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DIAGNÓSTICO
GENERAL
2009-‐2010
Hospital
Pediátrico
Baca
Ortiz
[Freud
Cáceres
Aucatoma]
MD.
Msc.
Ph.D
[Karen
Pesse]
MD.
MPH
2 Cáceres
F
y
Pesse
K
Área
de
Gestión
del
Conocimiento,
Investigación
e
Innovación 3
Índice
Índice
3
Resumen
4
Situación
del
Hospital.
5
Especialidades
del
HBO.
6
Infraestructura
y
Equipamiento.
7
Características
específicas
del
HBO.
10
Tipo
de
Hospital.
10
Actividad
e
indicadores
de
calidad.
12
Productos
de
la
oferta
del
HBO.
25
Urgencias/Emergencia:
25
Consulta
externa:
26
Hospitalización:
29
Actividad
quirúrgica:
34
Servicios
centrales
36
Servicios
de
diagnóstico
biomédico:
36
Servicio
de
diagnóstico
por
la
imagen:
37
Servicio
de
Farmacia:
38
Gestión
de
Recursos
humanos.
40
Organigrama
del
HBO
44
Gestión
hospitalaria
diaria
como
herramienta
del
personal
de
salud:
una
propuesta.
46
Anexo
1.
48
4 Cáceres
F
y
Pesse
K
Resumen
El
autor
(Cáceres
F)
de
este
documento
en
el
marco
del
Programa
Prometeo
“Viejos
Sabios”, impulsado por la SENESCYT persigue transferir sus conocimientos de gestión a
De los datos obtenidos del Sistema común de información del Ministerio de Salud
Pública (MSP-‐2009) y la Dirección Médica del Hospital Pediátrico Baca Ortiz (HBO-‐
2010) se desprende una primera información general sobre el hospital. La información
Se observa bajos grados de gestión en la oferta de productos y servicios centrales, que
se cumplen en un espacio físico inadecuado y agresivo tanto para los usuarios como
Es necesario que esta y futuras informaciones acerca del hospital formen el cuerpo de
el real diagnóstico (primera etapa) pensamos que es necesario involucrar los cuatro
propietarios (MSP) y gestores (directores y jefes de área), con el apoyo del ISP-‐PUCE
(Pessen K), con el fin de construir una línea de investigación.
5
Situación
del
Hospital.
El
Hospital
Pediátrico
Baca
Ortiz
(HBO),
es
un
centro
de
especialidades
médico
–
quirúrgicas que pertenece al Ministerio de Salud Pública (MSP). Tiene una población
asignada tanto para el Distrito Metropolitano de Quito (DMQ) como a nivel nacional,
El HBO cuenta con 62 años de servicio, ubicado en el noroeste de la ciudad de Quito,
siendo el único centro de referencia para todo el DMQ y la Provincia de Pichincha.
Pichincha cuenta con 2’388.817 habitantes siendo 734.007 (30,7%) la población menor
a 15 años2 y de esta población, 192.587 y 222.6073 han recibido atención durante el
años 2009 y 2010 respectivamente, en los servicios que oferta el HBO (Tabla 1).
Podemos observar que para el 2010 la atnción se increntó en un 7,23%.
Atención
Nº
Atenciones
Nº
Atenciones
2009
2010
Urgencias
62.052
48.818
Hospitalización
8619
7.930
1
MSP.
Lobato
G.
Matriz
de
la
oferta.
Consolidado
Sierra.
Provincia
de
Pichincha,
2009.
2
CEPAL/CELADE,
2003-‐2007.
Población
Provincia
de
Pichincha.
3
MSP.
Sistema
común
de
informacidón:
Producción
de
establecimientos
de
salud.
Cuadro
134
y
141.
Provincia
Pichincha,
2009
y
Estadística-‐HBO,
2010
(Rosero
A).
6 Cáceres
F
y
Pesse
K
-‐
PEDIATRÍA
CLÍNICA
-‐
ANESTESIOLOGÍA
-‐
CARDIOLOGÍA
-‐
CIRUGÍA
CARDIOTORACICA
-‐
CIRUGÍA
GENERAL
-‐
CIRUGÍA
MÁXILOFACIAL-‐
CIRUGÍA
PLÁSTICA
Y
QUEMADOS
-‐
CLÍNICA
DEL
SIDA
-‐
DERMATOLOGÍA
-‐
DIÁLISIS
-‐
ENDOCRINOLOGÍA
-‐
FISIATRÍA
-‐
GASTROENTEROLOGÍA
-‐
GENÉTICA
-‐
HEMATOLÓGICA
-‐
IMAGENOLOGÍA
-‐
INFECTOLOGÍA
-‐
INMUNOLOGÍA
-‐
LABORATORIO
CLÍNICO
-‐
MICROBIOLOGÍA
-‐
NEFROLOGÍA
-‐
NEONATOLOGÍA
-‐
NEUMOLOGÍA
-‐
NEUROCIRUGÍA
-‐
NEUROLOGÍA
-‐
NEUROFISIOLOGÍA
-‐
NUTRIOLOGÍA
-‐
ODONTOPEDIATRÍA
-‐
OFTALMOLOGÍA
-‐
ONCOLÓGICA
-‐
OTORRINOLARINGOLOGÍA
-‐
PATOLOGÍA
-‐
PSICOLOGÍA
CLÍNICA
-‐
PSIQUIATRÍA
-‐
TERAPIA
INTENSIVA
-‐
TRAUMATOLOGÍA
-‐
UROLOGÍA
Para una mejor comprensión de las especialidades y servicios que oferta el HBO
Ilustración
1.
