Desórdenes menstruales
María V. Krueger, DO, MPH, MAJ, MC, EE.UU.
trastornos menstruales son un grupo heterogéneo de con- diciones que son
tanto física como psicológicamente debilitante. Aunque proble- mas molestas
que antes se consideraban, trastornos menstruales son ahora reconocidos a
tomar un peaje significativo en la sociedad, tanto en días de trabajo perdidos,
así como el dolor y el sufrimiento que experimentan las mujeres individual y
específico. Muchas mujeres consideran la ocurrencia de su ciclo mensual
evidencia de que su cuerpo es buen funcionamiento correctamente y son
perturbados cuando se producen irregularidades en este ciclo. Estos
trastornos pueden surgir de fisiológica (es decir, embarazo), (es decir,
anormalidades endocrinas) patológicos, o iatrogénica (es decir, secundaria a
contradecir uso receptivo) condiciones.
Irregularidades en la menstruación pueden manifestar pleta ausencia
como com- de la menstruación, sangrado uterino disfuncional, dismenorrea,
o el síndrome premenstrual. El establecimiento de un diagnóstico preciso es
esencial para el trata- miento adecuado y evitar las complicaciones
potenciales. Debido a que es esencial saber lo que es normal con el fin de
definir lo que es anormal, parámetros menstruales normales se enumeran en
la Tabla 13-1. Este capítulo trata sobre la eva- nente, diagnóstico y
tratamiento de pacientes cuya menstruación quedan fuera de estas normas.
El ciclo menstrual se basa en la acción y la interacción ción de las
hormonas liberadas por el hipotálamo, itary pitu- y los ovarios y su efecto
sobre el endometrio a través de mecanismos de retroalimentación. Cualquier
estado de enfermedad que afecta a uno o más de estos órganos, o que
interfiera con el momento de la liberación de hormonas, puede resultar en un
trastorno menstrual. Una sólida comprensión de este ciclo y sus interacciones
complejas com- servirán pozo clínico en la evaluación y diagnóstico de los
trastornos menstruales.
AMENORREA
Bases para el diagnóstico
• Primary amenorrea-ausencia de menstruación por 16 años de edad en un
paciente con características sexuales secundarias, o ausencia de
menstruación por 14 años de edad en un paciente sin características
sexuales secundarias.
• Secondary amenorrea-ausencia de un período de al menos 6
meses en una mujer con previamente normal
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menstruación, o por lo menos 12 meses o seis ciclos sin un período de
una mujer con menstruaciones irregulares con anterioridad.
Consideraciones Generales
La amenorrea es el resultado natural de la menopausia, embara- Nancy, y la
lactancia, pero puede ser muy angustiante cuando se produce fuera de
estas condiciones. La amenorrea es un síntoma, no un diagnóstico, y puede
ser secundaria a un número de endocrino y anormalidades anatómicas.
amenorrea sifying clasifi- en amenorrea primaria y secundaria puede ayudar
en la evaluación y simplificar el diagnóstico.
1. La amenorrea primaria
La amenorrea primaria se define como la ausencia de menstruación por 16
años de edad en un paciente con características sexuales secundarias, o la
ausencia de menstruación por 14 años de edad en un paciente sin
características sexuales secundarias. Las causas más comunes son la
disgenesia gonadal y el retraso de la pubertad ologic Physicians.
Los hallazgos clínicos
COMO Y YMPTOMS S IGNS
El paciente con amenorrea primaria es a menudo llevado al médico por su
madre, que está preocupado por la demora del paciente para alcanzar los
hitos del desarrollo de la adolescencia. El médico debe tener en cuenta que
el paciente puede ser incómodo hablar de su sexualidad, especialmente en
presencia de un padre. Se deben respetar los derechos de los adolescentes
como un paciente. Entre los elementos importantes de la historia se
enumeran en la Tabla 13-2. Esta his- toria dirigida ayudará a reducir el
diferencial de laboratorio y eliminar los innecesarios y pruebas radiológicas.
B. P ÍSICA mi XAMEN
La evaluación debe centrarse en la aparición de por sexo secundario
características UAL (vello axilar y púbico), mama desa- rrollo, genitales
externos, el percentil de altura, la forma del cuerpo femenino, y el examen
pélvico hallazgos-específicamente la presencia o ausencia de un útero. El
médico debe tener cuidado para reconocer y disipar los temores de los
pacientes, ya que esto
134 / CAPÍTULO 13

Tabla 13-1. parámetros menstruales normales. Tabla 13-3. Etiologías de la amenorrea primaria.

La edad de la menarquia <16 años de edad Fisiológico

Edad de la menopausia > 40 años de edad; significa los 52 años Embarazo retraso
Duración del ciclo menstrual 22-45 días constitucional
Duración del flujo menstrual 3-7 días Patológico
Cantidad de flujo menstrual ≤ 80 ml desarrollo de los senos ausentes, examen pélvico normal,
hallazgos insuficiencia
hipotalámica
La anorexia nerviosa, la pérdida de peso excesiva, ex excesiva

menudo será su primer examen pélvico. Índice de masa corporal (IMC) debe ercise, el estrés

ser calculado y comparado con antes vis su para evaluar la anorexia, la La enfermedad crónica (artritis reumatoide juvenil, diabe-

pérdida rápida de peso, o ganancia de peso significativa. La presencia o tes, síndrome del intestino irritable), la

ausencia de desarrollo de los senos y la presencia o ausencia del útero y el deficiencia de gonadotropina
síndrome de Kallman (asociado con anosmia) disfunción pituitaria
cuello uterino son puntos deci- sión de más pruebas y categorías diagnósticas.
después de la falla trauma en la cabeza o una descarga infiltrativa
Tabla 13-3 enumera las causas de la amenorrea primaria.
o procesos inflamatorios Adenoma pituitario craneofaringioma
gonadal
1. Desarrollo de mama Ausente con los hallazgos del examen pélvico
normales
a. ¿Falta hipotalámico Esta es la común Disgenesia gonadal (es decir, el síndrome de Turner) el desarrollo
vía para la amenorrea resultante de retraso constitucional, la anorexia mamario normal, examen pélvico normal,
nerviosa, el ejercicio excesivo, estrés severo (es decir, debido a abuso o El hipotiroidismo
privación psicosocial), infección crónica, enfermedad maligna, o una hallazgos
enfermedad sistémica. Todas estas con- diciones se cree que suprimir Hiperprolactinemia

gonadotro- hipotalámico el desarrollo normal de la mama, examen pélvico anormal

hallazgos de feminización
testicular
anomalías anatómicas (tabique útero-vaginal, imperfo-
Tabla 13-2. La evaluación de la amenorrea primaria: la historia. himen tasa)

