La clínica de lo Cotidiano

Leonel Dozza

Saludos a tod@s desde Madrid

La INTRODUCCIÓN

La noción de Clínica de lo Cotidiano es una conceptualización que he venido

desarrollando desde hace más de veinte años y que queda reflejada en la tesis
doctoral que he presentado recientemente (pendiente de ser publicada), pero que
podéis leer algo al respecto en un corto artículo que os dejo como lectura
complementaria a esta clase (Dozza, 2011b).

La conceptualización acerca de la Clínica de lo Cotidiano trata de dar cuenta de

las especificidades teóricas y metodológicas del Acompañamiento Terapéutico
(AcT)[1].

Esta conceptualización es absolutamente necesaria debido a que el intervenir en

el contexto comunitario y domiciliario del paciente -o usuario, como se dice en
algunos contextos- impone repensar el rol profesional y la tarea, así como la
noción de encuadre e intervención.

De este replanteamiento conceptual y metodológico derivan conceptos propios del

Acompañamiento Terapéutico, como los de Encuadre Ambulante y Encuadre
Abierto, Intervención Escénica -que en determinados momentos pueden
manifestarse a modo de Acción Interpretativa-, etcétera.

Estas herramientas metodológicas, que en conjunto conforman la "Clínica de lo

Cotidiano", pueden emplearse en Acompañamiento Terapéutico pero también en
otros contextos terapéuticos y de rehabilitación de personas que padecen una
patología mental grave (Centros de Día, Residencias, realización de actividades
en la comunidad, lucha contra el estigma social etc.). Por lo tanto, la noción de
Clínica (o Metodología) de lo Cotidiano pertenece a una categoría más amplia que
la de Acompañamiento Terapéutico.

Los FUNDAMENTOS

Cuando yo empecé a Acompañar en el año 1986 (en Sao Paulo, Brasil), tan sólo
había un libro publicado sobre este tema (el de Mauer y Resnisky en el „85), y
prácticamente no había programas de formación. Hoy en día podemos decir que el
AcT sigue siendo una práctica relativamente “joven” a la búsqueda de una
identidad propia, en la que se opera desde un rela tivo pero considerable nivel de
precariedad teórica y metodológica.
De hecho, esta relativa precariedad la encontramos en general en todas estas
“nuevas prácticas y dispositivos” que han venido surgiendo (fundamentalmente a
partir de los años „60) a raíz de la reforma psiquiátrica en los diferentes países y la
consecuente apertura y transformación de los hospitales psiquiátricos
tradicionales. Todo ello trajo consigo la creación de nuevos dispositivos, más
abiertos, más comunitarios y también el surgimiento de nuevos roles (como fue el
caso del AcT), con la dificultad de que sobre todo en un primer momento los
profesionales tendían a reproducir aquellas viejas prácticas y relaciones (propias
de la llamada “psiquiatría clásica”) en estos nuevos contextos (y aquí os dejo otro
artículo titulado “Lo social es un lugar que no existe” en el cual desarrollo un poco
esta cuestión; Dozza 1999a).

Por ello decía que estos nuevos dispositivos y prácticas que han venido
desarrollándose en las últimas décadas son “prácticas jóvenes” a la búsqueda de
una “identidad” propia, es decir: de los fundamentos teóricos y metodológicos que
den cuenta de sus especificidades, y el eje que organiza las especificidades del
AcT deriva de los espacios en que tiene lugar y al que podríamos denominar el
lugar comunitario y domiciliario de la cotidianeidad, donde las cosas ocurren y la
vida bulle, aunque a veces se paraliza o estalla.

Por otra parte, esta relativa precariedad teórica y metodológica del AcT no se debe
sólo a su “juventud”, sino también en gran medida a la complejidad polifacética y
difusa inherente a una práctica que tiene lugar en el contexto comunitario y
domiciliario y cotidiano del paciente; una práctica “poco estructurada” en la cual las
variables son menos controlables y predecibles en comparación con un Centro de
Rehabilitación o la psicoterapia, por ejemplo.

Hablo de práctica “poco estructurada” (entre comillas) en el sentido de que el

intervenir en el contexto comunitario y domiciliario problematiza de una forma
radical todos los aspectos de la relación terapéutica tal como estamos habituados
a concebirla. Entre otras cosas, la relación “dual” entre AT y paciente estará
siendo constantemente atravesada por la participación de terceros. A veces
estamos en la cafetería hablando y el camarero u otro cliente trata de participar en
la conversación, o estamos en la casa con el paciente y se presenta un vecino o
amigo, el perro u otros “bichos y fantasmas” de la casa. De modo que uno se
pregunta: ¿Qué pasa con lo que llamamos “encuadre” en este tipo de situaciones?
¿Cuál es el rol y la tarea del AT cuando está con el paciente, por ejemplo, en la
piscina, o con los amigos? ¿Y en qué podría consistir una “interve nción” en estas
múltiples y tan dispares situaciones?

