EVALUACION PLANES Y ABORDAJE EN EL TRATAMIENTO DE NIÑOS DE ALTO RIESGO

INTRODUCCION:

Diferentes problemas y patologías aparecen en los recién nacidos prematuros. Cada vez la tasa
de nacimientos prematuros (antes de las 37 semanas de gestación y/o con un peso inferior a
los 2.500 gramos) es mayor, y nacer antes de tiempo tiene unos riesgos para la salud del bebé.
Durante sus primeros años de vida, el riesgo de morir es alto. Y si sobreviven, hay un alto
riesgo de desarrollar patologías respiratorias, parálisis cerebral infantil (PCI) y retraso en el
desarrollo motor, entre otras.

Los avances en el área de la salud y los cuidados intensivos neonatales han dado lugar a un
aumento de las tasas de supervivencia entre los niños prematuros de bajo peso al nacer. Pero
como grupo, los prematuros corren un mayor riesgo de la densidad mineral ósea disminuida,
retrasos en el desarrollo neuromotor, enfermedad pulmonar crónica, los patrones de
crecimiento alterado y obesidad. Es importante identificar retrasos de aprendizaje temprano
porque la intervención en los primeros años de vida puede facilitar avances cognitivos.
Aunque los programas de intervención y prevención exigen una inversión alta a corto plazo, los
gastos relacionados con servicios sociales y escuelas especiales pueden reducirse
significativamente a largo plazo, así como las tasas de fracaso. Estos niños tienen una historia
de vulnerabilidad biológica y un mayor riesgo de problemas de desarrollo. Muchos son
considerados "aparentemente normales", pero tienen más 6 dificultades de aprendizaje, así
como un peor repertorio motor y problemas de comportamiento que los niños nacidos a
término. Otro resultado de un nacimiento prematuro es la mineralización ósea deteriorada
porque la mayoría de la mineralización ósea fetal ocurre en el último trimestre del embarazo.
A pesar de los avances importantes en la suplementación nutricional neonatal, la
mineralización ósea de los neonatos prematuros no aumenta como lo haría en el útero. Esta
integridad ósea deteriorada puede fluctuar desde una leve desmineralización hasta en caso
extremo el raquitismo. Dependiendo del grado de prematuridad, deberán estar ingresados
períodos más o menos largos en las unidades de neonatología hospitalaria. Durante todo ese
tiempo será de vital importancia el trabajo de un equipo multidisciplinar, en el que el
fisioterapeuta debe formar parte. La Fisioterapia Pediátrica es un área muy amplia e
importante en la que trabajar, y empezar desde que el bebé es recién nacido es significativo,
más si cabe si es pretérmino, ya que le podemos ayudar aún más a mejorar su salud y calidad
de vida.

El objetivo de esta revisión es analizar y sintetizar los artículos científicos más actuales y fiables
sobre fisioterapia en niños prematuros.

DEFINICIÓN DE ALTO RIESGO EN SALUD:

Es toda circunstancia o situación q aumenta las probabilidades de contraer una enfermedad o

cualquier otro problema de salud. Los factores de riesgo implican que las personas afectadas
por dicho factores de riesgo presentan un riesgo sanitaria mayor al dela personas si este
factor. En epidemiologia os factores de riesgo son aquellas características y atributos variables
que se presentan asociados diversamente con la enfermedad o el evento estudiado. Los
factores de riesgo no son necesariamente las causas solo sucede que están asociadas con el
evento. Como constituyen una probabilidad medible tienen valor predictivo u puede usarse
con ventajas tanto en la prevención individual como en la comunidad.

NIÑO DE ALTO RIESGO:

Es el niño que debido a sus antecedentes, presenta desde el punto de vista estadístico más
probabilidad de manifestar un déficit sensorial, motriz y/o mental.

Niño incapaz de cumplir sus funciones básicas de desarrollo.

No logran satisfacer sus funciones básicas: salud, nutrición, atención física y emocional,
vivienda y desarrollo personal.

Riesgo: Toda situación de desventaja propia del niño o de su entorno en donde la interacción y
coexistencia de un conjunto de factores biológicos psicológicos y sociales pueden generar en
el mayor probabilidad de alteraciones en su desarrollo y adaptación e integración eficaz al
medio donde se desenvuelve.

Alto riesgo: Factores prenatales perinatales y posnatales que hacen que el niño se enfrenten a
una probabilidad elevada de presentar problemas en su desarrollo.

Factor de riesgo: Presencia en la historia de vida de antecedentes que pueden interferir con el
curso normal del desarrollo en las diferentes áreas estas variables pueden ser manipuladas a
través de programas de salud educación y asistenciales que minimicen sus efectos sobre la
población.

El concepto de riesgos nos hace pensar la idea de probabilidad, teniendo pues un grupo de
niños y niñas más vulnerables en los que puede crear un déficit o alteraciones en un
desarrollo, en algunos casos permanente.

Niños de alto riesgo biológico

Aquí estarían todos aquellos niños y niñas que pueden ver afectado su proceso de maduración
y desarrollo biológico, no sólo por las consecuencias orgánicas perjudiciales para el propio
niño, sino también por las repercusiones que tienen en los padres.

Las patologías infantiles tempranas que conllevan alteraciones suelen dañar la percepción de
los padres de su papel y de su eficacia como cuidadores adecuados, lo que interfiere en el
desarrollo de la relación madre/padre-hijo y, como consecuencia, en el desarrollo del niño.

La detección y atención temprana de estos niños y sus dificultades para alcanzar un curso
normal del desarrollo son elementos claves para optimizar su progreso.

