SNC Module 1 - Medical Background - Revised Oct 16 - es-ES - MSP - 2 - Edu

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TITULACIÓN DE
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ENFERMERÍA
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ESPECIALISTA EN
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ICTUS
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Módulo 1
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Generalidades
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Autor:
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Anna Nimako-Doffour
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Salvat-Plana
ESPAÑOLA DE ENFERMERÍA NEUROLÓGICA (SEDENE)
2018
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5.2 16
5.3 17
6 29
7 33
8 39
Titulación de enfermería especialista en ictus: módulo 1 2

Generalidades
1 EPIDEMIOLOGÍA
Aproximadamente, 15 millones de personas experimentan un ictus cada año en todo el mundo.

Los ictus son la segunda causa principal de muerte en todo el mundo y la causa principal de
discapacidad en adultos. Los ictus pueden tener consecuencias a muchos niveles y suponer un
reto para los supervivientes del ictus y para sus familiares. El abordaje y el tratamiento del ictus
suponen una carga para las personas, para la sociedad y para los sistemas sanitarios. Aunque la
incidencia de los ictus es mayor entre las personas de edad avanzada, las dos terceras partes de
los ictus que tienen lugar en el mundo se producen en personas de menos de 70 años.
A menudo, las personas que han sobrevivido a un ictus tienen que enfrentarse a discapacidades
a largo plazo y a la necesidad de cuidados. Se calcula que la discapacidad alcanza alrededor del
45% de los casos. Para reducir la carga de los ictus, hay muchas áreas a las que hay que
dedicar más trabajo. Algunos ejemplos son la búsqueda de mejores estrategias de tratamiento y
prevención, la adquisición de un mayor conocimiento de las necesidades de los pacientes con
ictus y de sus familias, el establecimiento de tratamientos eficaces y el seguimiento de la
evolución de los ictus.1
2 FACTORES DE RIESGO
La mejor forma de reducir el riesgo de sufrir un ictus es reducir al mínimo los factores de riesgo.
Los factores de riesgo de los ictus se pueden clasificar en:
● Factores de riesgo no modificables

● Factores de riesgo modificables
Los factores de riesgo sobre los que se puede influir o modificables son los que se pueden tratar
con medidas higiénico-dietéticas, con fármacos o con medidas intervencionistas. La prevención
primaria del ictus se basa en la identificación y corrección de estos factores de riesgo para evitar
el ictus cuando aún no ha ocurrido.
En 2010, un estudio estandarizado de casos y controles titulado “Interstroke”2 ofreció gran

cantidad de información sobre los factores de riesgo de ictus en diferentes regiones del mundo.
En el estudio, se determinó que cinco factores de riesgo podrían explicar más del 80 % del riesgo
global de ictus: la hipertensión, el tabaquismo, la dieta, la obesidad abdominal y la actividad
física.
La presencia de más de un factor al mismo tiempo supone un aumento exponencial del riesgo de
sufrir un ictus.
2.1 FACTORES DE RIESGO NO MODIFICABLES
2.1.1 Edad
La edad es el factor independiente de riesgo de ictus más importante. Entre los 55 y los 85 años,
cada década adicional de vida dobla el riesgo.

Generalidades
2.1.2 Sexo
Las tasas de incidencia son más altas en varones que en mujeres, aunque es mayor el número
de mujeres que mueren por ictus, probablemente porque suelen vivir más.
2.1.3 Antecedentes familiares

La presencia de antecedentes familiares de ictus supone un riesgo de 1,5 a 2 veces mayor de
sufrir un ictus. Además, hay que considerar la posibilidad de mutaciones únicas, que deben
tenerse en cuenta especialmente en edades más tempranas (<45 años) en las que subyacen
dichas mutaciones.
2.1.4 Posición social

Los países con ingresos bajos y medios así como las poblaciones de bajo nivel socioeconómico
en países con ingresos elevados presentan una afectación por ictus desproporcionadamente
alta. Esto no solo se aplica al riesgo de ictus, sino también a sus resultados a corto y largo plazo.
Estos efectos están basados en factores de riesgo individuales, como la hipertensión, la
hiperlipidemia, un consumo excesivo de alcohol, el tabaquismo, la obesidad y dificultades de
acceso a la asistencia hospitalaria y de rehabilitación de calidad, más elevados.
2.1.5 Grupo étnico

El riesgo de sufrir un ictus es dos veces más alto en los estadounidenses de raza negra que en
los de raza blanca. En Asia, el riesgo de sufrir un ictus o una hemorragia cerebral es mayor que
en Europa occidental y Norteamérica.3
2.2 FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES
2.2.1 Diabetes mellitus

La diabetes mellitus es uno de los principales factores de riesgo de ictus.
El ambiguo intervalo de la estimación global de adultos con diabetes se calcula que oscila entre
el 7,2 % y el 11,4 % (entre 339 y 536 millones). Esto significa que, aunque la Federación
Internacional de la Diabetes estima la prevalencia de la diabetes en 415 millones (IDF Diabetes
Atlas 7th edition, 2015), la cifra real podría oscilar entre los 339 y los 536 millones.4
La tasa de incidencia está creciendo: se calcula que, para el 2040, un adulto de cada diez
tendrá diabetes (642 millones).
El riesgo de ictus isquémicos está aumentando y también, aunque en menor grado, el de

hemorragias intracerebrales. En personas jóvenes y de edad madura, la diabetes es el factor de
riesgo más probable de ictus, ya que todavía no se suelen encontrar otros factores de riesgo.5
2.2.2 Hipertensión arterial

La definición y clasificación de la presión arterial señala que hay hipertensión arterial clara
cuando la presión arterial es de 140/90 mmHg (tabla 1).
TABLA 1: DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL

(Adaptado de Fiedler et al. 2013)
CATEGORÍAS SISTÓLICA (mmHg) DIASTÓLICA (mmHg)
Óptima <120 <80
Normal 120-129 80-84

Generalidades
Nivel alto de la normalidad 130-139 85-89
Hipertensión arterial >140 >90
Hipertensión sistólica aislada >140 >90
La hipertensión es el factor de riesgo tratable de acontecimientos vasculares más frecuente. La

hipertensión arterial es el factor de riesgo de ictus más potente, tanto en lo que se refiere a las
hemorragias cerebrales como a los infartos cerebrales. A medida que aumenta la presión arterial,
se produce un aumento exponencial del riesgo de sufrir un ictus. Una presión arterial de entre
120/80 y 139/89 mmHg se asocia a un mayor riesgo de ictus. Normalizar la presión arterial
elevada es la forma más efectiva de prevenir un ictus.6
2.2.3 Fibrilación auricular

Alrededor del 1-4 % de la población en los países desarrollados presenta fibrilación auricular
(FA) y es muy probable que la prevalencia se doble en los próximos 50 años.
La fibrilación auricular es un factor de riesgo extraordinario para sufrir un acontecimiento

cerebral, incluso dejando de lado factores de riesgo como la edad y la hipertensión, que a
menudo acompañan a la FA. El riesgo relativo de ictus aumenta en unas cinco veces en
presencia de fibrilación auricular. La magnitud de este riesgo está muy relacionada con el grupo
de edad de las personas afectadas.
El promedio de edad de los pacientes con esta afección se sitúa entre los 67 (varones) y los 75
(mujeres) años7 y se espera que esta cifra aumente en el futuro. Puntuaciones validadas para la
previsibilidad del riesgo de ictus, como la CHADS2 y la CHA2DS2-VASc, pueden ser herramientas
útiles para la evaluación de pacientes.8
La puntuación de la CHADS2 se puede calcular a partir de la tabla siguiente, añadiendo los

puntos correspondientes: con el número máximo de puntos, hay un 15 % de probabilidades de
sufrir un ictus (tabla 2).

