Capítulo 5.
1
Topografía de la ectasia corneal
Miguel J. Maldonado López, Juan C. Nieto Fernández
INTRODUCCIÓN
La principal importancia de la córnea reside,
desde el punto de vista refractivo, en que aporta más
de las dos terceras partes de la potencia refractiva
total del dioptrio ocular (1). Consecuentemente,
podemos imaginar el importante papel que desem-
peña la córnea en la correcta formación de la imagen
retiniana.
El estudio y caracterización mediante análisis
topográfico de la córnea se ha convertido últimamen-
te en una prueba imprescindible dentro de la batería
de pruebas diagnósticas en la consulta oftalmológica.
Básicamente ello ha sido debido a los grandes avan-
ces y popularidad experimentada por la cirugía
refractiva corneal. El incremento del volumen de
pacientes interesados en asumir la emetropia median-
te cirugía refractiva corneal ha supuesto un aumento
en la incidencia de diagnóstico de patrones topográ-
ficos asimétricos, compatibles con formas incipientes
de ectasia corneal (2).
Por un lado, la necesidad de realizar una exhaustiva
selección del óptimo paciente candidato a la cirugía
refractiva (2), y por otro, la aparición de alteraciones
localizadas en la superficie corneal secundarias a la
cirugía refractiva, especialmente la ectasia iatrogénica o
postquirúrgica, han originado la demanda de instru-
mentos de alta precisión y fiabilidad en la caracteriza-
ción de la potencia y forma de la córnea (3,4).
Ello ha condicionado la aparición de una gran can-
tidad de topógrafos computerizados disponibles comer-
cialmente, permitiendo la minuciosa caracterización de
la córnea mediante una gran variedad de formatos (3).
Dado que cada fabricante justifica la necesidad de
modelizar la superficie corneal mediante el software
específico que incorpora su instrumento, la selección
de la mejor opción diagnóstica supone frecuentemente
un gran dilema (3).
Precisamente por este motivo es necesario que el
clínico conozca las características técnicas del ins-
trumento con el que trabaja para poder optimizar su
rendimiento, así como diferenciar los patrones topo-
gráficos normalizados de aquéllos que sugieran posi-
bles cambios estructurales de carácter patológico
(5,6).
UTILIDAD DE LA TOPOGRAFÍA CORNEAL
La gran cantidad de aplicaciones clínicas que pre-
senta la topografía corneal, la han convertido en una
prueba de vital importancia dentro de la consulta oftal-
mológica. Las principales aplicaciones y ventajas que
presenta frente a otros procedimientos de medida de la
superficie corneal las podríamos resumir en:
A) Caracterización de una mayor superficie corneal
que la que proporcionan los queratómetros, obteniendo
mayor información de la córnea medio-periférica y
periférica, permitiendo una mejor adaptación (especial-
mente en los casos más complicados) de lentes de con-
tacto (LC) y una mejor monitorización del paciente
intervenido de cirugía que compromete la córnea.
B) Obtención de índices cuantitativos acerca del
comportamiento de la córnea, permitiendo la identifi-
cación precoz de patrones ectásicos.
C) Incorporación de softwares específicos de ayuda
en la adaptación de LC, permitiendo asesorar al contac-
tólogo acerca de la lente más adecuada atendiendo a las
características de la superficie corneal, así como valorar
el hipotético fluorograma de la lente selccionada.
D) Posibilidad de obtener valores queratométricos
más precisos incluso en córneas altamente distorsiona-
das, por ejemplo tras queratoplastia (QP), donde sería
imposible obtener una medida fiable con los querató-
metros clásicos, confiriendo una mayor precisión en la
selección de la lente intraocular (LIO) a implantar en
pacientes pseudofáquicos.
Seguidamente trataremos de ilustrar las característi-
cas fundamentales del patrón topográfico normal, así
como las principales variables que el oftalmólogo ha de
tener en cuenta al observar un mapa topográfico. Asi-
mismo, realizaremos previamente un escueto esbozo
de los principales sistemas topográficos atendiendo al
mecanismo de adquisición de la imagen que presentan
para poder conocer las características y limitaciones de
cada uno de ellos.
TIPOS DE TOPÓGRAFOS COMPUTERIZADOS
Cada uno de ellos intenta representar de la forma
más precisa la morfología corneal, utilizando para ello
68
diferentes algoritmos y sistemas de adquisición/captura
de imágenes.
La topografía corneal computerizada ha permitido
la evaluación del comportamiento de la córnea de un
modo cuantificable y reproducible (4).
Fundamentalmente existen dos tipos de sistemas de
adquisición de imágenes y un tercero que resulta de la
combinación de los anteriores:
A) Sistemas de Reflexión. Utilizan la información que
se desprende al reflejar el patrón de los discos de Plácido
sobre la córnea. El análisis de los datos se basa en la crea-
ción de algoritmos axiales o sagitales, que consideran la
córnea como una superficie esférica (4). Las limitaciones
de este tipo de sistemas han sido ampliamente abordadas
(4,7-11), siendo las más importantes el error de desviación
de los rayos en el patrón de Plácido, la información obte-
nida reflejada sólo en la película lagrimal, la alta sensibili-
dad al desenfoque y alineamiento y la falta de información
de la cara posterior de la córnea. EyeSys (EyeSys Techno-
logies, Inc.), Oculus (Oculus, Inc, Dutenhofen, Germany),
Humphrey Atlas (Carl Zeiss Meditec, Inc., Dublín), (TMS-
1, TMS-2, Computed Anatomy Inc., NY) son algunos de
los modelos que utilizan el sistema de discos de Plácido.
B) Sistemas de Proyección. Se fundamentan en el
paso de luz a través de la córnea en forma de hendidu-
ra (análogo a la hendidura del biomicroscopio) para
obtener información de la córnea. Dado que la hendi-
dura de luz atraviesa toda la superficie corneal, este sis-
tema permite obtener por diferencia, información tanto
de la cara anterior como de la posterior de la córnea.
Orbscan I (Orbtek, Inc., Salt Lake City, UT) es un mode-
lo que utiliza este tipo de adquisición.
C) Sistemas Híbridos. Son los que utilizan la combi-
nación de ambos métodos anteriores para modelizar la
córnea. Permiten optimizar las ventajas de cada uno de
los dos sistemas para obtener un perfil corneal mucho
más preciso e intentar minimizar las limitaciones que
presenta cada sistema de adquisición por separado.
Orbscan II (Orbtek, Inc., Salt Lake City, UT) es un
claro ejemplo de este tipo de adquisición. Este sistema
realiza cuarenta secciones de la córnea en dos barridos
de veinte secciones cada uno. Los perfiles de la cara
anterior y posterior de la córnea son reconstruidos a
partir de estas secciones utilizando un sistema de cap-
tura de imágenes capaz de identificar varios miles de
puntos en los ejes x, y, z (4,12-14).
Dada la importancia que se ha atribuido última-
mente a la evaluación de la cara posterior de la córnea
(CPC) en el diagnóstico precoz de patologías de carác-
ter ectásico (14,15), han emergido multitud de instru-
mentos topográficos de diagnóstico capaces de aportar
información pormenorizada de la misma tales como el
mencionado sistema Orbscan o sistemas basados en
imágenes rotatorias mediante cámara de Scheimpflug
tales como Pentacam (Oculus Optikgeräte GMBH,
Wetzlar, Germany) o Galilei (Ziemer Ophthalmic Sys-
tems AG, Port, Switzerland).
5. Topografía corneal y aberrometría
Esta importancia del estudio de la cara posterior
viene dada fundamentalmente por dos factores: 1) esta
superficie no está directamente afectada por la fotoa-
blación del láser excímer (LE) ni por la manipulación
durante la creación del disco corneal en cirugía refrac-
tiva y 2) el epitelio presenta una gran capacidad hiper-
plásica capaz de enmascarar cambios de carácter debi-
litante que ocurren precozmente en la córnea (16).
CONTROL CLÍNICO DE LA TOPOGRAFÍA CORNEAL:
PATRÓN TOPOGRÁFICO NORMAL
El conocimiento de los patrones topográficos nor-
males resulta de gran ayuda para poder identificar de
forma precoz aquéllos que salen fuera de la normali-
dad. Con tal propósito han sido descrito distintos patro-
nes topográficos que intentan caracterizar la córnea
normal (2,5,17-21).
Los patrones más genéricos que describen la super-
ficie corneal fueron los descritos por Bogan y cols. (18).
Estos patrones se clasificaban en redondo, oval, pajari-
ta simétrica, pajarita asimétrica e irregular.
Posteriormente, Rabinowitz y cols. (5) realizaron una
clasificación más exhaustiva de los patrones topográficos
normales, con el objeto de poder realizar un diagnóstico
precoz más eficaz de los patrones anómalos de la córnea.
La diferencia fundamental respecto a la clasificación
de Bogan y cols. radicaba en la indicación de la locali-
zación del área de asimetría en los patrones oval y paja-
rita asimétrica (superior o inferior) y en la diferencia-
ción en el patrón de pajarita asimétrica de dos posibles
subpatrones: A) cuando la asimetría era esencialmente
vertical, patrón conocido como (AB/IS) y B) cuando la
asimetría ocurría con una oblicuidad igual o superior a
30 grados de la vertical, el patrón se conocía con el
nombre de (AB/SRAX) (5).
Mientras que para un clínico experimentado es rela-
tivamente sencillo reconocer los patrones topográficos
normales y diferenciarlos de los que presentan cierto
grado de anormalidad mediante los mapas codificados
mediante colores, resulta sumamente complicado para
clínicos poco experimentados diferenciar los patrones
topográficos anómalos, tales como queratocono (QC) u
otras ectasias corneales incipientes, mediante la simple
visualización del mapa topográfico (19).
Por ello, además de haber enumerado los patrones
considerados como normales en la descripción morfo-
lógica de la córnea y con el objeto de facilitar la iden-
tificación de los patrones topográficos anómalos, des-
cribiremos a continuación el mejor modo de abordar la
topografía para poder disponer de la mayor información
así como evitar en la medida de lo posible los posibles
artefactos durante la adquisición de la medida que pue-
dan falsear el patrón resultante, enmascarando cambios
de carácter patológico o dudoso, especialmente en los
casos límite.
5. Topografía corneal y aberrometría
PATRÓN TOPOGRÁFICO NORMAL: LOS MAPAS
A la hora de interpretar un examen topográfico es de
vital importancia conocer las características del mapa
en el que visualizamos el examen. De hecho, posibles
interpretaciones erróneas de la topografía pueden
deberse al desconocimiento del mapa utilizado, cir-
cunstancia que puede tener nefastas consecuencias por
ejemplo en la selección de un paciente como candida-
to a cirugía refractiva, cuando presenta una alteración
moderada de la superficie corneal (2).
Seguidamente describiremos los mapas más emple-
ados en la representación de los exámenes topográfi-
cos, analizando sus características, indicaciones y limi-
taciones clínicas.
1. Mapas de CURVATURA
Proporcionan información acerca de la curvatura de
la superficie corneal anterior. A partir de los valores de
curvatura, y asumiendo el índice de refracción de la
córnea (ncórnea), se realiza una aproximación a valor de
potencia expresado en dioptrías.
Esta aproximación no es exacta, ya que se obtiene
valor de dioptrías a partir de radios de curvatura asu-
miendo constante un índice de refracción, por ello pue-
den llegar a apreciarse ligeros cambios con los mapas
refractivos en los que se obtienen verdaderos valores de
potencia refractiva dióptrica (22).
Los mapas de curvatura más empleados son: el axial
(o sagital) y el tangencial (o instantáneo).
1.1. Mapa AXIAL
Proporciona valores de curvatura que son calculados
utilizando la distancia axial.2 En este mapa se considera
que todos los centros de los radios de curvatura de cada
punto de la córnea se encuentran se sitúan sobre el eje
óptico. Esto supone la consideración de la córnea como
una superficie esférica, produciendo falta de fidelidad
especialmente en la medio-periferia y periferia corneal.
El radio axial en el que se basa este mapa es el
mismo que proporciona el queratómetro clásico. Pro-
porciona una descripción mucho más global de la forma
de la córnea (2), más suavizada, que resulta de especial
interés en la adaptación de LC por su alta repetitividad.
Sin embargo, no presenta suficiente información de
pequeños detalles, distorsionando la posición del ápex
corneal y modificando el tamaño real de la ablación
post cirugía refractiva corneal.
1.2. Mapa TANGENCIAL
Este mapa sí que proporciona el valor real del radio
de curvatura de cada punto de la córnea, ya que no
asume que el centro de todos los radios de curvatura se
encuentran sobre el eje óptico (2).
69
Proporciona una representación menos suavizada
que el mapa axial, aportando información detallada
acerca de cambios locales de curvatura; es por ello que
mejora la información que aporta el mapa axial, espe-
cialmente en la localización de pequeños cambios en
la córnea (4).
Esta afirmación condiciona que el mapa tangencial
proporcione mayor información acerca de la morfolo-
gía del queratocono (4) y por tanto sea mucho más váli-
do el algoritmo tangencial que el axial en la identifica-
ción clínica del patrón topográfico compatible con el
queratocono (4,23-28).
Aporta una correcta posición del ápex corneal así
como no modifica ni distorsiona el tamaño de la abla-
ción post quirúrgica.
2. Mapas de ELEVACIÓN
Los mapas de elevación (tanto de la cara anterior
como de la posterior de la córnea) se obtienen aproxi-
mando la superficie corneal a una esfera de mejor ajus-
te (29). Variaciones mínimas (del orden de micras de
cuantía) en la elevación corneal, pueden ser ópticamen-
te significativas pero pueden ser enmascaradas en la pro-
fundidad sagital (axial) de la córnea (expresada en mm).
Por ello estos mapas pueden aportar información
específica que puede quedar enmascarada en los mapas
de curvatura, especialmente en el mapa axial (29).
Existen numerosos estudios que han correlacionado
valores aumentados en la elevación de las caras de la
córnea con queratocono frustre o subclínico, protusión
posterior de la córnea y ectasia posterior (15,29-31).
Pese a que muchos estudios han utilizado como
índice de diagnóstico de queratocono valores superio-
res a 40 µm en el mapa de elevación de la cara poste-
rior de la córnea (14,30), recientemente se ha demos-
trado en un estudio retrospectivo de 166 ojos de otros
tantos pacientes que este índice tiene sólo un 57,7% de
sensibilidad y un 89,8% de especificidad en la detec-
ción de queratoconos y queratoconos subclínicos res-
pecto patrones topográficos normales (29). Estos autores
concluyen afirmando que el estudio de la elevación de
la cara posterior de la córnea presenta límites clínicos
claros en comparación con el estudio de la elevación
de la cara anterior y el ratio de elevación anterior (REA),
que describen como el cociente entre la elevación ante-
rior (EA) expresada en micras y el valor de la esfera de
mejor ajuste (EMA) expresada en dioptrías (D) (29).
No obstante, pese a que exista cierta controversia
acerca de qué mapas son los más apropiados para obte-
ner la mayor información y el diagnóstico más precoz
de las formas anómalas de la córnea mediante topogra-
fía, pensamos que lo mejor es realizar un diagnóstico
atendiendo a diferentes variables en conjunto ya que
cada una de ellas por separado puede proporcionar
información que, analizada en conjunto con otras,
sugiera un diagnóstico totalmente distinto.
70
Fig. 1: Aspecto del examen topográfico en formato caracterís-
tico «Quad-Map», proporcionado por el sistema híbrido Orbs-
can-II. Los mapas superiores proporcionan los valores de ele-
vación de la cara anterior (izquierda) y posterior (derecha) res-
pectivamente. El mapa inferior izquierdo aporta información
acerca de la curvatura de la superficie corneal y el inferior
derecho proporciona valores de paquimetría. Nótese que la
selección inadecuada de la escala enmascara información
trascendente clínicamente.
En este sentido, pensamos que la combinación de
los mapas de curvatura (especialmente el mapa tangen-
cial) con los mapas de elevación (anterior y posterior) y
paquimétrico, proporciona una herramienta clara en la
detección de la patología corneal ectásica incluso en
las formas más incipientes.
Ejemplo claro de este hecho es la figura 1, donde la
selección inapropiada de la escala permite obviar un
caso de Degeneración Marginal Pelúcida (DMP) muy
sutil. La figura 2 con una selección apropiada de la
escala, junto con la presencia de una elevación anóma-
la de la cara posterior ponen de manifiesto la forma
subclínica de esta patología ectásica.
3. Mapas REFRACTIVOS
Los mapas refractivos aportan información acerca
de la potencia refractiva de la superficie ocular median-
te la aplicación de la Ley de Snell (2).
En este caso, el valor dióptrico obtenido sí que es el
verdadero que presenta la córnea, a diferencia de lo
que ocurría en las aproximaciones paraxiales de la
potencia obtenidas a partir de los mapas de curvatura.
El área más importante de estudio de este mapa es
el área corneal central (especialmente el pupilar), ya
que del Efecto Stiles-Crawford se desprende que el área
central es la que más peso específico aporta en la deter-
minación de la agudeza visual (AV).
Consecuentemente, este mapa resulta muy útil en la
evaluación de la calidad óptica del sistema visual (con-
cretamente de la córnea), especialmente en pacientes
intervenidos de cirugía refractiva corneal, pacientes
sometidos a ortoqueratología o en el seguimiento de
ectasias corneales, ya que permite correlacionar de
5. Topografía corneal y aberrometría
Fig. 2: En este caso, la selección de la autoescala permite
identificar un patrón topográfico compatible con un caso muy
incipiente de degeneración marginal pelúcida (mapa inferior
izquierdo). Este diagnóstico se corrobora con la presencia de
una elevación de cara posterior excesiva.
forma directa los síntomas clínicos que presenta el
paciente con las posibles irregularidades o cambios
abruptos de curvatura en el área corneal pupilar, espe-
cialmente en pacientes jóvenes donde las alteraciones
de la función visual inducidas por el cristalino (total-
mente transparente) son mínimas.
PATRÓN TOPOGRÁFICO NORMAL: LAS ESCALAS
Otro elemento imprescindible a considerar frente a
la evaluación de un examen topográfico es la escala de
medida. Esta variable tendrá una gran importancia ya
que, al igual que ocurría con los mapas, la clasificación
de un patrón topográfico en normal o susceptible de
presentar algún tipo de alteración, dependerá en gran
medida de la escala seleccionada.
Este método de medida se basa en la asignación de
mapas de color a diferentes valores de poder dióptrico cor-
neal. Esta representación mediante colores constituye el
método de preferencia en la representación de los mapas
de curvatura, potencia, elevación y últimamente en los
mapas de representación del frente de onda (32-34).
En las escalas, los datos de los puntos analizados se
codifican en colores cálidos para los radios menores
(mayor potencia) y los colores fríos para los radios mayo-
res (menor potencia). El espaciado dióptrico puede selec-
cionarse según las necesidades del examinador, debien-
do tener en cuenta que al cambiar la escala, la aparien-
cia de la topografía será consecuentemente distinta.
Los principales tipos de escala, atendiendo a la
selección del espaciado dióptrico máximo y mínimo
que presentan los topógrafos, podrían resumirse en:
1. Escala ABSOLUTA
En este tipo de representación, el topógrafo asigna a
un valor máximo y a un valor mínimo de medida unos
5. Topografía corneal y aberrometría
colores o texturas determinadas con independencia del
rango que abarque la córnea explorada. Establece por
tanto como límites superior e inferior los valores máxi-
mo y mínimo respectivamente que el instrumento es
capaz de medir, definiendo entre ambos los valores
intermedios.
Presenta como gran inconveniente la falta de infor-
mación que puede llegar a presentar en córneas con
valores normales de curvatura, ya que al asumir los
extremos tan distantes (normalmente entre 26 y 52 D),
atribuye la misma escala de colores a valores dióptricos
relativamente distantes.
Es por ello que no resulta una escala recomendable
en la valoración individual de un mapa, sin embargo
permite la comparación de varias topografías de dife-
rentes pacientes, así como también la comparación de
un mismo paciente con el paso del tiempo, por ejemplo
antes y después de un procedimiento refractivo.
2. Escala RELATIVA (también conocida como
AUTOESCALA)
En este caso el software informático del topógrafo
selecciona una escala determinada para examen, atri-
buyendo como valor máximo de curvatura medida el
que se corresponde con el área más curva de la topo-
grafía examinada, y como valor mínimo de curvatura
aquél más plano que presenta la córnea en cuestión.
El incremento dióptrico entre el intervalo máximo
de medida (definido por los valores más y menos cur-
vos de la córnea), es ajustable a elección del exami-
nador.
Esta escala presenta la gran ventaja de que la dife-
rencia dióptrica entre el punto más curvo y el más
plano de medida suele ser en torno a 10-12 D, por lo
que la asignación de colores es muy uniforme y por lo
tanto se pueden visualizar de forma precisa pequeños
cambios locales de curvatura.
Constituye la forma idónea para estudiar un mapa
de forma individual; el principal inconveniente sería la
dificultad de comparar en un mismo momento diferen-
tes mapas, ya que cada córnea puede presentar valores
extremos muy dispares y por lo tanto el software atribuir
colores muy dispares a valores de curvatura muy próxi-
mos entre los diferentes exámenes.
3. Escala AJUSTABLE
Se trata de una escala en la que el examinador tiene
total libertad para seleccionar tanto los límites máximo
y mínimo de medida, así como el escalado dióptrico
entre dichos límites.
Se utiliza en casos muy específicos, cuando el exa-
minador pretende valorar individualmente un mapa
para valorar variaciones de curvatura. Como inconve-
niente presenta la imposibilidad de comparación con
otros mapas.
71
4. Escala UNIFORME
En este caso, el topógrafo utiliza la información
dióptrica de cada mapa seleccionado. Escoge automá-
ticamente los límites superior en inferior de medida con
independencia del rango de la córnea examinada y rea-
liza una sección del mismo en intervalos dióptricos
dados (normalmente 0,25 D o superior).
Existen diversos estudios acerca del intervalo dióp-
trico idóneo en la escala topográfica con el propósito
de obtener la máxima información del examen diag-
nóstico (32,34,35).
Según recomendación del Instituto de Estandariza-
ción Nacional Americano (ANSI) acerca del correcto
uso de la Topografía Corneal emitido en 1999 (35), exis-
te una falta de homogeneidad acerca del estándar en
cuanto al escalado dióptrico. Sugiere como correcto el
espaciado en 0,5, 1,0 y 1,5 D.
Este hecho supone que, aceptando como válido el
triple escalado, se dificulta la posibilidad de estandari-
zación e imposibilita o dificulta la comparación entre
diferentes topografías realizadas con diferentes topógra-
fos (32). Asimismo, Smolek y cols. (32) encontraron que
la desviación estándar (DE) de un grupo de córneas nor-
males en su porción central era de 1,59 D, por lo que
asumen que el valor dióptrico idóneo para el escalado
es de 1,5 D.
Según estos mismos autores (32), no existe evidencia
científica alguna acerca de la pérdida de información
relevante en el estudio topográfico seleccionando interva-
los dióptricos inferiores a 1,5 D . Análogamente, Wilson y
cols. (34) concluyen en su estudio clínico utilizando un
topógrafo estándar, que no existieron hallazgos topográfi-
cos que pasaran inadvertidos utilizando un escalado de
1,5 D comparándolo con un escalado de 1,0 D.
Pese a que la tendencia reflejada en la literatura
revela que el intervalo dióptrico deseable sería de 1,5 D
para un óptimo manejo de la topografía corneal sin pér-
dida de información relevante, nuestra experiencia clí-
nica nos muestra evidencia de un mejor manejo de los
patrones topográficos susceptibles de presentar altera-
ción, mediante el empleo de la autoescala con interva-
los dióptricos de 0,25 D en el mapa tangencial. Esta
caracterización topográfica permite identificar cual-
quier mínimo cambio local en la curvatura de la super-
ficie corneal, hallazgo imprescindible en la selección
de pacientes candidatos a cirugía refractiva así como en
el mejor asesoramiento acerca de la técnica quirúrgica
más adecuada LASIK vs LASEK/PRK (figs. 3 y 4).
Pese a que autores consideren que utilizando un
escalado mínimo se induce a una sobreestimación de
los patrones compatibles con formas ectásicas subclíni-
cas (32), consideramos que ante todo la cirugía refracti-
va ha de ser una cirugía segura, ya que se interviene
quirúrgicamente un ojo sano y por ello tanto el diag-
nóstico como el tratamiento ha de ser lo más exhausti-
vo posible.
72
Fig. 3: La selección inadecuada de la escala (escala absoluta)
condiciona que todo el intervalo dióptrico del examen com-
prenda un rango único de colores, lo que enmascara la presen-
cia de una asimetría inferior, que puede repercutir en una mala
selección del paciente candidato a cirugía refractiva corneal.
Fig. 4: La correcta selección del escalado (autoescala) permi-
te la designación de diferentes colores a un amplio rango de
valores dióptricos, mostrándose de forma evidente la clara asi-
metría inferior que puede indicar zonas focales de debilidad
tectónica corneal.
En cuanto a los mapas de elevación, Tanabe y cols.
(30) concluyen afirmando que los intervalos de (10 y
20 µm) son los idóneos para representar los mapas de
elevación (EMA) anterior y posterior respectivamente,
en el despistaje entre córneas normales de aquéllas con
algún grado de alteración compatible con queratocono.
DESCRIPTORES CUANTITATIVOS DE LA SUPERFICIE
CORNEAL
Más allá de la información que pueden aportar los
diferentes mapas y escalas convenientemente seleccio-
nados, la experiencia clínica del examinador resulta de
gran ayuda para identificar patrones topográficos altera-
dos respecto de aquéllos que resultan normalizados.
Por este motivo resulta interesante, especialmente
para los examinadores menos experimentados, conocer
5. Topografía corneal y aberrometría
una serie de descriptores cuantitativos que pueden ayu-
dar a identificar o clasificar los patrones topográficos en
normales o susceptibles de presentar algún tipo de
anormalidad.
Asimismo, estos parámetros resultarán de gran
ayuda al clínico a la hora de realizar una selección idó-
nea de la lente de contacto durante la adaptación, espe-
cialmente en pacientes sometidos a cirugía refractiva
corneal o a ortoqueratología, pudiendo monitorizar de
modo más preciso los cambios experimentados.
Seguidamente describiremos los parámetros, des-
criptores o índices cuantitativos más comúnmente
extendidos en la modelización de la superficie corneal.
Asfericidad Corneal (Q)
Numerosos modelos matemáticos asféricos han sido
propuestos con el propósito de describir la compleja
forma de la superficie corneal anterior (36-40). Actual-
mente se considera que el perfil de la córnea humana
queda perfectamente modelizado mediante una sec-
ción cónica, caracterizada por la asfericidad (Q) y el
radio de curvatura apical (ro) (40,41).
La asfericidad (Q) es uno de los descriptores de la
superficie corneal utilizado por los topógrafos actuales.
Concretamente, los sistemas EyeSys y Orbscan utilizan
este indicador para obtener el valor de la asfericidad
corneal central. Este parámetro es calculado mediante
los algoritmos propios que presenta cada topógrafo, ana-
lizando el conjunto de datos de curvatura de la superfi-
cie corneal (40,41). Su conocimiento es de vital impor-
tancia para poder caracterizar la forma global de la
superficie corneal anterior (41), optimizando los resulta-
dos en las adaptaciones de LC y permitiendo alcanzar
mejores resultados a los pacientes intervenidos de ciru-
gía refractiva corneal. Este parámetro hace referencia al
gradiente de cambio de curvatura en la superficie cor-
neal desde el centro a la periferia de la misma (36,41-
43). El comportamiento de la mayoría de las córneas
humanas obedece a un aplanamiento progresivo desde
la porción central (ápex corneal) hacia la periferia; es lo
que se conoce con el nombre de elipse prolata (37,40-
45). No obstante, también ha sido descrito un pequeño
porcentaje de población adulta que presenta una super-
ficie corneal de carácter oblato, es decir, más curvada en
la periferia que en la porción central (37,41), siendo este
comportamiento muy poco usual. Numerosos estudios
han intentado obtener los valores normalizados de (Q),
oscilando el rango de medida entre –0,01 y –0,80
(38,40,44,46,47). Actualmente, el valor más común-
mente aceptado para la asfericidad (Q) en pacientes
jóvenes adultos es de –0,23±0,08 (40,48). Valores posi-
tivos de (Q) denotarían una superficie oblata (típico caso
de pacientes sometidos a ablaciones miópicas o a trata-
mientos ortoqueratológicos), y una valor nulo (Q=0)
indicaría una superficie totalmente esférica.
5. Topografía corneal y aberrometría 73

