brotes recu- Profundizando un poco más en la historia clínica, resulta que
rrentes. Ingrid tiene esas lesiones que veis, tanto en el cuero cabellu-
286
do, como en el margen de implantación. Le pican, pero no de- Nosotros tendremos que dar un diagnóstico a Ingrid y a su ma-
sesperadamente. A veces se le descaman las cejas, y siempre le dre, pero sobre todo, una solución, a poder ser, definitiva.
pica dentro de las orejas. Le sucede desde hace poco más de
un año, y su pediatra le ha recetado varios champús antifúngi-
cos y poca cosa más, pero la cosa sigue igual. Nuestra paciente Psoriasis de cuero cabelludo: ¿Qué me pongo?
no presenta lesiones similares en otras localizaciones, y sus
hermanos nunca han tenido este problema. Publicado el 22 de octubre de 2013
287
na occipital. En general, no cursa con pérdida de cabello, aun- tos. Muchos tratamientos tópicos tienen poca o nula acepta-
que en placas muy gruesas sí puede tener como consecuencia ción por parte del paciente debido a su baja cosmeticidad (y
una alopecia cicatricial secundaria. A veces puede haber pruri- ya sabemos que por maravilloso que sea, el tratamiento den-
to de intensidad variable. tro del bote no va a hacer nada), y para rematarlo, la medicina
basada en la evidencia brilla por su ausencia una vez más (con
La psoriasis puede coexistir con la dermatitis seborreica
contadas excepciones).
hasta el punto de ser indistinguibles, incluso histológicamen-
te. Las escamas de la dermatitis seborreica son más finas y Vamos a repasar un poco las diferentes opciones terapéuticas:
más difusas, aunque como hemos comentado, los límites son
• Los corticoides tópicos han sido el pilar del tratamiento
imprecisos. Además ambas condiciones se han asociado a la
durante más de 35 años. Son rápidos y eficaces. La presenta-
presencia de levaduras del género Malassezia, implicada en la
ción de clobetasol en champú se encuentra comercializada en
patogenia de la dermatitis seborreica. Para muchos autores es-
España desde hace algunos años y se aplica sobre el cabello se-
taríamos ante un espectro de la enfermedad, que va de la der-
co, dejándolo 15 minutos antes de aclararlo. También dispone-
matitis seborreica a la psoriasis (y en un término medio hay
mos de clobetasol en espuma 0,05%, que a los pacientes les re-
dermatólogos que hablan de “sebopsoriasis”). En niños, ade-
sulta muy cómodo de aplicar. Otros corticoides menos poten-
más, hay que descartar una tiña capitis.
tes, como la mometasona, el prednicarbato y el aceponato de
La cronicidad de esta patología y el hecho de afectar a una metilprednisolona en loción también son muy utilizados. Pero
zona visible hacen que la psoriasis del cuero cabelludo tenga a pesar de la elevada eficacia, estos tratamientos se indican
un importante impacto en la calidad de vida de estos pacien- únicamente en tratamientos cortos, ya que no disponemos de
tes, sobre todo en formas más severas. estudios de seguridad a largo plazo.
Pero vamos al tratamiento. Porque si es psoriasis, pues lo tra- • Pero hoy en día la combinación de calcipotriol (análogo
tamos con lo mismo que para una psoriasis vulgar y listos. ¿O de la vitamina D) y dipropionato de betametasona en gel
no? Pues sí y no. Porque esta localización de la enfermedad tie- ha demostrado su eficacia tanto en las lesiones del cuero cabe-
ne unas características peculiares con importantes implicacio- lludo como en las placas de psoriasis en el resto del cuerpo,
nes terapéuticas. En primer lugar, el cabello dificulta mucho con mayor eficacia a las 8 semanas de tratamiento. Se aplica
la accesibilidad de cualquier tratamiento tópico, y la proximi- una vez al día durante 4 semanas, y posteriormente se pueden
dad de la zona facial hace que tengamos que tener más cuida- utilizar pautas intermitentes de 2-3 veces por semana. Aun-
do ante posibles efectos adversos de determinados tratamien- que es bastante cómodo, es un gel aceitoso y puede ser algo di-
288
fícil de que el pelo quede limpio, por lo que se recomienda rea- na, ciclosporina A) y los biológicos (anti-TNF-alfa y ustekinu-
lizar una primera aplicación de champú antes de mojar el cabe- mab) se comportan en esta localización del mismo modo que
llo y luego una segunda pasada. A nivel más práctico, personal- en el resto del cuerpo.
mente no termino de entender por qué siendo exactamente lo
En resumen:
mismo, se llama Xamiol gel® para el cuero cabelludo y Daivo-
bet gel® para el resto del cuerpo. Es complicar la película in- 1. La forma farmacéutica es fundamental, casi lo más impor-
necesariamente y contribuye a crear confusión. tante, diría yo. Porque si no es cómodo, el paciente no se lo va
a poner. En este sentido, las lociones, champús y geles son las
• Los alquitranes derivados de la hulla tienen acciones an-
formas galénicas con mayor aceptación y, por tanto, un mayor
tiinflamatorias, antipruriginosas e inhibidoras de la prolifera-
cumplimiento terapéutico.
ción de la epidermis, y se han utilizado en el tratamiento de la
psoriasis desde hace muchísimos años, pero la seguridad de 2. Los corticoides tópicos potentes siguen siendo un tratamien-
los alquitranes y derivados ha sido cuestionada por su poten- to de primera línea en el brote agudo.
cial mutagénico. Esto, unido a su fuerte olor, su baja cosmetici-
dad y a que algunos manchan la ropa, hace que cada vez sean 3. La combinación de calcipotriol-betametasona en gel consti-
menos utilizados, a excepción del ictiol que sí se usa en mu- tuye hoy en día el tratamiento de elección en formas más cró-
chos champús. nicas.
• Los antifúngicos, sobre todo en champú, también pueden 4. Los tratamientos sistémicos no deben considerarse de pri-
jugar un papel en el tratamiento de la psoriasis del cuero cabe- mera elección en esta forma de psoriasis, pero pueden ser una
lludo, teniendo en cuenta la presencia de Malassezia en estos alternativa en casos severos sin respuesta a los tratamientos
pacientes. Se utilizan champús de ciclopiroxolamina 1,5%, ke- tópicos.
toconazol 2% o clotrimazol 2%.
5. En casos muy incipientes, sobre todo en niños y cuando son
• Los queratolíticos, como el ácido salicílico, la urea y alfa- formas no muy severas, es imposible realizar un diagnóstico
hidroxi-ácidos son capaces de aumentar la penetración de de certeza, y esto tampoco tiene que agobiarnos. El tratamien-
otros tratamientos tópicos, aunque precisamente por este mo- to va a ser el mismo, y el tiempo dirá si es psoriasis o una der-
tivo han de utilizarse con precaución. matitis seborreica. Claro que esa “incertidumbre” no es siem-
pre fácil de entender por parte de algunos pacientes.
• Por último, los tratamientos sistémicos, desde la fotote-
rapia, pasando por los convencionales (metotrexato, acitreti-
289
A Ingrid le pautamos tratamiento con calcipotriol+betameta- Eso es todo lo que os puedo adelantar por ahora. ¿Qué os pare-
sona y le fue bastante bien, aunque tiene algún que otro brote ce? ¿Podemos hacer algo por Vanessa? ¿Nos falta algún dato
que va precisando tratamiento. De momento no le han apareci- de la historia clínica? ¿Hacemos el cultivo y la citamos en un
do lesiones de psoriasis en otras localizaciones. mes? ¿Repetimos el tratamiento oral, pero bien hecho?
290
Vanessa no tenía hongos, sino psoriasis ungueal. ¿Que có- De modo que Vanessa puede estar tranquila, y los padres de
mo lo sabíamos sin hacer pruebas? Pues con una buena histo- sus pequeños alumnos, también, porque la psoriasis no es con-
ria clínica y mirando más allá de las uñas. Lo cierto es que las tagiosa. Y nosotros satisfechos de haber realizado un diagnósti-
co correcto. Pero no está tranquila. Porque, como sucede
siempre, nuestros pacientes no quieren una etiqueta, sino una
solución a su problema. Y eso va a ser más difícil… Nuestro go-
zo en un pozo.
Traquioniquia
Pitting y manchas de aceite
292
diaca congestiva, en la psoriasis se pueden ver manchas rojas fección, ya que constituye una puerta de entrada de diferentes
en esa localización. patógenos al aparato ungueal.
Y por otra, las manifestaciones como consecuencia de altera- • Hiperqueratosis subungueal, más intensa en la porción
ciones en el lecho ungueal: distal, con engrosamiento de la uña. En estos casos tendremos
que plantearnos el diagnóstico diferencial con una onicomico-
sis.
Manchas de aceite
Hemorragias en astilla
• Onicólisis. Representa un despegamiento distal de la uña
respecto al lecho ungueal (lo que se traduce en una mancha
blanca), y en psoriasis es bastante frecuente la presencia de un • Manchas de aceite. Consisten en una decoloración rojizo-
reborde eritematoso. La onicólisis incrementa el riesgo de in- amarillenta que se llama así porque asemeja una mancha de
aceite debajo de la lámina ungueal. Se trata de una lesión muy
293
sugestiva de psoriasis, y se explica por la presencia de una pa- pecialmente frecuente en pacientes con psoriasis, mejor deje-
raqueratosis compacta y acantosis debajo de la uña sobre la mos las uñas en paz, de manera que nada de realizar procedi-
que existe una lesión de psoriasis. mientos que impliquen traumatismos, y estos incluyen mani-
curas, retirar cutículas, etc. Asimismo, en pacientes que reali-
• Hemorragias en astilla (splinters). Son la consecuencia
cen trabajo manual es recomendable el uso de guantes. Des-
de daño capilar, y son inespecíficas, pudiendo observarse en
pués de la ducha, secar bien las manos y las uñas y aplicar
pacientes con traumatismos, endocarditis infecciosa, eccemas,
emolientes de manera regular. Mantener las uñas cortas ayu-
vasculitis y síndrome antifosfolípido.
da a evitar traumatismos. Y para mejorar el aspecto cosmético
Para medir todas estas alteraciones disponemos de una escala se pueden utilizar lacas endurecedoras.
de severidad que se denomina NAPSI (Nail Psoriasis Severity
• Respecto al tratamiento tópico, casi todo son disgustos.
Index), de complicada aplicación en la práctica clínica habi-
El uso de derivados de la vitamina D, con o sin corticoides aso-
tual y que sólo se utiliza en ensayos clínicos. Incluso existe
ciados (en crema o gel) puede ser eficaz después de 6 meses
una escala de calidad de vida específica, el NPQ10 (Nail Psoria-
de uso diario. Sorprendentemente la aplicación de 5-fluoroura-
sis Quality of Life Scale).
cilo al 1% (un agente quimioterápico) logró tasas de respuesta
Pero ojo, que una vez hemos hecho el diagnóstico de psoriasis de más del 80%, aunque hay que aplicarlo de manera controla-
ungueal, vale la pena tener en cuenta que el paciente con pso- da y teniendo en cuenta los efectos adversos (irritación, infec-
riasis también "tiene derecho" a tener hongos en las uñas y ciones, decoloración de la uña…). También se han utilizado el
que, por tanto, no son dos diagnósticos excluyentes. Estudios tazaroteno tópico, ditranol, incluso ciclosporina tópica, con re-
recientes calculan entre un 18% de cultivos positivos para der- sultados variables. El clobetasol al 8% formulado en laca pue-
matofitos, levaduras y mohos en pacientes con psoriasis un- de ser una opción terapéutica eficaz en algunos pacientes.
gueal. Además, las uñas artificiales (algo a lo que recurren mu-
• El tratamiento intralesional con corticoides se ha ido
chos pacientes) pueden incrementar el riesgo de infección sub-
abandonando debido a su falta de evidencia y a sus efectos se-
yacente por bacterias y hongos (otra cosa más a tener en cuen-
cundarios.
ta).
• Finalmente, el tratamiento sistémico se limita a pacien-
Pero vamos a lo espinoso del tema: el tratamiento.
tes con psoriasis ungueal severo que limita las actividades coti-
• En primer lugar hay que tener en cuenta una serie de medi- dianas, o bien en pacientes en los que el tratamiento sistémico
das generales. Si sabemos que el fenómeno de Köebner es es- se indica por otro tipo de afectación. En este sentido, tanto el
294
tratamiento con fototerapia, acitretina, ciclosporina A, meto- una cierta controversia acerca de si utilizar dicha formulación
trexato o los tratamientos biológicos, pueden mejorar la pso- podría incrementar el riesgo de infecciones del aparato un-
riasis ungueal. gueal, así que en caso de utilizarlo, hay que ser prudentes.
295
S ECCIÓN 4 Las ampollas de la abuela
1. Penfigoide ampollar
2. Dermatitis herpetiforme
3. Dermatomiositis
4. Lupus eritematoso
5. Morfea
6. Eritema nodoso
7. Eritema multiforme
8. Vasculitis leucocitoclástica
298
en piel sana perilesional) revela depósitos lineales de sus- En cualquier caso, la inmunofluorescencia directa confirmará
tancias inmunorreactivas en la membrana basal epidérmica el diagnóstico en la mayoría de los casos.
(en casi todos los casos, C3, y en la mayor parte de las ocasio-
nes, también IgG). Además, en el 70-80% se detectan anticuer-
pos circulantes contra la membrana basal epidérmica.
Casi la mitad de los pacientes presentan un aumento de IgE, Es difícil relacionar el PA con un aumento de incidencia de
así como eosinofilia en sangre periférica. neoplasias, teniendo en cuenta la edad del paciente, aunque
es posible que esta incidencia sea mayor en aquellos pacientes
La biopsia suele ser diagnóstica, con una ampolla subepi- con inmunofluorescencia directa negativa. Sin embargo, no
dérmica sin necrosis y con un infiltrado inflamatorio superfi- hay que ser demasiado agresivos en cuanto a pedir exploracio-
cial en dermis compuesto por linfocitos, histiocitos y eosinófi- nes complementarias en pacientes asintomáticos.
los. Las lesiones urticariformes pueden ser menos específicas.
299
El diagnóstico diferencial se establece con enfermedades am- tomando corticoides durante dos meses, en monoterapia. Pa-
pollares subepidérmicas: penfigoide gestacional, penfigoide sado este tiempo se redujo la dosis hasta suspenderlos, y las
cicatricial, epidermolisis ampollar adquirida, IgA lineal, der- lesiones no recidivaron.
matitis herpetiforme, lupus eritematoso ampollar, eritema
multiforme, necrolisis epidérmica tóxica, porfiria (por clínica,
histología e IFD). En ocasiones puede plantearse confusión Me pican los codos...
con pénfigo vulgar, dermatitis alérgica de contacto, impétigo
ampollar, ampollas por fricción, enfermedad de Hailey-Hailey Publicado el 18 de febrero de 2012
300
varios meses (casi un año) tiene mucho picor en la piel, sobre lesiones por rascado más inespecíficas). Todo paciente con es-
todo en los codos, nalgas y rodillas. Vale que siempre ha teni- te tipo de lesiones (siempre muy pruriginosas) debe hacernos
do la piel seca, que su padre tiene psoriasis y su hijo de 3 años sospechar que estamos ante una dermatitis herpetiforme.
está diagnosticado de dermatitis atópica, pero es que le pica
Como apunte histórico, se cree que el revolucionario francés
mucho y se llega a hacer heridas de tanto rascarse.
Jean-Paul Marat (1743-1793) padecía esta enfermedad (pa-
Cuando le preguntamos no nos explica ninguna otra sintoma- rece ser que la radicalidad de su discurso era en parte debida a
tología, ni artralgias, ni fotosensibilidad, ni lesiones en otras lo insufrible del prurito).
localizaciones, ni nada de nada. Sólo prurito. Su médico le
La dermatitis herpetiforme es una enfermedad ampollosa
ha recetado diversas cremas (casi todas con corticoides de po-
crónica, actualmente considerada como la expresión cutánea
tencia media o alta) y antihistamínicos orales, pero no ha en-
de la hipersensibilidad al gluten, que se describió por primera
contrado alivio con ningún tratamiento.
vez por Louis Duhring en 1884. Aunque todo el mundo piensa
Para no ponerlo demasiado fácil, no describiré las lesiones (la en niños cuando hablamos de celiaquía, lo cierto es que la
foto no es demasiado buena, pero creo que es suficiente), pero edad de presentación de la dermatitis herpetiforme es más fre-
os diré que si os fijáis bien, podréis orientar el diagnóstico, así cuente a lo largo de la tercera década de vida, siendo relativa-
que allá vamos: mente rara en niños.
302
screening para descartar el déficit de glucosa-6-deshidrogena- • De modo que habitualmente tendremos que recurrir al trata-
sa de cara al tratamiento. miento por excelencia de la dermatitis herpetiforme, las sulfo-
nas. La sulfona (dapsona) induce una rápida mejoría de los
• La biopsia de una lesión temprana (sin vesícula) se caracte-
síntomas, con dosis 100-150 mg/d y bajar hasta la dosis míni-
riza por acumulación de neutrófilos (microabscesos) en las pa-
ma eficaz. Como siempre que estamos ante un fármaco eficaz
pilas dérmicas, eosinófilos, y un infiltrado linfohistiocitario pe-
y barato, es difícil de conseguir en nuestro país (habitualmen-
rivascular en dermis superior. En presencia de vesículas la
te como medicación extranjera). Si el paciente hace una dieta
biopsia revela vesículas subepidérmicas (que pueden ser indis-
estricta podremos llegar a suspender la medicación. Siempre
tinguibles de otros procesos). La biopsia mediante inmuno-
que damos sulfonas tenemos que descartar antes un déficit de
fluorescencia directa es imprescindible y confirma la pre-
glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa.
sencia de depósitos granulares de IgA a nivel de la membrana
basal. Aunque la dieta sin gluten no es cosa fácil, afortunadamente
las cosas han mejorado en los últimos años. Hay múltiples aso-
• Una vez confirmado el diagnóstico es recomendable remitir
ciaciones para pacientes que ofrecen apoyo e información, y
al digestólogo para biopsia intestinal.
acaba de salir una App para smartphones (Glutenfreelist) que
En el caso de Simón el diagnóstico se confirmó mediante biop- permite salir de dudas ante determinados alimentos.
sia, inmunofluorescencia directa y serologías. Asimismo la
biopsia intestinal demostró la presencia de enfermedad celia-
ca. La abuelita de las uñas rojas
¿Y qué actitud seguir cuando tenemos al paciente diagnostica- Publicado el 12 de marzo de 2011
do?
Me resulta muy complicado explicar el siguiente caso clínico
• Lo primero, eliminar el gluten de la dieta, algo complica- para que el diagnóstico no resulte demasiado obvio, así que
do de asimilar por muchos pacientes, en especial los que están mi objetivo será el de intentar ilustrar una situación con unas
asintomáticos desde el punto de vista digestivo. Además el imágenes tan representativas que espero se os queden graba-
efecto de la eliminación del gluten sobre la enfermedad cutá- das en vuestras retinas, aunque, quién sabe, quizás no sea tan
nea se observa en un periodo variable de pocos meses a un sencillo al fin y al cabo. Además, tampoco tiene mucho senti-
año. do esconderos datos clínicos de los que nosotros disponíamos
303
cuando vimos por primera vez a la paciente, así que lo contaré lores en las piernas, le habían aparecido unas lesiones prurigi-
tal cual sucedió. nosas, eritemato-descamativas, que se habían iniciado en la
Se trataba de una mujer de 81 años, que sorprendentemente cara y cuero cabelludo. Con la sospecha de una toxicodermia
no tenía ningún antecedente patológico a destacar, con más producida por el ibuprofeno, le recetaron paracetamol y le die-
vitalidad y energía de la que cabría imaginar en una persona ron de alta. Unas semanas más tarde, los síntomas cutáneos
de su edad (más adelante me sorprendió un día en la consulta habían empeorado, con extensión de las lesiones a hombros,
cuando me pidió que la ayudara a buscar información en inter- escote y raíz de extremidades.
net acerca de su enfermedad). Pues bien, corría el mes de di-
Además, la paciente explicaba dolores musculares difusos.
ciembre y nuestra “superabuela” acudió a Urgencias porque,
Se encontraba cansada, sin apetito, y decía que apenas podía
después de tomarse varios comprimidos de ibuprofeno por do-
304
levantar los brazos. No tenía fiebre, ni pérdida de peso, pero Una de las cosas que más nos llamó la atención (la paciente ni
ante este cuadro general decidieron ingresarla para estudio, siquiera se había percatado de ello), era un intenso eritema
después de que su médico del centro de salud la remitiera de periungueal que afectaba la base de todas las uñas de las ma-
nuevo a urgencias. nos.
Ya en planta de Medicina Interna, nos realizaron una intercon- Como que nunca podemos evitar ponerle el dermatoscopio
sulta para que valoráramos las lesiones cutáneas que presenta- a todo lo que se mueve, conseguimos obtener unas imágenes
ba, y que continuaban causándole un picor moderado, pero que son lo más parecido a una capilaroscopia (salvando las li-
bastante molesto. mitaciones de la técnica, claro, pero dan bastante “el pego”).
Sé que el título del post es algo engañoso, ya que en realidad
las uñas no están rojas en absoluto, sino que lo que presenta
305
la paciente es un eritema periungueal (me ha salido la vena pe- pática (no hay que olvidar que no todos los pacientes tienen
riodística, necesitaba un titular). miopatía clínicamente).
Resumiendo, tenemos a una mujer que cualquiera desearía te- No tengo intención de explicar aquí toda la enfermedad, ni de
ner de abuela, ingresada, con síntomas generales y con lesio- transcribir literalmente el capítulo del Fitzpatrick, no tiene
nes cutáneas, que de momento me abstengo de describir. sentido, pero sí vale la pena recordar algunas cosas acerca de
la DM.
Con todos estos datos podríamos aventurar un diagnóstico, pe-
ro además me gustaría saber si le tenemos que pedir o hacer Esta enfermedad se presenta desde la infancia hasta la edad
algo más a la paciente. Si a alguien le interesa algún paráme- adulta (la DM de comienzo juvenil se considera aparte, por
tro concreto de la analítica, que lo pida en un comentario y os sus características clínicas peculiares), y su incidencia se esti-
lo transcribo. Y ya que estoy, ¿me serviría de algo hacerle una ma en 5,5 casos por millón (probablemente superior si incluyé-
biopsia cutánea? ramos las DM amiopáticas).
¿Y desde el punto de vista terapéutico? ¿Qué opciones tene- En el 60% de DM clásicas, las lesiones cutáneas y la debilidad
mos? muscular se presentan simultáneamente, mientras que en un
30% los hallazgos cutáneos son previos a la miopatía. A menu-
do existe fotosensibilidad manifiesta, y las lesiones cutá-
Allegro ma non heliotroppo neas suelen provocar prurito o escozor.
Publicado el 16 de marzo de 2011 Llegados a este punto, creo que vale la pena repasar las mani-
festaciones cutáneas de la dermatomiositis, algunas patogno-
Dicen que redondo y con asas... un botijo; pues bien, debili- mónicas, otras características, y el resto, simplemente compa-
dad muscular proximal y lesiones cutáneas distintivas, derma- tibles con la enfermedad:
tomiositis.
1. Patognomónicas:
La dermatomiositis (DM) es una de las dermatomiopatías
inflamatorias idiopáticas, y se considera como una “enferme- • Pápulas de Gottron. De tono violáceo, en el dorso de las
dad huérfana”. articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas.
Pápulas de Gottron
Eritema heliotropo
Nuestra paciente presentaba pápulas y signo (máculas) de Go-
ttron, o sea que si hablamos de lesiones patognomónicas, ya
podríamos haber realizado el diagnóstico de DM sólo mirando • Telangiectasias periungueales. En este caso, el patrón
las manos de la paciente, ¿no? de la capilaroscopia puede ayudar a diferenciar las alteracio-
nes debidas a la DM, de un lupus o una esclerodermia.
2. Características.
307
• Eritema macular violáceo que sigue el curso de los tendones llegamos a ver el eritema heliotropo, y sí refería la clínica mus-
extensores de manos y antebrazos, hombros y cuello (signo cular típica, con elevación de CKs y aldolasa. De manera que
del chal), y en la V del escote (signo en V), frente y cuero ca- establecer el diagnóstico clínico no fue muy complicado.
belludo.
Realizamos una biopsia cutánea, que demostró una atrofia epi-
• Lesión en manos de mecánico. dérmica leve, con dermatitis de la interfase, de tipo vacuolar y
depósito de mucinas en la dermis. En la primera imagen (he-
3. Compatibles.
matoxilina & eosina), se puede apreciar ese infiltrado liquenoi-
• Poiquilodermia atrófica vascular. En hombros, espal- de vacuolar (flechas rojas), con algún queratinocito necrótico,
da, escote, glúteos. y un infiltrado perivascular superficial (flechas verdes).
308
La siguiente imagen corresponde a la tinción Azul Alcian, que Respecto a los hallazgos de laboratorio, el indicador más sensi-
demuestra los depósitos de mucina (el moco se tiñe de un ble y específico es la elevación de CK. La aldolasa es algo me-
azul más intenso, flecha azul) y las bandas de colágeno de un nos sensible. Los ANA son positivos en 60-80%. No entraré
color grisáceo (flecha verde). en explicar los autoAc de especificidad molecular (antisinteta-
sa, SRP, etc, por ser poco sensibles en la DM).
Creo que vale la pena quedarse con la imagen clínica de las pá-
pulas de Gottron, ya que no hay que olvidar que la DM amio-
pática también existe, y en este caso, no tendríamos sintomato-
logía extracutánea que nos guíe en el proceso diagnóstico.
310
Pues ya tenemos algo a lo que darle vueltas, porque os adelan- nifestaciones viscerales potencialmente fatales para el pacien-
to que esta semana el diagnóstico diferencial es bastante am- te.
plio, así que vamos allá:
Pero es importante conocer las manifestaciones cutáneas del
• ¿Le hacemos biopsia? (recordemos que lo tiene en la cara). lupus porque muchas veces nos proporcionarán la clave que
nos permitirá diagnosticar y clasificar correctamente al pacien-
• ¿Tratamos y a ver qué pasa? ¿y qué le recetamos?
te para poder ofrecerle el tratamiento más adecuado.
• ¿Analítica? Y si es así, ¿qué le solicitamos?
La nomenclatura clásica propuesta inicialmente por James N.
• ¿Pruebas epicutáneas? Gilliam divide las manifestaciones cutáneas del LE en lesiones
específicas de LE y otras que no son histológicamente distinti-
• ¿Hay que hacer seguimiento o no es necesario? vas pero que típicamente pueden presentarse en esta entidad
(vasculitis, Raynaud, alopecia no cicatricial, urticaria, etc.).
• ¿Recomendamos alguna otra medida? ¿Dieta?
Las manifestaciones específicas de lupus se clasifican a su vez
en LE cutáneo agudo (localizado como el eritema malar, o
¿Quién teme al lupus feroz? generalizado), LE cutáneo subagudo (anular, pápulo-esca-
moso, etc) y LE cutáneo crónico (discoide, verrucoso, pani-
Publicado el 21 de noviembre de 2012
culitis lúpica, discoide mucoso, lupus túmido, lupus pernio,
Si ni siquiera los médicos estamos completamente de acuerdo lupus plano). De manera que las variantes son casi infinitas y
en la definición de “lupus”, creo que es un poco arriesgado por la verdad es que a veces cuesta poner un poco de orden en es-
mi parte escribir esta entrada sin meter la pata, pero algún día ta manada de lobos.
teníamos que hablar de esta entidad, así que allá vamos.
Desde un punto de vista epidemiológico, si hablamos de lupus
Cuando hablamos de lupus eritematoso (LE) nos estamos eritematoso sistémico, es una enfermedad típica de mujeres,
refiriendo a un conjunto heterogéneo de enfermedades que se con una relación 8:1 respecto a los hombres. Si nos centramos
relacionan entre sí por el desarrollo de una autoinmunidad di- en lupus discoide, la relación mujer:hombre es de 3:2 a 3:1. Va-
rigida contra los constituyentes moleculares de los nucleoso- le la pena comentar que sólo un 5% de pacientes diagnos-
mas y las ribonucleoproteínas, y esto abarca un espectro tan ticados de LE discoide terminarán desarrollando un
amplio que va desde lesiones cutáneas asintomáticas hasta ma- lupus eritematoso sistémico, y que por tanto, estos casos
serán casi siempre puramente dermatológicos.
311
La etiología y patogenia del LE no se conoce completamente, caso concreto de Francisca. Pues bien, lo cierto es que plantea-
pero sí se sabe que es un trastorno en el que la interacción de mos en el momento de la primera visita un diagnóstico dife-
ciertos factores del paciente (genes de susceptibilidad, facto- rencial bastante amplio (granuloma facial, leishmania, lupus
res hormonales) y otros ambientales (luz ultravioleta, tabaco, eritematoso, proceso linfoproliferativo...), de manera que lo
virus, fármacos) conducen a una pérdida de la autotolerancia primero que realizamos fue una biopsia cutánea, que nos mos-
y a la inducción de autoinmunidad, con una activación del sis- tró los típicos hallazgos del lupus discoide: una dermatosis li-
tema inmunológico que termina dando lugar a las manifesta- quenoide con un infiltrado perivascular y perianexial, superfi-
ciones en los órganos diana. cial y profundo, con engrosamiento de la membrana basal epi-
dérmica y depósitos de mucinas en el intersticio dérmico.
Como que es imposible abarcar en una sola entrada todas las
manifestaciones cutáneas del LE, hoy nos centraremos en el Pero si recordamos la descripción clínica del lupus discoide
crónico, se trata de placas eritematosas hiperqueratósicas cu-
biertas por una escama adherente y que dejan una cicatriz cen-
tral atrófica característica, con telangiectasias e hipopigmenta-
ción. En cambio, la lesión de nuestra paciente era más bien de
aspecto edematoso, sin aparente repercusión epidérmica. Esto
es lo que clínicamente se denomina lupus túmido, y no es
más que una variante del LE cutáneo crónico con hallazgos his-
tológicos de lupus discoide pero con poca expresión epidérmi-
ca (en alguna conferencia he oído referirse a esta variante co-
mo LE tímido). A diferencia del LE discoide clásico, las lesio-
nes responden mejor al tratamiento y se resuelven sin dejar
cicatriz, con muy baja incidencia de enfermedad sistémica. Al-
gunos autores lo clasifican junto al denominado infiltrado
linfocítico de Jessner.