Generalidades
TABLA 2: PUNTUACIÓN CHADS2 PARA CALCULAR EL RIESGO ANUAL DE ICTUS EN
PACIENTES CON FA
AFECCIÓN PUNTOS
C Insuficiencia cardíaca congestiva 1 punto
H (hipertensión) presión arterial elevada constantemente por encima de 1 punto

140/90 mmHg (o hipertensión tratada con medicación)
A (edad [age]) ≥75 años 1 punto
D (diabetes) Diabetes mellitus 1 punto
S (ictus [stroke]) Ictus, AIT o tromboembolia previos 2 puntos
2.2.4 Colesterol
El colesterol es esencial para la formación de las membranas celulares en células animales y
para la síntesis de hormonas esteroideas y de vitamina D. Se puede encontrar en el torrente
circulatorio y en todas las células del organismo. Las lipoproteínas son las encargadas de su
transporte desde y hacia las células, ya que la solubilidad del colesterol en agua es muy baja. En
particular, las lipoproteínas de muy baja densidad (very-low-density lipoproteins, VLDL), las
lipoproteínas de baja densidad (low-density lipoproteins, LDL) y las lipoproteínas de alta
densidad (high-density lipoproteins, HDL) desempeñan un importante papel en el transporte y el
metabolismo del colesterol y de los triglicéridos.
2.2.5 Estenosis de la arteria carótida

La estenosis de la arteria carótida consiste en el estrechamiento de las arterias carótidas, que
son los dos vasos sanguíneos principales del cuello que transportan la sangre hacia el cerebro.
Las placas ateroscleróticas son las que provocan la estenosis de las arterias carótidas y pueden
ser el origen de los émbolos posteriores. La hipertensión, el tabaquismo, la diabetes mellitus y la
hiperlipidemia son los principales factores de riesgo para la aparición de enfermedad
aterosclerótica.
2.2.6 Tabaquismo
El tabaquismo aumenta significativamente el riesgo de cardiopatía y de ictus. Los fumadores
tienen tres veces más probabilidades de presentar ictus que los no fumadores. Cuanto más se
fume, más aumenta el riesgo.10

Generalidades
3 ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
El cerebro recibe información a través de los cinco sentidos: el tacto, el olfato, el gusto, la vista y
el oído. La información se puede almacenar en la memoria y ahí se organiza en una forma que
tenga significado para nosotros. Así controla nuestros pensamientos, lenguaje, memoria,
movimientos del cuerpo y también las funciones principales de los órganos. Las principales
funciones del sistema nervioso son las de controlar, integrar y responder a la información de
dentro y de fuera del cuerpo.11
3.1 ESTRUCTURA ANATÓMICA Y FUNCIONAL DEL SNC

En términos generales, el sistema nervioso humano está formado por el sistema nervioso central
(SNC) y el sistema nervioso periférico (SNP). El SNC está formado por el encéfalo y la médula
espinal. El SNP está formado por los 12 pares craneales y por los 31 pares de nervios raquídeos
que tienen su origen en el cerebro o en la médula espinal. Está protegido por la piel circundante,
el cráneo, las meninges y el líquido cefalorraquídeo.
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Figura 1: wikimedia.org/Meninges-en.svg
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El encéfalo está formado por (figura 2): dd
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● Cerebro
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● Cerebelo
● Tronco encefálico
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Figura 2: Anatomía interna del encéfalo; Pearson
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Generalidades
La superficie del cerebro se denomina corteza y contiene las células nerviosas que son de color
gris, de ahí el color y nombre de la corteza (sustancia gris). Por debajo de la corteza se
encuentran las fibras de conexión largas entre las neuronas y los axones (sustancia blanca).12
El cerebro está formado por los hemisferios derecho e izquierdo y es la parte más grande del
encéfalo. A su vez, el cerebro se divide en lóbulo frontal, lóbulo parietal, lóbulo temporal y lóbulo
occipital (figura 3).
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a 3: Anatomía externa del cerebro;
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DIFERENCIACIÓN DE LOS CUATRO LÓBULOS Y FUNCIONES QUE REALIZAN:
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Lóbulo frontal o Lóbulo parietal
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● Personalidad, conducta y emociones
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● Sentido de la realidad, resolución de problemas
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● Interpretación de las señales de visión,
● Lenguaje (habla y escritura/área de Broca)
o audición, motoras, sensitivas y de la memoria
● Movimientos corporales, inteligencia, ● Percepción espacial y visual
concentración y consciencia de uno mismo
Lóbulo temporal Lóbulo occipital
● Comprensión del lenguaje (área de Wernicke) ● Interpretación de la visión: color, luz,

● Memoria movimiento13 (figuras 3 y 4)
● Audición
● Ordenación y organización
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Titulación de enfermería especialista en ictus: módulo 1
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Generalidades o
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El cerebelo (figuras 2 y 4) se localiza por debajo de los lóbulos temporal y occipital del cerebro.
Su función es coordinar los movimientos musculares, mantener la postura y el equilibrio.
Desempeña también un importante papel en el aprendizaje motor.
El mesencéfalo, la protuberancia y el bulbo forman el tronco encefálico (figura 2), que actúa
como centro de transmisiones que conecta el cerebro al cerebelo y a la médula espinal. Muchas
funciones importantes como la respiración, la consciencia, el sueño, la deglución o la tos se
regulan aquí.
En su parte externa, el mesencéfalo está protegido por el cráneo.
3.1.1 Protección del SNC

Hay tres capas de tejido denominadas meninges (figura 5), que cubren y protegen al cerebro y a
la médula espinal. La capa más interna es la piamadre, la capa media es la aracnoides y la
capa más externa es la duramadre.
La duramadre es una membrana gruesa y fuerte que se adapta estrechamente a la cara interna
del cráneo. Forma unos pequeños compartimentos: la hoz y la tienda. La hoz separa los
hemisferios derecho e izquierdo y la tienda separa el cerebro del cerebelo.14
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Figura 5: Las meninges; Pearson Education, Instructor Resources for Pearson Titles
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Generalidades
3.2 LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO
El líquido cefalorraquídeo (LCR) circula alrededor y en el interior del encéfalo y la médula espinal
para protegerla de las lesiones. Se forma en el interior de unas cavidades llenas de líquido
llamadas ventrículos. En ellos se encuentra una estructura llamada plexo coroideo, que forma
el LCR incoloro. Dos ventrículos laterales, en la parte profunda del hemisferio cerebral, están
conectados a un tercer ventrículo a través del agujero de Monro. El tercer ventrículo está
conectado a un cuarto a través del acueducto de Silvio. A partir de ahí, el flujo de LCR se dirige
hacia el espacio subaracnoideo para proteger al cerebro.15
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Figura 6:swikimedia.org /File:Blausen_0896_Ventricles_Brain.png#filelinks
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3.3 ANATOMÍA DEL SISTEMAe CIRCULATORIO CEREBRAL S e
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Para funcionar, el cerebro depende del aporte suficiente de oxígeno y de nutrientes,
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proporcionados por una red de vasos sanguíneos. Aquí, la sangre es transportada por todo el
cuerpo. Las arterias transportan sangre oxigenada desde el corazón hacia los capilares que
irrigan las células tisulares. Las venas recogen la sangre del lecho capilar y la transportan de
vuelta al corazón. Así, el flujo de sangre libera oxígeno y nutrientes a las células y transporta los
productos de desecho desde las células. Facilita el intercambio de gases en los pulmones, la
absorción de nutrientes desde el tubo digestivo y ayuda a formar la orina en los riñones.
Las arterias carótidas internas y las vertebrales transportan la sangre al cerebro. Las arterias
carótidas internas irrigan la mayor parte del cerebro, mientras que las vertebrales irrigan el
cerebelo, el tronco encefálico y la cara inferior del cerebro. Después de atravesar el cráneo,
ambas arterias vertebrales derecha e izquierda forman la arteria basilar. Las arterias carótidas
internas y la arteria basilar se interconectan en la base del cerebro, formando lo que se llama el
polígono de Willis. La comunicación entre la carótida interna y el sistema vértebro-basilar es
importante porque si se produce la obstrucción de un vaso importante, queda la posibilidad de
paso de flujo de sangre colateral a través del polígono de Willis y evitar así el daño cerebral.
La circulación venosa del cerebro es muy diferente a la del resto del cuerpo, ya que
habitualmente arterias y venas van juntas, puesto que mantienen zonas específicas del cuerpo.
Las principales venas recolectoras están integradas en la duramadre para formar los senos
venosos que recogen la sangre del cerebro y la llevan hasta las venas yugulares internas. Los
senos sagitales superior e inferior drenan la sangre del cerebro y los senos cavernosos drenan la
procedente de la parte anterior de la base del cráneo. Todos los senos drenan finalmente a los
senos sigmoides, que salen del cráneo como las venas yugulares.16

Generalidades
3.4 AUTORREGULACIÓN
La autorregulación es el mecanismo por el cual el flujo sanguíneo cerebral (FSC) permanece

relativamente constante a pesar de los cambios en la presión de perfusión cerebral (PPC).
Los cambios en la PPC o en la presión arterial que puedan aumentar o reducir el FSC se pueden
compensar mediante el ajuste de la resistencia vascular. El flujo sanguíneo cerebral está
regulado mejor que en cualquier otro órgano del cuerpo; incluso ante variaciones de la presión
arterial de entre 60 y 150 mmHg, el FSC varía solo en unos pocos puntos porcentuales. Esto es
diferente en los pacientes con lesiones neurológicas agudas, en los que la PPC es sumamente
importante. (Para obtener más información, véase el módulo 5).

