LIBRO DE REGISTRO DE REACCIONES LEPRÓTICA

Este registro consolida la atención brindada a todos los pacientes que presentan reacciones lepróticas
durante la administración de poliquimioterapia (PQT) o posterior a ella. Es importante para consolidar el
informe trimestral

Responsable del diligenciamiento: IPS y establecimientos de salud responsables de la atención del

paciente.

VARIABLE OBSERVACIONES

NÚMERO Corresponde al número consecutivo del paciente

Elegir de la lista desplegable el nombre del departamento o distrito al
DEPARTAMENTO
que pertenece la IPS.
Elegir de la lista desplegable el nombre del municipio donde está ubicada
MUNICIPIO
la IPS.
Escribir en mayúscula el nombre de la IPS donde se realizó el diag-
IPS DE DIAGNÓSTICO
nóstico del paciente.
IPS DE SEGUIMIENTO Escribir en mayúscula el nombre de la IPS donde se le suministra el
DE TRATAMIENTO tratamiento.
Elegir de la lista desplegable el número correspondiente al trimestre
del año en el cual ingreso el paciente al programa (I, II, III o IV). Esta
TRIMESTRE DEL AÑO
variable facilitará la tabulación de casos por trimestre para el informe
trimestral de casos.
FECHA DE INICIO DE Escriba en formato dd/mm/aaaa la fecha en la que paciente refiere la
SISNTOMAS aparición de los síntomas
FECHA DE INGRESO A
Escriba en formato dd/mm/aaaa la fecha en la que paciente ingresa al
TRATAMIENTO DE
tratamiento de reacción.
REACCIÓN
NOMBRES Escribir en mayúsculas los nombres del paciente
PRIMER APELLIDO Escribir en mayúsculas el primer apellido del paciente
SEGUNDO APELLIDO Escribir en mayúsculas el segundo apellido del paciente
Elegir de la lista desplegable: CC = Cédula de ciudadanía, TI = Tarjeta
de identidad, RC = Registro civil, MS = Menor sin identificar, AS =
TIPO DE ID
Adulto sin identificar, CE = Cédula de extranjería, PS = Pasaporte, de
acuerdo a lo que corresponda.
NÚMERO DE ID Escribir el número del documento de identificación del paciente
SEXO Elegir de la lista desplegable M o F según corresponda.
Elegir de la lista desplegable la edad en años, si tiene menos de un
EDAD
año escoja la opción < 1.
Elegir de la lista desplegable la etnia del paciente (RAIZAL, ROM, IN-
PERTENENCIA ÉTNICA DÍGENA, AFROCOLOMBIANO, PALENQUERO, si no pertenece a
ninguno de los anteriores elija la opción OTRO

PUEBLO INDÍGENA Si el paciente es indígena, elegir de la lista desplegable el pueblo indí-

gena al cual pertenece.

Carrera 13 No.32-76 - Código Postal 110311, Bogotá D.C

Teléfono:(57-1)3305000 - Línea gratuita: 018000952525 Fax: (57-1)3305050 - www.minsalud.gov.co
 VARIABLE OBSERVACIONES
Elegir de la lista desplegable DISCAPACITADO, DESPLAZADO, MI-
GRANTE, POBLACIÒN CARCELARIA, GESTANTE, INDIGENTES,
POBLACIÒN INFANTIL A CARGO DEL ICBF, MADRES COMUNITA-
GRUPO POBLACIONAL
RIAS, DESMOVILIZADOS, POBLACIÒN EN CENTROS PSIQUIA-
TRICOS, VICTIMA DE VIOLENCIA ARMADA, TRABAJADOR DE LA
SALUD, OTROS.
Escribir la dirección completa o sitio de la vivienda donde se ubique el
DIRECCIÓN
paciente.
TELÉFONO Escribir el número telefónico del paciente
Escriba en mayúsculas el nombre del barrio de residencia del pacien-
BARRIO
te.
Escriba en mayúsculas el nombre de la localidad o comuna a la que
LOCALIDAD O COMUNA
pertenece la dirección de residencia del paciente.
Elegir de la lista desplegable de afiliación al Sistema General de Segu-
RÉGIMEN DE AFILIA- ridad Social en Salud (SGSSS) pertenece la persona, así C - contribu-
CIÓN tivo, S - subsidiado, N - no asegurado, E - régimen especial como:
policía, ejército, armada, docentes y P – excepción.
Elegir de la lista desplegable a cual Entidad Administradora de planes
EAPB de Beneficios está afiliado el paciente, si es no asegurado elegir No
aplica.
Elegir de la lista desplegable según corresponda Tipo 1, tipo 2 o fenó-
TIPO DE REACCIÓN
meno de Lucio.
Elegir de la lista desplegable según corresponda: CORTICOSTEROI-
TRATAMIENTO DES, ANTIINFLAMATORIOS, LIBERACIÓN QUIRURGICA, TALIDO-
MIDA, CLOFAZIMINA.
NÚMERO DE MESES DE Escribir en números arábigos el número de meses en los que se admi-
TRATAMIENTO nistró la PQT.
Escribir en formato dd/mm/aaaa la fecha de egreso del tratamiento de
FECHA DE EGRESO
la reacción.
OBSERVACIONES Colocar las observaciones que se considerar relevantes en el caso

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