Los factores de riesgo biológicos que se tienen en cuenta son los siguientes:

• Recién nacido de riesgo neurológico: recién nacido con peso inferior a 1.500 gramos o
edad gestacional inferior a 32 semanas, prueba APGAR inferior a 3 al minuto o inferior a 7 a los
5 minutos, recién nacido con ventilación mecánica más de 24 horas, convulsiones, daño
cerebral, cromosomopatías y otros síndromes, hijo de madre con patología mental y/o
infecciones y/o drogas que puedan afectar al feto.
• Recién nacido de riesgo sensorial-visual: ventilación mecánica prolongada, gran
prematuridad, recién nacido con peso inferior a 1.500 gramos, hidrocefalia, infecciones
congénitas del sistema nervioso central, patología craneal...

• Recién nacido con riesgo sensorial auditivo: gran prematuridad, recién nacido con peso
inferior a 1.500 gramos, infecciones congénitas del sistema nervioso central, síndromes,
antecedentes familiares de hipoacusia, infecciones postnatales del sistema nervioso central,
asfixia severa...

Niños en situación de riesgo psicosocial

Son todos aquellos niños y niñas cuyo contexto familiar y social en el cual se desarrollan se
encuentra alterado, existe de privación extrema o con circunstancias sociales y afectivas no
saludables para el adecuado desarrollo del niño.

La situación de de privación social altera y afecta tanto al contexto de crianza como a las
interacciones tempranas.

El riesgo socio-familiar es valorado siempre, ya que es quizás la variable de riesgo que más
afecta a la mortalidad que se produce antes del parto y a la cantidad de niños enfermos o que
son sufren algún tipo de enfermedad antes del parto.

Los criterios de riesgo que deben tenerse en cuenta son: nivel socioeconómico, embarazo
accidental traumatizante, convivencia conflictiva o separación traumatizante en el núcleo
familiar, padres de bajo cociente intelectual o entorno no estimulante, enfermedades graves,
alcoholismo y/o drogadicción, prostitución, delincuencia, madres adolescentes, sospecha de
malos tratos, niños acogidos en hogares infantiles.

Determinadas carencias ambientales, dificultan o imposibilitan a la familia para educar

adecuadamente a su hijo. Esta dificultad es mucho mayor si las necesidades educativas que
requiere el niño son mayores o existe a lo largo de los seis primeros años de vida el riesgo de la
aparición de alteraciones o secuelas que dificulten su correcto desarrollo.

Niños con alteraciones documentadas

Aquí tenemos niños y niñas con retrasos, alteraciones o discapacidades documentadas (ya
sean de tipo cognitivo, motoras, comunicativas, lingüísticas, sociales o sensoriales).

Es crucial iniciar la intervención en el mismo momento del nacimiento o desde el momento

que se detecta el déficit.

Las alteraciones del desarrollo más comunes son:

• Trastorno en el desarrollo motriz

• Trastorno en el desarrollo cognitivo

• Trastorno en el desarrollo del lenguaje

• Trastorno en el desarrollo sensorial

• Trastorno generalizado del desarrollo

• Trastorno de la conducta

• Trastornos emocionales

• Retraso evolutivo

El concepto de riesgo nos hace pensar en la idea de probabilidad, teniendo pues un grupo de
niños y niñas más vulnerables en los que puede crear un déficit o alteración en su desarrollo,
en algunos casos permanente.

Por todo esto, la atención temprana a las familias y la detección precoz de las necesidades de
los niños de alto riesgo, cuando se detectan dichos factores o cuándo su desarrollo se desvía
de la normalidad, es primordial.

Existen circunstancias que favorecen alteraciones en el neurodesarrollo

El concepto de recién nacido de riesgo neurológico se aplica a los niños que han vivido ciertas
circunstancias que aumentan la probabilidad de que aparezca un problema de neurodesarrollo
en los primeros años de vida.

Estos factores de riesgo pueden darse durante la gestación, en el parto o en los primeros días
de vida y pueden afectar de forma transitoria o definitiva, a la cognición, la motricidad o el
comportamiento o al desarrollo en su globalidad.

Factores de riesgo neurológico

1. Los embarazos de riesgo en los que la madre sufre una infección, una diabetes o una
hipertensión arterial de difícil control, o si recibe tratamiento farmacológico antes de saber
que está embarazada.

Los factores más prevenibles son los tóxicos. Una mujer que desee quedar embarazada debe
primero abandonar hábitos tóxicos –como el alcohol y el tabaco– y asegurarse una ingesta
adecuada de nutrientes, especialmente ácido fólico. Con estas sencillas medidas, el riesgo de
malformaciones del sistema nervioso disminuye enormemente.

2. Un peso al nacimiento inferior al esperado es uno de los factores que más aumentan el
riesgo de padecer un trastorno del neurodesarrollo. A medida que disminuye el peso, aumenta
el riesgo.

Así con un peso al nacer inferior a 1.500 g la probabilidad de padecer un trastorno del
neurodesarrollo es de entre 5-10%, si es inferior a 1000 g del 20 % y en pesos inferiores a 800 g
hasta del 40%.

3. Alteraciones en el crecimiento del perímetro craneal, macro o microcefalia. El perímetro

craneal es la medida indirecta más útil para evaluar clínicamente el desarrollo cerebral.

Los niños que al nacer presentan ya desviaciones significativas de la media deben ser
evaluados con regularidad para comprobar que su neurodesarrollo es adecuado a su edad.
4. El nacimiento prematuro también incrementa el riesgo de daño neurológico, siendo mayor
cuanto menos sean las semanas de gestación del niño. Es recomendable que todos los niños
nacidos antes de las 34 semanas de gestación sigan controles regulares.

