UNIDAD DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Código: PR-SST-07

PROCEDIMIENTO Y FLUJOGRAMA PARA EL INGRESO DE

PERSONAS Emisión: 2020-05-16
EXTERNAS A LAS INSTALACIONES DE LA ESCUELA SUPERIOR Revisión: 00
POLITECNICA DE CHIMBORAZO DURANTE EL TIEMPO QUE DURE LA

ANEXO 2: FORMATO DE SOLICITUD DE INGRESO DE PERSONAS EXTERNAS

SOLICITUD DE INGRESO DE PERSONAS EXTERNAS A LAS

INSTALACIONES DE LA ESCUELA SUPERIOR POLITECNICA DE
CHIMBORAZO

NOMBRE DEL MARIA ISABEL GUERRERO GOYES

SOLICITANTE:

Nº CEDULA DE 171187134-1
IDENTIDAD:

Nº DE CELULAR Y/O 0979355492 / 062-847-394

CONVENCIONAL
FECHA DE INGRESO: 16 de Octubre del 2020
REPORTAR LA HORA DE Se ingresará a las 10:00 am
INGRESO:

TIEMPO DE 2 Horas
PERMANENCIA:
FRECUENCIA DE
INGRESO:

ACTIVIDAD A
REALIZAR:

EDIFICIO Y/O LUGAR AL QUE SE

DIRIGE A REALIZAR LA ACTIVIDAD
DIRIGE:

No DE PLACA DEL
VEHICULO O DETALLAR EL
MEDIO DE TRANSPORTE:

Firma de responsabilidad:…………………………………………………………………………………………….

Autorizado por:……………………………………………………………………………………………………………

11 Dirección: Panamericana Sur km 1 1/2, Teléfono: 593 (03) 2 998200 ext 1100
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