313
una madre preocupada por unas “manchas” que habían apare- La morfea en los niños
cido hacía ya un año, y que persistían pese a haber realizado
Publicado el 7 de diciembre de 2011
diversos tratamientos por parte de otro dermatólogo (incluso
habían aumentado de tamaño y aparecido nuevas lesiones si- La morfea, también denominada “esclerodermia localiza-
milares). da” es una enfermedad inflamatoria de etiología desconocida,
con una incidencia de 2,7 por 100.000 habitantes. Difiere de
Las lesiones consistían en dos grandes placas (la de mayor ta-
la esclerosis sistémica (esclerodermia) por la presencia de va-
maño en el flanco derecho, que es la que se aprecia en la ima-
riantes morfológicas cutáneas y la ausencia de compromiso sis-
gen, y otra lesión menor en el área contralateral), que no le do-
témico, y por este motivo creo que es preferible referirse a ella
lían ni le picaban, pero habían adquirido una consistencia fir-
como “morfea”, ya que si la llamamos esclerodermia induce a
me (la piel tenía un tacto liso, pero estaba como más “dura”,
los pacientes a una cierta confusión y alarma.
era difícil de pellizcar), y había adquirido un tono más oscuro,
con alguna zona anacarada y brillante en el centro. No refe- Es más frecuente en mujeres y puede presentarse a cualquier
rían antecedentes familiares de lesiones similares y no presen- edad. En niños, casi la mitad de ellos presentan la variante de
taba afectación de uñas, mucosas, ni otras áreas. morfea en placas, un 17% la forma lineal, un 14% formas mix-
tas, un 8% el síndrome de Parry Romberg, y el resto otras va-
Creo que con las imágenes y lo que os he contado se puede
riantes.
aventurar un diagnóstico, pero además me gustaría plantear
otras cuestiones: La duración promedio de la enfermedad es de 3 a 6 años, aun-
que hay casos crónicos de lenta progresión durante varias dé-
- ¿hacemos una biopsia?
cadas, pero la mayoría de pacientes presentarán una remisión
- ¿hay que pedir alguna otra exploración complementaria? clínica.
- ¿qué le decimos a los padres acerca del pronóstico? Para variar, no tenemos demasiada idea de por qué aparece.
Hay publicaciones que la relacionan con infecciones, como
- ¿le podemos ofrecer algún tratamiento? ¿tópico o sistémico? sarampión, varicela o Borrelia, pero nunca se ha podido com-
probar una relación directa. El daño de las células endotelia-
- ¿puede tomar el sol? (con protección, claro)
les, la inflamación y la liberación de citocinas estimularían la
producción de colágeno por los fibroblastos, y se ha sugerido
un papel patogénico del factor de crecimiento transformador
314
β (TGF-β). También hay evidencia del papel de los linfocitos T La morfea en placas se manifiesta como una única o pocas
CD4+, y aumento de IL-2 e IL-4. placas o parches indurados y circunscritos, con hiper o hipo-
Desde el punto de vista clínico existen tres variantes principa- pigmentación, habitualmente asintomáticas (a veces pueden
les: morfea en placas, morfea generalizada y esclerodermia li- ser dolorosas o pruriginosas, sobre todo al principio). En gene-
neal. Otras, mucho menos frecuentes, incluyen la ampollosa, ral, estos pacientes no presentan otras alteraciones, y es raro
queloidea, en gotas y subcutánea. Hoy hablaremos únicamen- que tengan artralgias y/o artritis. Otros hallazgos poco fre-
te de la morfea en placas, que es lo que presenta nuestro pa- cuentes son fiebre, adenopatías, dolor abdominal, cefalea, etc.
ciente.
En la analítica podemos encontrar aumento de IgG, de VSG y
un factor reumatoide positivo en el 26% de los pacientes. Ade-
315
más hay una frecuencia variable de autoanticuerpos séricos, En lesiones en placas suelen utilizarse corticoides tópicos, cal-
con positividad para ANA en 46-80% (más común en morfea cipotriol, tacrolimus, retinoides o, incluso, la abstinencia tera-
generalizada). péutica.
En la biopsia se observa, en lesiones avanzadas, un infiltrado El caso de Alejandro se confirmó mediante biopsia (que le rea-
inflamatorio superficial y profundo con anchas fibras de colá- lizaron en otro centro), la analítica con marcadores inmunoló-
geno compacto paralelas a la epidermis. gicos fue normal, y después de ensayar tratamiento con cloro-
quina, se alternaron tratamientos con corticoides tópicos de
En el diagnóstico diferencial consideraremos la esclerodermia
potencia media, tacrolimus y calcipotriol. Las lesiones se frena-
sistémica, fascitis eosinofílica, liquen escleroso y atrófico, ne-
ron al cabo de unos 4 años, y actualmente no está realizando
vus del tejido conectivo, lipodermatoesclerosis y, según el con-
ningún tipo de tratamiento, pero viene a saludarnos dos veces
texto, será conveniente descartar una enfermedad de Lyme.
al año.
Pese a todo, la morfea no tiene habitualmente ningún compro-
miso sistémico (aunque de manera infrecuente se han descrito
formas de superposición a otros trastornos del tejido conecti- Unos bultos en las piernas
vo), y la mayor parte de los casos son autolimitados a los 3-
Publicado el 25 de febrero de 2012
5 años. La ligera atrofia, con o sin discromía, puede ser la úni-
ca manifestación persistente de la enfermedad. Estaba esa mañana tan tranquila viendo acnés y queratosis se-
borreicas cuando el teléfono suena por enésima vez. En esta
El tratamiento va dirigido a disminuir el componente inflama-
ocasión nos llaman de urgencias, para pedirnos que le “eche-
torio, aunque no hay ninguno específico ni completamente sa-
mos un ojo” a una paciente. Al cabo de un rato nos remiten a
tisfactorio. Se han utilizado corticoides tópicos y sistémicos,
Sara, una mujer de 37 años, dependienta de una tienda de ro-
análogos de la vitamina D, metotrexato, antipalúdicos, interfe-
pa, quien 6 días antes había empezado con unas lesiones dolo-
rón gamma intralesional, penicilina, D-penicilamina, inhibido-
rosas en la cara anterior de ambas piernas, eritematosas, ca-
res tópicos de la calcineurina, etc. Varios estudios han demos-
lientes e infiltradas al tacto. Ella nos contaba que era "como si
trado una mejoría marcada tras fototerapia con psoralenos
le hubieran pegado patadas en las espinillas".Sara no tenía
(PUVA) o fototerapia UVA-1, pero la ausencia de estudios clíni-
ninguna alergia conocida, en su vida sólo la habían interveni-
cos aleatorizados y prospectivos hacen que el enfoque de estos
do de una ligadura de trompas, y hacía unas 6 semanas que su
pacientes sea individualizado.
médico le había iniciado un tratamiento con antidepresivos y
316
ansiolíticos. En el momento de la visita se encontraba afebril, los), fibrinógeno 1184 mg/dL y proteína C reactiva de > 90
el estado general era bueno, aunque se quejaba de dolor en mg/L. El resto de parámetros eran normales.
muñecas y tobillos y los tenía inflamados. Las lesiones cutá-
neas habían ido progresando rápidamente y no presentaban
ulceración. Sí que nos explicó que las lesiones comenzaron
una semana después de un cuadro de faringoamigdalitis
por el que había estado recibiendo amoxicilina.
317
• Ya que estamos, ¿consideráis necesaria la realización de una pueden aparecer lesiones en muslos, nalgas y extremidades su-
biopsia? ¿o se la podemos ahorrar? periores. Las poliartralgias, fiebre y malestar general a menu-
do acompañan a las lesiones cutáneas, con aumento de reac-
• ¿Le pedimos algo más (de momento sigue siendo “gratis”).
tantes de fase aguda en la analítica.
• ¿Y qué hay de las recomendaciones terapéuticas? ¿Algún con-
sejo? ¿Puede Sara ir a trabajar? ¿la ingresamos?
318
nas, persistencia del brote más de 6-8 semanas, recurrencias o Afortunadamente, suele ser un cuadro autolimitado, y el tra-
lesiones ulceradas). Además se recomienda realizar una serie tamiento del EN es sintomático en la mayor parte de los ca-
de exploraciones complementarias para intentar tipificar la sos, y lo más importante es el reposo y antiinflamatorios no
etiología: hemograma, pruebas hepáticas, creatinina, ASLO, esteroideos (la indometacina es el más consensuado en es-
radiografía de tórax (para descartar tuberculosis y sarcoido- tos casos). Aunque se demuestre a posteriori infección estrep-
sis) y prueba de Mantoux. tocócica, no está demostrado que el tratamiento antibiótico
mejore las lesiones de EN. Por último, a veces se utiliza el yo-
El diagnóstico diferencial se establece sobre todo con otras
duro potásico (360 a 900 mg/d en 3 dosis) en cuadros persis-
causas de paniculitis (en especial la vasculitis nodular -erite-
tentes.
ma indurado de Bazin-, enfermedad de Weber-Christian),
tromboflebitis superficial, infecciones bacterianas profundas, Los corticoides sistémicos no son habitualmente necesarios,
etc. aunque en pacientes con síntomas severos pueden estar indica-
dos. Obvia decir que en este tipo de lesiones los tratamientos
Aunque la faringitis estreptocócica es la causa más frecuente
tópicos no juegan ningún papel.
(cuando la hay), en nuestro país hay que tener muy en cuenta
la tuberculosis y la sarcoidosis. Recordar la típica pregun- Seguro que me dejo cosas (que están en los libros). Pero vol-
ta del MIR respecto a la tríada de adenopatías hiliares, poliar- viendo a Sara, le pedimos PPD y placa de tórax, que fueron
tritis aguda y EN conocida con el nombre de síndrome de normales, las ASLO fueron positivas, y se recomendó reposo e
Lofgren (seguro que eso existe, pero yo no lo he visto nunca). indometacina. No se realizó biopsia cutánea. Sin embargo, al
En el continente americano hay que descartar la coccidioido- cabo de una semana le aparecieron lesiones en extremidades
micosis y la histoplasmosis. Otras posibles asociaciones son el superiores, así que se le pautó una tanda corta de prednisona
linfoma de Hodgkin, la psitacosis, infecciones por Yersinia, a dosis de 0,5 mg/kg/d, con resolución completa del cuadro
blastomicosis, lepra, etc. También hay que tener en cuenta la en 4 semanas. Dos años más tarde no se han observado recu-
posible asociación con enfermedad inflamatoria intestinal, rrencias.
Behçet, lupus eritematoso sistémico, etc. El embarazo y los an-
ticonceptivos orales son otras causas conocidas de EN. Y, por
último, una interminable lista de fármacos, que incluyen el Me pican los brazos
omeprazol, la vacuna de la hepatitis B, isotretinoína, etc.
Publicado el 7 de abril de 2012
319
Cristina vive en una preciosa casa en el campo, trabaja como días antes consultó en urgencias, donde con la etiqueta de “ur-
administrativa en una oficina y le encanta cuidar sus plantas. ticaria” le administraron los correspondientes Urbason y Pola-
Además tiene dos gatos y un perro. No es alérgica a ningún ramine intramusculares. La verdad es que estaba mucho me-
medicamento y a sus 44 años no padece ninguna enfermedad jor, pero las lesiones no se terminaban de aclarar. No había to-
importante y no toma fármacos de manera habitual. mado ningún fármaco previamente y, aparte del picor, no te-
nía ninguna otra sintomatología. Tampoco había tenido fie-
bre, ni lesiones dentro de la boca.
323
• ¿Qué le pedimos? ¿Analítica con algo en concreto? ¿Orina? PCR 4 mg/L, VSG 39mm, ANA + 1/160 (patrón nucleolar/pun-
¿Una biopsia? ¿Algo más? teado), siendo el resto de batería inmunológica negativa. No
se objetivó proteinuria en el análisis de orina.
• ¿La ingresamos o podemos manejarlo ambulatoriamente?
325
novirus, Coxsackie, Parvovirus B19), parásitos, fármacos, vacu- crónicos se puede valorar añadir hidroxicloroquina, colchici-
nas o, incluso, picaduras de insectos. na, dapsona, azatioprina, metotrexato o ciclosporina.
La IgA parece desempeñar un papel fundamental en este pro- Creo que el mensaje más importante es que, ante un paciente
ceso y, aparte de las lesiones cutáneas, la afectación renal con una púrpura palpable, sobre todo si tiene comorbilida-
se presenta hasta en el 50% (hematuria, proteinuria, síndro- des, hay que remitirlo al dermatólogo con carácter urgente.
me nefrótico o nefrítico). Si, además, presenta afectación del estado general y/o lesio-
nes cutáneas extensas o ulceradas, enviarlo al hospital donde
No existen datos característicos en la analítica, aunque suelen
quizás terminará ingresado.
encontrarse elevados los reactantes de fase aguda. Sin em-
bargo, hay que tener en cuenta que no todas las vasculitis me-
diadas por IgA corresponden a púrpura de Schönlein-Henoch
(en el caso de Piedad, bastante discutible, ya que no presentó
manifestaciones digestivas ni renales). De hecho, aunque el de-
pósito de IgA en las paredes vasculares apoya el diagnóstico
de púrpura de Schönlein-Henoch, este hallazgo no es específi-
co de esta entidad, pudiendo observarse en pacientes con
otras enfermedades autoinmunes del tejido conectivo, edema
agudo hemorrágico, granulomatosis de Wegener y reacciones
por hipersensibilidad a fármacos. Un estudio reciente llevado
a cabo por una de mis maestras, la Dra. Maria A. Barnadas, de-
mostró que el 82% de los adultos con vasculitis leucocitoclásti-
ca presentaba algún tipo de depósito de IgA.
326
S ECCIÓN 5 La señora que venía por otra cosa
329
Vale la pena remarcar que las mujeres con THH pueden pre- llo (ni sordera, ni alteraciones neurológicas, y tampoco anoma-
sentar complicaciones durante el embarazo (1% de mortali- lías de la dentición).
dad), por lo que todos los embarazos en estas mujeres son con-
siderados de alto riesgo, y la anestesia epidural está contraindi-
cada (a no ser que previamente se hayan descartado lesiones
espinales mediante resonancia magnética).
La niña descamada
Publicado el 22 de marzo de 2014
A la madre de Mariana no le sorprendía demasiado, ya que
Porque básicamente esto era lo que nos contaba la madre de nos explicaba que su padre (el abuelo materno de la niña) te-
Mariana, una preciosa niña nacida en Rumanía hacía 3 años. nía exactamente lo mismo. Afortunadamente, el hermano ma-
Aunque nos costaba entendernos por la barrera idiomática, pu- yor de Mariana, que ahora tenía 10 años, nunca había manifes-
dimos intuir que al nacimiento Mariana ya tenía trastornos de tado nada similar. La madre tampoco supo profundizar mu-
piel, aunque aparentemente ése era su único problema, dado cho más entre sus antecedentes familiares (ella no tenía her-
que no habían detectado ninguna otra anomalía en su desarro- manos y poco sabía de sus tíos o primos).
330
En lo que respecta a las lesiones, creo que las imágenes son lo contraba peor. El pelo, rubio muy clarito, era muy fino, pero
suficientemente ilustrativas. La afectación era generalizada, tampoco llamaba especialmente la atención.
aunque las escamas más gruesas se localizaban sobre todo en
De momento es todo lo que os puedo adelantar, como que
el tronco y extremidades inferiores. No observamos hiperque-
creo que estaréis de acuerdo en que no vamos a dar de alta a
ratosis palmo-plantar, aunque sí eritema sin fisuración, y la
Mariana, el próximo día ya os contaré la evolución (o en este
madre sí nos refería que la niña casi nunca sudaba y que tole-
enlace). Pero mientras tanto, ¿Qué os parece? ¿Atopia o algo
raba muy mal estar en sitios calurosos. Le picaba a ratos, y no
más? ¿Necesitamos pruebas o de momento la dejamos tranqui-
habían conseguido encontrar una crema que lo calmara. Los
la? ¿Y el tratamiento?
antihistamínicos no le servían apenas, y su pediatra le había
recetado una crema de hidrocortisona al 1% para cuando se en-
331
ne la homeostasis del cuerpo regulando la pérdida de flui-
dos.
Pues bien, a veces pasan cosas, y todo esto deja de ser tan per-
fecto. Las ictiosis congénitas (también pueden ser adquiri-
das, pero ésta es otra película) son un grupo heterogéneo de
enfermedades provocadas por mutaciones en los genes que
componen esa barrera epidérmica, y constituyen uno de los
capítulos más complejos e interesantes de la dermatología.
Las clasificaciones más clásicas han sido sustituidas por una
de consenso de 2009 (Oji) basada en los fundamentos genéti-
cos y moleculares. Esta nueva clasificación distingue dos gran-
des formas de ictiosis: las no sindrómicas (que se manifies-
tan exclusivamente en la piel) y las sindrómicas (en la piel y
otros órganos, como sistema nervioso central). Dentro de las
formas no sindrómicas diferencian 4 grupos: las ictiosis comu-
nes, las ictiosis congénitas autosómicas recesivas (ICAR), las
ictiosis queratinopáticas y otras formas menos frecuentes.
332
nueva clasificación se añadieron la ictiosis arlequín (IA) y
otras variantes menos frecuentes (os remito al artículo).
333
tar el estudio genético en algunos casos. • Tratamiento tópico. La primera opción de tratamiento en
estos pacientes son los emolientes y queratolíticos tópicos, al
Lo cierto es que desde el punto de vista genético, las ICAR son
mejorar la función barrera y facilitar la descamación, pero pue-
muy heterogéneas. El gen TGM1 es el responsable de la ma-
den producir efectos adversos locales, como prurito o irrita-
yor parte de los casos (32%), pero se han descrito mutaciones
ción. Los emolientes más empleados son la urea, vitamina E,
en otros genes: ALOX12B, ALOXE3, NIPAL4, CYP4F22 y AB-
acetato, glicerol y vaselina. En pacientes con escamas gruesas
CA12.
se pueden añadir queratolíticos, como los alfa-hidroxiácidos
El gen TGM1 está situado en el cromosoma 14q11.2 y codifica (ácido láctico o glicólico), ácido salicílico (ojo en niños), N-ace-
la enzima TGasa 1, que participa en la formación de la envoltu- tilcisteína, urea (>5%) y propilenglicol. También se pueden
ra cornificada, habiéndose descrito más de 100 mutaciones en usar, con precaución, retinoides (tretinoína, adapaleno, tazaro-
este gen. Muchos estudios han intentado mostrar asociaciones teno), calcipotriol y dexpantenol. El tratamiento ha de indivi-
genotipo-fenotipo sin que hasta la fecha se haya visto una co- dualizarse en cada caso, ya que existe gran variabilidad interin-
rrelación estricta. dividual. Además los neonatos y niños pequeños deben tratar-
se con vehículo sin medicación (no toleran los queratolíticos y
Pero una vez diagnosticado (a decir verdad en nuestro caso no la absorción percutánea es mayor).
se llegó a realizar estudio genético), el principal reto es el tera-
péutico. El objetivo primario en las ictiosis (en general) es el • Tratamiento sistémico. Los retinoides orales constituyen
de eliminar las escamas y reducir la xerosis sin causar dema- el tratamiento sistémico más utilizado en estos pacientes, ya
siada irritación. Pero esto no es nada fácil. Vamos por partes: que facilitan la eliminación de las escamas y mejoran la hiper-
queratosis. El acitretino (0,5-1 mg/kg/d) es el fármaco más uti-
• Baño y eliminación mecánica de las escamas. Es reco- lizado, aunque hay que tener en cuenta el perfil riesgo-benefi-
mendable que estos pacientes se bañen a diario para eliminar cio (en especial la teratogenia). Se deben monitorizar los pará-
las escamas y los restos de crema, más sencillo si el paciente metros de crecimiento y desarrollo óseo, pero sin realizar ra-
está en remojo 15-20 minutos. Algunos autores recomiendan diografías rutinarias en ausencia de sintomatología. Una alter-
añadir bicarbonato sódico al baño, ya que desnaturaliza las nativa al tratamiento con retinoides sistémicos es utilizar fár-
queratinas y alcaliniza el agua, facilitando la eliminación de macos conocidos como RAMBAs, que bloquean el catabolismo
las escamas. Otros recomiendan añadir almidón de trigo, maíz del ácido retinoico, aumentando sus niveles endógenos. El lia-
o arroz (todo a la vez no, por favor). Los aceites de baños no rozole, declarado como medicamento huérfano para el trata-
son adecuados en estos pacientes.
334
miento de la IL, EIC e IA por la EMEA y la FDA, ha demostra- Un albañil con costras
do ser más eficaz que el acitretino con mejor tolerabilidad.
Publicado el 23 de abril de 2011
338
El principal agente inductor de las lesiones de PCT es el alco- cifras de Hb aceptables), con extracción de 350-500 ml cada
hol etílico, y en el 50-80% de pacientes con PCT se detecta un dos semanas hasta llegar a Hb de 10 g/dl.
consumo de alcohol de > 80 g/d.
El tratamiento de la hepatitis C con interferón puede plan-
Ciertas sustancias químicas también son inductoras de PCT, tearse (una vez se ha conseguido la normalización de la sobre-
como el hexaclorobenzeno, fenoles clorados, tetraclorodiben- carga férrica), con mucha mejor respuesta en aquellos pacien-
zeno-p-dioxina, bifenilos policlorados y herbicidas con ácido tes infectados por los genotipos 2 y 3.
2,4-dicloro y triclorofenoxiacético.
En nuestro paciente conseguimos el control de las lesiones des-
Además, algunos fármacos pueden actuar como desencade- pués de que dejara de consumir alcohol, añadiendo cloroqui-
nantes, como tratamientos hormonales (estrógenos, andróge- na 250 mg/semana y flebotomías durante 2 meses y medio.
nos), psiquiátricos (barbitúricos, imipramina, clordiazepóxi-
do), analgésicos (fenilbutazona, fenotiazinas), anticonvulsivan-
tes (hidantoínas), antibióticos (cloranfenicol, isoniazida, gri- Picores juveniles
seofulvina, sulfamidas), vitamina K, hierro, etc.
Publicado el 12 de noviembre de 2011
También se ha descrito la asociación de PCT con infección por
VIH, independientemente de la VHC y de la situación inmu- Se llama Gustavo, y aunque viene a la consulta por primera
nológica, por un mecanismo desconocido. vez, hace ya años que arrastra sus problemas cutáneos. Nunca
antes había ido a un dermatólogo, "total, lo suyo no tiene solu-
Respecto al tratamiento, la principal medida es la de evitar ción". Desde los 16 años presenta estas lesiones cutáneas muy
los factores desencadenantes, en especial el alcohol y la pruriginosas, que predominan en el tronco, y todos los médi-
exposición solar (y los anticonceptivos si se trata de una mu- cos que ha consultado le han dicho que tiene una dermatitis
jer). En ocasiones podemos controlar las lesiones sin otras me- atópica, como casi toda su familia (del adulto, claro, porque
didas. Por supuesto, tratamiento con antibióticos tópicos de Gustavo ya tiene 39 años de edad).
las heridas para evitar sobreinfecciones bacterianas.
Los corticoides tópicos le proporcionan cierta mejoría, y aun-
Si no es suficiente, se puede plantear un tratamiento con anti- que los antihistamínicos apenas le alivian el prurito, se los to-
palúdicos, aunque a dosis muy bajas por su posible hepatoto- ma a temporadas, sobre todo en los meses de verano, que es
xicidad (cloroquina 100-200 mg/semana). Por último, queda cuando el cuadro se intensifica.
la opción de las flebotomías terapéuticas (si tenemos unas
339
De manera que tenemos un paciente con las lesiones que po- - ¿Le hacemos una biopsia, o no es necesario?
déis ver, desde los 16 años de edad, etiquetado de dermatitis
- ¿Seguimos con corticoides tópicos o podemos proporcionar-
atópica.
le algún otro tratamiento más adecuado?
341
Las anomalías ungueales son una característica casi cons- riana o fúngica), lo que conduce frecuentemente al aislamien-
tante y muy específica de esta entidad. Las uñas son frágiles, to social. Los síntomas empeoran típicamente en verano, se
con una combinación de estrías longitudinales rojas (eritroni- cree que debido más al calor que a la exposición a radiación
quia) y blancas, y una indentación en forma de “V” en el borde ultravioleta.
libre de la uña.
El curso es crónico y recurrente, sin tendencia a la remisión
Las mucosas también pueden estar afectadas, con pápulas espontánea.
blanquecinas en el paladar duro (a veces encías y genitales).
Aunque las manifestaciones clínicas son casi siempre suficien-
tes para establecer el diagnóstico, es recomendable confirmar-
lo con la realización de una biopsia cutánea. El examen histoló-
gico muestra hiperqueratosis, disqueratosis focal asociada a
acantólisis suprabasal que conduce a la formación de las llama-
das hendiduras suprabasales. Las células disqueratósicas eosi-
nofílicas redondeadas se denominan “cuerpos redondos” (es-
trato espinoso) y “granos” (en las capas superiores de la epi-
dermis).
343
tiempo la lesión fue aumentando de tamaño (aunque parecía empezaban a estar algo preocupados. Con el tiempo, no han
que de manera proporcional al crecimiento de Rafa), conser- aparecido lesiones parecidas en otras localizaciones, y la explo-
vando las mismas características clínicas, aunque el grado de ración es estrictamente normal. Además Rafa es un niño sano
hiperqueratosis variaba con el tiempo. A veces sí que nos de- que no tiene ningún otro problema.
cían los padres que algunos días parecía que le picaba un po-
co, pero en cualquier caso no era una molestia muy importan-
te.
345
El diagnóstico es básicamente clínico (lo podremos sospechar De manera que lo más acertado es realizar un seguimiento ru-
si conocemos la entidad), aunque en algunas ocasiones puede tinario a estos pacientes (anualmente), instruirles acerca de la
estar indicada la realización de una biopsia que incluya el bor- fotoprotección para reducir el daño actínico, y advertirles
de de la lesión. El estrato córneo es hiperqueratósico, con una de que consulten ante signos de alarma (ulceración, indura-
delgada columna de células paraqueratósicas (la lamela cornoi- ción, sangrado o rápido crecimiento).
de). Los queratinocitos subyacentes son edematosos, con es-
pongiosis y núcleos retraídos. Por debajo de la lamela cornoi-
de, la capa granulosa suele estar ausente o muy reducida.
347
S ECCIÓN 6 A la niña le salen cosas rojas en la piel
349
poco más el padre nos cuenta que hace unas 3 semanas estuvo ¿Cómo puede ser que algo tan frecuente tenga una prevalencia
algo acatarrada, pero el cuadro se resolvió sin necesidad de an- desconocida? Aunque un estudio arroja una prevalencia del
tibióticos ni otra medicación. 1,31%, lo cierto es que las formas atípicas y el hecho de que el
diagnóstico sea clínico, hacen probable que se trate de una en-
Mª del Mar tiene dos hermanas pequeñas y un gatito (ya sa-
fermedad infradiagnosticada. La mayoría de estudios epi-
béis, la abuela de la niña está convencida de que el gato tiene
demiológicos se han realizado en Asia y en África, donde pare-
algo que ver y empieza a mirar al bicho con malos ojos). Nin-
ce que es bastante más frecuente. La edad de máxima inciden-
gún otro miembro de la familia tiene lesiones parecidas, así
cia es entre los 10 y los 35 años, aunque se han descrito casos
que ahora nos toca a nosotros decir alguna cosa. ¿Tenéis el
desde los 3 meses de vida hasta los 83. Aunque algunos estu-
diagnóstico claro? ¿Para casa o la ingresamos? ¿Pedimos prue-
dios reflejan una mayor incidencia en mujeres (1,5:1), otros no
bas? ¿Analíticas? ¿Epicutáneas? ¿Hay que profundizar más en
encuentran diferencias. Y pese a que se dice que es más fre-
la historia clínica?
cuente en meses fríos, sí que parece que se presenta en olea-
das (hay meses que te hartas a ver rosadas y otros no ves nin-
guna).
Pitiriasis rosada de Gibert: a cualquier edad
Mucho se ha especulado acerca del papel que juegan los her-
Publicado el 23 de abril de 2014 pesvirus HHV-6 (el del exantema súbito) y HHV-7 en la pato-
La pitiriasis rosada de Gibert es una entidad frecuente genia de la enfermedad (establecer una etiología viral es com-
que todo el mundo tiene en la cabeza pero muy pocos no-der- plicado por la elevada prevalencia de estos virus en la pobla-
matólogos son capaces de diagnosticar, y es que no siempre es ción general), aunque la pitiriasis rosada posee características
tan sencillo, así que vamos a darle un repaso. clínicas y epidemiológicas de una enfermedad infecciosa.
Aunque descrita por Gibert en 1860, lo cierto es que ya en Las manifestaciones cutáneas pueden ir precedidas por sínto-
1798 había sido reconocida por Willan. Se describe en los tex- mas prodrómicos (que no siempre son tenidos en cuenta), con
tos como un exantema autorresolutivo que se caracteriza por un cierto malestar general, dolor de cabeza, irritabilidad, mo-
la presencia de placas ovaladas eritemato-descamativas en el lestias gastrointestinales o síntomas del tracto respiratorio su-
tronco y extremidades, que típicamente respeta palmas, plan- perior hasta en el 69% de los casos. Pero lo que de verdad ca-
tas y cara. racteriza a la enfermedad es la erupción cutánea, que típica-
mente se inicia con una placa solitaria llamada “placa heral-
do”, de un tono rosado, ovalada, con bordes descamativos y
350
palidecimiento central. En más de un 50% se localiza en el so afectación palmo-plantar. La afectación de mucosas no es
tronco, y aumenta de tamaño hasta llegar a 3 o más cm de diá- usual pero puede presentarse y parece más frecuente en perso-
metro a lo largo de unas 2 semanas. Es entonces cuando, de nas de piel negra (hemorragias puntiformes o erosiones).
manera brusca, aparece la erupción secundaria generalizada,
con placas similares pero de menor tamaño, poco prurigino-
sas, distribuidas de manera más o menos simétrica de predo-
minio en el tronco siguiendo las líneas de tensión de la piel, en
lo que se describe como un patrón “en árbol de Navidad”.
• Y por último existen formas completamente atípicas en las Una vez que hemos hecho el diagnóstico nuestra misión será
que cualquier parecido con la realidad es mera coincidencia. la de tranquilizar al paciente, ya que le podemos asegurar que
Podemos tener lesiones vesiculares, hemorrágicas, urticarifor- esta extraña erupción se irá sola sin necesidad de hacer nin-
mes, placas enormes o minúsculas, lesiones con un prurito in- gún tratamiento. ¿En cuánto tiempo?, nos preguntará el pa-
coercible, formas “invertidas” en las que se afecta predomi- ciente. Pues la duración es variable, desde 2 semanas hasta 5
nantemente la cara y las extremidades, variantes unilaterales meses (un mes y medio es lo más habitual).
extrañas, erupciones de duración inusualmente larga o inclu-
351
¿Y las recurrencias? Típicamente es una erupción de las que ¿Y el diagnóstico? Pues como hemos dicho es clínico, ya que
pasan “una vez en la vida”. Claro que, una vez más, esto no es los hallazgos histológicos no son específicos: paraqueratosis
siempre así, y se calcula que en un 3% de los casos las lesiones focal en la epidermis con exocitosis de linfocitos, grado varia-
pueden recurrir (tampoco es tan descabellado). ble de espongiosis, acantosis leve y una capa granular adelga-
zada. En la dermis, hematíes extravasados con un infiltrado
¿Qué pasa con los niños? Aunque la pitiriasis rosada es típica
perivascular con linfocitos y eosinófilos. En el 50% de los ca-
de gente joven, es bastante rara en niños menores de 10 años
sos podemos observar células disqueratósicas. Sin embargo la
(6%), aunque ese porcentaje parece aumentar hasta el 26% en
biopsia puede ser interesante en formas atípicas en las que se
el caso de niños de piel negra, con una mayor afectación facial
plantea el diagnóstico diferencial con otras entidades.
(30%).