El cerebro del niño prematuro es inmaduro, independientemente de la precocidad del

nacimiento, y seguramente es la principal causa de las discapacidades que a largo plazo
presentan los niños con antecedentes de prematuridad.

Además los niños prematuros son mucho más vulnerables a sufrir una lesión cerebral debido
precisamente a la inmadurez de su sistema nervioso.

Por eso encontramos también problemas en niños nacidos después de la semana 34 de

gestación y está justificado que el pediatra y la enfermería de primaria tenga especial cuidado
en la valoración de estos niños al menos hasta que cumplan los 2 años de vida.

5. Las complicaciones en el período neonatal son frecuentemente factores de riesgo

neurológico.

El test de Apgar es la medida estándar para valorar el bienestar del niño que acaba de nacer,
cuando los 5 minutos es inferior a 3, el riesgo de sufrir complicaciones neurológicas es alto.

La ventilación respiratoria durante al menos 24 horas, las infecciones del sistema nervioso
central, las convulsiones, una exploración neurológica alterada, la cirugía en el período
neonatal o la ictericia que requiere “recambio” de sangre –exanguinotransfusión–, son
complicaciones que aumentan el riesgo neurológico.

6. Otros factores de riesgo son la presencia de rasgos físicos peculiares o los antecedentes en
familiares de primer grado de patología neurológica o mental.

Y también factores socioeconómicos como recursos económicos limitados, embarazo poco o

mal controlado, madre menor de 20 años o antecedentes de maltrato o abandono de otros
hijos.

Porque como hemos visto otras veces en el neurodesarrollo influyen tanto por factores
biológicos como por factores ambientales que además actúan unos a través de otros.

Seguimiento del neurodesarrollo

Cuando la historia del niño tenga alguna de estas circunstancias, conviene consultar con una
neuropediatra que realice un seguimiento de su neurodesarrollo para detectar las
desviaciones enseguida y empezar cuanto antes con el tratamiento de estimulación precoz.

Se recomienda realizar estos controles como mínimo en edades evolutivamente significativas,

a los 3, 6, 12 y 24 meses, y a los 5 y 7 años.

Ante cualquier signo de alarma o evidencia de retraso en el neurodesarrollo debe iniciarse

estimulación precoz.
Relacionado:

• Serie atención precoz

• Retraso mental

• Parálisis cerebral infantil

• Autismo

Factores de riesgo prenatales y complicaciones fetales

• Retraso intrauterino del crecimiento; lactante pequeño para la edad gestacional; pre
madurez; asfixia. Trastornos de la reproducción

• Malformación uterina

• Insuficiencia cervical

• Pre madurez; mal posición fetal

• Pre madurez Trastornos metabólicos

• Diabetes

• Enfermedad tiroidea

• Lactante grande para la edad gestacional; hipoglucemia e hipocalcemia; anomalías diversas;

síndrome de insuficiencia respiratoria
• Hipotiroidismo; defectos del SNC •

Hipertiroidismo; bocio

Factores de riesgo Complicaciones posibles Factores demográficos

• Edad materna: menos de 16 o más de 35 años.

• Primigesta mayor de 30 años

• Paridad: Gran multiparidad (más de 5 embarazos).

• Abuso de sustancias químicas: Fármaco dependencia

• Alcoholismo

• Tabaquismo

• Lactante pequeño para la edad gestacional; anomalías genéticas.

• Lactante pequeño para la edad gestacional; síndrome de abstinencia del neonato, Síndrome
de alcoholismo fetal.

• Lactante pequeño para la edad gestacional; policitemia. Estado nutricional materno Mal
nutrición materna:

• Lactante pequeño para edad gestacional

• Lactante pequeño o grande para la edad gestacional. Complicaciones previas al embarazo

• Parto prematuro

• Posición fetal anormal.

• Hemorragia durante el II y III trimestre.

• Hipertensión inducida por el embarazo.

• Sensibilización Rh.

• Sufrimiento fetal de origen desconocido.

• Nacimiento de un lactante con anomalías.

• Nacimiento de un bebe que pesa más de 4,5 Kg.

• Nacimiento pos término.

• Pre madurez

• Posición fetal anormal y riesgo de traumatismo perinatal.

• Hemorragia recurrente en embarazos anteriores.

• Hipertensión recurrente

• Eritroblastosis

• Anomalías congénitas

• Nacimiento de un lactante grande para la edad gestacional.

5. Trastornos el sistema nervioso central

• Trastornos hereditarios del SNC

• Trastornos convulsivos que requieren tratamiento con fármacos

• Trastornos hereditarios del SNC

• Anomalías congénitas Enfermedades cardiovasculares

• Hipertensión crónica

• Cardiopatía congénita

• Retraso intrauterino del crecimiento; asfixia

• Pre madurez; defectos hereditarios Trastornos hematológicos

• Anemia (menos de 10g de Hb)

• Drepanocitemia

• Hemoglobinopatías

• Purpura trombocitopenia idiopática

• Pre madurez, peso bajo al nacimiento

• Retraso intrauterino del crecimiento; muerte fetal.

• Retraso intrauterino del crecimiento; hemoglobinopatías hereditarias

• Purpura transitoria Enfermedad renal

• Glomerulonefrinitis crónica

• Insuficiencia renal

Complicaciones actuales del embarazo

• Hipertensión inducida por el embarazo

• Infecciones maternas: Infecciones TORCH

• Enfermedad transmitida por contacto sexual

• Cistitis aguda, pielonefritis.

