Congreso: Nuevas Estrategias de Atención en Drogodependencias.

Experiencias y Discusiones entorno a: “La Minimización del Riesgo”.

Ponencia, Junio 22 de 2000,
Timothy Ross, GradCertHealth, Soros Harm Reduction Fellow.
‘Outreach’ (Trabajo de Calle): Una experiencia de Reducción de Daños en
Santafé de Bogotá.

Desde Julio de 1999, con una beca de postgrado de la Fundación

Soros y con el apoyo del Ministerio de Salud, se está

llevando a cabo un programa de investigación-acción con

consumidores/expendedores de drogas ilícitas en el centro de la ciudad, con

el objetivo de reducir las tasas de morbilidad y mortalidad, los comportamientos

de riesgo para enfermedades de transmisión sexual y sanguínea, la

transición hacia a la vía parenteral para el consumo de heroína y otras

inyectables, los actos de violencia asociadas con el consumo de drogas, y la

marginalización y estigmatización excluyente de esta población. Se prevía la

capacitación de lideres para posteriormente dar continuidad al programa.

Tambien se consideraba la posibilidad de establecer un sistema de cambio de

jeringas, la exploración de necesidades de atención en salud sentidas por la

población, y, si fuera el caso, ‘lobbying’, o generación de presiones sobre las

autoridades, para instaurar servicios como mantenimiento con metadona.

Problemas presentados en las áreas:

Se ha tomado como zonas principales para el programa piloto el Parque

Lourdes en Chapinero, donde la venta de artesanías está entremezclada con la

venta y consumo de marijuana, cocaína, bazuco, éxtasis y heroína y donde

desde hace varios años hay una comunidad de inyectores, de los cuales varios

miembros han sufrido sobredosis fatales; otra zona es la Calle 19 entre las

Carreras 4a & 7a, una área notoria por la venta y consumo problemático de

alcohol y drogas ilícitas incluyendo inyectables, por la violencia, y las mezclas de

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diferentes poblaciones como vector de trasmisión de enfermedades sanguíneas

(por ejemplo consumidores/expendedores, con historias de compartir jeringas,

quienes en entrevistas reportan relaciones sexuales sin protección con

adolescentes ricas del norte da la ciudad). Se han presentado casos de muerte

por sobredosis y por violencia, y se han encontrado múltiples comportamientos

de riesgo, en las formas de compartir jeringas, pitillos, pipas y otros instrumentos

de consumo, en las mezclas de sustancias consumidos (por ejemplo

inyecciones de cocaína disuelta en brandy y bazuco mezclado con alcohol

metílico), así como en la vida sexual.

En ambas zonas se ha ido extendiendo el radio de acción a las áreas

conexas al vecindario. De la Calle 19 hay corredores de comunicación y

movilización hacia la Carrera 7, al Parque de los Periodistas, La Concordia, La

Candelaria, y al Cartucho - donde muchos de los expendedores van a comprar

su mercancía, o pasan uno que otro día y noche allá como dicen: ‘soplando

bazuco’, y algunos llegan a quedarse. También hay vínculos con áreas de

prostitución porque pueden residir en los hoteles baratos, por ejemplo, en la

Carrera 13ª en el centro y cerca de la Avenida Caracas y zonas conexas en

Chapinero.

Estrategias:

Se están aplicando estrategias desarrolladas en la práctica de programas

de acercamiento basados en relaciones intensivas y pro-activas, y con

intervenciones terapéuticas para una gama de problemas personales y de

comportamientos que ponen en riesgo la salud, la integridad física, la libertad,

la felicidad, el futuro y la vida de la gente. Se utilizan técnicas de motivación

para el cambio originadas por William Miller y Stephen Rollnick (Miller & Rollnick
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1991, Miller 1994) junto con tácticas de reducción de riesgo sexual a través de

la distribución de condones suministrados por el Ministerio de Salud, información

sobre su uso adecuado y la prevención de ETS, enseñanza de técnicas de

negociación del uso del condón, y mini-talleres de auto-estima, auto-respeto,

derechos sexuales de la mujer, &c. y tratamiento de problemas cotidianos de

salud. Se trabaja en reducción de riesgo por inyección con la enseñanza de

técnicas de inyección segura, rotación de venas, el uso de jeringas estériles y

su distribución. La distribución de jeringas se hace de preferencia en forma de

canje, la jeringa nueva por una usada, pero eso no siempre es posible dado que

muchos no quieren cargar jeringas en espera de encontrarme para el canje por

el riesgo de ser requisados por la policía.

También se aplica consejería en higiene y salud, dieta y nutrición,

prevención de daños por el consumo de SPA, se proporciona primeros auxilios y

tratamiento inmediato para heridas y enfermedades menores, especialmente

dermatológicas, así construyendo sobre este papel de educador en salud una

relación de confianza y el ambiente receptiva para poder desarrollar

intervenciones breves en consumo de SPA (Rollnick 1992, W.H.O. Brief

Intervention Study Group 1996, Barry 1999) y sobre las decisiones acerca del

estilo de vida originado por la inmersión en actividades del ‘jibareo’. De esta

forma se busca disminuir el consumo, o lograr consumo menos disfuncional, o la

decisión de entrar en un programa de rehabilitación con la meta de abstinencia.