Porque uno de los principales problemas de la pitiriasis rosa-
Cambiando de tercio, parece que la pitiriasis rosada se presen-
da es precisamente el diagnóstico diferencial, que puede ser
ta con mayo frecuencia en el embarazo, y aunque se han re-
muy amplio: sífilis secundaria, dermatitis seborreica, eccema
portado casos de pérdida fetal en el primer trimestre de emba-
numular, pitiriasis liquenoide crónica y muchas otras entida-
razo no parece que haya diferencias estadísticamente significa-
des deben ser tenidas en cuenta. Una vez más, la historia clíni-
tivas respecto a la población normal (13% vs 10%).
ca es fundamental.
Claro que el colmo de los líos lo tenemos con los fármacos, y
Recordemos que la estamos hablando de una enfermedad au-
es que no pocos medicamentos son capaces de inducir erup-
tolimitada por definición. Así que el mejor tratamiento es ex-
ciones rosada-like: arsenicales, barbitúricos, captopril, clonidi-
plicarle al paciente lo que tiene y dejar que la naturaleza haga
na, sales de oro, metronidazol, isotretinoína, d-peniciliamina,
su trabajo. Existen dudas de si la eritromicina oral puede dis-
levamisol, AINEs, omeprazol, terbinafina, ergotamina, adali-
minuir la duración del rash, pero teniendo en cuenta las moles-
mumab y, más recientemente, inhibidores de la tirosin-kina-
tias gastrointestinales que provoca en el 12% de los casos, se-
sa. También se ha descrito después de vacunaciones de difte-
guramente mejor nos olvidamos del tema. Así que lo mejor es
ria, varicela, hepatitis B, neumococo y BCG.
centrarnos en intentar aliviar el prurito (tratamiento sintomá-
La pitiriasis rosada se asocia significativamente a eccema y tico, con antihistamínicos orales y corticoides tópicos) cuando
asma. Además se han descrito erupciones pitiriasis-rosada-li- éste es relevante. Más debatido está el tratamiento con aciclo-
ke en pacientes afectos de neoplasias, linfomas T, enfermedad vir, atendiendo al posible papel que puedan jugar los herpesvi-
de Hodgkin y trasplantados de médula ósea. rus 6 y 7. Aunque de manera anecdótica se han reportado ca-
352
sos en que ha funcionado, no existe evidencia suficiente como
para recomendarlo de manera rutinaria.
353
El liquen estriado (lichen striatus) es una erupción papular
lineal que suele presentarse en niños (aunque está considera-
da como una entidad poco frecuente) y se resuelve espontánea-
mente.
354
Si realizamos una biopsia (no suele ser necesario), esta enti- psoriasis, enfermedad de Darier y nevo epidérmico verrucoso
dad presenta un infiltrado inflamatorio linfocitario liquenoide lineal inflamatorio, que pueden tener una morfología y distri-
que afecta a varias papilas dérmicas adyacentes, con acantosis bución similares.
epidérmica, disqueratosis, hiperqueratosis y, en ocasiones, pa-
Al ser un trastorno autolimitado no suele ser necesario reali-
raqueratosis suprayacentes. Se pueden observar vesículas in-
zar ningún tratamiento, aparte de dar a los padres y al pacien-
traepidérmicas que contienen células de Langerhans en la mi-
te una explicación satisfactoria. En caso de que exista sintoma-
tad de los casos.
tología asociada (prurito), pueden pautarse corticoides tópi-
cos o inhibidores de la calcineurina.
358
filtrado inflamatorio en banda constituido por células mono- perar que sea correctamente diagnosticado y que encuentren
nucleares en la dermis media y alta. algún tratamiento que pueda aliviar sus síntomas. Si nos llega
alguna otra información escribiré un comentario a esta entra-
El diagnóstico diferencial se establece con el liquen plano (hay
da.
autores que discuten si la KLC no es más que una variante de
esta enfermedad), pitiriasis rubra pilaris, lupus eritematoso, (*) DISCLAIMER: Hoy he escrito acerca de la KLC porque, siguiendo
queratodermia hereditaria mutilans, poiquilodermia esclero- la dinámica del blog, algo tenía que explicar. Pero lamentablemente no
podemos realizar un diagnóstico de certeza con unas fotos, una breve
sante hereditaria, psoriasis, enfermedad de Reiter, micosis
historia clínica (parcial) y una descripción histológica somera (a veces
fungoides o erupciones medicamentosas. incluso no podemos realizar un diagnóstico de certeza ni siquiera con
el paciente delante). Personalmente no estoy segura de que no pueda
Pero lo llamemos como lo llamemos la KLC tiene un curso pro- tratarse de una pitiriasis rubra pilaris (por los islotes de piel respetada)
gresivo (aunque sí existen casos publicados que han remitido o de una eritroqueratodermia. Desde aquí desearle a Fabián (que no se
espontáneamente). Una vez más, el principal reto no es el diag- llama así, por supuesto) muchísima suerte.
nóstico sino el tratamiento. Podréis entender que en estas pa-
tologías tan excepcionales sea realmente complicado practicar
la medicina basada en la evidencia que tanto nos gusta (ya que ¿Al dermatólogo o al vascular?
es imposible por su rareza llevar a cabo ensayos clínicos con-
Publicado el 16 de abril de 20116
trolados y aleatorizados), de modo que, en base a lo que se co-
noce de la enfermedad y a sus hallazgos histológicos, se han “Dermatitis”. El informe de derivación de primaria no ofrecía
probado múltiples alternativas terapéuticas con resultados muchas más pistas, así que hasta que entró la paciente, no nos
muy variables, que van desde los corticoides sistémicos y tópi- hacíamos demasiado a la idea de qué le pasaba exactamente.
cos, antimaláricos, metotrexato, ciclosporina, dapsona, retinoi-
des, inhibidores tópicos de la calcineurina, derivados tópicos En esta ocasión, se trataba de una señora de 53 años, en trata-
de la vitamina D, fototerapia, incluso más recientemente, fár- miento con insulina y metformina por una diabetes melli-
macos biológicos (existe un caso publicado con buena respues- tus tipo 2, hipertensa y sin otros antecedentes relevantes, a la
ta al ya desaparecido efalizumab). que hacía ya más de un año le habían salido unas lesiones en
ambas piernas, distales a las rodillas, muy pruriginosas, sin
En el caso de Fabián no sabemos qué va a pasar. Tampoco co- que pudiera relacionarlo con ningún cambio en su medicación
nocemos con exactitud qué tratamientos ha recibido, y ni se habitual.
nos ocurriría proponer ninguno desde aquí. Sólo podemos es-
359
Presentaba unas placas de tamaño variable, levemente palpa- No tenía lesiones similares ni de ningún otro tipo en otras loca-
bles en algunas zonas, confluentes, que predominaban en la lizaciones. La paciente no había seguido tratamiento para este
zona pretibial, bilaterales, pero de predominio derecho, sin problema, ya que pensaba que era un problema “de la circula-
descamación ni excoriaciones por rascado. Si las mirábamos ción”, y únicamente le habían recomendado que se pusiera
más de cerca, podíamos comprobar que, aunque eritematosas mucha crema hidratante. Había probado varias marcas, pero
y brillantes, tenían un tono amarillento- anaranjado y se po- ninguna le había resuelto el problema (por supuesto, también
dían apreciar telangiectasias en el interior de las mismas. To- se había puesto también aloe vera y rosa mosqueta, por reco-
do ello confería a la piel un cierto aspecto atrófico, aunque no mendación de la vecina del 4ºB).
se apreciaban zonas ulceradas de ningún tipo.
360
La verdad es que no hay mucho más que explicar, las imáge- En esta ocasión, el caso era bastante sencillo (a mí no me pare-
nes deberían ser lo suficientemente aclaratorias como para es- cía tan evidente, pero dado que todos habéis acertado, tendré
tablecer un diagnóstico de sospecha. Me gustaría saber, en pri- que pensar que era fácil). Para mí, uno de los misterios de esta
mer lugar, qué os parece y, si creemos tener claro de qué se tra- entidad es conocer la nomenclatura exacta, ya que en castella-
no he visto escrito tanto “necrobiosis lipoidea” como “necro-
biosis lipoídica”. Por lo que he podido leer, ambos son correc-
tos.
Pese a que la mayor parte de tratados nos dicen que estas lesio-
La complicación más seria es la ulceración de las lesiones, que
nes suelen ser asintomáticas, no hay que olvidarse (como
se produce en un 13-35% de los casos, y aunque se han comu-
en nuestro caso) que los pacientes pueden referir prurito, e in-
nicado casos puntuales de carcinoma espinocelular, no se con-
cluso dolor.
sidera como una lesión precancerosa.
La evolución clínica suele ser insidiosa, y sólo involucionan es-
El tratamiento de la NL es bastante descorazonador, ya que
pontáneamente en un 20% de los casos. Y aunque con el tiem-
no suele ser efectivo. Las decisiones terapéuticas se basan en
po las placas tienden a estabilizarse, la posibilidad de ulcera-
informes de casos y en pequeñas series no controladas, por lo
ción y la baja tasa de remisión espontánea, hace que la mayor
362
que la evidencia es pobre en la mayor parte de tratamientos mos (bastante pobre, cierto, aunque disminuyó la intensidad
propuestos. del eritema, pero las molestias le mejoraron de manera signifi-
cativa).
La primera actuación terapéutica va dirigida a disminuir el
riesgo de ulceración, insistiendo en el abandono del hábito ta-
báquico (si es que el paciente es fumador) y aconsejando evi-
tar traumatismos en esa zona. Llevar las áreas afectadas cu- El señor de los anillos
biertas puede ser una buena opción. Publicado el 28 de mayo de 2011
Aunque el control metabólico no ha demostrado ser eficaz co- Hace poco más de un año que visité por primera vez al señor
mo tratamiento de la NL, creo que nunca está de más insistir Juan, un hombre jubilado de 75 años de edad, con anteceden-
en ello en todo paciente diabético.
sia.
fecciones víricas, ...). Se cree (resumidamente) que sería una
Si repasamos la bibliografía, podremos comprobar que el gra- reacción de hipersensibilidad retardada a un antígeno desco-
nuloma anular se presenta en 2/3 de los pacientes en menores nocido, provocando una reacción Th1, con liberación de inter-
de 30 años, y que afecta al doble de mujeres que hombres ferón-ϒ y otras citoquinas que producirían un acúmulo de mo-
(de modo que el señor Juan es un caso poco frecuente).
365
nocitos en la dermis, con liberación de enzimas lisosomales mas. Aunque poco frecuente, hay que descartar esa asociación
que degradarían el colágeno. en formas de presentación atípica.
Clínicamente se trata de una patología benigna, habitualmen- Pero la asociación más frecuente en el GA es con la diabetes
te autolimitada, con las características placas anulares o arci- mellitus (diversos estudios lo relacionan en un 12%, aunque
formes, del color de la piel, o eritematosas, que en un 60% se es más frecuente en las formas generalizadas, hasta un 21%).
localizan de manera aislada en manos y extremidades superio- También se ha relacionado con trastornos del tiroides.
res, en un 5% en el tronco, y en el resto en otras áreas, siendo
rara la afectación facial. En la mayor parte de los casos son
asintomáticas, aunque, como hemos visto, pueden ocasionar
prurito de intensidad variable. Aparte de las lesiones “típicas”,
hay otras formas especiales que enumeramos a continuación:
• GA macular. Es una forma de difícil diagnóstico, ya que Histiocitos epitelioides en empalizada con necrobiosis del
colágeno
puede no formar lesiones anulares.
366
del colágeno y fibras elásticas, depósitos de mucina e infiltra- duzcan las lesiones. En casos localizados y asintomáticos se re-
do linfohistiocítico perivascular e intersticial en dermis supe- comienda adoptar una actitud expectante y no realizar trata-
rior y media. En un 70% se observan depósitos de mucina. miento (hay que explicarle al paciente la naturaleza de la enfer-
También se han descrito diversos patrones anatomopatológi- medad y que no disponemos de un tratamiento específico). Si
cos: el paciente prefiere tratarse o las lesiones son sintomáticas o
más extensas, puede optarse por corticoides tópicos potentes
• Un 70% de los casos corresponden al patrón intersticial o in-
(ocluidos o no) o intralesionales. Otros tratamientos son la
filtrativo.
crioterapia, fototerapia, terapia fotodinámica o el láser de
• En un 25% se ven granulomas en empalizada con degenera- CO2, aunque con resultados variables.
ción central y depósitos de mucina.
En casos severos, se han propuesto tratamientos con niacina-
• En un 5% se observan nódulos epitelioides similares a los de mida, isotretinoína, antimaláricos, dapsona, pentoxifilina, o
la sarcoidosis. tetraciclinas (aunque el grado de evidencia de estos tratamien-
tos es muy bajo).
El diagnóstico es clínico en la mayor parte de los casos, aun-
que puede ser recomendable la confirmación histológica. Mucho más discutible es la utilización de tratamientos inmu-
nosupresores, como ciclosporina, o anti-TNF.
En formas papulares y en placas, el diagnóstico diferencial se
establece con la necrobiosis lipoidea, sarcoidosis papular, li- En nuestro caso, y ante el fracaso del tratamiento con corticoi-
quen plano, lupus eritematoso, etc. Las lesiones anulares pue- des tópicos, optamos de acuerdo con el paciente en realizar
den confundirse con una dermatofitosis (aunque en el caso de una tanda corta de prednisona a dosis de 0,5 mg/kg/d (se ha-
una tiña la descamación nos dará una pista importante), un bía descartado la presencia de diabetes), y lo cierto es que las
eritema crónico migrans, sarcoidosis, liquen plano, eritema lesiones se resolvieron de manera bastante espectacular, aun-
anular centrífugo, proceso linfoproliferativo, etc. que aún es pronto para saber qué pasará una vez hemos sus-
pendido el tratamiento.
La enfermedad desaparecerá en menos de 2 años en el 50% de
los pacientes, aunque las recurrencias se presentan en un
40%.
Una urticaria extraña
El tratamiento, por tanto, una vez estamos seguros del diag- Publicado el 9 de julio de 2011
nóstico, dependerá de la extensión y sintomatología que pro-
367
Paulina es una mujer de 66 años cuando la veo en la consulta no nos lo sabe precisar, pero cree que más de dos días. No lo
por primera vez, una primavera de hace ya algunos años. Sin relaciona con ningún desencadenante (aunque hace unos 4
alergias que ella sepa, y como únicos antecedentes refiere una meses tuvo que estar tomando diversos antibióticos por infec-
intervención quirúrgica hace años por una apendicitis. ciones urinarias de repetición), aunque en este momento úni-
Para variar, en el informe de derivación se puede leer: “Aler- camente está tomando prednisona 20 mg/d (inicialmente lle-
gia cutánea”. Paulina nos explica que, desde hace unos 3 me- gó a tomar 60 mg) e hidroxicina 25 mg/12h, desde hace 3 me-
ses, presenta brotes prácticamente a diario, de estas lesiones ses, pautados por su médico de familia, aunque la paciente se-
eritemato-edematosas, sobre todo por la noche, muy prurigi- guía presentando lesiones pese al tratamiento. Además nos ex-
nosas, con algún episodio de edema en párpado o labio. Cuan- plica que las lesiones tenían especial tendencia a localizarse
do le preguntamos cuánto le duran en la misma localización, en las zonas donde le apretaba la ropa.
368
Os adelanto que es un caso complicado, no tanto en el diagnós- lante de una urticaria “normal y corriente”. En estos casos, an-
tico, pero sí desde el punto de vista de solucionarle el proble- te lesiones eritemato-edematosas, de aspecto urticariforme,
ma a la señora Paulina. incluso con episodios de angioedema, pero con lesiones persis-
tentes > 24-48 horas, está indicada la realización de una biop-
Y ahora vienen las preguntas: ¿que creéis que le pasa a Pauli-
sia para descartar otros procesos, fundamentalmente la vascu-
na? ¿Una simple urticaria crónica o puede ser algo más? ¿le
litis urticariforme (también llamada urticaria-vasculitis) o una
haríais biopsia? Y en caso afirmativo, ¿qué estamos buscan-
toxicodermia.
do? ¿Alguna recomendación respecto a alimentos? ¿hacemos
pruebas de alergia? Y si es así, ¿qué pruebas exactamente? ¿y
el tratamiento? ¿seguimos con los corticoides? ¿aumentamos
la dosis? Y si damos corticoides orales durante tanto tiempo,
¿no nos estamos olvidando de algo?
Pero las lesiones de Paulina parecían persistir más tiempo. Lo Urticaria-vasculitis (en otro paciente)
que hicimos fue marcar algunas de ellas con un rotulador para
volver a verla en 2 días. Así pudimos comprobar realmente
que la piel seguía roja y edematosa en las zonas marcadas, in- Y empezamos un periplo de tratamientos, biopsias, analíticas,
cluso con un tono violáceo. De manera que no estábamos de- explicaciones, ... y mucha paciencia por parte de todos, pero
sobre todo de Paulina, aunque algunos días perdía la esperan-
369
za de pasar alguna noche durmiendo del tirón, sin picores. El síndrome de vasculitis urticariforme hipocomplementémi-
Únicamente los corticoides a dosis altas le controlaban el cua- ca describe a los pacientes más graves con autoanticuerpos
dro, probamos antihistamínicos, sedantes y no sedantes, solos contra C1q.
y combinados, pero sin demasiada eficacia. La época en que
Las lesiones cutáneas aparecen como ronchas eritematosas
mantuvimos el tratamiento con corticoides añadimos suple-
que pueden contener focos de púrpura. A menudo algunas de
mentos de calcio y vitamina D. En una ocasión en que las lesio-
estas lesiones persisten de 3 a 5 días. El prurito suele ser inten-
nes no se controlaban de ninguna manera, le propusimos tra-
so, y en ocasiones refieren dolor. Habitualmente se resuelven
tamiento con ciclosporina, pero la paciente optó por seguir
sin secuelas, aunque a veces dejan lesiones equimóticas resi-
con los antihistamínicos.
duales, consecuencia del depósito de hemosiderina en la der-
La primera biopsia que le realizamos evidenció una dermatitis mis.
urticariforme con eosinófilos intersticiales sin vasculitis. Pero
Los episodios de urticaria son crónicos (meses o años), y un
más adelante la repetimos, y en esta ocasión fue informada
70% de los afectados son mujeres.
por los patólogos de dermatitis urticariforme con extravasa-
ción hemática y leucocitoclasia (o sea, compatible con vasculi- En ocasiones pueden observarse manifestaciones extracu-
tis urticariforme). La inmunofluorescencia directa fue negati- táneas: fiebre, malestar general, mialgias, adenopatías, hepa-
va. toesplenomegalia, artralgias (a veces con artritis), glomerulo-
nefritis, náuseas, vómitos, diarrea, edema laríngeo, disnea,
Las determinaciones analíticas realizadas fueron normales (he-
conjuntivitis, uveítis, cefalea, hipertensión intracraneal benig-
mograma, bioquímica, reactantes de fase aguda, IgE, proteino-
na, etc.
grama, hormonas tiroideas, complemento, ANA, orina de 24
horas...). Se desconoce la historia natural de la enfermedad, en una se-
rie de pacientes en el 40% los brotes se resolvieron en menos
Esta forma edematosa de vasculitis aparece en pacientes de
de 1 año.
manera idiopática, o bien secundariamente a enfermedad del
suero, colagenopatías (lupus eritematoso), gammapatía mono- Pregunta MIR: el síndrome de Schnitzler consiste en epi-
clonal, infecciones (hepatitis B y C, mononucleosis infecciosa), sodios de vasculitis urticariforme, con un componente IgMk
o fármacos (yoduro potásico, AINEs, algunas vacunas, ...). M monoclonal, fiebre, adenopatías, hepatoesplenomegalia, os-
teoesclerosis y neuropatía sensitiva.
370
Nuestra paciente se fue controlando de manera progresiva dos al cabo de los días se formaron estas dos heridas, la más gran-
años más tarde del inicio del cuadro. Y aunque actualmente de en la cara interna de la pierna izquierda (12 cm) y la otra en
aún presenta un dermografismo sintomático leve, no ha vuel- el muslo de la misma extremidad (6 cm), de bordes bien defini-
to a manifestar los brotes tan intensos del principio. Los con- dos y de aspecto necrótico.
troles analíticos han sido normales en todo momento.
372
• Supongo que todos estaréis de acuerdo en que debemos reali- dos. Es más frecuente entre la 3ª y 5ª décadas de la vida, con
zar una biopsia. un ligero predominio femenino.
374
artritis seronegativas, síndromes linfoproliferativos y parapro- • Evidencia histológica de marcada neutrofilia en ausencia de
teinemias. vasculitis, una vez descartados tumores e infecciones.
375
prednisona oral (inicialmente a dosis altas de 1 mg/kg/d) se- lesiones en las zonas dadoras, aunque se encuentran bajo in-
guido de ciclosporina A, ambos con nivel de evidencia 2 (co- vestigación la utilización de tejidos cultivados.
mo la talidomida). Los fármacos anti-TNF también pueden
Olga respondió de manera satisfactoria al tratamiento con
jugar un papel en algunos de estos pacientes (infliximab tiene
prednisona, aunque de manera muy lenta (podéis ver la serie
de imágenes) y con efectos secundarios que nos hicieron cam-
biar a ciclosporina, que ha tolerado sin ningún problema. Ade-
más no se ha detectado ninguna enfermedad sistémica asocia-
da. 7 meses más tarde hemos podido retirar toda la medica-
ción. Ahora sólo nos queda ser optimistas y esperar que no se
repita.
Reepitelización casi completa a los 6 meses Hoy su médico nos lo envía para saber nuestra opinión acerca
de unas “manchas” en la zona del tórax y algo menos en la par-
te superior de la espalda y hombros. No sabe precisar desde
cuándo las tiene seguramente más de un año, y es que no le
nivel 1 de evidencia), y finalmente en algunos casos pueden
molestan para nada, aunque cree que van aumentando en nú-
utilizarse metotrexato, dapsona o azatioprina. Siempre valo-
mero de manera progresiva. Su médico de familia le recetó un
rando cada caso de manera individualizada. El injerto de piel
antifúngico en crema, y aunque se lo estuvo poniendo durante
debe evitarse a ser posible, puesto que puede inducir nuevas
unas 3 semanas, las manchas no remitieron.
376
Si nos acercamos podemos comprobar que las manchas corres- Esta semana es un poco más difícil, así que le he pasado el ca-
ponden a máculas eritematosas, más marrones en algunas zo- so a Marta Cantarero, nuestra R4 de Dermatología. Ella es
nas, con telangiectasias (no desaparecen a la vitropresión)
en las localizaciones ya mencionadas. No vemos descamación
377
Publicado el 16 de abril de 2014 mastocitos. No es muy recomendable insistir en provocar el
signo de Darier en estos pacientes ya que podríamos tener al-
La telangiectasia macularis eruptiva perstans (lo sien-
to, no había otro nombre) es una inusual variante de mastoci- gún “susto” por manifestaciones sistémicas.
tosis cutánea de etiología desconocida que se caracteriza por 2. Mastocitoma solitario. Es el segundo tipo más frecuente
máculas eritematosas con finas telangiectasias en tronco y ex- de mastocitosis cutánea. Se trata generalmente de una lesión
tremidades y afecta principalmente a adultos. única (aunque excepcionalmente pueden existir varias) en for-
ma de placa infiltrada de consistencia elástica y color eritema-
Los mastocitos son células derivadas de los precursores he-
toso. El signo de Darier suele ser positivo.
matopoyéticos que se encuentran en la dermis y en diferentes
órganos y tejidos. Cuando estas células reconocen antígenos 3. Mastocitosis cutánea difusa. Se trata de una forma in-
específicos sufren una degranulación y se liberan diferentes frecuente de mastocitosis, en la que se produce una infiltra-
mediadores inflamatorios, como la histamina, la heparina, la ción difusa de mastocitos en toda la dermis. Los pacientes sue-
prostaglandina D, la serotonina, el ácido hialurónico, el leuco- len estar asintomáticos en el nacimiento, desarrollando en los
trieno C4, el factor activador de las plaquetas y el factor de ne- primeros meses un engrosamiento de la piel, con una colora-
crosis tumoral alfa. ción rosada o amarillenta y una textura similar a la piel de na-
ranja, alteraciones que se acentúan en las áreas de flexión.
Las mastocitosis se pueden clasificar en mastocitosis cutá-
neas, mastocitosis sistémicas y leucemia mastocítica maligna. 4. Telangiectasia macularis eruptiva perstans. Ahora
Hoy nos centraremos en el primer grupo, las mastocitosis cutá- nos ocupamos de ella.
neas.
Esta clasificación se ha cuestionado desde su descripción por
Conocemos cuatro tipos de mastocitosis cutáneas: diferentes autores, algunos de los cuales integraban la telan-
giectasia macularis eruptiva perstans (TMEP) como un subti-
1. Urticaria pigmentosa. Es el tipo más frecuente de masto-
po de urticaria pigmentosa.
citosis cutánea. Aparece principalmente en lactantes y en ni-
ños. Se trata de múltiples máculo-pápulas monomorfas con La TMEP clínicamente se caracteriza por presentar máculas
un tono eritemato-parduzco de borde mal definido, localizán- eritematosas con telangiectasias sobre las mismas que tienden
dose principalmente en tronco de manera más o menos exten- a confluir. Las lesiones suelen asentar en tronco y raíz de
sa y simétrica. El signo de Darier (enrojecimiento después de miembros superiores, adoptando una distribución bilateral y
frotar la lesión) es positivo debido a la degranulación de los
378
difusa. Ya que se trata de una mastocitosis, el signo de Da- cial. Estos mastocitos se identifican por su estructura fusifor-
rier puede ser positivo (aunque no de manera constante). me y sus gránulos citoplasmáticos teñidos de forma metacro-
379
La TMEP tiene un curso benigno, aunque se han descrito algu- Por todos estos motivos ante el diagnóstico de TMEP debe-
nos casos con afectación sistémica. mos solicitar analítica sanguínea con hemograma y triptasa
sérica de manera periódica. Sin otros signos ni síntomas clíni-
cos de afectación sistémica no estaría indicado hacer un estu-
dio de extensión.
Los pacientes con TMEP y afectación sistémica pueden mani- • Mucinosis eritematosa reticular (REM): placas eritemato-
festar prurito, hipotensión, síncope, flushing, palpitaciones, sas infiltradas en zonas de exposición de tórax y espalda que
dolor abdominal, diarrea, síndrome de malabsorción y altera- corresponden a depósitos de mucina en dermis.
ciones óseas. Además la TMEP se ha vinculado a patología he-
• Síndrome de Rendu-Osler-Weber
matológica como la trombocitosis esencial, el mieloma múlti-
ple, la policitemia vera y síndromes mielodisplásicos. El tratamiento es sintomático y va a depender fundamental-
mente de la presencia o no de afectación sistémica.
380
1. Evitar situaciones o sustancias reconocidas como inducto- ¿Callo o verruga?
res de degranulación mastocitaria, como aspirina o codeína
Publicado el 23 de noviembre de 2013
(independientemente de la sintomatología).
Manuel tiene 50 años y es mecánico de vehículos pesados. Tra-
2. Antihistamínicos anti-H1 y anti- H2.
baja casi siempre de pie y con calzado de seguridad. Aparte de
3. Estabilizadores de la membrana del mastocito: cromoglica- un accidente cuando tenía 22 años en el que se fracturó el fé-
to disódico o ketotifeno. mur derecho, es un hombre sano. Mide 1,80 m y pesa 80 kg.
4. PUVA terapia.
• Cada vez que pasa por la ducha se arranca como puede troci-
tos de la lesión. Los callos, mejor al podólogo
Publicado el 27 de noviembre de 2013
• Se corta lo que buenamente puede con el cortaúñas.
El de hoy es un caso un poco especial, y además estoy muy ner-
• Se pasa la cuchilla Better (y le proporciona alivio durante al-
viosa con lo de los Premios Bitácoras (el viernes termina todo
gunos días).
con la gran gala), de modo que he pedido ayuda a Marta Mar-
• Su médico le ha recetado "antiverrugas", y se lo ha estado tínez, podóloga, gran profesional y amiga, que no ha sabido
aplicando religiosamente cada noche durante unas 6 semanas. decirme que no a este atraco. Ella nos va a dar un poco de luz
Se le ha puesto todo blanco, y ha sido más sencillo quitarse tro- al caso de esta semana, mientras yo voy preparando la maleta
citos de la lesión, pero luego ha vuelto a salir. para irme a Madrid. Apagad la luz al salir… os dejo con Marta.
• Ha seguido los consejos de su suegra (que para estas cosas es Lo primero que tenemos que tenemos que tener claro en el ca-
mucho mejor que Google): se ha pegado con un esparadrapo so de Manuel es si la lesión que presenta es un callo (helo-
una aspirina humedecida en agua, se ha restregado tomate, y ma) o una verruga (también denominada papiloma). Para un
como no ha ido bien, luego se restregó un ajo (tampoco fue ojo experto no suele entrañar demasiada dificultad, pero en
bien, pero consiguió que sus zapatos olieran raro). ocasiones pueden ser muy similares, sobre todo en la posición
382
del antepié, ocasionando errores en el diagnóstico y, por tan- • En ambos casos aumentan de tamaño progresivamente pero
to, en el tratamiento. de manera lenta.
• Ambas lesiones (helomas y papilomas) presentan signos co- Pero afortunadamente también existen signos diferencia-
munes cuando se localizan en un punto de presión, sobre todo dores. La teoría dice que para diferenciar un heloma plantar
en adultos: de una verruga hay que realizar un pellizco lateral de la lesión
y una presión directa. El heloma plantar duele a la presión y la
• Son lesiones hiperqueratósicas circunscritas endofíticas (re-
verruga, a la compresión lateral. En la práctica yo no realizo
dondas, que crecen hacia adentro y cubiertas de callosidad)
esta maniobra, ya que tanto si es un heloma como un papilo-
• Ambas pueden ser muy dolorosas al caminar, al estar situa- ma, cualquiera de las dos maniobras son muy dolorosas, no
das en un punto de presión. El paciente cojea.
383
nos sacan de dudas y corremos el riesgo de que el paciente se el caso). Puede ser útil, una vez deslaminada la lesión, aplicar
acuerde de todos nuestros antepasados. alcohol, ya que la hiperqueratosis es translúcida, y nos ayuda-
rá a ver mejor la presencia o no de capilares (como puntitos
Lo
negros). Claro que no siempre aparecen en la verruga, pero sí
podemos afirmar que en la verruga el núcleo es siempre más
irregular, y en el heloma se observa un núcleo de queratina ho-
mogéneo sin capilares.
Por último, decir que en niños los helomas son muy raros. De
manera que en un niño toda lesión queratósica en la planta
del pie es una verruga hasta que no se demuestre lo contrario.
Exploración en decúbito.
• Pie cavo
Bipedestación estática.
• Dedos en garra agudizados en pie izquierdo. Fase de despegue del pie izquierdo
386
De manera que Manuel tiene un heloma, de causa mecánica y plantar NUNCA debe extirparse quirúrgicamente (una cicatriz
no va a ser suficiente realizar sólo una enucleación (a no ser en una zona de apoyo no es una buena idea).
que queramos que vuelva en un mes diciendo que “es que no
le hemos quitado la raíz”). Aquí entran en juego los soportes
plantares como instrumento para disminuir las sobrecargas o
corregir las alteraciones biomecánicas del pie.