Es importante dar cuenta de estas cuestiones propias del campo del AcT (y en
cierta medida del trabajo comunitario en general), debido a que cuando
intervenimos desde un nivel considerable de precariedad teórica y metodológica, y
además en un campo tan complejo y polifacético, hay una mayor tendencia a
compensar dicha falta de identidad propia basándonos en esquemas de referencia
con un corpus teórico más establecido y más conocido por nosotros. Es aquí, por
ejemplo, donde el AT con formación psicoanalítica corre el peligro, entre otras
cosas, de operar estrictamente desde la noción de relación terapéutica dual, con
un encuadre “cerrado” que tiende a no permitir ni facilitar la participación de
terceros (camarero, amigo, familiares), o bien tiende a no contestar en ningún
caso a las preguntas del paciente, no contarle jamás anécdotas de su vida
personal, sostener largos silencios y actitudes pasivas y una actitud generalizada
de abstinencia, no aportar sus asociaciones personales tras ver una película con
el paciente, o interpretar su discurso o la transferencia de forma sistemática, etc.

A su vez, el AT con una formación de tipo cognitivo-conductual puede tender por

ejemplo a dar “talleres” de entrenamiento en habilidades sociales, o de AVDs
(Actividades de la Vida Diaria como por ejemplo cocinar) en la piscina, en la
cafetería o en la casa del paciente, o bien dar un taller de psicoeducación familiar
a domicilio.

Es algo universal cierta aversión del ser humano a lo nuevo y desconocido y

consecuentemente su tendencia a emplear esquemas de referencia conocidos
ante situaciones desconocidas, y el campo del AcT es en gran medida (por su
relativa juventud y precariedad, así como por su talante “poco estructurado” y
complejo) un campo en el cual transitamos por lo desconocido y con un alto grado
de imprevisibilidad.

Sin embargo, y como trataré de reflexionar a lo largo de esta exposición, aquello

que parecía ser una práctica “poco estructurada” constituye una clínica que parece
asentarse más bien en“otra estructura”, una estructura más compleja, polifacética,
polifónica, imprevisible en mayor medida, repleta de atravesamientos
(inter)subjetivos y personajes, desde familiares del paciente, su perro, el camarero
del bar, los vecinos y un infinito etcétera que compone el panorama de
posibilidades que ofrece la vida cotidiana.

Esta complejidad polifacética y polifónica teje una red, más bien maraña, que
constituye el campo de intervención del Acompañante Terapéutico; campo en el
cual tendrá que establecer y sostener un encuadre (para que la maraña sea red) y
discriminar, en cada caso y situación, cuáles son su ámbito y sus objetos de
intervención (más allá de que tenga claro que su paciente siempre será sólo uno).

A esta “red hecha de maraña”, o a esta “otra estructura” polifacética, polifónica y

compleja, la denomino Clínica de lo Cotidiano.

Los DESARROLLOS

El desplazamiento del espacio “clínico” hacia lo comunitario, domiciliario y

cotidiano, problematiza de una forma radical la práctica y toda la
conceptualización acerca del rol, tarea, encuadre e intervención; de modo que la
noción de Clínica de lo Cotidiano sería un intento de “dar cuenta” de esta
problematización.

El rol

Respecto al rol, queda claro que el Acompañante Terapéutico no es un

psicoterapeuta o “psicoanalista ambulante” y que, en cambio, según el caso,
incluso puede hablarse de ciertos niveles de “amistad profesional” (sin asumir el
rol de amigo). Es decir, para poder llevar a cabo la tarea, entre otras cosas el AT
tendrá que desmarcarse de sus esquemas conocidos y permitirse participar con el
paciente en un sinfín de actividades cotidianas, pero tendrá que hacerlo siempre
atravesado o pasándolo por el filtro de la actitud profesional. Porque si antes decía
que uno de los “peligros” ante la precariedad teórica y metodológica del AcT
consistía en la tendencia a adoptar esquemas de referencia conocidos y
reconocidos (tipo “psicoanalista ambulante” o “tallerista a domicilio”), la
contrapartida consistiría en que el AT oriente su quehacer demasiado desde la
espontaneidad, la intuición y el sentido común cotidiano.

Diría entonces que el rol del AT, y consecuentemente su vínculo con el paciente,
es un rol (a)simétrico; es decir, que en determinados momentos puede haber
simetría en el planodinámico, de modo que el AT puede intercambiar con el
paciente sus impresiones acerca de la película, contarle de forma
selectiva anécdotas de su vida personal y, en definitiva, participar con el paciente,
como un “igual” (simetría), en diversas actividades cotidianas y con diferentes
niveles de intercambios afectivos, incluido el contacto físico dentro de lo
socialmente convenido como propio de una relación amistosa, aunque teniendo en
cuenta a la vez la clínica, es decir: como ello puede incidir en el paciente y el
vínculo.

