JORNADAS DEL CENTENARIO DE LA SOCIEDAD ARGENTINA

DE PEDIATRIA – INFECTOLOGÍA PEDIÁTRICA

JORNADA SLIPE

14 de abril del 2011 – Buenos Aires

Prevención de infecciones en huéspedes especiales

Infección por Streptococcus agalactiae en recién

nacidos. ¿Qué logros alcanzamos y qué nos falta?

Dr. Alejandro Ellis

Médico Infectólogo Infantil del Sanatorio Mater Dei y CEMIC
Pro-Secretario del Comité Nacional de Infectología de la Sociedad Argentina de Pediatría
Prof. Adjunto de Epidemiología - Facultad de Ciencias Biomédicas. Universidad Austral
aellis@fibertel.com.ar
 Definición del problema

• Sepsis precoz: Del nacimiento a los 6 días. El 80-90% ocurre

dentro de las 24 horas.
Manifestaciones clínicas: sepsis sin foco evidente (25-40%),
neumonía (35-55%), meningitis (5-15%)
Letalidad: 5-10% (con óptima atención médica)

• Sepsis tardía: 7 a 90 días. Media de 3° a 4° semanas de

vida. Manifestaciones clínicas: bacteriemia, meningitis (40%),
artritis-osteomielitis, adenitis y celulitis.
Letalidad: 2 al 6% de los casos.

• Sepsis muy tardía: mayor a 90 días. Asociado con

prematuros extremos hospitalizados, pacientes VIH u otra
inmunosupresión. Letalidad: baja.
 Magnitud del problema

• La sepsis neonatal es uno de los principales problemas

de salud en todo el mundo, cada año, aprox. 30.000.000
de recién nacidos son afectados y de ellos 1 a 2 millones
fallecen.

• Incidencia varía según región geográfica

9 Asia: 7,1 a 38 por mil nacidos vivos
9 África: 6,5 a 23 por mil nacidos vivos
9 América del Sur y Caribe: 3,5 a 8,9 por mil nacidos vivos
9 Estados Unidos y Australia: 1,5 a 3,5 por mil nacidos vivos

Afroza S. Mymensingh Medical Journal, Dhaka, v. 15:108-114, 2006

Silveira Castellano Filho D. HU Revista vol. 34: 127-134,2008
S. agalactiae en la embarazada y
su importancia en la prevención
de la sepsis neonatal precoz

• S. agalactiae o Streptococcus beta hemolítico grupo B

se convirtió en la década de 1970-1980 en el principal
causante de sepsis y meningitis neonatal precoz.

• En 1983 Boyer demostró la posibilidad de prevenir

infección con profilaxis antibiótica intraparto.

• La adopción de medidas de profilaxis fue controvertida

hasta la publicación de las recomendaciones del CDC
en 1996.
 Factores de riesgo para
transmisión del S. agalactiae
al recién nacido
• Corioamnionitis
• Bacteriuria por Streptococcus agalactiae en embarazo actual
• Colonización rectovaginal materna
• Parte de pretérmino (edad gestacional menor a 37 semanas)
• Fiebre materna durante trabajo de parto (≥38 °C)
• Antecedentes de recién nacido con sepsis precoz por
Streptococcus agalactiae
• Periodo de latencia entre ruptura prolongada de membranas y
parto prolongado (≥ 18 horas)

ACOG-1992
 Incidencia anual de bacteriemias por
Streptococcus agalactiae
(HMIRS 1985-1997)
1,4

1,2

1
‰ RNV

0,8

0,6

0,4

0,2

0
1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997
Año

Sarubbi M.A et al. Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2000, 19:52-59
 Estimación del riesgo de muerte en recién nacidos con bacteriemia
precoz por análisis univariado (HMIRS 1985-1997)

N=66
Factor de riesgo OR (IC 95%) p S % (IC 95%) E % (IC 95%) LR + % (IC 95%) LR -% (IC 95%)

Peso al Nacer < 2.200 g 14,4 (3,28-69,8) < 0,001* 76,5 (49,7-92,1) 81,6 (67-90) 4,16 (2,1-7,9) 0,28(0,12-0,68)

Edad Gestacional ≤37 s 17,0 (3,07-123,7) < 0,001* 98,2 (62-97) 69 (54-81) 2,88 (1,8-4,5) 0,17 (0,04-0,63)

Hipertensión Pulmonar 6,35 (1,64-25,6) < 0,005** 58,8 (33-80) 81,6 (67-90) 3,19 (1,5-6,5) 0,50 (0,28-0,90)