• Hepatitis

• Embarazo múltiple

• Posición fetal anormal

• Sensibilización Rh

• Embarazo prolongado Retraso intrauterino del crecimiento; lactante pequeño para la edad
gestacional

• Retraso intrauterino del crecimiento; lactante pequeño para la edad gestacional; infección
activa; anomalías

• Oftalmía neonatal, sífilis congénita

• Pre madurez

• Hepatitis

• Pre madurez; asfixia; retraso intrauterino del crecimiento

• Prolapso de cordón; asfixia; traumatismo del crecimiento

• Eritroblastosis fetal

• Pos madurez; aspiración de meconio; retraso intrauterino del crecimiento; asfixia Cordón
umbilical

• Prolapso

• Nudo verdadero

• Inserción velamentosa

• Vasos previos

• Rotura o desgarro

• Asfixia

• Asfixia

• Pérdida intrauterina de sangre; shock; anemia Membranas

• Rotura prematura

• Rotura prematura: Amnionitis Oligohidramnios Poli hidramnios

• Infección; síndrome de insuficiencia respiratoria; prolapso de cordón; asfixia

• Infección
 • Anomalías congénitas

• Anomalías congénitas; prolapso de cordón Placenta

• Placenta previa

• Desprendimiento prematuro de placenta

• Insuficiencia placentaria

• Pre madurez; asfixia

• Pre madurez; asfixia

• Retraso intrauterino del crecimiento; lactante pequeño para la edad gestacional

7. Presentaciones fetales anormales

• Nacimiento en presentación pélvica

• Presentación de cara

• Situación transversa

• Asfixia; traumatismos perinatales (SNC, esqueleto)

• Asfixia; traumatismo facial • Asfixia; lesiones traumáticas perinatales; operación Cesárea

Distocias

• Trabajo de parto prolongado

• Inercia uterina

• Tetania uterina

• Trabajo de parto precipitado

• Asfixia; traumatismos perinatales; infección

• Complicación del trabajo de parto prolongado

• Asfixia

• Asfixia; traumatismos perinatales Complicaciones de parto

• Parto asistido con fórceps

• Extracción por vacío

• Versión o extracción manuales

• Distocia de hombre

• Trabajo de parto precipitado

• Embarazo múltiple no diagnosticado

• Traumatismo del SNC; cefalohematoma; asfixia

• Cefalohematoma

• Asfixia; traumatismo perinatales; colapso de cordón

• Asfixia; lesión del plexo branquial; fractura de clavícula

• Asfixia; traumatismos perinatales (SNC)

• Asfixia; traumatismo del nacimiento

Administración de fármacos

• Sulfato de magnesio

• Analgésicos

• Anestésicos

• Complicaciones por tetania uterina (asfixia)

• Hipermagnesemia; depresión del SNC

• Depresión del SNC y respiratoria

• Depresión del SNC y respiratoria; bradicardia

PROGRAMAS DE SEGUIMIENTO PARA NEONATOS DE ALTO RIESGO

El desarrollo de la Neonatología en las últimas décadas ha conseguido aumentar la

supervivencia de neonatos considerados de alto riesgo (recién nacidos con muy bajo peso al
nacer o con patologías complejas) que tienen mayores probabilidades de padecer problemas
durante su desarrollo, fundamentalmente de tipo neurológico o sensorial. La detección precoz
de las anomalías del desarrollo permite una intervención temprana que puede modificar
favorablemente el futuro del niño que las padece y mejorar su adaptación social y familiar.
Durante el ingreso en las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) los niños reciben
cuidados muy especializados y costosos pero la labor asistencial no debe acabar ahí, es
fundamental seguirles prestando ayuda posteriormente y conocer su evolución a más largo
plazo para valorar la calidad de la asistencia prestada y establecer sistemas de mejora en la
misma; con estos objetivos surgen los programas de seguimiento.

¿PARA QUÉ SIRVEN LOS PROGRAMAS DE SEGUIMIENTO?

¿CUÁLES SON SUS OBJETIVOS?

1. Asistenciales:

a. Identificación precoz de los trastornos más frecuentes en este grupo de niños y de otros que
pudieran aparecer.
b. Tratamiento precoz de los mismos mediante la derivación a otros especialistas y/o a Centros
de Atención Temprana.

2. Apoyo y orientación a la familia:

El apoyo que se inicia en las Unidades de Neonatología debe continuar tras el alta para que
termine de instaurarse el vínculo afectivo y la aceptación del niño.

Los padres deben sentirse apoyados en los problemas que su hijo presente al alta o en los que
aparezcan posteriormente. Si el niño termina presentando alguna discapacidad, los padres
necesitarán de toda nuestra ayuda para afrontarla; y a la vez ellos serán los que harán posible
que el niño desarrolle al máximo sus capacidades.

3. Registro de la información e investigación clínica:

La recogida sistemática y estructurada de la información es imprescindible para conocer las

variantes de la normalidad y la frecuencia de alteraciones del desarrollo y de patologí- as que
puedan aparecer durante el seguimiento.

4. Evaluación de la práctica clínica a largo plazo:

Permitirá conocer las tasas de morbimortalidad extrahospitalaria y avalar o modificar técnicas

o tratamientos utilizados en el período neonatal, sirviendo de auditoría a las actividades
desarrolladas por las UCIN y por el propio programa de seguimiento.

6. Identificación de necesidades terapéuticas:

La información obtenida se debe comunicar a las autoridades sanitarias y sociales para

adecuar los recursos a las necesidades reales que van generando estos niños.

¿CÓMO SE ORGANIZAN LOS PROGRAMAS DE SEGUIMIENTO?

Es aconsejable seguir los siguientes pasos:

1. Establecer los niños a los que se aplicará el programa.

2. Conocer las alteraciones más frecuentes que presentan estos niños.

3. Implicar a los especialistas que puedan precisarse y coordinarlos. Conocer los recursos
terapéuticos, educativos y sociales disponibles.

