CÓDIGO: GEI-FR-1

REPORTE E INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES O ACCIDENTES

VERSIÓN: 02
LABORALES
FECHA: 14-07-201

1- DATOS DE LA EMPRESA NOMBRE: DEPARTAMENTO:

DIRECCIÓN: TEL: ARL

2- DATOS DEL TRABAJADOR NOMBRES Y APELLIDO

CEDULA No: DE: CARGO:
DÍAS EN LA EMPRESA : LABOR QUE REALIZABA:
TIEMPO EN LA LABOR (DÍAS): EXPERIENCIA EN AÑOS: EDAD:

OBSERVACIONES Y/O OTROS ASPECTOS:

3- DAÑOS A LA PROPIEDAD Y /O AMBIENTAL

PROPIEDAD DAÑADA:

DESCRIPCION:

COSTOS: $

OBSERVACIONES Y/O OTROS ASPECTOS:

4- INFORMACIÓN ACC L. / INC. L FECHA SUCESO : DIA: MES: AÑO:

DIA DE LA SEMANA: HORA: LUGAR:

5- DESCRIPCIÓN EXACTA DEL ACCIDENTE L.____ INCIDENTE L. __

6- ANÁLISIS DEL ACCIDENTE ACC L. / INC. L

CAUSAS INMEDIATAS: ACCIONES O CONDICIONES SUBESTANDARES

CAUSAS BÁSICAS: FACTORES PERSONALES O LABORALES QUE PUDIERON CAUSAR EL ACCIDENTE / INCIDEN
7- PLAN DE ACCION
FECHA
ACCION RESPONSABLE PROGRAMADA EFICACIA ESTA
CUMPLIMIENTO

8. SEGUIMIENTO A LESIONADOS
FECHA: DIA/MES/AÑO REALIZADO POR:
ESTADO: CARGO:

9- SEGUIMIENTO AL PLAN DE ACCION

FECHA: DIA/MES/AÑO REALIZADO POR:
ESTADO: CARGO:

CASO CERRADO: SI _____ NO_____ FECHA: ___________________

FIRMA:

10- OBSERVACIONES GENERALES

11- DATOS DE LA INVESTIGACION

FECHA: HORA:
LUGAR: DIRECCION:

12- COMITÉ DE INVESTIGACION

NOMBRE CEDULA CARGO FIRMA

13, REPRESENTANTE LEGAL

NOMBRE CEDULA CARGO FIRMA

CLASIFICACIÓN DEL ACCIDENTE RESPONSABLES DEL INFORME

 REGISTRABLE
FATAL Nombre :
INCAPACITANTE / DÍAS: Cargo en la empresa :
TRATAMIENTO MEDICO Fecha del reporte :
NO REGISTRABLE Firma :
RECIBIÓ PRIMEROS AUXILIOS
SIGUIÓ LABORANDO Revisado Por :
FUE REUBICADO Cargo :
DESCRIPCIÓN DE LA LESIÓN: Firma :

Registro de Incapacidades ARL No Código

Extensión de incapacidades Desde Hasta
 CÓDIGO: GEI-FR-18
VERSIÓN: 02
FECHA: 14-07-2015

AÑO:

DENTE L. __

ALES QUE PUDIERON CAUSAR EL ACCIDENTE / INCIDENTE

 ESTADO

FIRMA

FIRMA

RESPONSABLES DEL INFORME