A grandes rasgos esto es la esencia de lo que se llama el ‘Programa La

19’. Pero ahora quisiera entrar un poco mas en las sutilezas y detalles de cómo

está funcionando, que se está logrando, y sobretodo que serían los elementos

que le dan funcionalidad y eficacia a este programa.

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Yo digo eficacia porque una rápida evaluación de resultados hasta la

fecha ha demostrado por un lado que mediante el proceso de consejería y

motivación este año 9 personas, con entre 5 y 25 años de fármaco-

dependencia, han entrado en tratamiento médico-psiquiátrico, que otros, sin salir

de la calle, han reducido sustancialmente sus promedios de consumo, que

varios inyectores han dejado de usar jeringas y han hecho la ‘transición de

reversa’ al consumo por vía de aspiración nasal, y que mas de cuarenta

regularmente piden y reciben condones. Un buen ejemplo de resultado positivo

por una pequeña inversión en tiempo y esfuerzo es lo de un hombre de 26 años

en Lourdes cuya historia de consumo incluye una sobredosis de heroína por vía

intranasal. Cuando entrevistado por la primera vez expresó un gran interés en

inyección. Después de seis entrevistas breves, con consejería tocando temas de

salud sexual, relaciones de pareja, y consumo, él pidió una cita médica para

empezar la valoración para posiblemente internarse en UNEF Floralia para

desintoxicación. Después de la primera cita no volvió. Cuando contactado de

nuevo relató que la sesión de exploración con la psiquiatra en Floralia le servió

para cristalizar su intención de dejar el consumo. Actualmente se encuentra casi

abstinente, con una relación afectiva-sexual estable, y está transmitiendo

mensajes de reducción de riesgos y distribuyendo condones entre sus

compañeros.

Lo más importante es que esos cambios en individuos y su liderazgo

produzcan cambios en valores y normas de la comunidad en las actitudes hacia

el consumo, los riesgos, su salud y su futuro.

Este trabajo empezó con estrategias etnográficas tradicionales, de

compenetración en una comunidad: primero familiarización con la zona, y

dejando ser familiar para la población, mediante el sistema de ‘walk-thoughs’

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regulares – frecuentes paseos lentos por el área para que uno pueda empezar a

distinguir diferentes grupos, focos de actividad, las relaciones inter- e intra-

grupales y las relaciones con el medio-ambiente físico y social. Al mismo tiempo

la presencia regular del observador lo hizo empezar a ser parte normal de la

escena, una figura progresivamente más reconocida y aceptada por la

población. El hecho de ser un extranjero, con cabello largo, vestido de blue-

jeans y chaqueta vieja produjo una percepción de ser igualmente un "outsider"

en el sentido empleado por Howard Becker, de ser una persona marginada de

los valores y normas de la macro-sociedad, mas bien un miembro de una sub-

cultura – en este caso la del consumo y venta de drogas. Pronto los jíbaros

empezaron a ofrecerme drogas: "¡Eso!", “¿Que quieres?”, o simplemente

“¿Bareta, perica, ruedas?”.

Este contacto, inicialmente por una percepción comprensible pero

equivocada de mí como si yo fuera un miembro de esta subcultura, dio la

oportunidad cada vez para ir corrigiendo una parte de la percepción, o sea de

que yo era un consumidor y comprador de drogas, y también de afirmar otros

elementos de la percepción, de que había aceptación de, respeto por, y hasta

identificación con la subcultura y sus miembros. Yo hice esto mediante una

breve explicación de mi función como educador en salud, mi respeto por sus

propias decisiones sobre el consumo y expendio de SPA, y al mismo tiempo mi

interés en apoyar cualquier acción para minimizar lo que pueden ser

consecuencias negativas del consumo.

Aquí empezamos a definir algunos de los ejes de la practica de reducción

de daños: el primero es el respeto por el consumidor como una persona quien

tiene derechos, y segundo, el papel del educador no como un experto con

conocimientos superiores, intentando imponer cambios, sino alguien que aporta

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lo que es un derecho, el acceso a la salud. Tal como todos tenemos derechos

fundamentales, como educación y salud, el consumidor por su condición de una

persona violando varias normas y leyes de la sociedad no pierde estos

derechos. Al contrario, marginalidad social como pobreza, falta de acceso a la

educación formal, o una familia disfuncional, frecuentemente es anterior al

consumo de drogas, y esos son factores relacionados con su ingreso en la

subcultura de la calle. Así que no reconocer que esta condición produce una

inusual vulnerabilidad a problemas de salud -- física, mental y social -- sería

solamente acrecentar una injusticia.

Un papel fundamental del ‘outreach worker’, el trabajador de

acercamiento o educador de calle, por lo tanto, es de ayudar a restaurar un

equilibrio en derechos, de ofrecer acceso a información y recursos que son

desconocidos y/o negados al consumidor. Cuando hay un deterioro progresivo y

perceptible en su salud, eso aumenta su estigmatización y aislamiento, y

disminuye aún mas sus posibilidades de lograr esos derechos. Se busca

entonces permitir a la población la recuperación del control de su propia salud,

aportar medios inmediatos de frenar el deterioro, y reducir su estigmatización.

