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Auscultacion y Percucion Toracica
Auscultacion y Percucion Toracica
Medicina”
Medicina 1
Semiología
El Alto - Bolivia
OBJETIVOS
Objetivo general
Objetivo especifico
Diafragma: músculo estriado que separa la cavidad torácica (pulmones, mediastino, etc.) de
la cavidad abdominal (intestinos, estómago, hígado, etc.). Interviene en la respiración,
descendiendo la presión dentro de la cavidad torácica y aumentando el volumen durante la
inhalación y aumentando la presión y disminuyendo el volumen durante la exhalación. Este
proceso se lleva a cabo, principalmente, mediante la contracción y relajación del diafragma.
Hemitórax. m. mitad del tórax que permite dividirlo en una parte derecha y una izquierda.
Pulmones: la función de los pulmones es realizar el intercambio gaseoso con la sangre, por
ello los alvéolos están en estrecho contacto con capilares.
PERCUSIÓN DE TÓRAX
«Según un médico alemán, si se golpea con la mano el tórax cubierto con una sencilla
camisa, devuelve un sonido sordo en el lado en el que está la vómica, como si se estuviera
golpeando un trozo de carne, mientras que si se golpea el lado contrario del tórax, devuelve
un sonido resonante, como si se estuviera golpeando un tambor. Sin embargo, sigo dudando
de que esta información sea en general correcta.»
Al percutir se hacen vibrar cuerpo elásticos que emite onda sonora, estás se propagan a
través del aire llegando al oído y producen en el la sensación de sonido por lo tanto la
percusión permite la audición de las características de los sonidos generados al golpear
determinadas zonas de la superficie corporal.
Existen dos teorías que explican la génesis de los distintos sonidos percutorios sobre el
tórax, según ha primera de ellas o teoría de la percusión fotográfica, esto sonido son el
resultado de la vibración de los órganos ubicados en la zona limitada, con forma de
semiesfera, cuya base corresponde a la superficie del tórax y cuyo punto más profundos
encuentra a unos seis centímetros.
Por este motivo las lesiones situadas en la profundidad del tórax, (neumonías centrales,
tumores) no generar alteraciones percutorias, según esta teoría la pared corporal afecta de
manera escasa las características de sonido resultante y actúa meramente como un
diafragma que transmite la vibración de los tejidos subyacentes si bien esta teoría fue
apoyada por grandes maestros de la semiología como pierry, skoda, mueller, y en la
actualidad se sigue enseñando.
La segunda teoría menos difusa pero que goza de mayo sustento científicos, se denomina,
de la caja de resonancia y establece que el tono percutorio refleje fundamentalmente la
libertad de la pared corporal para vibrar.
En consecuencia, las vibraciones son influidas por los órganos que toca la pared, así como
por los músculos, los huesos subyacentes y otras lesiones externas.
Puede ser:
Percusión Directa: Inicialmente se emplea la percusión en forma directa sobre la
superficie corporal sin interposición de objeto alguno entre la pared torácica y el
dedo percutor.
Percusión Indirecta: Nos sirve para obtener mejor resonancia
Percusión Indirecta
Percusión Directa
La percusión debe ser ligera golpeándose con igual intensidad, y comparativas en zonas
simétricas, que suelen ser isótonas, es más exacta si se aprovecha la misma fase
respiratoria.
Al percutir el tórax, debe tenerse en cuenta que no se puede explorar con este método a
mayor profundidad de 5 cm.
La posición del enfermo durante el examen es de pie o sentado, con los brazos caídos o
pasivos a lo largo del tronco, y las palmas de las manos sobre las rodillas a fin de relajar la
musculatura torácica. (Figura 1-4)
Para la percusión de las axilas o pared lateral debe levantar el brazo del lado que se
examina y apoyar las manos sobre la cabeza, de manera que la palma caiga sobre el
parietal del otro lado. (Figura 1-5)
Cuando el paciente este grave o con hemoptisis, la percusión debe llevarse a cabo con el
paciente acostado, de cubito lateral, en estas condiciones pueden cometerse errores a
menos que se recuerde que la posición del paciente influye sobre la nota de perfusión
(Figura 1-6)
SONIDO PERCUTORIO
El sonido que se obtiene durante la percusión del tórax normal depende del lugar donde se
aplica el dedo plesímetro, la topografía de percusión debe ser conocida (Figura 1-7)
Así vemos que percutiendo sobre la zona proyección topográfica de los pulmones se
obtiene, tres sonidos fundamentales:
Son vibraciones simultaneas del pulmón, en niños el sonido es más intenso más
resonante y de tonalidad más elevada que el tórax del adulto y este que del anciano
La sonoridad aquí es intensa. En el lado derecho disminuye hacia abajo por el hígado y en el
lado izquierdo se hace timpánica por la presencia del estómago y el ángulo esplénico del
colon.