Por tanto, esa simetría en el plano dinámico debe de estar sostenida, atravesada
por la asimetría en el nivel estructural, porque por más que el AT haga con el
paciente cosas que se hacen con los amigos, todo lo que hace lo hace (o debería
de hacerlo) dentro de una estrategia clínica… que no se trata aquí del modelo de
clínica derivado de la concepción médica de la enfermedad (tema que trataré más
adelante cuando hable del “principio de no intervención” de la Clínica de lo
Cotidiano), sino del modelo de clínica de la Clínica de lo Cotidiano.

Desde otra perspectiva, en el plano dinámico hasta puede decirse que en algunos
casos se establecen vínculos de amistad entre AT y paciente, pero en el plano
estructural el AT no jugará el rol de amigo. La fórmula sería: “amistad: puede ser –
amigos: no”; una fórmula sencilla de enunciar pero sobre todo en algunos casos
difícil de administrar, dado que no se trata evidentemente de decirle a secas al
paciente que “yo no soy ni seré tu amigo” (tema que aquí no voy a desarrollar pero
que podemos retomar en el debate).
Estas son por tanto las paradojas, los lugares complejos (que a veces tienden a
convertirse en ambiguos) que el AT tendrá que sostener. Aquí, la noción de
Clínica de lo Cotidiano trataría de brindar un soporte conceptual y metodológico
para que el AT pueda sostenerse en la(s) especificidad(es) de su rol sin que las
tensiones propias de este rol rompa las paradojas, haciendo que el AT asuma
roles ajenos a su campo y tarea (“psicoanalista ambulante”, “tallerista a domicilio”,
“amigo”) o bien caiga en la espontaneidad y sentido común burdos.

La Tarea

En términos muy resumidos, podría decirse que la tarea consiste en aminorar las
manifestaciones vinculares y psicodinámicas enfermizas (sin la pretensión de
alterar la estructura psicótica), y sobre todo aquellas que se manifiestan a modo
de conductas y actitudes disruptivas y alienadas que imposibilitan el logro de una
calidad de vida mínimamente satisfactoria, tanto para el sujeto como para su
entorno. También lograr un nivel razonable de integración comunitaria (mediante
el establecimiento de vínculos significativos con lugares y personas), autonomía,
empoderamiento y desarrollo de factores protectores (alimentación, vivienda,
realización de actividades deportivas, lúdicas, creativas, culturales etc.). En
definitiva, se trata de una tarea vincular muy pegada a la vida cotidiana y la
comunidad.

El Encuadre

Para poder apoyar la consecución de la Tarea desde su Rol, el Acompañante

Terapéutico tendrá que disponer un encuadre acorde con su ámbito de
intervención, y que por lo tanto deberá ser un Encuadre Ambulante y Abierto.

Encuadre Ambulante en el sentido de que en AcT el encuadre evidentemente no

está pegado al espacio físico, sino que se trata de una serie de constantes que
estará allá donde estén AT y Acompañado. Estas constantes tienen que ver con el
contrato (regulación de horarios y honorarios, y demás condiciones formales), así
como con determinadas “rutinas” y “normas” que se van estableciendo con el
desarrollo del vínculo (a veces de mutuo acuerdo, otras veces más bien como
prescripción por parte del AT), entre las cuales destacaría el lugar donde
empiezan y donde terminan los encuentros de AcT (en casa del paciente, abajo en
el portal, en un espacio público).

Por otra parte, el encuadre pensado desde la Clínica de lo Cotidi ano es

un Encuadre Abierto.En la consulta, así como en prácticas grupales en
instituciones, por lo general se opera desde un “encuadre cerrado”, en el sentido
de que la intervención se dirige exclusivamente a la persona o grupo en cuestión
y, a la vez, el terapeuta trata de cuidar para que terceros no intervengan, para que
no interrumpan la sesión o no “molesten”. Concretamente, en el encuadre cerrado
las puertas suelen estar cerradas y prohibido el paso a personas ajenas al
encuadre.

En cambio, en la Clínica de lo Cotidiano y si tenemos en cuenta el Rol de AT, así

como su Tarea, en coherencia con ello operamos desde un Encuadre Abierto, de
modo que quisiera analizar algunas situaciones en las que podría hablarse de un
Encuadre Abierto hacia fuera o bien de un Encuadre Abierto hacia dentro.

Encuadre Abierto hacia fuera

Si bien es cierto que sería megalómano pretender alterar el contexto del paciente;
el encuadre del Acompañamiento Terapéutico contempla la intervención selectiva
y limitada sobre algunas personas del contexto en que el paciente está inserto.

Por lo general, no se trata tanto de organizar un encuadre formal para intervenir de

forma sistemática ante tales situaciones, ni de convocar reuniones con las vecinas
de la derecha y de la izquierda (si bien, según el caso, esto se puede hacer de
forma puntual o transitoria). En este contexto quisiera destacar las intervenciones
que tienen lugar en el ámbito de situaciones cotidianas.

