ANEXO Nº 02

DECLARACION JURADA

DECLARACIÓN DE TENER HÁBILES SUS DERECHOS CIVILES, LABORALES, DE NO

POSEER ANTECEDENTES PENALES NI POLICIALES Y GOZAR DE BUENA SALUD.

Yo, ………………………………, identificado (a) con D.N.I. N° ……………………, declaro bajo juramento;
tener hábiles mis derechos civiles, laborales, de no poseer antecedentes Penales, ni Policiales, y Gozar
de Buena Salud, así como no mantener proceso judicial pendiente con la Entidad por razones funcionales
preexistentes a la postulación.

Firmo la presente declaración, de conformidad con lo establecido en el Art. 42° de la Ley N° 27444 – Ley
de Procedimiento Administrativo General.

Lima, ……….. de ………………….. de 2016

FIRMA ................................................

NOMBRE ………………………………..

D.N.I.Nº ……………………………….

Nota: El postulante que oculte información y/o consigne información falsa será excluido del proceso de selección de personal; en
caso de haberse producido la contratación deberá cesar por comisión de falta grave con arreglo a las normas vigentes sin
perjuicio de la responsabilidad penal y/o administrativa en que hubiere incurrido (Art. 4 DS.017-96-PCM)
 ANEXO Nº 03

DECLARACION JURADA DE
CONOCIMIENTO DE HERRAMIENTAS DE OFIMATICA

Conste por el presente documento, la Declaración Jurada de herramientas de ofimática, que formulo en
mérito de la Ley N° 27444 Ley de Procedimiento Administrativo General:

Yo, …………………………………, Identificado con DNI N° …………………….. y domiciliado(a) en la

……………………………….., …………………….

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Tener conocimientos de herramientas de ofimática (procesador de texto, hoja de cálculo, presentador,

internet y correo electrónico).

Lima, ……… de ………………………. de 2016.

_________________________
Firma

DNI Nº …………………
 ANEXO N° 04

DECLARACIÓN JURADA PARA BONIFICACIÓN

Yo, ………………………………, identificado con D.N.I. N° ………………………., con domicilio en

……………………………………………….., distrito de ………………………….., provincia de Lima y
departamento de Lima, mayor de edad, de estado civil casado, de profesión Ingeniero de Sistemas, a
efectos de cumplir con los requisitos de elegibilidad para desempeñarme como Profesional en Sistemas
en el Programa Nacional de Saneamiento Urbano, manifiesto con

Carácter de DECLARACIÓN JURADA, lo siguiente:

BONIFICACIÓN POR DISCAPACIDAD

(marque con una “X” la respuesta)

PERSONA CON DISCAPACIDAD SÍ NO

Usted es una persona con discapacidad, de conformidad con lo
establecido en la Ley N° 27020, Ley General de la Persona con
Discapacidad, y cuenta con la acreditación correspondiente de
discapacidad emitida por el CONADIS.

BONIFICACIÓN POR SER PERSONAL LICENCIADO DE LAS FUERZAS ARMADAS

(marque con una “X” la respuesta)

PERSONA LICENCIADA DE LAS FUERZAS ARMADAS SÍ NO

Usted es una persona Licenciada de las Fuerzas Armadas, de
conformidad con lo establecido en la Resolución de Presidencia Ejecutiva
N° 61-2010-SERVIR/PE, que establece criterios para asignar una
bonificación en concursos pata puestos de trabajo de la Administración
Pública en beneficio del personal Licenciado en las Fuerzas Armadas, y
cuenta con el documento oficial emitido por la autoridad competente
acreditando su condición de licenciado.

Lima, xxxxxxxx de xxxxxxxxx de 2015.

(1) ______________________

(2) ……………………………

(3) …………………………….

(1) Firma
(2) Nombre de la persona natural
(3) Documento Nacional de Identidad (D.N.I.)

ANEXO N° 05
 DECLARACION JURADA

La (el) que ……………………………., Identificada (o) con DNI N° ……………………, domiciliada (o) en la
……………………, …………………………, ……………………………..

DECLARO BAJO JURAMENTO

 Todo lo señalado en mi Currículum Vitae es veraz

En caso de resultar falsa la información que proporciono, me someto a las disposiciones sobre el delito de
falsa declaración en Procesos Administrativos – Artículo 411° del Código Penal y Delito contra la Fe
Pública – Título XIX del Código Penal, acorde al artículo 32° de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento
Administrativo General.

Lima, ………….. de ……………. de 2016.

_________________________
Firma

DNI N° …………………..

ANEXO N° 06
 DECLARACION JURADA

TRABAJADORES DE LA ADMINISTRACIÓN PÚBLICA

Decreto Supremo N° 017-96-PCM

Yo, ……………………………………..

Postulante a: Coordinador de Sistemas de Información.

Declaro bajo juramento que presto/é servicios en la Administración Pública bajo cualquier modalidad de
contratación (Organismo comprendido en la estructura institucional del presupuesto del Sector Público);
por lo que de acuerdo al artículo 42° de la Ley N° 27444 y el Decreto Supremo N° 017-96-PCM, ratifico la
siguiente información:

Nombre de la Institución: ……………………………………

Dirección: ………………………………………………………….
Periodo de servicio al Estado: …………………………………..
Cargo(s) desempeñado(s):
Especialista en Sistemas
Motivo del cese: (Encerrar en un círculo su respuesta)
A RENUNCIA
B DESTITUCION
C POR FALTA GRAVE
D POR INCAPACIDAD
E POR CAUSAL DE ORGANIZACIÓN
F DESPIDO
G RENUNCIA POR INCENTIVOS
a) ECONOMICOS
b) INHABILITACION (CUANTOS AÑOS ESTUVO INHABILITADO)
H TERMINO DE CONTRATO
I CESO EN APLICACIÓN DEL DECRETO LEY 26093
J OTRO ……………

En caso de que nunca haya prestado servicios a la Administración Pública manifiéstelo en este recuadro.

San Isidro, …….. de ………………. de 2016

………………………………………..
FIRMA
D.N.I. N° ……………..
Nota: Una hoja de declaración por cada Institución del Sector Público en donde haya percibido
remuneración/honorarios.
 ANEXO N° 07

DECLARACION JURADA

DECLARACIÓN JURADA DE INCOMPATIBILIDAD POR CONFLICTO DE INTERESES

En cumplimiento de lo establecido por el Decreto Supremo N° 019-2002-PCM que establece

Prohibiciones e Incompatibilidades de Funcionarios y Servidores del Estado en el ejercicio de sus cargos,
declaro:

No intervenir como abogado, apoderado, representante, patrocinador, asesor o perito de particulares en:

- Procesos judiciales en los que el Estado, o empresas de propiedad directa o indirecta del
Estado, tengan la condición de demandante o demandado.
- En asuntos, casos o en procesos administrativos que se lleven contra el Programa Nacional de
Saneamiento Urbano - PNSU.
- Los procesos administrativos o judiciales de casos o asuntos específicos en los que el
funcionario o servidor público haya tenido decisión, opinión o participación directa, hasta un año
después de su renuncia, cese, resolución contractual, destitución o despido.

Guardar Secreto o reserva respecto de los asuntos o información que por ley expresa tenga dicho
carácter.

No divulgar ni utilizar información que sin tener reserva legal expresa, pudiera resultar privilegiada por su
contenido relevante, empleándola en su beneficio o de terceros y en perjuicio o desmedro del Estado o de
terceros.

Tomo conocimiento que la trasgresión de lo dispuesto en el Decreto Supremo N° 019-2002-PCM,

implicará faltas administrativas sancionables con inhabilitación para prestar servicios al Estado, sin
perjuicio de las acciones penales, civiles a las que hubiera lugar.

Firmo la presente declaración, de conformidad con lo establecido en el Art. 42° de la Ley N° 27444 – Ley
de Procedimiento Administrativo General.

APELLIDOS Y NOMBRES : ………………………………………….

FIRMA ………………………………………..

D.N.I. …………………………………

San Isidro, xxxxxx de xxxxxxxxxxxx de 2016

 ANEXO N° 08

DECLARACIÓN JURADA DE PARENTESCO

Yo, ……………………………………………………, identificado (a) con D.N.I. N° ………………………….,

declaro bajo juramento:

NO, tener relación de parentesco por consanguinidad, afinidad, vínculo conyugal o unión de
hecho con personal del Programa Nacional de Saneamiento Urbano – PNSU.

SI, tener relación de parentesco por consanguinidad, afinidad, vínculo conyugal o unión de hecho
con personal del Programa Nacional de Saneamiento Urbano – PNSU.

En caso de marcar la segunda alternativa (SI), detalle los datos de la persona con la que es pariente o
tiene vínculo de afinidad, conyugal o unión de hecho, del PNSU:

Nombre y Apellidos
Cargo
Grado de parentesco

Nombre y Apellidos
Cargo
Grado de parentesco

Esta declaración la realizo a fin de dar cumplimiento a lo establecido por la Ley Nº 26771 y la Resolución
de Contraloría N° 123-2000-CG; así como con el Reglamento de Funcionamiento de los Órganos de
control Institucional aprobado mediante Resolución de Contraloría N° 114-2003-CG

Firmo la presente declaración, de conformidad con lo establecido en el Art. 42° de la

Ley N° 27444 – Ley de Procedimiento Administrativo General.

Lima, …….. de ………………… de 2016

FIRMA .........................................

NOMBRE …………………………………………..