Percusión de los huesos del tórax Clavícula: Sonora, menos en el tercio externo por la
presencia de masas musculares del hombro.
Esternón. Sonora en el manubrio y el cuerpo.
Mate en el apéndice xifoides, por la presencia del hígado.
Columna vertebral. Sonora desde la vértebra cervical VII hasta la dorsal XI. Tiene
valor en las pleuresías, porque desaparece dando un sonido mate.
En la columna escoliótica aparecen dos áreas de submatidez opuestas a la
convexidad lateral de la columna.
Siguiendo los mismos pasos y el mismo recorrido explicado para la palpación de las
vibraciones vocales; pero esta vez, colocando el dedo plesímetro sobre los espacios
intercostales.
Para la evaluación del sonido percutorio pulmonar, no se percuten las costillas, las
escápulas, ni ninguna otra estructura ósea. Antes de comenzar a percutir el plano posterior,
pídale al paciente que cruce sus brazos sobre el pecho, o que cada brazo cruce la línea
media, dirigiendo cada mano hacia la rodilla opuesta, con el objetivo de que las escápulas se
desplacen hacia fuera y dejen mayor espacio expuesto para percutir. Recuerde que en cada
plano, primero se percute un hemitórax, después el otro y, por último, se realiza la percusión
comparativa.
Plano posterior
En el plano posterior es importante, además, percutir el tórax para determinar la excursión
diafragmática. La excursión diafragmática es la distancia entre los niveles de matidez con la
inspiración profunda y con la espiración completa.
Para ello pida al sujeto que realice una inspiración profunda y localice y marque con un lápiz
dermatográfico, el límite de la excursión diafragmática, cuando la resonancia pulmonar
cambia a matidez.
Después, pida a la persona que realice una espiración forzada para determinar de nuevo el
límite de la excursión torácica. Mida ahora la distancia entre los dos límites, que
normalmente tiene un rango de 3-6 cm. El diafragma debe estar ligeramente más alto en el
hemitórax derecho, por la posición del hígado; así que la medida de su incursión será
ligeramente menor en el lado derecho.
Plano anterior
La percusión del hemitorax derecho anterior da sonidos claros hasta el nivel del sexto
espacio intercostal donde se empieza a percutir un sonido mate por la presencia de la masa
hepática.
AUSCULTACIÓN TORÁCICA
La auscultación es la última fase de la exploración física del tórax. Ésta se realiza con el
estetoscopio, el cual es una herramienta muy útil para estudiar las características del sonido
respiratorio y poder clasificarlo en normal y anormal. Se requiere de una habitación con
temperatura confortable y aislada del ruido. Al igual que para las otras técnicas de
exploración, la auscultación se debe realizar en forma sistemática y comparativa, para ello
es necesario recordar las líneas y regiones del tórax.
Los ruidos se auscultan en las superficies anterior, lateral y posterior del tórax
La auscultación de tórax debe realizarse, con el paciente sentado o de cubito lateral, pedir al
paciente que respire profundamente con la boca abierta, que este tranquilo y relajado.
No debes terminar jamás la auscultación torácica sin haber hecho toser al paciente, la
inspiración que precede a la tos y a la fuerte espiración que la sigue puede poner de
manifiesto un soplo latente, un crujido, un tintineo metálico, nos permite hallar enfermedades
que en plena auscultación no se hallaron.
Murmullo vesicular
Se percibe en todas las partes en que el pulmón está en contacto con la pared torácica y con
máxima pureza en la axila, debajo de la clavícula, y en las regiones infraescapulares.