388
miércoles? En unos días tendremos la solución a este misterio- Pero el término dermatitis artefacta se ha reservado para un
so caso. grupo de pacientes cuyas lesiones se originan de un modo mis-
terioso, siendo necesario para su diagnóstico que el paciente
niegue su responsabilidad en la aparición de las mismas. Este
Éramos pocos y llegó la psicodermatología dato permite diferenciar las dermatitis artefactas (marcador
de un problema psiquiátrico más serio) de otras dermatosis
Publicado el 19 de marzo de 2014 autoprovocadas, como las automutilaciones en pacientes psi-
Pese al tono jocoso del título de esta entrada, la cosa es seria, cóticos, las excoriaciones neuróticas y la tricotilomanía.
así que pasaremos a adoptar nuestro tono más solemne para Es curioso comprobar que, según diferentes publicaciones,
desentrañar el caso de esta semana. hasta un 5% de las consultas médicas pueden tener un origen
Una vez más, nuestro sentido arácnido no paraba de ponernos facticio o autoprovocado, y no hablamos sólo de la piel, sino
en guardia. Y es que, cuando algo no cuadra, hay que valorar también de otras especialidades médicas, pero es el tegumen-
todas las posibilidades. Pero como dijo el tío Ben de Spider- to cutáneo el órgano en el que más fácilmente se expresan este
man, “un gran poder conlleva una gran responsabilidad”, y tipo de procesos (en un estudio de 31 pacientes con enfermeda-
ciertos diagnósticos no pueden hacerse a la ligera, en especial des facticias, 13 casos fueron de dermatitis artefacta, 12 de fie-
cuando nos movemos en el terreno de las denominadas derma- bre simulada, 3 de hemorragias provocadas, 1 poliuria-polidip-
tosis facticias, trastornos provocados de una u otra manera sia, 1 hipoglucemia y 1 hipotiroidismo). Pero existen pocas se-
por el propio paciente, y que nunca son plato de buen gusto ries que comparen la frecuencia relativa de los diferentes tras-
para el médico (por supuesto, tampoco para quien lo sufre). tornos psicocutáneos (en un estudio iraní sobre 178 pacien-
tes, un 72% correspondían a excoriaciones neuróticas, un 12%
Antes de proseguir, y si os interesa el tema, os recomiendo es- tricotilomanía, un 9% delusio parasitorum y un 7% dermatitis
ta extensa revisión sobre dermatitis artefacta del Dr. Rodrí- artefacta, siendo casi todos los diagnósticos más frecuentes en
guez Pichardo publicada en Actas Dermosifiliográficas en el mujeres respecto a hombres, excepto el delusio parasitorum).
número de diciembre de 2013. Nos dice, y cito textualmente,
que “la dermatitis artefacta es un diagnóstico excepcional En cuanto a la dermatitis artefacta puede presentarse con una
que genera perplejidad y ansiedad al dermatólogo al encon- gran variedad de formas clínicas: excoriaciones (lineales casi
trarse ante una patología autoprovocada y de la que el pa- siempre, en ocasiones con objetos punzantes, diferenciándose
ciente sabe más que el médico en cuanto a su etiología”. de las excoriaciones neuróticas en que en éstas el paciente re-
conoce su ejecución), úlceras, ampollas, paniculitis (por inyec-
389
ción de sustancias extrañas), costras localizadas, lesiones ecce- Pero en el caso de Juanjo, en realidad no podemos clasificarlo
matosas por productos irritantes, edemas, púrpuras y hemato- como de dermatitis artefacta, ya que (aunque no tenía ningún
mas. El diagnóstico es muy difícil de establecer y se basa en la resto de planta clavado bajo la piel) el paciente era plenamen-
morfología y distribución de las lesiones, la personalidad del te consciente de que él mismo se provocaba las lesiones, por
paciente y la historia clínica, pero merece la pena recordar tanto nuestro diagnóstico fue de excoriaciones neuróti-
que se trata de un diagnóstico de exclusión. Pero si el diagnós- cas, otro tipo de dermatosis autoprovocada que parece aso-
tico es complejo, el tratamiento es un verdadero reto terapéuti- ciarse a rasgos subyacentes de una personalidad obsesiva-
co, en el que lo más complicado es conseguir que el paciente compulsiva y, en ocasiones, con trastornos depresivos. Aun-
acepte la ayuda de un psiquiatra. que le realizamos una biopsia cutánea en la primera visita
(que descartó cualquier otro proceso dermatológico primario),
las lesiones se resolvieron con la simple indicación de que no
se las manipulara y con la ayuda de un tratamiento oclusivo
con una crema antibiótica. Quizá demasiado fácil… aunque
por el momento Juanjo no ha vuelto por la consulta.
390
día tiene uno o varios ataques incontrolables de prurito en La notalgia parestésica es una condición neurocutánea que
esa zona. Rascando se alivia, pero no por mucho tiempo. Lue- compromete el área dermatomérica entre D2 y D6, y que se
go va pasando, hasta que vuelve otra vez. Nos cuenta que se caracteriza por la presencia de prurito en la zona escapular
rasca con la silla, con los quicios de las puertas, le pide a su con hiperpigmentación. Parece ser que esta entidad sería
marido que le rasque la espalda... secundaria a una lesión de los nervios espinales emergentes
entre D2 y D6 por atrapamiento o traumatismo, hecho que se
Y luego está la mancha, claro. Al principio apenas se notaba,
ha demostrado mediante estudios clínicos y electromiográfi-
pero con los años se ha vuelto más grande y más oscura. Nos
cos en estos pacientes.
cuenta que hace años (viviendo en otra provincia) ya consultó
a un dermatólogo por el mismo problema. Le hizo una biopsia Diversos neuropéptidos se han implicado en la fisiopatolo-
(podemos apreciar la cicatriz) y le dijo que no era nada malo. gía de esta misteriosa entidad que es más frecuente de lo que
Jerónima no tiene informes de esa visita, recuerda que le rece- parece (seguro que infradiagnosticada), como la sustancia P,
taron varias cremas (no sabe cuáles, cree que tenían corticoi- neuroquinina, etc., liberados a partir de las fibras C amielíni-
des), pero ninguna funcionó. cas epidérmicas y subepidérmicas, que se encargan de transmi-
tir las sensaciones de dolor y prurito hacia el sistema nervioso
• ¿Qué opináis? ¿Un eccema? ¿Otra cosa?
central. Las descargas neurales repetitivas serían las responsa-
• ¿Qué podemos recomendar a nuestra paciente? ¿O no hay bles de la clínica de estos pacientes.
nada que hacer?
Aunque suelen ser casos esporádicos, también se ha descrito
• ¿Biopsiamos de nuevo? ¿Hacemos pruebas de alergia? ¿Al- una variante hereditaria. Algunos casos con historia familiar
gún utensilio para rascarse más cómodamente? ¿Una camise- y/o en pacientes jóvenes se han relacionado con neoplasia en-
ta especial para picores de espalda? docrina múltiple tipo 2a (NEM2a).
Pero el verdadero reto de la notalgia parestésica es el trata- Unas pupas en las piernas
miento. Se han propuesto antihistamínicos, corticoides tópi- Publicado el 29 de diciembre de 2012
cos, hidratantes, incluso cremas anestésicas locales. Pero casi
nunca funcionan. La pramoxina (un antipruriginoso tópico) A Bárbara le pican las piernas. No es algo nuevo, sino que des-
puede ser eficaz en contadas ocasiones. Pero el tratamiento de hace ya más de 10 años le van saliendo unas “pupas” que al
que tiene más sentido en esta entidad es la capsaicina tópica. principio afectaban sólo ambas piernas, pero que con el tiem-
Este fármaco, derivado de los pimientos picantes (Capsi- po se han extendido sobrepasando la rodilla y también en los
cum), es capaz de prevenir la reacumulación de neuropépti- antebrazos. Si no le picaran, con sus 79 años, ni habría ido al
dos en las fibras C, contrarrestando las sensaciones de dolor o médico, pero el picor a veces es intenso y no se calma con nin-
prurito. Hay que advertir que puede tener al principio del tra- guna de las cremas que le ha dado su médico (hidratantes y
tamiento un efecto paradójico de aumento de la sintomatolo- cremas de corticoides), así que nos la han remitido a la consul-
gía (motivo frecuente de abandono). En caso de obtener mejo- ta para ver si podemos hacer alguna cosa más.
ría con el tratamiento, la sintomatología reaparece al suspen- Bárbara es diabética tipo 2 (en tratamiento con medicación
derlo. También se ha intentado el tratamiento con antidepresi- oral), hipertensa (toma amlodipino) y hace unos años la opera-
vos, antiepilépticos o gabapentina, con resultados variables ron de cataratas y una prótesis de cadera. Por lo demás, se en-
(en casos extremos). Más recientemente se ha propuesto el cuentra razonablemente bien.
392
Cuando la exploramos nos llaman la atención las lesiones que
presentan, que son bastante llamativas. Siempre le han dicho
que son “de la circulación”, pero la verdad es que tienen un as-
pecto muy característico. Básicamente consisten en múltiples
393
No es la primera vez que hablamos en Dermapixel de poroque- de no es patognomónica y puede observarse en otras patolo-
ratosis. En su día presentamos un caso de poroqueratosis de gías, como verrugas víricas, ictiosis o hiperqueratosis nevoide.
Mibelli, y hoy nos toca hablar de otra variante, la poroquera-
tosis actínica superficial diseminada (PASD).
394
realizar ningún tratamiento, adoptando una actitud expectan- Interconsulta de Medicina Interna
te como medida más habitual. Pero si las lesiones son sintomá-
Publicado el 10 de septiembre de 2011
ticas o cosméticamente mal aceptadas por el paciente, se pue-
den considerar diversos tratamientos tópicos: corticoides tópi- Josefa es una mujer de 58 años, que no ha tenido una vida de-
cos potentes, 5-fluorouracilo, imiquimod 5%, calcipotriol, crio- masiado fácil. Viuda desde hace pocos años, con un síndrome
terapia, láser de CO2, láser de colorante pulsado, diclofenaco ansioso-depresivo, fumadora de 2 paquetes diarios y con una
3% o terapia fotodinámica. Pero los niveles de evidencia son
bajos al no existir estudios controlados, de manera que los re-
comendaremos con precaución. En algún caso los retinoides
orales han demostrado eficacia. Además recomendaremos
siempre fotoprotección.
La niacina se encuentra ampliamente distribuida en alimentos Como he adelantado, las manifestaciones clínicas de la pela-
de origen vegetal y animal. Se encuentra abundantemente en gra pueden resumirse con el acrónimo de las 3D: dermati-
carnes (hígado, pollo), pescado, leche, huevos, vegetales de ho- tis, diarrea y demencia (en algún tratado más macabro
397
añaden una 4ª D, de “defunción”). En nuestro entorno, la ma- - Alteraciones de las glándulas sebáceas. Los pacientes
yor parte de los casos se presentan en personas con problemas con pelagra pueden presentar, asimismo, unas lesiones facia-
de alcoholismo, anorexia nerviosa o como complicación de la les de tipo dermatitis seborreica o rosaceiformes.
cirugía bariátrica. Sin embargo vale la pena conocer otras tres
circunstancias en las que puede presentarse este cuadro:
- Síndrome carcinoide.
- Enfermedad de Hartnup.
400
• Apoecrinas. Localizadas sólo en axilas, tienen característi- - Primaria. Es el tipo más frecuente, de localización pal-
cas intermedias de las anteriores. mar, plantar, axilar o craneofacial.
Todo esto está muy bien, pero a veces nos encontramos ante - Neurológica. Secundaria a neuropatías, lesión medular.
una sobreproducción de sudor por diversos motivos, y es en-
- Hiperhidrosis facial gustatoria (síndrome de Frey)
tonces cuando hablamos de hiperhidrosis. Afecta a casi el
3% de la población, y en un 65% existen antecedentes familia- 2. Generalizada. Por hipertiroidismo, tuberculosis, feocromoci-
res. Aunque catalogado como un trastorno “benigno” y poco toma, trastornos del sistema nervioso central, lesiones medula-
relevante, lo cierto es que merma la calidad de quien lo sufre, res, embarazo, obesidad, menopausia, síndrome carcinoide,
pudiendo llegar a desarrollar fobia social en algunos casos. alcohol, enfermedades hematológicas malignas, fármacos, etc.
La causa de la hiperhidrosis primaria es desconocida. Suele Pero el principal problema es que tanto los médicos como los
aparecer en edad infantil, con un empeoramiento progresivo pacientes muchas veces no reconocen el hecho de que la hi-
en la pubertad, para luego disminuir en edades más avanza- perhidrosis primaria es una entidad que puede tratarse: mu-
das. Afecta a ambos sexos y tiene una distribución universal. chos pacientes no consultan y, cuando lo hacen, se encuentran
con que el médico no les hace caso.
La fisiopatología de la hiperhidrosis focal primaria sigue sien-
do en gran medida desconocida, pero podría estar relacionada ¿Cómo ha de ser la evaluación del paciente con hiperhidrosis?
con la respuesta a una sobreestimulación de las glándulas ecri- Aunque parezca una perogrullada, debe realizarse una histo-
nas a través de un recorrido neurológico anormal, en respues- ria clínica minuciosa y un examen físico, que permitan diferen-
ta a diversos estímulos desproporcionados que elevan el nivel ciar de entrada si estamos ante una hiperhidrosis primaria fo-
basal de la secreción del sudor. Aunque muchas veces está in- cal o un trastorno generalizado. La historia clínica es mucho
ducida por estrés emocional, la mayoría de las hiperhidrosis más importante en este segundo caso (que puede ser la forma
se producen de forma espontánea. El umbral de sudoración de presentación de una enfermedad subyacente importante).
suele estar disminuido, de manera que actividades cotidianas También debemos evaluar el impacto que tiene en la calidad
son suficientes para que el paciente sude. de vida del paciente.
La hiperhidrosis se clasifica en dos tipos: Aunque existen métodos más o menos sofisticados para cuan-
tificar el sudor, no se utilizan de rutina en la práctica diaria
1. Localizada
401
(test de Minor, gravimetría, etc.), y el examen físico sigue sien- El éxito terapéutico depende de la densidad de la corriente: 3-
do fundamental. 4 sesiones semanales de 20-30 minutos con 15-20 mA. El pro-
blema es que los dispositivos no están financiados (200€).
Y ya centrándonos en el aspecto terapéutico, ¿qué podemos
ofrecer a nuestros pacientes con hiperhidrosis primaria pal-
mar una vez diagnosticados?
Rebeca nos contaba que desde hacía un año había ido notando
Si toco agua, se me arrugan las manos de manera progresiva un arrugamiento y maceración de la
piel de las palmas de las manos tras el contacto con agua a
Publicado el 1 de junio de 2013
cualquier temperatura. Al principio de todo le sucedía de ma-
“Mujer, pero si eso es normal”. Eso era lo que estuvimos a nera esporádica, pero con el tiempo se convirtió en un fenóme-
punto de decirle a Rebeca, una paciente de 27 años, sin ningu- no repetitivo, cada vez que tocaba agua. Rebeca trabaja en una
carnicería, y este problema le produce una sensación táctil
403
que define como desagradable y una sensibilidad alterada, durante 3 minutos en agua del grifo a temperatura ambiente y
que le dificulta las tareas que precisan un contacto con el hacerle una foto para intentar reproducir el problema.
agua. Ningún otro miembro de su familia explica un cuadro
NOTA: El caso de esta semana me lo ha enviado amablemente
parecido, así que ha venido a la consulta para ver si nosotros
el Dr. Jordi Rex, dermatólogo, amigo y compañero mío de
se lo podemos explicar de alguna manera (y si además tiene
promoción, al que le agradezco de todo corazón que se acuer-
solución, pues mejor que mejor). En las plantas de los pies no
de de Dermapixel cuando ve casitos chulos. Así me preocupa
le sucede, al menos por el momento.
menos el irme quedando sin casos para mostraros.
404
que, aunque poco frecuentes, “vistas una, vistas todas”, y que bidores de la ciclooxigenasa-2 o aspirina) consistiría en el au-
te pueden hacer quedar como un crack, así que aquí va. mento en la capacidad de retener sodio por parte de los quera-
tinocitos, lo que induciría por un mecanismo osmótico la ab-
La AAS fue descrita por primera vez en 1996 por English y Mc
sorción de agua procedente del medio extracelular (se ha iden-
Collough, como un trastorno esporádico (aunque inicialmente
tificado en pacientes con fibrosis quística un defecto en la pro-
se describió en dos hermanas), con un claro predominio en
teína transmembrana TRV4 presente tanto en los queratinoci-
mujeres, que suele manifestarse en la edad infantil o juvenil.
tos como en las células del epitelio respiratorio).
Lo más característico del cuadro es la clínica, que consiste en
¿Y qué hay del tratamiento? Pues como tantas veces, podemos
la aparición de pápulas translúcidas o blanquecinas en las pal-
quedar como unos profesionales brillantes a la hora de reali-
mas de las manos (y en ocasiones en las plantas de los pies)
zar un correcto diagnóstico, pero el paciente se irá de la consul-
que les dan un aspecto como macerado y arrugado. Lo curioso
ta sin que le hayamos podido solucionar el problema más allá
es que este fenómeno se produce tras el contacto durante po-
de ponerle una etiqueta. Los productos a base de cloruro de
cos minutos con el agua (dulce o salada, fría o caliente), y se
aluminio han sido la opción terapéutica más utilizada, con re-
resuelve también en pocos minutos al secarse. Existen casos
sultados variables y no siempre satisfactorios. Se ha comunica-
en que se asocia a hiperhidrosis palmar, y también algún caso
do un caso asociado a hiperhidrosis palmar que respondió sa-
de distribución unilateral.
tisfactoriamente a la inyección de toxina botulínica.
Si realizáramos una biopsia puede observarse desde una piel
De manera que la acroqueratodermia acuagénica siríngea es
normal hasta la presencia de hiperqueratosis compacta con or-
un trastorno benigno pero que puede incomodar al paciente
toqueratosis y una dilatación de los ductos ecrinos, que en al-
que lo sufre, fácil de diagnosticar (si se conoce de su existen-
gunos casos, se acompaña de espongiosis focal periductal, sin
cia, claro), pero complicado de solucionar. Personalmente sos-
que haya alteraciones en la dermis. En cualquier caso, estas
pecho que debe ser mucho más frecuente de lo que está refleja-
alteraciones no se consideran características, ya que también
do en la literatura, pero que muchas personas con este proble-
pueden observarse en la piel normal de esta zona.
ma o bien no consultan al médico, o consultan pero se quedan
Respecto a la patogenia, no está aclarada, y hay quien atribuye sin un diagnóstico. Y vosotros, ¿Conocéis a alguien al que le
la clínica a una alteración en la capa córnea y ductos ecrinos pase esto?
secundaria a la oclusión o fricción, o bien a un aumento de ac-
No tengo la evolución del caso de Rebeca, me imagino que con-
tividad de las glándulas ecrinas. Otra hipótesis (existen casos
tinúa con el problema.
descritos en pacientes con fibrosis quística, o que toman inhi-
405
La niña con bultos en los pies sobre todo cuando está de pie; cuando se tumba en la camilla
se disimulan bastante y apenas se aprecian.
Publicado el 14 de septiembre de 2013
406
Estos “bultitos” en los laterales de los pies, que pueden apare- desde evitar estar mucho tiempo de pie, reducir los traumatis-
cer en cualquier persona sana y que por lo general son comple- mos en los pies (son especialmente frecuentes en deportistas,
tamente asintomáticos, reciben el nombre de pápulas piezo- como corredores de largas distancias o jugadores de hockey),
génicas podales. Se ponen en evidencia cuando la persona calcetines compresivos o, en casos más severos, infiltraciones
se encuentra de pie y por lo general desaparecen al dejar de de corticoides (con resultados más que dudosos).
apoyar el talón, en forma de pequeños nódulos blandos, desde
varios milímetros, a 1 cm, sobre todo en la zona lateral interna
de los talones. Algunos artículos arrojan una prevalencia de
hasta el 60% en la población, y cuál ha sido mi sorpresa al
comprobar atónita que yo también las tengo y no me había da-
do ni cuenta!!
¿Y qué hay que hacer? Si no molesta, tranquilizar al paciente y De manera que estamos ante un cuadro completamente banal,
no hacer nada. Las biopsias son innecesarias (a no ser en ca- y precisamente por este motivo creo que vale la pena conocer-
sos particularmente aparatosos) y no existe un tratamiento es- lo. A Verónica le podríamos haber ahorrado una visita al der-
pecífico, aunque se han propuesto múltiples medidas, que van
407
matólogo de haberlo conocido. Evidentemente, no le hicimos
ningún tratamiento.
408
C APÍTULO 3
Tumores
benignos
1. Nevus melanocíticos
2. Nevus no melanocíticos
3. Lesiones vasculares benignas
4. Otras lesiones benignas y quistes
S ECCIÓN 1 Una mancha de nacimiento
1. Nevus congénitos
2. Nevus acrales
3. Halonevus
4. Nevus spilus
5. Nevus azul
6. Nevus de Spitz
7. Efélides
410
No le duele, no le pica, no ha sangrado… pero los padres sa- la zona central, que en el momento de la primera visita mide
ben que no va a desaparecer, y están angustiados: en primer 8x5 cm, de bordes bien delimitados, y que presenta vello grue-
lugar, por si esta mancha puede ocasionar problemas más se- so en toda su superficie.
rios, como un cáncer de piel y, además, les preocupa que esta
Otro caso de fácil diagnóstico. Efectivamente, estamos ante un
mancha pueda afectar de alguna manera la autoestima de la
nevus melanocítico congénito, pero que seguramente nos plan-
niña cuando sea mayor y vaya al colegio (ya se sabe, los niños
teará algunas dudas a la hora de decidir si hay que hacer algo
pueden ser crueles, aunque yo añadiría que las mayores cruel-
o es mejor dejarlo como está. Además, los padres nos plantean
dades suelen provenir de los adultos, pero éste es otro tema).
una serie de preguntas que tendremos que ser capaces de res-
ponder:
- ¿Es peligroso?
- ¿Va a crecer?
Los NMC (especialmente los gigantes) pueden estar asociados En teoría todos los NMC son susceptibles de desarrollar un
a diversos síndromes, como el síndrome de Carney, síndrome melanoma, pero hoy en día el riesgo real en relación al tama-
412
ño del nevus sigue creando controversia, así que iremos por en cualquier caso, sería a partir de la segunda década de la vi-
partes: da y se incrementaría con la edad.
413
pueden conllevar este tipo de lesiones) también es motivo de seguir esta recomendación no es sencilla por diversos moti-
debate (¿qué es menos estigmatizante, tener una lesión pig- vos:
mentada de tamaño considerable o una cicatriz aún mayor?).
- La extirpación completa suele requerir múltiples intervencio-
nes complejas, con un déficit estético y/o funcional.
Imagen dermatoscópica de la lesión anterior En cuanto a los NMC pequeños las cosas han cambiado, ya
que hace dos décadas el 50% de los dermatólogos recomenda-
ban su exéresis precoz, mientras que actualmente se recomien-
La extirpación quirúrgica es el método más seguro para da vigilancia periódica en la infancia y, si se decide exéresis,
eliminar las células con potencial de malignización, y como ésta se realizaría en la pubertad.
que la incidencia de melanoma sigue un pico bimodal, el mo-
mento idóneo dependerá del tamaño del nevus. Casi la mitad La cuestión más polémica es la actitud ante los NMC media-
de los melanomas en NMCG aparecen antes de los 5 años, por nos, ya que no existe en la literatura suficiente evidencia para
lo que el tratamiento debería realizarse lo antes posible. Pero recomendar una actitud terapéutica concreta. Algunos autores
recomiendan su extirpación en la pubertad. En el caso de Ro-
414
cío, le vamos realizando seguimiento periódico, cada 6 meses, nas pequeñas más pigmentadas, ambas de bordes bien defini-
y ha sido visitada por Cirugía Plástica para valorar la posibili- dos.
dad de una extirpación quirúrgica alrededor de los 5 años de
edad. Ahora tiene 2 años y el nevus mide 8x10 cm.
¿Qué hacemos? ¿Le extirpamos alguna lesión? ¿O no es nece- Porque seguimos hablando de nevus melanocíticos congéni-
sario? Y aparte de las medidas de fotoprotección, ¿Tiene que tos, lesiones constituidas por células pigmentadas que se origi-
volver? ¿Quién controla estas lesiones? ¿El dermatólogo? ¿El nan durante la ontogénesis, que actualmente se consideran ha-
pediatra? ¿La madre? ¿La abuela, que está esperando fuera? martomas derivados de la cresta neural, y que tienen unas ca-
Por cierto, nos cuentan que en verano cuando van a la playa le racterísticas clínicas e histológicas que los diferencian de los
nevos melanocíticos adquiridos.
416
Se calcula que (dependiendo de los estudios consultados) en- un nevo no es una cosa estática y que va a ir creciendo con el
tre el 1 y el 6% de recién nacidos tienen al menos un nevo en el niño, ¿Cómo los clasificamos cuando el paciente no ha termi-
momento del nacimiento. Sin embargo, la prevalencia en ni- nado de crecer? Pues bien, se considera que una lesión mela-
ños entre 12 y 17 es de más del 15%. Esto quiere decir que no nocítica presente en el nacimiento > 9 cm en cuero cabelludo
todos los nevus de estas características se encuentran presen- o > 6 cm en cualquier otra localización es un NMC gigante. En
tes en el nacimiento, y es lo que se conoce como NMC de apari- general, se puede estimar el tamaño aproximado que va a te-
ción tardía. ner un nevo en la vida adulta multiplicando su diámetro máxi-
mo x2 (si se localiza en la cabeza) o x3 (en el resto del cuerpo).
Imagen dermatoscópica de la lesión lumbar A Carla no le hicimos ningún tratamiento, y desde hace ya un
tiempo la vemos cada año. Pero cuando vuelva la daré de alta
y le diré que vuelva a pedir cita a los 20 años. Y respecto a lo
Entonces y ateniéndonos a los datos, ¿Por qué en nuestras con- de taparse los nevus o protegerlos de una manera especial...
sultas vemos cada día varios niños con nevus congénitos pe- en realidad lo que hay que proteger es toda la piel, tenga o no
queños con padres asustados remitidos por sus pediatras? ¿Y lunares.
418
Por último, aclarar que pese al título, la entrada de hoy hace sus familiares. Pero su médico nos la remite porque hace apro-
referencia únicamente a los nevus congénitos pequeños, y que ximadamente un año se dio cuenta de que tenía una lesión pig-
en caso de duda, mejor remitir al dermatólogo. mentada en la planta del pie derecho. No le pica ni le molesta,
y no cree que esté aumentando de tamaño, pero le han dicho
que los lunares en la planta del pie son especialmente “peligro-
Tengo una mancha en la planta del pie sos” y que tienen que extirpase siempre, así que aquí la tene-
mos.
Publicado el 31 de marzo de 2012
420
tes a los de la piel de otras localizaciones. Y eso nos puede ha- basal. Los mismos autores japoneses T. Saida e Hiroshi Koga
cer desconfiar y dudar en muchos casos. propusieron en 2007 un sencillo algoritmo en tres pasos:
421
sión mide menos de 7 mm, recomendaremos seguimiento pe- María es una adolescente de 12 años, sana, que viene a la con-
riódico, y si mide más de 7 mm, realizaremos biopsia para es- sulta acompañada por su padre, muy preocupado porque a su
tudio anatomopatológico. hija le ha aparecido una mancha blanca alrededor de un lunar
que tiene “de toda la vida”, en la zona escapular derecha.
De modo que no siempre hay que extirpar estas lesiones, va a
depender de la dermatoscopia y de su tamaño. En el caso de
Amelia, con un patrón típico en celosía y ante una lesión de pe-
queño tamaño, recomendamos simplemente observación por
la misma paciente.
Imagen dermatoscópica
¿Susto o Sutton?
Publicado el 24 de agosto de 2011
424
sos, el carcinoma basocelular, y algunas enfermedades infla- está sana, pero como dicen por la tele que si hay lunares de va-
matorias (psoriasis, liquen plano, sarcoidosis, ...). rios colores hay que consultar, se lo comentó a su médico
quien la derivó a nuestra consulta.
El principal tratamiento, una vez evaluada la lesión con la ayu-
da del dermatoscopio, consistirá en tranquilizar al paciente
y/o a sus progenitores, explicándoles la naturaleza benigna de
estas lesiones, con repercusión únicamente estética, sobre to-
do en pacientes con fototipo alto o bronceados. Vale la pena
investigar los antecedentes familiares y personales de vitíligo,
melanoma, y revisar el resto de lesiones pigmentadas si las hu-
biera para descartar lesiones atípicas.
Una mancha con manchas Se trata de una lesión macular en la zona lumbar izquierda (es-
to hace que Isabel no se la pueda ver bien, y por tanto no tiene
Publicado el 21 de julio de 2012
controladas las manchitas que se distribuyen en su interior),
Eso es lo que nos dice Isabel al entrar en la consulta: que tiene mide unos 10 x 3,5 cm, de color marrón claro y, efectivamen-
una mancha de nacimiento en la espalda con “manchitas” en te, presenta unas máculas pigmentadas de tamaño variable y
su interior. Isabel tiene 41 años, y como antecedentes sólo nos más oscuras en su superficie. No le ha molestado nunca (la re-
explica que su madre ha tenido un carcinoma basocelular. Ella cuerda desde siempre) y no nos puede asegurar si ha cambia-
425
do o no últimamente. Cuando la exploramos no detectamos no fueron estadísticamente significativas), por lo que algunos
otras lesiones pigmentadas que nos llamen la atención. autores consideran su presencia como un marcador de riesgo
de melanoma.
Y hasta aquí llegamos, de momento. Os dejo con las preguntas
que nos hace Isabel en la consulta:
¿Y si hiciéramos una biopsia? Pues (aunque no es habitual ha- Una mancha en la cabeza
cerla) veríamos que la pigmentación basal depende de un au-
mento del número de melanocitos con un patrón epidérmico Publicado el 5 de enero de 2013
lentiginoso. Los elementos maculares más oscuros pueden Jacinta tiene 61 años, y aparte del colesterol un poco alto no
mostrar focos de hiperplasia melanocítica, mientras que los tiene ninguna enfermedad importante. Pero le preocupa una
elementos sobreelevados suelen contener grupos de nevomela- mancha que tiene en el cuero cabelludo, cerca de la coronilla.
nocitos en la epidermis o en la dermis. Como que no se la ve bien y está recubierta por el pelo, no está
En general, el nevus spilus es una lesión benigna que puede segura de si ha crecido o no, pero cree que sí, que ha aumenta-
desarrollar más elementos moteados con el tiempo, aunque se do de tamaño en los últimos dos años. En realidad hace tiem-
han descrito de manera aislada casos de malignización de es- po que sabe que la tiene, al menos 10 años (seguramente más,
tas lesiones (en un estudio 2 de 946 pacientes). Por tanto, aun- nos cuenta), pero como que no le molesta, nunca le ha dado la
que la presencia de estas lesiones no precisan de un seguimien- más mínima importancia. De hecho, fue su médico quien en la
to regular, sí deberíamos advertir al paciente que consulte an- última visita (para las pastillas del colesterol) se la vio y le pre-
te cualquier cambio.
427
guntó si le había cambiado. Total, que al final la terminó deri-
vando a nuestra consulta.