Al mismo tiempo la relación establecida también tiene el propósito de

aportar un apoyo para las decisiones y acciones que puedan llevar a cambios

internos, mejorías en auto-estima, mejor manejo de ansiedades y las

depresiones tan comunes en consumidores problemáticos de alcohol y psico-

estimulantes – mejor dicho, una relación tendiente a mejorar la salud mental,

una relación terapéutica.

En los seminarios privados de psicoterapia dirigidos por el Profesor

Augusto Pérez, el siempre dijo a sus estudiantes que el terapeuta nunca puede

ser el amigo del cliente, que siempre debe predominar una relación profesional
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en la cual el terapeuta conoce profundamente al cliente, pero no al inverso. En

la “consejería de la esquina” que uno aplica en acercamiento, sin embargo, este

distanciamiento profesional desaparece, porque la esencia de acercamiento es

la intimidad, la convivencia, la participación en la vida del cliente y sus

esfuerzos para lograr mejorías. Eso no significa que se puede violar limites, pero

si que la personalidad, experiencias y sentimientos del outreach worker son una

parte de sus herramientas de intervención.

Aunque toda la acción en acercamiento se dirige fundamentalmente por

principios Rogerianos de brindar calidez no-directiva, empatía y congruencia,

mas allá se está brindando un apoyo mas personal e intimo. El psiquiatra y

psicoterapeuta norteamericano Myron Weiner escribe en su libro “Therapist

Disclosure" (1978, p.108) que ‘Tanto mayor el impedimento al funcionamiento

del ego, mayor la necesidad de personas que son interesados y activamente

involucrados en intentos de ayudar’.

No quiero decir que hay que dar rienda suelta a expresiones de contra-

transferencia, pero sí que al respeto por el consumidor hay que juntar afecto y

cariño. Si uno no es capaz de sentir y expresar tal afecto es muy difícil crear el

vinculo que valora la persona y inicia un proceso de exploración de las

dificultades en su vida cotidiana que llevan a riesgos y daños. Claro está que

hay algunos consumidores para los cuales es casi imposible expresar afecto y

con el manipulador pasivo-agresivo o la persona siempre borracha y cansona es

difícil establecer una relación constructiva.

Después de iniciar el proceso de entrar en contacto con los

consumidores, y de esclarecer el papel del outreach worker, viene la exploración

de riesgos: el pre-requisito para poder cambiarlos. En eso no creo que hay

reglas que valen: cada caso es distinto y hay que usar mucho tanteo intuitivo
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para encontrar el mejor punto de entendimiento que permita el desarrollo de una

alianza terapéutica. Frecuentemente se necesita brindar información para poder

obtener información. Por ejemplo, al ver que un inyector está utilizando la misma

vena repetidamente, uno le podría comentar algo como: “Oye ‘mano, ¿tu sabías

que las venas también se cicatrizan por dentro? Poco a poco quedan mas

dañados y duros, y le queda más difícil el chute. Sí se cambia de sitio cada vez,

se puede recuperarse la vena”. Puede que la información, directiva en intención,

produzca una contestación, o que deja la puerta abierta para preguntar mas

detalladamente sobre conocimientos de riesgo, practicas de inyección,

disponibilidad de equipos limpios etc.

Cuando la exploración está en marcha se empieza a buscar reflexiones

acerca de riesgos y daños, e ideas sobre como reducirlos. Al máximo se intenta

poner la persona a buscar sus propias soluciones, a recuperar el control de su

vida, y salir de la pasividad de su auto-percepción como una persona

inevitablemente condenada a la adicción, las enfermedades, deterioro,

desprecio social y muerte temprana. Claro está que la condición de intoxicación

casi permanente de muchos no permite ser totalmente no-directivo, lo cual le

obliga a uno a emplear tácticas de choque.

Uno de mis tácticas favoritas es, literalmente, el reflejo: siempre cargo

conmigo en mi maletín de acercamiento un espejo de mano. En ves de decirle

directamente a una persona, visiblemente flaca y desnutrida, que luce horrible,

yo le dejo ver que le estoy mirando con cierta preocupación, y le pregunto con

mucha seriedad como se encuentra. No importa tanto que contesta: si me dice

“Bien”, yo saco el espejo, lo pongo frente a su cara, y le digo “¿Realmente bien?

¿Cómo te ves? ”, y se me dice que se siente mal, igualmente le muestro su

reflejo, y le pregunto “ ¿Mal, como? ¿Que color tienes? ¿Qué puede significar
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este color tan amarillento, hmm? . . . ¿Qué podría estar pasando con tu hígado,

hm?”

De allí frecuentemente se parte para una comparación de cómo

estaba antes de iniciarse en el consumo y como se encuentra ahora. Si tiene su

cédula o alguna fotografía, se puede sugerir que lo saque y se comparen, lado a

lado, la foto de antes y, en el espejo, la imagen de ahora.