Considerando una córnea afecta de patología ectási-

ca, tal como QC o degeneración marginal pelúcida
(DMP), la protusión de la zona central o paracentral lle-
vará asociada un aumento de (Q), es decir, aumentará el
prolatismo corneal (Q más negativa), condicionando
aumentos abruptos en la asfericidad corneal. También en
el caso de ablaciones hipermetrópicas, donde la aplica-
ción del láser tiene lugar en la medio-periferia de la cór-
nea, se producirá un aumento en el valor negativo de Q.
Las figuras 5 y 6 muestran el aspecto previo y el
valor de asfericidad (Q), excentricidad (e) y Shape Fac-
tor (SF) de una córnea normal. Las figuras 7 y 8 mues-
tran el aspecto del perfil corneal y el valor de los mis-
mos decriptores cuantitativos del mismo paciente tras
ser sometido a ablación hipermetrópica, apreciándose Fig. 5: El examen topográfico revela la presencia de un patrón
los cambios característicos en dichos descriptores. topográfico normal, claramente prolato, con una moderada
Actualmente existen perfiles de ablación asféricos, tales presencia de asimetría topográfica inferior.
que permiten mantener el prolatismo corneal tras la
intervención con LE, mejorando la calidad óptica del
paciente intervenido ya que se evita invertir el valor de
la asfericidad corneal fisiológica.
No obstante el obtener un valor exacto de Q no es
fácil. Se han podido contrastar diferencias meridionales
en la estimación de Q utilizando imágenes de Scheimp-
flug (49), así como una variabilidad significativa en la
obtención de Q para un mismo paciente con diferente
instrumental (50). Esta variabilidad es debida en gran
medida a la localización de los puntos de referencia
periféricos donde tiene lugar la medida de Q, así como
al número de meridianos computados para el cálculo
(40). Sin duda alguna, esta variabilidad deberá ser con-
siderada por los cirujanos refractivos a la hora de plani-
ficar los perfiles de ablación así como los nomogramas Fig. 6: Valor de los parámetros descriptivos del mismo pacien-
quirúrgicos para minimizar la aparición de sorpresas te. Nótese la prolaticidad corneal mostrada por el valor nega-
refractivas postoperatorias. tivo de Q y el positivo de e respectivamente.

Excentricidad Corneal (e)
Se trata de un nuevo descriptor cuantitativo de la
superficie corneal anterior. Está íntimamente relaciona-
do con Q, y de nuevo describe la diferencia de com-
portamiento entre el radio periférico respecto del apical
en una superficie curva.
Si consideramos un eje de referencia ortogonal, la
ecuación de una sección cónica de radio apical (ro) y
excentricidad (e) donde el ápex coincide con el origen
de coordenadas adopta la siguiente expresión de segun-
do orden (51):
Y2 = 2 ro X – (1-e2) X2 (1)
siendo X el eje óptico.
Atendiendo a esta expresión matemática, el único
punto donde coincidirá la curvatura de una esfera per-
fecta y una superficie cónica será justo en el ápex
(esquema 1), a medida que avanzamos hacia la perife-
ria de la superficie cónica, la curvatura se va separando
de la que presenta en la región apical (51). Es por ello
que antiguamente la modelización de la superficie cor-
neal anterior se realizaba mediante modelos esféricos,
caso únicamente asumible al trabajar en la región para-
xial central (51).
El valor de la excentricidad resulta útil especialmen-
te en la adaptación de LC, ya que además de conocer el
comportamiento acerca de la curvatura central de la cór-
nea, podemos conocer la mayor o menor tendencia al
aplanamiento periférico. Imaginemos el caso de dos
pacientes con análoga queratometría central a los que se
pretende adaptar LC. Atendiendo únicamente al valor
queratométrico, sería muy lícito pensar que el mismo
radio de curva base optimizaría la adaptación en ambos
casos. Sin embargo, si los pacientes presentan valores
muy dispares de e, pese a presentar queratometría cen-
tral similar, es posible que la adaptación que en un caso
queda paralela, en el otro quede abierta o cerrada.
Estudios recientes demuestran que el valor medio de
e para la población adulta es de 0,55 (e = 0,55) (52).
74
Fig. 7: Aspecto del «Quad Map» tras la aplicación de cirugía
refractiva hipermetrópica. Se evidencia el aplanamiento
medioperiférico originado por la acción del láser excímer.
Fig. 8: Descripción cuantitativa del mismo paciente tras la
intervención. Se aprecia un aumento de la prolaticidad corne-
al (valor más negativo de Q y más positivo de e) originado por
la nueva configuración morfológica que adopta la córnea tras
la intervención.
La expresión que relaciona e y Q es la siguiente:
Q = –e2 (2)
De la expresión anterior puede deducirse que en
caso de considerar la excentricidad corneal, valores
más positivos de e indicarán la presencia de una super-
ficie prolata (figs. 6 y 8), apareciendo valores negativos
de la misma en superficies corneales oblatas, caracte-
rístico de córneas sometidas a cirugía refractiva de
carácter miópico o a tratamientos ortoqueratológicos
acelerados, como ocurre en el paciente de las figuras 9
y 10, donde se produjo una ablación miópica de 6
dioptrías que supuso una inversión en la asfericidad
corneal, que reflejan las figuras 11 y 12.
Si el valor de e es nulo, nos encontramos frente a
una superficie totalmente esférica (esquema 1).
Análogamente, si consideramos una córnea ectásica,
la excentricidad se vería aumentada en signo positivo
5. Topografía corneal y aberrometría
Fig. 9: Aspecto topográfico de un paciente con astigmatismo
directo o a favor de la regla, previo a la realización de cirugía
refractiva corneal de carácter miópico.
Fig. 10: Parámetros descriptivos del mismo paciente anterior.
Se aprecia un valor prolato superior a lo que se considera la
media en pacientes adultos jóvenes.
(valor más positivo de e) debido al cambio abrupto en la
curvatura que experimenta la córnea. Las figuras 13 y 14
ponen de manifiesto el patrón topográfico característico
de un QC avanzado así como el valor de los parámetros
descriptivos de este tipo de entidad avanzada, observan-
do un claro aumento neto de la prolaticidad corneal (Q
más negativo y e más positivo). Algo similar ocurre al
considerar córneas sometidas a ablaciones hipermetró-
picas, donde al menos aparentemente el patrón topo-
gráfico recuerda al de una ectasia corneal (figs. 7 y 8).
Pese a la similitud de información que aportan los
diferentes descriptores cuantitativos, algunos autores
sugieren una mayor aplicación clínica del valor de Q y
p (factor de forma o «shape factor») que el que se extrae
directamente de e (51).
Factor de Forma (p)
Se trata de una medida de la asfericidad de la cór-
nea que deriva del valor de la excentricidad (e) (52).
5. Topografía corneal y aberrometría
Fig. 11: Topografía del mismo paciente sometido a interven-
ción miópica de –6 D. Obsérvese el aplanamiento central
coincidente con la zona de actuación de láser así como el
menisco periférico que delimita la interacción entre la zona
tratada y no tratada por el láser.
Fig. 12: La visualización de los parámetros descriptivos tras la
intervención miópica ponen de manifiesto una importante
reducción de la prolaticidad corneal.
Este parámetro fue introducido por primera vez por
Baker, con el propósito de definir superficies no esféri-
cas (51,53).
Si consideramos nuevamente la expresión (1), intro-
duciendo el factor de forma (p) obtenemos:
Y2 = 2 roX – pX2
Donde p resulta:
p = 1 – e2
El efecto sobre el perfil corneal originado por las
variaciones en este parámetro es más fácil de compren-
der que el originado por las variaciones en la excentri-
cidad, de ahí la terminología de «factor de forma» y la
preferencia en la literatura como descriptor de la asferi-
cidad corneal (51).
Esta notación presenta la ventaja de permitir al coe-
ficiente del término de segundo grado de la expresión
(1), adoptar valores superiores a 1 (e2 < 0 en el caso de
75
Fig. 13: Patrón topográfico característico de queratocono
avanzado. Se aprecia un aumento de la curvatura paracentral
inferior rodeado de áreas concéntricas de curvatura decre-
ciente, una elevación anómala tanto de cara anterior como de
la posterior, asociada a un notorio descenso paquimétrico en
la porción central de la córnea, coincidiendo con el área de
protusión del cono.
Fig. 14: Valores patológicamente prolatos del mismo paciente
anterior afecto de queratocono. Esta prolaticidad es debida a la
protusión corneal que genera el vértice del cono.
elipse oblata), contrariamente a la expresión 1 – e2 (51).
Considerando el factor de forma (p), en el caso de
una superficie prolata p adoptará valores comprendidos
entre 0 y 1 y en el caso de superficies oblatas el valor
(3)
de p será positivo y superior a 1 (esquema 1).
En el caso de considerar una córnea ectásica, el valor
de p será positivo y más próximo a 1 conforme más
(4)
acentuada sea la curvatura (protusión de la ectasia).
Shape Factor (SF)
Es un índice descriptivo similar al factor de forma
(p). Nuevamente, los valores de asfericidad que propor-
ciona derivan de e. Es muy útil para valorar si la forma
de la córnea es más elíptica o esférica, proporcionando
un valor numérico que describe el comportamiento de
la superficie corneal.
76 5. Topografía corneal y aberrometría

es el deterioro de la calidad óptica de la superficie cor-

Esquema 1: Representación de las diferentes superficies curvas
sobre un sistema de referencia ortogonal en el que «0» corres-
ponde al ápex corneal. Nótese los cambios experimentados por
los diferentes descriptores de la asfericidad.
neal, presentando gran dificultad en la adaptación de
LC sobre esta superficie y mayor posibilidad de presen-
tar astigmatismo irregular que condicione la aparición
de gran distorsión (52).
Valores elevados de CIM indican una mayor proba-
bilidad de presentar algún tipo de patología ocular
como QC u otras alteraciones de la superficie corneal.
Estudios revelan que la distribución aproximada de este
parámetro en la población general obedece a una dis-
tribución en forma de campana, permaneciendo apro-
ximadamente un 70% de la población dentro de los
límites de normalidad. La distribución sería (52):
• Normal: de 0,03 a 0,68 micras.
• Borderline: de 0,69 a 1,0 micras.
• Patológico: de 1,1 a 5,0 micras.

Existe una relación muy estrecha con e y con p, Queratometría Tórica Media (TKM)
siendo:
Este parámetro se deriva de los valores de elevación.
SF = e2 (5)
Concretamente compara la córnea analizada con los
SF = 1 – p (6) valores de elevación obtenidos mediante la superficie
tórica de mejor ajuste (52). Se obtienen dos valores del
La superficie curva descrita para cada valor de los meridiano más plano a nivel del ápex y se obtiene el
diferentes indicadores descriptivos aparece reflejada en valor promedio, conociéndose éste como el valor pro-
la tabla 1. medio de la curvatura apical (52).
La relación entre ellos aparece reflejada en la tabla 2. Cuanto mayor es el valor de TKM, mayor presencia
de excesiva toricidad existe en la superficie corneal,
siendo más probable la presencia de patología ectásica.
Medida de la Irregularidad Corneal (CIM) Igual que ocurría con el parámetro CIM, la distribu-
ción aproximada es en forma de una campana Gaus-
Se trata de un valor numérico que representa el siana, siendo el valor promedio de TKM para la pobla-
grado de irregularidad presente en la superficie corneal ción de 44,5 D, y presentando un 96% de la población
(52). Cuanto mayor es el valor de este parámetro, mayor valores comprendidos entre 41,25 y 47,25 D. La distri-
bución de este parámetro entre la población adulta
sería la siguiente (52):
Tabla1. Descripción de las diferentes superficies curvas • Normal: de 43,1 a 45,9 D.
mediante descriptores cuantitativos • Límite (borderline): de 41,8 a 43,0 y de 46,0 a
47,2 D.
Curva e2 SF p Q
• Patológico: de 36,0 a 41,7 y de 47,3 a 60,0 D
Hipérbola >1 >1 <0 <–1
Parábola 1 1 0 –1
Elipse Prolata 0<e2<1 0<SF<1 0<p<1 –1<Q<0 Índice de Regularidad de Superficie (SRI)
Esfera 0 0 1 0
Elipse Oblata <0 <0 >1 >0 Este parámetro cuantitativo fue descrito por Wilson
y Klice en 1991 (54,55). Intenta representar fluctuacio-
nes localizadas en la superficie corneal a lo largo de un
Tabla2. Relación matemática entre los diferentes meridiano dentro del área central de la córnea. Se
parámetros descriptivos de superficies curvas cuantifica de este modo la regularidad de la porción
central de la superficie corneal.
e2 SF p Q
En el estudio llevado a cabo por Wilson y Klice, obtu-
vieron una gran correlación estadísticamente significativa
e2 — SF 1–p –Q
SF e2 — 1–p –Q
del valor SRI con la mejor AV corregida (p<0,001), es
p 1 – e2 1 – SF — 1+Q decir, la AV corregida era susceptible de presentar mejo-
Q –e2 –SF p–1 — res valores frente a valores más bajos de SRI (55). Se con-
sidera una córnea dentro de la normalidad cuando SRI<1.
5. Topografía corneal y aberrometría
Predictor Corneal de AV (PCA)
El PCA fue descrito por Holladay en 1997 con el
objetivo de encontrar un índice cuantitativo que infor-
mase acerca de la calidad óptica de la superficie cor-
neal en los 3 mm centrales (54,56).
Se trata de uno de los 15 parámetros corneales que
aporta el sistema Holladay de Diagnóstico del topógra-
fo EyeSys (54).
Índices de Regularidad del Sistema Orbscan
Se trata de unos parámetros que cuantifican la irre-
gularidad óptica de la superficie corneal en la zona de
3 y 5 mm centrales (11).
En el modelo Orbscan-II estos resultados aparecen
calculados por defecto de acuerdo a la combinación
estadística de las DE de las curvaturas media y tórica
respectivamente (11).
Seguidamente, mostraremos los sistemas de scree-
ning o despistaje de los casos más dudosos, donde los
mapas topográficos presentan cierto grado de alteración
y los descriptores cuantitativos no aportan una informa-
ción definitiva acerca de la clasificación del mapa en
normal o patológico.
SISTEMAS DE DESPISTAJE O SCREENING
DE PATRONES TOPOGRÁFICOS ALTERADOS
Con el propósito de poder realizar una mejor clasi-
ficación de los patrones topográficos atendiendo a la
presencia o no de posible patología (especialmente de
carácter ectásico) se han incorporado numerosos siste-
mas de diagnóstico o despistaje en los topógrafos cor-
neales (6,14,54-58).
Se trata de algoritmos que incorporan muchos de los
topógrafos computerizados que permiten, mediante la
valoración conjunta de algunos de los parámetros des-
criptivos de la superficie corneal enunciados anterior-
mente, realizar un diagnóstico precoz de la presencia
clínica o subclínica de patología corneal de carácter
ectásico.
A continuación mencionaremos algunos de los que
más se han popularizado por estar presente en algunos
de los topógrafos computerizados más extendidos en la
actualidad.
PathFinder Corneal Analysis
Se trata de un software incorporado al topógrafo
Atlas (Carl Zeiss Meditec, Inc., Dublín) que permite la
detección de condiciones topográficas irregulares com-
patibles con QC (6,52). Se basa en el análisis combina-
do de los descriptores cuantitativos (CIM, SF y TKM) y
77
constituye una herramienta muy útil que permite al exa-
minador medir de forma cuantitativa y cualitativa la
probabilidad de que una córnea presente un patrón
compatible con QC (52).
La clasificación que este algoritmo de despistaje rea-
liza sobre los exámenes realizados es la siguiente:
• Normal: La córnea presenta un perfil típicamente
asférico con valores de CIM, SF y TKM dentro de los
parámetros normales. En los mapas no se aprecian
patrones topográficos anormales como asimetrías infe-
riores o elevaciones anómalas.
• Distorsión Corneal: También denominado pseu-
doqueratocono (PQC). Se trata de un moldeado corne-
al o corneal warpage (CW) inducido por un porte exce-
sivo de LC, especialmente permeables a los gases RGP
con una adaptación subóptima. Este patrón topográfico
suele cesar con relativa rapidez al interrumpir el porte
de las LC. Se caracteriza por presentar un valor de CIM
fuera de los valores normales, siendo normalizados los
valores de SF y TKM.
• QC Subclínico: También conocido como quera-
tocono frustre (QCF). El patrón topográfico suele pre-
sentar una asimetría inferior, con un mayor encurva-
miento usualmente hacia el lado nasal, pero el valor de
curvatura suele ser inferior a 50 D en el ápex del cono.
Biomicroscópicamente no se observan hallazgos com-
patibles con QC. Estos pacientes suelen presentar ante-
cedente familiar de ectasia corneal o presentan un esta-
do refractivo poco estable, con incrementos progresivos
en el valor de la miopía y el astigmatismo. En este caso
los valores de CIM y TKM suelen estar fuera de los ran-
gos de normalidad, mientras que SF se encuentra nor-
malizado o ligeramente fuera de la normalidad, como
ocurre en las figuras 15 y 16.
• QC: Esta clasificación representa las córneas que
presentan clínicamente esta condición patológica. En
este caso, la alteración del mapa topográfico es más
evidente, presentando signos biomicroscópicos tales
como anillo de Fleischer, estrías de Vogt, signo de Mun-
son, y adelgazamiento estromal. En este caso, CIM,
TKM y SF se encuentran fuera de valores normales.
La figura 17 revela el diagnóstico del Pathfinder
como sospechoso de QC, presentando un valor border-
line del CIM, un valor claramente anómalo del SF, res-
tando normalizado únicamente el TKM.
Criterio de Rabinowitz
Este criterio de identificación de patrones topográ-
ficos compatibles con QC se basa en la utilización de
dos parámetros o índices descriptivos: el valor de K
central y el índice I-S, expresando este último el valor
de asimetría dióptrica entre la córnea superior y la infe-
rior (14,57).
Según este método, una superficie corneal será sus-
ceptible de ser catalogada como sospechosa de QC
78 5. Topografía corneal y aberrometría

Fig. 15: Este examen topográfico es reconocido como sospe- Fig. 17: En este caso el sistema de despistaje Pathfinder reco-
choso de queratocono subclínico. Presenta valores normaliza- noce el examen topográfico como sospechoso de queratoco-
dos de CIM y TKM, resultando el SF levemente fuera de los no, por presentar un SF excesivamente anómalo, unido a un
parámetros normalizados. valor border-line del CIM. El valor de TKM resulta normal.

deberá ser como mínimo 3 veces el valor de la desvia-

ción estándard superior al valor medio (14,57).
De este criterio se deriva el Criterio Modificado de
Rabinowitz-McDonell, basado en los mismos parámetros
descriptivos (K central e índice I-S), según el cual una cór-
nea es susceptible de ser catalogada como QC cuando el
valor de K central es igual o superior a 47,2 D, el del índi-
ce I-S igual o superior a 1,4 D y la diferencia de K entre
un ojo y el contralateral es superior a 1 D (19,59-62).

