Clinical indicators associated with successful tracheostomy cuff deflation

Lee N. Pryor BASc a,b,∗ , Elizabeth C. Ward PhDb,c, Petrea L. Cornwell PhDd,e, Stephanie
N. O’Connor MNSc a,f , Marianne J. Chapman MD, PhDa,f
2015, publicado 2016

Los criterios basados en la evidencia para pacientes progresos con una

traqueotomía hacia la decanulación son limitados, a pesar de la frecuencia procedural de la
inserción de traqueotomía en los centros de cuidados intensivos. La interpretación de la
investigación existente es difícil, en parte, debido a la heterogeneidad de las poblaciones de
pacientes manejadas en cuidados críticos, así como a la multitud de factores que influyen
en los resultados del paciente. Además, la mayoría de las investigaciones existentes se han
centrado en el establecimiento de indicadores para la decanulación, en oposición a los
pasos clave en la vía de decanulación, como la tolerancia a la deflación del manguito.
Una vez que la razón subyacente para la mantención de la traqueotomía se ha
resuelto y la ventilación mecánica ya no es necesaria, los factores que se han presentado
como influyentes en la toma de decisiones para la eliminación de tubos incluyen, estado
consciente del paciente, niveles de oxígeno, eficacia de la tos y secreciones tanto
pulmonares como orales. La capacidad de tolerar la oclusión prolongada de la traqueotomía
mediante tapado o taponamiento se ha sugerido como un indicador de idoneidad para la
decanulación. Sin embargo, existe un debate clínico sobre la seguridad de la oclusión de la
traqueotomía, debido al potencial de aumento de la resistencia de las vías respiratorias por
la respiración a través de un espacio traqueal reducido. También subsiste el debate sobre la
"mejor" vía de decanulación, con algunos de los procesos más comúnmente descritos,
incluyendo la deflación del manguito solamente (es decir, la deflación del manguito seguida
de la decanulación), reducción y oclusión, el uso de tubos fenestrados y la colocación De
una válvula unidireccional. (Fonación).
El factor que es común a todas estas vías, y una primera etapa necesaria en
cualquier progresión hacia la decanulación, es la deflación del manguito de la traqueotomía.
Aquí es donde se restablece el flujo de aire a través de la vía aérea superior, incluyendo las
cuerdas vocales. Los estudios hasta la fecha que documentan la deflación del manguito en
la práctica clínica sólo han examinado pacientes ventilados mecánicamente, para quienes la
deflación del manguito puede restaurar el habla o promover el destete a través de una
mayor apertura para el flujo de aire. Todavía no hay ninguna investigación sistemática que
identifique las características del paciente que pueden servir como predictores fiables para
determinar su capacidad para tolerar la deflación continua del manguito. En la actualidad,
las declaraciones en las guías de práctica clínica se basan sólo en el consenso clínico.
Estas guías sugieren que las consideraciones antes de la deflación inicial del manguito
deben incluir la capacidad de hacer frente a las secreciones orales en un entorno de
estabilidad respiratoria y médica.
La capacidad de los pacientes para controlar las secreciones orales es un
componente importante de estos criterios. Las secreciones orofaríngeas pueden contener
bacterias patógenas que, si son aspiradas en las vías respiratorias inferiores, pueden
causar neumonía. La deflación prematura del manguito en alguien que no tolera
secreciones, debido a la copiosa producción de secreción o a la presencia de disfagia,
puede conducir a una aspiración excesiva y a un deterioro respiratorio. Esto dificulta su
progresión hacia la decanulación. Por el contrario, cualquier retraso innecesario para iniciar
la deflación del manguito puede ser perjudicial para la recuperación fisiológica y psicosocial
del paciente debido al retorno diferido a la comunicación verbal y la ingesta oral.
 En la actualidad, la determinación de la capacidad de un paciente para manejar sus
secreciones se basa típicamente en observaciones subjetivas, incluyendo la inspección
visual de la cantidad de secreciones orales y la frecuencia de succión. Sin embargo, el uso
clínico aumentado de los tubos de traqueotomía que permiten la succión subglótica puede
proporcionar una mayor oportunidad de establecer un monitoreo volumétrico más objetivo
de las secreciones por encima del manguito para informar las decisiones clínicas. Los tubos
de traqueotomía con líneas de succión subglóticas permiten la eliminación de las
secreciones por encima del manguito inflado y se ha demostrado que reducen la cantidad
de flora normal en el espacio subglótico. Una gran cantidad de secreciones extraídas de
encima del manguito podría indicar una deglución deficiente. Las secreciones acumuladas
mínimas pueden indicar un manejo adecuado de la secreción y aquellos pacientes con más
probabilidades de proteger sus vías respiratorias con el cuff desinflado.
A la luz de la ausencia de criterios clínicos validados para predecir la deflación
exitosa del manguito, el presente estudio se propuso investigar los factores relacionados
con el éxito de la deflación continua del manguito en una cohorte de pacientes agudos con
traqueotomía, cada uno con un tubo de succión subglótica in situ. Los objetivos específicos
eran: (1) para determinar la proporción actual de éxito en la deflación continua inicial del
manguito, (2) para describir las observaciones clínicas comunes asociadas con el éxito o
fracaso continuo de la deflación del manguito, incluyendo el volumen de las secreciones por
encima del manguito y (3) explorar la sensibilidad, especificidad y valor predictivo de estos
indicadores clínicos dentro de una cohorte heterogénea.