En su tesina Deborah Sereno cuenta la anécdota en que estaba con un paciente

esquizofrénico (Pedro, a quién también Acompañé del 88 al 90) en el portal del
edificio donde éste vivía. Pedro les preguntaba a unos chicos si ellos tenían padre.
Ninguno le hizo caso, pero el portero se fue aproximando poco a poco mientras
barría la acera. Pedro le preguntó si tenía padre:

[...] Dirigiéndose a mí, [el portero] preguntó si desde que conozco a Pedro él
siempre fue así; o si era diferente y ahora está peor. Dice que Pedro es el loco
más loco que él conoce.
"Pregúntaselo a él", dije. Pedro contestó: "¡¡No!! Antes yo era mucho peor. ¡Ahora
estoy bien, muy bien!" Sin saber qué decir -y aparentemente con muchas dudas-,
el portero decidió volver a su escoba. (Sereno, 1996, 169, trad. y corch. LDM)
Aquí se puede observar algo que sucede con cierta frecuencia, a saber: que
alguien le pregunta al Acompañante acerca del paciente, no sólo como si éste no
fuese capaz de hablar de sí, sino también como si no estuviese presente o no
existiese. Ello tiene que ver con laexistencia fantasmática en la psicosis, debido en
gran medida a las actitudes que las personas en general suelen adoptar ante el
psicótico.

Suele hablarse de la incapacidad del psicótico en lo que se refiere a la terceridad.

Sin embargo, en la anécdota dicha dificultad aparece en el po rtero, quien invita la
Acompañante a una relación dual basada en la exclusión del tercer elemento
(Pedro). Invitación seductora, dado que pone a la Acompañante en el lugar de la
que sabe y habla del psicótico y por él. Pero también una invitación excluyente,
dado que tiende a anular la presencia y la voz de Pedro.

Ello hace recordar los planteamientos de Foucault (1964) acerca de la época

clásica, en la cual la razón (portero) habla con la razón (AT) acerca de la sinrazón
(paciente). Quiere saber de ella, pero sin mirarla ni escucharla.

Con un gesto sencillo la Acompañante hace una intervención bastante precisa:

"Pregúntaselo a él". Ante la renuncia de la Acompañante a participar en aquél
vínculo en que la razón habla con la razón acerca de la sinrazón, el portero se
va confundido, pero quizá sabiendo que Pedro podía hablar.

Desde el relato de la anécdota no es posible evaluar el posible efecto de esta

intervención; pero basándome en otras situaciones similares diría que, en mayor o
menor medida, es posible contribuir a resignificar las imágenes que las personas
(porteros, camareros, vecinos) tienen del paciente, así como determinados
vínculos sociocomunitarios alienantes que se organizan en función de tales
imágenes.

Además, y partiendo de que al parecer el portero se fue confundido,

hipotéticamente considero que, si la Acompañante hubiese aceptado su "invitación
vincular", posiblemente lo confusional aparecería en Pedro. Generalizando esta
hipótesis, diría que esta modalidad interactiva alienante tiende a fomentar aquellos
estados de aturdimiento, desconexión y "mirada perdida" comúnmente
observables en psicóticos (existencia fantasmática).

Este tipo de intervención promueve algo que podría incluirse bajo el concepto de
lucha (a pequeña escala) contra el estigma social, y por lo tanto está en
coherencia con lo que antesdefiníamos como siendo una Tarea vincular muy
pegada a la vida cotidiana y la comunidad, motivo por lo cual operamos desde un
Encuadre Abierto.

Se trata de un Encuadre Abierto hacia fuera en el sentido de que autoriza

“intervenir” sobre terceras personas que no pertenecen al encuadre del
Acompañamiento Terapéutico, lo cual no deja de ser un poco paradójico.
Ahora bien, aquí corresponde formular una advertencia: si intervenimos sobre
alguien que no nos ha convocado ni autorizado a que lo hagamos, eso es una
agresión (muy común en reuniones de psicólogos y sobre todo si son
psicoanalistas); de modo que tiene que haber unas condiciones para que no lo
sea, a saber:

a) La intervención no debe cuestionar directamente el lugar del otro, ni pretender

explicitar lo que le pasa. Cuando la Acompañante dice “Pregúntaselo a él”, no está
tratando de revelar directamente nada del portero, no le está diciendo “me parece
que usted…”, porque hacerlo podría considerarse una agresión si se hace desde
un lugar técnico o clínico. En la anécdota, lo que hace la AT es poner en escena
su comprensión de lo que está ocurriendo (más adelante retomaremos la cuestión
de la Intervención Escénica en la Clínica de lo Cotidiano). De hecho, en este caso,
lo que hace la AT es desmarcarse ella misma de la “propuesta vincular” que le
planteaba el portero.

b) Tales intervenciones no serán sistemáticas, sino que tendrán lugar en el ámbito

de las relaciones cotidianas del paciente (es decir, no se trata tanto de organizar
un encuadre formal, tipo reunión).

c) Por último, decir que el encuadre esté abierto hacia fuera, no significa que
estará abierto a todo lo que esté fuera. Esta apertura se limita a aquellas
situaciones y personas que de alguna forma bloquean el flujo del
Acompañamiento o bien reflejan modos de vinculación que alienan al paciente
(como en el caso del portero).