Criterio de Klyce-Maeda

Este método se basa en el screening del QC median-

te el análisis del índice KCI (14,58). Según este criterio
de detección, un valor de KCI superior al 0% revelan la
Fig. 16: Nuevamente reconoce este examen como sospecho-
presencia de posible QC (similarity to keratoconus
so de queratocono subclínico. Se obtienen valores normaliza- detected) (14). Las pruebas de Rabinowitz y Klyce-
dos de CIM y TKM (este último al límite) siendo el valor del SF Maeda se utilizan para el diagnóstico del QC y como
levemente anómalo. tales, hay que tener en cuenta su sensibilidad y su espe-
cificidad. Se debe escoger para el diagnóstico clínico la
prueba que más se acerque al gold standard, es decir,
cuando, bien el valor de K central o el valor del índice donde la sensibilidad y la especificidad sean del 100%
I-S sean al menos 2 veces el valor de la desviación y tanto los falsos positivos y negativos sean del 0%.
estándard superior al valor medio (14,57). Para ser cata- Una sensibilidad del 96% en el método de Rabino-
logada como QC, al menos uno de los dos índices witz significa que si a 100 pacientes afectos de QC se
les somete a esta exploración, a 4 de ellos se les des-
cartará la patología de forma errónea. Es decir, presen-
Tabla 3. Sensibilidad y Especificidad de los métodos ta un 4% de falsos negativos. En cuanto a la especifici-
de detección del QC de Rabinowitz-McDonell dad, un valor del 85% para el método de Rabinowitz
y Klyce-Maeda significa que si sometemos a 100 pacientes sanos a este
método de exploración, a 15 de ellos se les diagnosti-
Método Sensibilidad (%) Especificidad (%)
cará erróneamente de QC. Es decir, presenta un 15% de
falsos positivos. Estos valores de falsos positivos pueden
Rabinowitz-McDonell 96 85
Klyce-Maeda 98 99
deberse a alteraciones corneales de diferente índole
tales como QP, DMP, CW o QCF.
5. Topografía corneal y aberrometría
KISA %
Este método deriva de los índices topográficos que
fueron originalmente creados para el análisis de la
superficie corneal con el topógrafo TMS (62). Uno de
las principales ventajas de este método es la indepen-
dencia del instrumental de medida que se utilice,
puesto que puede ser obtenido mediante índices que
son evaluados por diferentes modelos topográficos
(62).
Para la obtención del diagnóstico, este método de
detección utiliza la combinación de cuatro índices o
valores topográficos: valor K (62,63), el cual se define
como un promedio del valor dióptrico paracentral,
valor I-S (62,63), entendido como la asimetría dióptrica
entre la zona superior e inferior de la córnea paracen-
tral, toricidad corneal (cilindro) y SRAX (57,60,62),
siendo este último un valor de la toricidad no ortogonal
de la córnea.
El cálculo de este índice tiene lugar mediante la
aplicación de la siguiente fórmula:
K value x I-S value x Cilindro (D) x SRAX x 100
KISA% =
300
Los valores publicados como umbral para la clasifi-
cación de un patrón como susceptible de presentar QC
es KISA% > 100 (60,62).
Existen más tipos de algoritmos de despistaje de
patrones topográficos alterados, pero sin duda estos son
los más utilizados por los topógrafos computerizados
utilizados hasta la actualidad.
Numerosas innovaciones van siendo adicionadas a
estos modelos utilizados hasta la actualidad, permitien-
do obtener métodos más sensibles de despistaje. Entre
estas actualizaciones o innovaciones a los algoritmos
clásicos de despistaje se incluye el estudio del frente de
onda (FO), denotando la calidad óptica de la córnea
examinada (62,64).
Una vez alcanzado este punto, conociendo la forma
de optimizar el examen topográfico para obtener la
mayor información posible, abordaremos plenamente
el caso de la córnea ectásica, analizando por un lado el
comportamiento topográfico de la ectasia corneal que
acontece sobre una córnea virgen o no manipulada
(ectasia natural) y por otro las características y compor-
tamiento de la ectasia corneal iatrogénica, es decir,
aquélla que aparece de forma secundaria a la aplica-
ción de un procedimiento de carácter debilitante sobre
la córnea, como puede ser la aplicación de LE de modo
inapropiado sobre ella.
Paralelamente, intentaremos realizar un diagnóstico
diferencial sobre otras condiciones y/o artefactos de
diferente índole que pueden condicionar patrones topo-
gráficos compatibles con algunas formas de ectasia,
pudiendo llevar al examinador a tomar decisiones inco-
rrectas basadas en diagnósticos erróneos.
79
ECTASIA CORNEAL: ¿QUÉ ES?
Se conoce bajo el nombre de ectasia corneal a un
conjunto de alteraciones morfológicas y estructurales
que tienen lugar en el complejo corneal y que resultan
en un deterioro progresivo de la calidad óptica de la
misma, produciendo graves compromisos de AV en los
casos más severos.
Toda ectasia corneal lleva asociada una alteración en
el comportamiento biomecánico de la córnea, ya que el
progresivo encurvamiento de la CPC provoca un adelga-
zamiento focal compensador del epitelio, que tiende a
igualar el perfil anterior de la córnea, enmascarando ini-
cialmente ectasias corneales hasta estados más avanzados.
Es por ello que el estudio de la CPC resulta muy
interesante en el diagnóstico precoz de las patologías
de carácter ectásico (14,15), resultando de vital impor-
tancia su estudio, especialmente ante el posible riesgo
de ectasia iatrogénica, al considerar la posibilidad de
retratamiento refractivo en pacientes que no han alcan-
zado la emetropía en la cirugía inicial (65-67).
Si la ectasia corneal acontece, existen diferentes
opciones terapéuticas de tratamiento antes de que el
(7)
posible avance de la patología pueda desembocar en
QP penetrante (QPP). Estas opciones terapéuticas inclu-
yen (68,69):
• Adaptación de LC hidrofílicas esféricas y/o tóricas
(opción únicamente viable en el caso de ectasias muy
incipientes donde apenas existe deterioro de la calidad
óptica de la córnea).
• Adaptación de LC permeables al gas (RGP) de
diferentes geometrías: esféricas, asféricas, tóricas, o de
geometría inversa (opción más indicada en casos más
avanzados de ectasia corneal, donde la calidad óptica
de la córnea está más gravemente comprometida por la
presencia de fuerte astigmatismo irregular).
• Adaptación de LC esclerales o semiesclerales,
permitiendo al clínico adaptar LC con un comporta-
miento más estable en aquéllos casos de geometrías
corneales altamente modificadas por la presencia de
ectasias avanzadas.
• Implante de anillos intraestromales, con el propó-
sito de mejorar la regularidad de la superficie corneal
mediante un procedimiento quirúrgico no sustractivo y
por lo tanto no debilitante para la córnea patológica.
• Aplicación de técnicas de «cross-linking» del
colágeno como resultado de la exposición de la córnea
a rayos UV con riboflavina.
• Realización de QP lamelar, en casos donde el
compromiso es más superficial.
ECTASIA CORNEAL FISIOLÓGICA O NATURAL
Tal y como apuntamos con anterioridad, englobare-
mos dentro de este grupo a los cambios de carácter
ectásico acontecidos en aquellas córneas sobre las que
80
Fig. 18: Esta topografía muestra un queratocono incipiente-
moderado, siendo clínicamente detectable mediante topogra-
fía corneal y presentando signos biomicroscópicos incipientes
como nervios corneales prominentes. En este caso la agudeza
visual no está gravemente comprometida, obteniendo un buen
resultado mediante compensación con lente oftálmica.
no se ha producido ninguna alteración iatrogénica en
su estructura biomecánica.
Sin duda alguna, la patología de carácter ectásico
más conocida y estudiada es el QC, existiendo no obs-
tante otras como la DMP o el Queratoglobo (QG) que
también presentan un claro compromiso de la integri-
dad corneal.
Seguidamente intentaremos realizar un repaso acerca
de las características de la córnea (especialmente desde
el punto de vista topográfico) en este tipo de ectasias.
Queratocono (QC)
El QC es un trastorno progresivo, de carácter no
inflamatorio y usualmente bilateral, caracterizado por
un progresivo adelgazamiento corneal asociado a una
protusión de la región apical o central de la misma, que
adopta típicamente la forma de cono. Su aparición es
típicamente durante la adolescencia, siendo los sínto-
mas visuales más característicos el aumento progresivo
de la miopía y la aparición de astigmatismo irregular
que en los casos más avanzados es imposible compen-
sar mediante lente oftálmica (1,11,19,70,71).
Características Topográficas del Queratocono
Muchos han sido los estudios publicados con el pro-
pósito de obtener una caracterización del «fenotipo
topográfico» del QC mediante topografía corneal com-
puterizada (5,19,59,72). La gran mayoría de los pacien-
tes afectos de QC presentan un mapa topográfico carac-
terizado por la presencia de un aumento focalizado de
la curvatura corneal en la zona periférica o medioperi-
férica, coincidiendo con la presencia de la protusión
5. Topografía corneal y aberrometría
Fig. 19: Evolución del mismo paciente a queratocono mode-
rado. En este caso la topografía presenta un aumento del poder
dióptrico central que sugiere una mayor protusión del vértice
del cono. Asimismo la elevación de la cara anterior y posterior
resultan anormalmente excesivas y la paquimetría corneal
comienza a descender en la región central.
cónica característica, y no invadiendo esta zona más de
dos cuadrantes (19). El aspecto típico del mapa topo-
gráfico obedecería a la presencia de una zona bien deli-
mitada con un valor dióptrico elevado (codificada
mediante colores cálidos en la escala pertinente), rode-
ada de zonas progresivamente decrecientes en curvatu-
ra (codificada mediante colores más fríos en la escala
topográfica) (19).
La presencia de alteraciones ectásicas localizadas
en la porción central de la córnea es muy rara, estando
típicamente desplazado el vértice del cono hacia la
región medioperiférica inferior, bien en el cuadrante
nasal o temporal. Las figuras 18, 19 y 20 presentan dife-
rentes grados de severidad en cuanto a QC, mostrando
las características topográficas anteriormente indicadas.
A diferencia de lo que ocurre en los astigmatismos
topográficos a favor de la regla (meridiano vertical más
curvo), en los casos de QC la pajarita topográfica indi-
cadora de astigmatismo aparece claramente asimétrica,
presentando el hemimeridiano inferior un mayor tama-
ño y un mayor poder dióptrico comparado con el hemi-
meridiano superior, denotando un área de mayor debi-
litamiento focal de la córnea en la zona inferior (19)
(fig. 13). Asimismo, este meridiano vertical asimétrico
no se encuentra perfectamente vertical, sino que
comúnmente aparece una cierta angulación diagonal
de alguno de los dos hemimeridianos, que proporciona
a la topografía un patrón característico (5,6,19). Este
patrón topográfico suele ser similar en ambos ojos, pre-
sentando uno de ellos un patrón más avanzado que el
otro, con el consecuente mayor deterioro de la AV que
en el contralateral (19).
Pese a que el diagnóstico de este tipo de alteración
corneal se realiza en los casos menos severos principal-
mente mediante topografía corneal y biomicoscopía, es
fundamental tener en cuenta que la anamnesis resulta
5. Topografía corneal y aberrometría
Fig. 20: Evolución del paciente anterior a queratocono avan-
zado o severo. Se aprecia un aumento de la curvatura central
y consecuentemente aumento del poder dióptrico, así como
un aumento de la elevación anterior y posterior, y descenso
paquimétrico. En este caso la agudeza visual se presenta gra-
vemente alterada, siendo el único modo de obtener valores
aceptables la adaptación de lentes de contacto gas permeables
o el implante de anillos intraestromales. Aparecen los signos
característicos de queratocono: anillo de Fleischer, estrías de
Vogt, signo de Munson y reflejos esquiascópicos «en tijera».
muy importante en estos pacientes, ya que antecedentes
familiares de patologías ectásicas pondrán en alerta al
examinador ante la probabilidad incrementada de pade-
cerlas. Consecuentemente, existen estudios que revelan
la presencia de patrones topográficos compatibles con
QC en familiares de pacientes diagnosticados de QC, así
como en los ojos contralaterales de aquéllos donde ya
había sido clínicamente diagnosticado (19,73-76).
Como resumen, diremos que el patrón topográfico
del QC tiene diferentes características particulares:
1. Aumento focal de la curvatura, y consecuente-
mente de la potencia, localizada en la zona de mayor
cambio en la pendiente del cono, rodeada de zonas
concéntricas de potencia decreciente. Áreas focales
con potencia superior a 46-47 D deberán comenzar a
alertar al examinador.
2. Asimetría entre la potencia de la zona medioperi-
férica superior e inferior de la córnea. Especial atención
cuando el índice I-S adopte valores superiores a 1,4 D.
3. Angulación de los hemimeridianos de mayor cur-
vatura localizados encima y debajo del meridiano hori-
zontal. Se deberá sospechar cuando esta angulación
exceda los 20-30° de desviación respecto de la vertical.
4. Elevaciones anómalas de la CPC, que denotarán
cambios precoces que pueden estar siendo compensa-
dos mediante la hiperplasia epitelial. Valores por enci-
ma de 54 D en la esfera de mejor ajuste posterior debe-
rán poner en alerta al examinador, siempre y cuando
los valores de la cara anterior sean normalizados (41-
46 D), ya que una esfera de mejor ajuste posterior leve-
mente elevada pueden no tener significación clínica si
se acompaña de valores igualmente elevados de esfera
81
de mejor ajuste anterior (>45-46 D), sugiriendo en este
caso una córnea de configuración muy prolata en toda
su extensión.
5. Asimetrías marcadas en el mapa paquimétrico,
especialmente adelgazamiento marcado en el área del
ápex del cono.
6. Diferencias entre ambos ojos de un mismo
paciente en las características arriba reseñadas, ya que
la presentación más típica del queratocono es bilateral
asimétrica.
Estas serían las características más habituales de
reconocimiento topográfico del QC clínico o estableci-
do, pero la principal problemática reside en el diagnós-
tico topográfico del QC subclínico o en su forma frus-
trada, ya que las alteraciones topográficas serán muy
sutiles y los hallazgos biomicroscópicos, prácticamente
estarán ausentes.
Queratocono Subclínico (QCSC)
Esta forma de ectasia corneal, también conocida
como QC en su forma «frustrada» (QCFF), es conside-
rado como una manifestación incompleta de QC,
donde la ectasia corneal se ha detenido (por causas
todavía no conocidas) (77).
El término QCSC o CQFF fue introducido por Ams-
ler en el año 1961, basando sus medidas en el uso del
oftalmómetro (78). Se trata de una córnea que no pre-
senta ninguna alteración de las que comúnmente se
aprecia en un QC establecido clínicamente (11): angu-
lación del borde libre palpebral en mirada inferior
(Signo de Munson), reflejo retinoscópico «en tijera»,
adelgazamiento corneal asimétrico, anillo de Fleischer
ni estrías de Vogt. Es decir, se trata de una córnea apa-
rentemente normal, salvo en el examen topográfico,
donde sí que se aprecian signos de anormalidad (11,77).
Los criterios diagnósticos topográficos para el
QCSC, se consideran (77):
1. Asimetría en el índice I-S ≥ 1,4 D.
2. Angulación u oblicuidad superior a 20° respecto
de la vertical de los hemimeridianos de mayor curvatura.
3. Encurvamiento inferior.
El diagnóstico diferencial entre QC clínico o esta-
blecido y QCSC no resulta sencilla; siendo en muchos
casos únicamente posible realizar tal diferenciación
atendiendo a la edad e historia del paciente (77).
Los siguientes argumentos apoyan el diagnóstico de
QCSC (77):
1. Ausencia de cambio refractivo durante años (de
3 a 5 años).
2. Ausencia de cambios topográficos en exámenes
realizados de forma anual (se realizarán 3 topografías
en cada sesión para validad la repetibilidad del examen
y confirmar la ausencia de cambios).
3. La edad resulta importante en el diagnóstico: un
paciente con edad igual o superior a 40 años con
82
refracción estable es más proclive a presentar forma
frustrada que progresiva de QC. Sin embargo, en un
paciente de 25 años, sería más complicado realizar una
diferenciación entre ambos tipos y deberíamos valorar
la evolución para poder juzgar.
Este tipo de ectasia, pese a considerarse una forma
estable y no evolutiva, constituye una contraindicación
absoluta a la técnica LASIK, ya que se considera que el
trastorno biomecánico que supone para la córnea la cre-
ación del disco corneal y la posterior ablación mediante
láser excimer pueden ocasionar un avance de la patología
hacia la forma progresiva (11,79,80). Con ciertas reservas,
se está investigando la aplicación de PRK/LASEK en estos
pacientes, ya que con estas técnicas quirúrgicas el com-
promiso de la integridad estructural de la córnea es
mucho menor que con las técnicas lamelares (LASIK),
pese a que no eliminan el riesgo a poder padecer una
ectasia evolutiva tras la intervención (11,81,82).
Forma Atípica de Queratocono: Queratocono
Superior (QCS)
Pese a que la forma más común de presentación del
QC es mediante un aumento localizado de la curvatu-
ra, y consecuente valor del poder dióptrico, en la zona
medioperiférica inferior de la córnea (en el cuadrante
nasal o temporal habitualmente), está descrita también
la presentación de esta ectasia en la zona superior de la
córnea (72,83-86).
Existen muy pocos casos descritos en la literatura de
esta forma de presentación, siendo su patrón topográfi-
co característico similar a la forma inferior de aparición,
pero en este caso la zona donde se produce un aumen-
to focalizado de la curvatura rodeado de áreas decre-
cientes en potencia ocurre por encima del meridiano
horizontal (86).
Fig. 21: Se muestra el «Quad Map» característico de esta enti-
dad ectásica. Puede observarse la protusión corneal periférica
inferior asociada a un descenso paquimétrico levemente supe-
rior a esta área protuyente. La elevación anterior y posterior
ponen de manifiesto la localización del área protuyente.
5. Topografía corneal y aberrometría
Diferentes autores han demostrado la capacidad de
rehabilitar la AV de pacientes afectos de QCS mediante
la adaptación de LC RGP mediante la técnica de tres
puntos de toque (83).
Forma Atípica de Queratocono: Queratocono
Posterior (QCP)
Se trata de otra forma atípica de presentación de
esta ectasia corneal. Consiste en una depresión central
o paracentral de la superficie corneal posterior, apare-
ciendo íntegra pero levemente alterada la Membrana de
Descemet (87).
Dependiendo del área de superficie posterior com-
prometida, se puede diferenciar en QC posterior total,
cuando se encuentra alterada la totalidad de la superfi-
cie corneal posterior o QC posterior circunscrito, cuan-
do únicamente una porción de la superficie posterior
presenta la alteración ectásica (87,88).
Se trata de una alteración no inflamatoria, poco fre-
cuente y no progresiva, normalmente unilateral, que
suele detectarse durante una exploración oftalmológica
rutinaria debido a moderada ambliopía o a la presencia
de reflejos retinoscópicos irregulares (87). También se
han descrito casos de presencia de esta alteración en
familiares directos de pacientes afectos (89,90) y de
cuadros similares tras trauma (91,92).
Pese a que en este tipo de presentación es poco pro-
bable que aparezcan alteraciones en la superficie ante-
rior de la córnea, Mannis y cols. (93) observaron cam-
bios en la superficie anterior mediante el uso del topó-
grafo computerizado TMS (TMS, Computed Anatomy
Inc.) Por ello, la caracterización pormenorizada de la
CPC, por ejemplo con el sistema Orbscan-II u otros
basados en imágenes de Scheimpflug, permitirá el diag-
nóstico precoz de esta alteración ectásica (87).
Degeneración Marginal Pelúcida (DMP)
Se trata de otra de las ectasias que englobamos
como «naturales o fisiológicas», ya que acontecen sin
que exista una interacción externa sobre la biomecáni-
ca corneal que la motive.
Consiste en una alteración progresiva, no inflamato-
ria, de carácter ectásico que compromete la zona infe-
rior de la córnea en forma creciente, adoptando patro-
nes topográficos característicos comúnmnte denomina-
dos en forma de «croissant» o «mariposa» (94,95).
Este cuadro clínico se distingue de otras alteraciones
de carácter ectásico por su característica localización y
la ausencia de signos inflamatorios (94). El adelgaza-
miento habitualmente se extiende en la región corneal
inferior, desde la posición de las 4 a la de las 8 h, estan-
do separado del limbo por una zona normal no adelga-
zada de 1mm aproximadamente (94).
Las figuras 21, 22 y 23 describen las características
cualitativas y cuantitativas más relevantes de este tipo
5. Topografía corneal y aberrometría
Fig. 22: El mapa axial del mismo paciente anterior muestra un
perfil corneal mucho más suavizado, observándose el patrón
topográfico característico de «croissant o mariposa».
de entidad ectásica. En la DMP el epitelio permanece
intacto, y la córnea situada sobre el área adelgazada
presenta la alteración ectásica (94).
De acuerdo con la literatura publicada al respecto,
el patrón topográfico característico de la DMP presenta
un marcado aplanamiento en el meridiano vertical,
resultado un marcado astigmatismo en contra de la
regla (94,96), este hecho se ve claramente reflejado en
el mapa óptico (fig. 24). Asociado a este marcado astig-
matismo en contra de la regla, se aprecia un marcado
aumento de la curvatura inferior de localización perifé-
rica al área ectásica (94,97).
Su edad de presentación suele ser en la cuarta o
quinta década de vida, con una reducción de la AV
debido a la fuerte presencia de astigmatismo irregu-
lar.
Pese a que está descrita la adaptación de LC RGP en
casos de DMP con buenos resultados (98), la cirugía (en
forma de QP lamelar o QPP) está indicada en los casos
más severos (94).
Forma Atípica de DMP: DMP superior (DMPS)
Análogamente a lo ocurrido en el QC, también en
este patrón ectásico pueden aparecer formas menos
típicas de presentación.
Concretamente, la descripción topográfica de este
patrón superior de presentación de la DMP fue descrito
inicialmente por Bower y cols. (99) en un paciente que
presentaba DMP superior e inferior en un mismo ojo,
aunque también se han descrito casos de presentación
con afección en diferentes cuadrantes de localización:
nasal (100) y únicamente superior (101).
El patrón topográfico responde a la misma configu-
ración que en el caso más clásico de presentación (infe-
rior), pero en este caso el área de adelgazamiento y
ectasia se experimentan por encima del meridiano hori-
zontal (99,100).
83
Fig. 23: Los parámetros descriptivos muestran, igual que lo
que ocurría en el QC, un aumento de la prolaticidad corneal
secundaria a la protusión característica.
Fig. 24: El mapa óptico representa el perfil corneal resultante
de aplicar la Ley de Snell a cada uno de los rayos que atravie-
sa la córnea, obteniendo valores dióptricos reales. En este caso
del mismo paciente anterior, se puede observar un claro astig-
matismo en contra de la regla o inverso, de una cuantía supe-
rior a 8D en el área pupilar.
Queratoglobo (QG)
Se trata de una patología rara, de carácter ectásico y
bilateral, que se caracteriza por la presencia de una
protusión de la córnea en forma de globo acompañada
por un adelgazamiento que se extiende radialmente de
limbo a limbo (19,102,103).
La topografía presenta una clara reducción en el
grosor corneal en toda la extensión de la misma, mos-
trado en el mapa paquimétrico. El mapa de curvatura
presenta valores elevados de curvatura y consecuente-
mente de potencia en toda la superficie de la córnea
(102,103), a diferencia de lo que ocurría en el patrón
topográfico del QC o la DMP, donde el área protuyen-
te estaba más localizada.
Muchos autores consideran el QG como un estadío
avanzado o terminal del QC (19,103, 104), ya que exis-
ten casos donde QC han evolucionado convirtiéndose
en QG con el paso del tiempo.
84
Formas Mixtas de Presentación: QC y DMP
Estas alteraciones corneales no siempre cursan de
forma aislada, sino que existen hallazgos que demues-
tran que en ocasiones pueden coexistir varias entidades
diferentes en una misma córnea (94).
La presencia combinada de DMP con QC en el
mismo ojo o en el contralateral ya ha sido descrita con
anterioridad (94,105,106). El mapa topográfico en estos
casos no responde a un patrón característico como lo
hace con cada entidad considerada individualmente,
sino que combina características de uno y otro. En los
casos de asociación de QC y DMP, suele coexistir un
fuerte astigmatismo en contra de la regla (característico
de la DMP) con la presencia de un adelgazamiento
paracentral inferior (característico del QC).
Formas Mixtas de Presentación: DMP y QG
También se ha descrito la presencia combinada de
DMP y QG, pero en este caso cada ojo presentaba un
tipo de alteración ectásica, no coexistían ambas en el
mismo ojo (96).
Formas Mixtas de Presentación: QC y QG
En este caso, más que considerarse una presenta-
ción conjunta, muchos autores teorizan acerca de la
posible evolución del QC hacia QG en los casos más
avanzados (19,103,104).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS ECTASIAS
NATURALES
Desde el punto de vista topográfico especialmente,
resulta interesante que el examinador pueda identificar
y reconocer las características más importantes de los
diferentes tipos de ectasias para poder clasificarlas y
realizar un mejor manejo de las mismas, bien en cuan-
to al tipo y estrategia de adaptación en el caso de LC o
bien en cuanto a la contraindicación para poder some-
terse a cirugía refractiva corneal (19).
Diagnóstico Diferencial: QC vs DMP
Topográficamente, el patrón característico del QC y
de la DMP presenta diferencias netas importantes. El
QC suele presentar un aumento de curvatura localiza-
do en la córnea inferior rodeado de áreas concéntricas
de curvatura decreciente, asimismo el QC suele cursar
en ocasiones con astigmatismos directos o a favor de la
regla, tendentes a la oblicuidad mayor de 20º respecto
al meridiano vertical, y frecuentemente los hemimeri-
5. Topografía corneal y aberrometría
dianos de mayor curvatura suelen ser asimétricos en
tamaño y curvatura (5,6,19,22).
Por el contrario, la DMP presenta una característico
patrón en forma de «mariposa” que compromete la cór-
nea inferior entre las 4 y las 8 h, presentando un área de
córnea normal de 1 mm. aproximadamente que separa
esta zona del limbo corneal. El astigmatismo que asocia
es netamente en contra de la regla, opuestamente al
que aparece en el caso del QC (22,94-97).
Por otro lado, la localización de la ectasia suele ser
más inferior en el caso de DMP que en el QC (22), sien-
do la paquimetría central prácticamente normal en
muchos casos de DMP (19).
Nótense las diferencias evidentes en la topografía
visualizando las figuras 19 y 21.
Otro factor que puede ayudar a clasificar entre estas
dos entidades es la edad de aparición, ya que en el QC
la aparición suele ser durante la adolescencia (primera
o tercera década de vida), y en la DMP la aparición
suele ocurrir en la edad adulta (cuarta o quinta década
de vida) (94).
Diagnóstico Diferencial: QC vs QG
El QG es un trastorno corneal raro en el que la ente-
ra totalidad de la córnea aparece adelgazada en la
extensión de limbo a limbo (19), contrariamente a lo
que ocurre en el QC, donde el adelgazamiento es cen-
tral o ligeramente paracentral inferior, acompañando al
vértice del cono (19,107,108).
En el QG, la córnea aparece fuertemente adelgaza-
da, pudiendo alcanzar valores hasta de un 20% del gro-
sor central previo al desarrollo de la patología ectási-
ca.19 Este hecho desaconseja la adaptación de LC RGP
en este perfil de pacientes, ya que cualquier leve trau-
matismo puede degenerar en una perforación (19,103).
He aquí otra diferencia respecto al QC, ya que éstos
últimos pacientes presentan córneas mucho menos pro-
clives a padecer perforación. No obstante, en casos
muy avanzados de QC se ha demostrado un comporta-
miento de la córnea similar al que presenta el QG, por
lo que su diagnóstico diferencial en esos casos resulta-
ría complicado (19,103,104).
El QG es de carácter recesivo y está comúnmente liga-
do a otras anomalías sistémicas tales como la esclera azul,
contrariamente a lo que ocurre en el caso del QC (19).
Finalmente, el mapa topográfico también presenta
importantes cambios, especialmente en las formas
menos terminales de QC. En el QC la localización de la
curvatura máxima se halla circunscrita y desplazada
inferiormente al centro geométrico de la córnea. Sin
embargo, en el QG la totalidad de la córnea aparece
con altos valores de curvatura.
En cuanto al espesor corneal, en el QC la paquimetría
aparece reducida especialmente en la zona correspon-
diente al vértice del cono, sin embargo, en el QG toda la
superficie corneal aparece adelgazada (19,102,103).
5. Topografía corneal y aberrometría
Fig. 25: La topografía corneal muestra un astigmatismo a favor
de la regla bastante simétrico, siendo la córnea netamente
prolata. En este caso puede apreciarse una EMA posterior de
58,3 D, claramente excesiva, pero la EMA anterior es también
elevada (45,9 D), lo que pondría de manifiesto que se trata de
una córnea globalmente curvada, por lo que la elevación
excesiva posterior no cobra tanta trascendencia.
PSEUDOECTASIA CORNEAL: ARTEFACTOS EN LA
ADQUISICIÓN
Resulta de gran interés para el examinador conocer
las posibles fuentes de error derivadas de un mal pro-
cedimiento de adquisición del examen topográfico,
especialmente cuando la persona encargada de valorar
la topografía no es la misma que realiza el proceso de
adquisición de la medida, pudiendo llevar a diagnósti-
cos y manejos terapéuticos erróneos.
Seguidamente valoraremos los artefactos más
importantes que pueden condicionar la presencia de
patrones topográficos alterados compatibles con ectasia
corneal.
Mal Posicionamiento del Paciente durante la Medida
El correcto posicionamiento del paciente durante la
adquisición del examen topográfico así como el correc-
to alineamiento del ojo con el estímulo de fijación que
presenta cada modelo de topógrafo disponible en el
mercado resulta crucial para obtener un examen repeti-
ble y valorable clínicamente.
Recientemente ha sido demostrada la influencia que
ejercen los párpados sobre la superficie corneal al ejer-
cer una presión continuada sobre ella debido a diferen-
tes posiciones de mirada (109).
Además, es probable que pacientes que presentan
topografías normales con astigmatismos simétricos o
levemente asimétricos, presenten topografías claramen-
te alteradas al realizar un movimiento de supra o infra-
versión. En el primer caso, el desplazamiento superior
de la pajarita topográfica puede confundirse con la pre-
sencia de una ectasia superior. En el segundo caso, el
desplazamiento inferior de la pajarita topográfica puede
85
Fig. 26: Misma topografía que en el caso anterior, pero
pidiendo al paciente que mire levemente hacia arriba (supra-
versión). El desplazamiento superior del lazo topográfico,
combinado con los valores elevados de EMA posterior y el
descenso paquimétrico superior, pueden llevar al pseudodiag-
nóstico de queratocono superior.
Fig. 27: Análogamente a lo ocurrido en la Imagen 26, en este
caso el desplazamiento en infraversión del ojo del paciente
condicionará que el lazo topográfico adopte una posición
inferior y que el mapa simule con cierta exactitud una ectasia
corneal clásica.
condicionar la presencia de un patrón topográfico simi-
lar al de un QC.
La figura 25 revela la presencia de una topografía nor-
mal con un astigmatismo a favor de la regla bastante
simétrico. Al pedir al paciente que mire levemente hacia
arriba (supraversión), el lazo topográfico aparece despla-
zado de forma superior, presentando una clara asimetría
superior que podría alarmar al examinador (fig. 26).
Contrariamente, al pedir al paciente que mire leve-
mente hacia abajo (infraversión), el examen topográfico
revela la presencia de una marcada asimetría inferior
que puede ser compatible con una forma clásica de
ectasia (fig. 27).
Por ello, visualización del paciente por parte del exa-
minador para constatar la correcta realización del exa-
men resulta crucial para evitar artefactos de este tipo.
86
Fig. 28: Aspecto que presenta el examen topográfico de un
paciente portador de lentes de contacto gas-permeables tras el
cese de 1 semana en el porte. Puede apreciarse que la porción
central del mapa de curvatura presenta irregularidades, exis-
tiendo marcadas zonas de aplanamiento y encurvamiento
dentro del área pupilar.
Fig. 29: Topografía del mismo paciente tras cese de sus lentes
de contacto gas-permeables durante 6 semanas. Puede apre-
ciarse un patrón topográfico mucho más regularizado y homo-
géneo, viéndose minimizadas las áreas de aumento y descen-
so abrupto de curvatura.
Moldeamiento por LC (Corneal Warpage)
El porte de LC condiciona la aparición de patrones
topográficos alterados, especialmente con el uso de
materiales rígidos permeables al gas , ya que presentan
mayor módulo de rigidez y por lo tanto originarán un
mayor efecto transitorio sobre la córnea (110).
Además del propio material de la LC, el diferente
comportamiento de la LC (adaptación más abierta o
más cerrada) condicionará también el patrón topográfi-
co resultante. Las adaptaciones más abiertas o planas
condicionarán un aplanamiento central en la córnea
comparable al que proporcionan las ablaciones miópi-
cas con LE en la cirugía refractiva corneal. Las adapta-
ciones más cerradas, por el contrario, generarán un
aplanamiento medioperiférico que se asemejará a la
5. Topografía corneal y aberrometría
Fig. 30: Mapa diferencial en el que restamos al mapa que
representa el estado basal de la córnea (6 semanas de cese en
el porte de las lentes de contacto gas-permeables), el mapa
que representa el estado moldeado de la córnea (1 semana sin
porte de lentes). Nótese el aplanamiento experimentado por la
córnea en la porción central.
ablación hipermetrópica o a la evolución de una ecta-
sia clásica en una forma leve.
Es por ello que los portadores de LC han de inte-
rrumpir el porte de las mismas durante un proceso com-
prendido entre 1 y 3 semanas, y en ocasiones más,
(dependiendo del material de las LC utilizadas), para
poder conocer el estado basal de la córnea. La más que
probable presencia de astigmatismo irregular en una
córnea nada más extraer las LC (especialmente si son
LC RGP) originará que la mayoría de los sistemas de
despistaje de QC cataloguen esa córnea como con pro-
bable presencia de ectasia (110).
La figura 28 revela el estado topográfico de un
paciente tras 1 semana sin porte de LC RGP, puede obser-
varse un mapa de curvatura claramente alterado, presen-
tando irregularidades marcadas en la porción central. La
figura 29 muestra la topografía del mismo paciente tras 6
semanas de cese en el porte de sus LC RGP. Nótese el
cambio experimentado por la córnea en la figura 30.
Sequedad Ocular y Queratopatía Punteada
La falta de lubricación constituye una de los artefac-
tos más influyentes sobre el resultado del examen topo-
gráfico obtenido (111).
Una mala calidad de la película lagrimal (BUT esca-
so) condicionará una rápida evaporación del mismo y
por lo tanto una ruptura muy rápida de la lágrima, con
la consecuente repercusión sobre el patrón topográfico
resultante. Una cantidad escasa de lágrima (Schirmmer
escaso y menisco lagrimal deficiente), generarán la pre-
sencia de alteraciones en la superficie corneal tales
como epiteliopatías, que nuevamente contribuirán a
obtener patrones topográficos alterados que pueden
distar mucho del patrón topográfico verdadero (111).
5. Topografía corneal y aberrometría
Fig. 31A: Aspecto de irregularidad que presentan los discos
de Plácido al proyectarse sobre un film lagrimal donde se ha
roto la capa lipídica.
Fig. 31B: Mismo paciente de la imagen anterior. La topografía
presenta claras irregularidades en el mapa de curvatura debi-
do a la falta de homogeneidad de la película lagrimal. Este
paciente es el mismo de la imagen 25.
La figura 31-A muestra el aspecto de los discos de
Plácido al romperse la película lagrimal en un paciente
con BUT muy escaso. La figura 31-B muestra la topo-
grafía de ese mismo paciente.
La figura 32 muestra el aspecto de los discos de Plá-
cido del mismo paciente segundos después de instilar
lágrima artificial sin conservantes. La topografía de este
momento se corresponde con la figura 25.
El desenfoque a la hora de realizar la medida tam-
bién es un elemento influyente en el examen topográfi-
co final resultante, muestra de ello es la figura 33.
También es interesante conocer la secuencia idónea
en una batería de pruebas, ya que unas pueden condi-
cionar otras. En las figuras 34-A, 34-B y 34-C se aprecia
epiteliopatía focal en la porción inferior de la córnea
generada durante la realización del test de Schirmmer
en la batería de pruebas preoperatorias. Esta epiteliopa-
87
Fig. 32: Aspecto que presentan los discos de Plácido inme-
diatamente después de aplicar lágrima artificial sin conservan-
tes al paciente anterior.
Fig. 33: Misma topografía que la correspondiente a la Imagen
25 pero obtenida sin enfocar el instrumento en el momento de
la adquisición.
tía condiciona un patrón topográfico alterado compati-
ble con un aumento focal de curvatura en la porción
inferior (fig. 35).
La figura 36 muestra la topografía de la misma
paciente 1 semana después de aplicar lubricación
intensa y la figura 37 revela el cambio experimentado
por la córnea al sufrir dicha alteración focal inferior.
Frotamiento Ocular y Postura al Dormir
Mucha es la controversia generada en torno a esta
variable de error. Algunos autores consideran que la
gran relación existente entre el frotamiento ocular conti-
nuado y la presencia de QC se atribuye simplemente a
que últimamente se ha añadido esta pregunta a la anam-
nesis y antes sencillamente no se preguntaba (112).
88
Fig. 34: A) Aspecto biomicroscópico que presenta el pacien-
te tras la realización del test de Schirmmer. Nótese el leve pun-
teado difuso en el área periférica inferior. B) Aspecto del
mismo patrón de epiteliopatía observado con instilación de
fluoresceína y filtro azul cobalto. C) Nuevamente se aprecia la
imagen del mismo paciente, pero con realce de contraste uti-
lizando el filtro amarillo.
Pese a esta controversia, una gran variedad de estu-
dios parecen correlacionar la presencia de cambios
topográficos compatibles con QC con el frotamiento
ocular intenso y continuado (113-115). De hecho, se ha
podido comprobar el nexo existente entre la presencia
de atopia y el QC se explica mediante el frotamiento
ocular intenso en la población general (114).
5. Topografía corneal y aberrometría
Fig. 35: La imagen topográfica revela la presencia de una
zona bien limitada donde se aprecia un aumento de la curva-
tura focal inferior que puede ser susceptible de confundir con
una forma frustre o incipiente de ectasia.
Fig. 36: Tras 1 semana con abundante lubricación, el examen
topográfico presenta un estado mucho más regular, sin pre-
sencia de aumentos de curvatura focal.
En la figura 38 se aprecia el patrón topográfico de
un paciente que acudió a consulta interesado en cirugía
refractiva para eliminar su miopía; ante la presencia de
asimetrías topográficas inferiores en ambos ojos (AO) y
el antecedente de frotador ocular en la anamnesis, deci-
dimos valorar el estado topográfico tras 6 meses sin fro-
tar los ojos. El resultado aparece en la figura 39 y se
aprecia una reducción del patrón asimétrico, aunque
no una eliminación. El mapa diferencial mostrado en la
figura 40 revela el aplanamiento central y periférico
inferior.
Otra variable que también genera controversia es la
postura anómala al dormir, especialmente boca abajo,
presentando una presión continuada sobre la región
corneal (normalmente inferior), incrementada cuando
el paciente coloca el brazo bajo la almohada. Esta pre-
sión continuada se presume que genera alteraciones
importantes de carácter debilitante sobre la córnea que
degeneran en patrones topográficos compatibles con
5. Topografía corneal y aberrometría 89