Discusión

El presente estudio ha proporcionado evidencia inicial para apoyar los indicadores

clínicos asociados con deflación exitosa del manguito de la traqueotomía en pacientes
destetados de ventilación mecánica. Casi todos los pacientes en nuestro estudio toleraron la
deflación continua del manguito en el primer intento. Los médicos siguen divididos en
cuanto a la duración ideal del intento inicial de deflación del manguito: ensayos intermitentes
con reinflación planificada; Deflación continua del manguito con reinflación sólo si no se
tolera; O una mezcla de los dos enfoques dependiendo de la población de pacientes han
sido descritos. Los datos actuales sugieren que con el uso de criterios clave de selección, la
mayoría de los pacientes pueden progresar en un solo paso hasta la deflación continua del
manguito, independientemente de la razón de la inserción.
Un conjunto básico de 9 observaciones clínicas relacionadas con los factores
previamente destacados en la literatura como precursores importantes de la decanulación
(incluyendo estabilidad médica y respiratoria, oxigenación, conciencia, secreciones
pulmonares y orales y tos) se encontró que eran indicativos de los pacientes que
probablemente tolerarían un ensayo inicial de deflación del manguito. Esto fue confirmado
por altos valores predictivos positivos. Si bien estos proporcionan un punto de partida para
seguir evaluando las observaciones clínicas que indican la idoneidad para la deflación del
manguito, hay que señalar que para casi una cuarta parte de la cohorte, la aplicación
estricta de todos los criterios 9 tendría innecesariamente retrasado los ensayos de deflación
del manguito. Como tal, todos los factores clínicos considerados clave al final de la vía de
decanulación, es decir, antes de la extracción del tubo, pueden no ser tan importantes al
principio. Siempre habrá algunas excepciones a cualquier criterio pronóstico, y en esos
casos cuestiones contextuales, como el grupo de diagnóstico del individuo, será importante
considerar. Por ejemplo, algunos grupos de pacientes nunca pueden demostrar la
adecuación de la tos (por ejemplo, lesión de la médula espinal), o pueden nunca alcanzar
un estado de alerta suficiente (por ejemplo, lesión cerebral), pero todavía pueden tolerar la
deflación del manguito siempre que los mecanismos protectores estén intactos. Por lo tanto,
requerir que todos los pacientes cumplan con todos los 9 criterios puede no ser
necesariamente apropiado.
En lugar de utilizar el conjunto completo de 9 criterios, nuestros datos proporcionan
apoyo empírico para considerar la estabilidad médica y respiratoria del paciente, así como
la capacidad de controlar las secreciones orales antes de comenzar la deflación del
manguito. Estos son consistentes con las guías clínicas actuales. Sin embargo, dentro de
los datos actuales los hemos calificado aún más, proporcionando una medida objetiva para
el manejo de las secreciones de las vías respiratorias superiores, que no se habían
explorado previamente. Aunque se reconoce que el "máximo" de 24 ml en un período de 24
h (es decir, un promedio de ≤ 1 ml por hora) seguido en el presente estudio puede resultar
conservador para ciertos grupos de pacientes, En identificar correctamente la mayoría de
los pacientes para estar listos para la deflación continua del manguito. Sólo el 5% de los
pacientes que toleraron la deflación del manguito no cumplieron con estos 3 criterios
básicos. Sin excepción, todos tenían su traqueotomía insertada en el momento de la cirugía
de cabeza y cuello. Esto puede sugerir una tolerancia mayor para mayores volúmenes de
