ANAMNESIS FONOAUDIOLÓGICA NIÑOS

1.- ANTECEDENTES PERSONALES

Nombre__________________________________ Edad:___________________
Fecha Nacimiento: ___________________Fecha Aplicación: _______________
Motivo consulta: ___________________________________________________

2.- ANTECEDENTES FAMILIARES

Nombre Madre: ____________________________________________________
Nombre Padre:_____________________________________________________
Hermanos: Sí No ¿Cuántos? ________Edad: _______________________
Menor vive con: ___________________________________________________
Antecedentes de patologías similares en la familia: ________________________

3.- ANTECEDENTES ESCOLARES

Escolarizado: Sí No Nivel: ___________________________________________
Nombre Establecimiento: ____________________________________________
Otro: ____________________________________________________________

4.- ANTECEDENTES PRENATALES

Normal Síntomas de pérdida Planificado No planificado
Control embarazo ____________________ Edad embarazo _________________
Enfermedad embarazo: Sí No ¿cuál? ________________________________
Toma de Medicamentos: Si No ¿Cuál? _______________________________
Exposición a RX Golpes o caídas Estrés Infecciones Depresión HTA

5.- ANTECEDENTES PERINATALES

Parto: Prematuro De término Post Término Duración embarazo:_______
Normal Cesárea programada Cesárea de urgencia

6.- ANTECEDENTES POSTNATALES

Asfixia Ictericia Uso incubadora
Peso: _____________ Talla: _______________ APGAR: __________________
Alimentación: _____________________________________________________
Sueño: ___________________________________________________________

7.- DESARROLLO PSICOMOTOR

Control cefálico: Sedestación: Bipedestación:
Control esfínter diurno: Control esfínter nocturno:
Hábitos de succión:

8.- DESARROLLO LINGÜÍSTICO

Primeras palabras: Frase de 2 palabras: Oraciones completas:
Comunicación actual:
9.- DESARROLLO SOCIAL
Juegos preferidos: Juega solo o acompañado Relación con los pares:

Relación con los adultos: Tolerancia a la frustración: Respeta turnos:

Sanciones:

Conductas disruptivas: Sonidos: _________________ Luces:_______________

Reacción frente a… Personas extrañas:__________ Ecolalias:____________
Mov. Estereotipados: _______ Autoagresiones: ______
Pataletas frecuentes?: _______

10.- ANTECEDENTES MORBIDOS RELEVANTES

Control pediátrico: Sí No
Enfermedad auditiva: Sí No ¿Cuál? _____________________________
Control neurológico: Sí No ¿Porqué? ___________________________
Otro tipo de controles: ______________________________________________
Enfermedades importantes (infecciosas, respiratorias, alergias…) ____________
_________________________________________________________________
Hospitalizaciones: Sí No Motivo: ________________________________

11. ALIMENTACIÓN
Líquidos: Taza Mamaderas ¿Cuántas? ________________________
Sólidos: Enteros Molidos Licuados
Se atora fácilmente: Sí No ¿Con qué alimentos?________________
Chupete: Sí No Frecuencia: _____________________________
Manejo de texturas: Come de todo Sí No Textura que rechaza: _________

12. OBSERVACIONES
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Firma y Timbre
Fonoaudiólogo