Fig. 37: El mapa diferencial muestra claramente la diferencia Fig. 39: Aspecto de la topografía corneal tras 6 meses sin frotar
(encurvamiento) generado por la córnea por el efecto de la los ojos. Nótese el aplanamiento inferior coincidente con la zona
epiteliopatía focal inferior. de máxima presión durante el frotamiento ocular.

Fig. 38: Clara asimetría inferior presentada por un paciente
que frota los ojos insistentemente de forma continuada.
QC (116), presentando estos pacientes comúnmente el
síndrome del párpado laxo (floppy eyelid syndrome).
Fig. 40: Aspecto del mapa diferencial tras 6 meses de cese en
el frotamiento ocular. Se puede apreciar claramente el apla-
namiento en la porción central e inferior motivado por el cese
en el frotamiento ocular.

Suturas Corneales

La presencia de suturas corneales van a condicionar

el aspecto topográfico de la córnea considerada. Es
importante conocer el antecedente de cirugías oculares
previas ya que suturas corneales muy tensas, especial-
mente en los periodos recientes del postoperatorio,
pueden simular astigmatismos irregulares o patrones
topográficos que evoquen a los que produce el QC.
La figura 41 revela el aspecto topográfico de una
paciente intervenida de catarata hace 1 semana; la pre-
sencia de la sutura muy tensa puede llegar a generar un
patrón topográfico similar a una forma poco frecuente Fig. 41: Presencia de un área de encurvamiento focal intenso
de ectasia corneal. Las figuras 42 y 43 revelan el aspec- localizado en el cuadrante temporal superior del ojo izquier-
to que presenta la córnea transcurridas 2 semanas de la do del paciente. Este encurvamiento se corresponde geográfi-
retirada de la sutura y el cambio experimentado por la camente con el área donde está localizada la sutura (muy
misma, respectivamente. tensa).
90
Fig. 42: Aspecto que adopta la topografía a las 2 semanas de
retirar el punto de sutura que generaba el encurvamiento
focal.
Fig. 43: Mapa de diferencias que revela el aplanamiento
experimentado por la córnea tras la retirada de la sutura.
Una vez abordados los posibles artefactos que pue-
den condicionar el aspecto «pseudopatológico» de un
examen topográfico normal, pasaremos a describir el
otro gran grupo de ectasias corneales, las ectasias iatro-
génicas.
ECTASIA CORNEAL IATROGÉNICA
La ectasia corneal secundaria a cirugía refractiva es
considerada como una complicación grave (82). Se
trata de un comportamiento ectásico de la córnea origi-
nado por una alteración biomecánica de la misma,
principalmente debido a procedimientos debilitantes,
como la aplicación de LE sobre la misma.
Se caracteriza por el progresivo encurvamiento infe-
rior, con un incremento de la miopía y del astigmatis-
mo, pérdida de AV no corregida y también pérdida de
la mejor AV corregida en los casos más avanzados.
Puede acontecer desde pasados días a pasados años
tras el procedimiento quirúrgico-refractivo (79).
5. Topografía corneal y aberrometría
La cirugía refractiva corneal mediante el uso de LE
modifica la curvatura de la superficie corneal anterior
mediante la fotoablación del tejido corneal (117).
Debido al compromiso sobre la integridad biome-
cánica de la córnea que origina la sustracción de tejido
de la misma, existe un mayor riesgo de que se produz-
ca una protusión anterior en forma de ectasia corneal
(117,118).
Recientemente, han sido descritos numerosos casos
de ectasia iatrogénica tras queratectomía fotorefractiva
(PRK) y LASIK (82,117,119, 120). La incidencia de esta
grave complicación permanece todavía sin ser precisa-
da con exactitud (121). No obstante, se han realizado
estimaciones previas que la sitúan desde un 0,04% (79)
al 0,2% (122) o hasta un 0,6% (123).
En cuanto a las características clínicas y topográfi-
cas de presentación de la ectasia corneal iatrogénica
son comúnmente indistinguibles de las que cursan
con el QC (80,82), apareciendo un adelgazamiento
usualmente inferior de la córnea y una típica protu-
sión progresiva en la dirección del vértice del cono,
acompañado de una elevación anómala y progresiva
de la cara posterior de la córnea. Asociado aparece un
aumento del componente miópico y un claro astigma-
tismo, en muchas ocasiones con alto componente
oblicuo o irregular.
Factores de Riesgo en la Ectasia Iatrogénica
Pese a que existen datos acerca de la presencia pos-
toperatoria de ectasia corneal sin la presencia previa de
factores de riesgo (121,124, 125), existen diferentes fac-
tores o condiciones que van a sugerir la presencia de
mayor probabilidad de aparición de ectasia corneal tras
la intervención refractiva (121).
Básicamente, estos factores los podríamos clasificar
como (121):
1. Alta Miopía. Resulta lógico pensar que una
mayor cuantía dióptrica de miopía, generará un mayor
consumo de tejido corneal por parte del láser y por lo
tanto la presencia de lecho estromal residual (LER) esta-
rá más comprometida, siendo más probable la apari-
ción de ectasia corneal.
2. LER escaso o Disco corneal grueso. La variabili-
dad en la tasa de resección de los microqueratomos clá-
sicos puede condicionar la presencia de discos cornea-
les gruesos que puedan comprometer el LER, presen-
tando zonas focales con paquimetría escasa. La
aplicación del LE en estos casos puede conllevar a la
aparición de ectasia corneal.
3. Aplicación de Múltiples Retratamientos. El retra-
tamiento continuado de pacientes con regresión miópi-
ca progresiva supone un claro riesgo a padecer ectasia
corneal iatrogénica, especialmente por dos motivos: 1)
la realización de múltiples retratamientos traerá consi-
go un progresivo debilitamiento del LER y 2) la más que
5. Topografía corneal y aberrometría
probable presencia de una ectasia no diagnosticada
que justifique le progresión miópica de ese paciente.
Recientemente han aparecido técnicas de retratamiento
que permiten al paciente asumir la emetropía en casos
donde la paquimetría corneal total es suficiente, pero el
flap es grueso, minimizando el riesgo de ectasia iatro-
génica (65).
4. Presencia de Patrones Topográficos alterados Preo-
peratorios: La presencia de patrones topográficos sospe-
chosos o «raros» previos a la realización de la cirugía
refractiva constituye un grave riesgo a padecer ectasia
iatrogénica, ya que se evidencia un comportamiento anó-
malo de la córnea. La cirugía LASIK está totalmente con-
traindicada en casos de QC o DMP establecidos topográ-
ficamente, sin embargo, se está investigando la posibili-
dad de realizar técnicas de superficie (PRK/LASEK) en
pacientes con QCFF (11,81,82).
Control Terapéutico de la Ectasia Iatrogénica
Análogamente a lo que ocurría en el caso de ecta-
sias fisiológicas o naturales, existen diferentes posibili-
dades de manejo en la ectasia corneal iatrogénica aten-
diendo al grado de severidad que presente, siendo todas
ellas alternativas a la QPP, quedando ésta finalmente
limitada a los casos más severos donde han fracasado
todas las anteriores.
Las posibilidades que existen en el manejo terapéu-
tico de la ectasia iatrogénica podrían dividirse en:
1. Adaptación de LC. Especialmente RGP de dife-
rentes geometrías y materiales con el objeto de obtener
una adaptación lo más óptima posible para el paciente,
facilitando su rehabilitación visual y no originando
compromiso o trauma sobre la córnea (126,127). La
figura 44 representa la adaptación de una LCRGP
semiescleral en una ectasia corneal post LASIK.
2. Implante de Segmentos Intracorneales. Con el
objetivo de mejorar la calidad óptica de la córnea
gravemente comprometida por la ectasia, el implante
de segmentos en forma simple o compuesta constitu-
ye una buena opción de tratamiento regularizador sin
comprometer el comportamiento biomecánico de la
córnea por la ausencia de nueva eliminación de teji-
do (128,129).
Uso de radiación UV combinada con Riboflavina.
La aplicación controlada y selectiva de radiación UV
combinada con el uso de Riboflavina (material fotosen-
sible), genera el aumento de enlaces entre las diferentes
lamelas de colágeno presentes en el estroma corneal.
Ello generará un aumento en la rigidez biomecánica de
la córnea y por lo tanto una mejora en su comporta-
miento estructura. Asimismo, esta técnica se puede uti-
lizar de forma combinada con la adaptación de LC o el
implante de segmentos intracorneales (130), aunque la
experiencia en ectasia postquirúrgica es todavía muy
limitada.
91
Fig. 44: Adaptación de lentes de contacto gas-permeables
semiescleral en ectasia corneal iatrogénica post LASIK. Obsér-
vese el ligero lago de fluoresceína en la porción central de la
lente (que se corresponde con la zona oblata de la córnea) y
en la periférica (zona de apoyo escleral, donde el radio de cur-
vatura es más cerrado).
PSEUDOECTASIA CORNEAL IATROGÉNICA.
PATRONES TOPOGRÁFICOS COMPATIBLES
Existen condiciones en las que una topografía de un
paciente intervenido pueda sugerir la presencia de una
ectasia iatrogénica cuando realmente lo que ocurre es
muy diferente.
Por ello, es necesario que el examinador realice una
exhaustiva anamnesis al paciente en busca de antece-
dentes quirúrgico-refractivos, presencia de traumatis-
mos, etc. La evolución de la topografía (especialmente
de la cara posterior de la córnea), de la refracción y de
la paquimetría corneal, ayudarán a discernir un patrón
topográfico peculiar o característico de una verdadera
ectasia corneal.
Una condición que se puede dar con cierta fre-
cuencia en la consulta de oftalmología y que puede
alarmar al examinador ante un conato de ectasia es el
patrón topográfico que presenta una córnea retratada
mediante ablación hipermetrópica, siendo el tratamien-
to quirúrgico inicial de carácter miópico. Al tratar sobre
la medioperiferia de la córnea se originará un «pseudo-
abombamiento» de la porción central de la misma,
simulando el patrón característico de un QC central,
como presenta la figura 45, la cual representa el mapa
diferencial experimentado por la córnea al ablacionar
un astigmatismo hipermetrópico en una córnea que
había sido sometida previamente a cirugía miópica,
resultado un aumento de la curvatura central.
El valor paquimétrico también ayudará al examina-
dor a valorar si la córnea evoluciona hacia un estado
ectásico o no, ya que en el caso de que lo haga, el
aumento de miopía progresiva irá asociado a un man-
tenimiento o a una reducción en el espesor corneal,
92
Fig. 45: Mapa diferencial que representa el cambio experi-
mentado por la córnea tras corregir un astigmatismo hiperme-
trópico secundario a una ablación miópica primaria. Obsér-
vese el consecuente aumento en la curvatura central que
puede malinterpretar el examinador como un progresivo
aumento en la curvatura central (cosa que ocurre en la ectasia
iatrogénica).
Fig. 46: Topografía corneal de un paciente afecto de haze
central grado 2. Obsérvese la gran distorsión que experimen-
tan las medidas que comprometen la cara posterior de la cór-
nea: elevación posterior y paquimetría. Asimismo, nótese el
aumento focal de curvatura central que se corresponde con la
zona de localización del haze.
mientras que en el caso en el que esta regresión no vaya
asociada a un cambio ectásico, será la hiperplasia epi-
telial (HE) la que genere la progresión miópica, aumen-
tando la paquimetría corneal central en este caso.
Otro patrón topográfico adulterado que puede con-
fundir al examinador con una «pseudoectasia» corneal,
es la presencia de «haze» u otra opacidad que genere
falta de transparencia, ya que el topógrafo tenderá a
adulterar los valores de la superficie posterior de la cór-
nea. La figura 46 revela el examen topográfico de un
paciente afecto de «haze» grado 2, apareciendo valores
anómalos de elevación posterior, paquimetría y curva-
tura focal anterior.
5. Topografía corneal y aberrometría
FUTURAS DIRECCIONES
Pese a que el estudio mediante topografía compute-
rizada permite caracterizar de forma pormenorizada la
patología corneal ectásica, existen tecnologías emer-
gentes que intentan aportar mayor información clínica
al examinador.
Una de ellas comprende la descomposición de los
datos topográficos en series harmónicas de Fourier
(131). Esta tecnología permite descomponer la matriz
de potencia corneal en 4 índices característicos: poten-
cia esférica, astigmatismo regular, asimetría e irregulari-
dad de alto orden (131,132).
Por otro lado, la tecnología de frente de onda, tam-
bién abre nuevas posibilidades en la caracterización de
superficies, concretamente de la córnea, permitiendo
obtener información más selectiva acerca del compor-
tamiento de la misma (62,64).
Es de esperar que la precisión del corte sagital de la
córnea mediante tecnología de cámara de Scheimpflug,
y especialmente el OCT de alta resolución, aporten
información muy detallada a partir de la cual se pueda
reconstruir completamente la córnea y la topografía de
sus caras anterior y posterior.
Estas nuevas tecnologías sin duda tendrán mucho
que decir en el mejor conocimiento de la córnea, per-
mitiendo predecir su comportamiento y evitando posi-
blemente la presencia de ectasia tras procedimientos
invasivos.
CONCLUSIONES
Las conclusiones más importantes que se extraen de
todo lo mencionado con anterioridad se resumirían en:
• Es muy importante que el examinador conozca
las características básicas del instrumental de medida
del que dispone (topógrafo corneal).
• Se deben conocer las diferencias más importantes
entre los diferentes tipos de mapas y escalas con el
objetivo de obtener la mayor información posible de los
exámenes topográficos realizados y evitar en la medida
de lo posible enmascarar información clínicamente
relevante.
• Especialmente indicado para los examinadores
menos experimentados, los topógrafos computerizados
incorporan «softwares» específicos que permiten diag-
nosticar cuantitativamente patrones topográficos com-
patibles con QC, así como seleccionar las LC iniciales
para comenzar la adaptación, pero estos índices nunca
deben ser tomados como elementos de juicio definiti-
vos en la idoneidad de un posible candidato a cirugía
refractiva.
Es interesante conocer el comportamiento topográfi-
co básico de las ectasias fisiológicas y iatrogénicas para
poder identificarlas mejor y poder comprender la evo-
lución de las mismas.
5. Topografía corneal y aberrometría
Resulta de gran importancia conocer que pueden
existir artefactos que distorsionen el examen obtenido y
que puedan conducir al examinador a mal interpretar
erróneamente topografías normales.
BIBLIOGRAFÍA
1. Hayes S, Boote C, Tuft SJ, Quantock AJ, Meek KM. A
study of corneal thickness, shape and collagen organi-
sation in keratoconus using videokeratography and X-
ray scattering techniques. Exp Eye Research 2007; 84:
423-434.
2. Varssano D, Kaiserman I, Hazarbassanov R. Topograp-
hic patterns in refractive surgery candidates. Cornea
2004; 23: 602-607.
3. Rao SK, Padmanabhan P. Understanding corneal topo-
graphy. Curr Opin Ophthalmol 2000; 11: 248-259.
4. Auffarth GU, Wang L, Völcker HE. Keratoconus evalua-
tion using the Orbscan topography system. J Cataract
Refract Surg 2000; 26: 222-228.
5. Rabinowitz YS, Yang H, Akkina J, et al. Videokerato-
graphy of normal human corneas. Br J Ophthalmol
1996; 80: 610-616.
6. Abad JC, Rubinfeld RS, Del Valle M, Belin MW, Kurstin
JM. Vertical D. A novel topographic pattern in some
keratoconus suspect. Ophthalmology 2007. In Press.
7. O´Brart DPS, Saunders DC, Corbett MC, Rosen ES. The
corneal topography of keratoconus. Eur J Implant Refract
Surg 1995; 7: 20-30.
8. Hubbe RE, Foulks GN. The effect of poor fixation on
computer-assisted topographic corneal analysis. Opht-
halmology 1994; 101: 1745-1748.
9. Klein SA. Corneal topography reconstruction algorithm
that avoids the skew ray ambiguity and the skew ray
error. Optom Vis Sci 1997; 74: 945-962.
10. Klein SA. Axial curvature and the skew ray error in cor-
neal topography. Optom Vis Sci 1997; 74: 931-944.
11. Sonmez B, Doan MP, Hamilton DR. Identification of
scanning slit-beam topographic parameters important in
distinguishing normal from keratoconic corneal morp-
hologic features. Am J Ophthalmol 2007; 143: 401-408.
12. Auffarth GU, Tetz MR, Biazid Y, Völcker HE. Measuring
anterior chamber depth with the Orbscan topograpy sys-
tem. J Cataract Refract Surg 1997; 23: 1351-1355.
13. Yaylali V, Kaufman SC, Thompson HW. Corneal thick-
ness measurements with the Orbscan topography sys-
tem and ultrasonic pachymetry. J Cataract Refract Surg
1997; 23: 1345-1350.
14. Rao SN, Raviv T, Majmudar PA, Epstein RJ. Role of Orbs-
can II in screening keratoconus suspects before refracti-
ve corneal surgery. Ophthalmology 2002; 109: 1642-
1646.
15. Baek T, Lee K, Kagaya F, et al. Factors affecting the for-
ward shift of posterior corneal surface after laser in situ
keratomileusis. Ophthalmology 2001; 108: 317-320.
16. Dillon EC, Eagle RC Jr, Laibson PR. Compensatory epit-
helial hyperplasia in human corneal disease. Ophthal-
mic Surg 1992; 23(11): 729-732.
17. Sharma V, Sharma N, Vajpayee RB, Titiyal JS, Sinha R.
Study of corneal topographic patterns with single conti-
93
nous suturing techniques in penetrating keratoplasty.
Cornea 2003; 22(1): 5-9.
18. Bogan SJ, Waring GO, Ibrahim O, et al. Classification of
normal corneal topography based on computer-assisted
videokeratography. Arch Ophthalmol 1990; 108: 945-
949.
19. Rabinowitz YS. Keratoconus. Surv Ophthalmol 1998;
42: 297-319. (Major Review).
20. Alvi NP, McMahon TT, Devulapally J, et al. Characteris-
tics of normal corneal topography using the EyeSys cor-
neal analysis system. J Cataract Refract Surg 1997; 23:
849-855.
21. Naufal SC, Hess JS, Friendlander MH, et al. Rasterstere-
ography-based classification of normal corneas. J Cata-
ract Refract Surg 1997; 23: 222-230.
22. Tang M, Shekhar R, Miranda D, Huang D. Characteris-
tics of keratoconus and pellucid marginal degeneration
in mean curvatura maps. Am J Ophthalmol 2005; 140:
993-1001.
23. Bafna S, Kohnen T, Koch DD. Axial, instantaneous, and
refractive formulas in computerized videokeratography
of normal corneas. J Cataract Refract Surg 1998; 24:
1184:1190.
24. Rabinowitz YS. Tangential vs sagital videokeratogrpahs
in the early detection of keratoconus. Am J Ophthalmol
1996; 122: 887-889.
25. Szczotka LB, Thomas J. Comparison of axial and instan-
taneous videokeratographic data in keratoconus and uti-
lity in contact lens curvature prediction. CLAO J 1998;
24: 22-28.
26. Roberts C. Characterization of the inherent error in a
spherically-based corneal topography system in map-
ping a radially aspheric surface. J Cataract Refract Surg
1994; 10: 103-111.
27. Roberts C. Analysis of the inherent error of the TMS-1
topographic modeling system in mapping a radially asp-
heric surface. Cornea 1995; 14: 258-265.
28. Chan JS, Mandell RB, Burger DS, Fusaro RE. Accuracy of
videokeratography for instantaneous radius in keratoco-
nus. Optom Vis Sci 1995; 72: 793-799.
29. Fam H-B, Lim K-L. Corneal elevation indices in normal
and keratoconic eyes. J Cataract Refract Surg 2006; 32:
1281-1287.
30. Tanabe T, Oshika T, Tomidokoro A, et al. Standarized
color-coded scales for anterior and posterior elevation
maps of scanning-slit corneal topogrpahy. Ophthalmo-
logy 2002; 109: 1298-1302.
31. Tomidokoro A, Oshika T, Amano S, et al. Changes in
anterior and posterior corneal curvature in keratoconus.
Ophthalmology 2000; 107: 1328-1332.
32. Smolek MK, Klyce SD, Hovis JK. The universal standard
scale. Proposed improvements to the American National
Standards Institute (ANSI) scale for corneal topography.
Ophthalmology 2002; 109: 361-369.
33. Maguire LJ, Singer DE, Klyce SD. Graphic representation
of computer-analyzed keratoscope potographs. Arch
Ophthalmol 1987; 105: 223-230.
34. Wilson SE, Klyce SD, Husseini ZM. Standarized color-
coded maps for corneal topography. Ophthalmology
1993; 100: 1723-1727.
35. American National Standard Ophthalmics-Corneal Topo-
graphy Systems-Standard Terminology. Requirements.
94
ANSI Z80. 23-1999. Optical Laboratories Association,
American National Standard Institute, Inc, 1999.
36. Lotmar W. Theoretical eye model with aspherics. J Opt
Soc Am 1971; 61: 1522-1529.
37. Kiely PM, Smith G, Carney LG. The mean shape of the
human cornea. Optica Acta 1982; 29: 1027-1040.
38. Mandell RB. The enigma of corneal contour; Everett Kin-
sey Lecture. CLAO J 1992; 18: 267-273.
39. Lindsay R, Smith G, Atchinson D. Descriptors of corne-
al shape. Optom Vis Sci 1998; 75: 156-158.
40. González-Méijome JM, Villa-Collar C, Montés-Micó R,
Gomes A. Asphericity of the anterior human cornea
with different corneal diameters. J Cataract Refract Surg
2007; 33: 465-473.
41. Davis WR, Raasch TW, Lynn Mitchell G, Mutti DO, Zad-
