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CONSTANCIA DE ALTA DEL DERECHOHABIENTE

Formulario 1602-1
Comprobante de Información Registrada
Nro. Orden: 12489276

Se ha registrado satisfactoriamente la inscripción del derechohabiente, según el siguiente detalle:

EMPLEADOR:
RUC: 10001065667
Razón Social: ROJAS TELLO MAHELIA RUTH

TITULAR:
Tipo y Nro. de Documento: L.E / DNI - 44665514
Apellidos y Nombres del Titular: GARCIA TELLO, LUZ YARINA

DERECHOHABIENTE REGISTRADO:
Fecha de Registro: 20/07/2020 10:14:03
Datos de Identificación del Derechohabiente
Tipo y Nro. de documento: L.E / DNI - 81645511
Fecha de Nac.: 06/07/2012
País Emisor del Documento: PERÚ
Apellidos y Nombres: ZAPATA GARCIA, ELÍZABETH MARIANA
Estado Civil:
Sexo: FEMENINO
Vínculo Familiar
Tipo de Vínculo: HIJO MENOR DE EDAD
Tipo de Documento que Sustenta el Vínculo:
Nro. de Documento que Sustenta el Vínculo:
Dirección
Dirección 1: URB PEDRO PORTILLO FONAVI MZ. O LT. 16
Ubigeo de la Dirección 1: UCAYALI-CORONEL PORTILLO-YARINACOCHA
Dirección 2:
Ubigeo de la Dirección 2:
Referente para Centro Asistencial EsSalud: URB PEDRO PORTILLO FONAVI MZ. O LT. 16
Teléfono: (Cód. de Ciudad + Nro. de Teléfono):
Correo Electrónico:

Importante:
El derechohabiente podrá ser atendido en el EsSalud siempre que el Titular cuente con acreditación vigente.

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