Ciudad, 20 de mayo del 2019

Señores:
SANITAS EPS.
Asunto: Derecho de Petición: DERECHO DE PETICIÓN ARTICULO 23 C.P
Yo, xxxxxxxxxxxx, identificado con cédula de ciudadanía número xxxxxxxxxxx
expedida en el municipio de xxxxxxxxxxxxx y domiciliado en la calle xxxxxxxxx
de la ciudad de xxxxxxxxxxx, en ejercicio del derecho de petición que
consagra el artículo 23 de la Constitución Política de Colombia y las
disposiciones pertinentes del Código de Procedimiento Administrativo y de lo
Contencioso administrativo, respetuosamente solícito lo siguiente:
1. Yo, JUAN DAVID xxxxxxx con CC. xxxxxxxxxxx de Cali me encuentro actualmente afiliado
como cotizante y mi estado es activo para recibir servicios de salud con EPS SANITAS, en
la ciudad de Cali.
2. El paso 10 de abril del 2019 por orden de SANITAS EPS, a través del Doctor xxxxxxxxx,
odontologo, fui remitido para la clínica xxxxxxxxxxxxxxx,de cali para ser extraídas 4 cordales
donde fui atendido por el DR.XXXXXXXXXXX quien fue el encargado de hacer el
procedimiento quirúrgico, este mismo dia me toco hacer un copago por valor de $ 450.000
MCT, pensando que como soy afiliado a SANITAS EPS ,me devolverían dicho dinero por
este procedimiento.el dia xx de abril del 2019 me dirijo a SANITAS EPS , con dirección:
xxxxxxxxxxxxxxxx de cali donde me brindan la información de los encargados de hacer la
devolución del dinero son los de la clínica xxxxxxxxx con dirección:xxxxxxxxx de cali, donde
me refieren que ellos son contratantes por SANITAS EPS y que los que tienenen que
solucionar el problema del copago son los de la EPS. Durante estos días me han dado
vueltas con este problema sin tener una solución por parte de las dos entidades.
3. Por los hechos anteriormente mencionados se me ha vulnerado mis derechos a la salud en
este caso el copago que se debería pagar para este tipo de procedimientos médicos.
PETICION
Solicito la respuesta y aprobación inmediata por parte de SANITAS EPS. Sede Cali, para que me
efectúen dicho reembolso del dinero pagado por dicho procedimiento.
ANEXOS
1. Copia de mi cedula de ciudadanía.
2. Copia impresa de la Historia clínica

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 DERECHOS
1.Derecho a presentar peticiones - Articulo 23 Constitución Política de Colombia.
2. Artículo 5 del código contencioso administrativo.
3. Artículo 48 de la Constitución política de Colombia - Derecho a la seguridad social
4. Derecho a la salud en conexión con el derecho a la vida. Artículo 11 de la Constitución política de
Colombia
5. Ley 100 de 1993 Sistema de seguridad social integral

NOTIFICACIONES
Por favor enviar respuesta a este derecho de petición a la dirección o correo electrónico en el
presente escrito:

Nombre del peticionario: JUAN DAVID XXXXX

Cédula: XXXXXXXXX de Cali
Dirección: xxxxxxxxxx de la ciudad de Cali
Teléfono: xxxxxxx
Correo Electrónico: xxxxxxxxx

Atentamente,

JUAN DAVID XXXXXXX XXXXXX

CC. XXXXXXXXX