Generalidades
4 ETIOLOGÍA Y PATOGENIA DEL INFARTO CEREBRAL
La Organización Mundial de la Salud define el ictus como un deterioro neurológico “se deben
sobre todo a obstrucciones que impiden que la sangre fluya hacia el corazón o el cerebro. Esto
interrumpe el aporte de oxígeno y de nutrientes, lo cual provoca daño en el tejido cerebral. El
síntoma más común del accidente cerebrovascular es la pérdida súbita, generalmente unilateral,
de fuerza muscular en los brazos, piernas o cara. Otros síntomas consisten en: confusión,
dificultad para hablar o comprender lo que se dice; problemas visuales en uno o ambos ojos;
dificultad para caminar, mareos, pérdida de equilibrio o coordinación; dolor de cabeza intenso de
causa desconocida; y debilidad o pérdida de conciencia”.17
Los efectos de un ictus dependerán de la parte del cerebro que resulte dañada y de la gravedad
del daño. Un ictus muy grave puede provocar muerte súbita.
El ictus se produce cuando el riego sanguíneo al cerebro se interrumpe o daña de manera

brusca. Sin un riego sanguíneo adecuado, las células del cerebro se quedan sin oxígeno y sin
nutrientes y empiezan a morir. El daño resultante se puede mantener durante muchos años de
vida.
Hay dos tipos diferentes de ictus:

● ictus isquémico
● ictus hemorrágico
Además, hay también accidentes isquémicos transitorios (AIT), definidos como “episodios breves
de disfunción neurológica provocados por isquemia cerebral focal no asociada a infarto cerebral
permanente”18.
Un ictus isquémico se produce por una oclusión trombótica o embólica de una arteria cerebral.
Se sabe que la rotura de un vaso sanguíneo con hemorragia al parénquima cerebral o al espacio
subaracnoideo provoca un ictus hemorrágico. Ambos tipos de ictus provocan la reducción del
aporte de oxígeno y nutrientes al cerebro, lo que puede provocar la muerte de las células
cerebrales afectadas.19
Cuando el flujo de sangre al cerebro se bloquea durante un periodo corto de tiempo (por lo
general no superior a 5 minutos), es lo que se conoce como accidente isquémico transitorio
(AIT). Es importante saber que un AIT tiene las mismas causas que un infarto cerebral y que,
cuando las causas no se tratan, existe un riesgo alto de recurrencia.20
Los ictus se pueden clasificar en diferentes niveles, lo que resulta fundamental en el ingreso del
paciente. Por lo general, un ictus se puede subdividir por los síndromes clínicos, la etiología, la
patogenia, la respuesta en el tiempo, la gravedad, la localización y la morfología (tabla 3).
Hay otras clasificaciones desarrolladas a partir de Adam et al., 1993, en el ensayo “Trial of Org
10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST)”.21 Esta herramienta de clasificación es de utilidad
para evaluar la etiología de los ictus. Los criterios del TOAST se basan en los hallazgos de los
estudios por imagen y angiológicos y observan la etiología y la patogenia de los ictus (tabla 4).
Se utiliza con frecuencia en la práctica clínica; su manejo es sencillo y distingue cinco grupos.
El diagnóstico topográfico de una isquemia cerebral se basa en la exploración clínica e, incluso

para la terapia en la fase aguda, la resonancia magnética (RM) es fundamental.
TABLA 3: CLASIFICACIÓN DE LOS ICTUS

(ADAPTADO DE ESCHENFELDER 2006)
SÍNDROMES CLÍNICOS ICTUS ISQUÉMICO FOCAL

Generalidades
ETIOLOGÍA Aterosclerosis
Embolia cardíaca
PATOGENIA Embólica
Trombótica
Hemodinámica Inmunológica
Dermatitis
RESPUESTA EN EL TIEMPO Resultado reversible

Resultado irreversible
GRAVEDAD Ictus leves frente a graves
LOCALIZACIÓN Circulación anterior
Circulación posterior
Cortical
Subcortical
MORFOLOGÍA Sin lesión trastorno isquémico

reversible
con lesión  infarto cerebral
TABLA 4: CLASIFICACIÓN DEL TOAST

(EVALUACIÓN DE LA ETIOLOGÍA DEL ICTUS, ESCHENDFELDER, 2006)
1 Cerebroesclerosis
2 Infarto cardioembólico
3 Microangiopático
4 Ictus de otra etiología determinada
5 Ictus de etiología no determinada

Generalidades
5 SÍNTOMAS, DIAGNÓSTICOS Y DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
Es importante reconocer los síntomas del ictus y reaccionar con la mayor rapidez posible con el fin de
asegurar el mejor tratamiento médico a tiempo. Puesto que, para el tratamiento eficaz del ictus es
fundamental el tiempo, es preciso que las personas conozcan los criterios que sirven para identificar un
ictus. A continuación, se presenta la prueba de cara, brazo y habla (Face Arm Speech Test, FAST),
que puede utilizarse para recordar los signos de alarma, actuar rápido (FAST, en inglés) y pedir ayuda
médica.
TABLA 5: CRITERIOS FAST

(SIGNOS DE ALARMA DE ICTUS, ASOCIACIÓN NACIONAL DE ICTUS 2013)
Cara caída (Face dropping)

F
(asimetría de la cara al pedir que sonría)
Debilidad de los brazos (Arm weakness)

A
(dificultad para levantar los brazos)
Dificultades del habla (Speech difficulties)

S
(articulación confusa de frases sencillas)
Tiempo (Time)
T
(tiempo hasta la llamada a emergencias)
5.1 SÍNTOMAS DEL ICTUS
El síntoma más frecuente del ictus es la debilidad brusca de cara, brazos o piernas, con mayor
frecuencia en un lado del cuerpo. Aunque hay otros síntomas, como la aparición brusca de:
● entumecimiento de la cara, brazos o piernas
● confusión, dificultad para hablar o para entender el lenguaje
● dificultad para ver con uno o con ambos ojos
● dificultad para caminar, mareos, pérdida del equilibrio o de la coordinación
● cefalea intensa sin causa conocida
● desmayo o pérdida de conciencia
5.1.1 Síndromes isquémicos

Como se ha mencionado anteriormente, en el caso de un ictus isquémico, el riego sanguíneo a
determinadas partes del cerebro disminuye, lo que provoca disfunción del tejido cerebral en esa
zona. La identificación del patrón de los síndromes de ictus sería útil para localizar la lesión,
aunque también podría ayudar al tratamiento, identificar la causa subyacente y ayudar al
pronóstico.22 Los principales síndromes son lacunar, embólico y aterosclerótico. En el
síndrome lacunar hay ausencia de signos y síntomas corticales, que lo distingue de los
síndromes de grandes vasos.
Los síndromes son:

1 Hemiparesia atáxica que provoca debilidad unilateral aislada y ataxia. La lesión se
produce a lo largo de las vías corticoespinal y cerebelosa.
2 Ictus motor puro/hemiparesia que da lugar a debilidad unilateral de la cara, brazo o pierna
y la lesión se produce en su mayor parte en la rama posterior de la cápsula interna o la
base de la protuberancia.

Generalidades
3 Ictus sensitivo puro que provoca entumecimiento, dolor o parestesia unilaterales aislados.
La lesión se produce principalmente en el tálamo contralateral.
4 Ictus sensitivomotor mixto que da lugar a hemiparesia o hemiplejia con trastorno sensitivo
ipsilateral. La lesión se sitúa habitualmente en el tálamo y la cápsula interna posterior
adyacente.
5 Disartria-mano torpe que da lugar a debilidad o torpeza leve y unilateral de la mano y
disartria, con debilidad de cara y lengua. La lesión se localiza principalmente en la base
de la protuberancia.23
Los émbolos se forman en el sistema circulatorio, habitualmente en el corazón a causa de una

fibrilación auricular o en las arterias carótidas; pueden pasar a la circulación cerebral y alojarse
en vasos sanguíneos cerebrales, provocando su oclusión. Si el émbolo es grande, puede
producirse oclusión de una arteria intracraneal. Si es pequeño, puede atascarse en un segmento
más pequeño de una arteria.
Los signos son:

1 Convulsiones: focales simples o de inicio focal
2 Signos corticales: afasia, inatención, dispraxia, hemianopsia y agrafestesia
3 Signos focales solitarios: debilidad aislada de la mano, afasia aislada.24
La estenosis aterosclerótica (extracraneal o intracraneal) puede hacer que el tejido cerebral

sea más receptivo a la isquemia por hipoperfusión e hipovolemia o embolización. Los síntomas
isquémicos transitorios recurren de forma estereotípica al fijarse la estenosis. Son ejemplos
clásicos: 1. Amaurosis fugaz —ceguera monocular transitoria— por estenosis de la arteria
oftálmica o de la carótida interna. 2. Accidente isquémico transitorio (AIT) con sacudidas de las
extremidades: episodios breves repetidos de debilidad del brazo contralateral por estenosis u
oclusión de la carótida cervical o intracraneal.25
5.1.2 Síndromes hemorrágicos