Especialidades
y
Servicios
del
HBO
4 HBO. www.hospitalbacaortiz.gov.ec
7
Infraestructura
y
Equipamiento.
Según
la
matriz
de
la
oferta
consolidada
del
MSP-‐20093
el
HBO
cuenta
62
años
de
fucionamiento en un eficicio de 23 años de construcción (Ilustración 2 y 3), operando
Ilustración
2.
Distribución
Física
del
HBO
Ilustración
3.
Hospital
Baca
Ortiz
-‐
Quito.
Ecuador.
Foto:
Cáceres
F-‐2007.
5 Porcentaje de infraestructura y equipamiento según datos del MSP (Lobato G) publicados en la matriz de la oferta, se
deben
entender
como
la
operatividad,
utilización
y
funcionamiento
de
los
mismos.
8 Cáceres
F
y
Pesse
K
(Ilustración 4B). En este medio interactúan todas las especialidades médicas.
Ilustración
5.
(A).
Hospitalización.
(B)
Habitación
y
vestidor.
Foto:
Cáceres
F
–
2011
Las siguientes áreas físicas que el hospital mantiene operativas (Tabla 2), funcionan en
CONSULTORIO
PEDIÁTRICO
7
CONSULTORIO
ODONTOLÓGICO
6
9
El HBO según el MSP1 dispone de los siguientes equipos médicos (Tabla 3) funcionando
proporcionada por el MSP-‐2009, equipos de diagnóstico por la imagen como: rayos “X”
DOPPLER 0
ECOGRAFÍA 1
MICROSCOPIO 4
CENTRIFUGA 7
ELECTROCARDIOGRAFÍA 2
ELECTROENCEFALOGRAFÍA 1
1
Tabla
3.
Equipos
diagnósticos
HBO.
Fuente:
MSP-‐2009
10 Cáceres
F
y
Pesse
K
actualmente existe 4 camas por habitación como norma general (Ej: cirugía, lactantes,
clínica). Sin embargo hay servicios con 1 a 2 camas por habitación (Ej: oncología y
cirugía cardiotorácica). Esto nos permite reflexionar que al parecer existen servicios de
primera y servicios de segunda, al menos sí consideramos el número de camas.
asistencia de baja y media complejidad) y por su dependencia patrimonial es público
(MSP). Según criterios internacionales7, los hospitales se pueden agrupar en 3 niveles.
Nivel A: hospital general básico. Nivel B: hospital de referencia para una población de
unos 400.000 habitantes. Nivel C: hospital de referencia de alta tecnología para una
(población asignada) es de 781.7192 . A demás según una observación efectuada por
11
Cáceres8 esta casa de salud no cuenta con una acreditación adecuada como hospital
de tercer nivel por una serie de inconsistencias entre la oferta de especialidades y la
capacidad de cumplir con tal oferta “ofrecida”. Para recrear mejor esta última
observación, cito como ejemplo dos hechos8: a) Genética clínia no cuenta con un
laboratorio básico de citogenética y/o molecular y b) Anatomía Patológica no dispone
de inmunohistoquímica. Sin embargo, esto contrasta con el tipo de hospital que es el
Baca Ortiz (actualmente) y con la percepción que tienen los actores directos que
8
Comentario
de
Cáceres
F.
Observación
y
entrevista
realizada
en
febrero
y
marzo
del
2011
con
genética
y
anatomía
patológica
del
HBO.
12 Cáceres
F
y
Pesse
K
El resultado de los condicionantes del modelo hospitalario nos plantea observar, medir
eficiencia, equidad y calidad9. Para este informe preliminar tomaremos a manera de
Guayaquil, Hospital Gaharran de Buenos Aires y Hospital Sant Joan de Deu [HSJD] de
Tabla
4.
COMPARACIÓN
DE
ACTIVIDAD
HOSPITALARIA.
em=
estancia
hospitalaria.
io=
índice
de
ocupación.
c=
número
de
camas.
e=
enfermos
ingresados
(hospitalizados).
NC=no
conocemos.
Fuente:
MSP-‐2009
y
HBO-‐2010.
Hospital
Garrahan-‐Buenos
Aires.
HSJD-‐BCN.
Los
resultados
estan
expresados
en
números
absolutos
y
porcentaje
*
p<0,05
Prueba
t-‐student
9
Asenjo
M,
Bohigas
L,
Trilla
A,
Prat
A.
Gestión
Diaria
del
Hospital.
2º
Edición.
Editorial
Masson,
Barcelona
2004.
10
MSP.
Sistema
común
de
información:
Producción
de
establecimientos
de
salud.
Cuadro
75
y
77.
Provincia
de
Guayas,
2009.
11
Hospital
Prof.
Dr.
Juan
P.
Garrahan
–
Buenos
Aires.
Memoria
2009.
12
HSJD-‐BCN.
No
se
contabiliza
el
servicio
de
Ginecología
y
Obstetricia.
Memoria
2009.
13
a) La necesidad. Viene definida por el número de camas [c], que por sí misma no
puede ingresar en un hospital influye en el resto de la actividad y es directamente
proporcional al número de enfermos ingresados [e] o egresos tal como se expresa
c = e . em / t . io
c=camas e=enfermos ingresados/egresos. em=estancia media. t=periodo considerado. io=índice de ocupación
El HBO contó en el 2009 con 256 camas y en el 2010 con 265 camas. Sin embargo,
calidad (Tabla 4) el número de camas necesarias debió ser de 205 y 242 camas
respectivamente.
c= e . em / t . io
c2009= (7930).(8,6)/(365).(0,91)
c2009= 205
c2010= (8619).(9)/(365).(0,88)
c2010= 242
el número de camas no debería superar las 242. Sin embargo en un año, el numero
de
camas
se
incremento
de
256
a
265.
Bajo
estos
resultados
podemos
afirmar
que
14 Cáceres
F
y
Pesse
K
población.
habitantes. Por lo tanto el hospital debió esperar, para el año 2009 (10.144) y 2010
(11.003) ingresos aproximadamente, con el fin de prever sus actividades.
Por otro lado, sí consideramos la frecuentación del año 2009 (10.144) y año 2010
(11.003), el número de camas aumentaría a 262 y 309, respectivamente. Es decir
proporcional al número de camas (c), explicada por la siguiente ecuación:
c= e . em / t . io
c2009= (10144).(8,6)/(365).(0,91)
c2009= 262
c2010= (11003).(9)/(365).(0,88)
c2010= 309
Por tales apreciaciones, antes de realizar una acción determinante en incrementar
o disminuir el número de camas (c) tenemos que analizar diez factores que quizás
13
Ej.:Si
consideramos
781719
habitantes
menores
de
15
años
que
tiene
Pichincha,
los
7930
ingresos
hospitalarios
(reales)
del
HBO-‐2009,
la
frecuentación
sería
de
10.144
pacientes
al
año
ó
10,14
ingresos/mil
habitantes/año.
15
ilimitada.
3. Edad y cultura población: según el índice de Friz la población para el HBO es
progresiva14 y el nivel de educación post-‐ciclo básico en Pichincha es apenas
del 16,5%15 influenciado en el estilo de vida de la población infantil.
4. Organización de la asistencia primaria: deficitaria red de atención primaria
de salud.
5. Proximidad del hospital: la población tiene acceso gratuito al HBO pero no
6. Morbilidad: según las características de la población (índice de Friz) el HBO
9. Provisión de médicos: el HBO tiene una carencia de personal especializado y
14
Índice
de
Friz
(IF).
Representa
la
proporción
de
población
en
el
grupo
0-‐19
años
en
relación
a
la
de
30-‐49
años,
que
se
toma
como
base
100.
Si
este
índice
es
mayor
de
160,
la
población
se
considera
joven
(progresiva),
si
se
halla
entre
60
y
160,
madura
(estacionaria),
y
si
es
menor
de
60,
vieja
(regresiva).
15
CEPAL/CELADE,
2003-‐2007.
Nivel
de
instrucción
Provincia
de
Pichincha.
16 Cáceres
F
y
Pesse
K
10. Organización interna: estructura débil que repercute en el rendimiento de
camas.
Una vez que analizamos los anteriores factores, recomendamos que HBO por su
actividad, demanda y frecuentación, debería conservar el número actual de camas.
b) La eficacia. Mide la capacidad de las instituciones para dar servicio en condiciones
e = c . t . io/ em
e2009= (256).(365).(0,91)/8,6
e2010= (265).(365).(0,88)/9
El HBO3 tuvo 7.930 (2009) y 8.619 (2010) ingresos, los cuales fueron producto de
calidad (Tabla 4), observamos que los ingresos posibles deberían ser: 9.887 (2009)
significativa (p=0,03).
16
Asenjo
M.A,
refiere
que
los
quirófanos
y
el
hospital
del
día
(ambulatorio)
aunque
afectados
por
los
ingresos
hospitalarios
necesitan
programación
aparte.
17
En el HBO la estancia media “em” para el año 2009 fue de 8,63 y para el año 2010
fue de 93, que comparándola con el Hospital del Niño de Guayaquil (6), Hospital
Garrahan de Buenos Aires (7,2) y HSJD de Barcelona (4,8) fue mayor (Tabla 4). La
em condiciona de forma importante la lista de espera, la demanda y la actividad.
(p<0,05).
Por lo tanto, nos parece interesante mencionar que sobre la “em” influyen 23
factores.
1. Mayor número de camas: el HBO tiene un execeso de camas si consideramos la
actividad realiza durante los años 2009 y 2010. Con lo cual si constituye un
condicionante.
médicos especialistas y según el MSP se requieren más galenos. Este factor por
3. Índice de mortalidad más alto: el HBO según el MSP (2009-‐2010) tuvo una tasa
Guayaquil10 (1,3) fue mayor. Acerca de este punto sería importante conocer las
causas a detalle de mortalidad, para juzgar con objetividad su influencia.
cuantificar
actualmente.
18 Cáceres
F
y
Pesse
K
programa docente articulado, por lo tanto no consideramos este factor.
8. Mayor dotación en investigación: este factor no lo consideraremos, ya que en
ingreso el 18,3% y el 16,9% de pacientes por urgencias respectivamente (Tabla
manifestar que este factor no influye en alargar la em.
1. Baja dotación de camas: para la actividad que realizó durante el periódo 2009-‐
2010, el hospital cuenta con un mayor número de camas. Por lo tanto este
3. Mejor acceso a hospitales cantonales: el MSP no cuenta con una red eficiente
19
socializados.
gestionada inadecuadamente.
reducción de la “em” a cifras estándares. Según datos3 del MSP y del HBO la
Hay cinco factores variables que no entraremos a detallar y son los siguientes:
deberán ser estudiados a profundidad una vez que se empiece a realizar el trabajo
fechados y asignando un responsable de conseguirlos, al menor coste posible con
adecuada
calidad9.
20 Cáceres
F
y
Pesse
K
Se expresa en términos de coste por actividad, y consiste en obtener la actividad
personal. Esto último no debería superar el 63%9 del presupuesto total.
asignado, quedando muy poco para cumplir con las actividades previstas (Tabla 5).
GESTIÓN PRESUPUESTARIA
Podemos decir que la eficiencia se define por la siguiente ecuación6:
21
otros años, para observar la tendencia histórica y comparar con otros hospitales
17’738.349,62a dólares americanos, resultando un índice de 0,0125 (Ilustración 6).
Podemos decir que la eficiencia decreció en 0,0006 en el año 2010 respecto al año
2009.
Para el año 2011 con presupuesto asignado de 21’340.186,36a dólares americanos,
adicional a la actividad efectuada en el 2010. Es decir 299.106 (Ilustración 6).
Ilustración
6.
Eficiencia
del
HBO
2009-‐2010-‐2011*.
Fuente:
Cáceres
F,
2011.
(*)
Cálculo
teórico.
(a) Ministerio de Economía y Finanzas del Ecuador. Ejecución de Gastos-‐Reportes-‐Presupuesto 2010-‐2011
22 Cáceres
F
y
Pesse
K
En esta relación de eficiencia, cuando el salario está estrechamente ajustado con
los resultados, probablemente se produce un hospital muy competitivo, eficiente y
tenso. Cuando el salario no guarda relación con el resultado, el hospital suele ser
gasto de salarios en el HBO deberíamos calcular la plantilla considerando el tiempo
total necesario y el tiempo individual trabajado, según la siguiente fórmula6 (este
PN= TTN/TIT
PN= personal necesario. TTN= tiempo total necesario. TIT= tiempo individual trabajado.
mencionaremos más adelante en el capítulo de gestión de recursos humanos.
listas de espera tengan bajos índices de ocupación y un promedio de estancia alto9.
En el HBO durante el año 2009 (Tabla 4) el io=9,1 fue adecuado, sin embargo la
em= 8,5 fue excesiva. En el periodo 2010 el io=8,8 sigue siendo adecuado, pero la
em=9 tuvo una tendencia en alza. Sí comparamos con otros hospitales de similares
23
(Garrahan-‐Buenos Aires o HSJD-‐BCN), debemos decir que el HBO tiene que trabajar
muy fuerte en la reducción de la “em” para alcanzar una meta de gestión eficaz y
eficiente.
ingresos y estancias, aplicando un protocolo con la participación de los médicos y
correcto análisis de las listas de espera, así como de los rendimientos de las
personas y servicios9. Estos datos los desconocemos actualmente en el HBO.
sistema o similares como el Health Care Financing Administration (HCFA-‐DRG) o el
All Patient-‐DRG. Todas estas formas de valorar los diagnósticos son versiones
e) La calidad. Viene determinada es la satisfacción de las necesidades y aspiraciones
de los pacientes, tanto reales como percibidas con el menor consumo de recursos.
correcto y aplicar la terapéutica conveniente con medicina basada en la evidencia
[MBE]) y el otro aparente ó percibido que observa la satisfacción del cliente y sus
datos recogidos acerca de satisfacción de los usuarios del HBO19.
18
GRD
nos
indica
el
peso
y
número
de
días
de
permanencia
previsible
por
medio
de
su
promedio
de
estancia
para
cruzarlo
con
el
sistema
contable.
19
Pesse
K,
Ayuda
memoria
de
la
reunión
establecida
entre
el
HBO
y
el
ISP-‐Puce,
enero
2011
24 Cáceres
F
y
Pesse
K
Para conseguir estos objetivos se logra, sí los profesionales que realizan asistencia
realizan investigación, cuentan con un adecuado material de trabajo (laparoscopia,
incorporarla a nuestro informe para realizar un adecuado análisis de la gestión.
En la gestión de la calidad se valorará el nivel y el control de calidad respecto a la
Creemos que el HBO debe contar con una gerencia y entrar en un proceso de
acreditación20
20 Comentario de Cáceres y Pesse, como sugerencia al proceso, febrero 2011.
25
Urgencias/Emergencia:
según la matriz del MSP y estadística del HBO con un promedio de 133,7 y 170 visitas
por día (Tabla 6). Observamos que en un año el hospital incremento su actividad en
1,4% .
PRODUCCIÓN
EMERGENCIA
NUMERO
NUMERO
%
%
2009
2010
Ordinas y colaboradores21 afirman que generalmente el 60% de los ingresos proceden
tanto, el número de enfermos para que el HBO cumpla esta regla, debería ser de
31.720 (2009) y 34.476 (2010). Con lo cual nos enfrentamos a una mayor demanda
21
A.
Ordinas,
J.
Sau,
M.A.
Asenjo
y
M.
Sallés.
Servicios
centrales:
generalidades,
2007.
26 Cáceres
F
y
Pesse
K
Esta mayor demanda nos invita a reflexionar acerca del sistema de referencia y red del
diagnóstico definitivo.
Un dato que tenemos que valorar es el porcentaje de internamiento (18,3% y 16,9%)
del periódo 2009 y 2010 respectivamente. Este porcentaje es muy bajo (considerando
la gran afluencia a este servicio) al compararlo con otros centros (Tabla 4). Esta
paciente.
A esta realidad debemos adicionar que su infraestructura está siendo remodelada. Hay
problemas con la distribución del personal para que se garantice atención de calidad
24 horas al día. Una encuesta de satisfacción19 realizada hace 8 meses reveló un 60%
de usuarios satisfechos, la principal queja es el tiempo de espera (1 a 5 horas) y el no
El número de médicos tratantes de presencia física en el servicio de urgencias, las 24
horas debe ser de seis, sí tomamos en cuenta la actividad total realizada sobre la
actividad individual.
Consulta externa:
De los datos del MSP3 acerca del hospital, para el año 2009 y 2010 (Tabla 7), se puede
generando una actividad global de 128.423 (2009) y 144.072 (2010) visitas médicas
27
globales (583,7 y 654,8 visitas/día). Se observa que existe un incremento de visitas de
2009
2010
CONSULTA
MEDICA
PRIMERA
40.226
44662
CONSULTA
MEDICA
SUCESIVA
88.197
99.410
Tabla 7. Población visitada en consulta externa HBO. Fuente: MSP-‐2009 y HBO-‐2010
consulta externa; por cada tres primeras visitas una ingresa y se producirán cuatro
visitas sucesivas más. Para el año 2009, sí partimos de los 7.930 egresos que generó el
HBO, las primeras visitas médicas deberían ser 9.516 y las sucesivas 38.064. Para el
año 2010, sí tomamos los 8.619 egresos, las primeras visitas médicas deberían ser
Por lo tanto, si comparamos con la realidad para el 2009 tenemos una sobre demanda
(128.423 visitas) en 24% para primeras visitas y 44,7% para visitas sucesivas. Este
mismo patron se cumplió para el año 2010. Referente al número de visitas sucesivas,
por cada 3 primeras visitas se generó en exceso 2,17 visitas.
En conclusión tenemos que disminuir las visitas sucesivas. Para tal efecto es necesario
El exceso de primeras visitas probablemente se deba a una pobre red hospitalaria del
MSP, a un escaso número de especialistas en hospitales cantonales o centros de salud,
recrear este hecho, cito como ejemplo una patología que no requiere atención
especializada en un hospital de tercer nivel y no compromete la salud del usuario22:
umbilical fue remitido de subcentro de salud o hospital cantonal o urgencias de
Según la autoridad19 del HBO, hay problemas con la utilización del espacio físico
historias clínicas se maneja de manera digital, hay algunos médicos que se niegan a
usarla. Según directivos19 del HBO hace poco se implementó un nuevo sistema para el
otorgamiento de citas, que permite su obtención sin largas filas. Sin embargo, el
tiempo de espera para la atención de algunas especialidades es de hasta tres meses y
muchos de estos pacientes no asisten a su cita; por lo que esto representa el nudo
Observando estos datos, la propuesta para los directivos del HBO será crear una
agenda de consultas externas personalizada y por procesos, bajo un área de
gestión de consultas externas con la dotando de una importante infraestructura
física y tecnológica20.
22 Observación realizada por Cáceres F en consultas externas del HBO, enero 2011.
29
Ilustración 4. Ingreso a consulta externa del HBO. Foto: Cáceres F-‐2011
Hospitalización:
respectivamente3 (Tabla 4), sin embargo al considerar los índices de calidad recogidos
por el MSP y HBO3 [c, em, io y t] los pacientes hospitalizados deberían sumar 9.887
(2009) y 9.458 (2010). Por otro lado, sí consideramos la frecuentación hospitalaria de
10,14/mil habitantes (2009) y de 11,03/mil habitantes (2010) los pacientes ingresados
experimentaría un mayor aumento de forma significativa (p<0,05), a 10.144 (2009) y
e= c . t . io/em
e1= (262).(365).(0,91)/8,6
e2= (309).(365).(0,88)/9
Sí utilizaríamos el dato de estancia media “em” del Hospital del Niño de Guayaquil
referencia los enfermos deberían ser de 14.171, 11.809 y 17.532 respectivamente para
el año 2009. Y para el año 2010 serían 14.186, 11.822 y 17.555. Con lo cual podemos
comentar que tenemos una deuda de actividad referente a hospitalización en HBO en
hospitalización por grandes servicios (Tabla 8A-‐8B) observamos la actividad particular
de cada uno de ellos y los índices de calidad. Los mismos que nos permitiran más
adelante efectuar cálculos de eficacia por servicio y valorar potenciales problemas de
gestión.
Tabla
8A.
Actividad
por
servicios
HBO.
Fuente:
MSP-‐2009
31
Para analizar la eficacia por servicios planteamos hacer un estudio comparativo entre
respecto a los egresos posibles o teóricos que deberían lograr los servicios y b) el
incremento de la eficacia valorada en porcentaje del año 2009 verus el año 2010. A
El promedio de eficacia anual (punto de cohorte) estadísticamente significativo para el
HBO fue de 76,08% (p=0,014) para el año 2009 y de 86,17% (p=0,005) para el año 2010
(Ilustración 5).
Por lo tanto, en base a la información del 2009 (Tabla 8A y Ilustración 5), los servicios
interna),
Cirugía
y
Cirugía
Cardiotorácica.
Mientras
que
para
el
año
2010
(Ilustración
5)
32 Cáceres
F
y
Pesse
K
de manera significativa (p<0,005), los servicios que no alcanzaron la meta promedio de
Ilustración
5.
Porcentaje
de
eficacia
por
servicios
médicos
HBO
2009-‐2010,
para
identificar
servicios
con
problemas
de
gestión.
Fuente:
Cáceres
F-‐2011.
menor, no significativo (p>0,05). Por otro lado los servicios que experimentaron un
33
Un dato alentador es la gran gestión que realizó el Servicio de Cirugía Cardiotorácica
Egresos
Pediatría
Cirugía
Traumatología
Quemados
Infectología
3 1162
1798
1072
172
503
MSP-‐2009
23
Posibles-‐2009
1933
2473
1275
197
591
24
%
eficacia-‐2009
60,2*
72,8*
84,1
87,4
85,7
3 1348
1948
931
169
581
HBO-‐2010
23 2015
2219
1009
175
678
Posibles-‐2010
24 66,9**
87,8
92,3
96,5
85,3**
%
eficacia-‐2010
Incremento
eficacia
6,7
14,8
8,2
9,1
0,4
25
2009-‐2010
(%)
Egresos
CIR.CARD
Neonatología
Lactantes
ONC-‐HEM
Especialidades
3 15
456
968
635
1107
MSP-‐2009
23 138
524
1064
675
1278
Posibles-‐2009
24 10,9*
87,9
91
94,1
86,7
%
eficacia-‐2009
3 283
460
1088
732
1079
HBO-‐2010
23 323
526
1278
840
1265
Posibles-‐2010
24 87,6
87,4
85,1**
87,2
85,3**
%
eficacia-‐
2010
Incremento
eficacia
76,7**
-‐0,5
-‐5,9
-‐6,9
-‐1,4
25
2009-‐2010
(%)
Tabla
9.
EFICACIA
POR
SERVICIOS.
Comparativo
por
grandes
servicios
HBO
2009-‐2010.
Fuente:
Cáceres
F-‐2011.
Recordamos que el HBO en su conjunto no logra cumplir con la meta de eficacia y
algunos servicios tienen mayores dificultades para alcanzar el promedio de eficacia
hospitalario. Sin embargo hay ejemplos notables como en Cirugía Cardiotorácica.
23
Son
los
egresos
posibles
(eficacia)
utilizando
los
indicadores
de
actividad
del
MSP
en
la
siguiente
ecuación:
e=c.t.io/em
para
cada
servicio,
año
2009
y
2010.
24
Porcentaje
de
eficacia
(%)=
Egresos
posibles/Egresos
reales
x
100
25
Diferencia
entre
el
porcentaje
de
eficacia
2010
y
el
porcentaje
de
eficacia
2009.
34 Cáceres
F
y
Pesse
K
Actividad quirúrgica:
De la información obtenida en el año 2009, se deduce que al tener un 88% de cirugía
con ingreso1 el 22% corresponde a cirugía menores con trato ambulatorio. Sin
embargo este dato no se puede confirmar, es una estimación.
Ambulatoria (UCA)20”.
Según los directivos19 del HBO los quirófanos están en remodelación en este momento
y se aumentará su número. Por cinco meses solo será posible atender emergencias
quirúrgicas, lo que incrementará los tiempos de espera para cirugías electivas. Una vez
entregados, se prevé hacerlos funcionar 12 horas/día, pero para eso se requerirá de un
35
El equipamiento de estos quirófanos, y en general del hospital, está obsoleto; algunos
equipos
no
se
han
renovado
desde
su
inauguración
hace
23
años.
36 Cáceres
F
y
Pesse
K
Servicios
centrales
Servicios
de
diagnóstico
biomédico:
Según el MSP-‐200926 el hospital realizó 31.646 diagnósticos biomédicos (puede existir
patológica. Sin embargo en el HBO no se da cuenta de la actividad de su laboratorio de
Según otra fuente del MSP-‐20091 el HBO ha realizado 275.463 (información más
diferencia con otras fuentes del propio MSP26 para el mismo año (31.646). Otra
fuente28 determinó que la actividad para ese año fue de 293.632 determinaciones
(Tabla 11).
Por lo tanto tomaremos como referencia para el año 2009 la última fuente del propio
HBO28 (293.632 determinaciones) para comparar con el año 2010 (359.983). Con estos
26
MSP.
Sistema
común
de
información:
Producción
de
establecimientos
de
salud.
Cuadro
141.
Provincia
Pichincha,
2009.
27
Rosero
A.
Estadística
HBO-‐2010.
28
Servicio
de
Laboratorio
Clínico
–
HBO.
Información
proporcionada
por
Sanchéz
Torres
C,
marzo
2010.
37
biomédicas. A pesar de esta disparidad de información, el HBO presenta un número de
(1’302.873).
producción de las áreas diagnósticas aún con fines teóricos, se debe eefectuar en
factores intrínsecos como: el recurso humano, la tecnología diagnóstica utilizada y el
institución, número de camas, estancia media entre otras. Por tales motivos este
Según el MSP-‐200926 el hospital ha realizado 31.514 exploraciones de imagen y en el
29
MSP.
Sistema
común
de
información:
Producción
de
establecimientos
de
salud.
Cuadro
77.
Provincia
Guayas,
2009.
38 Cáceres
F
y
Pesse
K
resonancia magnética, por no disponer de las mismas. Es un dato que nos debería
referencia nacional.
Observando la actividad registrada (posible subregistro) por el HBO26 (31.514) durante
el año 2009, se observa un incremento del 50,14% para el año 2010. Al comparar con
otros centros, nos damos cuenta la actividad del servicio de diagnóstico por la imagen
del HBO, sobre todo la del 201027 (94.915) se encuentra en una similar magnitud
respecto otros hospitales, cuando miramos números absolutos. Hospital del Niño-‐
Sin embargo estos datos nos permiten deducir que la actividad del HBO, se centra en
ausencia de los equipos y otras pruebas de imagen diagnósticas (TAC, RM, Eco-‐Doppler
indiscriminada de esta prueba de imagen por parte del personal de salud.
Acerca de este servicio central, el único dato que disponemos por parte del MSP-‐
704.706) respectivamente. Sin lugar a duda esta información deberá ser analizada y
30 Este equipo diagnóstico se adquiere en el 2010 y no entra en los registros del 2009.
39
complementada con otros datos. Es importante revisar el organigrama del servicio de
gestión económica valorada por índices como: peso relativo medio/ingreso y peso
La gestión de farmacia tiene que aplicar los sistemas informáticos actuales y estar
Los servicios centrales (laboratorio, imagen y farmacia) tiene un gran problema
74,6% de los médicos especialistas tiene una jornada laboral de cuatro horas.
Horas
N
C
4 6 8 TOTAL
ODONTÓLOGOS
ESPECIALISTAS
6
3
9
5
4
TRABAJADORES/AS
SOCIALES
7
7
6
1
PSICÓLOGOS
4
3
7
6
1
TECNÓLOGOS
MÉDICOS
33
24
57
37
20
OTROS
PROFESIONALES
26
26
18
8
El
único
bien
social
no
reponible
es
el
tiempo.
Este
factor
sin
duda
condiciona
a
la
41
Abures y Tarín31 menciona que el tiempo asistencial del médico debe ser el 68% de su
jornada, dedicando el resto de tareas a capacitación, docencia, investigación y gestión.
Sí asumimos que los médicos del HBO tendrían una jornada laboral de 8 horas/días el
número de médicos necesarios (sin considerar los servicios centrales y los equipos de
siguiente ecuación9:
MN=médicos
necesarios.
TTN=tiempo
total
necesario.
TIT=tiempo
individual
trabajado.
a=hospitalización.
b=consulta
externa.
c=quirófanos
MN= (a+b+c)*/TIT
MN= (21257+42162+118647)/TIT
MN= 182067/TIT
(*) Es el cálculo en horas de la actividad total de los especialistas, considerando que la visita por
minutos en visita sucesiva y 60 minutos por cirugía con 2 cirujanos.
TIT=1240
(**) Tiempo asistencial disponible por el médico debe ser el 68% para dedicar el resto a la
médicos
De estos datos podemos demostrar que la plantilla del HBO1 es corta: 146 médicos
equipos médicos).
Según el MSP17 desde el mes de febrero del 2011 entrará en vigencia el decreto que
obliga a todos los profesionales a trabajar 8 horas/día; se espera que con esto
disminuyan las listas de espera para la atención en consulta externa.
Según los directivos19 del HBO esta medida causaría resistencia en los médicos, por lo
que “a cambio” se les han ofrecido diversos incentivos académicos; entre los cuales los
más importantes son: capacitación continua, tiempo para realizar y facilidades para
subespecialidades pediátricas. Los directivos19 del HBO manifiestan que hay un doble
Al momento desconocemos la realidad concreta de gestión del talento humano en el
HBO por lo que evitamos realizar un análisis más profundo.
El hospital tiene una plantilla médica corta y el actual recurso humano se encuentra
poco motivado.
43
El resto del personal del HBO en este momento no será objeto de análisis, sin embargo
dado que los hospitales son centros integrados esperamos que tengan similares
Ilustración
7.
Organigrama
del
HBO.
Fuente:
HBO-‐2011
Esta
estructura
es
poco
operativa,
y
no
obedece
a
las
actuales
propuestas
para
los
procesos de gestión. Sería interesante conocer las funciones reales de todos y cada
uno de los órganos de gestión del hospital. El hospital debería contratar con urgencia
un gerente con una visión de procesos, y estar dispuesto a una reingeniería.
Se debe separar la dirección (política), la gestión (día a día) y la participación
(sindicato/asociación médica)9
45
Recomendamos20 que:
Por un lado debe estar la entidad rectora (MSP) asesorada por un comité de ética
Que el hospital ingrese al siglo XXI tanto en su área física, tecnológica, de gestión y
recurso
humano.
Que
supere
su
estructura
actual,
anclada
en
el
siglo
XX.
46 Cáceres
F
y
Pesse
K
profesionales; pero no se han establecido colaboraciones con el objetivo de mejorar la
gestión mediante la realización de investigaciones19. Este hecho representa un déficit
Para el HBO proponemos20 cumplir dos premisas y seis disciplinas9 con el fin de
Premisas
Disciplinas
Sistema
contable
No
se
conoce.
Conocimiento
de
hechos
Se
tiene
un
conocimiento
Deber
ser
integrado
a
los
parcial,
necesitamos
GRD.
información
de
la
eficiencia,
Entregar
factura
a
los
equidad
y
calidad.
usuarios
como
mecanismo
de
transparencia
Capacidad
de
decisión
El
MSP
está
fortaleciendo
Determinación
objetivos
Se
desconoce
la
existencia
de
este
punto.
objetivos
fechados,
Se
debe
radicalizar
el
apoyo
a
cualtificados
y
con
la
dirección
para
lograr
responsables
objetivos
como
la
jornada
de
Dotación
de
medios
El
MSP
a
través
del
decreto
8
horas,
el
proceso
de
de
emergencia
está
reingeniería.
trabajando
en
este
punto.
Sin
embargo
se
necesita
más
dotación
de
equipos
adecuada
a
las
necesidades
de
los
objetivos
previstos
y
personal
de
salud.
Estructura
funcional
El
HBO
posee
un
organigrama
débil.
Es
un
punto
a
trabajar
con
procesos,
agregadores
de
valor
y
de
apoyo.
Selección
y
motivación
del
Se
requiere
contar
con
más
personal
profesionales
y
un
punto
en
deuda
es
la
motivación
que
tiene
el
personal
del
HBO.
Tabla
7.
Propuesta
de
gestión
diaria
del
HBO.
Fuente:
Cáceres
F
-‐
2011
47
proceso de “sensibilización” para que entiendan la importancia y faciliten la ejecución
de los procesos.
Una vez concluido el proceso de reingeniería recomendamos20 que el HBO se someta
Avedis Donabedian por citar como ejemplo, con la finalidad de que sus
Anexo
1.
Abreviaturas
c
=
número
de
camas
e
=
ingresos
de
pacientes
o
egresos
em
=
estancia
media
io
=
índice
de
ocupación
t
=
tiempo
(365
días)
HBO
=
Hospital
Baca
Ortiz
HSJD-‐BCN
=
Hospital
Sant
Joan
de
Déu
–
Barcelona
MSP
=
Ministerio
de
Salud
Pública
DMQ
=
Distrito
Metropolitano
de
Quito
ISP-‐PUCE
=
Instituto
de
Salud
Pública
–
Pontificia
Universidad
Católica
Ecuador
SENESCYT
=
Secretaria
nacional
de
educación
superior,
ciencia,
tecnología
e
innovación
GRD
=
Grupo
relacionado
con
el
diagnóstico
TAC
=
tomografía
axial
computarizada
MN
=
médicos
necesarios
TTN
=
tiempo
total
necesario
TIT
=
tiempo
individual
trabajado
PN
=
personal
necesario
ONC-‐HEM
=
oncología
–
hematología
CIR.CARD
=
cirugía
cardiotorácica
UCA
=
unidad
de
cirugía
ambulatoria