Encuadre Abierto hacia dentro

Si antes veíamos que el encuadre de la Clínica de lo Cotidiano está abierto de

dentro hacia fuera, ahora corresponde decir que también está abierto de fuera
hacia dentro (como estas puertas de cocina que llevan una bisagra que permite
pasar de un lado a otro), es decir: abierto a la participación de terceros e incluso a
sus posibles “intervenciones”, aunque también aquí se trata de una apertura
selectiva y con “filtros”.

A veces ocurre que el paciente propone, implícita o explícitamente, que un amigo,

conocido o familiar esté presente durante el encuentro, o simplemente esta
presencia se produce espontáneamente. No es poco frecuente que los AT sientan
dificultades a la hora de facilitar tales inclusiones e incluso que las vivan como
algo molesto y una “intrusión”, por ejemplo, cuando un familiar “interrumpe” la
“sesión” y se queda con el paciente y Acompañante en el salón. Entonces se
habla de “ataque al encuadre”.

Sin embargo, si partimos del principio de que el encuadre de la Clínica de lo

Cotidiano es un Encuadre Abierto, y la Tarea está pegada a la vida cotidiana,
debería parecernos interesante el hecho de que algún amigo o familiar esté
presente, dado que ello puede brindarnos un material vincular muy importante en
lo que respecta a la evaluación e intervención.

Otro ejemplo muy común es el caso de los camareros en las cafeterías. Si

partimos de la idea de que uno de los objetivos del Acompañamiento Terapéutico
puede ser contribuir a crear una red normalizada de apoyo, en el sentido de
establecer vínculos significativos con lugares y personas, el hecho de que el
camarero se detenga a hablar debe considerarse algo por lo menos
potencialmente positivo, y no una “interrupción de la sesión”.

En síntesis, el encuadre está abierto a todas aquellas participaciones que

contribuyan a la consecución de la Tarea.

Otro tipo de situación común se da, por ejemplo, cuando una madre llama para
cancelar un Acompañamiento alegando que irá con su hija al psiquiatra ese día.
Desde la noción de encuadre abierto no dudaremos en proponer acompañar a
nuestra paciente y su madre al psiquiatra o a cualquier otra situación cotidiana, y
es importante marcar esa característica del encuadre a los familiares.

Con la explicitación del encuadre abierto no hay casi ningún motivo que justifique
la cancelación de un encuentro de Acompañamiento Terapéutico. Por supuesto, y
más allá de las dificultades del paciente y familiares para dejarse Acompañar en
situaciones cotidianas, es respetable que no quieran que el Acompañante esté en
la casa, por ejemplo, si van recibir determinada visita.

En todo caso, la noción de encuadre abierto es una consigna que hay que
transmitir al paciente y familiares.

En el extremo, en más de una ocasión me he encontrado el caso de pacientes que

no salían con el Acompañante debido a que creían que éste iba a hacerle “terapia
a domicilio”.

Hay que tener en cuenta que, si la noción de encuadre abierto rompe los
esquemas de referencia “clásicos” del AT, lo mismo ocurre con los pacientes y sus
familias, quienes por lo general han pasado por diversos procesos de tratamiento
en encuadres cerrados.

Por otra parte, también tenemos aquellos casos de familiares que suelen estar
presentes o presentarse con frecuencia durante los encuentros. Por lo menos
como punto de partida, diría que un familiar nunca “interrumpe” una “sesión”;
porque en Acompañamiento Terapéutico no hay “sesión” en el sentido de relación
dual, y de ahí que opto por llamarlo “encuentro” y así marcar que se trata de otra
cosa… es otro encuadre porque la Clínica de lo Cotidiano se asienta en “otra
estructura”. Y si no hay “sesión” tampoco hay interrupción de la sesión por parte
de la familia… porque ellos están en su casa y, si acaso, somos nosotros quienes
“interrumpimos” algo. Es decir, que no podemos pretender sostener una relación
dual y ocupar profesionalmente el hogar familiar como si se tratara de nuestra
consulta o un centro de rehabilitación.

Aquí vemos, una vez más, las tensiones que el AT tiene que tolerar para sostener
la complejidad a veces paradójica propia de la Clínica de lo Cotidiano.

