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Clase Clinica de Lo Cotidiano Dozza PDF
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Leonel Dozza
La INTRODUCCIÓN
Los FUNDAMENTOS
Cuando yo empecé a Acompañar en el año 1986 (en Sao Paulo, Brasil), tan sólo
había un libro publicado sobre este tema (el de Mauer y Resnisky en el „85), y
prácticamente no había programas de formación. Hoy en día podemos decir que el
AcT sigue siendo una práctica relativamente “joven” a la búsqueda de una
identidad propia, en la que se opera desde un rela tivo pero considerable nivel de
precariedad teórica y metodológica.
De hecho, esta relativa precariedad la encontramos en general en todas estas
“nuevas prácticas y dispositivos” que han venido surgiendo (fundamentalmente a
partir de los años „60) a raíz de la reforma psiquiátrica en los diferentes países y la
consecuente apertura y transformación de los hospitales psiquiátricos
tradicionales. Todo ello trajo consigo la creación de nuevos dispositivos, más
abiertos, más comunitarios y también el surgimiento de nuevos roles (como fue el
caso del AcT), con la dificultad de que sobre todo en un primer momento los
profesionales tendían a reproducir aquellas viejas prácticas y relaciones (propias
de la llamada “psiquiatría clásica”) en estos nuevos contextos (y aquí os dejo otro
artículo titulado “Lo social es un lugar que no existe” en el cual desarrollo un poco
esta cuestión; Dozza 1999a).
Por ello decía que estos nuevos dispositivos y prácticas que han venido
desarrollándose en las últimas décadas son “prácticas jóvenes” a la búsqueda de
una “identidad” propia, es decir: de los fundamentos teóricos y metodológicos que
den cuenta de sus especificidades, y el eje que organiza las especificidades del
AcT deriva de los espacios en que tiene lugar y al que podríamos denominar el
lugar comunitario y domiciliario de la cotidianeidad, donde las cosas ocurren y la
vida bulle, aunque a veces se paraliza o estalla.
Por otra parte, esta relativa precariedad teórica y metodológica del AcT no se debe
sólo a su “juventud”, sino también en gran medida a la complejidad polifacética y
difusa inherente a una práctica que tiene lugar en el contexto comunitario y
domiciliario y cotidiano del paciente; una práctica “poco estructurada” en la cual las
variables son menos controlables y predecibles en comparación con un Centro de
Rehabilitación o la psicoterapia, por ejemplo.
Es importante dar cuenta de estas cuestiones propias del campo del AcT (y en
cierta medida del trabajo comunitario en general), debido a que cuando
intervenimos desde un nivel considerable de precariedad teórica y metodológica, y
además en un campo tan complejo y polifacético, hay una mayor tendencia a
compensar dicha falta de identidad propia basándonos en esquemas de referencia
con un corpus teórico más establecido y más conocido por nosotros. Es aquí, por
ejemplo, donde el AT con formación psicoanalítica corre el peligro, entre otras
cosas, de operar estrictamente desde la noción de relación terapéutica dual, con
un encuadre “cerrado” que tiende a no permitir ni facilitar la participación de
terceros (camarero, amigo, familiares), o bien tiende a no contestar en ningún
caso a las preguntas del paciente, no contarle jamás anécdotas de su vida
personal, sostener largos silencios y actitudes pasivas y una actitud generalizada
de abstinencia, no aportar sus asociaciones personales tras ver una película con
el paciente, o interpretar su discurso o la transferencia de forma sistemática, etc.
Esta complejidad polifacética y polifónica teje una red, más bien maraña, que
constituye el campo de intervención del Acompañante Terapéutico; campo en el
cual tendrá que establecer y sostener un encuadre (para que la maraña sea red) y
discriminar, en cada caso y situación, cuáles son su ámbito y sus objetos de
intervención (más allá de que tenga claro que su paciente siempre será sólo uno).
