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Evaluación Del Soporte Vital Avanzado para El Paciente: Capítulo
Evaluación Del Soporte Vital Avanzado para El Paciente: Capítulo
Objetivos didácticos Al terminar este capítulo, usted deberá alcanzar estos objetivos:
1 Exponer cómo observar el escenario y describir las implicaciones que el entorno puede tener en la seguridad
de los profesionales sanitarios y de los pacientes.
2 Exponer los tipos de medios y observaciones de la situación, y explicar sus implicaciones para la seguridad de los
profesionales sanitarios y de los pacientes.
3 Identificar los componentes de la primera impresión y los elementos de la evaluación primaria de los pacientes con
diversas urgencias médicas.
4 Aplicar el proceso de evaluación AMLS para añadir o descartar diagnósticos basándose en la presentación cardinal
del paciente.
5 Identificar los componentes de la evaluación secundaria, como la historia clínica (con las reglas nemotécnicas
OPQRST y SAMPLER), la evaluación del dolor, la exploración física y los principales hallazgos diagnósticos.
6 Seleccionar los instrumentos adecuados de evaluación diagnóstica, desde los básicos hasta los avanzados, frente
a diversas urgencias médicas.
7 Correlacionar los síntomas de la presentación cardinal de los pacientes con el sistema corporal adecuado para
evaluar posibles diagnósticos, ya sean de carácter urgente o no.
8 Exponer de qué manera ayuda la conciencia cultural a combatir los prejuicios inconscientes que impiden
la evaluación.
9 Comparar y contrastar los conceptos valorativos de la toma de decisiones clínicas, el reconocimiento de patrones
y el razonamiento clínico durante la evaluación.
Términos clave
comunicación terapéutica Proceso de comunicación en el que diagnóstico y tratamiento del paciente basados en la
el profesional sanitario utiliza capacidades eficaces de evaluación Utilización de la presentación cardinal del
comunicación para obtener información sobre el paciente paciente, de los datos de la anamnesis, el diagnóstico
y su estado, incluidos los siguientes cuatro elementos: y la exploración física y de la propia capacidad para el
compromiso, empatía, educación y reclutamiento. razonamiento crítico como profesional de la salud para
diagnóstico diferencial Posibles causas de la presentación diagnosticar y tratar a un paciente.
cardinal del paciente. evaluación primaria Proceso que comienza por la
diagnóstico de presunción Causa presunta del trastorno del evaluación de la vía respiratoria, la respiración,
paciente a la que se llega evaluando toda la información la circulación y el estado neurológico para identificar
obtenida mientras se realizan pruebas diagnósticas y combatir los trastornos potencialmente mortales y
complementarias para establecer el diagnóstico definitivo establecer, así, las prioridades de la evaluación,
de la enfermedad. el tratamiento y el traslado posteriores.
evaluación secundaria Evaluación sistemática y profunda de razonamiento clínico Segundo componente conceptual que
la anamnesis, la exploración física, las constantes vitales y la subyace al proceso de evaluación AMLS y que combina un
información diagnóstica del paciente para identificar juicio adecuado con la experiencia clínica a fin de establecer
trastornos adicionales, ya sean urgentes o no, y modificar el diagnósticos precisos e iniciar el tratamiento correcto. Este
diagnóstico diferencial y las estrategias terapéuticas. proceso presupone unos conocimientos clínicos sólidos por
farmacocinética Absorción, distribución, metabolismo parte del profesional.
y excreción de los fármacos. reconocimiento de patrones Se refiere al conocimiento, por
presentación cardinal Principal signo o síntoma de parte del profesional de la salud, de la fisiopatología de los
presentación de un paciente; a menudo representa el motivo signos y síntomas de presentación del paciente y de si dicha
principal de consulta del paciente, pero puede tratarse de un presentación coincide con un patrón concreto.
signo objetivo como la pérdida de conocimiento o la asfixia. signos Pruebas objetivas que un profesional de la salud
presión arterial Tensión ejercida por la sangre contra las observa, siente, ve, oye, toma o huele.
paredes arteriales. La presión arterial se calcula por medio de síntomas La S de SAMPLER; la percepción subjetiva, por parte
la siguiente ecuación: presión arterial = flujo × resistencia. del paciente, de lo que siente (p. ej., náuseas) o ha
presión de pulso diferencial Diferencia entre las presiones experimentado (p. ej., visión de destellos luminosos).
arteriales sistólica y diastólica; la presión diferencial normal toma de decisiones clínicas Capacidad para integrar los
varía entre 30 y 40 mmHg. hallazgos de la evaluación y los datos analíticos con la
proceso de evaluación del soporte vital avanzado experiencia y las recomendaciones basadas en la evidencia
(AMLS) Marco formal que ayuda a reducir la morbilidad y la para tomar las decisiones más idóneas en lo concerniente al
mortalidad al utilizar un método basado en la evaluación para tratamiento.
establecer el diagnóstico diferencial y actuar con eficiencia
frente a una amplia gama de urgencias médicas.
● Basándose en los breves antecedentes y en los datos de sencillas —como en el caso de la disección aórtica—, pero
la exploración física, ¿pensaría que este paciente se otros manifiestan signos y síntomas desconcertantes, ambi-
encuentra en una situación potencialmente mortal? guos y de empeoramiento que deben considerarse como
críticos y urgentes hasta que no se demuestre lo contrario.
La evaluación meticulosa de este paciente le orientará a
Pero incluso los pacientes que sufren una disección aórtica
examinar los aparatos respiratorio, digestivo y el sistema
pueden exhibir signos y síntomas peculiares, como sucede
nervioso en busca de urgencias médicas sutiles asociadas,
con las presentaciones atípicas indoloras, que enmascaran
distintas de las cardiovasculares.
el diagnóstico.