Es un soplo muy suave que podría reproducirse inspirando primero y espirando después
suavemente aire por la boca, habiendo dispuesto los labios como para pronunciar la ¨v¨
Se osculta con máxima pureza sobre la cara anterior en los dos primeros espacios
intercostales, en las regiones axilares y en la infraescapular.
Es un ruido suave (que se compara con el ruido que producen las copas de los pinos
al ser agitadas por el viento)
Puede imitarse colocando los labios como para pronunciar la letra “F” o “V”, para
luego aspirar un poco de aire
En los niños suele ser más intenso que en los adultos. Cuando en estos últimos se lo
ausculta con esa intensidad (respiración Pueril) se debe a que existe un hecho
patológico.
Sitio de Auscultación MV: Se ausculta mejor en las mujeres que en los varones
(debido a la mayor elasticidad de su tórax).
Se aprecia con mayor claridad en la Reg. Ant. del Tórax, mejor por debajo de las
clavículas desde donde disminuye hacia abajo (en el 5to espacio intercostal der.
debido a la presencia del Hígado y en el 4to espacio intercostal izq. debido a la
presencia del corazón)
Ruido laringotraqueal
De Origen Bronquial: Lo produce el fuerte pasaje de aire por la Hendidura Glótica. Así, el
aire que circula, al llegar a la bifurcación traqueal choca con el espolón traqueal y de la
misma manera irá chocando sucesivamente con espolones de las divisiones dicotómicas
bronquiales, generando las vibraciones que originan a este ruido respiratorio.
Características:
Se caracteriza por ser un ruido Inspiratorio y Espiratorio pero suave, que se ausculta mejor
por delante: en el hemitórax der., entre la 2da articulación esterno-clavicular y la articulación
condro-esternal (a ese nivel el bronquio der. es más superficial)
Mientras que por detrás: en el espacio interescapulo vertebral de lado derecho (a nivel de la
bifurcación traqueal).
a.- en su intensidad:
Localizada:
b.- duración:
En Asma Bronquial
En Enfisema Pulmonar
Localizada En TBC Pulmonar La espiración es más
prolongada a nivel del vértice del Pulmón afectado
c.- continuidad:
Por Histeria
d.-Tono y timbre:
Respiración Broncovesicular:
(Mezcla de Resp. Brónquica con Resp. Vesicular o Alveolar). Este tipo de alteración se
presenta en zonas no convencionales y durante una Bronquitis; se caracteriza por tener un
timbre rudo (inspiración áspera semejante a un ronquido) y tono elevado. Casi siempre
precede la aparición de ruidos agregados.
AUSCULTACIÓN DE LA VOZ:
Para que la voz emitida llegue al oído del examinador, deben cumplirse los siguientes
hechos:
Que haya indemnidad en el intersticio pulmonar, pleura y caja torácica, para que la voz
pueda ser captada exteriormente.
Recordar que una condensación por más grande que sea y aun cuando esté en contacto
con un bronquio permeable, si es muy profunda conducirá escasamente el sonido (sonará
menos) que una condensación más pequeña (en igual condición) pero que se halle más
superficial (más cerca de la pared torácica).
Aumento de la RV:
a) BRONCOFONIA: Es un aumento en la Intensidad de la RV (donde se percibe la palabra
desarticulada: “TEINTAITES”) y/o con un tono diferente al auscultado en el resto del
tórax.
Se suele auscultarse en el límite superior de los Derrames Pleurales; allí donde la capa
líquida tiene poco espesor (especialmente en la región interescapulovertebral). Sin embargo,
cabe señalar que frente a derrames pleurales voluminosos, que determinan un colapso
pulmonar acentuado, no se produce la Egofonía.
e) voz anfórica: Consiste en una voz con un timbre metálico (musical) y a veces
simplemente un eco que se percibe durante la emisión de la palabra.
SOPLOS PULMONARES
a.- soplo primario o autóctono: Aquellos que pueden percibirse aun cuando no existan
condiciones en el parénquima pulmonar para que se transmita el sonido. Son raros y como
todo fenómeno bronquial se escuchan en inspiración y en espiración; pudiendo sufrir
variaciones en intensidad, tono y timbre con la tos (incluso desaparecen súbitamente si
con ella se elimina la obstrucción). Cuando se presentan suelen auscultarse mejor sobre
Fosas Supraclaviculares (por delante) y Región Supraescapular (por detrás). Su
auscultación revela una Estenosis en Tráquea o bronquios de gran calibre.