4. Organizar las revisiones, eligiendo edades claves y sistematizando el trabajo en cada una de
ellas.

5. Implantar estrategias para minimizar las pérdidas del seguimiento.

6. Establecer una recogida de datos básicos.

7. Prever revisiones periódicas del programa, para mejorarlo de acuerdo a la experiencia

obtenida.
¿QUIÉNES SON LOS NEONATOS DE ALTO RIESGO?

Se considera recién nacido de alto riesgo al que tiene mayor probabilidad de presentar
problemas, fundamentalmente sensoriales y del neurodesarrollo, durante su infancia. Son
niños con necesidades asistenciales diferentes a las previstas, en los programas diseñados para
niños sanos, en la asistencia primaria. Para su clasificación podemos diferenciar dos grandes
grupos:

a) Neonatos con riesgo orgánico, son entre otros aquellos con:

b) Peso al nacer menor de 1.500 g.

c) Edad gestacional menor de 32 semanas.

d) Peso inferior a 2 DS para su edad gestacional.

e) Perímetro cefálico inferior a 2 DS.

f) Patología cerebral grave en la ecografía:

1. Hemorragia intraventricular grado III-IV.

2. Leucomalacia periventricular.

3. Ventriculomegalia grado III al alta.

– Infecciones del sistema nervioso central.

– Convulsiones neonatales.

– Apgar a los 5 minutos ≤ 3.

– Hiperbilirrubinemia que precisó exanguinotransfusión.

– Displasia broncopulmonar.

– Malformaciones congénitas mayores que precisaron cirugía.

– Enfermedad congénita del metabolismo susceptible de ocasionar déficit neurológico. –

Hermano afecto de patología neurológica no filiada o con riesgo de recurrencia.

b) Neonatos con riesgo psicosocial, son entre otros los hijos de padres con:

– Bajo nivel socioeconómico.

– Retraso mental o enfermedad psiquiátrica.

– Abuso de sustancias tóxicas

– Antecedente de maltrato o abandono de otros hijos.

– Madre menor de 20 años o que no realizó seguimiento prenatal.

 – Familias monoparentales sin apoyos. A la hora de diseñar el programa habrá que establecer
qué grupo de recién nacidos de riesgo será incluido en el seguimiento; esto se hará en función
de los recursos económicos y personales de los que se dispone en cada centro y de lo cubiertas
que estén las necesidades de esos niños desde otras especialidades pediátricas. El resto de
neonatos de riesgo, no incluidos en un programa específico, pueden ser controlados por el
pediatra de atención primaria derivando a otros especialistas, si se precisa, y prestando la
vigilancia y los apoyos específicos que requiera cada niño. Lo más habitual es incluir a los
menores de 1.500 g o menores de 32 semanas de edad gestacional, por ser los que presentan
mayor variedad de patologías que serán manejadas por distintos especialistas y en los que es
imprescindible que exista una buena coordinación; en este grupo nos vamos a centrar en los
siguientes apartados.

¿QUÉ DEBE VIGILARSE DURANTE EL SEGUIMIENTO?

Es fundamental resaltar que en el grupo de niños prematuros la valoración del crecimiento y

del desarrollo psicomotor se debe realizar considerando la edad corregida (EC) que es la edad
que tendría el niño si hubiera nacido a la 40 semana de gestación, esto es fundamental para
evitar diagnosticar erróneamente a muchos de estos niños, de alteraciones del desarrollo
ponderal o psicomotor. La edad del niño pretérmino debe ser corregida al menos hasta los 2
años. Los parámetros que hay que valorar en el seguimiento son:

a) Crecimiento. El peso, la talla deben controlarse en cada revisión y el perímetro cefálico en

las revisiones hasta los 2 años. Un crecimiento adecuado es un buen indicador de salud. En
caso de mala curva ponderal debe identificarse la causa, valorar la ingesta calórica y la
evolución de las patologías que el niño presentaba al alta. La mayoría de los prematuros, a los
2-3 años de edad habrán conseguido normalizar sus percentiles de peso y talla. Los niños con
mala velocidad de crecimiento y los bajo peso para su edad gestacional (BPEG) que a los 3 años
siguen con talla por debajo de percentiles normales deberían ser valorados por un
endocrinólogo. El perímetro cefálico es el parámetro mejor conservado con un crecimiento
similar al de los recién nacidos a término, por eso pueden presentan una macrocefalia relativa.
El escaso crecimiento del perímetro cefálico puede ser una indicación temprana de alteración
del desarrollo.

b) Alimentación. Deberá valorarse en cada revisión, especialmente durante el primer año de

vida. Aunque es difícil el amamantamiento prolongado en los grandes prematuros, la leche de
madre es el mejor alimento disponible para ellos; sería deseable mantenerla de forma
exclusiva hasta aproximadamente los seis meses de EC. En otras situaciones puede ser
conveniente utilizar una fórmula de las llamadas para prematuros después del alta, hasta los 6
ó 9 meses. En algunos casos puede estar indicado añadir a la leche suplementos calóricos, o
utilizar alimentación enteral a débito continuo nocturna, e incluso si se prevé la necesidad
prolongada de esta técnica puede considerarse la realización de una gastrostomía. En cuanto a
la introducción de la alimentación complementaria, se suele indicar hacia los 6 meses de EC o
cuando el niño alcanza los 6-7 Kg de peso, dependiendo de su madurez y sus necesidades
nutricionales.