Los ictus hemorrágicos provocan daño tisular por compresión de los tejidos debido a la presencia
de hematoma o hematomas que aumentan de tamaño. Esto puede deformar y dañar los tejidos y
la presión puede provocar pérdida del riego sanguíneo en el tejido afectado, lo cual da lugar a
infartos. Parece que la sangre liberada por la hemorragia cerebral tiene efectos tóxicos directos
sobre el tejido cerebral y la vasculatura. A menudo, los síntomas de la hemorragia intracerebral
(HIC) son clínicamente indistinguibles de los provocados por el ictus isquémico. Los ictus
isquémico y hemorrágico producen déficits focales de inicio agudo. No obstante, la sangre
acumulada en la bóveda craneal puede provocar: Cefaleas, náuseas y vómitos, disminución del
nivel de consciencia.26
Los síntomas de un síndrome de ictus isquémico pueden manifestarse como un accidente

isquémico transitorio, mientras que los síntomas de una HIC persisten y es posible que
empeoren. Identificar la localización de una hemorragia puede ayudar a predecir la causa
subyacente. La hemorragia puede ser intracerebral o subaracnoidea.
5.1.3 Síndromes de urgencia cerebrovascular27

En casos individuales, es necesario diferenciar los síndromes de urgencias cerebrovasculares
que parecen síndromes de ictus:
● paresia de Todd después de epilepsia
● convulsiones con síntomas motores focales
● aura de una migraña
● manifestación de un tumor apoplejiforme
● trastornos afásicos en encefalitis por herpes simple

Generalidades
● trastornos funcionales
● en contraste con los coágulos de sangre en la arteria basilar: alteración de la consciencia
de otro origen
● en contraste con el ictus vertebrobasilar, causas de vértigo periférico
5.2 MEDIDAS TERAPÉUTICAS GENERALES, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
Una vez comprobados los parámetros vitales, debe colocarse una vía venosa periférica y sacar
una muestra para una analítica básica (los requisitos mínimos son hemograma, CC, electrólitos,
valores de función renal y coagulación). Posteriormente, se realizará un estudio clínico orientado
al síndrome. Además, se realizará una exploración de medicina interna y cardiovascular para
buscar posibles indicios de neoplasia maligna, fiebre, consecuencias de traumatismos o
hematomas. Esto se hace para comprobar que no hay contraindicaciones para la trombólisis.
El estado neurológico se evalúa mediante los siguientes indicadores:

●Vigilancia y orientación, nivel de consciencia
●Síndrome meníngeo
●Presencia de trastornos afásicos
(lenguaje espontáneo, repeticiones, nombrar cosas y comprensión verbal)
●Sistema pupilar u oculomotor (diplopia binocular, nistagmo)
●Defectos del campo visual homónimo
●Paresia facial (desviación de la comisura bucal, desaparición del pliegue nasolabial)
●Disartria y signos de disfagia
●Habilidades motoras: hemiparesia, motricidad fina
●Tono muscular: espasticidad (paresia central previa)
●Reflejos: reflejos en relación con los contralaterales (Babinski)
●Sensibilidad: hemihiperestesia
●Coordinación: hemiataxia (prueba nariz-dedo y rodilla-talón)
Estas pruebas se realizan en pocos minutos. A continuación, se utiliza la documentación como

parte de la escala NIHSS (véase el capítulo 5.3 Escalas). La anamnesis se centra en el tiempo
de aparición de los síntomas, enfermedades previas (fibrilación auricular y cardiopatía
coronaria) y factores de riesgo, enfermedades neurológicas previas (trastornos convulsivos),
medicación (anticoagulantes), situación premórbida (escala de Rankin modificada, de 0 a un
máx. de 5 puntos; véase el capítulo 5.3 Escalas) y, opcionalmente, contraindicaciones para la
trombólisis (traumatismo, cirugía, neoplasia maligna y anticoagulación) y contraindicaciones para
la resonancia magnética (RM).
A todos los pacientes con ictus se les debe realizar lo antes posible pruebas de neuroimagen.
Habitualmente, es suficiente con un TAC para comprobar si se trata de un ictus isquémico o de
uno hemorrágico antes de administrar el tratamiento trombolítico. En el caso poco frecuente de
una constelación de síntomas es útil la RM, así como también en los pacientes en los que no se
puede excluir un diagnóstico diferencial pertinente con la TAC. El diagnóstico vascular (con
ecografía, TAC o angiografía con RM) es esencial en los AIT y en los ictus leves para identificar a
los pacientes con estenosis vasculares graves. Es importante controlar a los pacientes para
identificar las complicaciones, observar el progreso del ictus y evaluar la evolución de la curación.
De acuerdo con la Organización Europea del Ictus (European Stroke Organisation, ESO) y la
Asociación Americana del Ictus (American Stroke Association, ASA), los protocolos de atención
al ictus en fase hiper-aguda deben incluir las siguientes medidas generales: la monitorización y el
control de la presión arterial, la glucemia, la oxigenación y la temperatura, la prevención de las

Generalidades
trombosis y las infecciones.
Para el ictus isquémico en la fase aguda, el objetivo terapéutico principal es la recuperación

rápida de la perfusión cerebral. Estudios sobre el ictus han revelado que el tratamiento
trombolítico tiene mayor efectividad cuando se administra antes de 4,5 horas después de
producirse los primeros síntomas. Por lo tanto, se debe iniciar tratamiento trombolítico para evitar
el daño cerebral lo antes posible. Con un umbral inferior del flujo sanguíneo cerebral de unos
20 ml/100 g/min, se produce una pérdida inicialmente reversible de la función neuronal, que
puede hacerse irreversible y terminar en infarto cuando la perfusión desciende por debajo de
12 ml/100 g/min.
Habitualmente, la recomendación en la hemorragia cerebral es reducir la hipertensión arterial

(sistólica): de 180 mmHg a 130 mmHg.
Los pacientes con riesgo de trombosis venosa profunda (inmóviles, paralíticos...) pueden tratarse
con heparina de bajo peso molecular y adicionalmente medias de compresión intermitente.
Para el tratamiento inicial después de un AIT o de un ictus isquémico no cardioembólico, se

recomienda el tratamiento solo con ácido acetilsalicílico o el tratamiento de combinación con
dipiridamol de liberación prolongada para la prevención de ictus en el futuro. En el caso de
tratamiento trombolítico inicial, los antiplaquetarios o la heparina están contraindicados en un
periodo de 24 horas.
Por lo general, el tratamiento antiplaquetario se debe individualizar dependiendo de los factores

de riesgo del paciente y de las características clínicas. El tratamiento doble de inhibición de la
agregación plaquetaria con clopidogrel y AAS no está generalmente recomendado debido al
elevado riesgo de hemorragia. En situaciones especiales, por ejemplo en episodios recurrentes
en estenosis intracraneales de alto grado, podría ser de utilidad. No obstante, primero debe
realizarse una evaluación de los riesgos y beneficios. Solo en algunas indicaciones especiales,
como por ejemplo la disección arterial, un trombo cardíaco flotante y una trombosis del seno
venoso, es posible recurrir a la heparinización.28
5.3 ESCALAS
Las escalas son importantes para evaluar clínicamente la afectación y gravedad del ictus y poder
valorar su evolución. Diferentes tipos de escalas miden diferentes consecuencias. Mientras que
la escala de Rankin modificada (Modified Rankin Scale, mRS) mide el estado funcional previo al
ictus y después del ictus, la NIHSS mide los déficits neurológicos. El índice de Barthel mide
concretamente las discapacidades que es necesario abordar mediante rehabilitación y cuidados
de enfermería.
5.3.1 Escala del Coma de Glasgow

La Escala del Coma de Glasgow (Glasgow Coma Scale, GCS) es una herramienta de evaluación
para describir el estado de consciencia de un paciente y fue diseñada por dos neurólogos de
Glasgow. La herramienta se divide en tres aspectos: apertura de los ojos, respuesta motora y
respuesta verbal. Cada respuesta se califica en la escala con un número de puntos determinado
que debe sumarse al final. La puntuación máxima es de 15 (completamente consciente) y la
mínima de 3 (coma profundo). Una puntuación de 8 o menos supone un trastorno funcional del
cerebro importante.
Recientemente, se ha actualizado y puede encontrarse aquí una excelente explicación de cómo

llevar a cabo la evaluación:
https://www.youtube.com/watch?v=yg_hO-1_xKM

Generalidades
La GCS está integrada también en otros sistemas de puntuación, como por ejemplo la
puntuación Apache II.