secreciones de las vías respiratorias superiores que otros grupos debido a diferencias
clínicamente importantes en el estado de alerta, la movilidad y la depuración de las vías
respiratorias.
De los que fallaron la deflación inicial del manguito, la demografía reveló que estos
individuos eran una cohorte más vieja, y tenían más secreciones de la vía aérea superior.
Dos tercios fueron traqueostomizados para la protección de las vías respiratorias +/-
deterioro del estado consciente, y un tercio para la cirugía de cabeza y cuello. Grande
cantidad de secreciones encima del cuff era el único indicador para un paciente que no
toleraba la deflación inicial del manguito. Tenían antecedentes de disfunción bulbar
persistente que conduce a la inserción de la traqueotomía con el fin de proteger las vías
respiratorias. Los otros, que también fallaron la deflación inicial del manguito, tuvieron
grandes secreciones de las vías respiratorias altas en combinación con al menos un factor
adicional con el potencial de afectar el aclaramiento de las vías respiratorias. Estos incluyen
alteración de las secreciones pulmonares, deterioro de la vigilancia y / o una tos débil. Este
estudio utilizó una medición objetiva de las secreciones de las vías respiratorias superiores
como un sustituto para determinar el manejo de la secreción. Este podría ser un método
para determinar el riesgo de aspiración, ya que casi todos los pacientes en este estudio
fueron exitosos en su primer intento de deflación del manguito. El éxito puede también
haber sido aumentado por la capacidad de eliminar las secreciones por encima del
manguito hinchado inmediatamente antes de la deflación, minimizando la angustia y la
incomodidad reduciendo la necesidad de succión invasiva, así como reduciendo el riesgo de
material patógeno de la vía aérea superior que entra en las vías respiratorias inferiores.
Una interpretación de estos hallazgos está limitada por el hecho de que los datos
sólo se registraron de un solo sitio y sólo durante las 24 h inmediatamente antes de la
deflación inicial del manguito. No se capturan patrones importantes de recuperación en los
días / semanas anteriores a la recolección de datos. Como en cualquier estudio
retrospectivo, los hallazgos dependen de la exactitud de la documentación que se está
revisando, y el pequeño número de pacientes sin éxito limita la exploración de las razones
del fracaso. La investigación futura debe aplicar prospectivamente un algoritmo acordado de
indicadores para determinar la validez clínica y explorar las características más probables (y
menos probable) para impactar el resultado. Las medidas objetivas de las secreciones
pulmonares, la fuerza de la tos y el estado de alerta ayudarían a la comprensión.

Resumen y conclusiones

Este estudio ha informado sobre la deflación del manguito y los procesos de toma de
decisiones clínicas para los pacientes traqueostomizados después del destete de la
ventilación mecánica. Noventa y cinco por ciento de los pacientes toleraron con éxito la
deflación continua del manguito en el primer intento. Se apoyó el uso de los siguientes 3
indicadores clave para la preparación para la deflación del manguito: estabilidad médica,
estabilidad respiratoria y la capacidad de controlar las secreciones cuantificadas mediante
eliminación de ≤24 ml por encima de las secreciones del cuff dentro de un período de 24 h.
Nuestro estudio describe el uso de una traqueotomía sugestiva subglótica en el control del
volumen de las secreciones de las vías respiratorias superiores. Esto puede ayudar a la
identificación de pacientes aspirantes