nik K. Corneal asphericity and apical curvature in chil-
dren: A cross-sectional and longitudinal evaluation.
Invest Ophthalmol Vis Sci 2005; 46: 1899-1906.
42. Mandell R, St Helen R. Mathematical model of the cor-
neal contour. Br J Physiol Opt 1971; 26: 183-197.
43. Clark B. Mean topography of the normal corneas. Aust J
Optom 1974; 57: 107-114.
44. Townsley M. New knowledge of the human cornea.
Contacto 1970; 14: 38-43.
45. Guillon M, Lyndon D, Wilson C. Corneal topography: a
clinical model. Ophthalmic Physiol Opt 1986; 6: 47-56.
46. Holmes-Higgin DK, Baker PC, Burris TE, Silvestrini TA.
Characterization of the aspheric corneal surface with
intrastromal corneal ring segments. J Refract Surg 1999;
15: 520-528.
47. Eghbali F, Yeung KK, Maloney RK. Topographic determi-
nation of corneal asphericity and its lack of effect on the
refractive outcome of radial keratotomy. Am J Ophthal-
mol 1995; 119: 275-280.
48. Yebra-Pimentel E, González-Méijome JM, Cerviño A,
Giráldez MJ, González-Pérez J, Parafita MA. Corneal
asphericity in a young adult population. Clinical impli-
cations. Arch Soc Esp Oftalmol 2004; 79: 385-392.
49. Dubbelman M, Sicam VADP, Van der Heijde GL. The
shape of the anterior and posterior surface of the aging
human cornea. Vis Res 2006; 46: 993-1001.
50. González-Méijome JM, Jorge J, Queiros A, et al. A compa-
rison of the ARK-700ª autokeratometer and Medmont E300
corneal topographer when measuring peripheral corneal
curvatura. Ophthalmic Physiol Opt 2004; 24: 391-398
51. Gatinel D, Haouat M, Hoang-Xuan T. A review of mat-
hematical descriptors of corneal asphericity. J Fr Opht-
halmol 2002; 25(1): 81-90.
52. Hansen DW. Evaluating the eye with corneal topo-
graphy. Contact Lens Spectrum 2003; 18(8): 27-32.
53. Baker TY. Raytracing through non-spherical surfaces.
Proceeds of the Royal Society 1944; 55: 361-364.
54. Shiotani Y, Maeda N, Inoue T, Watanabe H, Inoue Y,
Shimomura Y, Tano Y. Comparison of topographic indi-
ces that correlate with visual acuity in videokerato-
graphy. Ophthalmology 2000; 107: 559-564.
55. Wilson SE, Klyce SD. Quantitative descriptors of corne-
al topography. A clinical study. Arch Ophthalmol 1991;
109: 349-353.
56. Holladay JT. Corneal topography using the Holladay
Diagnostic Summary. J Cataract Refract Surg 1997; 23:
209-221.
5. Topografía corneal y aberrometría
57. Rabinowitz YS. Videokeratographic indices to aid in
screening for keratoconus. J Refract Surg 1995; 11: 371-
379.
58. Maeda N, Klyce SD, Smolek MK, Thompson HW. Auto-
mated keratoconus screening with corneal topogrpahy
analysis. Invest Ophthalmol Vis Sci 1994; 35: 2749-
2757.
59. Rabinowitz YS, McDonell PJ. Computer-assisted corne-
al topography in keratoconus. Refract Corneal Surg
1989; 5: 400-408.
60. Rabinowitz YS, Rasheed K. KISA% index: a quantitative
videokeratography algorithm embodying minimal topo-
graphic criteria for diagnosis keratoconus. J Cataract
Refract Surg 1999; 25: 1327-1335.
61. Rabinowitz YS. Corneal topography. Curr Opin Opht-
halmol 1995; 6(4): 57-62.
62. Twa MD, Parthasarathy S, Roberts C, Thomas M, Raasch
TW, Bullimore MA. Automated decision tree classifica-
tion of corneal shape. Optom Vis Sci 1995; 82: 1038-
1046.
63. Maeda N, Klyce SD, Smolek MK. Comparison of met-
hods for detecting keratoconus using videokeratography.
Arch Ophthalmol 1995; 113: 870-874.
64. Schwiegerling J, Greivenkamp JE. Keratoconus detection
based on videokeratoscopic height data. Optom Vis Sci
1996; 73: 721-728.
65. Maldonado MJ. Undersurface ablation of the flap for
laser in situ keratomileusis retreatment. Ophthalmology
2002; 109(8): 1453-1464.
66. Maldonado MJ, Nieto JC, Díez-Cuenca M, Pinero DP.
Repetability and reproducibility of posterior corneal
curvatura measurements by combined scanning-slit and
Placido disk topography alter LASIK. Ophthalmology
2006; 113(11): 1918-1926.
67. Maldonado MJ, Nieto JC, Díez-Cuenca M, Pinero DP.
Posterior corneal curvature changes alter undersurface
ablation of the flap and in-the-bed LASIK retreatment.
Ophthalmology 2006; 113(7): 1125-1133.
68. Donnenfeld E, Wu H, McDonnell P, Rabinowitz Y. Kera-
toconus and corneal ectasia after LASIK. J Cataract
Refract Surg 2005; 31: 2035-2037 [letter].
69. Colin J, Velou S. Current surgical options for keratoco-
nus. J Cataract Refract Surg 2003; 29: 379-386.
70. Burns DM, Johnston FM, Frazer DG, Patterson C, Jack-
son AJ. Keratoconus: an analysis of corneal asymmetry.
Br J Ophthalmol 2004; 88: 1252-1255.
71. Krachmer JH, Eagle RC, Belin MW. Keratoconus and
related non-inflammatory corneal thinning disorders.
Surv Ophthalmol 1984; 28: 293-322.
72. Wilson SE, Lin DTC, Klyce SD. The topography of kera-
toconus. Cornea 1991 ; 10 : 2-8.
73. Maguire LJ, Meyer RF. Ectatic corneal degenerations, in
Kaufman H (ed): The Cornea. 1998; 485-510.
74. Rabinowitz YS, Garbus J, McDonell PJ. Computer-assis-
ted corneal topography in family members of keratoco-
nus. Arch Ophthalmol 1990; 108: 365-371.
75. Rabinowitz YS, Nesburn AB, McDonell PJ. Videokerato-
graphy of the fellow eye in unilateral keratoconus.
Ophthalmology 1993; 100: 181-186.
76. Levy D, Hutchings H, Rouland JF, et al. Videokerato-
graphic anomalies in familial keratoconus. Ophthalmo-
logy 2004; 111: 867-874.
5. Topografía corneal y aberrometría
77. Koller T, Peter-Iseli H, Donitzky C, Ing D, Papadopoulos
N, Seiler T. Topography-guided surface ablation for
Forme Frustre Keratoconus. Ophthalmology 2006; 113:
2198-2202.
78. Amsler M. The «forme frustre» of keratoconus [in Ger-
man]. Wien Klin Wochenschr 1961; 8: 842-843.
79. Randleman JB, Rusell B, Ward MA, Thompson KP, Stul-
ting RD. Risk factors and prognosis for corneal ectasia
after LASIK. Ophthalmology 2003; 110: 267-275.
80. Seiler T, Quurke AW. Iatrogenic keratectasia after LASIK
in a case o forme frustre keratoconus. J Cataract Refract
Surg 1998; 24: 1007-1009.
81. Bilgihan K, Ozdek SC, Konuc O, Akata F, Hasanreiso-
glu B. Results of photorefractive keratectomy in kerato-
conus suspects at 4 years. J Refract Surg 2000; 16: 438-
443.
82. Malecaze F, Coullet J, Calvas P, Fournie P, Arne JL, Bro-
daty C. Corneal ectasia after photorefractive keratec-
tomy for low myopia. Ophthalmology 2006; 113: 438-
443.
83. Weed KH, McGhee CNJ, MacEwen CJ. Atypical unilate-
ral superior keratoconus in young males. Contact Lens
Anterior Eye 2005; 28: 177-179.
84. Holland DR, Maeda N, Hannush SB, et al. Unilateral
keratoconus. Incidence and quantitative topographic
analysis. Ophthalmology 1997; 104(9): 1409-1413.
85. McMahon TT, Robin JB, Scarpulla KM, Putz JL. The
spectrum of topography found in keratoconus. CLAO
1991; 17: 198-204.
86. Prisant O, Legeais, Renard G. Superior keratoconus.
Cornea 1997; 16: 693-694.
87. Charles N, Charles M, Croxatto O, Charles DE, Wert-
heimer D. Surface and Orbscan-II slit-scanning eleva-
tion topography in circunscribed posterior keratoconus.
J Cataract Refract Surg 2005; 31: 636-639.
88. Butler TH. Keratoconus posticus. Trans Ophthalmol Soc
UK 1930; 50: 551-556.
89. Streeten BW, Karpik AG, Spitzer KH. Posterior keratoco-
nus associated with systemic abnormalities. Arch Opht-
halmol 1983; 101: 616-622.
90. Haney WP, Falls HF. The occurrence of congenital kera-
toconus posticus circumscriptus in two siblings presen-
ting a previously unrecognized syndrome. Am J Opht-
halmol 1961; 521: 53-57.
91. Williams R. Acquired posterior keratoconus. Br J Opht-
halmol 1987; 71: 16-17.
92. Bareja U, Vajpayee RB. Posterior keratoconus due to
iron nail injury- a case report. Indian J Ophthalmol
1991; 30: 319.
93. Mannis MJ, Lightman J, Plotnik RD. Corneal topography
of posterior keratoconus. Cornea 1992; 11: 351-354.
94. Sridhar MS, Mahesh S, Bansal AK, Nutheti R, Rao GN.
Pellucid marginal corneal degeneration. Ophthalmo-
logy 2004; 111: 1102-1107.
95. Krachmer JH. Pellucid marginal corneal degeneration.
Arch Ophthalmol 1978; 96: 1217-1221.
96. Karabatsas CH, Cook SD. Topographic analysis in pellu-
cid marginal corneal degeneration and keratoglobus.
Eye 1996; 10: 451-455.
97. Maguire LJ, Klyce SD, McDonald MB, Kaufman HE.
Corneal topography of pellucid marginal corneal dege-
neration. Ophthalmology 1987; 94: 519-524.
95
98. Kompella VB, Aasuri MK, Rao Gn. Management of
pellucid marginal corneal degeneration with rigid gas
permeable contact lens. CLAO J 2002; 28: 140-145.
99. Bower KS, Dhaliwal DK, Barnshorst DA Jr, Warnicke J.
Pellucid marginal degeneration with superior corneal
thinning. Cornea 1997; 16: 483-485.
100. Rao SK, Fogla R, Padmanabhan P, et al. Corneal topo-
graphy in atypical pellucid marginal degeneration. Cor-
nea 1999; 18: 265-272.
101. Taglia DP, Sugar J. Superior pellucid marginal corneal
degeneration with hydrops [letter]. Arch Ophthalmol
1997; 115: 274-275.
102. Kodjikian L, Baillif S, Burillon C, Grange J-D, Garweg
JG. Keratoglobus surgery: penetrating keratoplasty
redux. [Letter to the Editor]. Acta Ophthalmol Scand
2004; 625-627.
103. Baillif S, Garweg JG, Grange J-D, Burillon C, Kodjikian
L. Keratoglobus: review of the literature. J Fr Ophthalmol
2005; 28(10): 1145-1149.
104. Malbran E, Stefani C. Lamellar keratoplasty in corneal
ectasias. Ophthalmologica 1972; 164: 50-58.
105. Kayazawa F, Nishimura K, Kodama Y, et al. Keratoconus
with pellucid marginal corneal degeneration. Arch
Ophthalmol 1984; 102: 895-896.
106. Varley GA, Macsai MS, Krachmer JH. The results of
penetrating keratoplasty for pellucid marginal corne-
al degeneration. Am J Ophthalmol 1990; 110: 149-
152.
107. Cavara V. Keratoglobus and keratoconus. Br J Ophthal-
mol 1950; 34: 621.
108. Krachmer JH, Feder RS, Belin MW. Keratoconus and
related noninflamatory corneal thinning disorders. Surv
Ophthalmol 1984; 28: 293-322.
109. Collins MJ, Buehren T, Trevor T, Statham M, Hansen J.
Factors influencing lid pressure on the cornea. Eye Con-
tact Lens 2006; 32(4): 168-173.
110. Lebow KA, Grohe RM. Differentiating contact lens indu-
ced warpage from true keratoconus using corneal topo-
graphy. CLAO J 1999; 25(2): 114-122.
111. Paiva CS, Harris LD, Plugfelder SC. Keratoconus-like
topographic changes in keratoconjuctivitis sicca. Cor-
nea 2003; 22(1): 22-24.
112. Krachmer JH. Eye rubbing can cause keratoconus. [Edi-
torial]. Cornea 2004; 6: 539-540.
113. Korb DK, Greiner JV, Leahy CD. Forceful eye rubbing as
a causative factor in keratoconus. Ophthalmology 1995;
102 (Suppl): 152.
114. Bawazeer AM, Hodge WG, Lorimer B. Atopy and kera-
toconus. A multivariate analysis. Br J Ophthalmol 2000;
84: 834-836.
115. Ioannidis AS, Speedwell L, Nischal KK. Unilateral kera-
toconus in a child with chronic and persistent eye rub-
bing. Am J Ophthalmol 2005; 139: 356-357.
116. Culbertson WW, Tseng SC. Corneal disorders in floppy
eyelid syndrome. Cornea 1994; 13(1): 33-42.
117. Kamiya K, Miyata K, Tokunaga T, Kiuchi T, Hiraoka T,
Oshika T. Structural analysis of the cornea using scan-
ning-slit corneal topography in eyes undergoing excimer
laser refractive surgery. Cornea 2004; 23(1): 59-64.
118. Muller LJ, Pels E, Vrensen GF. The specific architecture
of the anterior stroma accounts for maintenance of cor-
neal curvature. Br J Ophthalmol 2001; 85: 437-443.
96
119. Shimmura S, Yang HY, Bissen-Miyajima H, et al. Posterior
corneal protrusion after PRK. Cornea 1997; 16: 686-688.
120. Haw WW, Manche EE. Iatrogenic keratectasia after deep
primary keratotomy during in situ keratomileusis. Am J
Ophthalmol 2001; 132: 920-921.
121. Randleman JB. Post-laser in-situ keratomileusis ectasia:
current understanding and future directions. Curr Opin
Ophthalmol 2006; 17: 406-412.
122. Rad AS, Jabbarvand M, Safi N. Progressive keratectasia after
laser in situ keratomileusis. J Refract Surg 2004; 20: 718-722.
123. Pallikaris IG, Kymionis GD, Astyrakarkis NI. Corneal
ectasia induced by laser in situ keratomileusis. J Cataract
Refract Surg 2001; 27: 1796-1802.
124. Amoils SP, Deist MB, Gous P, Amoils PM. Iatrogenic
keratectasia after laser in situ keratomileusis for less than
-4 to -7 diopters of myopia. J Cataract Refract Surg 2000;
26: 967-977.
125. Klein SR, Epstein RJ, Randleman JB, Stulting RD. Corne-
al ectasia after laser in situ keratomileusis in patients
without apparent preoperative risk factors. Cornea
2006; 25: 388-403.
126. Choi HJ, Kim MK, Lee JL. Optimization of contact
lens fitting in keratectasia patients after laser in situ
5. Topografía corneal y aberrometría
keratomileusis. J Cataract Refract Surg 2004; 30:
1057-1066.
127. O´Donell C, Welham L, Doyle S. Contact lens manage-
ment of keratectasia after laser in situ keratomileusis for
myopia. Eye Contact Lens 2004; 30: 144-146.
128. Alio J, Salem T, Artola A, Osman A. Intracorneal rings to
correct corneal ectasia after laser in situ keratomileusis.
J Cataract Refract Surg 2002; 28: 1568-1574.
129. Pokroy R, Levinger S, Hirsh A. Single Intacs segment for
postlaser in situ keratomileusis keratectasia. J Cataract
Refract Surg 2004; 30: 1685-1695.
130. Wollensak G, Spoerl E, Seiler T. Riboflavin/ultraviolet-A-
induced collagen crosslinking for the treatment of kera-
toconus. Am J Ophthalmol 2003; 135: 620-627.
131. Tanabe T, Tomidokoro A, Samejima T, Miyata K, Sato M,
Kaji Y, Oshika T. Corneal regular and irregular astigma-
tism assesed by Fourier analysis of videokeratography
data in normal and pathologic eyes. Ophthalmology
2004; 111: 752-757.
132. Oshika T, Tomidokoro A, Maruo K, et al. Quantitative
evaluation of irregular astigmatism by Fourier series har-
monic analysis of videokeratography data. Invest Opht-
halmol Vis Sci 1998; 39: 705-709.
Capítulo 5.2
Aberrometría de la ectasia corneal
Juan C. Nieto Fernández, Miguel J. Maldonado López
INTRODUCCIÓN
La calidad visual afecta directamente a la calidad de
vida del ser humano y depende del comportamiento
interactivo de dos sistemas que deben trabajar en per-
fecta sintonía: 1) Sistema Óptico (córnea-pupila-cristali-
no) y 2) Sistema Neural o Neurorretiniano (retina-nervio
óptico-cerebro) (1-3). El Sistema Óptico (cuya potencia
es de aproximadamente 59 dioptrías (D) de las que unas
40 corresponden a la córnea) enfoca en la retina la
información presente en el objeto y esta información
llega al cerebro después de haber sido procesada por el
sistema neurorretiniano.
Análogamente a lo que ocurre con los sistemas ópti-
cos artificiales, el sistema óptico ocular presenta una serie
de limitaciones (difracción, aberraciones y «scattering» o
dispersión), aunque a diferencia de otros sistemas afortu-
nadamente posee recursos especiales (2). El ojo presenta
la capacidad de acomodar (es decir, de variar su potencia
dióptrica neta para poder enfocar objetos próximos); se
adapta a un amplio rango de iluminaciones (niveles fotó-
pico, mesópico y escotópico); puede disminuir volunta-
riamente el tamaño del diámetro pupilar (realizando un
fenómeno de estenopeico que genera un aumento en la
profundidad de foco); puede modificar la película lagri-
mal precorneal para mejorar la nitidez de los objetos que
enfoca (mediante el parpadeo); es capaz de inspeccionar
un objeto extenso compensando con movimientos de
cabeza y/o globo ocular el campo de visión limitado por
la posición anatómica de los mismos y, lo que es más
importante, cuenta con la colaboración del sistema neu-
rorretiniano para corregir algunos defectos.
La suma de todos estos recursos que muestra el siste-
ma visual hace posible que la resolución de la imagen
sea superior de lo que se esperaría si se considerase úni-
camente la calidad óptica (relativamente deficiente) del
sistema óptico ocular. Desafortunadamente, hay casos en
los que estos defectos ópticos son de tal magnitud que no
pueden ser compensados de modo natural, especialmen-
te cuando existe una alteración severa de la superficie
ocular, como ocurre en los pacientes sometidos a quera-
toplastia (QP), en complicaciones secundarias a cirugía
refractiva corneal (LASIK, LASEK, PRK) o en el caso que
nos centra en este capítulo: la presencia de ectasias cor-
neales (especialmente en los estadíos más avanzados).
CALIDAD DE LA IMAGEN RETINIANA: FACTORES
LIMITANTES
En ingeniería óptica es frecuente evaluar la calidad de
imagen de un sistema óptico mediante el cálculo de las
desviaciones que sufren los rayos paralelos con respecto a
las trayectorias ideales. En un sistema óptico perfecto (úni-
camente limitado por la difracción), todos los rayos que
entran por la pupila inciden en el mismo punto en el plano
imagen, que, en el caso del ojo, se trataría de la retina.
La aberración de onda es una función que caracte-
riza las propiedades de formación de imagen en cual-
quier sistema óptico, incluido el del ojo humano. Se
define como el mapa de desviaciones ópticas del fren-
te de onda del sistema visual con respecto a un frente
de onda esférico perfecto; es decir, la diferencia entre
los frentes de onda (FO) perfectos (esféricos) y los FO
reales para cada punto en la pupila del ojo (fig. 1). Un
ojo sin aberraciones presenta un FO (superficie perpen-
dicular a la dirección de propagación de la onda) esfé-
rico y la imagen de un punto que forma en la retina es
una mancha sólo afectada por la difracción (denomina-
da disco de Airy, la cual es únicamente dependiente del
diámetro pupilar) (fig. 2).
Sin embargo, no sólo las aberraciones o la difrac-
ción limitarán la calidad de la imagen percibida. Inclu-
Fig. 1: Representación de la aberración de onda del sistema
óptico ocular. Un sistema óptico aberrado (ojo humano) pre-
senta una deformación del frente de ondas esférico que pasa
a su través. Un sistema óptico ideal sería aquél que no produ-
ce modificación alguna sobre el frente de ondas incidente.
98
Fig. 2: El patrón característico del fenómeno de difracción es
el Disco de Airy, el cual está formado por la distribución con-
céntrica de intensidades luminosas decrecientes desde el cen-
tro a la periferia.
so en un ojo sometido a las mejores condiciones de
medida posibles (libre de aberraciones y con un diáme-
tro pupilar elevado que motivará una ínfima influencia
de la difracción), existirían otros factores que limitarían
el poder de resolución del sistema visual, pese a que la
calidad de la imagen que se proyectara sobre la retina
fuese prácticamente perfecta. A esta serie de factores se
les conoce como límites neurales.
Consecuentemente, podemos afirmar que la calidad
óptica del sistema visual está acotada por dos tipos de
factores:
A) Factores Ópticos: Son el conjunto de factores
que contribuirán a limitar el poder resolutivo de la parte
óptica (captación de imágenes) del sistema visual.
B) Factores Neurales: Estarían constituidos por el con-
junto de factores ajenos a la calidad de la imagen recibi-
da, que van a imponer un límite de resolución a la imagen.
Imaginemos por un momento una cámara fotográfi-
ca y comparémosla con el ojo (salvando las evidentes e
importantes diferencias entre ambos). Atendiendo a este
símil, los factores ópticos que limitarían el poder de
resolución de la cámara de fotos serían la calidad de las
lentes que constituyen el objetivo y el ocular. Sin
embargo, los factores neurales serían fundamentalmen-
te aquéllos relacionados con la calidad de la película
fotográfica (granos más finos determinarían mayor
poder de resolución y granos más gruesos determinarí-
an menor poder resolutivo).
Seguidamente enumeraremos y describiremos bre-
vemente ambos grupos de Factores Limitantes del poder
resolutivo del sistema visual.
Factores ópticos
Aberraciones
Constituyen una primera degradación de la imagen
que entra en el sistema ocular. Se definen básicamente
como la diferencia entre el FO teórico (esférico) inci-
5. Topografía corneal y aberrometría
dente en el ojo y el FO real (deformado, no esférico)
(fig. 1). Cuanto mayor sea la diferencia entre ambos,
mayor será el grado de aberración del sistema. Éstas, a
su vez, pueden clasificarse en dos tipos: monocromáti-
cas y cromáticas.
Las aberraciones monocromáticas se dan para lon-
gitudes de onda (λ) específicas del espectro visible y
pueden ser clasificadas según el grado de contribución
a la degradación de la imagen retiniana (esférica, trébol
o «trefoil», coma, etc.). Se trata de las aberraciones que
suelen tenerse en cuenta para tratamientos personaliza-
dos de la refracción.
Las aberraciones cromáticas son debidas a la depen-
dencia del índice de refracción (n) de muchos de los
medios refractivos del ojo para diferentes longitudes de
onda. Podríamos explicarlo como un «desenfoque», pero
dependiente de la longitud de onda. Existen dos tipos fun-
damentales de aberraciones cromáticas: aberración cro-
mática longitudinal (LCA), que representa el cambio de
foco dependiendo de la longitud de onda y la aberración
cromática transversal (TCA), que se refiere a la dependen-