Cuando se ha explorado un poco su perdida de peso, desnutrición,

anemia, bajas defensas etc., se buscan cambios. Es obvio que la solución ideal

sería empezar inmediatamente la abstinencia y tres comidas diarias, pero en la

realidad se tiene que buscar limitar los efectos de continuar el consumo y tener

poco dinero de sobra para comer bien. De mi maletín de acercamiento yo saco

otro instrumento que encuentro utilísimo: frascos de cápsulas de multi-vitaminas

y minerales. Brindar vitaminas tiene varias funciones: simbólicamente el acto de

entregar algo útil refuerza la alianza para mejorar la salud, mientras la acción de

tragar la cápsula es un acto positivo a favor de su propia salud. Permite entrar

mas en detalles de que contienen las cápsulas, que funciones tienen las

diferentes vitaminas y minerales en mantener un cuerpo saludable, dejando en

claro no son ningún substituto por la comida regular y balanceada, y como no

comer adecuadamente puede ser una función de un estilo de vida. Mejor dicho,

permite entrar en una discusión de salud y auto-cuidado. Puede que sea en

parte el efecto placebo, pero muchos de los quienes regularmente reciben multi-

vitaminas me dicen que se sienten mejor, que se les abren el apetito, que ya

están comiendo mucho más, y en verdad en algunos se puede ver un aumento

de peso, mejoría en su color reportan menos infecciones. Al mismo tiempo,

muchos son los que se encuentran también disminuyendo su consumo de

drogas, y estos cambios en comportamiento y en bienestar van juntos. En los

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casos de marcada desnutrición, especialmente gente con VIH/SIDA o en

quienes los efectos anorexigénicos de bazuco o clorhidrato de cocaína casi no

les permiten comer, les suministro tarros de Ensure, un suplemento nutricional

delicioso y de fácil digestión basado en carbohidratos, proteínas, grasas,

vitaminas y minerales, en forma liquida, con sabores de vainilla, fresa y

chocolate. Ensure es otro ítem esencial en el maletín de acercamiento.

Comenzar a sentirse mejor tiene el efecto de reforzar los nuevos

comportamientos a que se atribuyen las mejorías, pero parece que este refuerzo

se generaliza a todo lo relacionado con cambios. Por eso se busca poner la

persona en movimiento con cualquier cambio positivo, por pequeño que sea.

Un cambio pequeño pero importante para los inyectores, por ejemplo, es

en la limpieza de la piel antes de la inyección. Al inicio de este proyecto ninguno

de los inyectores entrevistados siquiera sabía que existen pañitos de alcohol

isopropílico para preparar el sitio. Otro ítem que ahora siempre cargo en el

maletín de acercamiento es una bolsa de pañitos de alcohol. Ofreciendo dos o

tres a un inyector permite entrar en temas no solamente de la posibilidad de

transportar estafilococo directamente desde la epidermis a la sangre, sino en

todo el concepto de la inyección segura, de limpiar la piel y todos los

instrumentos de inyección, de no compartir jeringas, ni agua, ni algodones, y de

allí a una discusión mas amplia de los pros y contras de inyección o aspiración,

de los comportamientos que pueden transmitir VIH o Hepatitis B y C, y

eventualmente acerca de un concepto mas amplio de riesgo.

Para reforzar el mensaje, cuando se puede establecer con seguridad, que

la persona es un inyector regular y con tendencia a comportamientos de alto

riesgo, se entrega un kit de inyección: una bolsa plástica sellada, con una

jeringa estéril de 1 c.c., una bolsita de agua destilada, 4 pañitos de alcohol, una
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curita y un condón. Hasta ahora, por ser un asunto en cierta forma políticamente

delicado, nunca entrego jeringas en cantidad ni para redistribución a terceros,

para evitar cualquier posibilidad de criticas o acusaciones de fomentar la

inyección en no-iniciados. Este ‘kit’ fue desarrollado con el ‘input’ - los

comentarios y aportes - de varios inyectores, y fue sometido al Ministerio de

Salud para aprobación.

Pañitos de alcohol y agua destilada se entregan a los que demuestran

capacidades como lideres de pares, no solamente para asegurar que si llegan

los recursos físicos a los que los necesitan, sino también para asegurar que

haya un adecuado proceso de difusión de los conceptos. Everett Rogers en su

estudio de estrategias de difusión de nuevas técnicas de planificación familiar

(Rogers 1973) establece que la ‘homophily’ del comunicador de una innovación

con su audiencia es el factor determinante en su adopción o no, o sea, el grado

de características culturales en común que permitan plena comunicación con

una fuente de alta credibilidad. Por eso la necesidad de involucrar lideres de la

propia población, que demuestran el mismo estilo y lenguaje, y gozan de

respeto y credibilidad, en la transmisión de nuevas prácticas, informaciones e

ideas.

En este proyecto se busca permitir que los lideres e innovadores surjan

naturalmente, no por que sean seleccionados por un investigador de origen

externo a la población, sino porque se auto-seleccionen en función de su estatus

en el grupo, su reconocimiento de ideas y actividades nuevas de valor para sus

pares y su capacidad de adoptarlas y transmitirlas.

Se puede identificar varias personas quienes aparentan ser lideres, pero

que se imponen por comportamientos violentos o manipulativos y tienen fuertes

rasgos de sociopatía. En contraste un joven con mas de 15 años de poli-

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consumo y delincuencia, pero en quien ni su comportamiento ni el MMPI indican

sociopatía, resultó ser un líder de verdad. Cuando contactado en la calle estaba

en una etapa de transición entre contemplación y acción, y ya había hecho su

primer intento de rehabilitación. Desafortunadamente había ingresado en uno de

los programas dirigidos por evangélicos en que no había metodología

profesional. Decepcionado por la primacía del interés económico él había

abandonado el programa para regresar a la calle, al consumo y al expendio.