Los DESARROLLOS
El rol
Diría entonces que el rol del AT, y consecuentemente su vínculo con el paciente,
es un rol (a)simétrico; es decir, que en determinados momentos puede haber
simetría en el planodinámico, de modo que el AT puede intercambiar con el
paciente sus impresiones acerca de la película, contarle de forma
selectiva anécdotas de su vida personal y, en definitiva, participar con el paciente,
como un “igual” (simetría), en diversas actividades cotidianas y con diferentes
niveles de intercambios afectivos, incluido el contacto físico dentro de lo
socialmente convenido como propio de una relación amistosa, aunque teniendo en
cuenta a la vez la clínica, es decir: como ello puede incidir en el paciente y el
vínculo.
Por tanto, esa simetría en el plano dinámico debe de estar sostenida, atravesada
por la asimetría en el nivel estructural, porque por más que el AT haga con el
paciente cosas que se hacen con los amigos, todo lo que hace lo hace (o debería
de hacerlo) dentro de una estrategia clínica… que no se trata aquí del modelo de
clínica derivado de la concepción médica de la enfermedad (tema que trataré más
adelante cuando hable del “principio de no intervención” de la Clínica de lo
Cotidiano), sino del modelo de clínica de la Clínica de lo Cotidiano.
Desde otra perspectiva, en el plano dinámico hasta puede decirse que en algunos
casos se establecen vínculos de amistad entre AT y paciente, pero en el plano
estructural el AT no jugará el rol de amigo. La fórmula sería: “amistad: puede ser –
amigos: no”; una fórmula sencilla de enunciar pero sobre todo en algunos casos
difícil de administrar, dado que no se trata evidentemente de decirle a secas al
paciente que “yo no soy ni seré tu amigo” (tema que aquí no voy a desarrollar pero
que podemos retomar en el debate).
Estas son por tanto las paradojas, los lugares complejos (que a veces tienden a
convertirse en ambiguos) que el AT tendrá que sostener. Aquí, la noción de
Clínica de lo Cotidiano trataría de brindar un soporte conceptual y metodológico
para que el AT pueda sostenerse en la(s) especificidad(es) de su rol sin que las
tensiones propias de este rol rompa las paradojas, haciendo que el AT asuma
roles ajenos a su campo y tarea (“psicoanalista ambulante”, “tallerista a domicilio”,
“amigo”) o bien caiga en la espontaneidad y sentido común burdos.
La Tarea
En términos muy resumidos, podría decirse que la tarea consiste en aminorar las
manifestaciones vinculares y psicodinámicas enfermizas (sin la pretensión de
alterar la estructura psicótica), y sobre todo aquellas que se manifiestan a modo
de conductas y actitudes disruptivas y alienadas que imposibilitan el logro de una
calidad de vida mínimamente satisfactoria, tanto para el sujeto como para su
entorno. También lograr un nivel razonable de integración comunitaria (mediante
el establecimiento de vínculos significativos con lugares y personas), autonomía,
empoderamiento y desarrollo de factores protectores (alimentación, vivienda,
realización de actividades deportivas, lúdicas, creativas, culturales etc.). En
definitiva, se trata de una tarea vincular muy pegada a la vida cotidiana y la
comunidad.
El Encuadre
Si bien es cierto que sería megalómano pretender alterar el contexto del paciente;
el encuadre del Acompañamiento Terapéutico contempla la intervención selectiva
y limitada sobre algunas personas del contexto en que el paciente está inserto.
[...] Dirigiéndose a mí, [el portero] preguntó si desde que conozco a Pedro él
siempre fue así; o si era diferente y ahora está peor. Dice que Pedro es el loco
más loco que él conoce.
