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6/2/2019 Constancia de Modificación de Derechohabiente

CONSTANCIA DE MODIFICACIÓN O ACTUALIZACIÓN DE DATOS DEL


DERECHOHABIENTE
Formulario 1602-2
Comprobante de Información Registrada
Nro. Orden: 10265550

Se ha registrado satisfactoriamente la modificación de derechohabiente, según el siguiente detalle:

EMPLEADOR:
RUC: 20489978726
Razón Social: LADRILLOS Y TEJAS SORAMA AUCCAYLLE SOCIEDAD ANONIMA CERRADA - LATESA SAC.

TITULAR:
Tipo y Nro. de Documento: L.E / DNI - 23839235
Apellidos y Nombres del Titular: ROMAN ROJAS, WASHINGTON

DERECHOHABIENTE REGISTRADO:
Fecha de Registro: 06/02/2019 16:42:06
Datos de Identificación del Derechohabiente
Tipo y Nro. de documento: L.E / DNI - 23815554
Fecha de Nac.: 02/08/1965
País Emisor del Documento: PERÚ
Apellidos y Nombres: ESPINOZA GONZALES, MARIA ELENA
Estado Civil: CASADO
Sexo: FEMENINO
Vínculo Familiar
Tipo de Vínculo: CONYUGE
Tipo de Documento que Sustenta el Vínculo: ACTA/PARTIDA DE MATRIMONIO CIVIL
Nro. de Documento que Sustenta el Vínculo:
Dirección
Dirección 1: URB.URUBAMBILLA D 1 LUCREPATA
Ubigeo de la Dirección 1: CUSCO-CUSCO-CUSCO
Dirección 2:
Ubigeo de la Dirección 2:
Referente para Centro Asistencial EsSalud: URB.URUBAMBILLA D 1 LUCREPATA
Teléfono: (Cód. de Ciudad + Nro. de Teléfono): 84 984048076
Correo Electrónico: administracion@latesa.com.pe

IMPORTANTE:
El derechohabiente podrá ser atendido en el EsSalud siempre que el Titular cuente con acreditación vigente.

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https://e-menu.sunat.gob.pe/cl-ti-itmenu/MenuInternet.htm?pestana=*&agrupacion=* 1/1

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