Ahora bien, otra cosa muy distinta es que la actitud de determinado familiar resulte
intrusiva y poco respetuosa en relación al paciente y el trabajo del Acompañante
Terapéutico, o que entre en la habitación sin llamar, etc.; pero esa intrusión no
está marcada por el encuadre en sí, no se debe a que el familiar ha “entrado” en
un encuadre en el cual no le está permitido “entrar”, sino por el hecho de que hay
una actitud intrusiva y esto sí que puede ser objeto de algún tipo de intervención
limitante, tipo Función de Interdicción, Función Paterna o Acción Interpretativa.

El hecho de que el encuadre sea abierto no significa que no pueda haber puntos
de cierre, acotamiento o límites; pero estos puntos de cierre se van estableciendo
desde el desarrollo del vínculo o desde la clínica. Por ejemplo, si observamos q ue
entre madre e hijo se producen discusiones compulsivas que no contribuyen a la
Tarea, podemos tratar de encuadrar que la madre no esté demasiado tiempo
presente o que los encuentros se den parte del tiempo fuera de la casa; pero,
insisto (con otros términos), eso ya es la clínica o manejo de los aspectos
dinámicos del encuadre; no tiene que ver con su estructura.

La estructura del encuadre de la Clínica de lo Cotidiano, aunque selectiva, es

abierta.

Si en el psicoanálisis de neuróticos el analista se centra en cómo el psiquismo se

despliega en la transferencia, el Acompañamiento Terapéutico viene a
recordarnos que, más allá de toda transferencia que pueda haber en la relación
dual, el psiquismo se despliega constantemente, desde su lógica, en todas las
relaciones cotidianas del sujeto… con la diferencia de que, en Acompañamiento
terapéutico, ese despliegue cotidiano tiene lugar “dentro de un encuadre abierto”,
lo cual le confiere a estas situaciones cotidianas su talante potencialmente clínico.

De ahí que la Clínica de lo Cotidiano está obligada a no ser nunca una clínica
exclusivamente de la relación dual. Y es por ello que, en coherencia, hay que
hablar de un “encuadre abierto aunque selectivo”.

He observado, en mi experiencia como Acompañante, formador y supervisor, que

los Acompañantes Terapéuticos suelen encontrar dificultades a la hora de
sostener, en la teoría y sobre todo en la práctica, esta noción de Encuadre Abierto.
Ello puede deberse a que la inclusión de un tercero se contrapone a su formación
como psicoterapeuta (u otra profesión) que trabaja en la consulta, con un
“encuadre cerrado” que se basa en proteger la intimidad del espacio y mantener la
relación dual; o bien se contrapone a su esquema de referencia como coordinador
de grupos, en los que también se opera desde un “encuadre cerrado”.

Además, un encuadre abierto siempre será más complejo, polifacético y polifónico

que un encuadre cerrado, y esa mayor complejidad expone en mayor medida al
AT a ansiedades de tipo confusional… y una forma defensiva de acotar la
confusión puede ser operando con un encuadre cerrado; es decir: empleando un
esquema de referencia conocido ante una situación desconocida o
desconcertante.

Por otra parte, desde un encuadre abierto el Acompañante Terapéutico tendrá que
sostener, en mayor medida, la tensión de Acompañar bajo la mirada de un tercero,
y a la vez la tensión de ser él el tercero.

La Intervención

Aquí la máxima sería: el Acompañante Terapéutico es un terapeuta que se parece

a una persona… en el sentido de que en muchos aspectos su conducta abierta se
acerca en gran medida a una actitud cotidiana.

Respecto a la intervención, esta puesta en escena cotidiana se sostiene desde un

sentido clínico subyacente o, dicho desde otra perspectiva, esta puesta en escena

cotidiana se va estructurando y desarrollando

en función de la tarea, y también teniendo en cuenta la condición psíquica del
paciente así como el desarrollo y análisis del vínculo terapéutico.

Por ejemplo, en otro lugar hice referencia a que muchas veces el paciente impone
como actividad el ver la tele juntos. Es posible darle muchos sentidos a esta
actividad; puede tratarse de que el contacto directo con el AT (o el salir a la calle)
genera demasiada ansiedad en el paciente, de modo que la tele operaría aq uí
como un elemento intermediario y ansiolítico… algo bastante común y cotidiano si
tenemos en cuenta en qué medida muchas familias utilizan este recurso de la tele
con funciones similares…

En este tipo de situaciones, la (no)intervención del AT puede consistir en

simplemente validar el recurso del paciente y ver la tele juntos, pero sabiendo
también, desde la Clínica de lo Cotidiano, que el comentar algo que está viendo en
la tele (lo cual es muy distinto de tratar de explicitar la ansiedad y defensas del
paciente) puede ser una buena estrategia para ir facilitando poco a poco el
contacto con el paciente.

Asimismo, también es cierto que muchas veces las instituciones demandan que el
AT tenga objetivos formales para trabajar con el paciente, lo cual lleva consigo la
demanda de intervenciones formales (de tipo pedagógico, de entrenamiento,
desarrollo cognitivo, integración comunitaria etc.). Es bastante frecuente que en
mayor o menor medida el AT se aliene en estas demandas y lleve a cabo
intervenciones que no responden a las necesidades del paciente y que además
van en contra de los fundamentos de la Clínica de lo Cotidiano. En tales casos,
diríamos que hay conflicto entre los objetivos formales y la Tarea.