"Pregúntaselo a él", dije. Pedro contestó: "¡¡No!! Antes yo era mucho peor. ¡Ahora
estoy bien, muy bien!" Sin saber qué decir -y aparentemente con muchas dudas-,
el portero decidió volver a su escoba. (Sereno, 1996, 169, trad. y corch. LDM)
Aquí se puede observar algo que sucede con cierta frecuencia, a saber: que
alguien le pregunta al Acompañante acerca del paciente, no sólo como si éste no
fuese capaz de hablar de sí, sino también como si no estuviese presente o no
existiese. Ello tiene que ver con laexistencia fantasmática en la psicosis, debido en
gran medida a las actitudes que las personas en general suelen adoptar ante el
psicótico.
Este tipo de intervención promueve algo que podría incluirse bajo el concepto de
lucha (a pequeña escala) contra el estigma social, y por lo tanto está en
coherencia con lo que antesdefiníamos como siendo una Tarea vincular muy
pegada a la vida cotidiana y la comunidad, motivo por lo cual operamos desde un
Encuadre Abierto.
c) Por último, decir que el encuadre esté abierto hacia fuera, no significa que
estará abierto a todo lo que esté fuera. Esta apertura se limita a aquellas
situaciones y personas que de alguna forma bloquean el flujo del
Acompañamiento o bien reflejan modos de vinculación que alienan al paciente
(como en el caso del portero).
Otro tipo de situación común se da, por ejemplo, cuando una madre llama para
cancelar un Acompañamiento alegando que irá con su hija al psiquiatra ese día.
Desde la noción de encuadre abierto no dudaremos en proponer acompañar a
nuestra paciente y su madre al psiquiatra o a cualquier otra situación cotidiana, y
es importante marcar esa característica del encuadre a los familiares.
Con la explicitación del encuadre abierto no hay casi ningún motivo que justifique
la cancelación de un encuentro de Acompañamiento Terapéutico. Por supuesto, y
más allá de las dificultades del paciente y familiares para dejarse Acompañar en
situaciones cotidianas, es respetable que no quieran que el Acompañante esté en
la casa, por ejemplo, si van recibir determinada visita.
En todo caso, la noción de encuadre abierto es una consigna que hay que
transmitir al paciente y familiares.
Hay que tener en cuenta que, si la noción de encuadre abierto rompe los
esquemas de referencia “clásicos” del AT, lo mismo ocurre con los pacientes y sus
familias, quienes por lo general han pasado por diversos procesos de tratamiento
en encuadres cerrados.
Por otra parte, también tenemos aquellos casos de familiares que suelen estar
presentes o presentarse con frecuencia durante los encuentros. Por lo menos
como punto de partida, diría que un familiar nunca “interrumpe” una “sesión”;
porque en Acompañamiento Terapéutico no hay “sesión” en el sentido de relación
dual, y de ahí que opto por llamarlo “encuentro” y así marcar que se trata de otra
cosa… es otro encuadre porque la Clínica de lo Cotidiano se asienta en “otra
estructura”. Y si no hay “sesión” tampoco hay interrupción de la sesión por parte
de la familia… porque ellos están en su casa y, si acaso, somos nosotros quienes
“interrumpimos” algo. Es decir, que no podemos pretender sostener una relación
dual y ocupar profesionalmente el hogar familiar como si se tratara de nuestra
consulta o un centro de rehabilitación.
Aquí vemos, una vez más, las tensiones que el AT tiene que tolerar para sostener
la complejidad a veces paradójica propia de la Clínica de lo Cotidiano.
Ahora bien, otra cosa muy distinta es que la actitud de determinado familiar resulte
intrusiva y poco respetuosa en relación al paciente y el trabajo del Acompañante
Terapéutico, o que entre en la habitación sin llamar, etc.; pero esa intrusión no
está marcada por el encuadre en sí, no se debe a que el familiar ha “entrado” en
un encuadre en el cual no le está permitido “entrar”, sino por el hecho de que hay
una actitud intrusiva y esto sí que puede ser objeto de algún tipo de intervención
limitante, tipo Función de Interdicción, Función Paterna o Acción Interpretativa.