cia de la desviación angular con la longitud de onda.
Difracción
Se trata de un fenómeno característico del compor-
tamiento ondulatorio de la luz experimentado cuando
ésta atraviesa una apertura de pequeño tamaño. En
ausencia de aberraciones ópticas, la imagen final esta-
ría limitada ópticamente por la difracción. El patrón
característico de distribución de intensidades cuando la
luz atraviesa una apertura circular es conocido como
disco de Airy, presentándose como una distribución de
lóbulos circulares de intensidad decreciente (fig. 2).
Dispersión o «Scattering»
Es un fenómeno debido a la dispersión que experi-
mentan los rayos al interaccionar con las estructuras
internas del ojo. Es de gran importancia la dispersión que
se produce al atravesar la luz un cristalino cataratoso o al
atravesar opacificaciones o alteraciones que se producen
en las diferentes estructuras oculares, principalmente la
córnea, como ocurre en los grados severos y avanzados
de ectasia corneal, donde se produce un compromiso de
la transparencia corneal que redunda en un aumento de
la dispersión experimentada por la luz (fig. 3).
Factores neurales
Sensibilidad de los Fotorreceptores
La sensibilidad de los fotorreceptores está mediada
por la frecuencia espacial (FE) de la imagen. Ésta tiene
5. Topografía corneal y aberrometría
que ser inferior a la Frecuencia de Nyquist (NYF). El
NYF se define como la máxima frecuencia a la cual un
grupo de neuronas pueden captar el estímulo. Los estí-
mulos por encima del NYF (mayor frecuencia espacial)
son obviados por la retina. El NYF foveal puede dividir-
se en dos:
– NYF foveal psicofísico: Se estima en 50-60
cicl/grado, que equivaldría a una AV de 20/10.
– NYF foveal anatómico: Se estima en 46-83
cicl/grado, que equivaldría a una AV de 20/13 ó 20/7.
El NYF foveal psicofísico es menor que el anatómico,
ya que en él entran en juego factores de interpretación
de la visión. Por esta razón es difícil pensar que una per-
sona normal pueda llegar a ver entre 2 y 3 veces más de
lo establecido como estadísticamente normal (AV 20/20)
aunque se le hayan corregido la totalidad de las aberra-
ciones. En los ojos normales, la máxima FE percibida
está siempre por debajo de la NYF debido a la presencia
de las aberraciones ópticas oculares. En el hipotético
caso en el que se corrigiesen la totalidad de las aberra-
ciones, la máxima FE percibida podría llegar a ser inclu-
so superior a la NYF. En este caso, la densidad de neu-
ronas retinianas pasaría a ser el factor limitante de la
resolución visual. Si esto llegase a ocurrir, no es que
dejen de apreciarse los objetos cuya FE sea superior a la
resolución retiniana, sino que se aprecian de una forma
irreal (artefactada), es decir bajo un alias. Ello se explica
debido a que como no hay suficiente densidad de neu-
ronas, los detalles más finos no pueden ser bien repre-
sentados a nivel retiniano, y se perciben de forma
«tosca». A este fenómeno se le conoce con el nombre de
«aliasing», y significa que los objetos serán apreciados
con FE distinta a la real, diferente forma y probablemen-
te diferente orientación comparada con el estímulo real.
Diámetro y Agrupamiento de los Fotorreceptores
La máxima resolución a la que puede llegar la reti-
na, igual que la máxima FE que puede ser percibida
viene definida por el tamaño de cada fotorreceptor y la
distancia entre ellos.
Cada fotorreceptor transmite la media de la intensi-
dad de luz que recibe. Esto implica que sólo puede
comparar un patrón sinusoidal (conjunto de líneas
adyacentes variables en FE y contraste) si entre fotorre-
ceptores contiguos hay una gran diferencia en el nivel
de luz recibida. Luego, si se considera un estímulo que
obedece a un patrón sinusoidal (sucesión de lóbulos de
forma armónica con igual valor positivo y negativo) pre-
sentado a un conjunto de fotorreceptores íntimamente
unidos, dado que cada fotorreceptor transmitirá la
intensidad luminosa percibida y al estar estrechamente
unidos, uno de ellos captará energía luminosa máxima
y el siguiente el mismo valor pero negativo, con lo que
la respuesta se integrará en el córtex como si fuera una
línea recta, es decir, no se percibe ningún contraste para
99
Fig. 3: Aspecto que presentan los centroides en un examen
aberrométrico mediante el sistema Hartmann-Shack al atrave-
sar una córnea guttata. Nótese que los defectos endoteliales
van a producir una marcada dispersión o «scattering» de la luz.
esa FE. De este hecho se deriva directamente que para
ver bien una imagen tienen que implicarse distintos
fotorreceptores. Si toda la imagen cae dentro de un solo
fotorreceptor se verá solo como un punto ya que no se
puede producir el promedio de la información de los
diferentes fotorreceptores estimulados.
Conociendo este fenómeno, es importante conside-
rar la distribución de los conos en la retina neural, la
cual no es uniforme. En los 0,35mm de diámetro de la
foveola (0,385 mm2 ó 1°) se encuentra la mayor densi-
dad de conos, siendo la zona de la retina que propor-
ciona la fijación normal del ojo con la mayor resolución
espacial. La concentración de conos va disminuyendo
de forma proporcional al alejamiento de la foveola. De
esta distribución se deduce que para pupilas superiores
a 3 mm, la corrección de las aberraciones de alto orden
(AAO) mejorará la calidad óptica de la imagen retinia-
na por encima de la capacidad de interpretación reti-
niana en las zonas alejadas de la foveola. Por ello
mismo en pupilas grandes el efecto de aliasing es más
importante que en pupilas pequeñas. De todos modos,
el efecto de aliasing en estados de dilatación pupilar se
compensa con la mayor sensibilidad al contraste (SC) y
la mejor definición espacial en la periferia retiniana que
se consigue corrigiendo las AAO.
Ambliopía Refractiva
Puede definirse como una incapacidad o merma de
AV sin defecto o alteración patológica aparente debido
fundamentalmente a defectos refractivos moderados o
severos no corregidos debidamente en una edad pre-
coz. Se supone que la AV no es mejorable espontánea-
mente a partir de los 8 años de edad. La visión es algo
100
más complicado que el potencial de visión que puede
proporcionar el sistema óptico del ojo. Está influencia-
do por factores que incluyen las experiencias visuales
vividas, la habilidad cognitiva, la expectación y la infor-
mación de contenido. Luego, si se corrigieran las AAO
de un individuo que ha visto 20/20 toda su vida, nos
podríamos llegar a preguntar si éste podría llegar a ver
20/8. La respuesta es que no, precisamente por la
ambliopía refractiva. Entonces, es muy lícito preguntar-
se si corrigiésemos la AAO en los primeros años de vida
(dentro del límite plástico del sistema visual (primeros
6-8 años de vida), se podría alcanzar una AV de 20/8???
Hasta ahora hemos atendido a los factores que limi-
tan la capacidad o poder de resolución del sistema
visual, pero sin embargo existen otra serie de factores
que atenuarán el efecto o contribuirán a que las imper-
fecciones ópticas del sistema visual (aberraciones) no
originen un deterioro excesivo de la imagen fina. Éstas
serán fundamentalmente:
CALIDAD DE LA IMAGEN RETINIANA: FACTORES
COADYUVANTES
Respuesta Fotópica
Se encarga de disminuir el efecto de la pérdida de
calidad visual producido por la aberración cromática.
Este depende de la diferente sensibilidad de los tres tipos
de conos que encontramos en la retina (L, M, S). Básica-
mente, éstos se diferencian por los diferentes fotopig-
mentos que poseen, los cuales los hacen sensibles a
diferentes longitudes de onda. El primer tipo de conos es
el sensible a longitudes de onda cortas (conos S, con un
pico de sensibilidad en los 445 nm), el segundo de ellos
es el sensible a longitudes de onda medias (conos M,
con un pico en los 543nm) y el tercero de ellos es sen-
sible a largas longitudes de onda (conos L, con pico en
los 566 nm). La curva de respuesta fotópica presenta un
máximo de sensibilidad para una longitud de onda de
555 nm (verde), y una disminución en el rojo y azul. De
este modo se maximiza la sensibilidad en el medio del
espectro y se disminuye en la periferia.
Efecto Stiles-Crawford
Básicamente se encarga de reducir los efectos de
pérdida de la calidad óptica del sistema visual produci-
do por la difracción y las aberraciones monocromáti-
cas. Se define como una respuesta disminuida de la reti-
na frente a las posiciones más aberrantes del frente de
onda (es decir, las posiciones más excéntricas). Es debi-
do a la cierta preferencia direccional de los fotorrecep-
tores foveales a la luz que entra por el centro pupilar, de
modo que cuando ésta incide de forma perpendicular a
la retina, la estimulación producida es mayor.
5. Topografía corneal y aberrometría
Vacilación o «Dithering»
Es un movimiento constante de la retina que hace
que la imagen retiniana caiga en diferentes fotorre-
ceptores según el movimiento. Este movimiento
mejora ligeramente los límites neurales de los fotorre-
ceptores.
Pese a que el conocimiento de la naturaleza de los
factores que limitarán el poder resolutivo del ojo es
importante para poder comprender el correcto compor-
tamiento del sistema óptico ocular, en este capítulo nos
centraremos únicamente en los factores ópticos, y con-
cretamente en uno de ellos: en las aberraciones ópticas.
FACTORES ÓPTICOS:
DEFINICIÓN, MEDIDA Y REPRESENTACIÓN DE LAS
ABERRACIONES ÓPTICAS
Los factores ópticos limitantes de la visión (difrac-
ción, aberraciones ópticas y «scattering» o dispersión)
contribuyen a que la imagen de un punto que se obtie-
ne en la retina no sea tal, sino una mancha. De todos
ellos, mencionados anteriormente, las aberraciones
ópticas son las que más contribuyen a la degradación
de la imagen retiniana.
El ojo presenta aberraciones ópticas que deterioran
la calidad de la imagen formada en la retina. En los
últimos años, el personal investigador en ciencias de
la visión y los cirujanos refractivos han adquirido la
tecnología suficiente para poder cuantificar las aberra-
ciones ópticas del ojo y poder de este modo realizar
procedimientos refractivos personalizados (4-9), exis-
tiendo en la actualidad numerosos dispositivos capa-
ces de medir las aberraciones tanto oculares (de todo
el dioptrio ocular) como únicamente las corneales
(10-15).
De hecho, la medida de las aberraciones ópticas
ha demostrado ser muy útil para comprender los
mecanismos de formación de la imagen en el ojo y
poder comprender el deterioro que experimenta la
misma tras diversos procedimientos como la cirugía
refractiva corneal o intraocular y la alteración de la
superficie corneal que ocurre en la ectasia corneal,
entre otros.
Consecuentemente, han sido publicados diversos
estudios que ponen de manifiesto los cambios ópticos
inducidos por distintos procedimientos quirúrgicos
(cirugía refractiva corneal (5), trasplante de córnea
(16), cirugía de catarata) (17), procesos biológicos
(envejecimiento [18] o acomodación [19]), o condi-
ciones patológicas (queratocono [20] o alta miopía).
Asimismo, problemas de interés básico en fisiopatolo-
gía, como el proceso de emetropización y el desarro-
llo de errores refractivos del ojo comienzan a consi-
derar una posible involucración de las aberraciones
ópticas del ojo (21).
5. Topografía corneal y aberrometría
Aberraciones Ópticas: Definición
El ojo teórico o ideal sería aquél capaz de represen-
tar cada punto infinitesimal del espacio objeto en otro
punto infinitesimal correspondiente en el plano de la
retina (3). En otras palabras, no existiría ningún tipo de
desenfoque o deterioro de la imagen para cada punto
de la escena (3).
Pero para poder comprender mejor qué son las abe-
rraciones, primero es necesario conocer y definir qué es
un frente de ondas y qué es la aberración del frente de
ondas. Un frente de ondas a la entrada de un sistema
óptico es una superficie imaginaria compuesta por pun-
tos tales que el camino óptico que recorre la luz (es
decir, el producto de la distancia que recorre la luz por
el índice de refracción (n) del medio) para viajar desde
el punto objeto hasta cualquiera de ellos es el mismo.
Los frentes de ondas provenientes de un punto objeto
son perfectamente esféricos y se propagan de forma
divergente (3). Asimismo, si estos frentes de ondas esfé-
ricos atraviesan un sistema óptico ideal, convergerían
en frentes de ondas esféricos (3).
En el caso en el que estos frentes de ondas emer-
gentes de un punto objeto atraviesan un sistema óptico
real (caso típico del ojo humano), la imagen perfecta
nunca ocurre, por lo que los frentes de ondas no con-
vergerían perfectamente en un punto, sino que su
aspecto esférico incidente se vería alterado en mayor o
menor medida. A la desviación experimentada por el
frente de onda convergente respecto a superficies esfé-
ricas perfectas en el interior del sistema óptico se le
conoce con el nombre de aberraciones ópticas. Direc-
tamente de esta definición se extrae que cuanto mayor
sea el cambio experimentado por el frente de ondas al
atravesar el sistema óptico, mayor grado de aberracio-
nes ópticas presentará.
Estas aberraciones ópticas típicamente suelen ser
clasificadas en dos grandes grupos: monocromáticas y
cromáticas (3).
Las aberraciones monocromáticas se dan para espe-
cíficas longitudes de onda del espectro visible y pueden
ser clasificadas según el grado de contribución a la
degradación de la imagen retiniana: las de bajo orden
(segundo o inferior) que son las comúnmente corregi-
das mediante lentes oftálmicas o de contacto (desenfo-
que y astigmatismo) y las de alto orden, (tercero o supe-
rior) las cuales no son capaces de ser corregidas
mediante dispositivos ópticos convencionales (esférica,
trébol o «trefoil», coma, etc.) (3,22) (fig. 4). Son las abe-
rraciones que suelen tenerse en cuenta para tratamien-
tos personalizados de la refracción.
Las aberraciones cromáticas o policromáticas son
debidas a la dependencia del índice de refracción (n) de
muchos de los medios refractivos del ojo para diferen-
tes longitudes de onda. Podríamos explicarlo como un
«desenfoque», pero dependiente de (λ). Existen dos
tipos fundamentales de aberraciones cromáticas: abe-
101
Fig. 4: Aspecto característico de la «pirámide» de coeficientes
de Zernike expresados en diferentes órdenes de aberración.
Nótese que las aberraciones de alto orden serían aquéllas con
orden 3 o superior.
rración cromática longitudinal (LCA), que representa el
cambio de foco dependiendo de la longitud de onda y
la aberración cromática transversal (TCA), que se refie-
re a la dependencia de la desviación angular experi-
mentada con la longitud de onda.
Aberraciones Ópticas: Medida o Cuantificación
Sin duda, las aberraciones ópticas constituyen el pri-
mer límite físico a la formación nítida de la imagen reti-
niana. Por tanto, su conocimiento será crucial para poder
comprender el comportamiento del sistema dióptrico
ocular por un lado e intentar optimizar los procedimien-
tos refractivos avanzados que interactúan sobre éste, por
otro. Pero llegado a este punto, es conveniente plantearse
qué tipo de instrumental y qué tipo de tecnología asocia-
da permiten la cuantificación de las aberraciones ópticas.
Anteriormente expusimos que la mayor o menor
contribución de las aberraciones ópticas de un sistema
en la formación de imágenes irá en directa relación con
la distorsión que experimenta el frente de ondas al atra-
vesar el mismo, comparado con una superficie esférica
perfecta. Aquí reside la clave de los sistemas de medi-
ción y cuantificación de las aberraciones; es decir, el
instrumental específico de medida comparará el aspec-
to del frente de onda incidente sobre el ojo con el
aspecto del mismo al atravesar el sistema óptico ocular,
obteniendo un mapa diferencial que representará la
contribución aberrométrica del sistema.
El instrumento capaz de realizar este proceso se
conoce con el nombre de aberrómetro o sensor de fren-
te de ondas (10-15). Seguidamente abordaremos los
que gozan de una mayor difusión clínica.
Aberrómetro de Hartmann-Shack (H-S)
La medida de las aberraciones ópticas mediante este
sensor básicamente exige un doble paso de la luz a su
102
Fig. 5: Diagrama esquemático de un sensor de frente de onda
tipo Hastmann-Shack al determinar un hipotético frente de
ondas teórico o ideal. Al incidir sobre la matriz de microlen-
tes, la imagen de cada una de ellas (centroides) no presentaría
ningún tipo de desplazamiento respecto de su posición ideal.
Fig. 6: Diagrama esquemático similar anterior pero en este
caso analizando un frente de ondas aberrado. Obsérvese el
desplazamiento experimentado por la imagen proporcionada
por cada una de las microlentes. A mayor volumen de aberra-
ciones, mayor será el desplazamiento experimentado por cada
una de las imágenes de las microlentes.
través, pero con diferente sentido de propagación. En
primer lugar, un frente de ondas es dirigido hacia el
interior del sistema óptico ocular, proyectándose sobre
la retina del paciente. Posteriormente, este punto foca-
lizado sobre la retina actúa como nuevo emisor de fren-
te de ondas pero en sentido contrario, atravesando una
matriz de microlentes ubicada en el interior del dispo-
sitivo que describe el comportamiento del frente de
ondas en cada punto y siendo recogida la información
por una cámara o dispositivo CCD que implementa la
información a un software de cálculo capaz de cuanti-
ficar los resultados (figs. 5 y 6). La imagen proporciona-
da por cada una de estas microlentes que posterior-
mente es recogida por la cámara o dispositivo CCD
recibe comúnmente el nombre de centroide.
Por tanto, este aberrómetro mide las desviaciones
del frente de ondas a la salida del ojo, mediante el
registro de una única imagen en el plano focal (conju-
gado de la retina) de una matriz de microlentes (conju-
gada a la pupila). La desviación de cada imagen reti-
niana en el foco de las microlentes es proporcional a la
pendiente local del frente de onda (figs. 5 y 6). Poste-
riormente, la aberración de onda se describe mediante
un desarrollo en polinomios de Zernike (posteriormen-
te los abordaremos).
Sistema de Trazado de Rayos (Ray-Tracing) (TR)
En este método, se muestrea secuencialmente la
pupila del ojo mediante un haz láser. Simultáneamente,
5. Topografía corneal y aberrometría
se captura una serie de imágenes retinianas, correspon-
dientes a cada posición de entrada en la pupila. Debi-
do a las aberraciones, los rayos excéntricos sufren des-
viaciones con respecto al rayo central. Dichas desvia-
ciones son proporcionales a las derivadas locales de la
aberración de onda. Dicha aberración de onda es des-
crita nuevamente mediante un desarrollo en polinomios
de Zernike.
Hartmann-Shack vs Trazado de Rayos
Ambos dos sistemas permiten la obtención del volu-
men aberrométrico de un sistema óptico, existiendo
importantes diferencias en la metodología empleada
por cada uno de ellos para realizar tal propósito.
Existen numerosas publicaciones que pretenden
comparar las ventajas de un sistema respecto del otro
en el ámbito clínico (15,23,24), siendo las principales
conclusiones que se desprenden de ellos:
1. El sistema de H-S permite una medición mucho
más rápida que el sistema de TR.
2. La complejidad del sistema y consecuentemente
del proceso de medida es superior en el sistema de TR
que en el H-S.
3. El sistema de TR permite una mayor versatilidad
que el que presenta el H-S.
Representación de las Aberraciones Ópticas
Existen diversos métodos de representación del fren-
te de onda resultante de la aberración de un sistema
óptico, así como diferentes métricas relacionadas con
la calidad óptica de un sistema óptico que permiten
describir en un entorno clínico las aberraciones ópticas.
Seguidamente intentaremos describir de forma
breve aquéllas que presentan una aplicación clínica
más directa, permitiendo al examinador obtener infor-
mación directa aplicable a los procedimientos clínicos
rutinarios.
Mapas de Frente de Ondas
El frente de ondas aberrado, resultante de la compa-
ración del frente de ondas emergente en el sistema ópti-
co ocular con una superficie esférica, presenta la forma
de una compleja superficie tridimensional (fig. 7) que
puede ser descompuesta matemáticamente en un con-
junto de términos capaces de describir la contribución
individual de cada componente (esférica, coma, trébol
o «trefoil», etc.) a la aberración total del sistema
(4,25,26). Estos términos son utilizados comúnmente
para guiar el perfil de ablación en los tratamientos
refractivos personalizados (4), así como para describir
el comportamiento óptico de ojos que sufren deterioros
5. Topografía corneal y aberrometría 103