Generalidades
5.3.2 Escala de ictus del NIH
La NIHSS es un sistema de puntuación para la evaluación del ictus en fase aguda en el contexto
de la evaluación diagnóstica neurológica. Se utiliza para estudios de detección precoz y
seguimiento de ictus y como base para la indicación de las opciones de tratamiento
farmacológico. La NIHSS se utiliza de forma habitual en la práctica clínica. El sistema prueba
once funciones y es una herramienta válida y valiosa para los trastornos del sistema
vertebrobasilar. La suma de los datos de las pruebas arroja un máximo de 42 puntos. Cuanto
más alta sea la puntuación, más extenso será el ictus. Por lo general, está indicada la trombólisis
para el infarto isquémico con puntuaciones de la NIHSS de entre 6 y 22 puntos.
Las ventajas del sistema de la NIHSS son su carácter práctico, la gran comparabilidad y el alto
grado de fiabilidad. Además, el funcionamiento de la escala y la documentación son fáciles de
aprender.
EXISTEN VARIOS VIDEOTUTORIALES QUE LE AYUDARÁN A UTILIZAR Y A

INTERPRETAR LA ESCALA
VÍDEO 1 NIH Stroke Scale Training Part 1: Introduction

https://www.youtube.com/watch?v=x4bjXqtfn6k
VÍDEO 2 NIH Stroke Scale Training Part 2: Basic Introduction
https://www.youtube.com/watch?v=gzHuNvDhVwE
VÍDEO 3 NIH Stroke Scale Training Part 3: Demo Patient A
https://www.youtube.com/watch?v=4hnz2iiCAgg
VÍDEO 4 NIH Stroke Scale Training Part 4: Demo Patient B
https://www.youtube.com/watch?v=wlrbCzpIHac
VÍDEO 5 NIH Stroke Scale Training Part 5: Tips for Scoring
https://www.youtube.com/watch?v=HZYOEUWos5Y
VÍDEO 6 NIH Stroke Scale Training Part 6: Significance of the Scale

https://www.youtube.com/watch?v=UfDBu5AEwpU
VÍDEO 7 NIH Stroke Scale Training Part 7: Relevance to Medical Specialties
https://www.youtube.com/watch?v=xODo0FjAEFE
VÍDEO 8 NIH Stroke Scale Training Part 8: Credits
https://www.youtube.com/watch?v=0UOjz37PHo4
TABLA 7: ESCALA DE ICTUS DEL NIH (NIHSS)

2013
INSTRUCTION
1a Level of Consciousness:
The investigator must choose a response if a full evaluation is prevented by such obstacles as an
endotracheal tube, language barrier, orotracheal trauma/bandages.
3 is scored only if the patient makes no movement (other than reflexive posturing) in response to
noxious stimulation.
SCALE DEFINITION SCORE
0 Alert; keenly responsive
1 Not alert; however, arouses to minor stimulation to obey, answered, or respond

Generalidades
2 Not alert; requires repeated stimulation to arouse, or is obtundent and requires
strong or painful stimulation to make movements (not stereotyped)
3 Responds only with reflex motor or autonomic effects or is totally unresponsive,

flaccid and areflexic
INSTRUCTION
1b Level of Consciousness Questions:

The patient is asked the month and his/her age.
The answer must be correct - there is no partial credit for being close.
Aphasic and stuporous patients who do not comprehend the questions will score 2.
Patients unable to speak because of endotracheal intubation, orotracheal trauma, severe dysarthria from
any cause, language barrier, or any other problem not secondary to aphasia are given a 1.
It is important that only the initial answer be graded and that the examiner not "help" the patient with
verbal or non-verbal cues.
0 Answers both questions correctly
1 Answers one question correctly
2 Answers neither question correctly
INSTRUCTION
1c Level of Consciousness Commands:

The patient is asked to open and close the eyes and then to grip and release the non-paretic hand.
Substitute another one step command if the hands cannot be used.
Credit is given if an unequivocal attempt is made but not completed due to weakness.
If the patient does not respond to command, the task should be demonstrated to him or her (pantomime),
and the result scored (i.e., follows none, one or two commands). Patients with trauma, amputation, or
other physical impediments should be given suitable one-step commands.
Only the first attempt is scored.
0 Performs both tasks correctly
1 Performs one task correctly
2 Performs neither task correctly
INSTRUCTION
2 Best Gaze:
Only horizontal eye movements will be tested. Voluntary or reflexive (oculocephalic) eye movements will
be scored, but caloric testing is not done.
If the patient has a conjugate deviation of the eyes that can be overcome by voluntary or reflexive
activity, the score will be 1.
If a patient has an isolated peripheral nerve paresis (CN III, IV or VI), score a 1.
Gaze is testable in all aphasic patients.
Patients with ocular trauma, bandages, pre-existing blindness, or other disorder of visual acuity or fields
should be tested with reflexive movements, and a choice made by the investigator. Establishing eye

Generalidades
contact and then moving about the patient from side to side will occasionally clarify the presence of a
partial gaze palsy.
0 Normal
1 Partial gaze palsy; gaze is abnormal in one or both eyes, but forced
deviation or total gaze paresis is not present
2 Forced deviation, or total gaze paresis not overcome by the oculocephalic

manoeuver
INSTRUCTION
3 Visual:
Visual fields (upper and lower quadrants) are tested by confrontation, using finger counting or visual
threat, as appropriate.
Patients may be encouraged, but if they look at the side of the moving fingers appropriately, this can be
scored as normal.
If there is unilateral blindness or enucleation, visual fields in the remaining eye are scored.
Score 1 only if a clear-cut asymmetry, including quadrantanopia, is found.
If patient is blind from any cause, score 3.
Double simultaneous stimulation is performed at this point. If there is extinction, patient receives a 1, and
the results are used to respond to item 11.
0 No visual loss
1 Partial hemianopia
2 Complete hemianopia
3 Bilateral hemianopia (blind including cortical blindness)
INSTRUCTION
4 Facial Palsy:
Ask or use pantomime, to encourage the patient to show teeth or raise eyebrows and close eyes.
Score symmetry of grimace in response to noxious stimuli in the poorly responsive or non-
comprehending patient.
If facial trauma/bandages, orotracheal tube, tape or other physical barriers obscure the face, these
should be removed to the extent possible.
0 Normal symmetrical movements
1 Minor paralysis (flattened nasolabial fold, asymmetry on smiling)
2 Partial paralysis (total or near-total paralysis of lower face)

Generalidades
3 Complete paralysis of one or both sides
(absence of facial movement in the upper and lower face)
INSTRUCTION
5 Motor Arm:
The limb is placed in the appropriate position: extend the arms (palms down) 90 degrees (if sitting) or
45 degrees (if supine).
Drift is scored if the arm falls before 10 seconds.
The aphasic patient is encouraged using urgency in the voice and pantomime, but not noxious
stimulation.
Each limb is tested in turn, beginning with the non-paretic arm.
Only in the case of amputation or joint fusion at the shoulder, the examiner should record the score as
untestable (UN), and clearly write the explanation for this choice.
0 No drift; limb holds 90 (or 45) degrees for full 10 seconds

1 Drift; limb holds 90 (or 45) degrees, but drifts down before full 10 seconds;
does not hit bed or other support
2 Some effort against gravity; limb cannot get to or maintain

(if cued) 90 (or 45) degrees, drifts down to bed, but has some effort against
gravity
3 No effort against gravity; limb falls
4 No movement
UN Amputation or joint fusion, explain: ________________________
5a Left Arm
5b Right Arm
INSTRUCTION
6 Motor Leg:
The limb is placed in the appropriate position: hold the leg at 30 degrees (always tested supine).
Drift is scored if the leg falls before 5 seconds. The aphasic patient is encouraged using urgency in the
voice and pantomime, but not noxious stimulation.
Each limb is tested in turn, beginning with the non-paretic leg.
Only in the case of amputation or joint fusion at the hip, should the examiner record the score as
untestable (UN), and clearly write the explanation for this choice.
0 No drift; leg holds 30-degree position for full 5 seconds.

1 Drift; leg falls by the end of the 5-second period but does not hit bed
Some effort against gravity; leg falls to bed by 5 seconds, but has some
2
effort against gravity
3 No effort against gravity; leg falls to bed immediately
4 No movement

Generalidades
6a Left Leg
6b Right Leg
INSTRUCTION
7. Limb Ataxia:
This item is aimed at finding evidence of a unilateral cerebellar lesion.
Test with eyes open.
In case of visual defect, ensure testing is done in intact visual field.
The finger-nose-finger and heel-shin tests are performed on both sides,
and ataxia is scored only if present out of proportion to weakness.
Ataxia is absent in the patient who cannot understand or is paralysed.
Only in the case of amputation or joint fusion, the examiner should record the score as untestable (UN),
and clearly write the explanation for this choice.
In case of blindness, test by having the patient touch nose from extended arm position.
0 Absent
1 Present in one limb
2 Present in two limbs
INSTRUCTION
8 Sensory:
Sensation or grimace to pinprick when tested, or withdrawal from noxious stimulus in the obtunded or
aphasic patient.
Only sensory loss attributed to stroke is scored as abnormal and the examiner should test as many
body areas (arms [not hands], legs, trunk, face) as needed to accurately check for hemisensory loss.
A score of 2, “severe or total sensory loss,” should only be given when a severe or total loss of
sensation can be clearly demonstrated.
Stuporous and aphasic patients will, therefore, probably score 1 or 0.
The patient with brainstem stroke who has bilateral loss of sensation is scored 2.
If the patient does not respond and is quadriplegic, score 2.
Patients in a coma (item 1a=3) are automatically given a 2 on this item.
0 Normal; no sensory loss

1 Mild-to-moderate sensory loss; patient feels pinprick is less sharp or is dull
on the affected side; or there is a loss of superficial pain with pinprick, but
patient is aware of being touched
2 Severe to total sensory loss; patient is not aware of being touched in the
face, arm, and leg
INSTRUCTION
9 Best Language:
A great deal of information about comprehension will be obtained during the preceding sections of the