Foto dermatoscópica
428
de la dermis, y por lo general son lesiones adquiridas, que una Aunque es casi una curiosidad, la presencia de nevus azules
vez aparecen, suelen mantenerse estables en el tiempo. Sólo epitelioides puede justificar el diagnóstico de síndrome de
se encuentran presentes en el nacimiento en menos de 1 de ca- Carney / mixoma / LAMB, con los hallazgos relacionados
da 3.000 recién nacidos, y entre el 0,5 y el 4% de adultos de (mixomas auriculares y tumores endocrinos).
raza blanca.
Histológicamente, en los nevus azules comunes, como el de Ja- *APUNTE TERMINOLÓGICO. Según el Diccionario de Térmi-
cinta, los melanocitos dérmicos aparecen como células pareci- nos Médicos se puede utilizar indistintamente la palabra “ne-
das a los fibroblastos, con melanina, que se agrupan en haces vo” o “nevus” (parece que el hecho de que en inglés sea nevus
irregulares mezclados con melanófagos y asociados a tejido fi- hace que nos hayamos acostumbrado a este término, al menos
broso excesivo en la dermis reticular media o superior, que en en mi caso).
430
Pues eso, que el hecho de que un nevus se vea de un color u Se trata de una pápula de color marrón muy oscura, monocro-
otro depende básicamente de la luz y de dónde esté localizado ma, de unos 4x5 mm de diámetro, aparentemente simétrica y
el pigmento. sin otras alteraciones. Evidentemente, lo primero que hicimos
fue examinarla con el dermatoscopio, pero hoy os tendréis
que conformar con la foto clínica, que es de lo que dispone un
La niña tiene un lunar muy negro pediatra en un centro de salud (a ojo desnudo o naked-eye, co-
mo decimos).
Publicado el 25 de enero de 2014
Publicado el 29 de enero de 2014 Aunque hay algunos casos congénitos, suelen ser adquiridos
y en general es muy difícil identificarlos sin ayuda del derma-
Sophie Spitz (1910- toscopio, ya que pueden ser lesiones clínicamente muy varia-
1956) fue una patólo- bles. Por eso ante la sospecha de este tipo de lesiones es reco-
ga estadounidense mendable remitir al paciente a la consulta del dermatólogo.
que describió por pri-
mera vez en 1948 el La forma más frecuente, típica de la edad pediátrica, es una
nevo melanocítico que pequeña pápula solitaria, rosada o roja, abovedada, simétrica
lleva su nombre y que y de superficie lisa. En ocasiones, como en el caso de Ariadna,
ella denominó (de ma- se trata de lesiones de color marrón o negro, aunque esta pig-
nera seguramente po- mentación es más frecuente en adultos. Otras formas de pre-
co afortunada) “mela- sentación son los nevus de Spitz eruptivos generalizados y los
noma juvenil” o agminados.
“melanoma de la in-
Al observarlos con el dermatoscopio, podemos ver el patrón
fancia”. Así, Spitz ob-
típico denominado “en estallido de estrellas”, que se carac-
servó que había carac-
teriza por una pigmentación central homogénea y proyeccio-
terísticas de estos ne-
nes radiales regulares. En cambio, en los melanomas las pro-
vus que eran muy si-
yecciones radiales se distribuyen de forma irregular. La lesión
milares a las de los me-
Sophie Spitz. Imagen: Wikipedia de Ariadna, como vemos en la foto, presenta este patrón típico
lanomas a pesar de
y además es regular, simétrica y monocroma.
que su comportamien-
to era generalmente Suelen tener un tamaño menor de 1 cm y ser asintomáticos,
benigno y estableció criterios histológicos para diferenciarlos. pero a veces pueden causar prurito, dolor a la palpación o san-
grado. Además, es frecuente que los padres expliquen que ha
432
aparecido recientemente y que ha crecido o cambiado de for- ma, mastocitoma solitario, dermatofibroma, picadura, etc., y
ma rápida. las variantes verrucosas nos pueden confundir con verrugas
vulgares o queratosis seborreicas.
Pero hoy no toca hablar de esto (los tatuajes dan para mucho),
sino que el caso que nos ocupa es el de una paciente que lleva
un tatuaje de grandes dimensiones sobre diversas lesiones me-
lanocíticas. Y la primera pregunta que nos hacemos es: ¿Es al-
Imagen dermatoscópica go que nos debe preocupar? Y la respuesta es: SÍ. Hoy vamos
a intentar desgranar esa afirmación, con la información de
que disponemos a día de hoy.
¿Hay que extirparlo, lo controlamos o le damos el alta? ¿Al- En primer lugar, la primera pregunta es obvia: ¿Aumenta el
gún riesgo especial por el hecho de hacerse un tatuaje sobre riesgo de presentar un melanoma por el simple hecho de ta-
un lunar? ¿Y si algún día decide quitarse el tatuaje con láser? tuarse en zonas donde tenemos lunares? En este sentido, los
¿Y si tiene la mala suerte de tener un melanoma? ¿Influye el datos parecen ser bastante tranquilizadores, ya que ni los trau-
tatuaje en el pronóstico de la paciente? matismos que implican el tatuaje ni los pigmentos que contie-
nen, parecen incrementar el riesgo de padecer un melanoma.
En la literatura inglesa, existen menos de 20 casos de melano-
435
ma que se han desarrollado sobre nevus melanocíticos en los gunos problemas que pueden ser un verdadero dolor de cabe-
que se ha realizado un tatuaje. Si tenemos en cuenta los datos za para el dermatólogo y para el paciente. Vamos a intentar
de incidencia de este tumor y el hecho de que alrededor de un desgranarlos:
15% de la población presenta algún tatuaje (bien es cierto que
Vale, queda claro que el paciente con un tatuaje muy cerquita
el porcentaje de tatuajes realizados sobre lunares será mucho
de un nevo melanocítico no ve incrementado el riesgo de pade-
menor), la relación parece casual.
cer un melanoma (hoy no hablamos de otro tipo de cáncer de
piel), pero si recordáis el caso de Violeta y le aplicamos un po-
co de sentido común, tendréis que reconocer que, por buen
dermatólogo que seas, las lesiones pueden verse modificadas
de manera sustancial, de manera que si seguimos la regla
ABCDE, los ítems A (asimetría), B (bordes), C (color) y E
(evolución) pueden verse alterados por el tatuaje. En definiti-
va, una lesión absolutamente anodina que en otras circunstan-
cias no nos plantearía ningún tipo de problema, puede conver-
tirse en una lesión “sospechosa” o que nos genere dudas. O
sea, que no estaremos tranquilos del todo y, una de dos, o ha-
remos más controles (con la ayuda del dermatoscopio) de
lo que quizá serían necesarios sin el tatuaje, o directamente va-
mos a proponer a nuestra paciente la extirpación de esa lesión
multicolor (con la cicatriz que conlleva).
Bueno, pues con todo esto parece que tampoco hay para tanto,
Y eso sí que parece que puede tener algún riesgo si se preten-
porque “sólo” los pacientes tatuados con la mala suerte de te-
de tratar un tatuaje sobre un nevo melanocítico, y cada vez
ner un melanoma van a poder tener problemas por culpa del
son más los casos descritos en la literatura. O sea que cuida-
tatuaje. Bien, pues voy a dar una última vuelta de tuerca al te-
dín con eso. Si se diera el caso, lo que se recomienda es la extir-
ma. Porque el incremento progresivo de las personas que deci-
pación quirúrgica previa de la lesión melanocítica (con la con-
den tatuarse en las últimas décadas ha hecho que cada vez se-
siguiente cicatriz).
an más los que, por un motivo o por otro, se arrepientan de ha-
437
Violeta no tenía ninguna intención de quitarse su tatuaje, y la nos puede servir para aclarar algún concepto terminológico y
lesión no tenía rasgos de malignidad, de modo que optamos de nomenclatura.
por un seguimiento semestral clínico y dermatoscópico en la
consulta.
La verdad es que este caso no tiene mucho de particular, pero • ¿Por qué salen? ¿Los niños nacen con pecas?
por su elevada frecuencia quizá tampoco está de más. Al me-
438
• ¿Se van solas? ¿Hay que tratarlas o no es necesario? posición solar, desde marrón muy claro a más oscuro, pero
nunca adoptan color negruzco (a diferencia de los léntigos sim-
ples o nevus juncionales).
Efélides: esas manchas no tan inocentes
Publicado el 12 de septiembre de 2012
Las efélides, por tanto, se observan sólo en áreas fotoex- Pueden incrementar su número y distribución con la edad, y a
puestas del cuerpo, en especial la cara (mejillas y nariz), dor- veces confluyen, aunque se ha observado que pueden ir desa-
so de extremidades superiores y tercio superior del tronco. No pareciendo en edades avanzadas.
aparecen en las mucosas. Se trata de máculas (nunca con relie-
Pero, ¿son peligrosas? En realidad, no. Es decir, no por sí mis-
ve) bien delimitadas, de forma ovalada, a veces de bordes algo mas (una peca no va a malignizar), de modo que no son un
irregulares, de 1-3 mm de diámetro (en ocasiones algo mayo- precursor de melanoma ni de cáncer cutáneo de otro tipo. Sin
res). El color puede variar en función de la intensidad de la ex-
439
embargo, las efélides sí que constituyen un marcador de da- cos, crioterapia o láser. En el caso de Bruno, por su fototipo y
ño actínico y, por tanto, sí se consideran un factor de ries- por la presencia de nevus melanocíticos, le recomendamos re-
go para el desarrollo de neoplasias cutáneas. visiones periódicas.
Eso fue lo que nos dijo Nacho, de 37 años, cuando vino por pri-
mera vez a la consulta: que lo que tenía era acné, “pero muy
raro”. Más que nada porque recordaba tener las lesiones des-
1. Nevo comedónico
2. Nevo sebáceo de Jadassohn
441
(ni en la cara, ni en el lado derecho). Nacho trabaja como re- Como que las imágenes hablan por sí mismas (el comedón
partidor y no tiene ninguna otra enfermedad, que él sepa. abierto es la lesión elemental estrella en el caso de hoy), me
abstendré de describirlas.
Piel vieja
Publicado el 9 de noviembre de 2013
445
ria esa cirugía y en el cuándo. Y, como casi todo en medicina, mas basocelulares en series más antiguas, se corresponderían
las recomendaciones han ido cambiando a lo largo de los en realidad a tricoblastomas u otras proliferaciones basaloides
años, y esto hace que, depende a qué dermatólogo se consulte, benignas. Esto ha hecho que se replantee la actitud terapéuti-
éste proponga un tratamiento u otro (o ninguno). ca ante estos pacientes.
1. Angioma capilar
2. Angioqueratoma
3. Tumor glómico
4. Granuloma piógeno
448
esas dos. Nos decía que su madre y sus hermanos tenían lo Piedras preciosas en la piel
mismo.
Publicado el 20 de julio de 2011
449
vascular, con presencia de estructuras lacunares homogéneas molestias locales de las lesiones de mayor tamaño, puede es-
en su interior, como veíamos en el post anterior. El diagnósti- tar justificado. El tratamiento se puede realizar con láser vas-
co diferencial, en algunos casos, puede plantearse con granulo- cular (no disponible para esta indicación en los centros públi-
ma piogénico, angioqueratomas, y otras lesiones vasculares. cos), o electrocoagulación.
En caso de presentar múltiples lesiones localizadas en muco-
A nuestra paciente, una vez le explicamos la naturaleza de sus
sas, hay que descartar un síndrome de Rendu-Ösler.
lesiones, le realizamos electrocoagulación de las dos lesiones
sintomáticas, previa infiltración de anestesia local.
Un lunar... diferente
Publicado el 3 de noviembre de 2012
450
Hoy la tenemos delante de nosotros porque le ha aparecido La imagen clínica es la que vemos en la foto, y también os ad-
una lesión en la cara dorsal del muslo derecho. No es muy junto lo que vemos en la dermatoscopia (viva la luz polariza-
grande (7mm) pero a veces le pica. Cuando le preguntamos no da!).
está segura de cuándo apareció. Más de un año seguro, nos di-
ce, pero tiene muchas otras “manchas” y “puntitos rojos” y no
recuerda si en esa localización tenía previamente alguna le-
sión que haya podido cambiar. Su médico nos la remite con ca-
rácter preferente por sospecha de lesión maligna.
Imagen dermatoscópica
452
• Fístula arterio-venosa traumática hiperqueratosis y acantosis (este hallazgo es muy frecuente pe-
ro menos específico).
3. Hemangioma verrucoso
Aunque pueden ser lesiones que clínicamente nos hagan du- Foto histológica de angioqueratoma papular
dar, la exploración con el dermatoscopio nos facilitará el diag-
nóstico clínico. Así, las estructuras dermatoscópicas que se en-
cuentran más representadas en los angioqueratomas son: lagu- Si realizamos una biopsia, estas lesiones se caracterizan por la
nas oscuras, lagunas rojas, velo blanquecino, eritema y costras presencia de vasos dilatados cubiertos por endotelio en der-
hemorrágicas. La estructura de “lagunas oscuras” es la más mis papilar, una delgada banda de colágeno que separa la der-
frecuente y específica de estas lesiones, y se corresponden his- mis papilar de la epidermis, hiperqueratosis ortoqueratósica
tológicamente con la presencia de vasos dilatados en dermis compacta y focal, un grado variable de elongación de las cres-
parcial o totalmente trombosados (este hallazgo no se encuen- tas epidérmicas (que tienden a “abrazar” los vasos como si fue-
tra en los nevus melanocíticos ni en carcinomas basocelula- ran cestas), acantosis e hiperqueratosis variable. Puede haber
res). El velo blanquecino se corresponde con la presencia de un cierto grado de trombosis e inflamación. Inmunohistoquí-
453
micamente estas lesiones son negativas para GLUT-1 y para da! Sólo que le duele el dedo. No siempre, a veces, ante el más
D2-40. mínimo roce, como si le clavaran algo. Concretamente, le due-
le como por debajo de la uña del segundo dedo de la mano iz-
El tratamiento no sería estrictamente necesario, pero ante le-
quierda. Y no es de ahora, hace ya años que le pasa. A veces de
siones sintomáticas o que nos presenten dudas podemos reali-
manera espontánea, cuando cambia la temperatura. Y en oca-
zar una extirpación simple (o electrocoagulación en lesiones
siones se le "parte" la uña, en la zona más distal.
claras pero que den molestias al paciente). A Marta le extirpa-
mos la lesión, ya que le ocasionaba molestias por el roce con la
ropa.
Tumor glómico
Publicado el 17 de octubre de 2012
455
Sucquet-Hoyer), cuya función está sobre todo relacionada con
la regulación de la temperatura, aunque también se han descri-
to tumores en localizaciones extracutáneas, como el hueso, es-
tómago, colon, tráquea, cérvix y mediastino, donde estas es-
tructuras son escasas o inexistentes, así que se postula que en
este caso el origen residiría en células perivasculares poco dife-
renciadas con capacidad de transformarse en células glómi-
cas.
456
Clínicamente las formas clásicas son de diagnóstico sencillo, rarse, se le empezó a formar una especie de “verruga sangran-
tanto por su localización como por la sintomatología dolorosa. te” que parece haber adquirido vida propia.
En ocasiones pueden confundirse con otras lesiones, y tendre-
mos que realizar el diagnóstico diferencial con otros nódulos
dolorosos, como espiradenoma ecrino o leiomioma.
Me sangra el dedo…
Publicado el 24 de agosto de 2013 De manera que se lo comentó a su ginecólogo, quien nos la de-
rivó a la consulta para ver si podíamos hacer algo. Y eso es to-
Silvia tiene 30 años y está embarazada de 25 semanas. Y to-
do por el momento. Silvia no tiene ninguna enfermedad, su
do sería perfecto si no le hubiera salido esa cosa en el dedo.
embarazo es normal, no tiene alergias y lo único que le moles-
No es que le duela, pero cada dos por tres se pone a sangrar, y
ta es esa lesión que veis en la foto. ¿Debemos preocuparnos?
no hay quien lo pare. Y cada vez se vuelve más grande. Le sa-
¿Cuál es el diagnóstico de sospecha? ¿Tiene algo que ver con
lió hace un mes, después de arrancarse un pellejo en la base
su embarazo o simplemente es fruto de la casualidad? ¿Hace-
de la uña del 4º dedo de la mano izquierda. Pero en vez de cu-
mos alguna prueba o podemos actuar? ¿Y qué tratamiento po-
457
demos ofrecerle? ¿Existe alguna contraindicación por el hecho bios, lengua o cara. Parece que son algo más frecuentes en va-
de estar embarazada? rones y es una patología típica de gente joven y niños (pico de
incidencia máxima en la 2ª década de la vida).
458
les son líneas blancas dividiendo la zona rojiza (septos fibro- tos). Las lesiones desarrolladas tienen morfología polipoide y
sos), estructuras vasculares (vasos en horquilla, vasos puntifor- con un patrón multilobular, con septos de tejido conectivo que
mes, etc.) y costras hemorrágicas. Sin embargo, ninguno de separan lóbulos de capilares sanguíneos, con un infiltrado in-
esos patrones es específico. flamatorio escaso en esta fase.
459
S ECCIÓN 4 Verrugas y más verrugas
1. Queratosis seborreicas
2. Acrocordones y fibromas blandos
3. Dermatofibroma
4. Quiste epidermoide
5. Pilomatricoma
6. Quistes tricolémicos
7. Quiste mucoide
8. Tumores anexiales benignos
9. Condrodermatitis nodular
460
y al quitarle la camisa para explorarle, éste observó que tenía De manera que Matías, además de con un antitérmico y la re-
múltiples lesiones sobre todo en el tronco, algunas de ellas pig- comendación de beber mucha agua, salió de la consulta de su
mentadas. médico con un volante para el dermatólogo que rezaba, literal-
mente “ruego exéresis de múltiples verrugas”.
La queratosis seborreica es, probablemente, el tumor epi- Llegados a este punto y antes de decir nada más, revisemos la
telial benigno más frecuente. Inicialmente aplanadas, pigmen- Ley de Sanidad (RD 1030/2006 de 15 de septiembre), don-
tadas o no, de superficie untuosa al tacto, con el tiempo pue- de el artículo 5 dice que “... No se incluirán en la cartera de ser-
den volverse verrucosas, con pseudoquistes córneos en su inte- vicios comunes aquellas técnicas, tecnologías o procedimien-
rior. tos que no guarden relación con enfermedad, accidente o mal-
formación congénita... y que tengan como finalidad meras acti-
El diagnóstico clínico es sencillo en la mayor parte de los ca-
vidades de ocio, descanso, confort, deporte o mejora estética o
sos, aunque lesiones más pigmentadas y de mayor tamaño
cosmética..".
pueden plantear dudas con un carcinoma basocelular o inclu-
so con un melanoma. Así pues, con la ley en la mano, parece claro que no debiéra-
mos incluir el tratamiento de este tipo de lesiones (queratosis
Estas lesiones, con un componente hereditario, no suelen
seborreicas, acrocordones, puntos rubí, hiperplasias sebáceas,
aparecer antes de los 30 años y siguen presentándose a lo lar-
etc.) en nuestras carteras de servicios. Y, sin embargo, es indis-
go de toda la vida, pero no malignizan, por lo que son conside-
cutible el creciente interés de la población general en este te-
radas como naturales al devenir cronológico, formando parte
rreno, de manera que el individuo medio, buscando la perfec-
del “paisaje” habitual de la piel normal. Su tratamiento, por
462
ción, tenderá a reconocer como anormales y tributarias de tra- la consulta diaria) conllevará un aumento de la contratación
tamiento lesiones de esta índole. de especialistas y la perpetuación de la “especie” (tendremos
un mayor poder colectivo y dominaremos el mundo). Quizá
fue así hace unos años, pero a día de hoy lo único que tenemos
son interminables listas de espera y unos pacientes más exi-
gentes. Y nos lo hemos buscado.
Una mancha en la mano. Y un montón de espe- Resulta que Antonia es una anciana de 85 años, que vive sola
cialistas en su casa del pueblo, a 25 km del hospital, excepto en los me-
Publicado el 25 de agosto de 2012 ses de invierno (como que no tiene calefacción se va a vivir a
Valencia con su única hija estos meses). Afortunadamente se
Habitualmente cambio algunos detalles de la historia clínica apaña bastante bien, aunque con dificultades, y sus facultades
(nombre, antecedentes, etc.) en aras de la privacidad de los pa- mentales están mucho mejor que las mías.
cientes aquí expuestos. Sin embargo hoy sólo cambiaré el nom-
464
Pero corría el mes de noviembre y se le ocurrió comentarle a mo momento de la visita, en la consulta) iba a realizarse en un
su médico de familia que había notado que una de sus muchas quirófano “de verdad”. Lo peor de todo es que Antonia se ha
manchas en las manos le había cambiado recientemente. Al pasado el invierno viviendo sola en una casa sin calefacción. Y
principio, incluso, le había estado picando varias semanas. éste no es un caso anecdótico, sino que se repite día a día “por-
Concretamente se apreciaba una mácula de un tono marrón que hay que ahorrar, que estamos en crisis”.
grisáceo en el dorso externo de la mano derecha, de aproxima-
damente 1,5 cm, no ulcerada, de bordes bastante bien defini-
dos y no infiltrada al tacto. Recuerda que antes era una man-
cha marrón “como las otras”.
467
le enganchan con las “verrugas” y que en verano o con el su- médico, así que fue a su médico de familia, y éste le derivo al
dor, a veces le pican las de las axilas. dermatólogo.
Y aquí estamos. Julio tiene muy claro lo que hay que hacer. ¿Y
vosotros? Teniendo en cuenta que nos encontramos en un hos-
pital público, ¿Qué diagnóstico y tratamiento le podemos ofre-
cer a nuestro paciente?
469
aquellas lesiones aisladas que provocan molestias. En este • Los acrocordones no tienen madre ni padre. Quitar uno o va-
punto se puede reabrir el debate de si debemos tratar este tipo rios no implica que no salgan más.
de lesiones en nuestro malogrado sistema nacional de salud, y
• Una vez más no. No son verrugas. Por tanto, no se eliminan
puede haber opiniones para todos los gustos, desde los que
de la misma manera. Gástese lo que cuesta el CryoPharma en
piensan que tendríamos que realizar este tipo de intervencio-
cupones de la ONCE y si gana, vaya a un dermatólogo privado
nes a petición del paciente (claro que siendo un problema que
a que se los quite todos.
afecta a más del 50% la población tendríamos que contratar a
una gran cantidad de personal) hasta los que opinan que en la • Aunque se quiten todas las lesiones, van a salir más (a no ser
Seguridad Social no se extirpa ni un acrocordón. Particular- que le atropelle un autobús a la salida de la consulta). Es cues-
mente yo les explico que no existe indicación de tratamiento, tión de tiempo.
pero si me señalan uno o dos que les molestan más, se los qui-
to sin problemas. Si me dicen que “o todos o ninguno”, pues • Cualquier elemento de fricción en la zona favorece que apa-
entonces sí que lo tengo más claro (ninguno). Otro debate se- rezcan nuevas lesiones. El “me los quiero quitar para poder lle-
ría quién debería realizar el tratamiento, si dermatólogos, mé- var cadenas de oro” no es un buen motivo.
dicos de familia o enfermería. Personalmente pienso que la ex-
• Si le sobran unos kilos y tiene muchos acrocordones es otra
tirpación la puede realizar cualquiera bien instruido con los
motivación para perder peso.
medios a su alcance, pero teniendo en cuenta que muchos pa-
cientes vienen mal diagnosticados desde primaria, creo que • Si va a la consulta del dermatólogo de la seguridad social y
habría que insistir más en la formación de quien realice la indi- no le quitan los 40 acrocordones, no se enfade con el dermató-
cación. En cualquier caso la Ley de Sanidad es bastante clara logo. Pero puede firmar una petición de Change.org para que
al respecto y el RD 1030/2006 dice explícitamente que no se cambien el Real Decreto.
incluye el tratamiento de lesiones por motivos estéticos.
• Si se los ata con un hilo, se necrosarán y probablemente se
No quiero extenderme ya que este tema lo tratamos cuando caerán. No sin antes provocar dolor y una posible infección.
hace algún tiempo hablamos de las queratosis seborreicas, así No es recomendable.
que termino con una serie de consejos para pacientes que creo
que no están de más:
• Los acrocordones no son de origen vírico y, por tanto, no son Cuando el dermatólogo es una mujer
contagiosos. Publicado el 6 de octubre de 2012
470
El otro día vino Martín a la consulta. Según el informe de su guntando al paciente si era ésa la lesión por la que consultaba
médico tenía un “fibroma gigante” en la ingle izquierda. Mar- y (sin verlo bien) me aseguró que sí, de manera que anestesia
tín tiene 61 años y había sufrido otros problemas de salud más al canto, extirpación tangencial, la típica bromita de “Ya pesa
importantes, y como que lo primero es lo primero, no le había usted unos gramos menos” y andando.
hecho mucho caso a “eso que le colgaba”. Pero ya se encontra-
Pero cuando Martín llegó a su casa y se miró, no podía creerse
ba mejor y finalmente se había decidido a consultar.
que su compañero de viaje aún estuviera ahí, asomando, así
que enfadadísimo llamó a la secretaria del hospital para decir
que la doctora se había equivocado de lesión. Lo citamos para
otro día y se aclaró el entuerto. Lo gracioso del caso es que es-
tas cosas a veces pasan porque los pacientes (independiente-
mente de la edad aunque la gente pueda pensar lo contrario)
suelen ser muy reacios a enseñar sus partes pudendas a una
mujer, de modo que cuando los vas a explorar sólo te permi-
ten ver la parte que ellos deciden a través de la ropa interior.
Evidentemente, cuando se trata de algo potencialmente serio,
insistimos y se terminan desvistiendo, pero si la cuestión es
más nimia, nos podemos conformar con eso y meter la pata.
471
nos nombres para “eso que cuelga”. Medía 5 cm, así que ¿qué cor o dolor). Si el paciente refiere sintomatología dolorosa
hacemos? ¿Lo quitamos en consulta? ¿En quirófano? ¿No lo más aguda acompañada de un oscurecimiento de la lesión,
quitamos? ¿Lo metemos en un bote para enviárselo al patólo- puede ser que nos encontremos ante una eventual complica-
go? ¿En qué bote?, ¡que no cabe, leches! ción que consiste en la necrosis por isquemia secundaria a la
torsión del pedículo, con el consiguiente estrangulamiento.
Un pelo enquistado
Publicado el 4 de agosto de 2012
473
Mercedes nos cuenta que cree que se trata de “un pelo enquis- Poco más que añadir, así que vamos con las preguntas:
tado”, término muy habitual en nuestra consulta, aunque me
• ¿De qué se trata? ¿Hay que preocuparse?
temo que habrá que especificar un poco más.
• ¿Tiene algún sentido la teoría del pelo enquistado?
476
de crecer. A veces le duele al apretárselo, nunca le ha sangra- Si nos centramos en el motivo de consulta, podremos apreciar
do y no tiene otras lesiones parecidas en el resto del cuerpo. una lesión bastante bien delimitada, de aproximadamente 1
cm de diámetro, de un tono más rojizo en su porción inferior y
violácea en el polo superior. Cuando la tocamos (hay que tocar
siempre, la vista no lo es todo en dermatología), nos sorpren-
de un poco la consistencia “gomosa” que tiene. Además está
rodeada de un halo macular discretamente hipopigmentado.
477
atípicas, nuestra cabeza se pone a trabajar y los posibles diag- Pero hoy nos discutiremos todas estas variantes (hay que de-
nósticos diferenciales se amplían considerablemente. jar para otros días), sino que me voy a centrar en el llamado
dermatofibroma aneurismático. Vale, esto no es dermatología
cotidiana (no es algo que veamos a diario), pero tampoco son
tan raros, y sin embargo son lesiones que creo que vale la pe-
na conocer.
Como que Isidro ha trabajado muchos años al sol y es de piel Seguramente el caso de hoy no os va a suponer ningún proble-
clara, aprovechamos la visita para asegurarnos de que no tie- ma, aunque podemos aprovechar para repasar la terminolo-
ne ninguna mancha sospechosa, aunque sí observamos signos gía. ¿Quiste sebáceo? ¿De verdad es grasa lo que contiene? ¿Y
de daño solar crónico. qué hacemos con Isidro? ¿Lo quitamos? ¿O le decimos que no
hace falta?
480
Quiste epidermoide: Un “quiste de grasa” sin El aspecto clínico es muy característico, lo que hace que el
grasa diagnóstico sea sencillo en la mayor parte de los casos. Se pre-
sentan como nódulos móviles dérmicos o subcutáneos, espe-
Publicado el 20 de noviembre de 2013
cialmente en el tronco, cuello o cara. Y si nos fijamos, se suele
Dado que el caso de esta semana no nos habrá supuesto nin- observar un punto más o menos central taponado, a través del
gún problema diagnóstico, hoy vamos a centrarnos en el aspec- cual se pueden “exprimir” restos de queratina. Aviso: la quera-
to terminológico, que nunca está de más. Y es que el “quiste tina huele fatal (y eso no implica infección, simplemente huele
epidermoide” tiene varios sinónimos, como “quiste epidérmi- mal). Estos quistes suelen ser de crecimiento lento y asintomá-
co”, “quiste queratínico” o “quiste de inclusión epidérmico”. Y ticos, aunque en ocasiones pueden dar problemas locales.
aunque, sobre todo nuestros compañeros cirujanos lo denomi-
Y es que la principal complicación de un quiste se origina por
nan “quiste sebáceo”, éste es un término sin demasiado sustra-
la presencia de una reacción aguda de células gigantes por
to histológico, por lo que es preferible no utilizarlo. Y no, un
cuerpo extraño cuando estas lesiones se fragmentan en el teji-
quiste epidérmico, lo llamemos como lo llamemos, no tiene
do circundante (a veces por traumatismos o manipulación). Y
grasa, tiene queratina, que no es lo mismo. Si hablamos de le-
es que, aunque parezca mentira, nuestro organismo reacciona
siones formadas por grasa, entonces tendríamos que hablar
ante la queratina como una sustancia extraña. Es entonces
de lipomas (que no es el tema que hoy nos ocupa), los cuales
cuando los pacientes acuden “porque el quiste se les ha infec-
para más señas, no se consideran quistes verdaderos, así que
tado”. La lesión habrá aumentado de tamaño, con evidentes
nos podemos ir olvidando de lo de “quiste de grasa”.
signos inflamatorios, e incluso supuración. No siempre es sinó-
Los quistes epidermoides se observan sobre todo en hom- nimo de infección, aunque ésta puede ser el siguiente paso,
bres y mujeres en edad adulta, y aunque su presencia es extre- una infección polimicrobiana por aerobios y anaerobios, que
madamente frecuente en la población general sana, como cu- puede incluso precisar antibióticos orales.
riosidad podemos apuntar que diversos trastornos genéticos,
No suele ser necesaria la confirmación histológica en lesiones
como el síndrome de Gorlin y el síndrome de Gardner pueden
típicas, pero en caso de realizar una biopsia comprobaríamos
predisponer a este tipo de lesiones (que en estos casos suelen
la presencia de un revestimiento pavimentoso estratificado
ser múltiples).
con una capa granulosa intacta, y en el interior, restos querati-
¿Por qué se originan? Básicamente son la consecuencia de uni- náceos eosinofílicos que pueden estimular una reacción a cuer-
dades pilosebáceas obstruidas, o por la implantación traumáti- po extraño de células gigantes multinucleadas e histiocitos
ca de células epidérmicas en los tejidos más profundos. cuando contactan con el tejido circundante.