pin-liberadora de la hormona de secreción (GnRH) a través de vías ronal

neu- en el núcleo arqueado. Aquellos pacientes con retraso
Historia reciente
constitucional con mostrará retraso, pero por lo demás normal
Historia de traumatismo craneoencefálico (daño al hipotálamo-pitu-
secundaria características sexuales y puede haber una historia de la
eje itary)
madre o hermanas también ser “tardíos”.
Historia de la pérdida de peso y la cantidad de física regular
actividad (tríada de la mujer atleta)
Cronología de desarrollo de ca- sexual secundaria segundo. ¿Falta pituitaria La falla en la pituitaria hipogonadismo hipo
carac- (si está presente) gonadotrópica. Esto puede ocurrir como resultado de la estimulación GnRH
Historia pasada inadecuada secundaria a drome Kallman sin- (en el que las neuronas de
La diabetes mellitus
GnRH no pueden migrar desde el bulbo olfatorio) y pueden ser identificados
La artritis reumatoide juvenil
por su asociación con anosmia. trauma de cabeza, hipotensión grave (shock),
inflamatoria malignidad enfermedad
procesos infiltrantes o inflamatorias, adenoma de la pituitaria, o
intestinal La infección crónica
craneofaringioma pueden dañar la glándula pituitaria, dando como resultado la
disminución o ausencia de gonadotropina (hormona luteinizante [LH] hormona
Historia familiar
estimulante del folículo [FSH] y) de liberación. Estos pacientes a menudo
El inicio de la menarquia en la historia de la madre y hermanas de la
presentan síntomas relacionados con la deficiencia de otras hormonas
familia del paciente de disgenesia gonadal
hipofisarias también.
medicamentos
Medicación o el uso de suplementos (particularmente hormonal)
Historia social do. gonadal Dysgenesis- Esta condición, que resulta de anomalías
La actividad sexual cromosómicas, es la causa más común de la amenorrea primaria,
Historia de la privación psicosocial o abuso responsable del 45% de los casos. síndrome de Turner (45, XO) es el tipo
Los síntomas
más familiar y se asocia con la baja estatura, los pezones ampliamente
La anosmia (síndrome de Kallman)
espaciados, un cuello palmeado, y infantilismo sexual. Los ovarios son
dolor abdominal mensual (himen imperforado)
vestigiales

“gónadas racha” y producen poco o ningún estradiol. También se pueden
producir variantes de mosaico, que puede resultar en ambas anomalías sutiles
y genitales ambiguos más llamativos.
2. normal desarrollo de los pechos y los hallazgos del examen pélvico
normales
a. Hipotiroidismo y Hyperprolactinemia-
Ambas condiciones pueden suprimir la secreción de GnRH, FSH, LH y, lo que
resulta en la supresión del ciclo menstrual. Pubarche y telarca deben progresar
normalmente en esta configuración. A la inversa, profunda hipotiroidismo
puede resultar en pubertad precoz debido al efecto de FSH como de altos
niveles circulantes de la hormona estimulante de la tiroides (TSH).
segundo. Síndrome de ovario poliquístico- Esta síndrome
puede causar amenorrea primaria, aunque es más comúnmente considerado
como una causa de la amenorrea secundaria. El acné, hirsutismo, y la
obesidad se observan con frecuencia en los pacientes con este trastorno.
3. Desarrollo Normal del Seno con hallazgos anormales
examen pélvico
a. testicular Feminization- Resistencia a los andrógenos pre- ventila la
influencia de los andrógenos testiculares en un somally macho (XY) feto
cromo-, resultando en talia geni- externo hembra. Los testículos secretan una
hormona inhibidora del conducto de Müller a la que el feto responde, lo que
impide el desarrollo de la vagina y el útero superior.
segundo. anatómica Abnormalities- Fallos de comunicación
uterovaginal ya sea debido a septum uterovaginal o himen
imperforado son causas anatómicas de la amenorrea primaria. A
menudo se acompañan de dolor cíclico vic pel- y hematocolpos.
síndrome de Rokitansky-Kuster-Hauser, fracaso del desarrollo uterino,
se asocia con anomalías renales.
C. L aboratory F ONCLUSIONES
El examen de laboratorio debe estar guiada por la historia y la exploración
física y las pruebas discutidas aquí están basados ​en la etiología. Una prueba
de embarazo se debe realizar en todos los individuos que presentan para la
amenorrea primaria que tienen características sexuales secundarias y
anatomía funcional. Aunque los ciclos iniciales después de la menarquia a
menudo son anovulatorios, el embarazo puede ocurrir antes del primer ciclo
menstrual reconocido. Una discusión sensible de este tema es necesario para
facilitar la comprensión y evitar conflictos con el paciente, su madre, o ambos.
Los pacientes con hallazgos normales en la examina- ción pélvica,
pero el desarrollo del pecho ausente, deben tener FSH sérica medida
para distinguir periférica (gonadal) por causas de amenorrea central
(pituitaria o del hipotálamo). Un alto nivel de FSH sugiere disgenesia
gonadal. Un cariotipo se debe realizar para identificar a los pacientes que
son 46, XY, debido a que estos individuos tienen un alto riesgo para la
pubertad peri gonadoblastoma y disgerminoma.
Si el útero está ausente, la testosterona en suero debe ser medido
y un cariotipo obtenido. testoster- elevada
DESÓRDENES MENSTRUALES / 135
uno en la presencia de un cromosoma Y indica tejido testicular fun- cional
que debe ser extirpado para prevenir la transformación neoplásica más
tarde.
En los pacientes con tanto el desarrollo normal del seno y un
examen pélvico normal, prolactina y TSH en suero deben medirse
para descartar mia hyperprolactine- y el hipotiroidismo. Si estos
valores están en el rango nor- mal, la investigación debe proceder de
acuerdo con el algoritmo de amenorrea secundaria.
D. I maging S STUDIOS
Los estudios radiológicos se dirigen hacia el diagnóstico sugerido por la
historia, y por los hallazgos físicos y de laboratorio. La resonancia
magnética (IRM) se CATed indicación en pacientes en los que la patología
hipofisaria es sus- sospecha vienen. las pruebas de campo visual
computarizado puede añadirse si el examen o MRI indica compresión del
quiasma óptico. El ultrasonido pélvico debe realizarse en pacientes con
sospecha de anomalías pélvicas.
Tratamiento
amenorrea primaria treatmentof éxito se basa en un diagnóstico correcto de la
etiología subyacente. Los objetivos del tratamiento son para establecer un
diagnóstico firme, para restaurar ovula- ciclos tory y tratar la infertilidad, para
tratar hipoestrogenemia e hiperandrogenismo, y para evaluar y abordar los
riesgos asociados a un estado hypoestrogenemic persistente.
A. M ÉDICOS T ERAPIA
Los pacientes con anorexia pueden manifestar amenorrea como resultado de
la insuficiencia hipotalámica debido a la pérdida rápida de peso, ejercicio
excesivo, el abuso o el estrés. (Véase la discusión sobre trastornos de la
alimentación en el capítulo 11.)
adenomas pituitarios, resultando en la hiperprolactinemia, pueden ser
tratados ya sea con bromocriptina o cabergolina. La bromocriptina puede ser
utilizado durante el embarazo y tiene el récord de seguridad establecida mejor-
de todos los agonistas de la dopamina. ergolina CAB es de acción más
prolongada y puede tener menos efectos secundarios en algunos pacientes,
pero es muy caro. Los tumores que son lo suficientemente grandes como para
afectar la visión o producen un efecto de masa deben ser retirados
quirúrgicamente a través de la escisión trans-esfenoidal. las tasas de éxito ini-
cial son altos, pero las tasas de recurrencia tardía pueden acercarse al 20%.
Los pacientes con disgenesia gonadal deben recibir terapia de reemplazo
hor- mone para evitar los efectos negativos de un estado hipoestrogénico. Los
pacientes con un útero intacto puede someterse a la inducción de la
menstruación con progesterona cíclico y terapia de estrógenos. Si la prueba
revela una
Cariotipo 46, XY, la extirpación quirúrgica de las gónadas es preciso
proceder, porque disgenesia gonadal con este cariotipo se asocia con un
alto riesgo peripuberal de disgerminoma o gonadoblastoma.
Sólo los proveedores con experiencia en este campo deben per- forma de
inducción de la pubertad en los pacientes con retraso constitu- cional. El
estrógeno es responsable de ClO epifisaria
136 / CAPÍTULO 13
Seguro, así como el estirón de la adolescencia; la administración a
destiempo podría tener efectos significativos en la altura alcanzada final
en estos pacientes.
B. S URGICAL yo NTERVENTION
anomalías estructurales deben abordarse quirúrgicamente. En pacientes con
ausencia congénita del útero, la investigación debe llevarse a cabo en busca
de anomalías renales asociadas.
2. amenorrea secundaria
El tipo más común de la amenorrea, amenorrea secundaria, se
diagnostica cuando una mujer con la menstruación mal previamente nor-
va al menos 6 meses sin un periodo, o cuando una mujer con la
menstruación previamente irregulares va al menos 12 meses, o al menos
seis ciclos sin un período. Puede tener causas fisiológicas o patológicas
bien y puede ser un tema de gran preocupación para el paciente. Las
causas de la amenorrea secundaria pueden ser divididos en aquellos con
y sin evidencia de hiperandrogenismo.
Los hallazgos clínicos
COMO Y YMPTOMS S IGNS
la historia pertinente en la evaluación de orrhea amen- secundario incluye
anterior historia menstrual (tiempo y la calidad de la menstruación),
embarazos (incluyendo terminaciones y partos complicados), los síntomas de
la enfermedad endocrina, historia de medicamentos, la pérdida o ganancia de
peso, nivel de ejercicio, y las características masculinizantes notado por el
paciente o su familia.
B. P ÍSICA mi XAMEN
El examen general debe evaluar desa- rrollo de la pubertad y las
características sexuales secundarias, mientras que en busca de evidencia de
hiperandrogenismo. Estos últimos hallazgos pueden incluir la piel grasa, acné
y el hirsutismo. El examen pélvico debe tener en cuenta el tamaño del clítoris,
con clito- rimegaly definido como longitud × Anchura de producto de más de 40
mm 2. La evidencia de hiperandrogenismo ayuda en la clasificación de las
etiologías de la amenorrea secundaria.
1. Evidencia de hiperandrogenismo sobre el examen
a. Síndrome de ovario poliquístico (SOP) -
Responsable del 30% de la amenorrea secundaria, síndrome de ovario
poliquístico es el orden endocrino reproductivo femenino más común dis-,
que ocurre en el 5-7% de las mujeres. Sus manifestaciones clínicas pueden
incluir irregularidades menstruales, síntomas de exceso de andrógenos, y la
obesidad. resistencia a la insulina, intolerancia a la glucosa, y niveles de LH
en suero elevados son también características comunes en el SOP. PCOS
se asocia con un mayor riesgo de diabetes tipo 2, obesidad abdominal,
hipertensión, hipertrigliceridemia, y los eventos cardiovasculares. uterina
disfuncional bleed- ing y el carcinoma de endometrio también puede ocurrir
Dary secon- a la hiperestimulación endometrial por la continua-
ous presencia de estrógeno y progesterona. No hay una disminución
cíclica de estas hormonas debido a la anovulación y el fracaso de un
folículo ovárico dominante a desarrollar.
segundo. Hyperandrogenism- autónoma Tumores de origen
suprarrenal o de ovario pueden secretar andrógenos. ización Viril- es más
pronunciada que en el SOP y puede manifestarse calvicie como frontal, el
aumento de la masa muscular, voz grave, clitorimegaly, y el hirsutismo grave.
do. Inicio tardío o leve Hyper-suprarrenal congénita
plasia- Esta condición rara puede ser diagnosticado con el hallazgo de un
aumento del nivel de 17-hidroxiprogesterona en el entorno de la
amenorrea secundaria y genismo hyperandro-.
2. No hay evidencia de hiperandrogenismo sobre el
examen
a. medicamentos uso- La historia debe ser revisada para el uso de
anticonceptivos, en especial de sólo progesterona preparativos. Estos pueden
tomar la forma de tivos orales contraceptivos (ACO), implantes, inyectables, o
dispositivos intrauterinos. Amenorrea secundaria al uso de OCP es un efecto
secundario impor- tante para abordar, ya que puede conducir a la
preocupación del paciente y la interrupción. Es importante educar a las
mujeres que el 20% de los pacientes que toman píldoras sólo de progestina se
convierten en amenorrea durante el primer año de uso. Las tasas son aún
mayores para aquellos que utilizan una progester- inyectable, con un 55% de
las mujeres en 1 año y el 68% de las mujeres a los 2 años de referencia
amenorrea.
segundo. Hipotalámica funcional Amenorrhea- Los pacientes con
insuficiencia ponderal significativa; que han experimenté pérdida de peso
reciente, rápida; que ejercer con rigor; o que se encuentran bajo estrés
emocional pueden experimentar amenorrea debido a una supresión funcional
de la GnRH. Una minuciosa historia clínica será ayudar en la detección de
estos fac- tores. Amenorrea en esta configuración puede ser parte de la tríada
de las atletas de la amenorrea, desórdenes de la alimentación, y la
osteoporosis abordado en el capítulo 10.
do. hipergonadotrópica Hypogonadism- La insuficiencia ovárica
prematura (cese de la función ovárica antes de los 40 años de edad) puede
ser autoinmune idiopática, o presentarse en forma secundaria debido a la
radioterapia o la quimioterapia (ciclofosfamida se asocia con la destrucción de
los ovocitos). Una historia de la enfermedad de Addison, enfermedad tiroidea
autoinmune, o diabetes mellitus tipo 1 debe plantear la sospecha de una causa
autoinmune, mientras que un historial de tratamiento para el linfoma de
Hodgkin, cáncer de mama, o puntos de tumor de Wilms a fármacos citotóxicos
como una etiología primaria.
re. Hyperprolactinemia- adenomas Pituatary pueden presentarse con
amenorrea y galactorrea, y se respon- sable de 20% de los casos de
amenorrea secundaria. La prolactina secretada por estos tumores actúa
directamente sobre el hipotálamo para suprimir la secreción de GnRH. La
dopamina receptor-Block agentes ING, masas hipotalámicos, y el
hipotiroidismo son causas menos comunes de la hiperprolactinemia.

mi. Enfermedad de tiroides- hipotiroidismo profunda o
hipertiroidismo afecta el control de realimentación de LH, FSH, estradiol y
en el hipotálamo, causando los hombres-irregularidades strual.
F. hipogonadotropo Hypogonadism- trauma de cabeza, hipotensión
grave (shock), procesos infiltrantes o inflamatorias, adenoma de la pituitaria,
o craneofaringioma pueden dañar la hipófisis, lo que resulta en la liberación
disminuida o ausente de gonadotropina (LH y FSH). Estos pacientes a
menudo presentan síntomas relacionados con la deficiencia de otras
hormonas hipofisarias también.
C. L aboratory F ONCLUSIONES
Los estudios iniciales deben incluir una prueba de embarazo, glucosa en
ayunas, TSH y los niveles de prolactina. En ausencia de anormalidades
significativas en estos valores, una prueba de provocación progestina se
debe realizar para evaluar el estado de los estrógenos del paciente. El
paciente se le da la progesterona medroxy-, 5-10 mg por vía oral,
diariamente durante 5-7 días. Las mujeres con niveles adecuados de
estrógeno circulante deben experimentar hemorragia por deprivación dentro
de 2 semanas de administración. Algunos pacientes que no responden a la
administración oral responderán a la inyección intramuscular. FSH se debe
medir en las mujeres que no experimentan sangrado de retirada en el plazo
NATed desig-. Un valor alto de FSH (> 30 UI / L) es indicativa de
insuficiencia ovárica, mientras que los UE normales o bajos Val- indican o
bien un uterina adquirida anomalía (síndrome del hombre Asher-) o
insuficiencia hipotálamo-pituitaria. La insuficiencia ovárica se confirma con
un bajo nivel de estradiol sérico, a menos de 30 pg / mL. Suero de LH y FSH
deben elaborarse en las mujeres que no experimentan sangrado por
deprivación después de la prueba de progesterona y tienen un nivel normal
de estrógenos. Un valor LH elevada es muy sugerente de PCOS,
especialmente en una mujer con características clínicas de la virilización. Si
el nivel de LH es normal, un LH a FSH relación debe ser determinado. Esta
relación se ele- vada (> 2,5) en mujeres con PCOS incluso cuando los
valores de FSH y LH están dentro de límites normales. Este diagnóstico se
puede confirmar mediante la medición de suero testoster- uno y sulfato de
dehidroepiandrosterona (DHEA-S), que debe ser normal o sólo ligeramente
elevados en el SOP. Un aumento de la testosterona a la proporción de
DHEA-S es sugestiva de una fuente adrenal. Este hallazgo merece más
estudio con la determinación de Terone 17-hydroxyproges-. Este nivel es
elevado en la hiperplasia suprarrenal congénita de aparición tardía y el
síndrome de Cushing. síndrome de Cushing puede ser excluido con un
urinario cortisol y dexametasona pruebas de supresión libre de 24-horas.
D. I maging S STUDIOS
tomográfica computarizada (TC) de las glándulas suprarrenales y el
ultrasonido de los ovarios deben per- forman en mujeres con
características clínicas de la virilización y aumento de la testosterona
(> 200 ng / dL) o DHEAS-S
DESÓRDENES MENSTRUALES / 137
(> 7 mcg / ml). A pesar de que éstas son las técnicas de imagen más
sensibles, ecografía ovárica normal no excluye neoplasia. La exploración
quirúrgica Podría ser necesario en situaciones en que esto sigue siendo una
preocupación. Una tomografía computarizada o resonancia magnética de la
hipófisis debe realizarse si se sospecha de patología hipofisaria.
Tratamiento
El tratamiento depende del diagnóstico correcto de la etiología subyacente.
Como en amenorrea primaria, los objetivos del tratamiento son para
establecer un diagnóstico firme, para restaurar los ciclos ovulatorios y tratar la
infertilidad (cuando sea posible), para tratar hipoestrogenemia e
hiperandrogenismo, y para evaluar y abordar los riesgos asociados con un
estado hypoestrogenemic persistente.
A. M ÉDICOS T ERAPIA
Los pacientes con hipotiroidismo identificados deben ser tratados con el
reemplazo de tiroxina. Los pacientes con prolactinemia hiper secundaria a
prolactinoma pueden ser tratados ya sea con la resección quirúrgica o
agonista de la dopamina ter- APY. Aunque hay fuertes defensores para cada
terapia, muchas autoridades actualmente favorecen la terapia médica. El
tratamiento con un agonista de dopamina puede suprimir la secreción de
estaño prolac-, inducir la ovulación, y reducir el tamaño del tumor, mientras
que el mantenimiento de la reserva pituitaria. La bromocriptina se utiliza a
menudo en las mujeres que desean concebir, porque no hay una mayor
incidencia de malformaciones congénitas ciones. Los principales efectos
secundarios son náuseas, vómitos, e hipotensión postural. Los pacientes que
experimentan estos efectos secundarios pueden ser tratados con cabergolina,
también es un agonista de la dopamina. Dada semanal en una formulación de
depósito,
Si los pacientes presentan la silla turca vacía o Sheehan sin- drome
deben ser tratados con el reemplazo de las hormonas pituitarias.
Las mujeres menores de 40 años de edad cuya orrhea amen- es
secundario a la función ovárica ausentes tienen insuficiencia ovárica
prematura. Aquellos que experimentan insuficiencia ovárica antes de los 30
años de edad deben someterse a pruebas de cariotipo para detectar
elementos del cromosoma Y, que están asociadas con enfermedades
malignas. Estos pacientes están en un alto riesgo de osteoporosis y
enfermedad cardiovascular debido a su estado hypoestrogenemic. El
reemplazo de estrógenos debe llevarse a cabo, con progesterona para
aquellos pacientes con un útero intacto, para evitar que estas secuelas. la
tecnología de reproducción asistida con donación de ovocitos puede hacer
posible que las mujeres que desean el embarazo para dar a luz.
Los pacientes con síndrome de ovario poliquístico pueden lograr
reanudación de la menstruación con la pérdida de peso. La ayuda de un
dietista registrado debe ser buscada para mejorar las tasas de éxito en esta
tarea de enormes proporciones. Metformina, una biguanida sitizer sen-
insulina, se ha utilizado para tratar el síndrome de ovario poliquístico, con los
informes de éxito, tanto en la inducción de la ovulación y la mejora de labo-
138 / CAPÍTULO 13
marcadores de labora- para el riesgo cardiovascular. La metformina es eficaz
en la consecución de la ovulación en mujeres con PCOS con odds ratio de
3,88 (IC 2,25-6,69) para metformina versus placebo. También reduce los
niveles de insulina en ayunas, presión arterial, y el colesterol de lipoproteína
de baja densidad (LDL). Una revisión reciente no mostró pruebas del efecto
sobre el IMC o la cintura a cadera. En base a esta evidencia de los resultados
intermedios y los efectos secundarios de náuseas, distensión abdominal y
diarrea, metformina debe ser utilizado como un adyuvante para mejoras
generales de estilo de vida, y no como un sustituto de una adecuada actividad
física y la dieta saludable.
B. S URGICAL yo NTERVENTION
Las mujeres con tumores secretores de andrógenos suprarrenales o de ovario
deben ser sometidos a intervención quirúrgica ción apropiada. Del mismo
modo, las mujeres que presenten drome Asherman sin- como causa de su
amenorrea debe someterse a lisis de adherencias seguido de estimulación
endometrial con estrógenos. Estos pacientes tienen un mayor riesgo de
placenta adherida en los embarazos posteriores.
Señor JM et al: sensibilizan a la insulina medicamentos (metformina, troglitazona,
rosiglitazona, pioglitazona, D-chiro-inositol) para el síndrome de ovario poliquístico.
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SANGRADO UTERINO DISFUNCIONAL
Bases para el diagnóstico
• Menses que son demasiado pesados ​(> 80 ml por ciclo), demasiado
frecuentes (ocurren cada 22 días o menos), o demasiado largos (> 7 días
de flujo).
Consideraciones Generales
El sangrado vaginal causada por anormalidades hormonales, en ausencia
de embarazo, tumor, infección, o coagulopatía se denomina sangrado
uterino disfuncional. El sangrado vaginal atribuido a causas distintas de la
disfunción menstrual se aborda en el capítulo 32. La causa más frecuente
de disfunción hemorragia uterina funcional es el estrógeno continuo pro-
ducción asociada con anovulación, una condición común en los
adolescentes. Esta condición lleva a la morbilidad física, psicológica, cultural
y social significativo. Las mujeres que pierden más de 60 ml de sangre por
mes están en riesgo de
el desarrollo de la anemia por deficiencia de hierro con argy la operadora leth-,
disminución de la función inmune, y la restricción en activi- dades de la vida
diaria. Algunas culturas consideran a las mujeres que menstrúan como “sucio”,
no puede preparar la comida, participar en las actividades diarias, o tener
relaciones sexuales. Por todas estas razones, es importante que el médico de
familia para estar familiarizado con la evaluación, diagnóstico y tratamiento de
la hemorragia uterina disfuncional.
Los hallazgos clínicos
COMO Y YMPTOMS S IGNS
La historia inicial debe incluir una descripción detallada de sangrado
menstrual, incluyendo la edad de inicio de la menstruación, la duración de los
ciclos, la duración de la menstruación, la presencia de coágulos, nú- mero de
compresas o tampones utilizados por día, y el cambio en carác- ter o el
momento de la menstruación. Un diario de los síntomas es de gran ayuda en
la obtención de esta información. Una historia sexual, incluyendo el número
de socios, forma de anticoncepción, el número y el calendario de los
embarazos, el número y el momento de minations ter- electivos, y la historia
de las enfermedades de transmisión sexual, también debe ser documentada.
Los pacientes que utilizan un dispositivo intrauterino (DIU) para la
anticoncepción deben ser interrogados sobre la aparición de la hemorragia
uterina disfuncional en relación a la inserción del DIU. Los síntomas de la
anemia (por ejemplo, fatiga, letargo, y mareo) pueden estar presentes.
B. P ÍSICA mi XAMEN
El examen físico debe incluir evalua- ción inicial de la estabilidad
hemodinámica seguido de un examen pélvico con frotis y cultivos cervical.
colocación del DIU debe ser confirmada en pacientes usando este método
de anticoncepción. nota especial debe hacerse de la palidez, taquicardia,
hipotensión, o moretones en exceso. El tamaño del útero Debe tenerse en
cuenta, ya que la ampliación puede indicar fibromas, una causa común de
sangrado menstrual abundante.
C. L aboratory F ONCLUSIONES
Una prueba de embarazo se debe realizar en todos los pacientes con
hemorragia uterina disfuncional, especialmente si el inicio es reciente, ya que
esto puede representar un embarazo ectópico. Un conteo sanguíneo completo
(CSC) también debe llevarse a cabo en todas las mujeres, ya que la
hemoglobina es una evaluación sustituto para la pérdida menstrual excesivo,
recuento de glóbulos blancos puede indi- cado infección crónica, y los índices
puede proporcionar una evaluación de todo el cuerpo de hierro víveres.
pantallas de coagulación, pruebas de función tiroidea, toma de muestras
endometriales, y otras investigaciones endocrinas deben realizar únicamente
como se indica por la historia y examen físico.
D. I maging S STUDIOS
El ultrasonido pélvico debe realizarse sólo en el nente eva- de
trastornos pélvicos descubierto durante clínica

examen, en las mujeres que pesan 90 kg o más, o en mujeres que
tienen 45 años de edad o más.
Tratamiento
A. M ÉDICOS T ERAPIA
La estrategia de tratamiento descrito en esta sección se supone que el médico
ha descartado la infección, neoplasia, embara- Nancy, traumatismo o
coagulopatía como la causa del sangrado vaginal anormal. Los adolescentes
con sangrado menstrual irregular que no esté relacionado con la pérdida
excesiva de sangre deben ser aconsejados sobre las posibles etiologías y
todas las opciones de tratamiento disponibles. Si el paciente está dentro de los
2 años de arche los hombres-, ciclos anovulatorios son la causa más probable
de la hemorragia uterina disfuncional, y ACO se pueden usar para regular los
ciclos. Esto puede no ser una opción aceptable a todos los pacientes debido al
estigma asociado con el uso OCP. El tratamiento expectante puede ser una
opción preferible en estas situaciones.
En los pacientes con hemorragia uterina disfuncional debido a
trastornos endocrinos subyacentes, el orden dis- subyacente debe
abordarse.
Si la menorragia es la queja principal, y se sospecha ninguna patología
subyacente, ACO, fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), los DIU
de levonorgestrel, la progesterona de la fase lútea, y danazol son todos Apies
ter- médicos que han demostrado eficacia en la reducción del sangrado
menstrual abundante ordinario . Los médicos deben ser conscientes de
dications contraindicaciones a estos tratamientos y terapias a medida para el
paciente vidual indicación. AINE, ACO, DIU de progesterona, y la
progesterona fase lútea son igualmente eficaces en la reducción del sangrado
menstrual abundante, aunque ninguno de ellos es tan eficaz como el danazol.
El uso de danazol está limitada por efectos secundarios androgénicos
adversos que incluyen aumento de peso, acné, voz profundizado, y el
hirsutismo. Los AINE tienen el beneficio añadido de la dismenorrea acompaña
ing decreas-.
B. S URGICAL yo NTERVENTION
El tratamiento quirúrgico debe limitarse a pacientes en los que existe una
causa estructural para el sangrado uterino disfuncional (por ejemplo, fibromas,
pólipos, o neoplasia). Aunque la ablación endometrial y la histerectomía son
los tratamientos quirúrgicos comunes para la menorragia que no responden a
la terapia médica, su uso debe ser equilibrado contra la morbilidad asociada
mor- y mortalidad, así como los deseos del paciente para tilidad fer-. La
dilatación y curetaje (D & C) en general no es ter- apeutic en casos de
sangrado menstrual abundante.
Grupo de Trabajo de Directrices para la Gestión de los hombres-Pesado
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tratamiento de la menorragia. NZ Med J 1999; 112: 174. [PMID:
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DESÓRDENES MENSTRUALES / 139
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[PMID: 9891301]
Consideraciones generales
dismenorrea
Dismenorrea, menstruación dolorosa, es uno de los problemas ginecológicos
más comunes observados por el médico de familia. Que afecta al 50% de
todas las mujeres y entre el 20% y el 90% de todas las mujeres adolescentes.
Aproximadamente el 1% de todos los adultos y el 15% de las adolescentes
describen su menorrhea disfunción tan graves. Es una causa importante de
morbilidad en mujeres estudiantes de secundaria, lo que resulta en ausencia
de la escuela y la falta de participación en los deportes. Para poses PUR de
diagnóstico, dismenorrea se clasifica como primaria o secundaria, con
dismenorrea primaria se define como la presencia de la menstruación dolorosa
en la ausencia de enfermedad pélvica y la dismenorrea secundaria siendo la
aparición de la menstruación dolorosa causada por enfermedad pélvica.
Patogenesia
La dismenorrea primaria se cree que está causada por la liberación de la
prostaglandina F α a partir del endometrio en el momento de la menstruación.
2
El endometrio, estimulado por los estrógenos y la progesterona liberada de la
licle si- dominante, libera grandes cantidades de prostaglandinas como las
células se lisan con la menstruación. Esto explica por qué adoles- centes más
jóvenes que a menudo son anovulatorios, y que no desarrollos ment un
folículo dominante, experimentan menos dismenorrea. Las prostaglandinas
inducen la contracción del músculo liso en el útero, así como en el intestino,
los bronquios, y la vasculatura, lo que puede explicar los síntomas sistémicos
de la diarrea, la exacerbación del asma, hipertensión, y dolor de cabeza
experimenté por las mujeres con dismenorrea primaria. Como las
contracciones causan la presión dentro del útero para supere la de la
circulación sistémica, la isquemia se produce, causando un equivalente nal
angi- en el útero.
Las causas de dismenorrea secundaria variará con la enfermedad
subyacente y incluir adenomiosis, mas mio-, pólipos, infección,
endometriosis, tumores, adherencias, leiomiomas, dispositivos intrauterinos,
cuerno uterino ciego (raro), flujo de salida obstruida de la sangre menstrual
secundaria a causas anatómicas, la patología de la vejiga, y gastrointesti - la
patología final.
Los hallazgos clínicos
COMO Y YMPTOMS S IGNS
Los pacientes con antecedentes de la dismenorrea primaria a menudo se
quejan de dolor que comienza con el inicio de la menstruación y
140 / CAPÍTULO 13
que dura 12-72 horas. El dolor se caracteriza como calambres e intermitente
en la naturaleza, a menudo es más intenso en el abdomen inferior, y puede
irradiarse a la baja de la espalda o muslos superiores. Dolor de cabeza,
náuseas, vómitos, diarrea y fatiga pueden acompañar al dolor. Los síntomas a
menudo son peores en el primer día de la menstruación y después se
resuelven gradualmente. El paciente puede reportar que su dismenorrea
comenzó poco a poco, con el primer año de la menstruación, y luego se
convirtió en peor a medida que se convirtieron en sus períodos regulares. Por
el contrario, los pacientes con síntomas de informes amenorrea dary secon-
que comience después de 20 años de edad, con una duración de 5-7 días, y
progresivo empeoramiento del dolor con el tiempo. Estos pacientes también se
quejan de dolor pélvico que no está asociado con la menstruación.
B. P ÍSICA mi XAMEN
Un examen pélvico con frotis y cultivos cervicales se debe realizar en todos
los pacientes que presenten una queja principal de la dismenorrea. Los
hallazgos de indura- ción cul-de-sac y nodularidad ligamento uterosacro en
exami- nación pélvica son indicativos de endometriosis. masas anexiales
podrían indicar endometriosis, neoplasia, hidrosalpinx, o cicatrización de la
enfermedad inflamatoria pélvica crónica (PID). Del mismo modo, las
anormalidades uterinas o sensibilidad debe levantar el índice del examinador
de sospecha de patología subyacente como la causa de la dismenorrea.
C. L aboratory F ONCLUSIONES
Cualquier mujer con inicio agudo de dolor pélvico debe tener una prueba de
embarazo. Las mujeres con un historial consistente con dismenorrea primaria
no requieren pruebas de laboratorio iniciales. En aquellos que no responden a
la terapia para la dismenorrea pri- marias o en los que se sospecha un
diagnóstico de la dismenorrea Dary secon-, un hemograma y una velocidad de
sedimentación cito eritro- (ESR) pueden ayudar en la detección de la infección
subyacente o la inflamación.
D. I maging S STUDIOS
Los pacientes con hallazgos anormales en el examen pélvico que no
responden a la terapia de ñandú dysmenor- primaria o que tienen una historia
sugestiva de gía pathol- pélvica deben someterse a una ecografía pélvica. En
aquellos pacientes en los que se sugiere endometriosis, puede estar indicada
la copia laparoscopia de diagnóstico. Debido a las altas tasas de tratamiento
y el diagnóstico de fallos se asocian con la laparoscopia, el tratamiento
empírico de pacientes con un diagnóstico presuntivo de endometriosis, que
consiste en GnRH Logues ana- para 3 meses, ha sido recomendado.
proponentes argumentan esto proporciona ambas funciones de diagnóstico y
tera- tic, mientras que renunciar a complicaciones quirúrgicas.
Tratamiento
A. M ÉDICOS T ERAPIA
El tratamiento de la dismenorrea primaria se centra en la reducción de la
producción de prostaglandina endometrial. Esto puede ser
logrado con medicamentos que inhiben la síntesis de din prostaglan-; con
los anticonceptivos que suprimen ción ovula-, administrados por vía oral o
por vía intravaginal, por inyección, por DIU; o por otros medios hormonales
(Tabla 13-4).
El ibuprofeno, 400 mg por vía oral cuatro veces al día, es la terapia de
primera línea en función de su relación riesgo-beneficio favorable. En las
mujeres que pueden predecir la aparición de la menstruación, el tratamiento
debe comenzar el día antes de los hombres-struation y se continuó durante
3-4 días. Los pacientes que no responden a esta terapia se pueden probar los
agentes de segunda línea. Los pacientes están más satisfechos con
medicamentos que tienen un inicio de acción rápido. Los pacientes que no
pueden tOL- eRate los efectos secundarios gastrointestinales de los AINE
tradicionales pueden considerar como alternativa inhibidores de la
ciclooxigenasa-2 (COX-2), pero la cuestión del riesgo de infarto de línea
myocar- con el uso deben sopesarse frente a los beneficios y la disponibilidad
de terapias alternativas.
Para los pacientes que no desean fertilidad, los anticonceptivos orales
combinados (los que contienen estrógeno y progesterona) son un tratamiento
efectivo para menorrhea disfunción primaria, aunque la mayoría de los
estudios evaluaron laciones formu- antiguos que contienen más de 35 mcg de
estrógeno. Estos productos de combinación suprimen la ovulación,
inhibir
la producción de progesterona endógena, y prevenir el crecimiento del
endometrio-acciones normales que reducen drásticamente la liberación de
prostaglandinas. Un ensayo adecuado de anticonceptivos orales durante 3-6
meses debe llevarse a cabo para evaluar su eficacia. entrega Hormonal por
inyección (depo-medroxyprogester- uno de etilo) y el DIU hormonal
(levonorgestrel DIU) también son efectivos para reducir la gravedad del dolor
con Rhea dysmenor-, mientras que el parche anticonceptivo es menos eficaz.
B. P ÍSICA METRO MODALIDADES
Se han propuesto modalidades físicas que utilizan calor, la acupuntura o
acu- presión, y la manipulación espinal para su inclusión en el tratamiento
de la dismenorrea. Un parche abdominal calentada se demostrado tener
cacia efi- similar al ibuprofeno (400 mg) en el tratamiento de la
dismenorrea, y más rápido, pero no se observó no mayor, el alivio con la
combinación de ibuprofeno y el calor. La acupuntura ha demostrado para
aliviar el dolor en el 91% de los pacientes con dismenorrea en
comparación con el 36% de los pacientes del grupo control que recibieron
acupuntura simulada. Por último, una revisión sistemática de la
manipulación espinal en el tratamiento de la dismenorrea no mostró
evidencia de la eficacia de este enfoque.
C. A Y LTERNATIVA do OMPLEMENTARY T HERAPIES
Numerosos suplementos de hierbas y formulaciones se promociona como el
alivio de los síntomas de la dismenorrea, pero pocas de estas afirmaciones
están respaldadas por pruebas sólidas. Una ran- domized, doble ciego,
controlado con placebo evaluó la vitamina E en el tratamiento de la
dismenorrea en las adolescentes. El uso de la vitamina E, 200 unidades dos
veces al día, comenzando 2 días antes de la menstruación y continuando a
través de los primeros 3 días
 DESÓRDENES MENSTRUALES / 141

Tabla 13-4. Los medicamentos utilizados en el tratamiento de la dismenorrea primaria.

Eficacia (Fuerza
Mecanismo de Efectos secundarios primarios / de Recomendación) 1
Medicación acción complicaciones comentarios

Los AINE 2 ( diclofenaco, ibu- inhibe la prostaciclina Molestia gastrointestinal Efectiva (A) Más eficaz si se inicia antes de la
profeno, ácido mefenámico, síntesis y sangrado aparición del dolor
naproxeno, ASA) glandin

danazol Suprime Amenorrea, vaginal Probablemente eficaz (B) efectos secundarios significativos,
menstruo sequedad, ictericia, principalmente endometriosis severa
eosinofilia

leuprolide Suprime El aumento de peso, hirsutismo, Probablemente eficaz (B) Muy caro con efectos secundarios
menstruo elevación de la presión significativos; no tratamiento de
arterial primera línea

Depo-medroxyproges- Suprime Amenorrea, hiper- Probablemente eficaz (B) El aumento de peso puede ser importante
acetato Terone menstruo menorrhea

Anticonceptivos orales: reduce la prostaciclina menstruaciones irregulares, el estadoPosiblemente

de ánimo eficaz (B) Utilizar con precaución en pacientes
y intravaginal glandin liberación columpios, el acné, la mayores de 35 años y en los que
durante la trombosis venosa profunda fuman cigarrillos
menstruación

inhibidores de la COX-2 inhibe la prostaciclina Riesgo cardiovascular, Posiblemente eficaz (B) Contiene resto sulfa; considerar los AINEs
síntesis fallo renal agudo más seguros primero
glandin

levonorgestrel DIU 3 Adelgaza Lin- uterina La hipertensión, el acné, Posiblemente eficaz (B) Y eficaz para 5
ing través de la aumento de peso
inhibición

nifedipina 4 induce uterina Hipotensión, periféricamente eficacia incierta (C) Proporciona moderada a buena
relajación edema eral reducción del dolor, pero tiene una
alta tasa de efectos secundarios

parche anticonceptivo reduce la prostaciclina
transdérmico 5
glandin liberación
durante la
menstruación
irritación local, irregu- eficacia incierta (B) Menos eficaz que los anticonceptivos
menstruación lar orales; eficacia varía con el peso
del paciente

AINE, el fármaco antiinflamatorio no esteroideo; ASA, ácido acetilsalicílico; COX-2, la ciclooxigenasa-2; DIU, dispositivo intrauterino; OCP, píldora anticonceptiva oral.

1 A indica buena calidad, evidencia consistente, orientada al paciente; B, inconsistente o calidad limitada evidencia orientada al paciente; C, el consenso, la evidencia orientada a la enfermedad, la

práctica habitual, opinión, o series de casos.

2 Procter M, Farquhar C: dismenorrea. Clin Evid 2002; (7): 1639.
3 Baldaszti E, Wimmer-Puchinger B: La aceptabilidad del sistema a largo plazo anticonceptivo intrauterino liberador de levonorgestrel (Mirena): Un estudio de seguimiento de 3 años.

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4Ulmsten T: bloqueo de calcio como una prueba farmacológica rápida para evaluar la dismenorrea primaria. Gynecol Obstet Invest 1985; 20: 78.
5 Audet MC, Moreau M: Evaluación de la eficacia anticonceptiva y control del ciclo de un parche transdérmico anticonceptivo vs un anticonceptivo oral; un ensayo aleatorio. JAMA 2001;

285: 2347.

de hemorragia, se tradujo en una duración más corta y menor inten- sidad del
dolor que el placebo. Esto confirma los resultados de un ensayo simi- lar
usando 500 unidades de vitamina E para el tratamiento de la dismenorrea en
las adolescentes. El tratamiento con un suplemento de aceite de pescado
(1,080 mg de ácido eicosapentaenoico, 720 mg de ácido hexaenoico docosa-)
también se ha demostrado que disminuye significativamente los síntomas de
la dismenorrea; Sin embargo, la comple-
ción se dio con 1,5 mg de vitamina E, que pueden haber influido en los
resultados.
D. B EHAVIORAL METRO ODIFICACIÓN
El ejercicio extenuante y la ingesta de cafeína son dos factores de estilo de
vida que pueden modular las contracciones uter- ine inducida por
prostaglandinas. El ejercicio vigoroso puede aumentar uterina
142 / CAPÍTULO 13

tono, lo que resulta en un aumento de los periodos de uterina “angina” y de SÍNDROME PREMENSTRUAL
acompañamiento aumenta en prostaglandinas.
La disminución de ejercicio vigoroso en los primeros días de la menstruación
de la mujer puede reducir su dismenorrea. A la inversa, la cafeína disminuye Bases para el diagnóstico
el tono uterino, aumentando los niveles de adenosina monofosfato cíclico
uterinos. • Cualquiera de los siguientes trastornos o síntomas que se producen
durante la fase lútea del ciclo menstrual:
E. S URGICAL yo NTERVENTION
- Trastorno disfórico premenstrual.
Si un paciente continúa teniendo dismenorrea significativa con las - alteraciones afectivas o cognitivas.
modalidades de tratamiento anteriores, más ensayos de causas de - Las alteraciones en el apetito.
dismenorrea secundaria debe ser considerada. Las mujeres con dolor pélvico - Retención de líquidos
crónico que no responden a la terapia de apoyo a menudo tienen adherencias, - Dolor.
endometriosis, o crónica PID descubiertos en la laparoscopia diagnóstica.
Para aquellos con amenorrea primaria refractario, la histerectomía es una
opción. La interrupción de las vías nerviosas a través de neurectomía sacral
pre- o ablación del nervio uterino laparoscópica (LUNA) se puede utilizar en
Consideraciones Generales
pacientes con Rhea dysmenor- severa; Sin embargo, no hay pruebas El síndrome premenstrual (PMS) es un grupo de trastornos y síntomas que se
suficientes para recomendar este tratamiento para los pacientes con casos producen durante la fase lútea del ciclo menstrual que incluyen: trastorno
menos graves. disfórico premenstrual (PMDD), alteraciones afectivas, alteraciones en el
apetito, trastornos cognitivos, retención de líquidos, y el dolor. En el 40% de
las mujeres con síndrome premenstrual, los síntomas son lo suficientemente

Akin MD et al: calor tópica continua de bajo nivel en el trata- sig- sig- a interferir con la vida diaria y las naves PARENTESCO, y el 5% de
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466.
 DESÓRDENES MENSTRUALES / 143

años, pero una vez establecido, el síndrome premenstrual tiende a persistir
hasta la menopausia. Evaluación, diagnóstico y tratamiento del síndrome
premenstrual debe llevarse a cabo con prudencia, ya que a menudo se
confunde con otros trastornos y, a veces tratados con estrategias
contraproducentes e incluso perjudiciales. El médico debe ser sensible al
abordar las cuestiones de la reducción de la autoestima, la frustración y la
depresión que puede estar presente en las mujeres que sufren de esta
condición.
Los hallazgos clínicos
período justo después de la menstruación, sugiere que un trastorno
psiquiátrico crónico puede estar presente. Un registro de los síntomas que se
agrupan temporalmente antes de la menstruación y que el declive o
disminuyan 2-3 días después del inicio de la menstruación es altamente
congestiva suge- del síndrome premenstrual.
B. P ÍSICA mi XAMEN
Los pacientes con el síndrome premenstrual experimentan retención de
líquidos y fluctuantes ing aumento de peso en relación con su menstruación.
edema leve puede ser o no ser evidente en el examen físico.