Rápidamente motivado para seguir su proceso de cambio, ingresó en

UNEF de Floralia para seis semanas de desintoxicación y psicoterapia seguidas

por hospital-día. Actualmente sigue en terapia y capacitación vocacional, y al

encontrar que los cambios palpables en él lo ponen en el papel de un modelo

para sus amigos, ha ido progresivamente interesándose mas en tomar un role

pro-activo para ayudarlos a buscar sus propios procesos de dejación de

consumo. Inicialmente sus actividades en este sentido eran sencillas,

conversando con antiguos compañeros de ‘traba’ sobre como se siente, como

logró dejar el consumo, como es UNEF, y como es el proceso de

desintoxicación. Esto también ha reforzado su nuevo estatus de ex- consumidor

y ha empezado a construirle un papel de consejero. Poco a poco ha empezado

a identificar cuales de sus amigos están más interesados en seguir el mismo

camino, y los ha estimulado a entrar mas en confianza conmigo, reforzando su

sensación de capacidad para cambiar y ayudándoles a quitar las barreras a su

ingreso en rehabilitación.

Actualmente este joven esta tomando un papel de educador de calle,

escribiendo y diseñando folletos sobre prevención de riesgos, repartiéndolos y

analizando su contenido con otros consumidores, contactándolos conmigo, y

cuando ya se ha preparado un ingreso a un programa, recogiendo sus papeles y

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llevándolos para las citas de evaluación, y haciendo seguimiento para resolver

los subsecuentes pequeños problemas de ropa o utensilios de aseo. Se prevé

que próximamente empezará a llevar clientes directamente de la calle a sus

primeras citas de medicina general y psicología, y de trabajo social para su

sisbenización, previo al ingreso en UNEF. El demuestra mucha satisfacción en

cumplir con estas actividades y busca nuevas áreas y grupos con quienes se

puede trabajar en motivación y prevención de riesgos. Fue Edith Springer,

fundadora de NYPAEC, the New York Peer AIDS Education Coalition -- La

Coalición de Educación de Sida de Nueva York -- quién me comentó hace tres

años con referencia a sus equipos de jóvenes lideres de pares: “Ellos saben

donde ir, a que horas y a quien buscar para hacer prevención, ellos son los

expertos.” Ella anotó que incluso ellos buscan los sitios más difíciles, como

‘crack-houses’ (sopladeros), ‘shooting galleries’ (chuteaderos), y zonas de

prostitución donde la actividad solamente empieza después de media-noche. Al

dejar toda la responsabilidad de decisiones con ellos, ellos buscan no solamente

los grupos que más necesitan intervención, sino que escogen la forma mas

adecuada para la intervención, y eso parece ser una regla generalizable, porque

aquí también los lideres de pares demuestran creatividad y originalidad en sus

formas de abordar consumidores, de captar su atención y entrar en discusión,

no solamente transmitiendo mensajes de prevención, sino lo mas importante,

motivando los otros a retransmitirlas, o sea a volverse multiplicadores.

Para ejemplos de volantes preparados por un líder de pares ver anexo 1.

Como se puede ver en los volantes, estos tienen el propósito no

solamente de brindar información a los lectores, sino también de estimular

cuestionamientos y reflexiones sobre el consumo, las actividades asociadas con

el consumo y los riesgos que estas conllevan. Al mismo tiempo se busca

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popularizar algunos lemas sencillos y rítmicos como “Si tu metes, no te mates” y

“Pilas con la pipa prestada”. Otro lema que se usa mucho en el momento de

entregar condones es: “Recuerda, ‘gente precavida no muere de sida’”.

Cuando salimos de noche a pegar esos volantes en paredes y postes, el

líder de pares al ver un sujeto con un problema agudo de bazuco

frecuentemente lo aborda y le ofrece un volante con una frase como: “Lee esto,

te conviene . . . eh, hombre, ¿sigues prestando tu pipa? ¿o vas a tomar tu salud

más en serio?” Si el sujeto demuestra interés se profundiza en el tema con él, y

con cierta frecuencia se llega al punto que él pide copias para llevar a otros

compañeros. Cuando es posible se amplía la discusión para también abarcar

riesgos sexuales, y si es el caso se le regala condones y/o kits de inyección.

El acto de regalar algo o prestar un servicio es mucho más importante

que el contenido meramente pragmático de resolver un problema inmediato.

Tiene también la función de demostrar compromiso con el sujeto, de afianzar la

relación terapéutica y de generar un compromiso recíproco.

Por eso también se pone mucho énfasis en la atención de salud como

acción de relevancia en múltiples niveles: primero, se atiende la crisis inmediata

de salud; en segundo lugar se puede profundizar la relación terapéutica a través

de una mayor sensibilidad creada por esa atención y al mismo tiempo impartir

información y recursos para prevenir y evitar futuros problemas del mismo tipo;

tercero, se permite a la persona empezar a controlar su propio salud y por lo

tanto recuperar auto-eficacia y control de su vida; y en cuarto lugar, se da la

posibilidad de entrar en mayor contacto con estructuras oficiales de salud.