481
¿De verdad es tan sencillo? Bueno, casi siempre. Pero en oca- Aunque hay que tener en cuenta que no hay ningún motivo
siones habrá que realizar diagnóstico diferencial con el esteato- médico para extirpar una lesión benigna que no se ha inflama-
cistoma múltiple, los quistes tricolémicos, e incluso los lipo- do, así que le podemos ahorrar la cicatriz a nuestros pacien-
mas. Una vez más, la clínica nos ayudará. Y si no… el patólogo tes, o al menos, valorar las posibles complicaciones de la ciru-
será nuestro gran aliado. gía (que aunque son escasas, aún son menores los riesgos de
no tratar un quiste epidermoide no complicado). Y eso sin en-
trar en debatir si el tratamiento sistemático de estas lesiones
se incluye en las carteras de servicios de nuestro sistema públi-
co.
Antebrazo derecho
483
Pilomatricoma: más duro que la vida aunque se han descrito casos en la misma familia, no se ha de-
mostrado un patrón hereditario.
Publicado el 30 de octubre de 2013
Durante la intervención
Pilomatricoma, una vez extirpado
484
superiores, recubierta por piel de aspecto normal, eritematosa cirugía con finalidad diagnóstica, ya que el diagnóstico podre-
o pigmentada, y a la palpación, de consistencia firme, muchas mos sospecharlo clínicamente, pero la confirmación será histo-
veces pétrea y lobulada, pudiéndose palpar incluso como aris- lógica.
tas. Existe una variante anetodérmica en la que la piel supraya-
cente se encuentra adelgazada, hecho que podría ser un paso
previo al pilomatricoma perforante.
¿Podemos estar tranquilos? Lo cierto es que en la gran mayo- H&E. Flecha amarilla: transición a células fantasma. Fle-
ría de los casos se trata de lesiones benignas y poco moles- cha verde: célula gigante multinucleada
tas, claro que si rebuscamos en la literatura podremos compro-
bar que se han descrito casos de transformación maligna en
lesiones de larga evolución. Esto no quiere decir que tenga- A Patricia le extirpamos sin mayor problema la lesión que le
mos que extirpar necesariamente estas lesiones, pero ante le- ocasionaba molestias, y se confirmó el diagnóstico mediante
siones sintomáticas o que aumentan de tamaño, no está de su estudio histológico, y como que todo ha ido muy bien, segu-
más indicar cirugía. Para el resto, pues como siempre, depen- ramente querrá que le quitemos la otra. Por cierto, le pregun-
de de si le molestan o no al paciente, valorando la cicatriz re- tamos por sus antecedentes familiares, y no nos contó ningún
sultante de la intervención. También puede estar indicada la caso de poliposis colónica.
485
Bultos en la cabeza parecidas (su madre las llamaba “llúpies”, en mallorquín, y
nunca les había dado la más mínima importancia).
Publicado el 14 de julio de 2012
486
Y ya desde una perspectiva más práctica, ¿es necesario hacer todo en el cuero cabelludo, aunque menos frecuentemente
algo? ¿hay algún peligro si no se quitan? ¿Qué le recomendare- pueden encontrarse en la cara y el cuello. Lo más habitual es
mos a nuestra paciente? Y si se quitan, ¿saldrán más? tener más de una lesión, y el 10% de pacientes tienen más de
10 quistes. Es extraño que crezcan rápidamente (a no ser que
se infecten o presenten otras complicaciones).
Quistes tricolémicos, casi siempre en la cabeza Lo normal es que estas lesiones sean asintomáticas, aunque
Publicado el 18 de julio de 2012 a veces, por rotura de la pared del quiste, pueden inflamarse e
infectarse. Los tumores tricolémicos proliferativos represen-
Águeda tenía lo que denominamos quistes tricolémicos, tan una variante de esta lesión benigna y son más frecuentes
los cuales forman parte de los quistes de origen epidérmico en ancianas. Raramente pueden ulcerarse, y de manera excep-
(siendo los quistes epidermoides los más frecuentes). cional pueden malignizar.
Los quistes triquilemales son quistes revestidos por epitelio y Desde el punto de vista histológico estas lesiones se caracteri-
llenos de queratina (no de “grasa” como muchas veces se di- zan por la ausencia de capa granulosa en la pared del quiste.
ce), y suelen aparecer en el cuero cabelludo, originándose a El contenido del mismo suele ser queratina eosinófila, aunque
partir de la vaina de la raíz externa del folículo piloso. pueden observarse áreas basófilas de calcificación en el inte-
Se trata de una entidad frecuente, que puede hallarse alrede- rior de las lesiones.
dor del 5% de la población general, siendo más habitual en mu- ¿Y el tratamiento? Pues depende. En lesiones no complicadas
jeres de edad media. Es frecuente que existan antecedentes fa- y asintomáticas, se suele optar por no hacer nada. Pero en
miliares. lesiones de gran tamaño o sintomáticas, se puede proponer la
Estos quistes se originan en el epitelio localizado entre el orifi- enucleación del quiste (explicando que dejaremos de mane-
cio de la glándula sebácea y el músculo erector del pelo. Este ra inevitable una cicatriz). Como que la pared quística suele
epitelio sufre una queratinización rápida que tiene como ser bastante firme, es posible extraer la lesión a través de una
consecuencia que la pared del quiste carece de capa granulo- incisión relativamente pequeña con anestesia local. En el caso
sa. de Águeda, después de explicarle todo esto, se optó por la ex-
tirpación de la lesión de mayor tamaño (la que le molestaba),
Los quistes tricolémicos se manifiestan como nódulos bien de- como podéis ver en la imagen.
limitados, móviles y de consistencia firme, localizados sobre
487
lizar en castellano es tricolémico. Doy las gracias al Dr. Leo
Barco por hacerme llegar esta observación.
Me manda mi mujer
Publicado el 24 de marzo de 2012
En el quirófano (enucleación)
488
sándose por “molestar”, que a él no le dolía nada y se encon- ca con amorolfina pero la uña seguía igual. Nunca le habían
traba bien, pero su señora esposa había insistido en que pidie- realizado un cultivo ni ninguna otra prueba.
ra cita porque “tenía las uñas raras”.
Tenía varias uñas afectadas, pero la más evidente era la del ter-
cer dedo de la mano derecha, aunque a mí me llamaba más la
atención otra cosa (flecha amarilla).
Y con esto ya está todo dicho, las imágenes hablan por sí solas,
aunque si tenéis alguna pregunta, disparad. Yo, por mi parte,
os formulo las mías:
• ¿Hacemos cultivo?
489
Los quistes mucoides digitales (o quistes mixoides) se la uña (en un tercio de los casos). Suelen ser crónicos aunque
presentan en forma de nódulos color carne que se desarrollan en ocasiones pueden involucionar espontáneamente.
en el dorso de los dedos entre la articulación interfalángica dis-
Se habla de dos tipos de quistes mucoides digitales: en un pri-
tal y la base de la uña. Suelen ser solitarios y algo lateraliza-
mer grupo, se asocian a cambios degenerativos en la arti-
dos, y de tamaño variable, desde pocos milímetros hasta 1 cm
culación interfalángica distal, y serían similares a los ganglio-
de diámetro o más. Estas lesiones benignas son más frecuen-
nes o quistes sinoviales, pudiendo estar comunicados con la
tes en personas de más de 50 años, con un claro predominio
articulación; en el segundo grupo, el quiste sería independien-
de mujeres.
te de la articulación, y se produciría por una sobreproduc-
ción de ácido hialurónico por parte de los fibroblastos. En
ninguno de los dos casos existe una cápsula verdadera, por lo
que en realidad estaríamos hablando de pseudoquistes.
491
No es que le duelan ni le ocasionen ninguna otra sintomatolo- • ¿Tenemos que preocuparnos? ¿o no es más que un problema
gía, pero empieza a vérselas de reojo y le molesta que todo el “estético”?
mundo le pregunte por ellas. Y ya que está en la consulta del
• En cualquier caso, ¿podemos ofrecerle alguna alternativa te-
dermatólogo...
rapéutica? ¿cremas o cirugía? ¿le volverán a salir?
492
Histológicamente, los hidrocistomas ecrinos suelen ser conse- hablando de entidades muy raras, cuando los hidrocistomas
cuencia de una dilatación de la porción excretora de la glándu- son relativamente frecuentes), os diré que el síndrome de
la ecrina por retención del sudor y obstrucción del conducto Goltz-Gorlin (también conocido como hipoplasia dérmica fo-
sudoríparo. Al microscopio aparecen como quistes unilocula- cal) ocurre esporádicamente (con algunas familias en las que
res, con una única cavidad quística compuesta por una o dos se ha descrito una transmisión dominante ligada al X), de pre-
capas de células cuboidales. Histoquímicamente las formas so- dominio en mujeres, siendo las manifestaciones cardinales mi-
litarias son S100 positivas y PAS negativas. crocefalia, hipoplasia mediofacial, orejas malformadas, microf-
talmia, hidrocistomas periorbitarios múltiples, papilomas del
Los hidrocistomas apocrinos se observan como uni o multilo-
labio, lengua, ano y axila, anomalías esqueléticas y retraso
culares al microscopio, y la pared del quiste se compone de
mental. El síndrome de Schopf-Schulz-Passarge es un síndro-
una capa interna de epitelio columnar secretor, observándose
me autosómico recesivo que se caracteriza por múltiples hidro-
gránulos PAS positivos y lipofuscina.
cistomas apocrinos de los párpados, hiperqueratosis palmo-
La verdad es que puede ser complicado diferenciar los dos ti- plantar, hipodoncia e hipotricosis.
pos y, francamente, tampoco tiene la mayor importancia. Sin
Por último, decir que en la enfermedad de Graves también se
embargo, en ocasiones se nos puede plantear el diagnóstico di-
ha descrito la aparición de múltiples hidrocistomas ecrinos,
ferencial con un carcinoma basocelular, en cuyo caso sí será
que seguramente se relacionan con la hiperhidrosis y que se
necesaria la realización de una biopsia para un correcto diag-
pueden resolver cuando se corrige el hipertiroidismo.
nóstico y tratamiento. En lesiones pigmentadas también pode-
mos confundirnos con un melanoma. Otros diagnósticos (aun- ¿Y qué hay del tratamiento? Pues en primer lugar aclarar que
que con menor relevancia) que se nos pueden plantear son si tenemos claro el diagnóstico, no es necesario desde un pun-
quistes de inclusión epidérmicos, linfangiomas, quistes mucoi- to de vista médico recomendar ningún tipo de intervención.
des o hemangiomas. Pero cuando las lesiones ocasionan síntomas o, simplemente,
son de gran tamaño, podemos recomendar su extirpación
Por darle un poco más de emoción al asunto, existen diversas
quirúrgica, aunque a veces pueden tener tendencia a reapare-
enfermedades hereditarias en las que se puede observar
cer con el tiempo. Otras alternativas de tratamiento con la va-
la presencia de hidrocistomas múltiples, como son el síndro-
porización con láseres CO2 o láser de colorante pulsado de
me de Goltz-Gorlin y el síndrome de Schopf-Schulz-Passarge
585 nm.
(este último no debe ser muy frecuente porque me lo acabo de
aprender). Para los más curiosos (y que conste que estamos
493
Un trasplantado con granos
Publicado el 13 de julio de 2013
Me manda el podólogo
Publicado el 15 de junio de 2013
497
rante el embarazo o su aparición en zonas irradiadas o que se pequeñas luces ductales. Es posible encontrar alguna figura
han sufrido una quemadura. mitótica y áreas de necrosis.
Estroma vascularizado con células poroides. Parece que la Predominio de células poroides con aisladas células cuticu-
epidermis se "desparrama" hacia la dermis lares con luces ductales, detalle.
El aspecto histológico de estas lesiones es también bastante Aunque característicamente se trata de lesiones indolentes,
característico y no suele ofrecer demasiada dificultad. Se trata existe la posibilidad de degeneración maligna, y entonces ha-
de lesiones bien delimitadas, endofíticas, con una población blaríamos de porocarcinoma (yo no he visto ninguno en mi
de células pequeñas basófilas, muy monomorfas (células po- vida como dermatóloga, por el momento).
roides), habitualmente con núcleo hipercromático, que pro-
Pese a que se trata de lesiones a priori benignas, el hecho de
truyen en la dermis subyacente. Focalmente pueden observar-
que aparezcan en zonas acrales hace que suelan ocasionar mo-
498
lestias, de manera que tarde o temprano los pacientes nos van en la almohada de ese lado. Y es incapaz de dormir del lado de-
a consultar por este motivo. El tratamiento es quirúrgico, y recho!!!
eso es lo que hicimos con Juan Antonio. Le extirpamos la le-
sión y nunca más se supo.
499
Condrodermatitis nodularis helicis y nitroglice- También se han descrito en relación a la presión que pueden
rina provocar auriculares, cascos, y juraría que lo he visto descrito
en personas muy enganchadas al teléfono móvil (aunque con-
Publicado el 16 de octubre de 2013
fieso que he sido incapaz de encontrar la referencia).
La condrodermatitis nodularis helicis es una patología
Epidemiológicamente suele presentarse en pacientes de am-
benigna que afecta la piel y el cartílago del pabellón auricular,
bos sexos (quizás algo más en hombres) de más de 50 años,
y que se manifiesta típicamente como un pequeño nódulo soli-
siendo más frecuente en ancianos.
tario y doloroso a nivel del hélix y, con menor frecuencia en el
antehélix.
500
definido, de menos de 1 cm (habitualmente es una pequeña le- grado de evidencia satisfactorio. Los tratamientos conservado-
sión de 4-6 mm), que permanece bastante estable en el tiem- res, que van desde la aplicación de corticoides tópicos (o in-
po en cuanto a tamaño, de color carne o algo perlada, y a ve- tralesionales), la crioterapia, la terapia fotodinámica o el em-
ces con eritema perilesional. La superficie suele ser costrosa. pleo de dispositivos para evitar la presión ofrecen tasas de cu-
Aunque el diagnóstico puede sospecharse con facilidad por el ración entre el 60 y el 85%. Las técnicas quirúrgicas (resec-
aspecto de la lesión y la sintomatología dolorosa que produ- ción del cartílago) también pueden ser una opción en casos
ce, no siempre es tan sencillo, y el diagnóstico diferencial debe concretos. Pero el tratamiento más curioso consiste en la apli-
incluir entidades como la queratosis actínica, el carcinoma ba- cación de nitroglicerina tópica (sí, la que usan los cardiópa-
socelular, queratoacantoma y el carcinoma epidermoide. En tas), cosa que tampoco es tan descabellado si lo que buscamos
caso de duda, está indicada la realización de una biopsia. es ese efecto vasodilatador. Se utiliza nitroglicerina al 2% en
gel, aplicado dos veces al día durante unos 3 meses, con tasas
Desde el punto de vista histológico, la típica lesión de condro-
de mejoría de hasta el 92%. El efecto adverso más frecuente es
dermatitis crónica helicis consiste en un nódulo formado por
la cefalea transitoria, aunque en los casos tratados de condro-
colágeno homogéneo degenerado, rodeado por tejido de granu-
dermatitis nodular helicis sólo se observó en un 17% de los pa-
lación vascular con una epidermis suprayacente acantótica, pu-
cientes.
diendo observarse una úlcera central a través de la cual “sale”
el colágeno dañado. En casi todos los casos existe inflamación A Carlos, después de un tratamiento fallido con corticoides tó-
y fibrosis del pericondrio, así como cambios degenerativos en picos, le realizamos una pequeña extirpación en la misma con-
el cartílago. También se observa un incremento de pequeñas sulta, resolviéndose las molestias, al menos hasta el día de
terminaciones nerviosas. hoy, y ya puede volver a dormir tranquilo.
501
C APÍTULO 4
Lesiones
precancerosas
y tumores
malignos
1. Lesiones precancerosas
2. Carcinomas cutáneos
3. Melanoma
4. Sarcoma de Kaposi
S ECCIÓN 1 Costras en la cabeza
1. Queratosis actínica
2. Carcinoma basocelular
3. Enfermedad de Bowen
4. Carcinoma epidermoide
503
mejoraron con el tratamiento. Algunas se van solas, pero al po- Además de las lesiones por las que consulta (con un tacto bas-
co tiempo le vuelven a salir. tante “rasposo”, por cierto), al explorarle vemos que tiene una
especie de arrugas muy profundas en la parte posterior del
cuello.
Hablando con ellos, me cuentan que Santiago ha trabajado La piel tiene memoria, y la del señor Santiago, albañil de
siempre en la construcción, hasta que se jubiló hace 8 años, y profesión y horticultor aficionado, había recibido demasiado
que ahora tienen en casa un pequeño huerto que le proporcio- sol a lo largo de su vida, de modo que empezó a desarrollar es-
na tomates y otras hortalizas. Y como que el médico le ha di- tas lesiones en las zonas expuestas, y la alopecia androgenéti-
cho que es bueno que camine, cada día sale a pasear, o sea que ca, sin duda ha contribuido a hacer que las QA afloren por el
entre las plantas, los paseos y los nietos Santiago no se aburre. cuero cabelludo, ya sin pelo, de Santiago (afortunadamente,
después del tratamiento su cabeza volvió a relucir).
504
Las QA siempre se han considerado como lesiones precan- La mayor parte de las ocasiones el examen clínico permite el
cerosas, por su potencial de desarrollar un carcinoma espino- diagnóstico, y en la práctica, son pocas las veces en que es ne-
celular, aunque en los últimos años se han intentado redefinir cesaria la realización de una biopsia.
como carcinomas espinocelulares intraepiteliales en evolu-
ción. Su importancia radica en que su presencia es predictora
de que una persona desarrolle un cáncer de piel.
A Emilia le recetamos imiquimod en crema al 5%. ¿En qué A la 4ª semana de tratamiento con imiquimod 5%
nos basamos para tomar esa decisión? Pues en primer lugar
en la presencia de múltiples lesiones, no hipertróficas, de mo-
do que lo que se pretendía era realizar un tratamiento “regio- En primer lugar, no está de más recordar las indicaciones se-
nal” y no nos podíamos plantear con semejantes lesiones reali- gún ficha técnica (transcribo): “Queratosis actínicas, no hi-
zar crioterapia de todas y cada una de ellas. Es posible que perqueratósicas y no hipertróficas de la cara y cuero cabellu-
hoy en día nos hubiéramos podido plantear tratamiento con do en pacientes inmunocompetentes, cuando el tamaño y nú-
diclofenaco al 3% (en general mejor tolerado) o incluso con te- mero de lesiones limita la eficacia y/o aceptación de la criote-
rapia fotodinámica, pero el caso es de hace algunos años cuan- rapia y otras opciones de tratamiento tópico están contrain-
do no teníamos tantas opciones donde elegir. dicadas o son menos apropiadas”. Pues eso, que la criotera-
pia sigue siendo el tratamiento estándar en la mayor parte de
509
los casos, pero cuando las lesiones son muy numerosas, hay vo, esta molécula es un potente inductor de varias citocinas,
que optar por otros tipos de tratamiento. Desde los años ’60 el incluyendo el TNF-alfa, interferón (gamma y alfa), IL-12, etc,
tratamiento estándar en estos casos era el 5-fluorouracilo tópi- y también estimula la respuesta inmune innata. La actividad
co, pero como que era un tratamiento “bueno, bonito y bara- del imiquimod está mediada por la cascada de señalización de
to”, hace ya algunos años que no se comercializa, y actualmen- los receptores tipo Toll (TLR7 y TLR8). La absorción sistémi-
te si queremos utilizarlo, hay que formularlo. ca es mínima. Para queratosis actínicas la pauta recomendada
es una aplicación nocturna (sin oclusión), 3 noches por sema-
na durante 4 semanas (hasta 8 semanas). Con un mes de trata-
miento necesitaremos un envase con 12 sobres (a tener en
cuenta el precio, unos 80€, de momento sigue financiado por
el SNS). Siguiendo esta pauta se consigue la desaparición de
las lesiones en el 50% de los pacientes tratados.
511
de base algo infiltrada, que medía algo más de 1 cm, aunque puesto en el caso de los “cuernos” humanos, sin ningún hueso
no se encontraba adherida a planos más profundos. central).
No le picaba ni le dolía, pero Dolores estaba ya cansada de los Por tanto, los cuernos cutáneos pueden presentarse en asocia-
comentarios jocosos de sus amigas. El marido nos aseguraba ción a una gran variedad de entidades cutáneas, ya sean benig-
que él no tenía nada que ver en este tema. Dolores tiene 77 nas (queratosis seborreicas, verrugas vulgares), premalignas
años, es hipertensa (toma enalapril / hidroclorotiazida) y tam- (queratosis actínicas) o malignas (carcinomas escamosos o
bién toma omeprazol por un reflujo gastroesofágico. Aparte queratoacantomas).
de eso, no tiene otros antecedentes relevantes.
En general es una patología bastante habitual aunque no tene-
Hoy no hay mucho más que decir, una imagen vale más que mos apenas estudios epidemiológicos, y se presentan sobre to-
mil palabras, así que os dejo con las elucubraciones que inten- do en población de edad avanzada y de piel clara.
taremos resolver el miércoles (o en este link).
Clínicamente un cuerno cutáneo tiende a presentarse como
• ¿Cómo “bautizamos” a la lesión de Dolores? una formación solitaria, alargada, queratinizada, a veces con
proyecciones amarillentas, de tamaño variable, desde pocos
• ¿Cómo podemos resolverle el problema en la consulta? ¿cre-
milímetros a varios centímetros, en áreas fotoexpuestas, so-
mita, frío o bisturí? ¿O no es necesario hacer nada? ¿O hay
bre todo cara y dorso de manos.
que ir a quirófano?
Histológicamente, se observa una hiperqueratosis difusa con
paraqueratosis, con acantosis variable. En la base se podrán
Cuernos en la piel observar los hallazgos de la patología subyacente.
Cuerno cutáneo en el dorso de una mano A priori es un caso sencillo, sin truco, y muy frecuente en nues-
tras consultas, pero en primer lugar, antes de entrar al trapo,
debéis saber que los dermatólogos somos un poco tiquismi-
En el caso de Dolores realizamos una extirpación tangencial quis en cuanto a ser precisos en la descripción de lo que ven
en la consulta; la biopsia demostró la presencia de una quera- nuestros ojos. Eso no es porque seamos unos bichos raros
tosis actínica, y no ha presentado recidiva hasta el momento. (bueno, un poco, sí). Pensad que todo es relativamente senci-
Al menos sus vecinas han dejado de mirar con cara rara a su llo con el paciente delante, y que hoy en día con la fotografía
marido. digital tenemos la oportunidad de capturar casi todo lo que
nos pasa por la consulta. Pero aún así, la mayoría no hacemos
fotos de todos los pacientes, y tenemos que trasladar a la histo-
ria clínica lo que tenemos delante. Eso se consigue siguiendo
513
da hacerse una idea bastante aproximada de lo que estamos
hablando.
514
Respuesta al primer enigma El ritmo de crecimiento de un carcinoma basocelular suele ser
muy lento, de manera que nuestro paciente, con una lesión de
Publicado el 23 de febrero de 2011
un tamaño considerable en la nariz, probablemente sólo la ad-
Vamos por buen camino. Efectivamente, la lesión corresponde
a un carcinoma basocelular, aunque cuando estas lesiones
están ulceradas puede ser complicado diferenciarlas a simple
vista de un carcinoma epidermoide (o espinocelular). Ese re-
borde perlado es el que nos daría la pista diagnóstica que apo-
yaría más la existencia de un basocelular. En defensa de nues-
tra amiga Adriana, que ampliaba el diagnóstico diferencial ha-
cia una leishmania cutánea, decir que, efectivamente, Mallor-
ca es una zona endémica de leishmaniasis, y que casi siempre
incluimos ese diagnóstico en el abanico de posibilidades ante
lesiones costrosas persistentes en zonas expuestas, o sea que
no era tan descabellado, al fin y al cabo.
517
Cuando las úlceras son otras cosas... ulceradas hicimos, una biopsia incisional en sacabocados del borde de la
úlcera. Unas semanas más tarde, teníamos el resultado de la
Publicado el 28 de diciembre de 2011
histología: carcinoma basocelular.
Coincidiréis conmigo que el aspecto de la úlcera de la señora
Se trata, pues, de un carcinoma basocelular de gran tamaño,
Ramona es un poco extraño, y no se parece a otras úlceras vas-
ulcerado, en una zona no fotoexpuesta (aunque los carcino-
culares que son tan frecuentes en una consulta de primaria.
mas basocelulares son más frecuentes en cara y tronco, cual-
quier localización es posible (excepto la palmo-plantar, que se-
ría excepcional). Como veis, dejados a su evolución y sin trata-
miento, estas lesiones pierden sus características típicas inicia-
les, hecho que puede dificultar el diagnóstico. Recordando el
primer caso clínico de este blog, podéis comprobar que la ima-
gen clínica no se parece en nada a los ejemplos que pusimos
en su día y que son mucho más frecuentes.
518
mos la piel con todo su grosor que se extirparía con bisturí), ción de la piel. El sitio donante suele reepitelizar rápidamente
necesitaremos un instrumento denominado dermatomo, con escasas molestias, con vendajes y antibióticos tópicos.
con el que obtendremos una fina lámina de epidermis y der-
La moraleja de este caso creo que debe ser que, cuando
mis superficial, y que utilizaremos para cubrir el defecto una
veáis una úlcera de evolución tórpida que os parezca rara, du-
vez extirpada la lesión tumoral. Habitualmente se toma de la
dad del diagnóstico inicial y remitidla al dermatólogo para va-
parte superior interna del brazo, muslo, nalga o abdomen.
lorar estudio histológico. A veces podemos encontrarnos con
una sorpresa.
El grano de la abuela
Publicado el 15 de diciembre de 2012
Dermatomos
520
De manera que gracias a nuestro ojo clínico y con la ayuda del La exéresis de este tipo de lesiones se realiza con anestesia
dermatoscopio, podemos prácticamente asegurar que estamos local, de manera que salvo situaciones excepcionales no sue-
ante un carcinoma basocelular nodular, entidad de la que ya len ser necesarios estudios preoperatorios. Pero se da la cir-
hemos hablado en ocasiones anteriores, de modo que vamos a cunstancia de que nuestra paciente está tomando un antia-
gregante (aspirina) de manera crónica, y aquí es donde en
muchas ocasiones se nos plantea el dilema: ¿retirar o no reti-
rar antes de la intervención? Y digo dilema porque en este pun-
to las opiniones son de lo más variopintas, desde el que sus-
pende sistemáticamente para una pequeña biopsia hasta el
521
que mantiene el tratamiento en cirugías complejas de la cara. • En todos estos pacientes, es importante un buen sistema de
Pero, ¿qué es lo correcto? vendaje / apósito compresivo al finalizar la intervención du-
rante 48 horas.
En este artículo de revisión de Alcalay del año 2004 que a su
vez revisa 14 artículos sobre el tema, sólo encontró uno de Pues bien, según esto y teniendo en cuenta que Lucía está diag-
ellos con un aumento de complicaciones hemorrágicas en nosticada de cardiopatía isquémica, lo más adecuado es man-
aquellos pacientes tratados con warfarina (en comparación tener la aspirina y, desde luego, extirparle la lesión. Un peque-
con pacientes tratados con aspirina o en los controles). En ba- ño apunte quirúrgico, ya que como veis la lesión es relativa-
se a la evidencia científica recogida establecen una serie de re- mente grande para la zona donde se ubica. Si extirpáramos
comendaciones: con un simple huso, además de tener una cicatriz enorme y lle-
varnos gran cantidad de tejido sano, nos encontraríamos con
• Los anticoagulantes (Sintrom) deberían mantenerse en pa-
que (en caso de poder cerrar), probablemente la pobre Lucía
cientes que van a ser sometidos a cirugía dermatológica (inclu-
terminaría con las cejas levantadas. Por tanto, en este caso lo
so cirugía de Mohs) si el INR es menor a 3,5
más adecuado es realizar lo que denominamos un colgajo de
• Los pacientes anticoagulados con INR > 4 tienen mayor ries- avance, diseñado como podéis ver en la imagen, respetándose
go de complicaciones hemorrágicas, y aunque podrían ser in- así las líneas de tensión en la frente y con un resultado estéti-
tervenidos sin suspender la medicación, se deja al criterio del co más que aceptable (bueno, al menos Lucía está encantada
cirujano el suspenderlo o no. sólo 10 semanas después de la intervención).
• La aspirina como prevención primaria puede ser interrumpi- Amalia tiene 70 años, un fototipo claro y como antecedentes,
da de manera segura (aunque tampoco tendremos más compli- nos cuenta que tiene el colesterol alto e hipotiroidismo. Ade-
caciones si lo mantenemos). más está operada de cataratas. Pero ahora nos la manda su
médico de familia porque tiene un “eccema” en la región inter-
na de la ceja derecha, que se va extendiendo muy lentamente,
desde hace unos 3 años. Le habían recetado varias cremas de
522
corticoides que no habían mejorado el aspecto de la lesión, ban. El resto de la exploración dermatológica fue estrictamen-
aunque lo cierto es que no le molestaba lo más mínimo, salvo te normal, salvo algunas queratosis seborreicas y nevus mela-
por los comentarios de sus amigas y familiares en plan “házte- nocíticos en el tronco.
lo mirar”.
Y de momento esto es todo, así que vamos a por las preguntas
de rigor:
524
Suele observarse paraqueratosis e hiperqueratosis, así como námica que pueden ser en muchos casos la primera opción a
acantosis. En todo el espesor epidérmico observamos querati- escoger. Todo dependerá del tamaño, número y localización
nocitos atípicos y mitosis. En la dermis subyacente suele obser- de la lesión, así como de las comorbilidades y edad del pacien-
varse un infiltrado inflamatorio crónico con linfocitos, células te.
plasmáticas e histiocitos.
En el caso de Amalia, después de explicarle las alternativas, se
El diagnóstico diferencial puede plantearse con carcinoma ba- optó por iniciar tratamiento con imiquimod al 5%, en pauta
socelular superficial, queratosis actínicas, liquen plano, psoria- de 5 noches por semana durante 6 semanas, explicándole muy
sis, queratosis seborreica, queratosis liquenoide benigna o me- bien los efectos secundarios tan frecuentes en forma de irrita-
lanoma amelanótico, así que suele ser recomendable la realiza- ción que puede ser muy intensa (hay que tener cuidado cuan-
ción de una biopsia para confirmar el diagnóstico. do pautamos imiquimod alrededor del ojo, ya que algunos pa-
cientes presentan conjuntivitis durante el tratamiento). Afortu-
La probabilidad de que una lesión no tratada progrese a un
nadamente toleró bien el tratamiento, y la lesión se resolvió
carcinoma espinocelular invasivo se estima en un 3-5%.
dejando únicamente una discreta discromía residual en la zo-
Además diferentes estudios afirman que un carcinoma espino-
na. De momento ha pasado un año y medio y Amalia no pre-
celular que aparezca sobre una enfermedad de Bowen hará me-
senta ningún signo de recidiva local ni de otras lesiones.
tástasis en un 13%, así que su correcto diagnóstico es impor-
tante (y si no lo sospechamos, no lo diagnosticaremos).