c) Desarrollo motor.
Deberá controlarse en cada revisión, fundamentalmente durante los dos primeros años. Las
alteraciones del tono muscular y del patrón de adquisición de las habilidades motoras van a
servir de señal de alarma para identificar a los niños con evolución desfavorable. Habrá que
decidir si se remiten al neurólogo o a un Centro de Atención Temprana y qué momento es el
más conveniente. Para hacer una adecuada valoración neurológica hay que conocer una serie
de peculiaridades típicas de los niños muy prematuros. Puede ser normal que presenten cierto
grado de hipertonía, manifestada inicialmente por retracción escapular y posteriormente por
aumento del tono de los miembros inferiores; si se resuelve antes de los 18 meses y no se
acompaña de otras alteraciones neurológicas será la llamada “hipertonía transitoria”. La
adquisición de habilidades motoras con frecuencia se retrasa: el 90% han alcanzado la
sedestación sin ayuda a los 9 meses y la marcha autónoma a los 16 meses de EC. En algunos
niños que fueron grandes prematuros, con patologías graves o que precisan hospitalizaciones
prolongadas, el desarrollo motor puede retrasarse todavía más sin que signifique que tengan
una patología neurológica, en ellos la exploración neurológica es normal o sólo existe algún
grado de hipotonía, será el llamado “retraso motor simple”. Algunos de estos grandes
prematuros se diagnosticarán finalmente de parálisis cerebral, sobre todo cuando presentan
hipertonía, asimetrías y retraso en la adquisición de las habilidades motoras, pero en general
es conveniente esperar a los 2 años de EC para realizar ese diagnóstico, porque como ya se ha
descrito hay alteraciones que pueden ser transitorias.

d) Desarrollo psíquico, alteraciones del comportamiento y del aprendizaje. Estas valoraciones

suele efectuarlas un psicólogo. La primera evaluación se realiza hacia los 2 años de EC, siendo
la escala más frecuentemente empleada la de Bayley, que incluye una subescala mental y otra
motora. Este test tiene un buen valor predictivo positivo a esta edad, pero si no es normal no
siempre se asocia con problemas posteriores, sólo indica que existe un retraso madurativo y
hay que proporcionar al niño los apoyos y el seguimiento necesarios. En las evaluaciones
posteriores se suelen utilizar otros test que valoran lenguaje y función cognitiva,
considerándose que se puede medir el cociente de inteligencia a partir de los 5-6 años de
edad.

Además se ha visto que los niños prematuros presentan con más frecuencia trastornos de
comportamiento (inquietud, déficits de atención...) y problemas de aprendizaje. Los niños con
alteraciones de la conducta deben remitirse de forma precoz para valoración y ayuda
psicológica, esto mejorará su integración social y las dificultades de aprendizaje que en
ocasiones provoca.

d) Una vez escolarizados, niños incluso con adecuada capacidad intelectual pueden tener
problemas de aprendizaje, debiendo efectuarse una valoración psicopedagógica que permita
identificar la causa para que reciban los apoyos educativos adecuados.

e) Visión. Los defectos de refracción, el estrabismo y la ambliopía son frecuentes en los

grandes prematuros, por ello convendría revisarlos por el oftalmólogo a todos hacia el año de
EC; y hacer un seguimiento posterior a los de menor peso o edad gestacional y sobre todo a
aquellos que tuvieron retinopatía de la prematuridad grave, o a los que presentan secuelas
motoras.
f) Audición. Uno de cada 50 niños muy prematuros presentará hipoacusia significativa. Todos
precisan una valoración de la audición antes de los 6 meses de EC, para detectar precozmente
la sordera e iniciar el tratamiento apropiado que disminuya sus consecuencias. Las
otoemisiones acústicas pueden utilizarse como método de cribado. Pero si existe mala
respuesta, o factores de riesgo de sordera neurosensorial, se aconseja realizar potenciales
acústicos evocados. En edades posteriores, puede ser conveniente solicitar una nuevaprueba
auditiva a algunos niños con retrasos del lenguaje, dificultades de aprendizaje o ciertos
problemas de comportamiento.

g) Otros problemas a vigilar en estos niños, son entre otros:

Las infecciones respiratorias, la anemia, la osteopenia, el reflujo gastroesofágico y las hernias

inguinales, por ser más frecuentes en ellos.

h) Evolución de las patologías que presentaban al alta hospitalaria, como las respiratorias o
intestinales. i) Situación socio-familiar. Hay que identificar si existe algún problema social, para
ponerlo en conocimiento de los trabajadores sociales y que les presten la ayuda necesaria. De
igual forma, en cada revisión, es conveniente valorar si existen problemas en la dinámica
familiar o en las relaciones paterno-filiales, ya que la estabilidad y el apoyo que presta su
familia a estos niños es esencial para su buen desarrollo. Por otro lado el nacimiento de un
niño de muy bajo peso puede generar importante estrés y conflictos familiares a largo plazo.

¿CUÁNDO REALIZAR LAS REVISIONES SISTEMÁTICAS?

Es aconsejable una primera revisión alrededor de las 2 semanas tras el alta hospitalaria para
conocer la adaptación familiar y solucionar los problemas que hayan surgido. Durante el
primer año se deben de realizar dos o tres revisiones, cada 3 o 4 meses, a edades corregidas
concretas que permitan identificar señales de alarma. En el segundo año pueden ser
semestrales y a partir de los 2 años, anuales hasta la edad que establezcamos, como mínimo
sería deseable hasta la escolarización. A los 2 años de EC es un buen momento para hacer una
valoración global del niño. Si la evolución ha sido favorable se reforzará a los padres para que
asuman un niño sano y si existe algún tipo de limitación funcional habrá que orientar los
tratamientos y el tipo de escolarización.

¿QUIÉNES SON LOS PROFESIONALES IMPLICADOS EN EL SEGUIMIENTO?