Y bien, de cara al discurso y demanda institucional (muchas veces también de las

familias) tenemos que decir que cuando vemos la tele con el paciente, jugamos al
ajedrez, tomamos un café en la cafetería o actividades afines, lo que estamos
haciendo es trabajar los objetivos de desarrollo del ocio y tiempo libre, creación de
una red normalizada de apoyo, integración comunitaria, desarrollo cognitivo,
actualidad, etc.

Por otra parte, en la noción de intervención pensada desde la Clínica de lo

Cotidiano en gran medida se opera desde un “principio de no intervención”, y ello
en el sentido de que parte del quehacer del Acompañante Terapéutico consiste en
acompañar al paciente en la realización de actividades y vivencia de experiencias
cotidianas que facilitan la consecución de la tarea y producen efectos terapéuticos
y rehabilitadores.

Aquí la diferencia consiste en que no se trata de una intervención terapéutica

sobre una “situación problema”, sino que lo terapéutico y rehabilitador, o la
consecución de la tarea, deriva más bien de la situación cotidiana experienciada.
Por ello apuntaba antes que la noción de intervención pensada desde la Clínica de
lo Cotidiano se diferencia de la noción de intervención derivada del modelo
médico. Incluso es recomendable, aunque no en términos absolutos, que el AT
evite orientar las conversaciones a temas relacionados con la enfermedad o los
“problemas”, del estilo “cómo estás”, “cómo has dormido” o “qué tal con tu familia”,
costumbres que hemos heredado del modelo médico.

En este contexto destacaría que la función del AT consiste en ser un promotor o

facilitador de experiencias terapéuticas y rehabilitadoras. Aquí el efecto terapéutico
puede derivar de la experiencia, por ejemplo, de ir al cine y luego comentar la
película con el AT; y sería un error técnico, por ejemplo, interpretar las
asociaciones del paciente tras la película o bien considerar el ir al cine como si
fuese un taller de “entrenamiento en habilidades sociales”.
Sobre todo este “principio de no intervención” de la Clínica de lo Cotidiano impone
un replanteamiento de la noción de trabajo, principalmente a la hora de validar
aquellas situaciones en las que entran en juego la realización conjunta (y desde un
lugar simétrico) de actividades cotidianas aparentemente triviales.

Es interesante observar cómo los familiares, el paciente, otros profesionales e

incluso el mismo AT, tienden a significar estas situaciones como “no trabajo”, algo
“no técnico”, o “que no hace falta formación” y que incluso “lo podría hacer
cualquiera desde el sentido común”.

Pero sabemos que esto no es así. Sabemos por ejemplo que muchas personas
que hacen voluntariado con personas con patologías mentales graves, hasta
pueden conducir satisfactoriamente la situación durante un tiempo, pero a la larga
la complejidad de las situaciones y del mismo vínculo ponen en evidencia la
importancia de que esta función la ejerza un profesional cualificado. El
malentendido se produce debido a que este profesional cualificado intervendrá con
una puesta en escena cotidiana y muchas veces desde el principio de no
intervención, lo cual puede hacer parecer que cualquiera podría hacerlo desde el
sentido común y sin necesidad de formación.

Por lo tanto, la conceptualización acerca de la Clínica de lo Cotidiano puede

cumplir la importante función de validar teórica y metodológicamente estos
aspectos del Acompañamiento Terapéutico que justifican decir que en él se opera
desde “otra estructura”.

Esta validación es importante también de cara a que el Acompañante Terapéutico

pueda hacer frente a las posibles demandas e incluso quejas que puedan provenir
del paciente, familiares u otros profesionales e instituciones. Aquí se puede ver
cómo una teoría que dé cuenta de las especificidades del AcT puede contribuir a
contener las tensiones y ansiedades que se despiertan en e l AT ante la
complejidad de su campo de intervención y el impacto de las múltiples demandas
y quejas con las que se encuentra.

Por tanto, de no haber la validación teórica y corporativa de esta “otra estructura”

que es la Clínica de lo Cotidiano, hay mayores posibilidades de que el
Acompañante Terapéutico se aliene en las riadas de las demandas o adopte los
esquemas de referencia propios de otras prácticas, por lo general más validadas e
instituidas (“psicoanalista ambulante”, asistencialismo, pedagogismo, empleo de
un encuadre cerrado o dual).