D.N.I.Nº ………………………………..
Cuadro para determinar el grado de consanguinidad y/o afinidad
Grado Grado Parentesco por Consanguinidad Parentesco por afinidad
En línea recta En línea colateral En línea recta En línea colateral
1ro Padres/hijos Suegros, yerno, nuera
2do Abuelos, nietos Hermanos Abuelos del cónyuge Cuñados
3ro Bisabuelos, bisnietos Tíos, sobrinos
4to Primos, sobrinos, nietos tíos, abuelos
Nota: El postulante que oculte información y/o consigne información falsa será excluido del proceso de selección de personal; en caso de
haberse producido la contratación deberá cesar por comisión de falta grave con arreglo a las normas vigentes sin perjuicio de la responsabilidad
penal y/o administrativa en que hubiere incurrido (Art. 4 DS.017-96-PCM)
 ANEXO N° 09

DECLARACION JURADA

DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER IMPEDIMENTO PARA PRESTAR SERVICIOS AL

ESTADO Y DE NO ESTAR REGISTRADO COMO DEUDOR ALIMENTARIO MOROSO

Yo, ……………………………., identificado (a) con D.N.I. N° ………….., declaro bajo juramento, no tener
impedimento o incompatibilidad para prestar servicio al Estado y no estar registrado como deudor
alimentario moroso.

Firmo la presente declaración, de conformidad con lo establecido en el Art. 42° de la Ley N° 27444 – Ley
de Procedimiento Administrativo General.

Esta declaración la realizó a fin de dar cumplimiento a lo establecido en el Art- 8° de la Ley N° 28970 –
Ley que crea el Registro de Deudores Alimentarios Morosos.

Asimismo, declaro conocer los alcances y sanciones administrativas y penales previstas en al

normatividad legal vigente, por la falsedad de la información proporcionada a terceros.

Lima, ….. …………….. de 2016.

FIRMA .................................

NOMBRE ………………………….

D.N.I.Nº …………………………..

Nota: El postulante que oculte información y/o consigne información falsa será excluido del proceso de selección de personal; en
caso de haberse producido la contratación deberá cesar por comisión de falta grave con arreglo a las normas vigentes sin
perjuicio de la responsabilidad penal y/o administrativa en que hubiere incurrido (Art. 4 DS.017-96-PCM)
 ANEXO N° 10

DECLARACION DE COMPROMISO

LEY N° 27588

Tipo de proceso: D.L. 1057 – CAS

D.L. 728
Otros (Detalle)

Yo, ……………………………………………, identificado(a) con D.N.I. N° ………………………….:

Declaro tener conocimiento de la Ley N° 27588 y su Reglamento D.S. N° 019-2002-PCM referida a

“Establecer Prohibiciones e Incompatibilidades de Funcionarios y Servidores Públicos, así como de las
personas que prestan servicios al estado bajo cualquier modalidad contractual”, la cual señala la
obligación que: (marcar según corresponda)

- Al ingresar a laborar ó iniciar mi Prestación de Servicios en la Institución : Guardar

secreto/reserva de la información que por ley expresa tenga dicho carácter; así como, no divulgar ni
utilizar información que, sin tener reserva legal expresa, pudiera resultar privilegiada por su contenido
relevante, empleándola en mi beneficio o de terceros y en perjuicio o desmedro del Estado o de
terceros.

- Al término de mi vínculo laboral ó Contrato Administrativo de Servicios en la Institución : No

emplear información privilegiada o reservada a la cual he tenido acceso durante el tiempo que presté
servicios.

San Isidro, ……………… de ……………… de 2016

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FIRMA DEL DECLARANTE

DNI N° ………………………..
 ANEXO N° 11

DECLARACION JURADA
DE AFILIACIÓN AL RÉGIMEN PREVISIONAL

Me encuentro afiliado a algún régimen de pensiones: SI NO

Elijo el siguiente régimen de pensiones:

Sistema Nacional de Pensiones Sistema Privado de Pensiones

CUSP N°……………………………………

Otros………………………………………… Otro: _____________

Para quienes se encuentran prestando servicios a favor del Estado y sus contratos son sustitutos por un
contrato administrativo de servicios.

Afiliación al Régimen Pensionario SI NO

En un plazo de cinco (5) días hábiles de suscrito el Contrato Administrativo de Servicios me comprometo
a presentar ante la Oficina General de Administración y Recursos Humanos mis documentos que
acrediten mi afiliación a algún régimen previsional y la solicitud de continuar aportando a dicho régimen,
debiendo indicar si suspendí los pagos o si me encontraba aportando un monto voluntario, y en su caso
de optar por aportar como afiliado regular, a fin que el Programa Nacional de Saneamiento Urbano
efectué la retención correspondiente.

San Isidro, ……………… de ……………… de 2016

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FIRMA DEL DECLARANTE

DNI N° ………………………..