El personal que participa en este tipo de programas debe ser interdisciplinario y el

neonatólogo suele ser el coordinador del seguimiento. A nivel intrahospitalario, los
especialistas de los que se requiere colaboración de forma sistemática son: neurólogo,
oftalmólogo, otorrinolaringólogo y psicólogo, aunque este último no suele existir en los
hospitales españoles al menos de forma oficial; siendo también muy frecuente la necesidad de
derivación al trabajador social, neumólogo, especialista en nutrición y cirujano, entre otros. A
nivel extrahospitalario, es muy importante la labor del pediatra de Atención Primaria que
realizará las revisiones sistemáticas del niño sano, atenderá los programas de vacunación y
alimentación y la patología intercurrente que pueda aparecer. En muchas ocasiones se
precisará la asistencia en Centros de Atención Temprana, que cuentan con fisioterapeutas,
logopedas, psicopedagogos, terapeutas ocupacionales y trabajadores sociales. Serán derivados
a estos Centros, de forma sistemática los niños con mayor riesgo de presentar trastornos del
desarrollo -menores de 750g, menores de 26 semanas de edad gestacional- o diagnosticados
de patologías neurológicas significativas y de forma selectiva a aquellos en los que se objetiven
datos sugestivos de trastorno del desarrollo psicomotor o sensorial. En edades posteriores,
con frecuencia se precisa la coordinación con los educadores que son de los que, junto con la
familia, depende que el niño sea capaz de desarrollar al máximo sus capacidades.

CONCLUSIONES Y ASPECTOS A MEJORAR EN LOS PROGRAMAS DE SEGUIMIENTO.

El conocimiento de las patologías y de las secuelas de los supervivientes, y de los recursos que
necesitan para conseguir una aceptable calidad de vida, tiene que ser una prioridad de los
Servicios de Neonatología para adecuar su actuación y brindar su ayuda. Actualmente los
medios invertidos en las UCIN y en el campo del diagnóstico de los problemas, superan a los
invertidos en la solución de los mismos. En el caso de las discapacidades, el apoyo en el ámbito
psicológico y las ayudas tanto desde el punto de vista terapéutico, como socio-económico, es
algo que debe mejorarse y por lo que merece la pena luchar. Los programas de seguimiento
son un instrumento útil para detectar los problemas más frecuentes que presentan en edades
posteriores, los recién nacidos de alto riesgo; y tendrían que ser también un instrumento eficaz
para mejorar los recursos disponibles para ellos, debiendo conseguir apoyos de diferentes
instituciones sanitarias, educativas y sociales.

Parálisis Cerebral Infantil

1. Definición
La parálisis cerebral infantil (PCI) es un trastorno del tono postural y del movimiento
de carácter persistente (pero no invariable), secundario a una agresión no progresiva
en un cerebro inmaduro.
2. Epidemiologia•
 1er causa de discapacidad
 5 de cada 1,000 niños• 500,000 casos
 60% PCI espástico
 20% prematuros
 85%perinatales
 20% escoliosis
 75% caminan
 50% afección visual
 70% retraso mental
 12,000 casos nuevos por año
3. Etiología
Las causas se clasifican de acuerdo a la etapa en que ha ocurrido el daño a ese cerebro
que se está formando, creciendo y desarrollando.
• Prenatales
• Perinatales
• Postnatales.

Causas prenatales
- Anoxia prenatal.

- Hemorragia cerebral prenatal.

- Infección prenatal.- Factor Rh (incompatibilidad madre-feto).

- Exposición a radiaciones.

- Ingestión de drogas o tóxicos durante el embarazo.

- Desnutrición materna.- Amenaza de aborto.

- Madre añosa o demasiado joven.

Causas perinatales

- Prematuridad.

- Bajo peso al nacer.

- Hipoxia perinatal.

- Trauma físico directo durante el parto.

-Placenta previa o desprendimiento.

- Parto prolongado y/o difícil.

- Presentación pelviana con retención de cabeza.

- Asfixia perinatal.

-Cianosis al nacer.

-Bronco aspiración.

Causas postnatales

- Traumatismos craneales

.- Infecciones (meningitis, meningoencefalitis, etc.).

- Intoxicaciones (plomo, arsénico).

- Accidentes vasculares.- Epilepsia.

- Fiebres altas con convulsiones.

- Accidentes por descargas eléctricas.

- Encefalopatía por anoxia.

Los pacientes con PCI suelen presentar síntomas como:

• Corea: Son movimiento involuntarios, espontáneos, arrítmicos, asimétricos, bruscos, breves.

• Distonia: movimientos involuntarios provocados por la contracción tónica, simultanea,

lentamente sostenida.

• Atetosis: es u trastornos mixto con rasgos distonicos y coreicos con movimientos distales,

lentos, vermiformes, irregulares, n o propositivos.

4.- Clasificación de PCI

• Parálisis cerebral espástica

• Parálisis cerebral discinética, atetosica ó extrapiramidal

• Parálisis cerebral atáxica

• Parálisis cerebral hipotónica ó atonica

• Parálisis cerebral mixta

Parálisis cerebral espástica

La espasticidad se define como el aumento del tono muscular dependiente de la velocidad,

asociado a un reflejo miotatico exagerado.

La espasticidad constituye uno de los componentes del sx de la motoneurona superior,

consecuencia de lesiones que afectan el cortex o cualquier nivel de la vía piramidal.

Daños a la corticoespinal o la corteza motora que afecta a la capacidad del sistema nervioso
de recibir gamma amino butírico ácido en las áreas afectadas por la discapacidad.

El sx de motoneurona superior se caracteriza por síntomas negativos y positivos:

• Síntomas negativos: debilidad muscular, disminución de la destreza en el movimiento,

perdida de la capacidad de fraccionar el movimiento.