En resumen, la Intervención en la Clínica de lo Cotidiano se caracteriza por el

hecho de que se opera en gran medida desde un principio de no intervención; lo
cual no significa que no se esté interviniendo sino que la intervención no se
asienta tanto en el modelo médico de tratamiento y está más bien orientada a
facilitar y brindar al paciente experiencias terapéuticas y rehabilitadoras.
 Por otra parte, también es
cierto que a veces el flujo del AcT se detiene o asistimos al despliegue de vínculos
que fomentan la enfermedad, cronicidad y alienación del paciente. Sobre todo en
tales situaciones sí que puede corresponder el llevar a cabo intervenciones sobre
una situación-problema (en el sentido más clásico del término), pero se hace
fundamentalmente en un nivel escénico.

En psicoanálisis, la asociación libre es el recurso por excelencia mediante el cual

el analista escucha al paciente y le hace devoluciones a través de la palabra. En
cambio, en Acompañamiento Terapéutico la asociación libre no se procesa tan
centralizada en la palabra, sino más bien habría que hablar de una “asociación
libre escénica”, de modo que las devoluciones y posibles intervenciones del AT
también se procesarán desde este nivel escénico, lo cual incluye, evidentemente,
el empleo de la palabra aunque aquí se trataría más bien de una puesta en
escena de la palabra… por ejemplo, cuando la AT le dice al portero “Pregúntaselo
a él”.

Es en ese sentido que en AcT hablo de intervención escénica y de que, en

determinadas situaciones, tales intervenciones producen efectos de
“corte”, insight, transformación de patrones vinculares, lo cual nos lleva al
concepto de Acción Interpretativa.

Una Acción Interpretativa puede ser: concreta, verbal o pasiva. Aquí no voy a
profundizar en ello, pero me imagino que os sonará raro eso de “acción verbal” y
sobre todo “acción pasiva”. En este sentido, sólo señalemos que el “pregúntaselo
a él” (que la AT le dijo al conserje) es un ejemplo de Acción Interpretativa Verbal.
Aquí uno interpreta algo en su mente y luego pone en escena algo relacionado
con lo que interpretó; no enuncia el problema (vínculo alienante del conserje) sino
que escenifica la “solución”.

Por otra parte, una Acción Interpretativa será Pasiva cuando el AT no hace algo,
por ejemplo, que la familia o el mismo paciente demanda o espera que haga, y
sobre todo en la medida en que esta demanda tiende a fomentar los procesos de
enfermedad, cronicidad y alienación.

Por ejemplo: en cierta ocasión íbamos saliendo el paciente y yo de casa, y

también se iban la madre y la abuela, de modo que cuando volviésemos no habría
nadie. Con un gesto nervioso y sin pensárselo, la madre me dio las llaves de la
casa para que yo las llevase, cuando en este caso el paciente perfectamente
podría hacerse cargo de ello. Como en otras ocasiones ya habíamos hablado de
este tema, en esta ocasión me limité a quedarme parado mientras la madre me
imponía el coger las llaves. Al darse cuenta de lo que estaba haciendo, la madre le
dio las llaves a su hijo. Como se puede ver, el AT no ha hecho algo que la madre
demandaba o esperaba que hiciese, y esto es una Acción Interpretativa Pasiva.

Cabe advertir que las Acciones Interpretativas no son un recurso para emplear de
forma sistemática; se trata de un recurso que se emplea de forma puntual sobre
todo cuando el flujo escénico del AcT se detiene o puede tomar un rumbo no
satisfactorio, como fue en los casos del conserje y de esta madre.

Las CONCLUSIONES

EN RESUMEN, el intervenir en los contextos comunitario y domiciliario impone un

cambio paradigmático en la práctica clínica, y a su vez conceptualizaciones
acordes con esta otra estructura que es la Clínica de lo Cotidiano.

Por ello me gusta insistir siempre en la importancia de la formación para los

Acompañantes Terapéuticos, y sobre todo en la importancia de una formación que
contemple las especificidades polifacéticas, polifónicas y paradójicas de la Clínica
de lo Cotidiano. De no haber dicha formación, hay mayores probabilidades de que
el AT se aliene en lo instituido o en el sentido común burdo… o bien en el
torbellino de demandas provenientes de otros profesionales o familiares.

Si no podemos validar esa otra estructura que es la Clínica de lo Cotidiano,

difícilmente podremos validar esa otra estructura que es la psicosis… y es así
como AT y paciente se ven envueltos en una tarea mutua a doble vía.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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----------------- 1999b El viejo, el demente, el loco y el negro: de la mirada
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"AREA 3 - Cuadernos de Temas Grupales e Institucionales, 7", 14-17, Madrid,
Asociación para el Estudio de Temas Grupales, Psicosociales e Institucionales.

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Fondo de Cultura Económica, 1967.

Sereno, Deborah, (1996) "Acompanhamento terapeutico e cidade"; Tesina:

Universidade de São Paulo. Inédito

[1] En adelante, la sigla “AcT” es utilizada por el autor para referirse al

Acompañamiento Terapéutico y “AT” para el acompañante terapéutico (nota del
editor).

Última modificación: sábado, 19 de octubre de 2013, 18:40