Shock 66 (9,7-597,7) < 0,001** 88,2 (62-97) 89,8 (77-96) 8,65 (3,7-20) 0,131 (0,03-0,48)

Hipotonía 18,7 (3,3-137,3) < 0,001* 88,2 (62-97) 71,4 (56-82) 3,08 (1,9-4,9) 0,16 (0,04-0,06)

Distensión abdominal 6,75 (1,33-36,4) < 0,011** 37,5 (16-64) 91,8 (79-97) 4,6 (1,4-14) 0,68 (0,46-10)
ARM > 48 hs 121 (6,68-) < 0,001** 100 (75-99) 79 (64-89) 4,8 --(2,7-8,3) --

* Chi cuadrado S: Sensibilidad E: Especificidad

** Prueba exacta de Fisher LR+: Likelihood Ratio positivo LR-: Likelihood Ratio negativo
LR-

Sarubbi M.A et al. Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2000, 19:52-59
 Incidencia y letalidad de bacteriemias precoces según peso al nacer
(HMIRS 1985-1997)

10
9
Fallecidos
8
7
Vivos
‰ RNV

6
5
4
3
2
1
0

<1.500 1.501-1.999 2.000-2.499 >2.500 Total

Peso de nacimiento (g)

Sarubbi M.A et al. Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2000, 19:52-59
 Indicaciones de profilaxis intraparto para prevenir enfermedad perinatal
por SGB siguiendo el tamizaje universal en cultivo rectovaginal realizado
entre las 35 y 37 semanas de gestación de todas las mujeres embarazadas

Con indicación de profilaxis intraparto Sin indicación de profilaxis intraparto

Bacteriuria por S. agalactiae en embarazo actual Antecedentes de embarazo previo con
(no es necesario complementar con cultivo cultivo rectovaginal positivo
rectovaginal a las 35 a 37 semanas de gestación)

Colonización por S. agalactiae desconocida Cesárea electiva sin trabajo de parto ni

dentro de 6 semanas previas al parto asociado a: rotura prematura de membranas (sin
- Edad gestacional menor a 37 semanas sin importar resultado cultivo S. agalactiae )
cesárea electiva
-RPM ≥18 horas previo al parto
- Temperatura materna ≥38 °C sin evidencia de
corioamnionitis

Cultivo rectovaginal positivo para S. agalactiae
tomado entre las 35 a 37 semanas de gestación
Antecedentes de recién nacido con enfermedad
invasiva por S. agalactiae
Cultivo rectovaginal tomado entre las 35
y 37 semanas de embarazo actual
negativo para S. agalactiae (sin importar
factores de riesgo)

CDC-Revisión de las Guías de prevención 2002.

Profilaxis antibiótica materna intraparto y evolución
clínica neonatal

125 gestantes

Conducta correcta

Si No
54 (43.2%) 71 (56,8%)

RN con sepsis ? RN con sepsis?

(55 RN) (78 RN)

Comprobada Clínica Comprobada Clínica

0 4 (7,3%) 1 (1,3%) 13 (16,7%)

Ausente Ausente
51 (92.7%) 64 (82%)
Natalie Del-Vecchio L. Costa et al. Rev Paul Pediatr 2010;28(2):155-61
 Cumplimiento de las recomendaciones de los CDC para la
administración de quimioprofilaxis en pacientes embarazadas
colonizadas por Streptococcus agalactiae en el Instituto Nacional de
Perinatología (2002-2006)

Criterio Adecuado Inadecuado P

Cultivo cervicovaginal entre las semanas de gestación 53 (29.7) 125 (70.2) < 0.05
35 a 37 (n=178)

Tratamiento a pacientes con bacteriuria (n=109) 54 (49.5) 55 (50.4) NS

Uso de clindamicina en pacientes alérgica (n=6) 6 (100) 0 < 0.05
Uso de ampicilina o penicilina como profilaxis (n=53) 50 (94.3) 3 (5.6) < 0.05
Profilaxis con fiebre materna (n=10) 1 (10) 9 (90) < 0.05
Profilaxis intraparto en mujeres con bacteriuria (n=96) 18 (18.7) 78 (81.2) < 0.05
No dar tratamiento antimicrobiano con cultivo positivo 28 (22.4) 97 (77.6) < 0.05
antes de las 36 semanas (n=125)

Jesús Reyna-Figueroa M et al. Salud Pública de México , vol 50, n° 2, marzo-abril 2008
 Características de los productos de madres colonizadas con
S. agalactiae en el Instituto Nacional de Perinatología, de acuerdo con
el cumplimiento de los criterios para la administración de
quimioprofilaxis de los CDC (2002-2006)