• Síntomas positivos: exageración de los ROT y delos reflejos cutáneos, clonus, signo de
Babinski, espasticidad.

Tetraplejía: Afectación global incluyendo tronco y las cuatro extremidades, con un predominio
de afección en miembros superiores.

Diplejía: afectación de cuatro extremidades con predominio en extremidades inferiores.

Hemiplejía: esta tomando solo un lado del cuerpo y dentro de este el más afecto es el
miembro superior.

Triplejía: afectación de las extremidades inferiores y una superior.

Monoparesia: afectación de una solo extremidad.

Parálisis cerebral atáxica

• Entendiendo por ataxia incoordinación de movimiento pudiendo ser ataxia de la marcha
cuyo origen funcional puede ser un daño sistema extrapiramidal, cerebelo y medula espinal. Y
con las variantes de ataxia de la marcha y troncal.

• A menudo aparece en combinación con espasticidad y atetosis.

• Su síntoma predominante es la hipotonía.

• Diplejía atáxica: Se caracteriza por un síndrome cerebeloso asociado a espasticidad de

extremidades inferiores

• Ataxia simple: hipotonía inicial a la que se asociarán: temblor intencional, dismetría y ataxia
truncal. La marcha se produce entre los tres y cinco años. Se asocia retraso mental en más del
50% de los casos.

• Síndrome de desequilibrio: Predominio del trastorno de equilibrio y falta de reacciones de

defensa o posturales, con poca afectación del movimiento en extremidades superiores. La
marcha no se consigue hasta los 7-9 años. Esta asociado con retraso mental, estrabismo y
trastorno grave del lenguaje.

• La RM puede mostrar hipoplasia o disgenesia del vermis o de hemisferios cerebelosos,

lesiones clásticas, imágenes sugestivas de atrofia, hipoplasia cerebelosa

15. Parálisis cerebral atónica ó hipotónica

• Causa prenatal

• La manifestación es de una hipotonía generalizada, con reflejos aumentados, con marcada

debilidad de los miembros inferiores y mejor fuerza en los superiores; presentan el reflejo de
forster.

• En la mayoría de los casos presentan manifestaciones cerebelosas después de los tres años.•
Con el tiempo pueden presentar ataxia y distonia o distonia con espasticidad.

16. Parálisis discinetica, atetosica o extrapiramidal

• Se caracteriza por una fluctuación y cambio brusco del tono muscular, presencia de
movimientos involuntarios y persistencia de los reflejos arcaicos.

• El daño se produce en el sistema motor extrapiramidal o tracto piramidal y los ganglios

basales.

• Los trastornos de lenguaje y déficit auditivos son muy frecuentes

• Epilepsia, estrabismo y déficit intelectual

17.Forma coreoatetósica: en la que predominarian en el cuadro clínico la existencia de

movimientos involuntarios (corea, atetosis, temblor)

Forma distónica: en la que predominarían grandes fluctuaciones del tono, tendencias a la

fijación en actitudes distonicas.
Forma mixta: asociadas con espasticidad

18. Parálisis cerebral mixta

• Existe una combinación de diversos trastornos motores y extrapiramidales con alteraciones

del tono y combinaciones como ejemplo: displejias, hemiplejias espásticas, hipotónicas y
distonicas.

19. Diagnostico

• Debe basarse en una historia detallada, conociendo los factores pre, peri o postnatales que
sitúan al niño en riesgo de una lesión cerebral

• La exploración neurológica debe ser adaptada a la edad del niño

20. Edad SignoR/N Diagnostico bajo o alto atrás Cabeza constantemente hacia Tono muscular
No reacciona al sonido3m No sostén cefálico Manos empuñadas Atrapamiento del pulgar
Antebrazo en pronación No sonrisa social No fijación en la mirada5m No rodamiento
Hipertonia de aductores Hipoactividad Persistencia del reflejo de moro >6m Piernas juntas y
dificiles de separar>6m Asimetria en postura Asimetria en movimiento Alteracion del tono
muscular No camina >18m Lenguaje incomprensible>36m

21. Exámenes de laboratorio

• Acido láctico y PH= acidosis metabólica (hipoxia)

• Acido lactico y creatinina urinaria: = ó >0.64 en las primeras 6 hras

• LDH y AST elevados 24 hras de vida: encefalopatia, hipoxia isquémica

• Bilirrubina elevada >20mg/dL R/N con asfixia hemorragia perio o intraventricular

• Px hipoxia: IL6, IL1, FNT alfa en el LCR

• Px PCI: IL1, IL8, IL9,FNT alfa

22. Exámenes de gabinete

• USG, TC, RM

• USTF: en recién nacido pretermino, bajo peso, 1era semana hasta la semana 40

• TC: determinar lesiones neuroestructurales

• RM: neonatos con complicación en el embarazo, trabajo de parto y <32 SDG

23. Tratamiento

• Baclofeno: fármaco agonista del acido aminobutirico (GABA)

• Diazepam: aumenta la inhibición sináptica.es utilizado frecuentemente para el tratamiento

de la espasticidad.
• Toxina botulinica: es un tratamiento sintomático que tiene como objetivo disminuir la
contractura muscular excesiva.

24. Fisioterapia

• Método Vojta: basa el tx en la estimulación de determinados reflejos posturales complejos,

como instrumentos para obtener movimientos coordinados.

• Método peto: consiste en un sistema de educación conductiva, en el que la terapia y la

educación se hacen al mismo tiempo.

• Metodo Doman-Delacato: pretende reorganizar el movimiento a partir de la repetición por el

niño de los esquemas de movimientos de los anfibios y reptiles.

BIBLIOGRAFÍA

https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/29.pdf

https://es.slideshare.net/mavirean/parlisis-21411848