Además el diagnóstico de Bowen es un marcador de riesgo de Marta tiene un marcapasos (y una costra en la
desarrollar otros carcinomas cutáneos no melanoma (30-50% pierna)
de pacientes). Lo que no se ha llegado a confirmar es que la en-
Publicado el 30 de noviembre de 2013
fermedad de Bowen sea un marcador de neoplasias internas
(excepto en los casos por exposición a arsénico). Marta, nuestra paciente de hoy, entra en la consulta en una si-
lla de ruedas empujada por una de sus hijas. Tiene 79 años, es
¿Y qué hay del tratamiento? Por una parte, los tratamientos
portadora de un marcapasos y toma Sintrom®, además de
de tipo quirúrgico o “destructivos” siguen siendo una opción a
otros múltiples medicamentos para la hipertensión arterial, la
considerar en muchos casos (cirugía, curetaje/ electrocoagula-
diabetes mellitus y el colesterol. Pese a todo este panorama far-
ción o criocirugía). Sin embargo últimamente han surgido
macológico, es capaz de explicarnos con todo lujo de detalles
otras opciones con diferentes tratamientos tópicos, como el
qué le trae por nuestra consulta.
imiquimod en crema al 5%, el láser ablativo o la terapia fotodi-
525
Así, nos cuenta que desde hace bastante tiempo (seguramente Podemos observar una placa queratósica de base eritematosa,
más de dos años, pero tampoco lo sabe precisar) y sin ningún no ulcerada, de unos 2,5 cm, localizada en la cara externa del
desencadenante claro (aunque recuerda que fue operada “de tercio medio de la pierna derecha. Es cierto que se localiza so-
varices” y siempre lo ha relacionado con una de las cicatrices), bre una cicatriz antigua. La lesión no está pigmentada, y los
tiene una costra en la pierna. La verdad es que en alguna oca- bordes se encuentran muy bien definidos. Aprovechamos para
sión se lo había comentado a su médico, pero en vista de sus explorar de manera más exhaustiva a Marta, pero no encontra-
mos otras lesiones similares ni “sospechosas”.
De manera que pensamos en que la terapia fotodinámica Pero, ¿Para qué sirve la terapia fotodinámica en dermatolo-
(TFD) podía ser una buena alternativa terapéutica para nues- gía? Pues básicamente se ofrece como tratamiento no inva-
sivo de queratosis actínicas, enfermedad de Bowen, queilitis
527
actínica y carcinoma basocelular superficial. Otras posibles acuda a la consulta debe guardarla en la nevera, entre 2-8ºC.
aplicaciones oncológicas (en casos ya muy seleccionados, o co- Cruzaremos los dedos para que al paciente no se le haya olvi-
mo de 2ª o 3ª línea) serían queratoacantoma, sarcoma de Ka- dado la crema en casa.
posi o linfoma de células T. Pero en los últimos años se ha ido
3. Se tapa la zona con un apósito oclusivo y haremos regresar
extendiendo su utilización para otras patologías dermatológi-
al paciente al cabo de 3 horas. Nos aseguraremos de que en
cas no oncológicas, que van desde verrugas vulgares, acné, po-
ese tiempo el paciente no esté expuesto a la luz solar. Es im-
roqueratosis, leishmaniasis, morfea, etc. No entraré en valorar
portante que el paciente sepa lo de las 3 horas. Nosotros les
estas otras indicaciones, pero sí que vale la pena decir que el
decimos que se traigan un libro, sudokus, etc.
elevado precio del fotosensibilizador entre otras cosas, hace
que aunque pueda tener otras aplicaciones, no hagan de la 4. Al cabo de 3 horas, el paciente regresa a la consulta, retira-
TFD una primera alternativa de tratamiento en estas otras pa- mos el apósito y los restos de crema y se ilumina con una lám-
tologías. Por último, la TFD nos puede ser útil como técnica para especial de luz roja a unos 635 nm (no es un láser, o sea
diagnóstica de patología tumoral cuando combinamos la luz que hablamos de luz no coherente). Esto activa las porfirinas
de Wood, ya que nos delimita de manera precisa las lesiones. intracelulares, estimulando la producción de radicales libres,
obteniendo así el efecto terapéutico.
La realización de la técnica es sencilla, pero necesitaremos
equipo especializado, profesionales entrenados y una mínima 5. Este proceso de iluminación dura unos 7-9 minutos y es do-
colaboración por parte del paciente. Os explico el procedimien- loroso. Se proporcionan unas gafas protectoras al paciente.
to: En función de la tolerancia y de la zona a tratar, a veces preci-
sa de anestesia local, pero no es adecuado utilizar anestésicos
1. Normalmente se citan los pacientes a primera hora, si la le-
tópicos tipo EMLA, que interfieren en la reacción y en los re-
sión a tratar es hiperqueratósica, se procede a eliminar esa hi-
sultados.
perqueratosis o costra mediante un curetaje cuidadoso (esto
no duele y no precisa anestesia). 6. Después del tratamiento se cubre la zona tratada y se acon-
seja la utilización de cremas fotoprotectoras de manera es-
2. El médico aplica la crema (MAL o ALA) sobre la zona a tra-
tricta durante al menos 48 horas. Se advierte al paciente de
tar. Pensad que un tubo de crema contiene 2 g, de manera que
que puede presentar reacción local, que habitualmente es leve
estamos hablando de zonas relativamente pequeñas. La crema
y bien tolerada (pero hay que avisarlo).
se la habremos recetado previamente y el paciente la habrá
ido a buscar a la farmacia. Le habremos dicho que hasta que
528
7. En función de la indicación y respuesta, el tratamiento se Ventajas:
repetirá a los 7-10 días.
• Nos evita en muchos casos el paso por el quirófano. En pa-
cientes con contraindicaciones quirúrgicas es una alternativa
más.
Inconvenientes:
529
• Aunque se “vende” como no invasiva (y no lo es), hay que te- Pero vamos a nuestro paciente de hoy. Se trata de un señor de
ner presente que el dolor durante los 7-9 minutos de trata- 47 años, trasplantado renal hacía más de 25 años, hiperten-
miento puede ser un factor limitante. Vamos, que no será inva-
siva, pero sí que duele.
530
con queratolíticos tópicos, pero la lesión fue creciendo progre- zo izquierdo que ha aumentado de tamaño de manera alar-
sivamente hasta llegar a 1 cm de diámetro, cuando nos fue re- mante muy rápidamente. Su médico de familia le ha pautado
mitido a la consulta. La principal molestia que le ocasionaba cloxacilina oral y mupirocina tópica durante una semana, pe-
dicha lesión es que sangraba de manera recurrente, sin llegar ro la lesión ha seguido creciendo. Le duele un poco a la pre-
a formar costra en ningún momento, por lo que tenía que lle- sión, pero no en exceso.
varla tapada con una gasa.
532
Smith, q. eruptivos generalizados de Grzybowski, q. subun- biopsias parciales o punch serán inadecuados para su evalua-
gueal (difiere de los otros tipos por su persistencia y su capaci- ción por el patólogo y no permitirán diferenciarlo de un carci-
dad de producir destrucción del hueso), q. mucosos. noma espinocelular. A veces el diagnóstico histológico es senci-
llo, pero otras puede ser imposible. Además, las característi-
cas histopatológicas dependen del estadio evolutivo del tu-
mor.
533
mos lo que habría pasado si hubiésemos esperado a la regre- • La inmunosupresión causada por fármacos como la ciclos-
sión espontánea. porina y la azatioprina también incrementan el riego de carci-
noma escamoso.
534
Llama la atención que en la población general es mucho más rrugas virales, la diabetes mellitus, el género masculino y la fo-
frecuente el carcinoma basocelular respecto al escamoso, toexposición laboral.
mientras que la incidencia de carcinoma escamoso en trasplan-
El problema es que los carcinomas escamosos en pacientes
tados aumenta 40-250 veces. Sin embargo, la de carcinoma
Imagen histológica. Foto: Dr. F. Terrasa Detalle de la lesión al cabo de 1 mes de la primera visita
basocelular aumenta “sólo” 10 veces en estos pacientes. trasplantados son mucho más agresivos, con una marcada
tendencia a la recurrencia local incluso después de la cirugía.
Los principales factores de riesgo en pacientes trasplantados
La extensión a ganglios linfáticos ocurre en casi un 6%. Hay
son la historia previa de fotoexposición y la edad del trasplan-
que tener en cuenta que, del 5% de pacientes trasplantados
te. Otro factor de riesgo independiente es el número de lesio-
que fallecen de un cáncer cutáneo, el 60% es a causa de un car-
nes cutáneas queratósicas, tanto queratosis actínicas como ve-
cinoma escamoso, y el 33% por un melanoma (en la población
535
general el melanoma es la principal causa de muerte por cán- • Ausencia de infiltrado inflamatorio.
cer cutáneo).
536
En realidad es por este motivo que se recomiendan revisiones le dijo que, o iba al médico a mirarse esa cosa tan fea que le ha-
dermatológicas semestrales a todos los trasplantados, pero en bía salido en el labio, o no le volvía a hacer paella. La amenaza
cualquier caso, si observáis una lesión de rápido crecimiento surtió efecto, y ahora Bernardo está sentado delante de noso-
en un paciente trasplantado, no dudéis en remitirlo al derma- tros, moviéndose inquieto en la silla, con más ganas de salir
tólogo con preferencia. que de otra cosa, bajo la mirada temerosa de su esposa.
Y siempre, fotoprotección.
537
no le duele (eso parece ser verdad, porque lo tocamos y no ha- Carcinoma epidermoide de labio: algo más que
ce ningún gesto de dolor). una úlcera
Bernardo tiene 58 años, es fumador de cigarrillos desde los Publicado el 25 de septiembre de 2013
15 (aunque dice que del tabaco no puede ser porque última-
El carcinoma epidermoide de labio representa alrededor
mente fuma menos que nunca, sólo medio paquete al día), es
del 90% de todos los tumores malignos de la cavidad oral, con
hipertenso y tiene el colesterol alto (dice que es porque su mu-
una clara predominancia por el sexo masculino (ratio hombre:
jer es una excelente cocinera), además de cumplir criterios de
mujer de 6:1), siendo más frecuente entre la 6ª y 8ª décadas
enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Nunca lo han ope-
de la vida.
rado, trabaja como conductor de autobuses y sigue sin saber
muy bien qué pinta él en la consulta del dermatólogo. Respecto a la etiopatogénesis, existe como siempre la influen-
cia de varios factores, siendo los más importantes la exposi-
Pero vamos al lío que me disperso. La lesión consiste en un nó-
ción solar crónica, el tabaco, la predisposición genética (muta-
dulo indurado en el labio inferior derecho (se aprecia cómo el
ciones en el gen supresor p53) y la existencia previa de lesio-
labio está abultado a ese nivel), y hay una costra en la superfi-
nes precancerosas (queilitis actínica, xeroderma pigmento-
cie central, que en su margen más posterior (se ve al abrir la
sum o radiodermitis crónica). La clara predilección del carci-
boca) se encuentra ulcerada. En total mide algo más de 1,5
noma epidermoide de labio por el labio inferior (80-95%) en
cm. El resto de la exploración es normal y no apreciamos otras
comparación con el labio superior (2-12%) apoya la exposi-
lesiones en la piel ni dentro de la boca.
ción solar como uno de los principales factores etiológicos. Es
Y ésta es la historia de Bernardo, al menos por el momento. especialmente frecuente en personas que han trabajado en el
Porque tiene pinta de ser sólo el principio, ¿No? ¿Qué hace- campo así como pescadores.
mos? ¿Cremas o quirófano? ¿O hacemos una biopsia? ¿Le pe-
Clínicamente se manifiesta como la aparición de una zona que-
dimos alguna prueba más o de momento es suficiente? Bueno,
ratósica, dolorosa o no, con tendencia a la ulceración.
por hoy lo dejamos tranquilo, que nuestro paciente ya tiene ga-
nas de salir a fumarse un cigarrito. El pronóstico es excelente si se consigue diagnosticar precoz-
mente, con una supervivencia a los 5 años del 90%. Sin embar-
go, se estima que entre un 5 y un 20% de los pacientes desarro-
llarán metástasis ganglionares a lo largo del seguimiento, lo
que naturalmente ensombrece el pronóstico. La supervivencia
538
a los 5 años baja al 25-50% cuando en el momento del diagnós- Se estima que entre un 8 y un 20% de pacientes con carcino-
tico se detectan adenopatías metastásicas. Diversos estudios ma epidermoide labial pueden tener micrometástasis ocultas
han demostrado una relación directa entre el tamaño tumoral en el momento del diagnóstico, en especial en los estadios T3
y la existencia de adenopatías, de manera que en pacientes y T4, por lo que en los últimos años algunos autores proponen
con tumores clasificados como T1 (< 2 cm) la posibilidad de la realización de la técnica del ganglio centinela en pacientes
metástasis ganglionares en el momento del diagnóstico es con estadiajes > T2.
muy baja. Pero además, el análisis multivariante ha demostra-
do una asociación significativa entre el tamaño tumoral y las
recurrencias locales, así como el grosor tumoral (2 mm) y la
infiltración perineural con las metástasis ganglionares. Resu-
miendo, que las posibilidades de recidiva aumentan (así como
la probabilidad de metástasis ganglionares) con tumores de >
2 cm, pobremente diferenciados, > 6mm de grosor (raramen-
te un tumor de < 2mm va a dar problemas), con infiltración
perineural o con bordes afectos en la extirpación. Otros facto-
res, como la edad, sexo, invasión muscular o neoangiogénesis
no parecen ser determinantes en el pronóstico de estos tumo-
res.
540
S ECCIÓN 2 Me he quemado por el sol
y otros tumores malignos Imaginaos la situación: Teresa. 27 años. Hace 2 meses (en
abril) acude a su médico de familia quien, al verle los lunares,
la envía al dermatólogo para una revisión. Pero la semana an-
terior se le ocurre ir por primera vez a la playa. Teresa tiene la
piel clara. Dice que se puso fotoprotector (un factor 8!!). Estu-
vo nadando y jugando a las palas. Corría brisa y estaba algo nu-
blado, no hacía demasiado calor.
1. Quemadura solar Esa misma noche se dio cuenta de que estaba como un toma-
te. La piel estaba de un rojo intenso, caliente, y le dolía con el
2. Fotoprotección y síntesis de vitamina D mínimo roce. Nada que no le hubiera pasado en veranos ante-
3. Melanoma maligno riores. Se puso una crema con aloe vera y estuvo unos cuantos
días bastante incómoda, pero poco a poco la sensación desa-
4. Sarcoma de Kaposi gradable fue remitiendo y posteriormente empezó a pelarse.
Aparte de explotar las burbujas del papel de bolas, no hay na-
da más relajante que quitarse esas pieles después de una que-
madura solar, cuando la piel de abajo ya se ha endurecido y se
ha empezado a poner morena.
541
Pues bien, cambiemos por un momento de personaje. El der-
matólogo (en este caso, yo) que ve a Teresa por primera vez en
ese lamentable estado piensa que se encuentra ante una gran
paradoja. Pacientes preocupados pero que no cumplen su par-
te del trato. Porque si nos preocupamos por el cáncer de piel,
nos preocupamos todos, o si no, a tomar viento. Porque si no,
esto se llama provocar al personal. Y si cae una pequeña bron-
ca, pues resignación y paciencia.
542
grave cuando esas quemaduras las seguimos viendo en niños Sin entrar en los efectos beneficiosos de las radiaciones sola-
pequeños, si bien es cierto que los padres son cada vez más res (recordemos que aparte de ser un potente psicoestimulan-
conscientes de proteger a sus hijos del sol. te, el sol es fundamental para la síntesis de la vitamina D a par-
tir del 7-dehidrocolesterol), vale la pena recordar que la que-
De manera que tengo la excusa perfecta para hablar sobre
madura solar y el bronceado son los efectos clínicos “inmedia-
ello.
tos” más evidentes de la radiación UV, mientras que el fotoen-
Pero para entender todo esto de la fotoprotección hay que vejecimiento y el cáncer de piel son las consecuencias tardías
explicar algo de física y del espectro electromagnético, que en de una exposición prolongada.
función de su longitud de onda se extiende desde frecuencias
muy bajas, como las ondas de radio, hasta los rayos gamma.
Entre medias, al ladito de la luz visible (la que nos permite
apreciar los colores), nos llega la tan temida radiación ultra-
violeta (UV). Los rayos UV tipo A (UVA) comprenden las lon-
gitudes de onda entre 400-320 nm, los UV tipo B entre 320 y
280 nm y los UV tipo C (que afortunadamente no atraviesan
la atmósfera terrestre) entre 280-200 nm. De manera que só-
lo los UVA y UVB llegarán a nuestra piel. Para que nos enten-
damos, a mediodía, en un día soleado en la costa mediterrá-
nea, el espectro solar contiene un 95-96% de UVA y un 4-5%
de UVB.
¿Qué quiere decir esto? ¿Cuáles son los “malos”? Resumiendo Espectro de radiación electromagnética (Wikipedia)
muchísimo, podemos decir que los UVB son los principales
responsables de la quemadura solar, circunstancia que habría
que evitar a toda costa, en especial en la infancia, ya que las La absorción cutánea de la radiación UV está limitada a la epi-
quemaduras solares a temprana edad se correlacionan directa- dermis a longitudes de onda menores a 290 nm, mientras que
mente con el riesgo de desarrollar un melanoma. ¿Entonces un 10% llega a la dermis en el rango de 290-320 nm. Pero la
son seguros los UVA? ¿Y qué pasa con los infrarrojos? Vamos radiación UVA es la que va a penetrar más profundamente en
por partes… nuestra piel. Hoy en día están más que demostradas las pro-
543
piedades mutagénicas de la radiación UV. Los UVB son carci- ra significativa si estos eventos tienen lugar durante la infan-
nogénicos ya que son absorbidos directamente por el ADN, ori- cia o adolescencia respecto a la vida adulta: OR 4,3 [1,7-11,1].
ginando lesiones pirimidínicas en el ADN. Además también
No sólo el melanoma, sino que el carcinoma basocelular y el
inducen la formación de compuestos oxidativos que pueden
carcinoma espinocelular también se asocian fuertemente con
dañar el ADN de manera indirecta. A diferencia del UVB, las
la exposición a la radiación UV. El patrón de exposición inter-
radiaciones UVA no son absorbidas por el ADN y no tienen
mitente a elevadas dosis de UV durante la infancia es más sig-
efecto directo sobre el mismo. Sin embargo las radiaciones
nificativo en pacientes con carcinoma basocelular, mientras
UVA dañan de manera indirecta el ADN mediante la absor-
que el carcinoma espinocelular se correlaciona más fuertemen-
ción de fotones por otras estructuras celulares (cromóforos)
te con exposiciones más crónicas y continuadas, de tipo labo-
y la formación de compuestos oxidativos. De manera que tan-
ral.
to los UVB como los UVA causan daño celular a través de me-
canismos diferentes, aunque ambos actúan en la expresión de Y si el cáncer de piel no nos asusta lo suficiente, existen otros
proteínas p53 y bcl-2 que regulan la apoptosis inducida por la argumentos para protegernos de la radiación solar. El fotoen-
radiación UV. vejecimiento es distinto al envejecimiento cronológico nor-
mal. Una piel fotoenvejecida es seca, pierde elasticidad, es
Y por si faltaba algo, la cosa se lía más recientemente con la
más gruesa, tiene telangiectasias y arrugas profundas, además
aparición de las radiaciones infrarrojas (IR) de las que po-
de poder observarse pigmentación irregular, léntigos y eféli-
co se conoce acerca de sus efectos biológicos, pero que parece
des. Siempre he dicho que un buen fotoprotector es la
que pueden estar implicadas en el fotoenvejecimiento y carci-
mejor crema antiaging.
nogénesis.
Hoy quería hablar de fotoprotección, pero tendrá que ser otro
Resumiendo: a estas alturas de la película nadie pone en duda
día. De momento nos quedamos con los siguientes mensajes:
la asociación entre la radiación UV y el cáncer de piel, siendo
la exposición a las radiaciones UV solares la principal causa • Aunque las radicaciones UVB son las que tienen un efecto di-
ambiental de la aparición de melanoma en la mayor parte de recto sobre el ADN, cada vez está más claro el papel de las ra-
los estudios epidemiológicos. La exposición solar acumulada diaciones UVA en la carcinogénesis así como en el fotoenveje-
y, en particular, existe una fuerte correlación entre las exposi- cimiento.
ciones intensas intermitentes (quemaduras solares) y el mela-
noma. El riesgo relativo de melanoma se incrementa de mane-
544
• Para conseguir una buena protección frente a los UVA ten- te de la playa y en realidad siempre le ha gustado exponerse al
dremos que utilizar filtros con factor de protección más eleva- astro rey. Bastante más de una hora cada día. Más vale que so-
dos. bre que no que falte.
Y con este argumento, la señora Luisa nos desmonta todos Pero hoy su médico la ha mandado a la consulta de dermatolo-
nuestros esquemas de fotoprotección. Así, de un plumazo. Por- gía por una lesión de más de 6 meses de evolución en la meji-
que con 71 años tiene artrosis y osteoporosis, y claro, el trau- lla derecha, que cada vez se le hace más grande. Empezó como
matólogo le ha dicho que tiene que tomar el sol, al menos una una pequeña costra, como ésas otras más finitas que tiene por
hora cada día, porque si no su cuerpo no va a fabricar vitami- toda la cara, pero ésta es diferente, ya que cada vez se hace
na D y los dolores irán a más. Lo tiene fácil, porque vive delan- más grande (mide casi 2 cm) y desde hace 1 mes que le empie-
za a doler. Le molesta incluso para dormir de ese lado.
545
Luisa es hipertensa y diabética (aunque con su medicación lo Vitamina D: una vitamina que no lo es.
lleva bastante bien controlado). No tiene alergias ni ningún
Se la conoce como “vitamina del sol”, ya que somos capaces
otro problema de salud, aparte de sus maltrechos huesos.
de sintetizarla gracias a la exposición solar. Por eso mismo, en
De manera que hoy tenemos doble faena: por una parte, diag- sentido estricto no se puede considerar una vitamina (com-
nosticar y tratar, y por la otra, intentar cambiar hábitos de vi- puestos orgánicos que el organismo requiere como nutrientes
da, cosa que siempre es más complicada que operar un carci- en pequeñas cantidades a partir de la dieta), así que quizá de-
noma. Esta semana, más que discutir el diagnóstico y el trata- beríamos hablar de la vitamina D como una hormona.
miento, vamos a intentar rebatir al traumatólogo de Luisa.
Sea como sea, las primeras evidencias de la importancia de la
Aunque quizás también tenga su parte de razón. Ya se sabe, en
luz solar para la salud se constataron en la revolución indus-
medicina las cosas no son blancas ni negras.
trial en el norte de Europa, cuando la gente se congregó en ciu-
dades en condiciones de hacinamiento. Junto con la escasez
de alimentos y la polución, se vio que los niños de esas ciuda-
Vitamina D y sol: El yin y el yang des mostraban un retraso en el crecimiento y deformidades es-
Publicado el 6 de agosto de 2014 queléticas, enfermedad que se llamó raquitismo. En 1822 Snia-
decki atribuyó el desarrollo de la enfermedad a la falta de ex-
El ser humano tiene una tendencia innata a creer lo que más posición solar, y en 1921, McCollum identificó una sustancia
le conviene. Y si cualquier profesional con carnet dice que hay presente en algunas grasas que podía prevenirla. A partir de
que tomar el sol porque de lo contrario nuestros huesos se van 1930 se empezaron a suplementar ciertos alimentos, pero tras
a resentir, ya pueden venir 1.000 dermatólogos a decirnos que la II Guerra Mundial el tema se descontroló, y empezaron las
el sol provoca cáncer de piel. No servirá de nada. Lo primero intoxicaciones por vitamina D, hecho que desencadenó la
son los huesos, y luego, los pellejos. prohibición de suplementación con vitamina D de los lácteos
Sé que no conseguiremos convencer a nadie, pero al menos in- en la mayoría de países europeos.
tentaremos poner sobre la mesa la evidencia a día de hoy. Por- Un poco de fisiología.
que no se trata de decidir si quien está equivocado es el trau-
matólogo o el dermatólogo. Una vez más, el blanco y el negro A partir del 7-dehidrocolesterol (o provitamina D3) y tras la
no existen; nos movemos entre fototipos intermedios. Aga- acción de la radiación ultravioleta (sobre todo la radiación ul-
rraos que vienen curvas. travioleta tipo B), se forma el compuesto llamado pre-vitami-
na D3. A partir de ahí, y mediante la absorción de fotones en
546
una serie de reacciones, se forman otros derivados (lumiste- • Cambios estacionales. Pues eso, que no es lo mismo el vera-
rol, taquisterol, 5,6 transvitamina D3, suprasterol). La vitami- no que el invierno, al menos en las latitudes en que nos move-
na D3 (colecalciferol), unida a una proteína transportadora, mos, de modo que entre enero y marzo en las zonas costeras
llega al hígado, donde es hidroxilada hasta formar 25-hidroxi- del sur de España tendremos que incrementar 4 veces el tiem-
vitamina D3 (calcitriol) y 24,35(OH)D3. El calcitriol es la for- po de exposición con respecto al verano para obtener unos ni-
ma circulante de vitamina D3 que luego será hidroxilada en el veles saludables.
riñón a la forma más activa, 1,25-hidroxivitamina D3. La pro-
ducción de todas estas formas activas viene regulada por el
metabolismo del fósforo y el calcio, la parathormona (PTH) y
el magnesio.
547
tación de la piel a la radiación solar (y aún no hemos hablado toman en los tebeos de Zipi y Zape), es el salmón, sardinas en
de la dieta). aceite, caballa, atún en aceite y leche (desnatada o no).
• Fototipo. Cuanto más oscura es la piel, más dosis de radia- ¿Para qué sirve la vitamina D?
ción UV necesitaremos para sintetizar la misma cantidad de
Podríamos resumirlo en dos aspectos: el equilibrio correcto
vitamina D (lo mismo que para quemarse). De ahí las posibles
entre el calcio y el fósforo, y la modulación de la respuesta in-
carencias ante movimientos migratorios (personas de origen
mune.
africano que viven en el norte de Europa).
Y es que todo el mundo se sabe lo de que la vitamina D desem-
• ¿Qué pasa con la capa de ozono? La radiación UVB que nos
peña un papel crucial en el mantenimiento de los niveles séri-
llega depende directamente de los niveles de ozono estratos-
cos de calcio, estimulando las proteínas implicadas en la absor-
férico. La recuperación gradual de la capa de ozono a partir
ción intestinal de calcio, la osteoclastogénesis y la reabsorción
del protocolo de Montreal hace que nos dejen de llegar parte
de parte del calcio filtrado por el riñón. Por este motivo, el dé-
de las radiaciones más carcinogénicas, aunque existe incerti-
ficit de vitamina D es un factor de riesgo para el desarrollo de
dumbre en relación con la interacción con el cambio climáti-
osteoporosis.
co. En cualquier caso, parece que es probable que en un futu-
ro se deban cambiar las recomendaciones hacia una mayor Pero lo que es algo menos conocido es su relación con el siste-
exposición solar natural (he dicho en un futuro!). ma inmunológico. Hasta hace no demasiados años la vitamina
D era “la vitamina de los huesos”, pero últimamente no ha
Que no cunda el pánico: la vitamina D se puede co-
quedado especialidad médica en la que no se haya demostra-
mer.
do la participación de esta vitamina: cáncer, infecciones, sín-
Efectivamente, el sol no es la única fuente de vitamina D, de drome metabólico, enfermedades autoinmunes, cardiológicas,
manera que se puede conseguir a partir de una dieta completa metabólicas o neurológicas.
y saludable. Bueno, en realidad no son muchos los alimentos
Esto ha llevado al concepto de “insuficiencia de vitamina D”
que contienen esta vitamina, y algunos no son de consumo ha-
como posible marcador de determinadas enfermedades. Pero
bitual, y por eso no es tan infrecuente que haya personas con
establecer un punto de corte es complicado debido a la gran
carencias.
variabilidad interindividual de los efectos funcionales de la vi-
Las principales fuentes de vitamina D de una dieta mediana- tamina D y su interacción con la ingesta de calcio. Aún así, al-
mente normal (porque el aceite de hígado de bacalao sólo lo gunos autores hablan de deficiencia ante niveles de 25(OH)D3
548
menores a 10 ng/ml y de insuficiencia cuando están entre 10- Respecto a la fotoprotección, aunque los fotoprotectores pue-
20 ng/ml. Se acepta que niveles entre 30-35 ng/ml son los ade- den teóricamente bloquear casi por completo la producción de
cuados para una salud óptima (esto incluso se pone en duda y pre-vitamina D, en la práctica esto no ocurre, debido en gran
las últimas recomendaciones consideran que niveles mayores parte a que casi nadie se los aplica en cantidad e intervalos
de 20 ng/ml serían suficientes). Ojo, porque concentraciones adecuados, y también porque las personas que utilizan más fo-
superiores a los 50 ng/ml pueden ser perjudiciales. toprotectores son las que se encuentran por lo general más ex-
puestas al sol.
Esto se está alargando más de la cuenta y sólo remarcaré que
la intervención de la vitamina D en la respuesta inmunitaria ¿Suplementos sí o no?
tiene especial relevancia en enfermedades como la esclerosis
Para una persona normal, con una exposición solar razonable
múltiple, diabetes mellitus, psoriasis, infecciones, hiperten-
(dependiendo de dónde viva, de la época del año y de su fototi-
sión arterial, insuficiencia cardiaca y múltiples tipos de cán-
po) y con una dieta normal, no parece necesario recomendar
cer, entre los que se encuentra el melanoma (así de repente pa-
la suplementación sistemática de vitamina D.
rece una contradicción).
Las recomendaciones diarias para la población general son de
Entonces, ¿qué hacemos con la fotoprotección?
600 UI de vitamina de para edades entre 1-70 años y 800 UI
Aquí es donde los científicos no se ponen de acuerdo, y mien- para mayores de esa edad.
tras que un grupo establece que pese a que la radiación UV tie-
En cambio, en personas de riesgo (mencionadas en el aparta-
ne un efecto beneficioso en la síntesis de vitamina D, no se
do anterior), se puede solicitar la determinación en sangre de
pueden establecer recomendaciones sencillas que garanticen
los niveles de vitamina D y, si se detecta un déficit, recomen-
un correcto balance entre los efectos positivos (síntesis de vita-
dar suplementos, en cuyo caso las recomendaciones son de
mina D) y los negativos (exceso de exposición a radiaciones
400-1.000 UI diarias de vitamina D (con o sin calcio); 10.000
UV), otro grupo defiende que ese balance riesgo/ beneficio de
UI cada 7-10 días o 50.000 UI mensuales.
la radiación UVB predomina el beneficio.
Conclusiones
Lo que sí parece claro es intentar detectar la población con ma-
yor riesgo de presentar deficiencia de vitamina D: ancianos Pese a las controversias y las dudas acerca de este tema (segui-
institucionalizados, personas con cáncer de piel u otras derma- mos necesitando más estudios a gran escala y a largo plazo),
tosis fotoinducidas, personas de piel negra, mujeres totalmen- parece bastante cauto recomendar que no se debe tomar el sol
te cubiertas con velo y pacientes con malabsorción.
549
como única fuente de vitamina D, ya que lo que sí es seguro es el hombro derecho que nos llama la atención y que de momen-
que la radiación ultravioleta es un potente carcinógeno cutá- to me abstendré de describir, de bordes imprecisos, que mide
neo. Combinar una exposición solar limitada con una adecua- unos 2 cm de diámetro.
da alimentación y suplementos en casos puntuales sería lo
más razonable con las evidencias que tenemos a día de hoy.
