HISTORIA CLINICA DEL ADOLESCENTE

1 FECHA
HORA
I.D C.C T.I
MOTIVO DE CONSULTA

2 DATOS DE IDENTIFICACION

NOMBRE: cel. :
FECHA DE NACIMIENTO
EDAD

LUGAR DE NACIMIENTO RELIGION :

ESTADO CIVIL OCUPACION :
ESCOLARIDAD
PROCEDENCIA
LUGAR DE RESIDENCIA
EPS
ETNIA
Mes: Blan: Afro: Ind: rom: Otros:

GRUPO POBLACIONAL
Disca Despla Victima de conflicto armado LGTB: Otros:

RESPONSABLE DEL PACIENTE TEL:

3 ENTORNO FAMILIAR Y ANTECEDENTES

PERSONAS CON QUIEN RESIDE

CONVIVENCIA
ANTECEDENTES DE SALUD MÉDICA
PERSONALES
FAMILIAR
ANTECEDENTES DE SALUD MENTAL
PERSONALES
FAMILIAR

4 EVALUACIÓN Y OBSERVACIONES

IDEACION SUICIDA Y ACTITUDES

ANTE LA VIDA
PRESENCIA DE VIOLENCIA
EXPRESIÓN DE EMOCIONES
HABITOS

5 EVALUACION DE ACTIVIDADES COTIDIANAS

ÁREA PERSONAL
ÁREA ESCOLAR
ÁREA FAMILIAR
RELACIONES SOCIALES
OTRAS ACTIVIDADES
RED DE APOYO

6 PSICODESARROLLO

GESTACION
PARTO
RECIEN NACIDO
Sostenimiento de cabeza

INFANCIA Dijo primera oración

Balbuceo
 Control de esfínteres

Se sentó solo(a)

Se alimentó solo(a)

Gateó

Se viste solo(a)

Caminó solo(a)

Se baña solo(a)

Dijo su primera palabra

Dijo varias palabras juntas

TOMA DE DECISIONES

COMO RESUELVE LOS

PROBLEMAS CON SU HIJO(a)

ignorar la conducta problema SI :

NO:
Decirle que se siente SI
NO X
regañar SI: X, HABLA DESPACIO Y VA AUMENTANDO EL NIVEL , no fusiona
NO:
Mandar al cuarto SI: X NO SURTE EFECTO
NO:
nalguear SI: X NO SUERTE EFECTO
NO:
TÉCNICAS DISCIPLINARIAS
Retirarle alguna actividad o SI: X NO SURTE EFECTO
comidas NO:
Amenazar SI: X NO SURTE EFECTO
NO:
Ninguna técnica SI: X NO SURTE EFECTO
NO:
Razonar con el niño SI: X NO SURTE EFECTO
NO:
Otra técnica SI:X
NO:
Cual: PREMIARLA SIRVE

7 BREVE EXAMEN MENTAL

ACTITUD
CONCIENCIA
ORIENTACIÓN
ATENCIÓN
SENSOPERCEPCIÓN
MEMORIA
PENSAMIENTO
ESTADO EMOCIONAL Y
AFECTIVO
 INTELIGENCIA
MOTRICIDAD
LENGUAJE
JUICIO
ALTERACIONES DEL SUEÑO
APETITO
SOMATIZACIONES
INTROSPECCIÓN
PROSPECCIÓN

8 FACTORES DESENCADENANTES DEL PROBLEMA:

PROBLEMAS EN PAUTAS DE Tiempo

CRIANZA
Frecuencia

Factores que mantienen el

problema
Reacción de paciente frente
al problema:
A nivel cognitivo

A nivel emocional

A nivel fisiológico

A nivel comportamental

Hipótesis clínica

Hipótesis de trabajo:

Conductas blanco:

Conducto a seguir

EXPECTATIVA: