Sindrome Coronario

La enfermedad coronaria es una de las causas mas frecuentes de morbimortalidad cardiovascular

y todo se debe a una alteración en la placa ateroesclerótica, que normalmente es una placa
inestable, y la ruptura de esta va a formar un trombo que puede ser rico en fibrina y plaquetas.

Todo esto lleva a obstrucción del vaso, el cual puede ser focal (SCA con elevación del segmento S-
T) o parcial (SCA sin elevación del segmento S-T)

El SCA sin elevación del s-t se divide en angina inestable (Troponinas negativas, el dolor dura
menos de 10 min y cede con la nitroglicerina, pero la angina se va a expresar en el EKG con ondas t
negativas o depresión del s-t) y síndrome coronario sin elevación del s-t (Troponinas positivas).
Sabemos que aquí hay oclusión parcial del vaso, con una lesión subendocardica. Entonces el
manejo va a ser la reperfusion, fibrinoliticos porque el trombo acá es mas rico en fibrina.
Antiagregantes como la aspirina y el clopidogrel, prasugrel y ticagrelor y antitromboticos como la
heparina no fraccionada, heparina de bajo peso molecular o fondaparinux y la bivaludina

En el SCA con elevación la primera elección es una angioplastia primaria o stent y si no esta
disponible Trombolisis.

Hay que saber que uno de los mecanismos por donde se agrega la plaqueta es por el tromboxano
2 que se activa atraves de la ciclooxigenasa y produce agregación paquetaria y trombos, entonces
si bloqueo esta via, esto no podrá ocurrir porque además bloqueo la arginina y esto es irreversible
(aspirina). El otro mecanismo es a través del receptor P2Y2 (clopidogrel, prasugrel, ticaglrelor).
Entonces vemos que es mas potente bloquear la plaqueta por 2 vias por eso esta es la indicación
en los pacientes con SCA.

Siempre utilizo clopidogrel, aunque los otros me producen mas agregación plaquetaria, y se utiliza
clopidogrel porque esta en el pos, pero en las guias se recomienda el uso de prasugrel y ticagrelor
porque además este ultimo bloquea la plaqueta de manera reversible y produce menos sangrado.

Otro mecanismo que bloquea a la plaqueta es con os inhibidores de la iiaiiib.

Anticoagulantes

HNP: actuamas rápido, bloquea la trombina. Hay que hacer prueba de tiempo parcial de
protrombina para ver si el paciente anticoagulo.

HBPM: actua bloqueando el factor X activado y se aplica subcutánea y no hay que hacer tiempo
parcial de protrombina porque actua directamente en el factor X. dentro de esta encontramos
Fondaparinux que es un pentasacarido y produce menos sangrado,no se puede dar con
depuración de creatinina menor de 30 porque produce falla renal.

La bivaliduvina: es la que menos produce sangrado pero no está en Colombia.

Lo primero que ustedes tienen que pensar es que hay dos tipos de angina. Angina inestable y
angina crónica estable. Entonces en este caso es una angina inestable ´porque toda angina en
reposo es inestable y además es progresiva. La angina inestable es la que el paciente refiere “yo
nunca he tenido dolor en el pecho pero de pronto me voy a levantar o camino y me da dolor en el
pecho”. Y la angina crónica estable es la que el paciente dice” yo estudio en la unisinu y vivo en el
barrio sucre y cuando subo el puente y llego al pico me da un dolor en el pecho pero cuando o
bajo se me quita” y uno le pregunta hace cuanto te da eso y el dice hace dos meses, en esta no se
hospitaliza si no que se hace prueba de esfuerzo.

Entonces la angina inestable se divide en:

1. Angina de reposo: que dura menos de 20 min

2. Angina de reciente comienzo

3. Angina en crescendo: que va aumentando cada vez mas

4. Angina posinfarto

Mirar los factores de riesgo es importante, 5 que son los mayores: HTA, DIABETES, DISLIPIDEMIAS,
CIGARRILLO Y FACTORES GENETICOS.
RX de torax para hacer dx diferencias

Oxigeno solo aquellos pacientes con una saturación de oxigeno disminuida

EKG en los primeros 10 min, porque es el que nos va a decir si el paciente esta cursando un infarto,
un síndrome con elevación, sin elevación o un ekg normal.

Es un electro normal, tiene ritmo sinusal, eje a la derecha.

El 50% de los pacientes con angina inestable pueden presentar un ekg normal o inespecífico pero
esto no quiere decir que el paciente no tenga nada. Recuerden que si por ejemplo les sale un
electro con una t negativa por ejemplo en v6 no van a decir de una que tiene un infarto, tiene que
tener la parejita de la derivación de donde s localiza el infarto o 3 o mas derivaciones.

Este cuadro como es sugestivo y el ekg no nos aporta nada, no vamos a mandar el paciente para la
casa, lo dejamos y le damos una aspirinita sublingual.

Todo paciente que llegue al servicio de urgencias con un cuadro sugestivo de SCA se le debe dar
aspirina porque ya sabemos que disminuye la morbimortalidad en los pacientes con síndrome
coronario o IAM, se dan 300 mg masticados sin cubierta entérica y la única contraindicación es
que sea alegico a la aspirina, y si es alérgico clopidogrel de por vida.
El oxigeno no se debe dar a todos los pacientes, al inicio si se les da a todos pero ya cuando la
saturaciónesta en orden lo quitamos porque el oxigeno en exceso produce vasoconstricción y
aumenta la morbimortalidad del nfarto. Lo usamos en pacientes que estén en shock, edema
pulmonar que tengas saturación de oxigno reducida.

La nitroglicerina la usamos para saber si es un cuadro anginosos o no,ellaactuca bajando la

precarga, es un vasodilatador venoso, baja la presión de pared y baja el consumo de o2. Es la
droga ideal para paciente con síndrome coronario, en especial aquellos con falla cardiaca, dolor
persistente e HTA. Inicalmente de dan 5 mg sublingual y después se pasa a infusión
Esta contraindicado en pacientes con una FC menor de 50 e Infarto de Vd porque ahí la precarga
esta disminuida y si doy este medicamente la disminuyo mas. Y el sildenafil porque aumento la
vasodilatación.

Seguidamente doy clopidogrel siempre dar junto a ASA, se da una dosis tan alta porque el
medicamento no actua enseguida. Y si el paciente lo van a operar debe suspender la droga 5 dias
antes
Los beta bloqueadores siempre se usan, y lo damos oral por que endovenoso puede producir
shock cardiogenico, esta contraindicado en pacientes con hipotensión, en los que tengan bloquoav
de segundo y tercer grado, con asma.

En este paciente para el dolor el mejor es la nitroglicerina, yo doy morfina cuando el paciente
tiene cuadro de síndrome coronario y tiene shock caridiogenico o con edema pulmonar (porque
bajo la precarga y mejoro) por queactua igual que la nitroglicerina.

La mejor terapia para el dolor de infarto es la reperfusion o una fibrinolisis o mejor angioplastia
primaria
Recuerden que la morfina es un vagotonico, no se puede dar en infarto inferior. Porque la
coronaria derecha irriga el nodo sinusal el nodo a-v y el ventrículo derecho y al dar esta droga
terminamos de fregar al al paciente, por otra parte nosotros en la pared del ventrículo izquiedo
tenemos unos receptores mucarinicos que cuando la isquemia se produce van a generar acción
vagotonica (efecto de beso har) NO ESCUCHE BIEN. En este caso utilizo meperidine o puedo usar
opiáceos que son los indicados porque los aines están contraindicados porque producen ruptura
miocárdica.

Enoxaparina tiene la ventaja que se administra subcutánea

Para saber que esta anticoagulado tengo que hacer PTT (2-3). Se dice que esta indicada en
pacientes con falla renal.

Lo que mas se utiliza hoy en dia son las Troponinas ultrasensibles, en esta paciente las troponinas
están normal entonces el paso a seguir es estratificar el risgo.
Esta paciente tiene riesgo intermedio

En la escala de grace la meta es que este menor de 108. En esta paciente que tiene un ekg y
troponinas normales yo no puedo descartarle un SCA.
Por ejemplo si yo tengo un paciente que venia caminando y le empezó el dolor, llega al servicio de
urgencias, y le pregunto hace cuanto le empezó, y me dice que hace 10 min, es obvio que las
troponinas van a salir negativas, entonces lo que yo hago es que espero 6 horas y las tomo
nuevamente. A diferencia de un paciente que vive lejos y cuando llega a la urgencia hace 6 horas
que tuvo el dolor y le tomo troponinas y salen negativas ya no voy a pensar en un SCA pienso en
otra cosa. Hago dx diferencia el tromboembolismo, hemotorax o de diseccion aortica. Ahora yo le
hago una prueba de esfuerzo y sale negativo y le doy de alta. Y si sale positiva lo dejo.

Es importante que si las troponinas son positivas y hay dolor, síntomas sugestivos de SCA de
inmediado angioplastia.

Si el paciente llega con dolor y las troponinas están un poquito aumentadas, yo se las repito, si
salen igual, es decir que no le aumentaron, digo parece que si y parece que no, yo conservo al
paciente y hago dx diferencial.

Sabemos que las troponinas se aumentan en injuria miocárdica asi que no son exclusivas de SCA,
se pueden aumentar por isquemia, pericarditis, HTA, sobrecarga sistólica, etc.

Todo paciente que llegue con SCA sin elevación del s-t y troponinas positivas va a uci y debo
hacerle cateterismo que puede ser inmediato, temprano, retardado.
Urgente: dolor persistente, taquicardia ventricular.

Temprana: score de grace intermedio o alto, falla renal crónica, diabetes, FE disminuida, infarto y
cateterismo previo, cirugía previa.

Invasiva o retardada: cuando no tengo nada de lo anterior.

Diferencia con el otro paciente, el inicio del dolor, la duración, en este caso puede serun infarto
pero no se sabe con o sin elevación. El paso sgte es hacer un ekg, tiene factores de riesgo.

Hay depresión del segmento s-t, lesión subendocardica, arteria descendente anterior. El manejo es
el mismo.

Los iecas los uso en SCA cuando tengo HTA diabetes o Fe menor del 40% si no uso ARA2
Las estatinas las usamos en todos los pacientes y a dosis altas.Rosvastatina 40 mg, atorvastatina
80mg. Ezetimibe + estatinas = disminuye la morbimortalidad. Tengo que estratificar el riesgo en
este caso la paciente tiene riesgo alto.

Este paciente lo tratae pero le dio nuevamente el dolor y estaba hipotenso, tiene riesgo alto
porque tiene troponinas altas, cambios en el ekg y entra mas cosas yo tenga es peor. De por vida
aspirina, clopidogrel por 1 año, si tiene Fe menor del 40% ieca y ara2, espironolactona indefinido.
Miren que la enoxaparina se da 2 veces al dia y produce mas sangrado y fondaparinux 1 vez al dia
y menos sangrado.

Inhibidores de la glicoproteína iibiiia en pacientes que tengan trombos dentro de la coronaria.

SCA con elevación del s-t, hay que correr porque entre mas rápido haga la angioplastia primaria
mejor van a ser los resultados, supradesnivel en V1, V2, V3, V4. ES EN LA PARED ANTEROSEPTAL Y
COMPROMETE LA ARTERIA DESCENDENTE ANTERIOR. Estos cambios son reciprocos. El manejo es
el mismo, pero cuando yo hago trombolisis y doy clopidogrel y el paciente es mayor de 75 años la
dosis inicial en ellos es de 75mg. Pero si voy a hacer la angioplastia ahí si doy la carga de 300mg
Se hizo comparación y se demostró que ticagrelor y prasugrel son mejores que clopidogrel, los
que se les dio prasugrel fueron los que mas sangraron aquellos que tenían un acv previo, o una
isquemia transitoria previa, los que tenían mas de 75 años, tiene un efecto irreversible osea que
esta son desventajas.

El ticagrelor es una prodroga, actua en el receptor, es reversible. Es superior a clopigrelor.

Angioplastia primaria a todo paciente que llegue con SCA con elevación del s-t. si no esta
disponible mientras lo traslado a donde se la voy a ahcer yo puedo darle tromboliticos pero no es
lo recomentado.

Hago fibrinólisis cuando hay dolor menos de 12 horas, cuando tengo supreadesnivel del s-t en al
menos 2 derivaciones contiguas. O que tenga un bloqueo de rama izquierda. Lo mejor es
colocárselo en menos de 30 minutos
Si después que le doy fibrinoliticos el paciente sigue con dolor, esta hipotenso quiere decir que no
reperfundio.

Criterios de para saber si hay reperfusion

1. Que se me quite el dolor

2. Que el segmento s-t baje rápidamente en los primeros 30 min me baje el 50%

3. Enzimas elevadas CPK MB, Troponinas. Mas que como cuando empezó.

4. Taquicardias ventriculares. Al instante de colocarle la fibrinólisis

Si por ejemplo un paciente que a las 72 horas de hacerle fibrinólisis presenta la arritmias eso si es
gravedad.

Entonces en este paciente (caso 3) que no me funciono la fibrinólisis porque el paciente empeoro
el paso a seguir es una angioplastia de rescate.
Killip 3.De one angioplastia primaria. Le hago EKG

Tiene supradesnivel en DII DIII Y AVF SCA con elevación del s-t inferir Arteria coronaria derecha.

no le doy morfina porque esta hipotenso, tampoco nitroglicerina y metoprolol porque es

diabética.

Hay que hacerle unas derivaciones derechas porque a todo paciente con infarto inferor hipotenso
hay que hacérselas. Ahora que me hace pensar que no es derecho que hay estertores y
normalmente no deberían haber, porque la hipotensión en el VD me baja la precarga asi que no
puedo hacer edema pulmonar por lo tanto mucho menos estertores. Pero de todas maneras en
este paciente se las hacemos.

Tengo que hacerle cateterismo si no esta disponibles, angioplastia primaria. Se tiene hasta 2 horas
o 90 min para trasladarlo a un sitio donde se lo hagan. Mientras le doy aspirina clopidogrel y
heparina. Ya hacemos la angioplastia de rescate, ahora sabemos que si no hay angioplastia le
hacemos reperfusion con tromboliticos y si esta no sirve hacemos la de rescate. Pero si la
trombolisis fue exitosa yo tengo que esperar 24 a 48 horas para hacerle un cateterismo que se
llama ya cateterismo postreperfusion exitosa.
La arteria afectada también puede ser la circunfleja depende si el paciente es dominante derecho
o izquierdo.
Bueno es importante que tengan claro que las troponinas no solamente las eleva un infarto. Miren
este paciente hipotenso con fiebre con un foco séptico, no se porque le pidieron troponinas, y
salieron elevadas.

Tenemos 5 tipos de infarto. El tipo 1 es del que hemos estado hablando. El tipo 2 se debe a otra
cosa que no es una placa ateroesclerótica por ejemplo una anemia como la purpura
trombocitopenica por disrupción entre la oferta y demanda de oxigeno. Obviamente no es el
mismo manejo.Si yo tengo una taquicardia supraventricular, ventricular, lo que sucede es que
aumenta la demanda, disminuye el aporte y esto me puede elevar las troponinas y esto no es un
infarto coronario, es una injuria miocárdica. Lo que hago mejorar la causa y listo.
Los otros tipos de infarto por ejemplo si yo tengo un paciente con infarto coronario y mientras le
hago angiplastia o stent le perforo la arteria (tipo 4ª)

Si a mi se me tapa el stent es un infarto tipo 4b. y si yo le estoy haciendo un bypass y me queda

abierto porque no lo hago bien es un infarto tipo 5.

Troponinas elevados no por isquemia.

1. Miocarditis

2. Miopericarditis

3. Traumatica

4. Quimioterapia

5. Toxicidad

6. Falla cardiaca, renal

7. Acv

8. Hipertrofia izquierda

9. Sepsis
El clopidogrel sufre hidrolisis de estereasas y pasa 2 veces por el hígado, por lo tanto el 85% se
pierde. Por eso se dan 300mg. Otra desventaje es que el omeprazol compite con el clopidogrelasi
que si se consumen juntos puede disminuir el efecto pero esto esta en estudio. Los utilizo juntos
cuando tengo antecedentes de enfermedad ulcerosa de hemorragias digestiva etc. En este caso se
usa pantoprazol que no utiliza la via del citocromo p450

Vemos como el ticagrelor no se modifica va directamente y es reversible. Y el prasugrel que solo

sufre una modificación y es irreversible.
Riesgo alto e intermedio: ticagrelor y prasugrel

Riesgo bajo: clopidogrel, mayor de 60 años menor de 60 kilos, acv previo.

Si voy a hacer fibrinólisis tiene que ser aspirina y clopidogrel. No puedo usar los otros porque no
hay un estudio que me lo avale.

Cuando requiero anticoagulación oral mas un infarto la droga de elección es clopidogrel.

Por ejemplo un paciente que tenga reemplazo de valvula mecánica mas un infarto o si tengo una
fibrilación auricular con un cha2d2 mayor de 2 mas un infarto, o que tenga un tromboembolismo
pulmonar etc. más un infarto y se requiere tomar anticoagulante oral de por vida por
ejmplowarfarina y para el infarto aspirina más clopidogrel es lo recomendado.

La anticoagulación, el fondaparinux es la elección porque sangra menos. También la enoxaparina.

Bivalidulina, es la que se usa en pacientes que mas riesgo de sangrado tienen porque es la que
menos sangra.

Betabloqueadores en todos los pacientes, metoprolol, carvelidol

Ieca con FE disminuida

Esplelenona, al igual que la espironolactona. Solo que esta no produce ginecomastia y no se debe
dar en pacientes con k menor de 5.

Calcio antagonistas no sirven en pacientes con SCA, solo los uso cuando el paciente tiene asma y
no puedo dar betabloqueadores. Verapamilo y diltiazem contraindicados en FE menor del 40%

Atorvastatina 40-80mg

Simbastatina 40mg rosvastatina 40mg

Angioplastia de primaria: toda angioplastia que se realiza dentro de las primeras 12 horas

Angioplastia de rescate: después de una trombolisis fallida

Angioplastia postreperfusion: después de una trombolisis exitosa

Angioplastia facilitada: que está disponible en otra ciudad, en el camino le voy haciendo
trombolisis. Esta no se utiliza casi porque estos pacientes sangraron mas y empeora a mortalidad
de los pacientes.