Este último punto es uno de los ejes de las intervenciones para reducción

de daños: el beneficio secundario del servicio prestado va más allá de

solamente evitar un daño inmediato o dar información y recursos para permitir

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auto-generación de mejorías en salud. El hecho de llevar atención en salud a las

personas que se creían excluidas de todo servicio ayuda a romper su esquema

de percepción de estigmatización, marginalización y exclusión social. Una vez

que encuentran que lograr acceso a servicios de salud no es un problema

insuperable, otros obstáculos al contacto e interacción con la macro-sociedad se

vuelven más manejables.

Por esa razón se ha trabajado intensivamente en la parte de acceso a

servicios. Originalmente mediante una convenio con la Secretaría Distrital de

Salud se arregló un sistema de pre-evaluación en calle para confirmar la

condición de fármaco-dependiente que por no tener residencia fija no está

incluido en el censo y por lo tanto no es fácilmente sisbenizado. Esa evaluación

queda plasmada en una ficha de remisión sencilla en el CAMI más cercano, con

mi firma y sello (ver anexo 2), para que puedan inmediatamente recibir atención

medica en calidad de vinculados, nivel cero. Además se acordó facilitar copias

en blanco del certificado de indocumentado para diligenciar, con el fin de que se

puedan tener listos los papeles necesarios antes de llegar al hospital y así

facilitar la atención inmediata. También se conversó con el gerente del hospital

de la localidad, jefes de los diferentes servicios, trabajadoras sociales, médicos

de urgencias, psicólogos y psiquiatras para explicar el programa, las

necesidades de la población y la posibilidad de lograr un sensible impacto en

salud pública. Todos demostraron interés y compromiso. Se ha logrado a que un

usuario del programa puede tener la planilla del sisben en un día, y

normalmente en dos o tres días puede completar sus citas de medicina general

y valoración por psicología y psiquiatría para remisión a una institución

especializada en desintoxicación y rehabilitación. Actualmente la facultad de

certificar la indigencia ha pasado de las trabajadoras sociales de los hospitales

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al Departamento Administrativo de Bienestar Social y mediante otro

procedimiento sencillo se está arreglando la sisbenización en calidad de

‘población especial’ para los consumidores -- tan sencillo que se puede enviar la

planilla por e-mail. En general los consumidores no tienen mucha tolerancia a la

espera, y ninguna confianza en la burocracias, y es esencial minimizar trámites

y demoras.

Entrevistas estructuradas y cuestionarios demuestran que 97% de esta

población no tiene ningún tipo de cobertura de salud y más de 80% no tiene

documentos de identidad. Un mensaje que se ha repetido constantemente es

que ‘no tener documentos no significa que uno no tiene derechos’.

Las dos instituciones que han demostrado mayor eficacia en atención y

tratamiento con los usuarios del programa son UNEF (Unidad Especializada de

Fármaco-dependencia) del Hospital Santa Clara y UNEF del Hospital Kennedy

en Floralia, donde se han establecido estrechas relaciones de colaboración, se

comparte informaciones, técnicas y estrategias de intervención y se están

desarrollando amistades profesionales y personales con miembros de los

equipos profesionales que asientan las bases para la formación de una red de

atención.

Las relaciones con las UNEF han reforzado la enseñanza de las

experiencias: el trabajador de acercamiento no puede trabajar solamente en la

calle para enganchar personas y remitirlas a tratamiento. Cuando se hace una

primera intervención en la calle y se establece una relación terapéutica, eso

perdura y no se transfiere completamente al psicoterapeuta de la institución.

Hay un curioso efecto de improntación o ‘bonding’ con el trabajador de

acercamiento, y semanas o meses después de ingresar en rehabilitación el

usuario en momentos de crisis exige hablar con el trabajador de acercamiento, y

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lo necesita como un tipo de puente entre el hospital y la calle. Esa relación llega

a tener características de dependencia emocional, especialmente cuando la

consejería en la calle ha llegado a producir procesos de abreacción y catarsis

con la descarga de intenso dolor, sentimientos de culpa, de rencores y

frecuentemente de expresiones de ideas suicidas o de agresión hacia terceros.

Adolescentes frecuentemente también asumen una relación infantil con una

figura paternal. En el caso de una joven de 17 años cuya historia incluye abuso

sexual por al padrastro y una muy deficiente relación con la madre, expresó que

el trabajador de acercamiento es “como padre y madre para mí”. Por lo tanto se

ha encontrado una necesidad de dar seguimiento y apoyo afectivo a través de

todo el proceso de rehabilitación, y especialmente en la fase de reinserción

social cuando hay mayor cantidad de crisis e inseguridades, y necesidad de

mucha consejería en prevención de recaídas y manejo de ansias, además de

ayuda práctica. Por eso se ha encontrado que el trabajador de acercamiento

puede útilmente asumir una función de apoyo a los psico-terapeutas en

preparación para la reinserción, facilitando que la persona le puede buscar para

intervención en crisis o recaída, o lo que también es común, cuando la persona

no resiste las ansias y se evade del programa, y después busca la forma de

reingresar.