El hecho de que el encuadre sea abierto no significa que no pueda haber puntos
de cierre, acotamiento o límites; pero estos puntos de cierre se van estableciendo
desde el desarrollo del vínculo o desde la clínica. Por ejemplo, si observamos q ue
entre madre e hijo se producen discusiones compulsivas que no contribuyen a la
Tarea, podemos tratar de encuadrar que la madre no esté demasiado tiempo
presente o que los encuentros se den parte del tiempo fuera de la casa; pero,
insisto (con otros términos), eso ya es la clínica o manejo de los aspectos
dinámicos del encuadre; no tiene que ver con su estructura.
De ahí que la Clínica de lo Cotidiano está obligada a no ser nunca una clínica
exclusivamente de la relación dual. Y es por ello que, en coherencia, hay que
hablar de un “encuadre abierto aunque selectivo”.
Por otra parte, desde un encuadre abierto el Acompañante Terapéutico tendrá que
sostener, en mayor medida, la tensión de Acompañar bajo la mirada de un tercero,
y a la vez la tensión de ser él el tercero.
La Intervención
Por ejemplo, en otro lugar hice referencia a que muchas veces el paciente impone
como actividad el ver la tele juntos. Es posible darle muchos sentidos a esta
actividad; puede tratarse de que el contacto directo con el AT (o el salir a la calle)
genera demasiada ansiedad en el paciente, de modo que la tele operaría aq uí
como un elemento intermediario y ansiolítico… algo bastante común y cotidiano si
tenemos en cuenta en qué medida muchas familias utilizan este recurso de la tele
con funciones similares…
Asimismo, también es cierto que muchas veces las instituciones demandan que el
AT tenga objetivos formales para trabajar con el paciente, lo cual lleva consigo la
demanda de intervenciones formales (de tipo pedagógico, de entrenamiento,
desarrollo cognitivo, integración comunitaria etc.). Es bastante frecuente que en
mayor o menor medida el AT se aliene en estas demandas y lleve a cabo
intervenciones que no responden a las necesidades del paciente y que además
van en contra de los fundamentos de la Clínica de lo Cotidiano. En tales casos,
diríamos que hay conflicto entre los objetivos formales y la Tarea.
Pero sabemos que esto no es así. Sabemos por ejemplo que muchas personas
que hacen voluntariado con personas con patologías mentales graves, hasta
pueden conducir satisfactoriamente la situación durante un tiempo, pero a la larga
la complejidad de las situaciones y del mismo vínculo ponen en evidencia la
importancia de que esta función la ejerza un profesional cualificado. El
malentendido se produce debido a que este profesional cualificado intervendrá con
una puesta en escena cotidiana y muchas veces desde el principio de no
intervención, lo cual puede hacer parecer que cualquiera podría hacerlo desde el
sentido común y sin necesidad de formación.
Una Acción Interpretativa puede ser: concreta, verbal o pasiva. Aquí no voy a
profundizar en ello, pero me imagino que os sonará raro eso de “acción verbal” y
sobre todo “acción pasiva”. En este sentido, sólo señalemos que el “pregúntaselo
a él” (que la AT le dijo al conserje) es un ejemplo de Acción Interpretativa Verbal.
Aquí uno interpreta algo en su mente y luego pone en escena algo relacionado
con lo que interpretó; no enuncia el problema (vínculo alienante del conserje) sino
que escenifica la “solución”.
Por otra parte, una Acción Interpretativa será Pasiva cuando el AT no hace algo,
por ejemplo, que la familia o el mismo paciente demanda o espera que haga, y
sobre todo en la medida en que esta demanda tiende a fomentar los procesos de
enfermedad, cronicidad y alienación.
Cabe advertir que las Acciones Interpretativas no son un recurso para emplear de
forma sistemática; se trata de un recurso que se emplea de forma puntual sobre
todo cuando el flujo escénico del AcT se detiene o puede tomar un rumbo no
satisfactorio, como fue en los casos del conserje y de esta madre.
Las CONCLUSIONES
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS