DESNUTRICIÓN

TOAPANTA IVAN GUILLERMO

GUIJARRO REINOSO GABRIELA

RESUMEN

La desnutrición proteico-calórica afecta a niños menores de 5 años, es un estado inespecífico,

patológico, sistémico potencialmente reversible, ocasionado por factores sociales, económicos,
familiares y culturales, mundialmente es un verdadero problema de salud pública, en el Ecuador la
mayor parte de desnutridos se encuentran en poblaciones indígenas de la sierra, en su mayoría
corresponde a desnutridos leves y moderados y solo en 5% de estos llega al marasmo y kwashiorkor
y son aquellos que necesitan atención inmediata, sin embargo gracias a los programas instaurados
por el estado ecuatoriano cumpliendo con los objetivos de desarrollo sostenible se disminuye 18
puntos la tasa de desnutrición en menores de cinco años en los últimos 20 años. La
desnutrición puede ser primaria que es la más frecuente, secundaria ocasionada por enfermedades
que adolece el niño o mixtas; la presentación clínica de marasmo y kwashiorkor son las
manifestaciones más extremas causando mayor morbimortalidad y sus consecuencias traen
secuelas para toda la vida, el proceso inicia con el ayuno donde el organismo utiliza sus reservas
priorizando la energía para los órganos nobles y de persistir llega a la inanición el mismo que lleva
a la muerte debido a que el organismo ha quemado prácticamente todas sus reservas.

En la desnutrición crónica se altera el estado de homeostasis y se adopta un equilibrio

compensador que es la homeorrexis, el diagnostico debe ser precoz mediante la utilización de los
estándares de crecimiento proporcionado por las medidas antropométricas con el fin de evitar el
ciclo desnutrición – infecciones – desnutrición, en caso de encontrar marasmo o kwashiorkor se
debe iniciar tratamiento individualizado empleando el manejo sistémico, tratando las afecciones
asociadas y realizando visitas domiciliarías para proporcionar ayuda técnica previniendo así su
recaída.

El objetivo es evitar que existan complicaciones como retardo en el crecimiento y desarrollo

psicomotor, disminución en la capacidad de trabajo físico y en el desempeño intelectual en la edad
escolar y adolescencia; y sus repercusiones se reflejan en la sociedad, la productividad y el
desarrollo del país, por lo que es política de estado combatirla y superarlo.

CIE- 10: E43; E44

DEFINICIÓN

Etimológicamente viene del latín “Dis” = separación o negación, y “Trophis o Thophs” = nutrición,
el estado nutricional está determinado por factores ambientales, genéticos y neuroendocrinos, así
como por el momento biológico en el que se encuentra el niño.
La desnutrición proteínico-calórica es una enfermedad multisistémica, que afecta a todos los
órganos y sistemas, es producida por una disminución drástica, aguda o crónica, en la
disponibilidad de nutrientes sea por ingestión insuficiente, absorción inadecuada, exceso de
pérdidas o la conjugación de todos estos factores, refleja una pérdida reciente de peso
caracterizado por un peso reducido y posterior afectación de la talla. Es un problema de salud
potencialmente prevenible y de carácter reversible.1,2,3
EPIDEMIOLOGÍA
Los Fondos de las Naciones Unidas de la Infancia (UNICEF) y la Organización Mundial de la Salud
(OMS) reportan en el 2014 la desnutrición infantil afecta al 23,9% en menores de 5 años. En el
mundo cerca de 200 millones de niños menores de 5 años sufren desnutrición crónica, el 40% vive
en Asia y 36% África. De la población mundial de niños menores de 5 años el 13% padece
desnutrición aguda, de ellos un 5% sufre desnutrición aguda grave, los mismos que requieren
tratamiento inmediato y atención médica urgente.3

En América Latina los países con menor índice son 1.8% Chile, 2,1% Estados Unidos y 5,6% Costa
Rica y Paraguay; mientras, los países con mayor índice de desnutrición son Honduras 22,6%, Haití
22% y Panamá 19%.

A nivel nacional al menos 1 de cada 5 niños menores de cinco años tiene baja talla para la edad,
es decir, desnutrición crónica representando estadísticamente un 25.2% y en desnutrición aguda
existe un 2.3%. De esto se observa que 3 de cada 10 niñas y niños de los hogares más pobres del
Ecuador tiene desnutrición crónica infantil; 1 de cada 10 niñas y niños de los hogares más ricos del
Ecuador tiene desnutrición crónica infantil y 5 de cada 10 niñas y niños indígenas tiene desnutrición
crónica. En el área rural la desnutrición crónica asciende al 31,9%, en comparación con el 19,7%
del área urbana en los niños menores de 5 años.4.5.

Las provincias que más desnutrición presentan son; Chimborazo en un 48,8%, Bolívar con 40,8%
y Santa Elena que tiene 37,3% por cada 100 niños según la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición
del 2014. La desnutrición Aguda moderada por provincias se reportaron mayor índice en las
provincias de Guayas con 316 casos (21,54%), Pichincha con 197 casos (13,43%), Manabí con
155 casos (10,57%), Esmeraldas con 145 casos (9,88%), El Oro con 92 casos (6,27%), Chimborazo
con 66 casos (4,50%) y Tungurahua con 46 casos (3%), de los 1.467 casos notificados de
desnutrición moderada en el 2018.7

En Tungurahua la desnutrición reportada según la Encuesta del ENSANUT mostro cifras del 9,4%,
disminuyendo de 13,7% desde el 2016. En esta provincia el porcentaje de desnutrición crónica fue
de 29,44% descendiendo a 21,21% en el último año. En cuanto a desnutrición global paso del
8,9% al 5,1% y la desnutrición aguda del 2,82% al 1,78%. Dentro de la provincia los cantones que
más reportaron desnutrición infantil son Ambato con 950 niños y Quero con 90 niños menores de 5
años en el 2018.

Desde el 2010 al 2014 en el Hospital IESS de Ambato fueron admitidos en el servicio de pediatría
4124 niños, de los cuales 1005 (24.1%) presentaron desnutrición, siendo más frecuente en el sexo
masculino 524 (52.1%) y la etapa en la que presentó mayor incidencia correspondió a la edad
escolar (49.7%).
 FIGURA 2.

DESNUTRICION

INSUFICIENTE INADECUADO
DISPONIBILIDAD DE APROVECHAMIENTO
ALIMENTOS DE LOS ALIMENTOS

DIARREA FALTA DE LACTANCIA

MATERNA

HABITOS MATERNOS
BAJOS INGRESOS INADECUADOS

BAJA CAPACIDAD DE FALTA DE

COMPRA CONOCIMIENTO
ALIMENTARIO
MALAS CONDICIONES
DE ALIMENTACION FALTA DE
EDUCACION

FALTA DE HIGENE EN LA
MANIPULACION DE
ALIMENTOS

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA DESNUTRICION

Wisbaun W. La Desnutrición Infantil, Causas, Consecuencias y Estrategias para su Prevención y Tratamiento.

UNICEF. 2011

ETIOLOGÍA

Los factores que influyen en la desnutrición son:

 Disponibilidad de los alimentos: Producción, Transporte y Almacenamiento

 Consumo: Económicos, Culturales, Psicológicos
 Aprovechamiento: Momento fisiológico, condiciones fisiopatológicas presentes y estado
previo de nutrición. 8, 9

CLASIFICACIÓN
TABLA 2. CLASIFICACION DE ACUERDO A SU ETIOLOGIA, CLINICA, INTENSIDAD Y
EVOLUCION

 Desnutrición primaria
Según su etiología
 Desnutrición secundaria
 Desnutrición mixta

 Marasmática o energética calórica

Según su clínica
 Kwashiorkor o energética proteica
 Kwashiorkor-marasmático o mixta

 Desnutrición de primer grado

Según la intensidad
 Desnutrición de segundo grado
 Desnutrición de tercer grado
  Desnutrición Aguda
Según el tiempo de evolución
 Desnutrición Crónica
 Desnutrición Crónica Agudizada

 Emaciado
Según Evaluación antropométrica
 Acortado
(OMS)
 Acortado-Emaciado
 Desnutrido Edematoso

Lazzerini R. Specially formulated foods for treating children with moderate acute malnutrition in
low- and middle-income countries. Cochrane Review. [En línea]. 2014.

SEGÚN SU ETIOLOGIA

 DESNUTRICIÓN PRIMARIA O EXÓGENA: Es cuando la ingesta de alimentos es

insuficiente debida a factores como déficit de alimentos, mal equilibrio de nutrientes o por
fallas en la técnica de alimentación del niño, como consecuencia de problemas
socioeconómicos y psicoafectivos.
Causas:
 Desbalance entre la ingesta y requerimientos
 Ingesta Inadecuada
 Ignorancia y hábitos alimenticios erróneos
 Deficiencia en la calidad o cantidad de los alimentos consumidos

 DESNUTRICIÓN SECUNDARIA O ENDÓGENA: Es cuando el organismo no utiliza el

alimento consumido o se interrumpe el proceso digestivo o absortivo de los nutrientes
ocasionada por una enfermedad subyacente.

 DESNUTRICIÓN MIXTA: Es producida cuando tanto los factores primarios como los
factores secundarios se suman y se potencializan. 7, 8

SEGÚN SU CLÍNICA

 MARASMATICA O ENERGÉTICO-CALÓRICA: Se caracteriza por un déficit de energía

combinado con una carencia de diversos micronutrientes, asociada con abandono
temprano, fracaso de la lactancia materna, administración de fórmulas de alimentación
inadecuadas.7, 8

 KWASHIORKOR O ENERGÉTICO PROTEICA: Se presenta en lactantes y niños pequeños

(1-4 años). Se asocia con deficiencia extrema de proteínas, hipoproteinemia. 8, 10

 KWASHIORKOR-MARASMÁTICO O MIXTA: Es la combinación de ambas entidades

clínicas, el niño que presenta desnutrición marasmática se empeora por algún proceso
 patológico ocasionando el incremento del cortisol hasta que la movilización de proteínas sea
insuficiente, reservas musculares se agoten y la síntesis proteica en el hígado se interrumpa,
produciendo hepatomegalia asociado a hipoalbuminemia con el consecuente edema. 7

TABLA 3. CAUSAS DE DESNUTRICION SECUNDARIA

Defecto en la absorción
intestinal
Trastornos del sistema Digestivo:
Esofagopatías: Reflujo gastroesofágico, esofagitis por sangrado
Gastropatías: Gastritis atrófica
Enteropatías: Alergias, intolerancia a disacáridos, síndromes de malabsorción,
enfermedad inflamatoria intestinal, E. Celiaca, Síndrome de intestino corto.
Hepatopatías: Insuficiencia hepática
Pancreatopatías: Fibrosis quística

Pérdida de Nutrientes Enteroparasitosis (giardiasis, estrongilioidiasis, etc) infecciones (sepsis,

tuberculosis, SIDA, otros), síndrome nefrótico.

Pobre Biodisponibilidad Anorexia, ayuno prolongado, malformaciones congénitas digestivas y

cardiacas, neoplasias, enfermedades pulmonares crónicas,
Aumentan la excreción Diarrea crónica, síndrome nefrótico, acidosis tubular renal, IRC, quemaduras
extensas, eczema crónico.

Aumento en los Ejercicio exagerado, estrés severo, neoplasias, hipertiroidismo

requerimientos

Cañipa E, Espada A, Mollinedo C, Ortega K. Manejo del Niño Desnutrido Grave con Complicaciones. Manual Manejo del
Niño Desnutrido. [En línea].2010.

SEGÚN LA INTENSIDAD

 DESNUTRICIÓN DE PRIMER GRADO: Cuando existe un déficit del 10-24% de peso

corporal esperado para la edad y la talla, así como la velocidad de crecimiento, el
desarrollo psicomotriz y la pubertad, son normales o tienen un retraso leve. Se asume que
en estas condiciones se consumen las reservas nutricionales, pero se mantiene la función
celular, el niño esta irritable, decaído, no se observa adelgazamiento, disminuye el sueño
y puede pasar desapercibido por su madre.7,19

 DESNUTRICIÓN DE SEGUNDO GRADO: Cuando existe un déficit del 25-39% del peso
corporal esperado para la edad y la talla, o la velocidad de crecimiento, el desarrollo
psicomotriz y/o la pubertad se retrasan de manera moderada a severa. Se han agotado
las reservas nutricionales naturales y se utilizan elementos plásticos para obtener energía,
por lo que la función celular se lesiona pero se mantiene la termogénesis, el niño se torna
más irritable, duerme con ojos entre abiertos, es susceptible a infección diarreicas, e
infecciones respiratorias, los tejidos del cuerpo y los ojos van perdiendo su turgencia y
elasticidad, presenta intolerancia a los alimentos lo que obliga a cambios frecuentes de
dietas, sin embargo el peso continua disminuyendo. 1,7, 19
  DESNUTRICIÓN DE TERCER GRADO: Cuando el déficit corresponde a más del 40% del
peso corporal para la edad y la talla, la velocidad de crecimiento, el desarrollo psicomotriz
y/o la pubertad se detienen, o bien existe edema nutricional (Kwashiorkor). No sólo se ven
afectadas las funciones celulares sino la termogénesis por lo que se está en peligro
inminente de morir. 1,7, 19

TABLA 4. PRINCIPALES DIFERENCIAS ENTRE MARASMO Y KWASHIORKOR

MARASMO KWASHIORKOR
CARACTERISTICA
Crónica Aguda
Evolución
Proteínas y energía Solo proteínas
Déficit
<18 meses >1-5 años
Edad
Ausente Presente
Edema
Perdida >40% de peso Perdida de 20-40% de peso corporal
Peso corporal
corporal
Malnutrición significativa Malnutrición
Causa
Daño por radicales libres
Patología que aumente los
requerimientos de proteínas

Raros Muy común

Cambios mentales
Ausente Reducida pero presente
Grasa subcutánea
Cara de viejo Cara de luna llena
Rostro
Ausente Presente
Alteración del cabello
Bueno Pobre
Apetito
No ocurre Común
Dermatosis

Marquéz H, García V, Caltenco M, García E. Clasificación y Evaluación de la Desnutrición en el Paciente Pediátrico. Rev.
El Residente. 2012

SEGÚN EL TIEMPO DE EVOLUCION:

 DESNUTRICION AGUDA: Déficit en peso sin deterioro de talla

 DESNUTRICION CRONICA: Se manifiesta en forma evidente déficit en talla.

 DESNUTRICION CRONICA AGUDIZADA: Son niños con deterioro en talla en donde

además se observa una pérdida de peso importante. 8

DE ACUERDO A LA ANTROPOMETRIA

Según la OMS de acuerdo a la evaluación antropométrica, un niño esta desnutrido cuando el

puntaje Z del peso para la talla está por debajo de 2 desviaciones estándar (DE) de la medida o
cuando el peso para la talla es menor del 80% de lo esperado. De acuerdo a estos indicadores, el
diagnóstico nutricional es: 19
  Emaciado: peso para la talla < 2 DE con talla normal.
 Acortado: talla para edad <2 DE (adecuación de peso/ talla > del 80%).
 Acortado-Emaciado: Talla para edad <2 DE y peso para talla <2 DE (adecuación peso/talla
< del 80%)
 Desnutrido edematoso: cuando hay presencia de edemas en el paciente emaciado (esto
incluye los llamados Kwashiorkor y marasmo-kwashiorkor de las clasificaciones clásicas).19,
32

CUADRO CLINICO

En la sintomatología y signología de desnutrición se consideran 3 signos:

a) Signos universales:

 Dilución bioquímica
 Hipofunción
 Hipotrofia

b) Signos circunstanciales: No se presentan en todos los niños; se encuentran cuando la

desnutrición es de moderada a severa, entre los principales tenemos: alteraciones
dermatológicas y mucosas, edema, temblores o rigidez muscular, manifestaciones clínicas
por déficit de vitaminas específicas como raquitismo por déficit de vitamina D.

c) Signos agregados: No son ocasionados por la desnutrición, sino por las enfermedades que
acompañan al niño y que se agravan por la patología de base; por ejemplo, un paciente con
síndrome de intestino corto. 7

FIGURA 3. CLINICA DEL MARASMATICO Y KWASHIORKOR

MARASMATICA O ENERGÉTICO- KWASHIORKOR O ENERGÉTICO-

CALÓRICA PROTEICA
• Delgado • Edema
• Apariencia de anciano • Lesiones pelagroides en la piel (costras,
• Piel pegada a huesos, arrugada y seca descamaciones)
• Carencia muscular • Cabello quebradizo y decolorado (signo de
la bandera).
• Perdida de cabello
• Apariencia de obeso
• Hipoactivo
• Irritabilidad
Servicio de Pediatría del hospital IESS Ambato. 2015

FISIOPATOLOGIA
La nutrición está íntimamente ligada con el fenómeno biológico del crecimiento, que puede
manifestarse por el aumento (balance positivo), mantenimiento (balance neutro) o disminución
(balance negativo) de la masa y del volumen, que conforman al organismo, así como por la
adecuación a las necesidades del cambio de forma, función y composición corporal.
Cuando la velocidad de síntesis es menor que la de destrucción, la masa corporal disminuye en
relación con el momento previo, pero el balance negativo, cualquiera que sea la causa que lo genere,
no puede mantenerse por tiempo prolongado, ya que las disfunciones orgánicas que lo acompañan
son incompatibles con la vida. Por ello, la desnutrición daña las funciones celulares de manera
progresiva. 7
La desnutrición es un estado de adaptación funcional y de comportamiento para sobrevivir a dos
agresiones conjuntas, carencia de nutrientes e infecciones frecuentes. La carencia de nutrientes
ocasionada por un ayuno prolongado puede llegar a la inanición que es un estado de extrema
debilidad y desnutrición la misma que afecta a todo el organismo modificando sus patrones
biológicos normales y creando condiciones de adaptación a un costo fisiológico muy elevado, en
este proceso se producen cambios en el metabolismo energético y en el de los nutrientes, así como
la composición corporal, por lo que se ven alterados todos los órganos y sistemas, comprometiendo
de forma importante y precoz la inmunidad del individuo, especialmente la inmunidad celular,
produciéndose así una estrecha interrelación entre desnutrición e infección, con subsecuente
agravamiento del problema, especialmente frente a condiciones ambientales adversas.

FASES DEL AYUNO

FASE I

Comprende de 24 a 48 horas, hay el consumo de glucosa circulante y posteriormente de sus

reservas de glucógeno almacenados en el hígado y los músculos. Después de este tiempo se
produce hipoglicemia. Los tejidos metabolizan más fácilmente ácido graso y cuerpos cetónicos y
se intensifica la gluconeogénesis, produciendo 30 a 35 gr. diarios de glúcidos proviniendo de
aminoácidos y glicerol. La glucosa se dirige principalmente hacia el sistema nervioso central.
Cuando su aporte decae desencadena el aumento de la actividad del sistema nervioso simpático,
con el incremento de la liberación de catecolaminas, lo que permite abastecer de glucosa al sistema
nervioso central a través de otras vías, el niño presenta anorexia, mareos y sudoración fría, en esta
fase no hay pérdida de peso, tras el descenso de la glucosa a 75mg /dl, disminuye la insulina. 12

FASE II

Comprende el inicio de la hipoglucemia la misma que pone en marcha mecanismos que dirigen al
consumo de la grasa, la hipoglicemia actuará sobre el hipotálamo, terminaciones nerviosas,
glándulas suprarrenales, páncreas y otros.

FASE III

Ya no se le puede considerar como ayuno, pues al llegar a esta etapa el apetito vuelve y se debe
comer, caso contrario entra en el proceso que se llama inanición y éste es un camino irreversible
hacia la muerte.
El organismo, ha quemado prácticamente todas sus reservas, y comienza a consumir proteínas
que son esenciales para la vida. Clínicamente hay edema, anasarca, producto de la disminución
de la presión oncótica del plasma, mantenida sobre todo por la cantidad de albúmina y que se ha
quemado como combustible para el organismo. 12

Cuando el estado deficitario se prolonga de forma indefinida, el organismo completa su proceso de

adaptación y se establece un reajuste metabólico que se traduce en una reducción de las
necesidades celulares de nutrientes y energía. De esta forma, el desequilibrio, entre las
necesidades y el aporte desaparece; se equilibran el peso y la talla; se recuperan las reservas, y el
individuo adopta una morfología casi armónica.

El niño en homeorresis representa, tanto por su peso y talla como por su composición corporal, su
madurez y capacidad intelectual, un niño de edad menor. El término homeorresis significa adopción
de un nuevo equilibrio, en contraposición al término homeostasis que es conservación del equilibrio
original.

El período post patogénico es aquel en el cual ha desaparecido el desequilibrio nutricional y ya no

existen manifestaciones clínicas. Si el desequilibrio ha desaparecido como resultado de un
tratamiento adecuado que aporte las necesidades para el mantenimiento de la homeostasis, el
sujeto regresa a un estado de nutrición normal, aunque puede quedar con secuelas, tales como
retardo pondoestatural, déficit intelectual y otras. 14. Tablas 5,6,7.

FIGURA 4. RESPUESTA METABOLICA AL AYUNO VS REPUESTA METABOLICA AL ESTRÉS

Marcial E. Respuesta Metabólica al Ayuno vs respuesta metabólica al Estrés. Nutrición Clínica BUAP. 2010

TABLA 5. FISIOLOGÍA Y BIOQUÍMICA DEL AYUNO

HIPOTALAMO
Somatotropa Sintetiza proteínas ayudada por la somatomedina, impide se consuma glucosa
por las células, es lipolítica, diabetógena y cetogénica. Su secreción es irregular
variando a medida que el progresa el ayuno. Sus efectos a nivel muscular es
antagonizar la acción de la insulina inhibiendo la glucólisis, y en tejido adiposo
produce aumento de la oxidación de la glucosa.
Adrenocorticotropa Inicia su actividad en la Fase I produciendo fosforilasa y ésta a su vez,
o ACTH glucogenólisis y formación de glucosa-6- fosfato.
 Cortisol Se producen modificaciones de su secreción, lo que puede llevar a una
alteración del ritmo circadiano. La conjugación hepática y la secreción renal
disminuyen; la salida al plasma es retardada, prolongándose su vida media, lo
cual disminuye la producción de ACTH, resultando al final un decrecimiento de
su secreción principalmente posterior de la primera semana.
El mecanismo puede ser:

 Disminución de proteínas en sangre y filtración glomerular

 Elevación de metabolitos conjugados de cortisol en plasma con
disminución de la disponibilidad hepática.
 Aumento del cortisol plasmático
 Disminución de la liberación de ACTH y secreción de cortisol

TSH Hace que disminuya la insulina

SUPRARRENALES
AUMENTO DE CATECOLAMINAS
 Aumento en la excreción urinaria, de adrenalina,
noradrenalina y ácido vanil-mandélico, menos marcada
en los obesos que en los individuos de peso normal.
 El aumento depende de la posible disminución del
volumen plasmático y líquido extracelular producida por
la pérdida de sodio y agua.
 Inhiben la captación de glucosa a nivel del músculo
 Acentúan la lipolisis en el tejido adiposo.

AUMENTO DE
 Aceleran la liberación de aminoácidos a partir de las
GLUCOCORTICOIDES
proteínas, tanto a nivel del hepático como de los tejidos
extrahepáticos.
 Acentúan la captación de aminoácidos por parte del
hígado.
 Aumentan la desanimación del aminoácido.
 Estimulan la actividad de la Glucosa-6-Fosfatasa a nivel
del hepático como consecuencia la gluconeogénesis.

PÁNCREAS
Desciende progresivamente luego del tercer día se
DISMINUCIÓN DE LA INSULINA mantiene en nivel bajo, asociado a un probable
aumento de la resistencia periférica, posiblemente
vinculada con el comportamiento de la Hormona
Somatotropa.
Responsable en parte del estímulo de la
glucogenólisis, cetogénesis y una ligera proteólisis
AUMENTA EL GLUCAGÓN hepática. Disminuye la intensidad de la oxidación
de la glucosa. Es lipolítica en el tejido adiposo y
facilita la liberación de insulina por las células.
Peiro P, Ortiz M. Fisiología y Bioquímica en el Ayuno. Medicina Naturista. 2007

TABLA 6. CAMBIOS HORMONALES ADAPTATIVOS EN DESNUTRICIÓN

Toussaint G, García J. Desnutrición Energético-Proteínica. ODA-ALC.

DIAGNOSTICO CLINICO

ANAMNESIS
Se obtendrán datos acerca de la familia y el medio socio-ambiental, trabajo de los padres, personas
que cuidan del niño, número de hermanos, antecedentes personales, familiares, e historial dietético.
17

EXAMEN FÍSICO
Estado general, se aprecia en el niño si está activo o ha limitado su actividad física o postrado,
masa corporal, masas musculares, tono muscular del deltoides y cuádriceps femoral, tejido adiposo
subcutáneo, ascitis, signos carenciales de micronutrientes, en la piel y mucosas. 17

ANTROPOMETRÍA
Valora el tamaño, crecimiento y la composición corporal del niño, por lo cual se necesita medir
exactamente el peso, talla, perímetro cefálico, braquial y pliegues cutáneos. Los indicadores
antropométricos son IMC, peso para la edad, peso para la talla, talla para la edad, perímetro
muscular braquial.18

Las tallas se dividen en longitud, utilizada en niños menores de 2 años en posición supina desde el
vértice de la cabeza hasta los talones y la estatura la misma que se realiza en niños mayores de 2
años, en posición de pie desde el vértice de la cabeza hasta los talones. 11, 16

El peso es la cantidad de masa corporal que contiene el niño y se expresa en gramos o kilogramos,
se lo realiza por medio de una pesa o balanza, los lactantes y niños pequeños se pesan acostados,
los niños grandes de pie, para que el peso sea preciso se debe desvestir completamente al niño.
11, 16

Para el cálculo de peso exacto de los niños si este es desconocido se puede utilizar las siguientes
formulas: Tabla 9, 10

TABLA 7. CAMBIOS BIOQUIMICOS DE LA DESNUTRICION

Alteraciones en el  Disminuye producción de energía.

metabolismo energético  Menor actividad del ciclo de Krebs.
 Menor formación de fosfato.
 Mal funcionamiento de la bomba sodio/potasio.
  Disminución de la síntesis de proteínas (descenso del metabolismo
basal).
Alteraciones del  Glicemia está en límite inferior o levemente descendida.
metabolismo de Menor producción hepática de glucosa: glucogenólisis, neo génesis
glúcidos: (normal al comienzo, luego aumenta y al final disminuye).
 Menor producción de mucopolisacáridos ( falta de manosa, glucosamina,
galactosamina)
Alteración del  Disminuye producción de lipoproteínas de origen intestinal (disminución
metabolismo de los de síntesis de triglicéridos).
lípidos  Disminuye la producción de colesterol endógeno y lipoproteínas
hepáticas. (Menor actividad hepática).
 Disminuye la esterificación del colesterol circulante (déficit de lecitina y
lecitincolesterol-acil transferasa)
 Carencia de AGE para estructura de membranas celulares, capilares, y
síntesis de prostaglandinas
Alteraciones del  Inicio aumento de excreción de nitrógeno urinario: urea, creatinina.
metabolismo proteico  Luego el nitrógeno urinario desciende, aumenta creatinina y amoniuria
(expresión de la neo glucogénesis renal).
 Síntesis proteica disminuida se mantiene producción de
inmunoglobulinas.
 Disminuyen aminoácidos ramificados
 Déficit de fenilalanina compromete síntesis de hormona tiroidea.
 Déficit de triptófano síntesis defectuosa de niacina
Variación del  Pérdida de sulfatos y fosfatos.
metabolismo mineral  Balance negativo de calcio.
 Aumenta la excreción de potasio.
 Retención de sodio, cloro, bicarbonato.
Carencia de todas las  Tiamina necesaria en la conversión de piruvato a Acetil CoA y entrar al
vitaminas ciclo de Krebs.
 Riboflavina: necesaria para la síntesis de flavo proteínas, necesarias
para la desaminación, oxidación de ácidos grasos y la cadena
respiratoria.
 Folato: necesario para la síntesis de ADN de todos los núcleos de las
células.
Disminución del  Falta de adenosina, no hay desaminación de la adenosina para su
catabolismo purínico conversión en inosina.
 Disminuyen hipoxantina y la guanina.
Alteración del  Disminución del agua intracelular (menor tamaño de la célula por
metabolismo del agua catabolismo proteico.
 Aumento de volumen del líquido extracelular
Anormalidad  Menor inmunidad celular: caen linfocitos totales, disminuyen los T y
inmunológica: aumentan los asesinos, T ayudantes normales o disminuidos, y los
supresores aumentados.
 Menor inmunidad humoral: aumento de la IgE (zoo parasitosis
intestinales. En kwashiorkor hay menor afinidad de los anticuerpos para
el toxoide tetánico y los complejos antígeno-anticuerpo son anormales:
no se fijan y quedan circulando.
 Menor inmunidad local: disminuida en piel, bronquios, e intestino.
Disminución de la IgA secretora y los linfocitos (T8) intraepiteliales.
 Menor fagocitosis: por déficit de fosfatos disminuye en neutrófilo,
macrófagos y monocitos. Menor actividad del sistema de complemento.
Luxz P. Malnutrición Proteica y Alteraciones del Metabolismo Nitrogenado durante el Desarrollo, Gestación y Lactancia.
Universidad Javeriana. 2010

RESPUESTAS ADAPTATIVAS
La desnutrición evoluciona en forma gradual, lo cual permite que sucedan cambios metabólicos que
condicionan una menor necesidad de energía a nivel celular. Estos son:

TABLA 8. RESPUESTAS ADAPTATIVAS

Sistema Fisiopatología Manifestación clínica
 Sistema  Disminución del crecimiento del tejido cerebral  Retraso mental
nervioso  Alteraciones en la desmielinización  Alteraciones motrices
central
Sistema  Disminución de la masa muscular cardiaca que  Hipotermia
cardiovascular conlleva bajo gasto y falla cardiaca  Disminución
 En el marasmo hay disminución del consumo de del pulso
oxígeno y bradicardia aun con datos de sepsis, lo  Precordio hipodinámico
que conduce fácilmente a la falla de bomba  Soplo cardiaco

Pulmonar  Disminución de la masa de los músculos  Bradipnea

intercostales y accesorios de la respiración  Cuadros neumónicos
 Disminuye la expulsión de secreciones recurrentes
 Hay disminución de la inmunoglobulina A secretora

Gastrointestinal  Acortamiento y aplanamiento de las vellosidades  Malabsorción

 Hipoclorhidria  Esteatórrea
 Hipomotilidad intestinal  Intolerancia a disacáridos
 Sobrecrecimiento y traslocación bacteriana  Infecciones
 Hígado: incremento en radicales libres de oxígeno, gastrointestinales
toxinas derivadas de la colonización bacteriana, y diarrea aguda
salida de lipoproteínas  Estreñimiento
 Páncreas: disminución por desorganización celular  Hígado graso
de la secreción de lipasas y amilasas, en estadios  Insuficiencia pancreática
muy avanzados hipoinsulinemia exógena
Inmunológico  Pérdida de la integridad de las barreras anatómicas  Infecciones recurrentes y
(piel y mucosas) de presentación más
 Atrofia de órganos linfoides severa
 Hipocomplementemia a expensas de C3  Disminuye la disponibilidad
 Disminución de la quimiotaxis y fagocitosis de la utilidad de las
 Deficiencia medular de linfocitos, inicialmente de vacunas
estirpes
jóvenes, posteriormente todas
 Alteraciones en la inmunidad humoral
Sistema  Hipercortisolismo inicialmente para incrementar la  Hipercortisolismo y
endocrino disponibilidad posteriormente
energética y una vez que se acaban las reservas hipocortisolismo
disminuye su secreción  Hipotiroidismo
 Disminución de T3 (forma activa de hormona  Talla baja
tiroidea)
 Reducción de concentración de sometomedina C
Hematológico  Disponibilidad de hierro baja  Cansancio
 Anemia microcítica e hipocrómica  Palidez
 Anemia de las enfermedades crónicas cuando se  Cianosis distal
asocia a infecciones recurrentes  Hipocratismo digital
Sistema renal  Disminución de la filtración glomerular y la  Disminución en la tasa de
absorción de electrolitos filtración glomerular
 Acumulación de iones hidrógeno libres, la acidez  Proteinuria
titulable y la producción de amonio  Acidosis metabólica
 Disminución del peso y del flujo plasmático renal  Edema

Marquéz H, García V, Caltenco M, García E. Clasificación y Evaluación de la Desnutrición en el Paciente Pediátrico. Rev.
El Residente. 2012

TABLA 9. PESO Y TALLA DE ACUERDO A LA EDAD

 EDAD PESO MEDIO ALTURA

Niños Niñas Niños Niñas

Recién nacido 3,40Kg 3,40Kg 50,30cm 50.30cm

3 meses 6,20kg 5,60kg 60,00cm 59,00cm
6 meses 8,00kg 7,30kg 67,00cm 65,00cm
9 meses 9,20kg 8,60kg 72,00cm 70,00cm
12 meses 10,20kg 9,50kg 76,00cm 74,00cm
15 meses 11,10kg 11,00kg 79,00cm 77,00cm
18 meses 11,80kg 11.75Kg 82,50cm 80,50cm
2 años 12,90kg 12,40kg 88,00cm 86,00cm
3 años 15,10kg 14,40kg 96,50cm 95,00cm
4 años 16,07kg 15,50kg 100,13cm 99,14cm
5 años 18,03kg 17,40kg 106,40cm 105,95cm
6 años 19,91kg 19,60kg 112,77cm 112,22cm
7 años 22,00kg 21,20kg 118,50cm 117,27cm
Organización Mundial de la Salud (OMS). Tabla Informativa. 2006

Peso para la Edad: Es útil para vigilar la evolución del niño cuando se sigue su curva de crecimiento.
Utilizando el Puntaje Z este indicador ha sido recomendado por la OMS para ser utilizado en los
indicadores de peso para la edad, debido a que es más sensible a los cambios, que cuando se utiliza
el porcentaje de la media de referencia, la interpretación del Puntaje z referente al peso es: 18, 19

TABLA 10. EVALUACIÓN DE PESO DE NIÑAS Y NIÑOS

Peso Alto ≥ Z+2

Peso Adecuado > Z-1.5 y < Z+1
Peso Alerta Bajo ≤Z-1.5 y Z-2
Peso Bajo ≤Z-2>Z-3
Peso Muy Bajo ≤Z-3

Arias L, Gutiérrez N, Lobo C, Lobo F. Evaluación del crecimiento de niños y niñas, Material de apoyo
para equipos de atención primaria. UNICEF. 2012

FIGURA 5. PUNTUACION Z NACIMIENTO HASTA LOS 2 AÑOS

 PESO ALTO
ALERTA
PESO NORMAL

ALERTA

PESO MUY BAJO

Arias L, Gutiérrez N, Lobo C, Lobo F. Evaluación del crecimiento de niños y niñas. Material
de apoyo para equipos de atención primaria. UNICEF. 2012

Talla para la Edad: Puntaje Z, Este indicador ha sido recomendado por la OMS para ser utilizado
en los indicadores de estatura para la edad. 18, 19

TABLA 11. EVALUACIÓN DE LA TALLA DE NIÑAS Y NIÑOS

Talla Alta ≥Z2
Talla Adecuada Entre Z-1.5 y Z 2
Talla Alerta Entre ≤Z-1.5 y >Z-2
Talla Baja ≤Z-2>Z-3
Talla Muy Baja ≤Z-3
Arias L, Gutiérrez N, Lobo C, Lobo F. Evaluación del crecimiento de niños y niñas, Material de apoyo
para equipos de atención primaria. UNICEF. 2012

FIGURA 6. PUNTUACION Z DE 2 A 6 AÑOS

 TALLA ALTA
TALLA ADECUADA

TALLA BAJA

TALLA MUY BAJA

Arias L, Gutiérrez N, Lobo C, Lobo F. Evaluación del crecimiento de niños y niñas, Material de
apoyo para equipos de atención primaria. UNICEF. 2012

La talla baja para la edad refleja una desnutrición crónica. Para calcular lo realizáremos con la
formula y la interpretaremos de la siguiente manera. 29, 30, 31

TALLA ACTUAL X 100

%T/E=
TALLA IDEAL PARA LA EDAD (PERCENTIL 50)

Índice de Masa Corporal (IMC) es un indicador global del estado nutricional, simple y de gran
valor. Se obtiene con la siguiente formula IMC = Peso (Kg) / Talla (m 2) 18, 19

IMC= PESO (KG)

TALLA (M2)

TABLA 12. EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL

Desnutrido Normal Sobrepeso Obeso

< 18,5 18,5 – 24,9 25 – 29,9 > 30

Peso para la Talla: refleja el crecimiento lineal alcanzado en relación con la edad cronológica y sus
déficits se relacionan con alteraciones acumulativas de largo plazo en el estado de salud y nutrición,
el peso bajo para la talla refleja una pérdida reciente, lo que indica el estado actual y una
desnutrición aguda. 18, 19 Para lo cual utilizaremos la siguiente fórmula:

PESO ACTUAL X 100

%P/T=
PESO IDEAL PARA LA TALLA ACTUAL (PERCENTIL 50)
 TABLA 13. CARACTERIZACIÓN DEL ESTADO
NUTRICIONAL EN NIÑOS ESCOLARES

Porcentaje de peso

Agudización leve 89 - 80 %

Agudización moderada 79 - 70%

Agudización severa menor de 70 %

OMS. Caracterización del estado nutricional en niños escolares. 2010

FIGURA 7. PUNTUACION Z DE NACIMIENTO HASTA LOS 2 AÑOS

Arias L, Gutiérrez N, Lobo C, Lobo F. Evaluación del crecimiento de niños y niñas, Material de apoyo para equipos de
atención primaria. UNICEF. 2012

Perímetro cefálico Se utilizado en la práctica clínica para detectar potenciales alteraciones del
desarrollo neurológico y para detectar de forma precoz anormalidades del crecimiento de la cabeza
se mide en lactantes hasta los 36 meses de edad, para lo cual se utiliza una cinta métrica flexible
no distensible colocando el borde inferior de la cinta inmediatamente por encima de las cejas, por
encima de las orejas y alrededor de la prominencia occipital en la parte posterior. 11, 18

Perímetro braquial
Se mide en el brazo izquierdo relajado y de pie, con cinta flexible e inextensible la circunferencia se
expresa en centímetros, en el punto equidistante entre acromion y olecranon.11, 18

Pliegue cutáneo tricipital

Se valora en el mismo punto que el perímetro braquial, tomando un pellizco de aproximadamente
1 cm, que incluya piel y tejido celular subcutáneo a nivel de tríceps, excluyendo tejido muscular, se
colocan cuidadosamente los extremos del calibrador, presionando en los lugares indicados hasta
que se produzcan la alineación, efectuando la medida en mm. 18 Para la interpretación de estas
medidas es de gran utilidad conocer los indicadores antropométricos:

Perímetro muscular braquial (PMB)

Usando el perímetro del brazo (PB) y el pliegue tricipital (PT) se calcula este indicador de la masa
muscular utilizando el nomograma de Gurney y Jelliffe o bien aplicando la siguiente fórmula PMB =
PB mm – π * PT mm 2 / 4 π. 11, 18, 19

DIAGNOSTICO DE LABORATORIO
TABLA 14. DATOS DE LABORATORIO
BIOMETRÍA HEMÁTICA
MARASMO KWASHIORKOR MIXTA
HEMOGLOBINA Disminuido + Disminuido +++ Disminuido +++
HEMATOCRITO Disminuido + Disminuido +++ Disminuido +++

LEUCOCITOS Disminuido Disminuido ++ Disminuido

NEUTROFILOS Disminuido Disminuido ++ Disminuido

ANTICUERPOS Disminuidos Disminuidos ++ Disminuido
FOSFORO Bajo Disminuido
VITAMINA B1, B2, B5 Disminuido + Bajo +++ Disminuido
VITAMINA A Disminuido + Disminuido ++ Disminuido
VITAMINA C Disminuido Disminuido
ZINC Disminuido + Disminuido ++ Disminuido
HIERRO Disminuido + Disminuido ++ Disminuido
MAGNESIO Disminuido Disminuido Disminuido
COLESTEROL Disminuido +++ Disminuido + Disminuido
TRIGLICÉRIDOS Disminuido +++ Disminuido + Disminuido
Normal o Disminuidas +++ (20 y Disminuidas+++
PROTEÍNAS SÉRICAS Disminuidas + hasta 10 g/l) sobre
todo la fracción de
albúmina

GLOBULINA SÉRICA Normal o elevada Normal o elevada + Normal o elevada

ALBÚMINA Normal Disminuida Disminuida

PREALBÚMINA Disminuido + Disminuido +++ Disminuido

TRANSFERRINA SÉRICA Disminuido + Disminuido +++ Disminuido

PROTEÍNA LIGADA AL RETINOL Disminuido + Disminuido +++ Disminuido

(PLR)
INSULINA SÉRICA Bajo Elevado

Dini E, Arenas O. Pruebas de Laboratorio en Niños con Desnutrición Aguda Moderada. Anales Venezolanos de Nutrición.
2002

TABLA 15. DIAGNOSTICO IMAGENOLOGICO

MARASMO KWASHIORKOR

INFILTRACIÓN GRASA DEL HÍGADO Ausente Presente

ESTEATOSIS / HEPATOMEGALIA No Presente

Departamento de Agricultura. Desordenes de Malnutrición Proteino-energética.
Depósito de Documentos de la FAO. 2002
Entre otros exámenes de ayuda diagnostica tenemos, la determinación de factores de crecimiento,
principalmente el factor de crecimiento similar a la insulina o IGF-1, a la vez que refleja precozmente
los cambios nutricionales informa sobre alteraciones del crecimiento; Radiografía del carpo método
que se utiliza para el diagnóstico de niños de tamaño corporal pequeño que no representan más
variantes en su desarrollo óseo.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Debe diferenciarse la desnutrición carencial de la desnutrición secundaria a diversas patologías

como enfermedad celíaca, fibrosis quística, cardiopatías congénitas, insuficiencia renal crónica,
insuficiencia hepática crónica o SIDA y en la segunda infancia y adolescencia la anorexia nerviosa.

MANEJO DIETETICO NUTRICIONAL

DESNUTRICIÓN LEVE O MODERADA
La recuperación nutricional es rápida. Las necesidades iniciales se establecen en un rango
intermedio entre las que le corresponderían por su peso actual y las calculadas para su peso ideal.
En forma progresiva se deberá aproximar a las necesidades de un niño normal. 19

 De 0 meses a 12 meses: Desde recién nacidos hasta aproximadamente 6 meses se debe

dar a los niños lactancia Materna exclusiva, a partir de los 6 meses empiece a añadir otros
alimentos, carbohidratos y proteínas, cereales, harinas, mantequilla, Huevos, pescado, pollo,
vísceras (hígado), lácteos, Vitaminas y minerales: Hierro, calcio, zinc, Vitamina (A, C, D, E,
K). 19, 20

 De 1 a 2 años: Debe incorporarse a la dieta familiar más la lactancia materna a demanda.

Agregar aceite; margarina o azúcar a la preparación de las papillas o purés para los niños
pequeños, para proveerles mayor cantidad de energía. 19, 20
La alimentación tiene que ser a voluntad, no forzada, con fórmulas o alimentos lo más
energéticos posibles. 31. Por lo general el paciente recupera el apetito a la semana. De allí
se busca un aumento de peso no inferior a 10-12 gr/kg/día, siendo el ideal 20 gr/kg/día

 Aporte calórico: tiene como finalidad proporcionar las calorías necesarias para la edad del
niño, y la formación de nuevos tejidos. El aporte será de 175 – 200 Kcal/Kg/d, distribuidos
de la siguiente manera 15 % de Proteínas, 55% de hidratos de Carbono, 30% de Grasas.
 Agua: las necesidades basales más las pérdidas, si existe o persiste la diarrea.
 Micronutrientes: se mantiene la suplementación. En éste momento se agrega suplemento
de Fe de 2 – 3 mg/Kg/d. 19, 20

DESNUTRICIÓN GRAVE O SEVERA

Para su tratamiento es necesario tomar en cuenta los siguientes parámetros recomendados por la
OMS. 21
A. Principios generales del tratamiento sistemático
B. Tratamiento de emergencia del choque y de la anemia grave
C. Tratamiento de las afecciones asociadas
D. Ausencia de respuesta al tratamiento
E. El alta antes de la recuperación completa

A. PRINCIPIOS GENERALES DELTRATAMIENTO SISTEMÁTICO

 Contemplar 10 pasos que llevan a cabo en dos fases: la fase de estabilización (1-7 días) inicial en la
que se tratan las afecciones agudas, y la fase de rehabilitación (2-6 semanas). 21, 22, 23

TABLA 16. PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO

Paso 1. Tratar/prevenir la Si el niño está consciente y el resultado muestra una glucemia < 54 mg/dl,
hipoglucemia administrar:
 Un bolo de 50 ml de solución de glucosa o sacarosa al 10% por vía oral o sonda
nasogástrica (NG). Después administre el régimen inicial F-75 cada 30 minutos
durante 2 horas
 Antibióticos.
 Alimentación cada 2 horas, día y noche.
Si el niño está inconsciente, aletargado o tiene convulsiones, administrar:
 5 ml/kg de glucosa al 10% por vía intravenosa (IV), seguidos de 50 ml de glucosa
al 10% por sonda NG. Después administre el régimen inicial F-75.
 Antibióticos.
 Alimentación cada 2 horas, día y noche.
Paso 2. Tratar/prevenir la Si la temperatura axilar es < 35,0 °C, mida la temperatura rectal con un termómetro
hipotermia para bajas temperaturas.
Si la temperatura rectal es < 35,5 °C:
 Empiece a alimentar inmediatamente (o rehidrate si es necesario).
 Caliente al niño: puede vestirlo completamente, cubrirlo con una manta caliente,
o colocar al niño directamente sobre el pecho de la madre (piel contra piel) y
cubrirlos a ambos.
 Administre antibióticos.
Paso 3. Tratar/prevenir la Puede haber hipovolemia y edema al mismo tiempo. Para la rehidratación no se debe
deshidratación usar la vía IV, excepto en caso de choque, y siempre con precaución, en infusión
lenta para no sobrecargar la circulación y el corazón.
 Con la solución de rehidratación especial para la malnutrición ReSoMal:(Sodio
45 mEq, Potasio 40 mEq, Cloruro 70 mEq, Citrato 7 mEq, Magnesio 3 mEq, Zinc
0,3 mEq, Cobre 0,045, Glucosa 125 mmol, Osmolaridad 300 mOsm/L)
 Primero, 5 ml/kg de ReSoMal cada 30 minutos durante 2 horas, por vía oral o
sonda NG.
 Después, 5-10 ml/kg/hora durante las siguientes 4 a 10 horas, la cantidad
dependerá de la apetencia del niño y de las pérdidas en las heces y los vómitos.
Si entonces el niño todavía está siendo rehidratado, administre el régimen F-75
en lugar de la solución ReSoMal a las 4, 6, 8 y 10 horas.
 Después continúe la alimentación con el régimen inicial F-75.
Durante el tratamiento deberán disminuir la frecuencia del pulso y la frecuencia
respiratoria anormales, y el niño deberá empezar a orinar.
Paso 4. Corregir los Todos los niños con malnutrición grave tienen un exceso de sodio corporal, aunque
desequilibrios el sodio plasmático puede ser bajo (la administración de grandes cargas de sodio
electrolíticos sería mortal) También hay déficit de potasio y magnesio, que pueden tardar dos
semanas o más en corregirse.
NO TRATAR el edema con diuréticos. Suministre:
Suplementos de potasio, 3-4 mmol/kg/día.
 Suplementos de magnesio, 0,4-0,6 mmol/kg/día.
 Para la rehidratación use una solución con bajo contenido de sodio (por ejemplo,
ReSoMal).
 Prepare los alimentos sin sal.
Paso 5. Tratar/prevenir En la malnutrición son frecuentes los casos de infección ocultas. Por tanto, en el
las infecciones momento del ingreso administre sistemáticamente:
 Antibióticos de amplio espectro y Vacuna contra el sarampión si el niño tiene
más de 6 meses y no está vacunado. Niños sin complicaciones: cotrimoxazol,
niños graves: ampicilina, metronidazol, gentamicina o cefalosporinas de tercera
generación.
Elección de los antibióticos de amplio espectro:
a) Si el niño no presenta complicaciones aparentes, administre:
5 ml de suspensión pediátrica de cotrimoxazol por vía oral 2 veces al día durante 5
días (2,5 ml si el peso es < 6 kg).
b) Si el niño está grave (apatía, letargo) o presenta complicaciones
(hipoglucemia, hipotermia, piel agrietada, infección respiratoria o
 urinaria), administre: 50 mg/kg de ampicilina por vía intravenosa (IV) cada 6 horas
durante 2 días, y después 15 mg/kg/dosis de amoxicilina cada 8 horas durante 5 días,
por vía oral y 7,5 mg/kg de gentamicina, por vía IV o IM, una vez al día durante 7
días.
AÑADIR:
Infecciones Específicas
 Antibióticos específicos, si corresponde.
 Tratamiento antipalúdico en caso de que el niño presente parásitos del
paludismo en el frotis de sangre.
Paso 6. Corregir las  Vitamina A los días 1, 2 y 14,
carencias de  50.000 UI para los niños de 0 a 5 meses
micronutrientes  100.000 para niños de 6 a 12 meses
 200.000 UI para los niños mayores de 12 meses.
Durante dos semanas o más, administre todos los días:
 Suplementos multivitamínicos.
 Iniciar con 5 mg el primer día y continuar con 1 mg/día de ácido fólico.
 2 mg/kg/día de zinc.
 0,3 mg/kg/día de cobre.
 3 mg/kg/día de hierro, sólo cuando empiece a aumentar de peso.
Paso 7. Empezar a  Empezar tan pronto como sea posible con un régimen que proporcione las
alimentar prudentemente calorías y las proteínas necesarias para mantener los procesos fisiológicos
básicos.
 Tomas pequeñas pero frecuentes, de baja osmolaridad y pobre en lactosa.
 Alimentación por vía oral o SNG (no utilizar nunca preparados parenterales).
Lo fundamental en la fase de estabilización es:
 100 kcal/kg/día.
 1-1,5 g de proteínas/kg/día.
 130 ml/kg/día de líquido
 Continuar la lactancia materna preocupándose de las cantidades servidas y las
no ingeridas, vómitos, frecuencia de heces acuosas y el peso corporal diario.
Los regímenes a base de leche, como el régimen F-75, que contiene
75 kcal y 0,9 g de proteínas por 100 ml, son apropiados para la mayoría de los niños.
Alimente al niño con una taza y cuchara, con una jeringuilla o un cuentagotas.

Días Frecuencia Vol/kg/toma Vol/kg/día

1-2 Cada 2 horas 11 ml 130 ml
3-5 0Cada 3 horas 16 ml 130 ml
6-7+ Cada 4 horas 22 ml 130 ml
Si el niño tiene apetito y no tiene edema, este plan se puede realizar en 2-3 días.
Paso 8. Lograr la En esta fase de rehabilitación se necesitan medidas alimentarias enérgicas para
recuperación del conseguir ingestas muy importantes y un rápido aumento de peso, > 10 g/kg/día.
crecimiento Deben contener 100 kcal y 2,9 g de proteínas por 100 ml. (F100), administrar papillas
o alimentos caseros modificados si tienen concentraciones comparables de calorías
y proteínas.

Después de la transición es necesario, tomas frecuentes (al menos cada 4 horas) de

cantidades ilimitadas del régimen de recuperación.
 150-220 kcal/kg/día.
 4-6 g de proteínas/kg/día.
 Alentar a seguir dando el pecho a los niños amamantados.
 Medir el peso diario y el aumento de peso (g/kg/ día).
Si el aumento de peso es:
 Escaso (< 5 g/kg/día), haga un examen completo del niño.
 Moderado (5-10 g/kg/día), compruebe si las cantidades de comida son
suficientes.
 Bueno (> 10 g/kg/día), felicite al personal y a las madres.
Paso 9. Proporcionar En la malnutrición grave hay retraso del desarrollo mental y conductual, se debe
estimulación sensorial y ofrecer:
apoyo emocional Atención afectuosa e individualizada, un ambiente agradable, un entorno alegre y
estimulante, Ludoterapia estructurada durante 15-30 min/día. Iniciando la actividad
física con la ayuda de la madre
 Paso 10. Preparar el Se considera que un niño se ha recuperado si su peso es del 90% del que le
seguimiento tras la correspondería según su talla (equivalente a –1 DE), la alimentación adecuada y la
recuperación estimulación sensorial deberán continuar en la casa, se enseñara cómo preparar la
alimentación del niño y continuar la ludoterapia

OMS. Directrices para el Tratamiento Hospitalario de los Niños con Malnutrición Grave. 2006 y Espada A. Manejo del niño
desnutrido grave con complicaciones. Ministerio de Salud y Previsión. 2010

B. TRATAMIENTO DE EMERGENCIA DELCHOQUE Y DE LA ANEMIA GRAVE

FIGURA 8. TRATAMIENTO DELSHOCK Y DE LA ANEMIA GRAVE

OMS. Directrices para el Tratamiento Hospitalario de los Niños con Malnutrición Grave. 2006

AUSENCIA DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO

El fracaso del tratamiento se manifiesta por: insuficiente alimentación, carencias de micronutrientes,

infección no tratada, VIH/ SIDA, problemas psicológicos no tratadas, y haber dado de alta antes de
la recuperación completa.
Si la mortalidad ocurre durante las primeras 24 horas, las causas probables son la ausencia o retraso
del tratamiento de la hipoglucemia, hipotermia, septicemia y anemia grave o la rehidratación con
líquidos o volumen incorrectos.
Si la muerte ocurre durante las primeras 72 horas las posibles causas son volumen de alimento
excesivo, hipotermia durante la noche (niño mal abrigado) o falta de alimentación durante la noche.
33

C. TRATAMIENTO DE LAS AFECCIONES ASOCIADAS

TABLA 17. TRATAMIENTO DE AFECCIONES ASOCIADAS

Carencia de Si presenta alguno de los signos oculares, debe administrar por vía oral: Vitamina A
vitamina A los días 1, 2 y 14 (200 000 UI para los niños mayores de 12 meses); (100 000 UI para
 los de 6 a 12 meses), y 50 000 UI para los de 0 a 5 meses). Si presenta opacidad o
ulceración corneal, administrar tratamiento oftalmológico adicional para evitar la
extrusión del cristalino con gotas oftálmicas de cloranfenicol o tetraciclina (1%) en el
ojo afectado cada 2 o 3 horas, por 7 a 10 días.
Dermatosis Manifestada por hipo pigmentación o hiperpigmentación, descamaciones o
ulceraciones en las extremidades, muslos, genitales, inglés y detrás de las orejas,
lesiones exudativas (similares a quemaduras graves), por lo que debe administrar
crema protectora (óxido de zinc y aceite de ricino, vaselina o apósitos de gasa de
parafina) sobre la zona afectada.
Parasitosis Se debe administrar 100 mg de mebendazol por vía oral dos veces al día durante 3
intestinal días, metronidazol (7,5 mg/kg cada 8 horas durante 7 días).
Tuberculosis Si hay sospecha se realiza la prueba de Mantoux (son frecuentes los falsos negativos).
Radiografía del tórax. Si hay fuerte sospecha iniciar tratamiento antituberculoso,
tomando en cuenta los criterios de Kaplan y Stegen. (51)
Cañipa E, Espada A, Mollinedo C, Ortega K. Manejo del Niño Desnutrido Grave con Complicaciones. Manual Manejo del
Niño Desnutrido. 2010

CONSIDERACIONES DEL TRATAMIENTO DE MARASMO Y KWASHIORKOR

MARASMO

Es esencial tratar no sólo los síntomas sino también las complicaciones de estos desórdenes tales
como infecciones, deshidratación y trastornos del aparato circulatorio. Debe ser tratado
preventivamente el objetivo es revertirlo progresivamente con:
 Dieta bien balanceada: rica en nutrientes como frutas, cereales, verduras y proteínas.
 Vitamina B5: restauración compensada por suplementos vitamínicos. 10

KWASHIORKOR

El tratamiento depende de la gravedad de la afección. Los niños que están en shock requieren
tratamiento inmediato para restaurar la volemia y mantener la presión arterial.
 Primero se administran calorías en forma de carbohidratos, azúcares simples y grasas. Las
proteínas se administran después de que otras fuentes calóricas ya han suministrado
energía. Los suplementos de vitaminas y minerales son esenciales.
 Los alimentos deben introducirse gradualmente, comenzando por los carbohidratos para
proporcionar energía seguida por alimentos proteicos.
 En caso de intolerancia a la lactosa será necesario suministrarles suplementos con
la enzima lactasa o productos a base de soya. 10, 23

OTRAS ALTERNATIVAS EN EL TRATAMIENTO DE LA DESNUTRICION

A) INMUNOMODULADORES
Se observa una disminución de la incidencia de las infecciones, un incremento del conjunto del
índice ponderal y área tímica al concluir la terapéutica, la recuperación de los parámetros
antropométricos se logra en 5 semanas, sin embargo la recuperación inmune basal estudiando
subpoblación linfocitaria y el timo se obtiene en 9 semanas, si se añade a este tratamiento
zinc como tratamiento inmunoestimulante se reduce significativamente el tiempo de recuperación
inmune. 24
El Zinc es considerado un micronutriente, su concentración plasmática es 12 a 16 micromoles, no
se almacena en el cuerpo humano, razón por lo que debe ser ingerido diariamente. Cuando hay
desnutrición aguda y baja inmunidad celular la suplementación de Zinc ha demostrado una
disminución en la duración de la diarrea en la niñez. 30, 31
B) SUPLEMENTOS DE VITAMINA A

La OMS recomienda para los niños con desnutrición aguda severa. 25

C) NUTRICIÓN PARENTERAL
No existen indicadores establecidos de asistencia nutricional en desnutridos, pero son importantes
para recuperar a un niño malnutrido o crítico, especialmente la desnutrición proteica aguda. 26, 27
D) ALBUMINA HUMANA
No es un buen indicador del estado nutricional considerando su larga vida, así su concentración
caerá tras un periodo largo prolongado de inadecuado aporte calórico proteico, la albumina no
resulta una buena fuente ni de energía ni de aminoácidos esenciales por lo que, como soporte
nutricional no aportará beneficios sobre la morbimortalidad en la desnutrición. 13, 17
E) ANTIBIÓTICOS
En el tratamiento de la desnutrición reduce los índices de mortalidad e incrementa los de
recuperación de la misma. 22

F) PROBIÓTICOS
Han demostrado tener utilidad en niños con diversos grados de desnutrición subclínica, leve o
moderada o tratados con antibióticos, se puede observar que al utilizar Lactobacillus rhamnosus GG,
disminuye significativamente la frecuencia de la diarrea y mejora otros signos y síntomas
gastrointestinales con un aumento significativo del peso con buena evolución y sin complicaciones.
Además, Lactobacillus rhamnosus GG, estimula la inmunidad del niño desnutrido tanto a nivel
intestinal como a nivel general, lo cual se traduce por una mayor producción de anticuerpos y
activación de las células inmunocompetentes que participan en la regulación de las alteraciones del
sistema inmune contribuyendo eficazmente en la recuperación armónica del niño desnutrido. 26, 27, 28