Generalidades
examination.
For this scale item, the patient is asked to describe what is happening in the attached picture, to name
the items on the attached naming sheet and to read from the attached list of sentences.
Comprehension is judged from responses here, as well as to all of the commands in the preceding
general neurological exam.
If visual loss interferes with the tests, ask the patient to identify objects placed in the hand, repeat, and
produce speech.
The intubated patient should be asked to write.
The patient in a coma (item 1a=3) will automatically score 3 on this item.
The examiner must choose a score for the patient with stupor or limited cooperation, but a score of 3
should be used only if the patient is mute and follows no one-step commands.
0 No aphasia; normal
1 Mild-to-moderate aphasia; some obvious loss of fluency or facility of
comprehension without significant limitation on ideas expressed or form of
expression. Reduction of speech and/or comprehension, however, makes
conversation about provided materials difficult or impossible. For example, in
conversation about provided materials, examiner can identify picture or
naming card content from patient’s response
2 Severe aphasia; all communication is through fragmentary expression; great
need for inference, questioning, and guessing by the listener. Range of
information that can be exchanged is limited; listener carries burden of
communication. Examiner cannot identify materials provided from patient
response
3 Mute, global aphasia; no usable speech or auditory comprehension
INSTRUCTION
10 Dysarthria:
If the patient is thought to be normal, an adequate sample of speech must be obtained by asking patient
to read or repeat words from the attached list.
If the patient has severe aphasia, the clarity of articulation of spontaneous speech can be rated.
Only if the patient is intubated or has other physical barriers to producing speech, the examiner should
record the score as untestable (UN), and clearly write an explanation for this choice.
Do not tell the patient why he or she is being tested.
0 Normal
1 Mild-to-moderate dysarthria; patient slurs at least some words and, at
worst, can be understood with some difficulty
2 Severe dysarthria; patient's speech is so slurred as to be unintelligible in

the absence of or out of proportion to any dysphasia, or is mute/anarthric.
UN Intubated or other physical barrier, explain: __________________
INSTRUCTION

Generalidades
11 Extinction and Inattention (formerly Neglect):
Sufficient information to identify neglect may be obtained during the prior testing.
If the patient has a severe visual loss preventing visual double simultaneous stimulation, and the
cutaneous stimuli are normal, the score is normal.
If the patient has aphasia but does appear to attend to both sides, the score is normal.
The presence of visual spatial neglect or anosagnosia may also be taken as evidence of abnormality.
Since the abnormality is scored only if present, the item is never untestable.
0 No abnormality
1 Visual, tactile, auditory, spatial, or personal inattention or extinction to
bilateral simultaneous stimulation in one of the sensory modalities
2 Profound hemi-inattention or extinction to more than one modality;
does not recognise own hand or orients to only one side of space
5.3.3 La puntuación de Rankin modificada (mRS)

La mRS es una medida generalmente aceptada del resultado funcional después de un ictus y se
ha convertido también en un criterio de valoración utilizado con frecuencia en ensayos clínicos.
Además, su puntuación, para conocer el estado funcional previo al ictus puede ser determinante
en la selección de los candidatos al tratamiento trombolítico.
Es una sencilla escala de 6 puntos que contempla el grado de discapacidad o de dependencia
para las actividades diarias de personas que han sufrido ictus u otras causas de discapacidad
neurológica.
El uso de un cuestionario estructurado durante el proceso de la entrevista, mejora la fiabilidad

entre observadores de la puntuación de la mRS. Los encargados de la evaluación de la mRS
seguirán un proceso de formación.
La escala va del 0 al 6, abarcando desde una salud perfecta sin síntomas hasta la muerte.

Generalidades
TABLA 8: ESCALA DE RANKIN MODIFICADA
MODIFIED RANKIN SCALE STRUCTURED INTERVIEW FOR THE MODIFIED
RANKIN SCALE
5 Severe disability: bedridden, 5 Sever disability: someone needs to be available at

incontinent and requiring constant all times, care may be provided by either a trained
nursing care and attention or an untrained caregiver.
Question:
Does the person require constant care?
4 Moderately severe disability: unable to 4 Moderately severe disability: need for assistance
walk without assistance and unable to with some basic ADL, but not requiring constant
attend to own bodily needs without care.
assistance Question:
Is assistance essential for eating, using the toilet,
daily hygiene, or walking?
3 Moderate disability: requiring some 3 Moderate disability: need for assistance with some
help, but able to walk without instrumental ADL, but not basic ADL.
assistance Question:
Is assistance essential for preparing a simple meal,
doing household chores, looking after money,
shopping or travelling locally?
2 Slight disability: unable to carry out all 2 Slight disability: limitations in participation in
pervious activities but able to look after usual social roles, but independent for ADL.
own affairs without assistance Questions:
Has there been a change in the person’s ability
to work or look after others if these were roles
before stroke?
Has there been a change in the person’s ability
to participate in previous social and leisure
activities?
Has the person had problems with relationships or
become isolated?
1 No significant disability despite 1 No significant disability despite symptoms:

symptoms: able to carry out usual Symptoms present but no other limitations.
duties and activities Questions:
Does the person have difficulty reading or writing,
difficulty speaking or finding the right work,
problems with balance or coordination, visual
problems, numbness (face, arms, legs hands feet),
loss of movement (face, arms, legs, hands feet)
difficulty with swallowing, or other symptom
resulting from stroke?
0 No symptoms at all 0 No symptoms at all: No limitations and no

symptoms
5.3.4 El índice de Barthel

Generalidades
El índice de Barthel es una escala utilizada para medir el funcionamiento en las actividades de la
vida diaria (AVD). Cada apartado de funcionamiento se califica en la escala con un número de
puntos determinado (0, 5, 10 o 15). Se utilizan diez variables para describir las actividades de la
vida diaria y la movilidad. La cifra más alta se asocia a una mayor posibilidad de ser capaz de
vivir en su casa de forma independiente después de recibir el alta hospitalaria. El máximo de 100
puntos representa la independencia completa y el mínimo de 0 la dependencia total. Los factores
externos afectan a la puntuación de cada apartado. Si se cumplen las adaptaciones fuera de la
situación del hogar estándar durante la evaluación, la puntuación del participante será más baja.
Si se realizan las adaptaciones del entorno, se deben describir y adjuntar al índice de Barthel.
La escala se diseñó con una puntuación de 0-20 apartados y se ha modificado desde su primera
publicación. Actualmente, se ha diseñado con una puntuación de 0-10 apartados. Aunque la
escala se considera fiable, su uso en estudios del ictus es contradictorio. Se ha utilizado
ampliamente para controlar cambios funcionales en individuos sometidos a rehabilitación en
situación de ingreso, principalmente para pronosticar los resultados funcionales relacionados con
el ictus.
Las diez variables abordadas en la escala de Barthel son:

● Presencia o ausencia de incontinencia ● Necesidad de ayuda para comer
fecal ● Necesidad de ayuda para trasladarse
● Presencia o ausencia de incontinencia ● Necesidad de ayuda para caminar
urinaria ● Necesidad de ayuda para vestirse
● Necesidad de ayuda para el aseo ● Necesidad de ayuda para subir
personal escaleras
● Necesidad de ayuda para el uso del ● Necesidad de ayuda para bañarse
inodoro
TABLA 9: ÍNDICE DE BARTHEL

(ADAPTADO DE CASSIER-WOIDASKY, 2012)
1 Eating 10 = Independent
5= Help needed
0= Dependent
2 Put up in bed, move into a chair 15 = Independent
10 = Little help needed
5= Sitting is possible, moving is only with lots of

help possible
0= Impossible
3 Body hygiene: hands and face 5= Independent

washing, brush the hair, shaving
0= Help needed
4 Use of the toilette: sitting down, getting 10 = Independent

up, take off and put on cloth, clean
5= Little help needed
0= Dependent
Take a bath/ showering: Is it possible for Independent
5 5=
the patient to use
the bathtub or the shower?