en cualquiera de sus superficies ópticas, como ocurre

en caso de ectasias corneales avanzadas.

Descomposición en Polinomios de Zernike

Actualmente, el método de descomposición mate-

mática del frente de ondas con más aceptación clínica
es el de Zernike (4,25,26). Los polinomios de Zernike
constituyen un grupo de polinomios perfectamente
ortogonales definidos en un círculo. Sirven de especial
interés para poder analizar exhaustivamente el frente de
ondas (figs. 4 y 8). Los polinomios de Zernike son los
mejores descriptores para ser aplicados en aperturas cir-
culares como en el caso de la pupila aplicada al ojo,
ofreciendo una adecuada expresión matemática del
frente de ondas. La deducción de estos polinomios está
influenciada por el finito número de puntos estudiados
del frente de ondas, y los posibles errores de medida.
Los coeficientes de los de estos polinomios se usan para
definir el patrón de ablación a aplicar.
Se pueden clasificar en base a dos subíndices: Z (rn,
fθ)= Zfn.
Donde: n representa el grado radial (se refiere al
orden de la aberración); y f se refiere a la frecuencia
azimutal o angular (se refiere a la localización de la
aberración; a mayor, más periférica).
Concretamente, la descomposición polinómica de
Zernike describe la contribución de una serie de fun-
ciones seno y coseno (coeficientes de Zernike) al aspec-
to de la superficie del frente de ondas aberrado (4,25).
Cada término de Zernike presenta un coeficiente con
una magnitud y signo que indica la contribución relati-
va y la dirección que cada término aporta a la aberra-
ción total, respectivamente (4).
Valor Cuadrático Medio o RMS
Fig. 7: Aspecto que presenta la representación tridimensional
de un frente de ondas aberrado. Analizando los colores del
frente de ondas puede presumirse un claro desfase respecto al
frente de ondas teórico.
valor de RMS medio disminuye a medida que aumen-
tan los órdenes de Zernike, para cualquier valor del
tamaño pupilar. En cuanto a la dependencia del valor
de RMS con el tamaño pupilar, existe un claro aumen-
to de su valor a medida que aumenta el valor del diá-
metro pupilar.
Función de Expansión de un Punto (PSF)
También es interesante conocer la función de
expansión de un punto de un sistema óptico, especial-
mente si está fuertemente aberrado, ya que permite al
examinador correlacionar directamente la sintomatolo-
gía visual del paciente con los hallazgos clínicos que se
desprenden de esta medida.
La PSF designa la distribución de intensidades de la
imagen de una fuente puntual tras su paso por un siste-
ma óptico. Esta imagen puede ser más o menos difusa

Usualmente, este frente de ondas aberrado también

suele ser expresado como la suma de los valores cua-
dráticos medios (RMS) de los coeficientes de Zernike
para cada orden considerado (4). Este parámetro pro-
porciona un valor aproximado de la cantidad de des-
viación del frente de ondas, en comparación con el
frente de ondas teórico o ideal. A mayor valor de RMS,
mayor aberración y consecuentemente peor calidad
visual. Su valor se extrae directamente a través de los
polinomios de Zernike, y puede calcularse el valor de
RMS total, o valor correspondiente a la contribución de
todas las aberraciones a la degradación del frente de
onda teórico, o bien calculada para cada orden de Zer-
nike. Fig. 8: Diagrama de coeficientes de Zernike en una córnea
De este modo se puede determinar en qué medida afecta de degeneración marginal pelúcida. Puede valorarse un
cada orden está implicado en la degradación de la cali- elevado componente de aberración esférica, así como del
dad de la imagen final. Por norma general, y especial- componente de 3.er orden (coma y trefoil en el meridiano hori-
mente en pacientes no sometidos a cirugía ocular el zontal).
104
Fig. 9: Aspecto de la PSF (función de expansión de un punto)
con la contribución única del cuarto orden en un ojo afecto
de degeneración marginal pelúcida.
o alterada en función de las aberraciones que presente
el sistema óptico atravesado. A mayor cantidad de abe-
rraciones, más difusa será la imagen puntual final resul-
tante (fig. 9).
De esta afirmación se deduce que la PSF cambiará
en todas las situaciones donde exista un cambio en el
valor de las aberraciones:
– Cambios de PSF con la Acomodación: existe una
menor dispersión del punto (menor degradación de la
PSF) al acomodar.
– Cambios de PSF con el Envejecimiento: al
aumentar las aberraciones, se produce un empeora-
miento de la PSF, aunque sean ojos no patológicos y sin
catarata.
ABERROMETRÍA DE LA ECTASIA CORNEAL
Bajo el nombre de ectasia corneal se engloba un
conjunto de alteraciones corneales que tienen en
común un progresivo encurvamiento y adelgazamiento
patológicos de dicha estructura que redunda en una dis-
minución progresiva y grave de la AV que, en los casos
más avanzados, condiciona un importante trastorno de
la funcionalidad corneal por total pérdida de su trans-
parencia.
Dado que la córnea es la estructura que más poder
dióptrico proporciona al sistema óptico ocular (más de
dos tercios de la potencia total), es lógico pensar que
cualquier alteración que comprometa severamente la
córnea, originará un claro descenso en el correcto enfo-
que de la imagen retiniana. Por este motivo, el estudio
del frente de ondas resulta especialmente importante en
la ectasia corneal ya que:
1. Permitirá comprender la distorsión que experi-
menta la luz al atravesar un sistema óptico fuertemente
aberrado por la presencia de la patología ectásica en los
diferentes estadíos de la misma, mediante el estudio de
5. Topografía corneal y aberrometría
los diferentes parámetros proporcionados por el propio
instrumental (RMS, PSF, Mapas, Representación de Zer-
nike…).
2. Permite comprender qué grado de contribución a
la aberración total del sistema presenta cada uno de los
órdenes estudiados por el aberrómetro, resultando este
hecho especialmente importante en la selección de la
opción terapéutica más adecuada, que optimice las
posibilidades de éxito.
3. Directamente derivado de la anterior, el análisis
del frente de onda en el paciente ectásico permitirá
monitorizar de un modo más preciso la evolución del
cuadro frente a la opción terapéutica seleccionada
(adaptación de LC, cirugía refractiva aditiva, etc) y pla-
nificar de un modo más exitoso alguna de estas opcio-
nes, como por ejemplo mediante la localización de la
orientación de la aberración comática (3.er orden), que
permitirá seleccionar esta zona como la más adecuada
para realizar la incisión en la opción quirúrgica de
implante de segmentos intracorneales. Estos conceptos
han sido inicialmente propuestos por el Dr. Luis Cadar-
so para la optimización del resultado refractivo del
paciente sometido a cirugía aditiva corneal (anillos).
4. Puede resultar un importante coadyuvante en el
diagnóstico precoz de la patología ectásica, bien de
forma independiente con el aberrómetro o bien corro-
borar imágenes sospechosas y muy incipientes de ecta-
sia corneal identificada mediante topografía corneal.
Ello es posible gracias a la identificación de diferentes
patrones del frente de ondas y determinados coeficien-
tes de Zernike más proclives a aparecer alterados y/o
elevados en pacientes con algún tipo de desorden de
carácter ectásico (25,27-31).
El diagnóstico precoz del paciente afecto de ectasia
corneal es esencial, especialmente en el campo de la
cirugía refractiva, ya que la intervención sustractiva de
un paciente afecto de ectasia (por ejemplo un querato-
cono subclínico), es una causa mayor de complicación
tras cirugía LASIK, dados los pésimos resultados posto-
peratorios, así como el rápido agravamiento del cuadro
clínico (cambio de queratocono subclínico a avanzado)
(27). En este sentido, la caracterización del frente de
ondas de un sistema óptico permite aportar mayor infor-
mación acerca del comportamiento del mismo, infor-
mación que puede ser procesada de forma aislada o
bien contrastarla con la que aportan otras pruebas diag-
nósticas como la topografía corneal, ya que permiten
un mejor despistaje de la patología corneal.
Dado que la descomposición en coeficientes de
Zernike permite conocer la contribución de cada uno
de los términos a la forma que adopta la superficie del
frente de ondas aberrado, nos puede asaltar la duda de
cuántos órdenes sería necesario estudiar para poder
caracterizar perfectamente una superficie, por ejemplo,
la de la córnea. Incluso, podríamos pensar si con los sis-
temas que existen actualmente, no se reproduce de
forma totalmente fiel la superficie corneal y se «pierde»
5. Topografía corneal y aberrometría
información que resulta de interés clínico, por ejemplo
en el diagnóstico precoz de la ectasia.
Estudios revelan que la precisión de la descomposi-
ción de Zernike en la caracterización de superficies
depende de varios factores, especialmente del grado de
irregularidad de la superficie considerada y del número
de términos u órdenes de Zernike considerados para
reconstruir la superficie (4,25,32-35). El uso de escasos
órdenes de Zernike en superficies con altos grados de
irregularidad (córneas ectásicas, especialmente en esta-
díos avanzados) pueden redundar en una caracteriza-
ción más «suavizada» de la superficie corneal, existien-
do irregularidades que pueden pasar inadvertidas. De
este modo podría llegar a pasar desapercibido un
patrón de ectasia corneal (QC, DMP, etc.) incipiente,
que con un mayor número de órdenes de Zernike sería
más fácilmente identificable.
Pese a que ha sido dirigido mucho esfuerzo hacia la
determinación del frente de onda en ojos no patológi-
cos (25,36,37) ha sido difícil estimar con exactitud
cuántos órdenes de Zernike son necesarios para repre-
sentar de forma precisa la forma del frente de onda cor-
neal para diferentes condiciones (25).
Aberrometría Corneal: ¿Ventajas sobre la topografía?
Es importante conocer que existe instrumental
capaz de proporcionar el valor de aberración total pre-
sente en el sistema óptico ocular así como también es
posible obtener la contribución aberrométrica única-
mente de la cara anterior de la córnea mediante el pro-
cesado de la información obtenida por los mapas de
elevación topográfica.
El examen topográfico de la córnea permite al clíni-
co determinar el valor de astigmatismo irregular corres-
pondiente a la córnea de forma cualitativa mediante la
representación gráfica de mapas de curvatura/potencia
codificados mediante escalas de colores y cuantitativa-
mente mediante el análisis de diferentes índices topo-
gráficos que se correlacionan directamente con la AV
(29,38,39).
Consecuentemente, en casos de ojos con patología
ectásica, afectos de QC, numerosos estudios han inten-
tado mostrar las características de anormalidad topo-
gráfica utilizando diferentes tipos de instrumental
(29,40,41).
Sin embargo, medir el astigmatismo irregular en tér-
minos de refracción del paciente parece ser más apro-
piado para evaluar su calidad visual de pacientes con
patología ectásica que intentar conocer el astigmatismo
irregular corneal (29). Sin embargo, resulta enorme-
mente complejo determinar la cuantía de astigmatismo
irregular comprendido en la refracción del paciente con
los procedimientos de diagnóstico convencionales tales
como la refractometría o la simple medida de AV (29).
Es por ello por lo que creemos que la tecnología de
105
frente de onda resulta especialmente indicado en estos
casos, ya que constituye un elemento diagnóstico muy
válido en la determinación del componente de astig-
matismo irregular comprendido en la refracción del
paciente con QC (29).
Pese a que mayoritariamente el diagnóstico de la
patología ectásica tal como el QC suele basarse en la
alteración de la superficie corneal identificada median-
te topografía de forma precoz o incipiente, pensamos
que la caracterización del astigmatismo irregular
mediante el estudio del frente de ondas puede ayudar a
diagnosticar el QC, incluso en estadíos más precoces
que con la topografía corneal simplemente. Ello es
debido a que aunque los índices topográficos permiten
etiquetar los QC incipientes como «queratoconos frus-
trados o subclínicos» (QCF), no existe un umbral míni-
mo de definición de esta condición capaz de ayudar a
su diagnóstico (28).
Asimismo, la tecnología de frente de ondas (aberro-
metría) también resulta de especial ayuda en el diag-
nóstico de la ectasia iatrogénica, dado la alta y caracte-
rística aparición progresiva de aberraciones de alto
orden. En este caso, donde la córnea está alterada por
la actuación del láser excímer sobre ella, la tecnología
de frente de ondas pude mostrarse como un coadyu-
vante idóneo a la topografía corneal (29), existiendo
artículos que describen la superioridad de esta técnica
sobre la topografía corneal en el diagnóstico del QC
(27,28,30,31,42,43).
EL PAPEL DE LA ABERROMETRÍA EN
EL QUERATOCONO: CARACTERÍSTICAS
Y DIAGNÓSTICO PRECOZ
La aplicación de la tecnología de frente de ondas al
diagnóstico precoz de la patología ectásica, especial-
mente el QC, constituye una de las grandes líneas de
investigación dentro del ámbito de la oftalmología y las
ciencias de la visión.
Existen diversos artículos que tratan de describir el
comportamiento genérico o estándar del frente de
ondas en superficies corneales afectas de patología
ectásica de diferente severidad (20,27-29,44).
Dado que la superficie corneal es la que más poder
dióptrico confiere al sistema óptico ocular, las AAO cor-
neales serán más significativamente elevadas en los
pacientes afectos de QC que en aquellos que presenten
córneas normalizadas (27). La medida de las AAO en la
población afecta de QC constituye el primer paso hacia
la corrección de las mismas y hacia la mejora de la cali-
dad visual de estos pacientes. Mas allá, el conocimiento
del comportamiento del frente de ondas en estos pacien-
tes ayudará al diagnóstico precoz de la patología (27).
Concretamente, el análisis del frente de ondas
mediante la descomposición en coeficientes de Zernike
permiten al clínico (27):
106
Fig. 10: Representación del comportamiento de los diferentes
coeficientes de Zernike en un paciente afecto de Queratoco-
no avanzado. Obsérvese el impacto que presenta sobre la abe-
rración total el 3.er orden. También es apreciable en este caso
el valor de la aberración esférica.
1. Realizar un «screening» o despistaje del querato-
cono subclínico.
2. Determinar el comportamiento del frente de
ondas corneal en diferentes grados de severidad de la
patología.
Características del Frente de Ondas en pacientes con QC
Una de las peculiaridades más importantes del aná-
lisis del frente de ondas en pacientes con QC es la
dominancia de las aberraciones de carácter comático
«coma-like aberrations» (entiendo las mismas como la
contribución del 3.er y 5.º órdenes a la degradación del
frente de ondas (S3+5) sobre las aberraciones de carácter
Fig. 11: Aberrometría ocular mediante sensor de frente de
onda tipo Hartmann-Shack de un paciente afecto de querato-
cono avanzado. Nótese el importante componente comático
que se desprende de la visualización del mapa. Los colores
cálidos se corresponderían con retrasos del frente de ondas
respecto al teórico y los colores fríos se corresponderían con
adelantos del mismo.
5. Topografía corneal y aberrometría
esférico «spherical-like aberrations» (entendiendo
como tal a la contribución del 4.º y 6.º órdenes a la
degradación del frente de ondas (S4+6) (fig. 10) (29). En
ojos afectos de QC, el vértice del cono se muestra en la
mayoría de los casos desplazado ligeramente respecto
del centro de la córnea (45), por lo que la asimetría en
la distribución dióptrica de la córnea (especialmente en
el meridiano vertical o ligeramente oblicuo) es debido
a este desplazamiento del ápex.
El aumento en los índices topográficos tales como (I-
S) (diferencia de poder dióptrico entre la zona medio-
periférica superior e inferior de la córnea) o el (SAI)
(índice de asimetría de superficie) representan clara-
mente esta asimetría existente en cuanto a la distribu-
ción de potencia y tiene una directa correlación con el
aumento experimentado en la aberración de carácter
comático (S3+5) en los pacientes afectos de QC (29).
Pese a que está descrita también la presencia de QC
superior, la inmensa mayoría de QC presentan despla-
zamiento inferior del vértice del cono, explicando de
este modo el patrón aberrométrico característico en este
perfil corneal. Los mapas de representación del frente
de ondas muestran comúnmente un patrón asimétrico
ínfero-superior con un retraso relativo del frente de
onda respecto al frente de onda teórico en la región
inferior (correspondiente con la zona de mayor poten-
cia corneal, que genera una mayor convergencia del
frente de onda) y un adelanto relativo del frente de onda
respecto al frente de onda teórico en la región superior
(correspondiente con la zona de la córnea no alterada
por la patología ectásica) (figs. 11 y 12).
La combinación de la tecnología de frente de ondas
permite conocer la contribución aberrométrica de la cór-
nea, así como también la total del sistema óptico total,
obteniendo la contribución del cristalino sin más que res-
tar al valor obtenido para todo el sistema óptico, el valor
obtenido para la superficie corneal anterior (29).
Utilizando esta forma de análisis, algunos estudios
han podido corroborar que la contribución aberromé-
trica del cristalino en los pacientes afectos de QC es
mínima, siendo la córnea la principal fuente de aberra-
ciones.
Siguiendo con la caracterización del patrón aberro-
métrico del QC y su diagnóstico precoz, Bühren y cols
Fig. 12: Esquema que modeliza el comportamiento del frente
de ondas al atravesar una superficie corneal ectásica. Obsérve-
se que el comportamiento del frente de ondas coincide plena-
mente con lo acontecido en la imagen anterior.
5. Topografía corneal y aberrometría 107

(28) concluyen afirmando que aunque existe un eleva-

do grado de toricidad en los ojos afectos de QC, los
coeficientes de Zernike más representativos de los cam-
bios experimentados en la superficie corneal son los
correspondientes a la aberración comática vertical pri-
maria y secundaria (Z3-1, Z5-1) (fig. 10), dando clara
muestra de la asimetría vertical que se produce en esta
patología corneal. Asimismo, llegan a la conclusión de
que el coeficiente más representativo para la detección
del QC subclínico es el del coma primario (Z3-1),
teniendo una sensibilidad del 100% y una especificidad
del 93,8% (28), valores que concuerdan con los obte-
nidos por Gobbe y cols (27). Según estos autores, dada
la baja especificidad que presenta la RMS comática y la
RMS de 3.er orden (73,6% y 68,2%) respectivamente,
no la consideran un parámetro óptimo para analizar de
forma individual en el despistaje del QC subclínico
(28), pero sí resulta de un buen coadyuvante al compo-
Fig. 13: Aspecto biomicroscópico de la superficie corneal
nente comático vertical (Z3-1) en el diagnóstico precoz. anterior de un paciente afecto de degeneración marginal pelú-
Dada la gran importancia del diagnóstico precoz del cida. Nótese la zona de adelgazamiento estromal periférico
QC (QCF), es preferido siempre el criterio diagnóstico inferior característico de esta patología.
que presente la mayor sensibilidad posible, siempre que
la especificidad no sea excesivamente baja (27). En este
sentido la combinación del componente comático ver-
tical (Z3-1) y la RMS de alto orden (especialmente la El estudio del comportamiento del frente de ondas
específica para el 3.er orden) es propuesta por Gobbe y resulta interesante en este tipo de pacientes, al igual
cols. como la combinación más sensible para el diag- que ocurre en aquéllos afectos de QC, con el propósito
nóstico precoz del QC (27). Estos autores consideran (- de poder realizar un correcto diagnóstico precoz que
0.116µm) como el valor umbral de (Z3-1) a partir del traiga consigo un mejor manejo de la patología. Asi-
cual, valores más negativos implican tendencia a for- mismo, la comparación con la topografía corneal per-
mas frustradas y establecidas de QC. Por otro lado, con- mitirá un mejor seguimiento y monitorización de los
sideran (0,512 µm) como el valor umbral de la RMS de cambios más sutiles que pueda experimentar el cuadro
3.er orden a partir del cual, valores más elevados sugie- y que cursen sin descenso de AV, ya que los estadíos
ren la presencia de QC (27). donde existe deterioro de la AV suelen ser moderada-
Pensamos que, ante todo, la cirugía refractiva ha de mente avanzados.
ser segura y por tanto ha de realizarse un exhaustivo
análisis del paciente candidato a la misma, evitando
intervenir pacientes que presentan patología ectásicas
incipientes o subclínicas que sin duda se agravan drásti-
camente tras la intervención debilitante mediante láser
excímer (especialmente en las técnicas lamelares), resul-
tando la mayor causa de ectasia iatrogénica conocida.