550
De momento no damos más pistas, os tendréis que conformar • ¿Qué habría pasado si, con las prisas, no le hacemos quitar
con la imagen clínica y las fotos dermatoscópicas, así que aquí la camisa?
van las preguntas:
Bueno, como siempre no hay blanco ni negro (hoy más “ne-
gro” que blanco), y la actitud terapéutica nos puede venir con-
dicionada por otros factores del paciente.
551
• Fenotipo: ojos claros, fototipo I y II, cabello rubio o pelirro- durante meses o años. En esta fase, conocida como “crecimien-
jo, múltiples efélides (pecas) o léntigos solares, > 50 nevus típi- to radial”, el tumor es potencialmente curable mediante ciru-
cos, numerosos nevus clínicamente atípicos regla ABCDE), sín- gía. Pero cuando el melanoma comienza a invadir la dermis,
drome del nevus displásico (>100 nevus con uno o más de > 6 pasa a considerarse como en fase de “crecimiento vertical”,
mm y uno o más con histología de nevus displásico). existiendo la posibilidad (mayor cuanto más profundo) de pre-
sentar metástasis regionales y a distancia. También existen
• Antecedentes en familiares de primer grado de melanoma y/
melanomas que de entrada presentan un crecimiento vertical.
o de múltiples neoplasias.
¿Y qué pasó con Joaquín? Pues que tres años antes al ingreso
ya le habían detectado la infección por VIH, pero nunca había
recibido tratamiento para la misma y no volvió a consultar has-
ta el momento actual. Se inició tratamiento antiretroviral (te-
557
C APÍTULO 5
Trastornos
de la
pigmentación
1. Vitíligo
2. Melasma
S ECCIÓN 1 Las manchas de Blanca
1. Vitíligo
Pero claro, tampoco va a ser todo tan sencillo, y hay que supo-
ner que, si el paciente está delante de nosotros es porque sus
manchas le preocupan lo suficiente como para ir al médico (o
a sus padres, en el caso de los niños). Y la mayor parte de pa-
cientes en esta situación, no aceptarán un no por respuesta. Si
somos así de tajantes, lo único que conseguiremos es que va-
yan cambiando de dermatólogo (o curandero) hasta encontrar
quien les dé esperanzas en forma de un fantástico tratamien-
to.
Sin embargo, el principal problema del vitíligo no es el diag-
nóstico, sino el tratamiento. Además, es una enfermedad de Pero antes de hablar de tratamientos propiamente dichos, inci-
evolución impredecible, independientemente del tipo de afec- dir en un punto que es importante: fotoprotección. ¿Por
tación inicial. qué? Pues básicamente por tres aspectos:
562
• En primer lugar, se supone que siempre debemos proporcio- Para ser una enfermedad tan prevalente, llama la atención la
nar a la población ese mensaje, y las lesiones de vitíligo, al ca- escasez de estudios aleatorizados controlados, debido, en par-
recer de melanina, se queman fácilmente por el sol (por more- te, a la ausencia de un método universal estándar para evaluar
na que sea una persona, en las zonas con vitíligo se quemará). la severidad de la enfermedad (ya se sabe, si no se puede me-
Además, ya de paso, prevenimos el daño actínico (fotoenvejeci- dir...).
miento y carcinogénesis).
563
trías y atrofia cutánea impiden su uso a medio-largo plazo, así Existen asociaciones para pacientes, como Aspavit, que fun-
que se realizan pautas cortas que se pueden repetir (en cara, cionan en nuestro país dando apoyo a los afectados. Vale la pe-
de potencia media-baja). Los corticoides sistémicos única- na echar un vistazo a su decálogo.
mente estarían indicados (?) en vitíligo generalizado rápida-
¿Y qué pasó con Blanca? Pues la verdad es que primero inten-
mente progresivo.
tamos tratamiento con un corticoide tópico de potencia media
Respecto a los inhibidores tópicos de la calcineurina, durante un mes, sin éxito, por lo que iniciamos tacrolimus tó-
hay que tener en cuenta que se trata de una indicación no pico al 0,1%, consiguiéndose una repigmentación parcial en la
aprobada, aunque pueden tener sentido en cara y cuello, o plie- mayor parte de las lesiones. También le solicitamos una analí-
gues, y permiten tratamientos más prolongados. tica con hormonas tiroideas y Ac antitiroideos que resultaron
normales.
Otros tratamientos tópicos, como la khellina, fenilalanina, o
uso de extractos naturales (melón) no han demostrado su efi-
cacia en estudios controlados, pero pueden funcionar de mane-
ra aislada.
Por último, en algunos casos extensos hay quien opta por des-
pigmentar la piel sana con monobenzona, aunque también
tiene sus riesgos.
564
S ECCIÓN 2 Manchas en la cara
1. Melasma (cloasma)
565
va aparición de unas manchas en la cara, que le aparecieron Los factores desencadenantes incluyen el embarazo, el uso de
en el primer embarazo. anticonceptivos orales y, por supuesto, la exposición solar.
566
La clínica consiste, como hemos comentado, en máculas hiper- a los melanosomas y melanocitos. Sus efectos adversos inclu-
pigmentadas de distribución simétrica en tres patrones carac- yen dermatitis irritativa, dermatitis alérgica de contacto, hiper-
terísticos: centrofacial, malar y mandibular (el patrón centrofa- pigmentación postinflamatoria y ocronosis exógena.
cial es el más frecuente). Menos frecuentemente se afectan las
superficies extensoras de las extremidades superiores y el esco-
te. Las lesiones típicamente se aclaran durante los meses de
invierno, independientemente del tratamiento.
568
C APÍTULO 6
Trastornos
del pelo, uñas
y mucosas
1. Tricología
2. Patología ungueal
3. Patología de la mucosa oral
S ECCIÓN 1 Se me cae la barba...
1. Alopecia areata
2. Tricotilomanía
3. Alopecia traccional
4. Liquen plano pilar
572
- En casos crónicos y severos, y valorando el riesgo / benefi- ño le faltan vitaminas o algo. No se queja de picor ni tiene
cio, en ocasiones puede plantearse tratamiento con corticoi- otras molestias.
des sistémicos crónicos o ciclosporina A sistémica.
573
ro sin violencia-), podemos comprobar que los pelos no se des- ción fúngica? ¿Sacrificamos a Blanquita, la gata negra? ¿O ne-
prenden (vamos, que el test de tracción es negativo). cesitamos dirigir la entrevista por otros derroteros?
577
dividuos adultos nigerianos (y me parece que la cifra se queda
corta).
Pero volvamos a Blessing, nuestra paciente. Está bastante cla- Lourdes es una paciente de 42 años, sin alergias conocidas y
ro que lo que le falta no son vitaminas. En cambio, le sobra su único problema de salud es una migraña que de tanto en
tracción por todos lados. Y es que si sumamos las característi- tanto se ceba con ella. Pero hoy nos la remite el médico de fa-
cas particulares del pelo en estos pacientes a cuestiones de ti- milia por una zona en el cuero cabelludo que paulatinamente
po cultural (como el estilo del peinado, con una tradición muy se ha ido despoblando de pelo hasta quedar prácticamente sin
extendida entre la población africana de llevar peinados en los cabello. Recuerda que le comenzó hace unos dos años, y aun-
que el pelo es sometido a una tensión constante e intensa), que ha recibido diversos tratamientos antifúngicos (tanto tópi-
nos dará como resultado este tipo de alopecia, denominado cos como orales) la lesión ha ido progresando. En ocasiones le
alopecia traccional. Se estima una prevalencia del 1% entre in- pica, pero no demasiado, y no tiene lesiones similares en otras
localizaciones (ni de ningún otro tipo).
578
así que aunque estemos a mitad de agosto, tendremos que dar-
le alguna respuesta. ¿Realmente creéis que se trata de hon-
gos? ¿Hacemos un cultivo para confirmarlo o directamente pa-
samos a otro tipo de exploraciones complementarias? Y en ca-
so de confirmarse el diagnóstico, ¿Podemos ofrecer algún tra-
tamiento o hemos llegado demasiado tarde?
583
S ECCIÓN 2 Una uña que duele
1. Uña encarnada
2. Leuconiquia transversal
3. Hematoma subungueal
La uña encarnada es una condición frecuente en niños y Aunque se describen diversos tipos de uña encarnada, la for-
adultos jóvenes (aunque se observa a cualquier edad), y aun- ma más común es la presentación distal-lateral, como era el
que no revista una gravedad especial, a menudo los tratamien- caso de Fede. La etiopatogénesis suele ser una lámina ungueal
tos pueden ser frustrantes y ocasionar una elevada morbili- algo curvada, con tendencia a enclavarse en los pliegues latera-
dad. les. Si sumamos traumatismos y el hecho de cortarse las uñas
oblicuamente dejando una espícula, el crecimiento natural de
585
la uña provoca que se enclave, pudiendo provocar una reac- paciente cómo colocárselo, y que con la humedad las tiras sue-
ción a cuerpo extraño con inflamación, tejido de granulación, len desprenderse.
colonización bacteriana y, en ocasiones, infección secundaria.
- Packing. Este método es más conocido. Hay que intro-
Se consideran factores precipitantes el hecho de llevar un cal-
ducir con cuidado una pequeña cantidad de algodón por deba-
zado de punta estrecha, hiperhidrosis, diabetes mellitus y algu-
jo de la esquina lateral para separar la uña del pliegue. Previa-
nos fármacos (isotretinoína).
mente se puede humedecer con un antiséptico, y se deja uno o
Cuando el cuadro se inicia, el paciente tiende a recortarse las varios días, intentando cada vez poner una cantidad mayor de
uñas aún más profundamente para aliviar las molestias, pero algodón. Es un tratamiento largo, pero eficaz en las primeras
cuando sigue creciendo sólo contribuye a agravar el problema. fases. Hay quien utiliza seda dental en vez de algodón.
588
Todos conocemos la leuconiquia punteada común, pero En el caso de David, cuando le preguntamos si se manipulaba
no todo el mundo tiene tan claro su origen. Según abuelas y esa zona, nos confesó que tenía la manía de “bajarse las pie-
vecinas, es por falta de calcio u otros nutrientes. Pero en reali- les” cuando se ponía nervioso, un tic como cualquier otro, de
dad es el resultado de pequeños traumatismos en la zona de la manera que ya teníamos la causa de esas estrías blancas en
matriz ungueal. Por extensión, traumatismos más intensos co- sus uñas. David se quedó bastante sorprendido, y nos dijo que
mo en el caso de manicuras más o menos agresivas o la mani- intentaría dejar de hacerlo (sabemos que no es tan fácil, pero
pulación por el propio paciente, originan la leuconiquia trans- al menos ser consciente de ello ya es un primer paso. Sólo es-
versal, con esas bandas blancas paralelas al pliegue proximal y pero que no se haya empezado a morder las uñas).
que se van desplazando distalmente con el crecimiento de la
Profundizando un poco más, la leuconiquia verdadera puede
uña.
presentarse además en algunos casos de psoriasis y onicomico-
sis. Por el contrario, la leuconiquia aparente describe una uña
blanca, pero cuyo color en realidad es normal (lo podremos
comprobar si la cortamos). En el caso de la onicólisis el aspec-
to blanco se debe al aire entre el lecho y la lámina.
589
• Finalmente, las uñas mitad y mitad presentan una por- mos ninguno que nos llame particularmente la atención. Sólo
ción proximal blanca opaca que cubre la lúnula y una parte dis- esa uña negra.
tal color marrón rojizo, que también pueden presentarse en
pacientes con insuficiencia renal.
Al menos le habían dado hora bastante rápido, en menos de Hoy no os voy a dar más pistas, pero seguro que os faltan da-
una semana. Y aquí lo tenemos. Cuando se descalza podemos tos en la historia clínica. Preguntad, preguntad… Y mientras
ver la lesión que preocupa tanto a su médico como al paciente, tanto, ¿Qué hacemos? ¿Sacamos el dermatoscopio? ¿Progra-
en la 2ª uña del dedo del pie izquierdo. Nos dice que no le due- mamos a Pachi para una biopsia de la uña? ¿Pedimos antes
le. Que siempre que hace deporte al aire libre se pone fotopro- otras pruebas?
tector. Pero, ¿Quién es el que se pone crema solar en el dedo
del pie? Aprovechamos para revisarle los nevus y no encontra-
590
Lesiones cutáneas en corredores de larga dis- noma o con una infección por hongos. Si usas zapatillas de tu
tancia y cómo evitarlas talla, que no te aprieten, las cambias cuando corresponda (a
los 8-9 meses si entrenas 3 días a la semana o a los 6 meses si
Publicado el 22 de enero de 2014
entrenas 4 o más) y te cortas las uñas cerca de la piel, habrás
Pachi llevaba días observando como un explorador aquel terri- hecho mucho para evitarlas.
torio corporal tan lejano, en las antípodas de sus ojos: las
uñas. Estaba preocupado. Hasta que le quitamos una pesada
carga de encima. ”No es un melanoma. Es sangre acumulada
debajo de la uña. Lo llamamos hematoma subungueal”. Res-
piró tranquilo. Y entonces nos contó que dos semanas antes
había corrido una maratón. Que le dolieron los pies, sí. Pero le
dolió todo el cuerpo durante los tres o cuatro días siguientes.
Menos el ánimo, que lo tenía hinchado. Había mejorado su
marca en diez minutos y tras tanto entrenamiento, la felicidad
había arrinconado todos los síntomas físicos.
- Distrofia ungueal. Típicas de corredores de larga distan- 1. Ponte fotoprotector 30 minutos antes de salir a correr
cia y otros deportes. Las uñas se engrosan ante tanto roce repe- (SPF a partir de 30). En días soleados, unas gafas de sol tam-
tido y adquieren una apariencia animal. Usando chanclas en bién son imprescindibles para evitar problemas oculares en el
verano, todo el mundo te preguntará por las uñas y así podrás futuro (cataratas).
alardear de que corres maratones y tal. Si quieres evitarlas o
2. Aplícate vaselina en las zonas donde puedas sufrir rozadu-
pasar más desapercibido, utiliza las mismas medidas que para
ras (axilas, pezones, ingles, pies).
las uñas negras.
3. Utiliza ropa adecuada, que absorba el sudor, que sea de tu
Además, los corredores de fondo suelen tener mayor predispo-
talla y que no te provoque rozaduras. En las tiendas de depor-
sición a padecer cuadros infecciosos, como la tiña del pie
te encontrarás una gran variedad.
(calzado, sudor y calor) ya comentada en este blog, tiña ingui-
nal, eritrasma y candidiasis (también por la humedad, sudor y 4. El calzado que sea de tu talla, con la amortiguación necesa-
calor), herpes labial por exposición solar prolongada, foliculi- ria y adecuado para tu tipo de pisada.
tis en áreas de presión, etc.
5. Nunca estrenes material el día de la carrera. Los cal-
El riesgo de padecer cáncer de piel (Ambros-Rudolph CM et cetines, camiseta, zapatillas, y pantalón corto los debes haber
al, "Malignant melanoma in marathon runners". Arch Der- usado previamente en algún entrenamiento.
matol 2006;142:1471-74) también parece estar aumentado en
594
Le estoy pillando el gusto a esto de las colaboraciones. Y para
redactar esta entrada quién mejor que el Dr. Ignacio Torné,
dermatólogo compañero de servicio y corredor de maratones.
Esta semana me han hecho el trabajo, y yo encantada con el
resultado. Ha sido todo un lujo, y seguro que no es la última
vez que lo enredo.
595
S ECCIÓN 3 Siento la lengua como un estropajo
596
Margarita está cansada. Hace más de un mes que su médico le ministración de antibióticos de amplio espectro, el hábito de
recetó enjuagues de nistatina por unas lesiones en el dorso de fumar, la ingesta de alcohol, la respiración bucal, el consu-
la lengua que le aparecieron dos meses atrás. No es que le due- mo de café o té, corticoides y la aplicación tópica de agua oxi-
la, pero se nota la lengua rasposa, y su halitosis ha empeora- genada, perboratos y agentes oxidantes. Una higiene bucal de-
do. ficiente contribuye de manera importante en este proceso.
De modo que el médico de Margarita, una mujer de 51 años, También pacientes debilitados alimentados con dieta blanda
fumadora de 1 paquete diario desde los 18 y sin otros antece- (se evitaría el efecto de limpieza por arrastre que ejercen los
dentes destacables, ha decidido que venga a visitarnos a la con- alimentos más duros sobre la lengua, con el consiguiente acú-
sulta, para ver si podemos hacer alguna cosa más (entre otras mulo de detritus celulares y el sobrecrecimiento de levadu-
cosas, proporcionar un diagnóstico, y a ser posible un trata- ras), la toma de fármacos psicotrópicos y los pacientes con
miento eficaz). neuralgia del trigémino.
Así pues, ¿cómo se denomina esta entidad? ¿y qué podemos Se ha sugerido que Candida albicans pueda ser un factor etio-
hacer para mejorarla? ¿hay alguna recomendación que le po- lógico decisivo en esta entidad, aunque no en todos los casos.
damos ofrecer a nuestra paciente?
Este cuadro no debe confundirse con la denominada leucopla-
sia vellosa oral, cuyo agente etiológico es el virus de Epstein-
Barr, y que se observa con mayor frecuencia en pacientes infec-
Con pelos en la lengua tados por el VIH e inmunodeprimidos por otras causas, en los
Publicado el 7 de septiembre de 2011 que se observan unas placas blanquecinas asintomáticas a lo
largo del borde lateral de la lengua.
La lengua negra vellosa es una entidad que consiste en la
hipertrofia de las papilas filiformes del dorso de la lengua ubi- El tratamiento de la lengua negra vellosa consiste en mejorar
cadas en los 2/3 anteriores por delante de la “V” lingual, adop- la higiene y el cepillado lingual (con limpiadores específicos),
tando un color que varía desde blanco amarillento a marrón y abandonar los factores asociados. Además, si se sospecha
negruzco. una sobreinfección por Candida, la trataremos con antifúngi-
cos (el diagnóstico de muguet es clínico).
La mayor parte de las veces es asintomática, aunque no es
extraño que los pacientes refieran ardor, alteración del gusto Se puede impregnar un cepillo dental con diferentes solucio-
o halitosis. Entre los factores etiológicos se encuentran la ad- nes que contengan queratolíticos (urea, ácido salicílico) o
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retinoides (los cuales disminuyen la cohesividad del estrato va en la cara (bueno, tampoco lleva tantos, pero más de los
córneo facilitando la penetración del resto de componentes), que te esperas encontrar en una mujer de 68 años).
asociados o no a un antifúngico. En casos más extremos puede
aplicarse una solución de ácido tricloroacético. En esta enti-
dad no nos quedará más remedio que recurrir a nuestra expe-
riencia con diferentes formulaciones magistrales, ya que no
existen preparados comerciales para el tratamiento de esta en-
tidad.
Leucoplasia: algo más que una manchita en la Se cree que el tabaco es un factor de riesgo importante para
boca el desarrollo de leucoplasia oral (aunque la leucoplasia debe
diferenciarse de la estomatitis nicotínica o paladar del fuma-
Publicado el 8 de febrero de 2012
dor, que es un cuadro clínico similar causado directamente
El término leucoplasia oral se define según la OMS como una por el tabaco y que remite al suspender el hábito tabáquico).
"lesión predominantemente blanquecina localizada en la mu- Del mismo modo, se ha debatido acerca del papel etiológico
cosa oral que no puede ser caracterizada como ninguna otra de la Cándida, aunque se cree que es una sobreinfección con
lesión conocida". Afecta entre un 0,4-0,7% de la población un potencial prooncogénico relevante.
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Las leucoplasias orales se dividen clínicamente en dos subti- me, estomatitis nicotínica, liquen plano, lesiones orales de lu-
pos: pus eritematoso, dermatitis de contacto, candidiasis, lesiones
por mordedura (morsicatio buccarum), carcinoma escamoso,
• Leucoplasia oral homogénea. Son aquellas lesiones con
carcinoma verrucoso, leucoplasia vellosa oral o sífilis secunda-
una superficie blanquecina regular y lisa, con bordes bien deli-
ria.
mitados. Este patrón muestra un bajo riesgo de malignización
a largo plazo (5%). El caso de Beatriz se incluiría en este gru-
po.
Si realizamos una biopsia, encontraremos una hiperqueratosis Imagen reciente de Beatriz (se me olvidó retirar la prótesis
moderada y una hiperplasia epitelial no displásica. La displa- para la foto)
sia epitelial se acepta como marcador de malignidad, aunque
su presencia no es indispensable para que dicha transforma-
ción ocurra. No hay consenso acerca del tratamiento más apropiado para
la leucoplasia oral. Lo único que todo el mundo tiene claro es
El diagnóstico diferencial pasa por descartar otras entidades que la eliminación de factores de riesgo (alcohol, tabaco) es
bien definidas, como el leucoedema, nevus blanco espongifor- una maniobra preventiva fundamental.
600
Los tratamientos ablativos, que incluyen la criocirugía, el Pero bromas aparte, Álvaro venía muy preocupado. Tanto,
láser de CO2 y la resección quirúrgica, son las únicas opciones que había ido a urgencias dos días antes por este motivo y des-
que presentan un nivel de evidencia aceptable para el control de allí nos lo remitieron a la consulta de Dermatología.
a corto plazo. Pese a todo existe una elevada tasa de fracaso te-
Álvaro, de 31 años, tenía unas lesiones en el dorso de la len-
rapéutico o recidiva, por lo que estos pacientes precisan de
gua, en la zona posterior, desde hacía 1 mes. Le habían dicho
un estrecho seguimiento (revisiones cada 3-6 meses en pacien-
tes de alto riesgo y cada 6-12 meses en aquéllos de bajo ries-
go).
601
que eran hongos, y como que no remitían después de haberse nolaringólogo o al dentista. Incluso hay quien se atreve a sa-
estado enjuagándose durante 3 semanas con una suspensión carle la lengua al farmacéutico. Así que conviene estar prepara-
oral de nistatina, pensó que podía tratarse de otra cosa y acu- dos.
dió directamente a urgencias del hospital. Cuando le pregunta-
La glositis romboidal media se manifiesta como un área bas-
mos un poco más nos explicó que no tenía ninguna enferme-
tante bien delimitada, casi siempre de forma romboidal, “en
dad conocida, ni actividades sexuales de riesgo, y que aparte
diamante”, u ovalada, en el dorso posterior de la lengua. La
de las molestias que le provocaban las lesiones (sensación ras-
superficie puede ser lisa, ligeramente atrófica, o lobulada, y
posa al contacto con el paladar y un cierto escozor al tomar ali-
aunque suele ser asintomática, en ocasiones los pacientes pue-
mentos ácidos), no tenía ninguna otra sintomatología. Estaba
den referir alguna molestia (que suele ser leve).
pasando por un momento de mucho estrés laboral, pero nada
más. Tampoco había estado tomando ningún medicamento, A veces pueden observarse lesiones de candidiasis en otras
aparte de la nistatina en enjuagues. localizaciones (paladar), y existen artículos que reflejan que la
existencia de inflamación en el paladar duro (en lo que sería la
Y eso es todo lo que os puedo contar por hoy. ¿Tenéis claro el
zona de contacto con el área afecta de la lengua) podría repre-
diagnóstico? ¿O hacemos un cultivo antes? ¿Y el tratamiento?
sentar un signo de infección por VIH. También parece ser más
Porque esto tiene tratamiento, ¿o no? ¿Tendrán los nervios al-
frecuente en pacientes diabéticos.
go que ver?
Si realizásemos una biopsia (cosa que casi nunca suele ser ne-
cesaria ni oportuna), se demuestra la pérdida de las papilas fi-
Glositis romboidal media: la culpa es de la Can- liformes y la presencia de hifas de Candida albicans. Sin em-
dida bargo, el diagnóstico es casi siempre clínico, pudiendo confir-
marse mediante la realización de un KOH (examen directo al
Publicado el 21 de agosto de 2013
microscopio óptico).
Álvaro tenía lo que se denomina una glositis romboidal me-
Respecto al tratamiento, estas lesiones suelen responder a los
dia, una entidad que podemos ver de manera relativamente
antifúngicos tópicos (clotrimazol, nistatina). En el caso de
frecuente en la consulta diaria, y no sólo en las de dermatolo-
Álvaro, le pautamos tratamiento con fluconazol 50 mg/d du-
gía, ya que la lengua es a veces ese territorio de nadie y de to-
rante una semana, con la resolución de las lesiones. Decir que
dos a la vez, y un paciente puede terminar sacándole la lengua
ya en urgencias le solicitaron una serología para VIH que re-
al médico de familia, al de urgencias, al digestólogo, al otorri-
sultó negativa.
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Tengo boqueras dios aprovechó para consultarnos sobre la caída de cabello, las
uñas (que se le parten y es un rollo porque se hace carreras en
Publicado el 21 de diciembre de 2013
las medias) y, sobre todo, estas boqueras tan desagradables.
Remedios ya entró en la consulta diciéndonos que tenía unas
boqueras que no se le curaban con nada. En realidad, el médi-
co de familia de Remedios nos la derivaba por otra cosa (nada
importante, unas queratosis seborreicas que le molestaban
por el roce con la ropa), pero como pasa siempre, las dudas
dermatológicas pueden ser interminables, de modo que Reme-
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Respecto a su última consulta, hace más de un mes que tiene tan correctamente a la cavidad bucal y, en niños, el chupeteo
esas erosiones en ambas comisuras labiales, que le molestan continuo o la succión de los dedos. Además, es más frecuente
bastante al comer o al hablar, y no terminan de curarse, pese a en pacientes con diabetes mellitus, inmunodepresión, malnu-
haber estado aplicando una pomada de mupirocina, como le trición (déficit de Zinc) o neoplasias asociadas. También es re-
ha recetado su médico. lativamente frecuente en pacientes sometidos a tratamiento
con isotretinoína y en personas fumadoras.
Pues bien, ¿qué os parece? Sencillo, ¿no? ¿Alguna crema mila-
grosa? ¿Son boqueras o se os ocurre algún diagnóstico diferen-
cial interesante? ¿Necesitamos más datos? ¿Pedimos una ana-
lítica o no es necesario?
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cans, Staphylococcus aureus y, más raramente, otras bacte- Algunos marcadores que nos pueden dar la pista:
rias.
- Si predominan el eritema y edema, puede sugerir una candi-
El diagnóstico, como hemos comentado, se realiza mediante diasis.
la historia clínica y exploración física, y podremos apreciar
- Una lengua pálida, atrófica y depapilada, nos puede hacer
esas lesiones fisuradas tan típicas en una o ambas comisuras,
pensar en una anemia ferropénica, o bien en un déficit de áci-
sobre una base eritematosa, que provocan sensación de esco-
do fólico / vitamina B12.
zor, tirantez y dolor al paciente. Es frecuente que los pacientes
tengan tendencia a humedecerse la zona con saliva para inten- - Un aspecto eccematoso sugiere infección estafilocócica.
tar aliviar la molestia, aunque esto sólo contribuye a perpe-
tuar el problema. - Lesiones unilaterales nos deben hacer sospechar en un ori-
gen traumático.
Pero lo que puede ser un verdadero dolor de cabeza es el trata-
miento, por diversos motivos. El ser humano es capaz de en- De manera que con estas pistas nos podemos ir guiando de ca-
viar un robot a Marte pero no es capaz de solucionar unas sim- ra a pautar el tratamiento más adecuado. Si la Candida albi-
ples boqueras. Así es, pero a ver si podemos arrojar un poco cans es nuestra principal sospechosa, pautaremos cremas con
de luz para ayudar a Remedios, que dicho sea de paso, y pro- miconazol; si apreciamos signos de infección estafilocócica,
fundizando en la historia clínica, hacía unos meses que lleva- cremas de ácido fusídico o mupirocina y, aunque en general
ba una dentadura postiza que no le encajaba demasiado bien. no está bien visto, tampoco es extraña la utilización de produc-
tos que contengan antibiótico, antimicótico y un corticoide.
Pueden ser de utilidad, pero tendremos que ser cautos ya que
su uso continuado puede inducir una dermatitis perioral de
En primer lugar, tendremos que perder un poco de tiempo en
difícil tratamiento.
investigar y tratar de corregir, si los hubiera, los factores pre-
disponentes: preguntaremos por prótesis dentales, tabaco, gra- Además puede ser útil la aplicación “a demanda” de diferen-
do de higiene de la boca y de la prótesis, medicaciones conco- tes productos barrera en esa zona para evitar la maceración.
mitantes (retinoides, antibióticos de amplio espectro), patolo- Entre una cosa y otra, y si logramos corregir la causa que lo ha
gía de base, etc. Y si detectamos alguna de estas situaciones y provocado, lo normal es revertir la situación en unos días.
se puede revertir, estaremos en vías de solucionar el proble-
ma. Y, aunque es raro, una queilitis angular recalcitrante pue-
de ser un marcador de sífilis.
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A Remedios le ajustaron la prótesis, le dimos una crema con menal), además de ser hipertensa y tener el ácido úrico un po-
miconazol y remitieron las fisuras, así que podrá comerse los co alto. Por lo demás, aparte de la artrosis en las rodillas, se
polvorones sin mayores problemas. considera una persona sana que hace más o menos de todo.
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Los lagos venosos corresponden a ectasias vasculares de pe- Se trata de pápulas de color azul-grisáceo, de 3-5 mm de tama-
queño tamaño (habitualmente suelen medir menos de 5 mm) ño, habitualmente localizadas en el labio inferior, asintomáti-
y que aparecen en zonas expuestas a la luz solar de manera cas y persistentes. Aparte de la imagen dermatoscópica (que
crónica, como el labio inferior y pabellones auriculares. Son nos mostrará que estamos ante una lesión vascular), en caso
completamente asintomáticos, pero constituyen un motivo de de duda podremos comprobar cómo la lesión “desaparece” al
consulta frecuente, a veces porque el paciente puede estar presionarla (vitropresión). Los lagos venosos pueden confun-
preocupado (no deja de percibirse como una mancha oscura) dirse con máculas melanóticas de la mucosa (aunque estas le-
y en otras ocasiones, por motivos puramente estéticos (“una siones son maculares y no desaparecen con la vitropresión,
amiga mía me ha dicho que me hace muy fea”), siendo el san- siendo de un tono más oscuro y en personas más jóvenes),
grado otro posible motivo de consulta, menos frecuente. malformaciones venosas (presentes ya desde la infancia, más
grandes y difusas) o, incluso, un mucocele.
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Un bulto en el labio entonces. No le duele, pero se lo muerde constantemente. Al-
gún día está más grande, y otro apenas se nota. Pero ahí está y
Publicado el 31 de mayo de 2014
no parece que quiera irse. Así que finalmente su médico nos la
Mari Carmen tiene 38 años, es alérgica a la penicilina y por lo ha derivado para ver si podemos hacer alguna cosa.
demás, es una persona sana sin problemas de salud. O al me-
nos, no tenía ningún problema hasta que apareció ese dichoso
Detalle de la lesión
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¿Qué os parece? ¿Debemos preocuparnos? Y en cualquier ca-
so, ¿es necesario algún tratamiento? ¿Qué hacemos con Mari
Carmen y su bulto?
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Una forma especial de mucocele, y potencialmente grave, es la
denominada ránula, que se localiza en el suelo de la boca a
los lados del frenillo, secundaria a la afectación de las glándu-
las salivales sublinguales.
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