13/1/23, 00:47 Constancia de Alta de Derechohabiente

CONSTANCIA DE ALTA DEL DERECHOHABIENTE

Formulario 1602-1
Comprobante de Información Registrada
Nro. Orden: 15779621

Se ha registrado satisfactoriamente la inscripción del derechohabiente, según el siguiente detalle:

EMPLEADOR:
  RUC: 20600644760
  Razón Social: PROMARK SOLUCIONES E.I.R.L.

TITULAR:
  Tipo y Nro. de Documento: L.E / DNI - 09383654
  Apellidos y Nombres del Titular: SAENZ IZQUIERDO, LUZ VICTORIA

DERECHOHABIENTE REGISTRADO:
  Fecha de Registro: 13/01/2023 00:47:44
  Datos de Identificación del Derechohabiente
    Tipo y Nro. de documento: L.E / DNI - 70960036
    Fecha de Nac.: 26/11/2007
    País Emisor del Documento: PERÚ
    Apellidos y Nombres: PAZ SAENZ, EMILY ROSS
    Estado Civil: SOLTERO
    Sexo: FEMENINO
  Vínculo Familiar
    Tipo de Vínculo: HIJO MENOR DE EDAD
    Tipo de Documento que Sustenta el Vínculo: ACTA NAC/DOC ANALOGO SUST FILIACIÓN.
    Nro. de Documento que Sustenta el Vínculo: 
  Dirección
    Dirección 1: AV. ROOSEVELT 430 MZ. B LT. 21
    Ubigeo de la Dirección 1: LIMA-LIMA-SANTIAGO DE SURCO
    Dirección 2: 
    Ubigeo de la Dirección 2: 
    Referente para Centro Asistencial EsSalud: AV. ROOSEVELT 430 MZ. B LT. 21
    Teléfono: (Cód. de Ciudad + Nro. de Teléfono):  
    Correo Electrónico: 

Importante:
El derechohabiente podrá ser atendido en el EsSalud siempre que el Titular cuente con acreditación vigente.

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