Generalidades
0= Dependent
6 Walking on the flat or using the 15 = Independent more than 50 meter

wheelchair
10 = With help 50 meter
5= In a wheelchair more than 50 meter
0= Impossible
7 Use the stairs 10 = Independent
5= Help needed
0= Impossible
8 Take off and put on cloth included are 10 = Independent

shoelace
5= Help needed
0= Impossible
9 Bowel control 10 = Continence
5= Occasionally incontinent
0= Incontinence
10 Urine control 10 = Continence
5= Occasionally incontinent
0= Incontinence

Generalidades
6 TERAPIA EN LA FASE AGUDA
Tras el diagnóstico inicial, el estudio analítico y la evaluación de la terapia del ictus isquémico del
paciente van dirigidos a restablecer el flujo sanguíneo de la forma más rápida y segura posible
con el fin de conservar el tejido cerebral antes de que se produzca un daño irreversible.
El tratamiento fibrinolítico con activador tisular del plasminógeno recombinante (recombinant

tissue-type plasminogen activator, rt-PA) es la única intervención farmacológica con beneficios
demostrados.29 Mejora significativamente los resultados clínicos hasta 4,5 horas después de
aparecer los síntomas.30
La trombectomía mecánica es un nuevo abordaje que muestra resultados muy prometedores

en determinados grupos de pacientes, en particular en aquellos con ictus graves debido a
oclusión de los grandes vasos.31 Este tipo de intervención solo puede llevarse a cabo en centros
de ictus cualificados.
Vigilancia y control de los factores de riesgo y las complicaciones, entre ellas de la presión
arterial, la temperatura, las concentraciones de oxígeno y la prevención de las aspiraciones. Una
de las complicaciones más frecuentes son los problemas de la deglución, que pueden causar
neumonía por aspiración y es necesario que se vigilen.
6.1.1 La unidad de ictus

Una unidad de ictus cubre todo el abordaje de un paciente en la cadena asistencial completa. Un
equipo interdisciplinar atiende a los pacientes, los cuales reciben los beneficios de la terapia en
la fase aguda, la rehabilitación precoz y los servicios sociales. La eficacia del tratamiento médico
en unidades de ictus se ha demostrado en dos estudios escandinavo y británico. Existen
evidencias claras de que “los resultados para la salud de los pacientes atendidos en unidades de
ictus especializadas son mejores que los registrados en pacientes atendidos en servicios
médicos generales”.32 Esto es crucial para los pacientes de cuidados intensivos y se demuestra
que en pacientes que han sufrido un ictus, cada minuto cuenta.
TABLA 10: PROCEDIMIENTOS BÁSICOS EN LAS UNIDADES DE ICTUS

(ADAPTADO DE RINGELSTEIN ET AL. 2010)
Anamnesis y valoración neurológica
Identificación inmediata de los valores en sangre y el ECG
Tomografía computarizada de la cabeza inmediata
Monitorización inmediata mediante atención de enfermería especializada:
● estado neurológico
● diagnóstico de la deglución
● vigilancia
● señales de decúbito
● equilibrio hídrico
● dieta
Inicio de la terapia en la fase aguda:
● bajar la fiebre, administrar oxígeno
● perfusión
● tratamiento antibiótico si fuera necesario
● tratamiento de la glucemia si fuera necesario
● tratamiento de la presión arterial si fuera necesario; evitar el catéter/catéter con globo vesical
Coordinación de todos los grupos ocupacionales en conferencias y definición del objetivo de la terapia
Integración temprana de los servicios sociales

Generalidades
6.1.2 Rehabilitación
Los pacientes ingresados en unidades de ictus tienen una tasa de supervivencia más alta y
tienen más probabilidades de ser independientes y de volver a casa más rápido que los
pacientes con ictus tratados en otros servicios. La clasificación internacional del funcionamiento,
la discapacidad y la salud (International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF)
es una clasificación de los componentes de la salud del funcionamiento y de la discapacidad. La
ICF resalta la importancia de implicar a los factores del entorno y la participación de los pacientes
para definir su propia orientación terapéutica.
TABLA 11: FASES DE LA REHABILITACIÓN NEUROLÓGICA

PROGRAMAS POSIBLES CANDIDATOS ÁMBITO MODELO-BAR
PUNTUACIÓN DE
BARTHEL
Atención en la fase Supervivientes con muchos Hospital A

aguda (paciente problemas médicos y que pueden
ingresado), paciente desarrollar problemas sin
ingresado en cuidados tratamiento médico continuado
intensivos
Rehabilitación precoz Supervivientes con muchos Centro de B (<25)

(ingresado) problemas médicos y que pueden rehabilitación,
desarrollar problemas sin unidad de
tratamiento médico continuado rehabilitación de
un hospital
Rehabilitación Supervivientes que tienen sus Residencias con C (30-65)

continua (centros de problemas médicos controlados cuidados de
atención a crónicos) pero necesitan principalmente enfermería,
cuidados de enfermería centros de
enfermería
especializados,
centros de
asistencia a
largo plazo
Tratamiento continuo Supervivientes que tienen sus Consulta del D (70-100)

(centros de atención a problemas médicos médico, centro
crónicos) suficientemente controlados como ambulatorio de
para vivir en sus casas y un hospital, otros
desplazarse para el tratamiento centros
ambulatorios
Rehabilitación Supervivientes que han alcanzado En su casa E

posterior a la médica y su máxima recuperación médica y (servicios
rehabilitación necesitan apoyo para su ambulatorios)
profesional rehabilitación social y profesional
Asistencia activa (a Supervivientes con problemas En su casa o en F

largo plazo) médicos que necesitan asistencia una residencia
(ingresados o continua con enfermería
ambulatorios)

Generalidades
TABLA 12: CENTROS DE REHABILITACIÓN
PROGRAMAS SERVICIOS ÁMBITO FRECUENCIA POSIBLES
CANDIDATOS
Atención en la Asistencia Hospital o unidad Varias horas al Supervivientes con

fase aguda médica 24 horas de rehabilitación día (muy muchos problemas
(ingresados) y y gama especial de un exigente) médicos y que pueden
rehabilitación en completa de hospital desarrollar problemas
hospitales servicios de sin tratamiento médico
rehabilitación continuado
Centros para Proporcionan Centro de Menos Supervivientes que

subagudos asistencia de rehabilitación, exigentes que tienen discapacidades
enfermería unidad de los programas graves pero no son
diaria y una rehabilitación de un de fase aguda, capaces de cumplir con
gama bastante hospital, centro de pero continuada las exigencias de los
amplia de enfermería para periodos programas de fase
servicios de especializado de tiempo más aguda
rehabilitación (asistencia de largos
enfermería a corto
plazo) o residencia
con enfermería
especializada
(largo plazo),
unidad de
enfermería
especializada en
un hospital
Centros de Una o más Residencia de 2-3 días a la Supervivientes que

asistencia a áreas de ancianos, centro semana tienen sus problemas
largo plazo tratamiento de enfermería médicos controlados
especializada pero necesitan cuidados
de enfermería 24 horas
Centros Una o más Consulta del 2-3 días a la Supervivientes que

ambulatorios áreas de médico, centro semana tienen sus problemas
tratamiento ambulatorio de un médicos suficientemente
hospital, otros controlados como para
centros vivir en sus casas y
ambulatorios desplazarse para el
tratamiento
Agencias Servicios de En su casa Según Supervivientes que viven

sanitarias a rehabilitación necesidades en su casa pero no
domicilio específicos en pueden desplazarse
una o más para recibir tratamiento
áreas de
tratamiento
La diversidad de las diferentes limitaciones después de un ictus ha precisado la creación de un

sistema de rehabilitación que haga posibles los tratamientos individualizados para los pacientes
con ictus.
Para la fase A, atención en la fase aguda, es esencial la atención del paciente ingresado en un
departamento de neurología. Durante la fase B, rehabilitación precoz, son necesarias opciones

Generalidades
de tratamiento de cuidados intensivos mientras se llevan a cabo procedimientos de
rehabilitación. Los pacientes no son capaces de realizar las actividades de la vida diaria de
forma independiente y necesitan asistencia completa. En la fase B, los pacientes continúan
presentado deficiencias como:
● pacientes inconscientes o con trastornos de la percepción
● pacientes con otros trastornos neurológicos graves
En este caso, el objetivo es mejorar las capacidades motora, mental y física del paciente. 34

Generalidades
7 AUTOEVALUACIÓN
Ejercicio
El Sr. Weber, un banquero de 63 años de una gran empresa, está desayunando con su mujer,
cuando la Sra. Weber se da cuenta de repente de que la cara de su marido hace una mueca
extraña. El párpado derecho parece estar cerrado; el ángulo derecho de la boca está torcido y el
pliegue nasolabial del lado derecho se ha borrado. Cuando le pregunta qué le pasa, el Sr. Weber
es incapaz de articular alguna palabra clara. Parece estar muy confuso y balbucea sonidos
ininteligibles. Muy preocupado, el Sr. Weber intenta levantarse de la mesa pero no puede porque
parece que la parte derecha del cuerpo no le funciona.
¿Qué clase de preguntas se le ocurren al leer este caso? Escriba lo que piensa y todo lo que le
parezca importante para resolver este caso
P1 ¿QUÉ CLASE DE PREGUNTAS LE HARÍA AL PACIENTE?
SU RESPUESTA:

Generalidades
RESPUESTAS A LA P1
a) ¿Cuándo tiene lugar el incidente?

El incidente tuvo lugar entre las 4:00 y las 8:00 horas de la mañana, puesto que la mayor parte de
los ictus se producen por las mañanas, cuando la presión arterial, el hematocrito, la agregación
plaquetaria y la coagulabilidad de la sangre están aumentando. 35
b) ¿Qué clase de enfermedades/afecciones médicas previas se conocen?