COMO Y YMPTOMS S IGNS C. L Y aboratory yo maging S STUDIOS

PMS es un grupo de afectivos, cognitivos y síntomas físicos que se produce No hay pruebas de laboratorio o radiológicos son útiles en el diag- nóstico del
antes del inicio de la menstruación, y no en otros momentos durante el mes. síndrome premenstrual. pruebas de deficiencia de nutrientes no son recomen-
Los síntomas pueden incluir irritabilidad, hinchazón, depresión, antojos de dadas, ya que no evalúan adecuadamente estado fisiológico del paciente.
alimentos, agresividad y cambios de humor. ción de Abraham clasifi- del
síndrome premenstrual (Tabla 13-5) ayuda al clínico a orga- nizar la historia
de tomar para los pacientes afectados.
Tratamiento

Los factores asociados con un mayor riesgo de síndrome premenstrual
incluyen el estrés, el consumo de alcohol, el ejercicio, el tabaquismo, y el uso
de ciertos medicamentos. No está claro si algunos de estos factores son la
causa o son formas de automedicación utilizados por los pacientes. Un diario
de síntomas prospectivo mantenido durante al menos 2 meses es útil para
evaluar la relación de los síntomas de la fase lútea de la menstruación. La
ausencia de una semana libre de síntomas temprano en la fase folicular, el
tiempo
Los objetivos del tratamiento para el síndrome premenstrual son minimizar
sín- tomas y el deterioro funcional, mientras que la optimización de la salud
general del paciente y la sensación de bienestar. La terapia debe tener un
enfoque integrador, incluyendo educa- ción, apoyo psicológico, ejercicio,
dieta, y la intervención cologic farmacopea, si es necesario. El clínico debe
comenzar por tranquilizar al paciente y mostrar empatía genuina. Al
proporcionar educación sobre la prevalencia

Tabla 13-6. farmacológica seleccionada y terapias complementarias para el PMS.

Indicación (s) para su Efectos secundarios primarios / Uso Documentos

Medicación uso en el síndrome premenstrual dosificación complicaciones que debe presentar

Ácido mefenámico Alivio del dolor dosis de carga 500 mg
a continuación, 250 g por vía
oral cuatro veces al día
durante hasta 7 días
Diarrea, náuseas, vómitos ECCA 1
ING, somnolencia; con el
uso prolongado disminución
del flujo sanguíneo renal y
necrosis papilar renal

agonistas de la GnRH (nafre- Síndrome premenstrual severo; alivio Nafrelin;

lin, leuprolide) síntomas en 50% de los
pacientes
de todos 200 mg intra- La sequedad vaginal, ace- clínico controlado
nasal dos veces al día ado pérdida ósea, juicio 2
Leuprolide: 3,75 mg sofocos
depot intramuscular cada 4
semanas o 0,5 mg por vía
subcutánea cada día

danazol severo síndrome premenstrual 200 mg por vía oral cada día en El acné, aumento de peso, hir- RCCTs 3,4
la fase lútea sutism, virilización

alprazolam 5 La ansiedad causada por el síndrome 0,25 mg por vía oral tres
premenstrual
veces al día durante la
fase lútea tardía del ciclo
Somnolencia, aumento ECCA 6
apetito; interrumpir si los
síntomas de abstinencia
paciente exhibe

(continuado)
144 / CAPÍTULO 13

Tabla 13-6. farmacológica seleccionada y terapias complementarias para el PMS. ( Continuado)

Indicación (s) para su Efectos secundarios primarios / Uso Documentos

Medicación uso en el síndrome premenstrual dosificación complicaciones que debe presentar

ISRS (fluoxetina, sertralina La depresión, la ira y 20 mg / día por vía oral todos Nerviosismo, insomnio, EBM opinión 7
línea, paroxetina, ansiedad causada por el mes o sólo durante la somnolencia, náuseas,
venlafaxina, citalopram) síndrome premenstrual fase lútea anorexia

Diuréticos (metolazona, Hinchazón, edema, mama
espironolactona) la ternura (especialmente en
mujeres con
> 1,5 kg de ganancia de peso
premenstrual)
Metolazone: 2,4 mg / día Desequilibrio electrolítico EBM opinión 8
oralmente
La espironolactona: 25 mg
vía oral, cuatro veces al día

bromocriptina sensibilidad en los senos y 2,5 mg por vía oral dos veces al Hipotensión postural, Uso no apoyado por
plenitud día o tres veces al día náusea RCCTs

Anticonceptivos orales Los síntomas generales Varía por formulación Varía por formulación Uso no apoyado por RCCTs
para el tratamiento del
síndrome premenstrual

Vitamina B 6 La depresión y general 50 mg por vía oral cada día Ataxia, neuropatía sensorial EBM opinión 9
síntomas o dos veces al día tu

γ- Ácido linoleico sensibilidad en los senos, bloat- 3 g / día a finales del luteal Dolor de cabeza, náuseas La eficacia no es
compatible 10
ING, aumento de peso, fase del ciclo menstrual
edema

Calcio La depresión, la ansiedad y la 800-1600 mg / día en di- Distensión abdominal, náuseas ECCA 11
estados disfóricos dosis RESPETA

GnRH, hormona liberadora de gonadotropina; SSRI, inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina.

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7 EBM Reviews-ACP Journal Club: Revisión: inhibidores de la recaptación de serotonina reducen los síntomas del síndrome premenstrual. ACP J club 2001; 134: 83.

8 Vellacott ID, O'Brien PM: Efecto de la espironolactona en los síntomas del síndrome premenstrual. J Reprod Med 1987; 32: 429.
9 EBM Opiniones ACP Journal Club: Comentario: vitamina B6 es beneficioso en el síndrome premenstrual. ACP J club 1999; 131.
10 Budeiri D et al: Es el aceite de onagra de valor en el tratamiento del síndrome premenstrual? Ensayos de Control Clin 1996; 17: 60.
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Obstet Gynecol 1998; 179: 444.

y la capacidad de tratamiento del síndrome premenstrual, el médico puede
eliminar el estigma de la enfermedad y animar al paciente a tomar res-
ponsabilidad para el plan de tratamiento. Los proveedores deben ser IAR
familiari- con terapias alternativas para que puedan asesorar adecuadamente
a los pacientes que están interesados ​en la búsqueda de estos tratamientos.
Muchos de los tratamientos de primera línea para el síndrome
premenstrual, aunque no se basa en ensayos prospectivos bien diseñados,
tienen beneficios de salud en general, son de bajo costo, y tienen pocos lateral
efectos. Estos incluyen modificaciones en la dieta, como recomendados
por la American Heart Association y el ejercicio moderado al menos tres
veces a la semana. Los pacientes deben comenzar a ver los resultados de
estos cambios de estilo de vida 2-3 meses después de la iniciación. Los
pacientes deben ser aconsejados para esperar una mejora en sus sín-
tomas, en lugar de curar. Ellos deben saber que los enfoques multi- ples
pueden ser requeridos antes de encontrar el tratamiento óptimo.

Para los pacientes con síntomas continuos, se pueden emplear
estrategias de tratamiento secundario. plements SUP- dietéticos,
específicamente vitamina B 6, calcio y mag- nesium se han sugerido para
corregir posibles defi- ciencias. Las terapias actuales se muestran en la
Tabla 13-6, junto con sus niveles de evidencia de apoyo, beneficios pri-
marias, y los efectos secundarios potenciales. farmacoterapia,
si se utilizan, deben adaptarse a los síntomas del
paciente.
Existen numerosas terapias alternativas para los síntomas strual
premen-. Estos incluyen hierbas medicinales, suplementos dietéticos,
relajación, masaje, reflexología, terapia de manipulación, y el biofeedback.
Aunque algunos estudios pequeños han mostrado resultados
prometedores, no hay pruebas convincentes procedentes de estudios bien
diseñados
DESÓRDENES MENSTRUALES / 145
que apoya el uso de cualquiera de estas terapias en el tratamiento del
síndrome premenstrual.
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