Una gran mayoría de preparados infantiles de inicio presentan en su formulación prebióticos y

nucleótidos, con objeto de lograr efectos beneficiosos en la prevención de diferentes patologías y
protección inmunológica, similares a los de la leche materna. Los estudios clínicos realizados hasta
el momento, relativos a la funcionalidad de prebióticos (FOS fructooligosacáridos y GOS
galactooligosacáridos) en lactantes alimentados con preparados suplementados con olisacaridos,
parecen indicar un efecto bifidogénico similar al de la leche materna. 27

G) INTERVENCIONES COMPLEMENTARIAS
El manejo del paciente desnutrido es multidisciplinario e incluye a la familia y la comunidad. La
rehabilitación nutricional debe ir de la mano con intervenciones de terapia física, esto se fundamenta
en la afectación que puede sufrir el desarrollo cerebral en su período crítico de mielinización que
pude conllevar a alteraciones en la motricidad fina y gruesa, cansancio fácil, pérdida de la
flexibilidad, problemas de comportamiento, deterioro cognitivo, trastornos del lenguaje y problemas
del aprendizaje que pueden continuar en la vida adulta. Al respecto hay resultados alentadores en
la mejoría de pacientes malnutridos y con afección neuromotora. Se recomienda:
 Mantener un ambiente alegre basado en ludoterapia, para ello se puede usar juguetes
hechos en casa de bajo costo, libros de fotos, calcomanías.
 Educar a la madre para mejorar la interacción madre hijo, en este proceso la madre incluye
al niño en sus actividades, ya sea cantar, vestirse, bañarse, comer juntos.
 Aconsejar a los padres evitar el castigo físico.
 Estimulación del movimiento, control del cuerpo, fuerza, balance, uso de las manos, los
sentidos, comunicación e interacción con otras personas, observar, pensar y hacer. 34
CRITERIOS DE HOSPITALIZACION
 Desnutrición aguda: Déficit de P/T con patología asociada
 Desnutrición global. Déficit de P/E patología asociada.
 Presencia de edema o Kwashiorkor.
 Presencia de caquexia o Marasmo.
 Clínica evidente de malnutrición asociada a sepsis, deshidratación severa, pelagra,
anemia, anorexia marcada.
 Desnutrición crónica solo para estudio. 22

CRITERIOS PARA EL ALTA

La ganancia óptima de peso por parte del paciente debe estar alrededor de 20 gr/Kg/día sobre el
peso actual, recuperación del apetito, pérdida de la irritabilidad, la apatía y reaparición de la sonrisa
y del interés que le rodea junto con la desaparición de edema. 15, 22

PRONOSTICO
En los desnutridos de I y II grado el pronóstico vital es bueno, en los desnutridos de III grado el
pronóstico vital es malo y está en relación con algunos factores:
 A menor edad mayor mortalidad y en consecuencia las tasas de mortalidad son mucho más
elevadas en menores de un año que en otros grupos de edad.
 La presencia o ausencia de infecciones agregadas condiciona en gran parte el pronóstico vital
y la infección es en último término la causa inmediata de muerte en los desnutridos de III
grado.
 La supervivencia de muchos niños está en relación directa con la capacidad, organización y
recursos de los servicios médicos encargados de prestarles atención.
Durante mucho tiempo se ha discutido acerca de las consecuencias de la desnutrición en el
desarrollo intelectual. No hay evidencias que permitan afirmar definitivamente que la desnutrición
sea la única causa del mal desarrollo intelectual de los niños que se recuperan de desnutrición
calórico-proteica grave. La desnutrición es resultado de un síndrome de privación social y la
carencia prolongada de nutrientes esenciales asociada a baja o ninguna estimulación socio-
cultural son responsables del mal desarrollo intelectual. Sin embargo, algunos estudios
demuestran que cuando la desnutrición se inicia en etapas tempranas de la vida puede afectarse
el desarrollo del cerebro al disminuir el número de células y retardar o impedir una adecuada
mielinización. Los niños que sufren desnutrición intrauterina y los que sufren de privación
nutricional en los primeros meses de vida pueden presentar dificultades en el desarrollo sicomotor,
en el lenguaje y audición, en la conducta personal-social, en la habilidad para resolver problemas,
en la coordinación ojo-mano y en la capacidad de categorización e integración intersensorial. 14, 22

PREVENCIÓN
 Las causas de la desnutrición son múltiples y complejas y compete al estado su solución integral
mediante la producción y distribución adecuada de alimentos esenciales, saneamiento ambiental,
proporcionando cuidados básicos de salud, educación y combate a la pobreza.
En nuestro país la desnutrición es la principal causa de morbimortalidad en edad pediátrica y todos
los médicos y personal de salud tienen la obligación de contribuir a solucionar el problema por
medio de la detección de la desnutrición subclínica y temprana en todas las ocasiones en que
examinen los niños e impartir normas de alimentación y cuidados básicos de salud, estimular
alimentación prolongada al seno materno en particular en grupos socio-económicos débiles que
son los más afectados por la desnutrición. 3, 8, 14

FIGURA 9. CONSECUENCIAS DE LA DESNUTRICIÓN

Branca F. Consecuencias de la Desnutrición 2002.

ESTRATEGIAS EN ECUADOR

En el Ecuador se impulsan políticas con el fin de disminuir de manera integral la desnutrición,

pretendiendo acabar con las causas; empezando en los lugares de mayor pobreza y vulnerabilidad,
las principales acciones para cumplir con estos objetivos comprenden: Promoción de la lactancia
materna exclusiva hasta los 6 meses, programa “Acción nutrición” implementando acciones
vinculadas a la seguridad alimentaria, cuidado infantil, alfabetización vivienda segura; Programa
“Aliméntate Ecuador” responsable de la ayuda con micronutrientes, fortificación de alimentos con
hierro, yodo , suplementación con zinc y vitamina A, más la diversificación de la dieta; el programa
de “Escuelas saludables” para que los niños puedan acceder a una dieta adecuada, servicios de
agua segura, seguridad alimentaria, accesos a servicios básicos y saneamiento, el acceso a “educa
nutricional” y a los servicios de salud tiene como finalidad que a más del componente de educación
nutricional se promueve la utilización apropiada de los alimentos producidos en la región. A pesar de
estas acciones la reducción de la desnutrición infantil crónica es mínima del 25.8% al 25.2% en niños
y niñas menores de 5 años de edad, por debajo de la meta esperada por el estado ecuatoriano que
fue reducirla al 14%.

Los principales factores que explicarían estos resultados son: falta de coordinación interinstitucional
con el incumplimiento de servicios de salud, vivienda, agua, saneamiento y cuidado diario, falta de
instrumentos que monitoreen la evolución de casos atendidos y la aplicación y cumplimiento de los
protocolos de atención y prevención. Por lo que para combatir con la desnutrición es importante,
mejorar y optimizar las estrategias y acciones de corresponsabilidad con la participación de
instituciones del estado y los GADs, es necesario mejorar la gestión inter institucional, evaluar
periódicamente y dar seguimiento a los diversos programas destinados a erradicar la desnutrición y
que su evaluación sea en base a resultados, exhortar y motivar a los médicos en formación a ser
parte del problema y de esta manera se empoderen de la realidad social ecuatoriana y sean entes
proactivos en busca de soluciones que se orienten a disminuir el impacto de esta grave enfermedad
socioeconómica del tercer mundo.

Las acciones que están siendo impulsadas son:

1. Promoción de los beneficios de la lactancia materna dirigido a mujeres embarazadas y

madres con niños menores de dos años.
2. Programas de alimentación complementaria como PIANE el mismo que consiste en un plan
para combatir la desnutrición generando acciones que incidan en los determinantes de salud,
3. Programa Aliméntate Ecuador, con énfasis en la atención a familias que tienen madres y
niños y niñas menores de 5 años.
4. Programa integrado de micronutrientes, que incluye la fortificación de la harina de trigo con
hierro, la fortificación de la sal con yodo, la suplementación con hierro y vitamina A y la
diversificación de la dieta.
5. Programa de Escuelas saludables, para lograr que niños y niñas escolares y sus familias
accedan a una dieta adecuada.
6. Impulso a al acceso a servicios de agua y saneamiento, al igual que a educación sanitaria.
7. Acceso a educación nutricional y a los servicios de salud.

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