En este caso, las enfermedades previas del Sr. Weber son hipertensión (presión arterial de
150/90), hipertensión no tratada, angina de pecho en 2010, diabetes mellitus tipo 2 (DMNID) e
hiperlipidemia.
c) ¿Qué factores de riesgo se conocen? ¿Hay en la historia del paciente indicios de

amaurosis fugaz, problemas temporales para encontrar las palabras o parestesias en
brazos y piernas (signos de AIT)?
El Sr. Weber ha fumado una cajetilla de tabaco diaria durante 15 años y tiene sobrepeso, con un
IMC de 33. Bebe alcohol, cerveza y vino de forma habitual y le gusta tomarse un par de cafés al
día. Refiere haber experimentado ceguera en el ojo derecho durante unos 20 minutos 14 días
antes. La ceguera temporal desapareció por sí sola. No consultó al médico. Por consiguiente, el
Sr. Weber tuvo un AIT, indicativo del ictus importante.
d) ¿Qué se sabe de los medicamentos que estaba y no estaba tomando?

El único medicamento que estaba tomando era AAS 100, que había estado tomando una vez al
día desde el año 2010 debido a la angina de pecho.
P2 HAGA UNA EXPLORACIÓN CLÍNICA COMPLETA DEL PACIENTE. ¿EN QUÉ

NECESITARÁ CENTRAR SU ATENCIÓN?
SU RESPUESTA:

Generalidades
RESPUESTAS A LA P2
a) ¿Qué se sabe de su estado neurológico?

Resultado interno:
1 PA 180/90
2 Frecuencia cardíaca 68/min
3 Arritmia completa
Estado neurológico
1 Parálisis facial derecha
2 Hemiparesia derecha
3 Reflejos musculares exagerados en el lado derecho, aumentados
4 Signo de Babinski en el lado derecho, positivo
5 Hemihiperestesia, afasia motora
P3 BASÁNDOSE EN LA EXPLORACIÓN CLÍNICA QUE REALIZÓ, ¿QUÉ DIAGNÓSTICO DE

SOSPECHA Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL LLEVARÍA A CABO AHORA?
SU RESPUESTA:

Generalidades
RESPUESTAS A LA P3
a) ¿CUÁLES SON SU DIAGNÓSTICO DE SOSPECHA Y DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EN

ESTE MOMENTO?
En este momento, el diagnóstico de sospecha sería: ictus cardioembólico de la arteria cerebral
media en el lado izquierdo, por fibrilación auricular existente. El diagnóstico diferencial sería:
podría ser una hemorragia, un hematoma intracerebral o un hematoma intracraneal
P4 ¿CÓMO PUEDE CONFIRMAR SU DIAGNÓSTICO DE SOSPECHA?
SU RESPUESTA:

Generalidades
RESPUESTAS A LA P4
a) ¿Cómo puede demostrar su diagnóstico de sospecha?

Ahora que ya tiene su diagnóstico de sospecha y el diagnóstico diferencial, lleve a su paciente
lo antes posible a la UCI más próxima. Una vez allí, deberá utilizar dos escalas. Para demostrar
la gravedad del daño neurológico, utilice la escala NIHSS y para demostrar la disminución de la
consciencia, la escala del coma de Glasgow. Solicite inmediatamente un TAC craneal para
buscar una hemorragia o para observar signos tempranos de isquemia.
Resultados en este momento:

1 TAC = ausencia de hemorragia, signo precoz de infarto en el área de irrigación de la arteria
cerebral media izquierda
2 Angio-TAC = bloqueo/cierre de la arteria cerebral media izquierda
P5 ¿CUÁL ES SU DIAGNÓSTICO Y CUÁL LE PARECE QUE DEBE SER EL TRATAMIENTO?
SU RESPUESTA:

Generalidades
RESPUESTAS A LA P5
a) ¿Cuáles son los siguientes pasos?

Ahora que sabe que se trata de un ictus de la arteria cerebral media, dispondrá el traslado del
Sr. Weber a la unidad de ictus, donde recibirá tratamiento lítico con 86 mg de rtPA y
monitorización intensiva. Cada dos horas deberá comprobar en nivel de consciencia con la
GCS y realizar una gasometría cada cuatro a seis horas. Además, deberá comprobar el
hemograma, las coagulaciones y el equilibrio electrolítico.

Generalidades
8 LITERATURA MÉDICA
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Generalidades
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cf. Mayfield Clinic & Spine Institute, 2013
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cf. WHO, 2013
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cf. Wolf, Rudd, 2007; WHO, 2013; CDC, 2013
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cf. American Heart Association/American Stroke Association, 2013; Lichy, Hacke,
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22
cf.Torbay, Selim; 20
23
cf.Torbay, Selim; 2013, p.34
24
cf.Torbay, Selim; 2013, p.35
25
cf. Torbay, Selim, 2013
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cf.Torbay, Selim; 2013, p. 35
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Ischemic Stroke. New England Journal of Medicine 359(13); 1317-1329.
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Kjellström, T., et al. (2007). Helsingborg Declaration 2006 on European Stroke
Strategies. Cerebrovascular Diseases 23(2-3) 229-241.
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cf. Bernhardt, /20082009; Cassier-Woidasky, 2012; Fiedler, 2013
34
cf. Bernhardt, /20082009; Cassier-Woidasky, 2012; Fiedler, 2013
35
cf. Ärzteblatt, 2006

Generalidades

SNC Module 1 - Medical Background - Revised Oct 16 - es-ES - MSP - 2 - Edu

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T

Titulación de enfermería especialista en ictus: módulo 1 2

Aproximadamente, 15 millones de personas experimentan un ictus cada año en todo el mundo.

● Factores de riesgo no modificables

En 2010, un estudio estandarizado de casos y controles titulado “Interstroke”2 ofreció gran

2.1 FACTORES DE RIESGO NO MODIFICABLES

Titulación de enfermería especialista en ictus: módulo 1 3

2.1.3 Antecedentes familiares

2.1.4 Posición social

2.1.5 Grupo étnico

2.2 FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES

2.2.1 Diabetes mellitus

El riesgo de ictus isquémicos está aumentando y también, aunque en menor grado, el de

2.2.2 Hipertensión arterial

TABLA 1: DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL

CATEGORÍAS SISTÓLICA (mmHg) DIASTÓLICA (mmHg)

Óptima <120 <80

Normal 120-129 80-84

Titulación de enfermería especialista en ictus: módulo 1 4

Hipertensión arterial >140 >90

Hipertensión sistólica aislada >140 >90

La hipertensión es el factor de riesgo tratable de acontecimientos vasculares más frecuente. La

2.2.3 Fibrilación auricular

La fibrilación auricular es un factor de riesgo extraordinario para sufrir un acontecimiento

La puntuación de la CHADS2 se puede calcular a partir de la tabla siguiente, añadiendo los

Titulación de enfermería especialista en ictus: módulo 1 5

C Insuficiencia cardíaca congestiva 1 punto

H (hipertensión) presión arterial elevada constantemente por encima de 1 punto

A (edad [age]) ≥75 años 1 punto

D (diabetes) Diabetes mellitus 1 punto

S (ictus [stroke]) Ictus, AIT o tromboembolia previos 2 puntos

2.2.5 Estenosis de la arteria carótida

Titulación de enfermería especialista en ictus: módulo 1 6

3.1 ESTRUCTURA ANATÓMICA Y FUNCIONAL DEL SNC

Titulación de enfermería especialista en ictus: módulo 1 7

Lóbulo temporal Lóbulo occipital

● Comprensión del lenguaje (área de Wernicke) ● Interpretación de la visión: color, luz,

En su parte externa, el mesencéfalo está protegido por el cráneo.

3.1.1 Protección del SNC

Titulación de enfermería especialista en ictus: módulo 1 9

Titulación de enfermería especialista en ictus: módulo 1 10

La autorregulación es el mecanismo por el cual el flujo sanguíneo cerebral (FSC) permanece

Titulación de enfermería especialista en ictus: módulo 1 11

El ictus se produce cuando el riego sanguíneo al cerebro se interrumpe o daña de manera

Hay dos tipos diferentes de ictus:

El diagnóstico topográfico de una isquemia cerebral se basa en la exploración clínica e, incluso

TABLA 3: CLASIFICACIÓN DE LOS ICTUS

SÍNDROMES CLÍNICOS ICTUS ISQUÉMICO FOCAL

Titulación de enfermería especialista en ictus: módulo 1 12

RESPUESTA EN EL TIEMPO Resultado reversible

MORFOLOGÍA Sin lesión trastorno isquémico

TABLA 4: CLASIFICACIÓN DEL TOAST

4 Ictus de otra etiología determinada

5 Ictus de etiología no determinada

Titulación de enfermería especialista en ictus: módulo 1 13

TABLA 5: CRITERIOS FAST

Cara caída (Face dropping)

Debilidad de los brazos (Arm weakness)

Dificultades del habla (Speech difficulties)

5.1 SÍNTOMAS DEL ICTUS

5.1.1 Síndromes isquémicos

Los síndromes son:

Titulación de enfermería especialista en ictus: módulo 1 14