Tratamiento Tratamiento
Resultado neonatal adecuado inadecuado P
(74) (179)
Muerte neonatal 0 10 (5.5) < 0.05
Sepsis 1 (1.3) 13 (7.2) < 0.05
Dificultad respiratoria 5 (6.7) 8 (4.4) NS
Ictericia 1 (1.3) 6 (3.3) NS
Hipoglucemia 0 4 (2.2) < 0.05
Sano 67 (90.5) 146 (81.5) < 0.05

Jesús Reyna-Figueroa M et al. Salud Pública de México , vol 50, n° 2, marzo-abril 2008
 Incidencia de sepsis neonatal precoz y tardía por S. agalactiae.
Vigilancia activa en áreas seleccionadas, 1990-2008 y acciones relacionadas
para la prevención de infección

2.0
Incidencia por 1.000 rcién nacidos vivos

ACOG y AAP
Sepsis precoz

Sepsis tardía
1.5
Guías de
consenso

1.0
Revisión de
las guías
0.5

O.0
1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008
Año

MMWR November 19, 2010 / Vol. 59 / No. RR-10

Prevención de sepsis perinatal por S. agalactiae
Revisión de las guías CDC, 2010

ƒ Recomendaciones ampliadas en métodos de laboratorio para la

identificación de S. agalactiae.

ƒ Urocultivos que requieren ≥ 104 UFC para considerar profilaxis

periparto

ƒ Algoritmos para la pesquisa y profilaxis intraparto en mujeres con

niños de término o pretérmino con rotura de membranas.

ƒ Cambios en las dosis de penicilina

ƒ Actualización en regímenes de profilaxis en mujeres alérgicas a

penicilina

ƒ Revisión del algoritmo en el abordaje de los recién nacidos con

respecto al riesgo de sepsis por S. agalactiae
Estrategias de prevención alternativas
Vacunas

• Objetivo: vacuna
universalmente efectiva,
segura, con
inmunogenicidad
adecuada, duradera y
capaz de prevenir la
mayoría de las infecciones
neonatales tanto precoces
como tardías.
 Vacunas de polisacáridos conjugada

• Serotipos Ia, Ib, II, III

9 Conjugadas con toxoide tetánico
9 Conjugada con la sub-unidad recombinante de la
toxina B del cólera.
9 Con mutación del toxoide de la difteria (CRM 197)

• Desventajas: no hay protección cruzada

contra diferentes serotipos.
• Ensayos clínicos en una vacuna bivalente
contra serotipos II y III.
 Vacunas con proteínas del
Streptococcus agalactiae
De las 314 proteínas estudiadas, muy pocas son inmunogénicas.

• C5a peptidasa (serin-proteasa) conjugada con PSC-serotipo VI.

Beneficio adicional: tiene gran capacidad opsónica.

• Componente β de la proteína C conjugada con polisacárido III.

• Proteína Sip (surface immunogenic protein)

Estas últimas:

a) Identificadas en todos los serotipos.

b) Reconocidas por los anticuerpos.

c) Pueden dar protección cruzada contra varios serotipos.

 Conclusiones

La inmunización ofrece numerosas ventajas por

sobre la profilaxis como método de prevención de
la sepsis por S. agalactiae.

ƒ Es menos invasiva.
ƒ No requeriría nuevas dosis en cada embarazo.
ƒ No se relaciona con la resistencia antibiótica.
ƒ Potencial prevención de la sepsis neonatal precoz
y tardía.
 Preguntas pendientes
ƒ Aceptabilidad de una vacuna dirigida prioritariamente
a mujeres embarazadas.
ƒ Momento de aplicación: ¿3° trimestre?
ƒ ¿Vacunación en las adolescentes?
ƒ Alcance de serotipos de las nuevas vacunas.
ƒ No hay hoy en perspectiva la vacuna ideal, a pesar de
los logros obtenidos.
ƒ Aún con la vacuna licenciada en el mercado,
¿Cuánto tiempo nos llevará su incorporación en los
calendarios de Latinoamérica?
 Vacunas incorporadas. Diferenciales según
algunos países de Latinoamérica

ƒ Hepatitis A 2005 ƒ Rotavirus (GAVI)

2008
ƒ Vacunas en el adolescente
Argentina 2003-2009 Bolivia

ƒ Rotavirus 2006 ƒ Varicela 1999

ƒ PHiD-CV 2010 ƒ Hepatitis A 2008
ƒ Meningococo C 2011 ƒ PCV-13 2010
Brasil Uruguay

ƒ Estrategia de capullo para

B. pertussis, Rotavirus y
Costa Rica PCV-13