EL PAPEL DE LA ABERROMETRÍA
EN LA DEGENERACIÓN MARGINAL PELÚCIDA.
MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE

La Degeneración Marginal Pelúcida (DMP) es un

trastorno corneal periférico de carácter ectásico, bilate-
ral, caracterizado por la presencia de un área o banda
de adelgazamiento de 1-2 mm de anchura, típicamente
localizada en la zona inferior, entre las 4 a las 8 h (46)
(fig. 13). La córnea ubicada sobre esta zona adelgazada
presenta un espesor normal, pero protruye hacia delan-
te, resultando en un alto valor de astigmatismo irregular
y un consecuente deterioro de la visión (46) (fig. 14).
Fig. 14: Aberrometría del paciente anterior. El mapa superior
izquierdo se corresponde con el aspecto del frente ondas total
(incluído bajo orden). El mapa superior derecho corresponde-
ría al frente de ondas de alto orden y la figura inferior izquier-
da muestra la «point spread function» PSF de este paciente.
Obsérvese el elevado valor de astigmatismo inducido por la
patología ectásica que redunda en una disminución de la AV.
108
Características del Frente de Ondas en pacientes
con DMP
Respecto al comportamiento del frente de ondas al
atravesar una córnea afecta de DMP, la literatura revela
la semejanza con el aspecto que presenta al atravesar
una córnea con QC (46).
En un estudio de seguimiento durante 11 años de un
paciente afecto de DMP, Kamiya y cols. (46) estudian el
comportamiento del frente de ondas mediante el análi-
sis en coeficientes de Zernike de los datos de elevación
corneal obtenidos mediante topografía. Analizando el
valor de RMS de las aberraciones de 3.er y 4.º orden lle-
gan a la conclusión de que las características morfoló-
gicas de la córnea afecta de DMP produce un aumento
en el volumen neto de aberraciones comáticas (factor
de aumento de 1,67) en los 11 años de seguimiento del
paciente. Por otro lado, afirman que el 4.º orden (espe-
cialmente la aberración esférica) permanece práctica-
mente estable durante el periodo de seguimiento
(fig. 8). Estos autores correlacionan el aumento en las
aberraciones de carácter comático con la progresión de
la patología y el aumento de la asimetría topográfica,
produciéndose un claro aumento del astigmatismo a
medida que la córnea protruye y correlacionándose
este hecho con lo acontecido en el frente de ondas.
Este aumento en un factor de 1,67 en el incremento de
las aberraciones de carácter comático excede con creces
el incremento natural experimentado por el sistema óptico
ocular con los cambios relacionados con la edad. Por ello
concluimos que el estudio del comportamiento del frente
de ondas es un método clínicamente muy válido para la
monitorización del paciente afecto y para el diagnóstico
precoz de pacientes que presentan patología ectásica, bien
de modo individual, o bien como coadyuvante de otras
pruebas diagnósticas, como la topografía corneal.
Finalmente, es interesante conocer que la mayor
parte de las aberraciones en los ojos afectos de patolo-
gía que compromete a la córnea (en el caso que nos
ocupa patología ectasiante) van a venir dadas por la
propia córnea. Esto resulta de interés ya que existen dis-
positivos en el mercado que son capaces de proporcio-
nar el valor de las aberraciones de todo el sistema ópti-
co ocular (aberraciones totales) y teniendo en cuenta
que el cristalino de pacientes jóvenes tiende a compen-
sar parcialmente las aberraciones corneales (especial-
mente la esférica positiva de la córnea), se deberá ana-
lizar la información para no enmascarar cambios que
puedan tener significación clínica.
El modo que consideramos más idóneo para el diag-
nóstico precoz de la patología y su posterior evolución
es comparar las aberraciones corneales con las totales,
ya que en ocasiones la compensación de unas con otras
pueden llegar a sorprendernos y a infraestimar el com-
portamiento de algunas de ellas, haciendo especial hin-
capié en las de origen corneal ya que serán las que
mayor peso específico tendrán sobre el volumen total.
5. Topografía corneal y aberrometría
FUENTES DE ERROR EN LA MEDIDA DEL FRENTE
DE ONDAS
A lo largo de este capítulo hemos analizado los fac-
tores más contribuyentes a la degradación de la imagen
retiniana (especialmente los ópticos) y hemos llegado a
la conclusión de que el estudio del comportamiento del
frente de ondas resulta muy interesante en la caracteri-
zación de superficies con elevado grado de irregulari-
dad, como ocurre en las córneas que presentan altera-
ción ectásica.
Por ello, dado que el análisis y posterior interpreta-
ción de esta prueba pueden ayudar al especialista a
tomar decisiones terapéuticas, es muy importante con-
siderar los posibles errores o artefactos que pueden lle-
var al especialista a una mala interpretación del examen
diagnóstico.
Las posibles fuentes de error más probables que
pueden afectar al resultado de la prueba podrían resu-
mirse en:
Mal Posicionamiento del Paciente
La incorrecta disposición del paciente en el instru-
mental de medida puede condicionar problemas de
enfoque que tengan como consecuencia una errónea
o inexacta medida del frente de ondas. Por otro lado,
movimientos torsionales de la cabeza pueden acarre-
ar medidas alteradas del frente de ondas que pueden
no coincidir con la posición que adopta el paciente en
durante la intervención, minimizando los beneficios
de una posible cirugía guiada por frente de ondas. Esta
serie de problemas de posicionamiento tendrá espe-
cial trascendencia en pacientes con córneas muy abe-
rradas (patología ectásica) y en pacientes límite,
donde la topografía parece mostrar un caso dudoso y
se pretende contrastar con el estudio del frente de
ondas.
Problemas de Sequedad Ocular y Falta de Parpadeo
El estudio del frente de ondas proporciona un valor
cualitativo y cuantitativo del estado de la calidad ópti-
ca del sistema visual y gran parte de la contribución de
la calidad óptica la proporciona la película lagrimal,
puesto que constituye la primera superficie óptica del
sistema visual. Diferentes estudios han analizado el
comportamiento los cambios experimentados por el
frente de ondas tras el parpadeo (47,48) y llegan a la
conclusión de que se obtienen cambios que pueden
tener repercusión clínica.
Por otro lado, problemas severos de ojo seco contri-
buirán a alterar la superficie corneal y por lo tanto pue-
den conllevar a obtener medidas erróneas o artefacta-
das del frente de ondas (fig. 15).
5. Topografía corneal y aberrometría 109

Fig. 16: Topografía corneal de un paciente que presenta un

Fig. 15: Aspecto de los centroides proporcionados por el con- patrón topográfico fuertemente descentrado tras intervención
junto de microlentes en un paciente afecto de ojo seco mode- mediante LASIK. Nótese el marcado descentramiento inferonasal.
rado al ser sometido a un examen aberrométrico mediante el
dispositivo Hartmann-Shack. Nótese la irregularidad que pre-
sentan los centroides.

Dispersión de la luz o «Scattering» ocular

La dispersión ocular sin duda es uno de los contri-

buyentes a la degradación de la imagen retiniana junto
con las aberraciones ópticas y la difracción (3). Su prin-
cipal influencia aparece en pacientes con presencia de
opacidades lenticulares (catarata) y en aquellos que
presentan algún tipo de irregularidad en la superficie
corneal que genera que la luz se disperse de su trayec-
toria al incidir sobre la misma (49).
Este efecto es importante tenerlo en cuenta a la hora Fig. 17: Aspecto del frente de ondas del mismo paciente ante-
de realizar un estudio aberrométrico, ya que en la rior. Nótese la importante alteración del mismo en el área del
descentramiento que recuerda al patrón característico de la
mayoría de ocasiones interesa obtener tamaños de
córnea ectásica.
pupila por encima de 6 mm para obtener parámetros
clínicamente válidos y para ello se ha de instilar colirio
midriático. Está descrita la interacción que muchos de
los colirios utilizados habitualmente durante la explora-
ción oftalmológica sobre el epitelio corneal, entre los
que se encuentran algunos midriáticos.
El conocimiento de este efecto es importante, ya que
si se realiza la medida aberrométrica mucho después de
aplicar el colirio midriático, puede aparecer un fenó-
meno de dispersión o «scattering» marcado que puede
artefactar los resultados de la misma debido al edema
epitelial inducido por la exposición prolongada de la
superficie corneal a dicho colirio.

Descentramiento de tratamientos refractivos corneales

La presencia de patrones topográficos descentrados
tras cirugía refractiva corneal con láser excímer puede
condicionar la presencia de patrones aberrométricos
fuertemente alterados que simulen la presencia de una
patología compatible con la ectasia corneal.
Especial trascendencia tendrán los descentramientos
en el meridiano vertical, donde pueden aparecer cam-
Fig. 18: Descomposición de los coeficientes de Zernike en el
caso del descentramiento anterior. Nótese el grado compro-
miso del tercer orden aberrométrico.
bios de carácter comático que pueden simular a los que
acontecen usualmente en la aberrometría de la córnea
ectásica50 (figs. 16, 17 y 18).
110
Fig. 19: Aspecto que presentan los centroides en el examen abe-
rrométrico de un paciente intervenido de LASIK que presenta cre-
cimiento de células epiteliales a nivel de la interfase en el margen
del disco. Nótese la falta de información (ausencia de centroides
en esa área de examen; inferior izquierdo).
Alteraciones de la Superficie Corneal
La aparición de alteraciones en la superficie corne-
al como el crecimiento de células epiteliales en la inter-
fase post LASIK, la presencia de causticaciones, leuco-
mas, etc. van a sugerir la presencia de patrones aberro-
métricos muy alterados por la alta irregularidad que
genera la presencia de las mencionadas alteraciones a
la superficie corneal (50) (fig. 19).
Es importante conocer el efecto adverso de ciertas
pruebas sobre la superficie corneal anterior ya que éstas
pueden interactuar negativamente sobre la medida de
las aberraciones ópticas. Casos de epiteliopatías tras la
realización del test de Schirmmer de modo no cuidado-
so o el efecto epiteliotóxico de ciertos colirios pueden
condicionar los resultados del examen aberrométrico.
CONCLUSIONES
Como conclusiones finales al capítulo, podríamos
hacer las siguientes consideraciones:
Las aberraciones de bajo y alto orden se encuentran
presentes en todos los ojos, aunque el valor de RMS en
aquéllos que no presentan alteraciones de la superficie
corneal (post-quirúrgicas o patológicas) suele ser mode-
rado o bajo.
Cualquier modificación de los elementos ópticos
del ojo traerá asociado un aumento en las aberraciones
de alto orden. Las enfermedades ectásicas de la córnea
presentan una elevación significativa del componente
comático, en especial del vertical, que puede ser utili-
zado como elemento diagnóstico de primer orden dada
su sensibilidad y especificidad.
5. Topografía corneal y aberrometría
Ojos fuertemente aberrados (RMS elevada) traerán
normalmente asociados deterioros de la AV.
En ojos afectos de grandes aberraciones (especial-
mente con patología de carácter ectásico), es muy
importante analizar el comportamiento del frente de
ondas, pero las medidas han de ser tomadas con pre-
caución. Pueden existir ocasiones en las que el aberró-
metro no pueda medir una superficie por exceso de
irregularidad presente en la misma.
La topografía corneal es un interesante comple-
mento de las medidas aberrométricas, pues proporcio-
na indicaciones útiles acerca del tipo de aberración
dominante en un ojo tras cualquier tipo de cirugía,
trauma o distrofia que afecte la estructura corneal,
sobre todo la información derivada del mapa de ele-
vación anterior.
La orientación del componente comático resulta
muy útil en la planificación de la localización de la
incisión en el tratamiento del queratocono mediante
anillos intracorneales con el objetivo de optimizar la
reducción de las aberraciones pre-existentes, según el
concepto propuesto por el Dr. Luis Cadarso (fig. 20).
BIBLIOGRAFÍA
1. Kaufman P, Alm Adler A. Fisiología del Ojo. Elsevier.
Madrid. 2004.
2. Michaels DD. Visual Optics and refraction, a clinical
approach. The C.V- Mosby Company, St Louis. 1980.
3. Schwiegerling J. Theoretical limits to visual performance.
Surv Ophthalmol 2000; 45: 139-146.
4. Smolek MK, Klyce SD. Zernike polynomial fitting fails to
represent all visually significant corneal aberrations.
Invest Ophthalmol Vis Sci 2003; 44: 4676-4681.
5. Marcos S, Barbero S, Llorente L, Merayo-Lloves J. Opti-
cal response to LASIK surgery for myopia from total and
corneal aberration measurements. Invest Ophthalmol Vis
Sci 2001; 42: 3349-3356.
6. Mrochen M, Kaemmerer M, Seiler T. Clinical results of
wavefront-guided laser in situ keratomileusis 3 months
after surgery. J Cataract Refract Surg 2001; 27: 201-207.
7. Moreno-Barriuso E, Merayo-Lloves J, Marcos S, Navarro
R, Llorente L, Barbero S. Ocular aberrations befote and
after myopic corneal refractive surgery: LASIK-induced
changes measured with laser ray tracing. Invest Ophthal-
mol Vis Sci 2001; 42: 1396-1403.
8. Hjortdal JO, Ehlers N. Treatment of post-keratoplasty
astigmatism by topography supported customized laser
ablation. Acta Ophthalmol Scand 2001; 79: 376-380.
9. Oshika T, Klyce SD, Applegate RA, Howland HC, El
Danasoury MA. Comparison of corneal wavefront abe-
rrations after photorefractive keratectomy and LASIK. Am
J Ophthalmol 1999; 127: 1-7.
10. Molebny VV, Panagopoulou SI, Molebny SV, Wakil YS,
Pallikaris IG. Principles of ray tracing aberrometry. J
Refract Surg 2000; 16: 572-575.
11. Burns SA. The spatially resolved refractometer. J Refract
Surg 2000; 16: 566-569.
5. Topografía corneal y aberrometría
12. Paganopoulou SI, Pallikaris IG. Wavefront customized
ablations with the WASCA Asclepion workstation. J
Refractive Surg 2001; 17: 608-612.
13. Mrochen M, Kaemmer M, Mierdel P, Krinke HE, Seiler T.
Principles of Tscherning aberrometry. J Refract Surg
2000; 16: 570-571.
14. Thibos LN, Hong X. Clinical applications of the Shack-
Hartmann aberrometer. Optom Vis Sci 1999; 76: 817-825.
15. Moreno-Barriuso E, Marcos S, Navarro R, Burns SA. Com-
paring laser ray tracing, the spatially resolved refractome-
ter, and the Hartmann-Shack sensor to measure the ocular
wave aberration. Optom Vis Sci 2001; 78: 152-156.
16. Munson K, Hong X, Thibos LN. Use of a Shack-Hart-
mann aberrometer to assess the optical outcome of cor-
neal transplantation in a keratoconic eye. Optom Vis Sci
2001; 78: 866-871.
17. Barbero S, Marcos S, Jimenez-Alfaro I. Optical aberra-
tions of intraocular lenses measured in vivo and in vitro.
18. McLellan JS, Marcos S, Burns SA. Age-related changes in
monochromatic wave aberrations of the human eye.
Invest Ophthalmol Vis Sci 2001; 42: 1390-1395.
19. He JC, Burns SA, Marcos S. Monochromatic aberrations in
the accommodated human eye. Vision Res 2000; 40: 41-48.
20. Barbero S, Marcos S, Merayo-Lloves J, Moreno-Barriuso
E. Validation of the estimation of corneal aberrations
from videokeratography in keratoconus. J Refract Surg
2002; 18: 263-270.
21. Coletta NJ, Marcos S, Wildsoet C, Troilo D. Double-pass
measurement of retinal image quality in the chicken eye.
Optom Vis Sci 2003; 80: 50-57.
22. Smith WJ. Modern optical engineering, Ed.2 New York,
Mc Graw-Hill, 1990. 57-86.
23. Marcos S, Díaz-Santana L, Llorente L, Dainty C. Ocular
aberrations with ray tracing and Shack-Hartmann wave-
front sensors: does polarization play a role? J Opt Soc Am
A Opt Image Sci Vis 2002; 19: 1063-1072.
24. Llorente L, Díaz-Santana L, Lara-Saucedo D, Marcos S.
Aberrations of the human eye in visible and near infrared
illumination. Optom Vis Sci 2003; 80: 26-35.
25. Smolek MK, Klyce SD. Goodness-of-prediction of Zerni-
ke polynomial fitting to corneal surfaces. J Cataract
Refract Surg 2005; 31: 2350-2355.
26. Liang J, Grimm B, Goelz S, Bille JF. Objective measure-
ment of wave aberrations of the human eye with the use
of a Hartmann-Shack wave-front sensor. J Opt Soc Am A
1994; 11: 1949-1957.
27. Gobbe M, Guillon M. Corneal wavefront aberration
measurements to detect keratoconus patients. Cont Lens
Ant Eye 2005; 28: 57-66.
28. Bühren J, Kühne C, Kohnen T. Defining subclinical kera-
toconus using corneal first-surface higher-order aberra-
tions. Am J Ophthalmol 2007; 143: 381-389.
29. Maeda N, Fujikado T, Kuroda T, Mihashi T, Hirohara Y,
Nishida K, Watanabe H, Tano Y. Wavefront aberrations
measured with Hartmann-Shack sensor in patients with
keratoconus. Ophthalmology 2002; 109: 1996-2003.
30. Schwiegerling J, Greivenkamp JE. Keratoconus detection
based on videokeratoscopic height data. Optom Vis Sci
1996; 73: 721-728.
31. Twa MD, Parthasarathy S, Roberts C, Mahmoud AM, Raasch
TW, Bullimore MA. Automated decision tree classification
of corneal shape. Optom Vis Sci 2005; 82: 1038-1046.
111
32. Klyce SD, Karon MD, Smolek MK. Advantages and disa-
vantages of the Zernike expansion for representing wave
aberration of the normal and aberrated eye. J Refract Surg
2004; 20: 537-541.
33. Guirao A, Artal P. Corneal wave aberration from video-
keratography: accuracy and limitations of the procedure.
J Opt Soc Am A Opt Image Sci Vis 2000; 17: 955-965.
34. Iskander DR, Collins MJ, Davis B. Optimal modeling of
corneal surfaces with Zernike polynomials. IEEE Trnas
Biomed Eng 2001; 48: 87-95.
35. Iskander DR, Morelande MR, Collins MJ, Davis B. Mode-
ling of corneal surfaces with radial polynomials. IEEE
Trans Biomed Eng 2002; 49: 320-328.
36. Applegate RA, Ballentine C, Gross H, et al. Visual acuity
as a function of Zernike mode and level of root mean
square error. Optom Vis Sci 2003; 80: 97-105.
37. Applegate RA, Sarver EJ, Khemsara V. Are all aberrations
equal? J Refract Surg 2002; 18: 556-562.
38. Wilson SE, Klyce SD. Quantitative descriptors of corneal
topography: a clinical study. Arch Ophthalmol 1991;
109: 349-353.
39. Maeda N, Sato S, Watanabe H, et al. Prediction of letter
contrast sensitivity using videokeratogrpahic indices. Am
J Ophthalmol 2000; 129: 759-763.
40. Rabinowitz YS, McDonell PJ. Computer-assisted corneal
topography in keratoconus. Refract Corneal Surg 1989;
5: 400-408.
41. Maeda N, Klyce SD, Smolek MK, Thompson HW. Auto-
mated keratoconus screening with corneal topogrpahy
analysis. Invest Ophthalmol Vis Sci 1994; 35: 2749-2757.
42. Langenbucher A, Gusek-Schneider GC, Kus MM, Seitz B.
Topographiegestützte berechnung der Keratoconus-
Dimensionen. Klin Monatsbl Augenheilkd 1999; 214:
372-377.
43. Bühren J, Kühne C, Kohnen T. Wellenfrontanalyse zur
diagnose des subklinischen keratokonus. Ophthalmolo-
ge 2006; 103: 783-790.
44. Lagana MA, Cox IG, Potvin RJ. The effect of keratoconus
on the wavefront aberration of the human eye. Invest
Ophthalmol Vis Sci 2000; 41 (4) [abstract 3610-B1708].
45. Wilson SE, Lin DTC, Klyce SD. Corneal topography of
keratoconus. Cornea 1991 ; 10: 2-8.
46. Kamiya K, Hirohara Y, Mihashi T, Hiraoka T, Kaji Y, Oshi-
ka T. Progression of Pellucid Marginal Corneal Degene-
ration and higher-order wavefront aberration of the cor-
nea. Jpn J Ophthalmol 2003; 47: 523-525.
47. Mihashi T, Hirohara Y, Koh S, Ninomiya S, Maeda N,
Fujikado T. Tear film break-up time evaluated by real-
time Hartmann-Shack wavefront sensing. Jpn J Ophthal-
mol 2006; 50: 85-89.
48. Montés-Micó R, Alio JL, Muñoz G, Charman WN. Tem-
poral changes in optical quality of air-tear film interface
at anterior cornea after blink. Invest Ophthalmol Vis Sci
2004; 45: 1752-1757.
49. Mihashi T, Horohara Y, Bessho K, Maeda N, Oshika T,
Fujikado T. Intensity analysis of Hartmann-Shack images in
cataractous, keratoconic, and normal eyes to investigate
light scattering. Jpn J Ophthalmol 2006; 50: 323-333.
50. Bühren J, Kohnen T. Factors affecting the change in lower-
order and higher-order aberrations after wavefront-guided
laser in situ keratomileusis for myopia with the Zyoptix 3.1
system. J Cataract Refract Surg 2006; 32: 1166-1174.