Por ello se hace énfasis en la importancia de un contacto muy personal,

en donde todos tienen la tarjeta del trabajador de acercamiento con sus

teléfonos y dirección, y que sienten la confianza de poder llamar o visitar cuando

necesitan un apoyo. No ha habido abusos o violaciones de límites, y el principal

problema que se ha presentado es cuando traen como regalo algún objeto poco

congruente con el estilo de decoración de mi apartamento pero que uno se

siente obligado a tener a la vista durante un tiempo para no herir sensibilidades

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o violar la relación de reciprocidad. A veces puede volverse algo molesto cuando

llegan muy tarde en la noche, pero hasta ahora siempre han mostrado

comprensión cuando después de atender el problema inmediato les digo que ‘es

tarde, que tengo que madrugar y que aun que me gustaría poder charlar largo

rato, tendré que despedirlos’. Cuando los limites son claramente explicados no

hay molestia o resentimiento. De igual forma se deja muy claro que aunque

siempre se gasta lo que sea necesario en medicamentos o nutrición, uno nunca

regala ni presta dinero, ni participa en actividades ilícitas.

En investigaciones etnográficas con grupos cuyas actividades los definen

como delincuentes es esencial tener definidas, y mantener un respeto por, las

reglas del juego: pero intentar volverse uno de ellos (“becoming one of them”),

en las palabras de Ned Polsky (1967) es peligroso porque o se ve obligado a

compartir actividades ilegales, o a uno lo desenmascarán y se destruye el

trabajo. Cuando el trabajo además contiene el propósito de intervenciones para

producir cambios es aún más clara la necesidad de límites bien definidos. Como

educador uno tiene que presentarse siempre como un modelo, demostrando

valores claros y constructivos. Por ejemplo, yo frecuentemente estoy presente

durante negocios de venta de drogas y su consumo. Jamás emito una opinión

sobre la moralidad de negociar con drogas, pero sí, cuando es relevante, sobre

las consecuencias que puede tener para el individuo o el grupo. El hecho de

estar moralmente neutro puede ser interpretado como complicidad, y sí lo es

para la policía de la zona, y por lo tanto hay que estar muy cuidadoso de no

pasar de la neutralidad a la cooperación, por ejemplo permitiendo que se

escuden detrás de uno para facilitar una transacción de cocaína, o corroborando

una mentira cuando uno es interrogado por la policía o cargando algo que puede

contener drogas. En su histórica etnografía de adictos en Seattle, Mark Fleisher

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relata que en muchas ocasiones regaló plata a sus informantes para la compra

de heroína, como éticamente necesario para preservar las relaciones de

reciprocidad (Fleisher 1995). Mi regla de no regalar dinero tiene excepciones

únicamente cuando esto cumple una función terapéutica o de motivación. Por

ejemplo una noche en la Calle 19 cuando una mujer con una larga historia de

consumo de heroína estaba sufriendo graves síntomas de abstinencia, ‘el

mono’, yo le regalé $5,000 para comprar una papeleta de ‘H’. No regalarlo no

solamente habría perjudicado mi relación de confianza con ella, también habría

sido en cierto sentido inhumano por el grado de sufrimiento que yo podía ver en

ella. Pero lo que fue central en la decisión de pagar por su droga fue que me

permitió seguir negociando con ella su ingreso en un programa de tratamiento

donde podría recibir metadona en ves de seguir inyectándose con heroína. Y

eso fue importante: por que por su fuerte y larga dependencia de heroína, su

infección por VIH/SIDA y su desnutrición y deplorable condición física, era

urgente su ingreso a tratamiento Pero mucho más necesario en términos de

protección de salud pública y reducción de daños era lograr su

institucionalización para evitar que siguiera compartiendo jeringas y

transmitiendo la infección. Lograr la hospitalización y tratamiento de ella fue

importante para ayudar a establecer la necesidad de iniciar un programa oficial

de metadona y su aceptación como política.

Conclusiones:

Este último punto, lo de ejercer influencia sobre la política oficial hacia el

uso de drogas, es un elemento clave en reducción de daños. Como puente entre

los consumidores y la administración uno puede esclarecer, interpretar y

transmitir sus necesidades, poner líderes de la comunidad como asesores

expertos y portavoces de la población en contacto directo con las personas

20

relevantes, para conseguir cambios adecuados en las políticas, decisiones y

actividades de la autoridades responsables de la salud, justicia y bienestar. Uno

necesita funcionar como una fuerza catalítica, promoviendo cambios en los

comportamientos de riesgo de los consumidores y también en las estructuras y

políticas que generan riesgo estructural – como falta de acceso a servicios de

salud y marginalización social.

Como resultado de presentar los primeros resultados del trabajo de

campo, de presionar para servicios, de enviar cartas firmadas por grupos de

adictos para presentar sus casos y hasta de llevar adictos al Ministerio de Salud,

se ha formado un comité conformado por funcionarios del Ministerio,

representantes de Rumbos y UNDCP, profesionales de las principales clínicas

con experiencia en el manejo de heroína y un consumidor en rehabilitación, para

hacer planeación estratégica acerca de dos temas: un programa de metadona; y

un programa permanente de atención a poli-consumidores.

Tal como en la intervención individual donde uno emplea el espejo, se

intenta que toda la agrupación social de consumidores vea el reflejo de su

realidad y así facilitar que ellos comprendan la posibilidad de actuar en su propio

beneficio. Lo mismo es aplicable a las autoridades de salud y bienestar:

Para motivar cambios en sus acciones hay que permitir que ellos perciban lo

que están haciendo y sus consecuencias.