Estridor: Cuando el soplo tiene un tono muy agudo y duro (semejante a un silbido).
Generalmente expresa una obstrucción o espasmo laringo-traqueal.
Son persistentes y mucho más frecuentes de auscultar que los soplos primarios. A saber
son:
Sin embargo para que este soplo se produzca, la cavidad debe cumplir ciertas
características:
a) Debe estar parcial o totalmente vacía y tener paredes lisas
♦ Estar rodeada de tej. Condensado o colapsado (lo cual sucede por la propia presión
cavitaria)
Se ausculta típicamente en: Neumotórax completo, con menos frecuencia en cavernas TBC
amplias, Bronquiectasias y rara vez en las condensaciones pulmonares cuando en la
vecindad hay un neumoperitoneo o distensión gástrica por gases.
- Consonantes
Modificados - Cavitarios
- Anfóricos
Estertores Velcro
Pueden presentarse al principio de una Bronquitis Aguda, pero son más abundantes y
diseminadas durante las crisis de Asma Bronquial.
b.- estertores húmedos (estertores mucosos): Hay predominio de Secreciones Mucosas.
Son ruidos discontinuos, semejantes al burbujeo producido al soplar aire por un delgado
tubo en agua jabonosa. Indican la presencia de secreciones mucosas o líquidos en los
bronquios o cavidades pulmonares anormales (ej. trasudado, exudado, sangre, etc.). Se
pueden escuchar en los 2 tiempos respiratorios., siendo más notables en la inspiración por
que las burbujas se formarían durante la espiración y estallarían en la inspiración. Pueden
modificarse con la Tos y con la respiración intensa. Pueden ser Simples (basales) o
Modificados. A su vez los Estertores Simples, según el tamaño de la luz bronquial donde se
origine la burbuja, se subdividen en estertores a burbujas pequeñas, medianas o grandes;
mientras que los Estertores Modificados según la lesión pulmonar contacte con bronquios,
este rodeada o no de condensación pericavitaria podrá subdividirse en estertores
Consonantes, Cavitarios o Anfóricos. A su vez, los Estertores Modificados, en el área de
auscultación presentan una nítida diferencia de tono, timbre e intensidad con los estertores
basales.
Las Crepitancias son sonidos finos, homogéneos y persistentes que se producen al final de
la inspiración. No cambian con la Tos ni con la Respiración puesto que se originan en una
cavidad semicerrada como el alvéolo. Tales Rales Crepitantes se subdividen en:
Estertores Velcro: Se habla de ellos cuando los ruidos crepitantes recuerdan al ruido
producido por las telas velcro (abrojos) al despegarse. Es un ruido seco, crujiente,
superficial y bibasal que persiste indefinidamente. Generalmente están presente en la
Fibrosis Pulmonar con colapso alveolar.
d.- frote o roce pleural: Normalmente el deslizamiento entre sí de las 2 hojas pleurales
(pleura visceral y pleura parietal) no genera ningún ruido debido a que sus superficies son
perfectamente lisas y están lubricadas. Pero cuando existe una pleuritis seca o una
neoplasia pleural (rara); la pleura pierde sus características y las hojas en un área localizada
donde se produce un roce entre ambas hojas (tanto en inspiración como en espiración), esto
origina un ruido característico llamado “Frote Pleural”. Dicho ruido es seco, superficial,
persistente, bien localizado, similar al sonido producido cuando se dobla un cuero nuevo y
seco. No se modifican con la Tos ni los movimientos respiratorios. Suelen auscultarse
en la región lateral del tórax y pueden ser palpados u oídos a distancia cuando es muy
intenso. Sin embargo, cuando se instala el Derrame Pleural, el Roce desaparece ya que las
hojas pleurales se separan, pero pueden reaparecer tras la resorción del exudado (frote de
retorno).
ANEXOS
Figura 1-2
BIBLIOGRAFÍA