Tal como comenté antes, el reflejo no es solamente una metáfora. El

espejo se pone a la cara del consumidor para que pueda ver su propia realidad.

La auto-percepción es un paso que puede llevar al cambio – es una condición

necesaria pero no suficiente para empezar el proceso, y la función esencial del

trabajador de acercamiento es la función de reflejar la realidad, y así permitir su

cambio.
21

Referencias:
Barry, K.L. (1999), Brief Interventions And Brief Therapies For Substance Abuse, SAMHSA TIP 34,
Rockville, SAMHSA.
Denning, P. (2000), Practicing Harm Reduction Psychotherapy, New York, Guilford Press.
Fleisher, M. (1995) Beggars and Thieves: Lives of Urban Street Criminals, Wisconsin, University of
Wisconsin Press.
Miller, W. & Rollnick, S. (1991), Motivational Interviewing: Preparing People to Change Addictive
Behavior, New York, Guilford Press
Miller, W, (1994), Motivational Interviewing: III. On the Ethics of Motivational Intervention,
Behavioural and Cognitive Psychology, 22 111-123.
Miller, W. (1999), Enhancing Motivation for Change in Substance Abuse Treatment, SAMHSA TIP 35,
Rockville, SAMHSA.
Polsky, N. (1967), Hustlers, Beats, and Others, New York, The Lyons Press
Rogers, E. (1973), Communications Strategies for Family Planning, New York, Free Press.
Rollnick, S. (1992) Negotiating behavior change in medical settings: The development of brief
motivational interviewing. Journal of Mental Health 1, 25-37.
Weiner, M. (1978), Therapist Disclosure: The use of self in Psychotherapy, Boston, Butterworth
W.H.O. Brief Intervention Study Group (1996), A Cross-National Trial of Brief Interventions with Heavy
Drinkers, American Journal of Public Health, 86, 948-955
22

Anexo 1:

Volantes empleados en el centro de Bogotá

 ¡ B a c a n o ! . . .

¿ o embrutece ?
Cascando a la bareta, ¿tu puedes recordar
lo que pasó la semana pasada . . . o ayer . .
.
o hace una hora ?
Programa La 19

Bareta
 e¡Bacano!. . .¿o
embrutece?
Cascando a la bareta, ¿tu puedes recordar
lo que pasó la semana pasada . . .
o ayer . . .
o hace una hora?
Programa La 19
23

Con las ruedas, y a robar ??

rohypnol y rivotril ventiado . . .
y uno tan rivotrinado
que hace cualquier bobada . . .
y termina a la guandoca, o cascado y aporreado . . .
y después . . aah, ¿que me pasó?
ni me acuerdo cuando lo hice !
si tu te enroches, ¿que te puede pasar?
Programa La 19

¿Todo para el jíbaro

y nada para el buche?
También hay que alimentar el cuerpo
si no quieres terminar todo flacuchento y
marcando calavera.
Si tu metes, no te mates,
¿estamos?
Programa La 19
24

¿Tu sabes de donde proviene esa pipa

cuando alguien que tu no conoces te la
presta?
Puede tener sífilis, Hepatitis C,
fuegos u otras infecciones.
Pilas con la Pipa Prestada!
Programa La 19

¡Si tu metes, no te mates!

No prestes tu pipa, te puede
infectar .
y si eres del chute, tampoco la jeringa.
Compartiendo jeringas, algodones o el agua de
limpiar agujas, es una forma fácil de compartir
también cualquier infección - - incluso VIH/SIDA.
Seamos sanos, sin compartir ni pipa ni jeringa . .
Si tu metes, no te mates . . . ¿estamos?
Programa La 19

¡No prestes tu pipa . . una pipa por persona . .

no compartes pipa, te puede putear!
¿Sabias que cuando se usa la pipa de otra persona
se puede infectar de fuegos,
de Hepatitis C, hasta de sífilis ?
Por lo tanto, no prestes tu pipa:
si tu metes, no te mates -- ¿estamos?
Programa La 19
25

Yo estoy pepo, tu estas pepo, el está

pepo . .
todos estamos re-pepos. . .
¡ y de pronto . . . . peleones!
la pepera no es pretexto para pelear.
¡Si tu metes, no te mates! ¿estamos?
Programa La 19

Pipa + Pepas = Puño ?

¡Pilas!
Anexo 2 – ficha de remisión

PROGRAMA LA 19

FECHA:______________ No:___________

REMITIDO A: CAMI LA PERSEVERANCIA, CARRERA 5 No. 33A-45_____

NOMBRE: ___________________________________________________

DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: ______________________________

FECHA DE NACIMIENTO: ___________EDAD: _________SEXO: ______

SERVICIO:

URGENCIAS:_____ CONSULTA EXTERNA:_______

MEDICINA GENERAL: ______PSICOLOGÍA/PSIQUIATRÍA: ______

OTRO:_________________________________________________________

RESPONSABLE:___TIMOTHY ROSS______________

IDENTIFICACIÓN:__C.Ext. 173928________________

FIRMA & SELLO: _____________________________