Piense en otro caso y decida si usted: 1) descartaría ini-
cialmente una disfunción del aparato respiratorio o cardio-
vascular que causara estos síntomas, y 2) investigaría la
medicación previa que podría estar involucrada, tanto la pres-
crita por un médico como la adquirida sin receta. Pregúntese Proceso de evaluación
qué tipo de información obtenida en el escenario aportaría del soporte vital avanzado
claves sobre los factores que contribuyeron al síntoma del
paciente. Los pacientes con signos y síntomas inespecíficos o ambiguos
Una escultora de veletas de cobre, de 31 años, presentó un ofrecen, posiblemente, los mayores retos al profesional. En
dolor torácico repentino en el lado izquierdo, con dificultad este capítulo, presentaremos una herramienta para clasificar
para respirar, mientras trabajaba en el diseño de una nueva estas presentaciones desconcertantes. El proceso de evalua-
garza azul. Un cliente pasó por allí poco después para recoger ción del soporte vital avanzado (AMLS) es un marco formal
su veleta y llamó pidiendo ayuda. La anamnesis revela que la para reducir la morbilidad y la mortalidad, al reconocer y
paciente no es fumadora; tampoco tiene sobrepeso o hiper- combatir de manera temprana y con eficacia muchas urgen-
tensión. Refiere antecedentes de crisis de angustia, la última cias médicas. Para establecer un diagnóstico preciso, ya sea
hace más de 4 años. La exploración neurológica la muestra fuera del hospital o dentro del mismo, y emprender un plan
alerta y orientada en cuanto a persona, espacio y tiempo, y oportuno y eficaz de tratamiento se requiere una evaluación
niega cualquier tipo de dolor o molestia. Sin embargo, está fiable.
sudando profusamente (diaforesis) y presenta taquicardia y El éxito del proceso AMLS depende de la obtención eficaz
una presión arterial alta. Es trasladada a un hospital con de una anamnesis amplia y de la obtención e interpretación
servicio de cardiología, donde se detecta un neumotórax correcta de la información proveniente de la exploración fí-
izquierdo. sica y de las pruebas diagnósticas. El conjunto formado por
los antecedentes del paciente, la exploración física, los facto-
● ¿Qué indican la evaluación de la piel y las constantes
res de riesgo, el motivo de consulta y la presentación cardinal
vitales?
apunta ya hacia posibles diagnósticos. Así, si el motivo de
● ¿Qué otra información es compatible con un neumotó-
consulta del paciente es un dolor en la parte baja de la es-
rax simple espontáneo?
palda, usted deberá seguir este indicio formulando preguntas
● ¿Qué cabría esperar en la evaluación secundaria?
como las siguientes:
● ¿Sabría usted si esta paciente sufre una urgencia médica
potencialmente mortal? ¿O consideraría que se trata de ● ¿Ha sufrido algún traumatismo reciente?
una situación urgente/crítica pero sin amenaza para la ● ¿Ha notado debilidad u hormigueo en una o en ambas
vida? piernas?
● ¿Ha tenido fiebre?
En todos los escenarios anteriores, se requiere una evalua-
● ¿Nota que el dolor se desplaza o irradia hacia algún
ción organizada y sistemática de la presentación cardinal del
sitio?
paciente y de los datos diagnósticos, de la anamnesis y de
● ¿Con qué mejora o, por el contrario, empeora el
la exploración física para determinar el estado crítico del
dolor?
paciente y establecer los diagnósticos de presunción y las
estrategias de tratamiento. La capacidad del profesional sani- La presencia o la ausencia de los signos y síntomas per-
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tario para efectuar el razonamiento clínico, obtener los ante- tinentes asociados a la presentación cardinal también revis-
cedentes y llevar a cabo una exploración física minuciosa, ten importancia. La información recabada de las respuestas
detectar las claves del entorno y aplicar unas capacidades del paciente facilitará la jerarquización de los distintos diag-
efectivas de comunicación, subrayadas en la evaluación nósticos si se aplica el reconocimiento de patrones. Dicho
AMLS, se aunarán para hacer que el profesional razone de de otra manera, las patologías que usted atiende de manera
manera innovadora y contemple todas las posibles causas de repetida ofrecen presentaciones características que podrá
los síntomas de presentación. Esta minuciosidad refuerza una comparar con la del paciente actual. El conocimiento que el
intervención eficiente relacionada con los diagnósticos de profesional sanitario tiene de la fisiopatología de la enferme-
presunción. dad, sumado al que obtiene con la experiencia asistencial,
Como profesional de la salud, tanto si trabaja en un refuerza la efectividad de las capacidades de reconocimiento
centro sanitario como fuera de él, debe conocer los pro- de patrones.
blemas que ofrece la atención de los pacientes con presen- Cuando habla con el paciente para obtener los anteceden-
taciones médicas variadas, desde cuadros claros hasta otros tes y efectuar la exploración física, busca problemas críticos,
más confusos. Ciertos pacientes muestran presentaciones potencialmente mortales o no, que deberá combatir dentro
del ámbito de su ejercicio profesional y respetando las normas En otras palabras, durante la evaluación secundaria, el
y protocolos médicos. Deberá formarse, asimismo, una profesional sanitario debe seguir un método dinámico, nada
impresión general del estado del paciente. Por supuesto, rígido, para la evaluación. La evaluación ha de hacerse de
todos los hallazgos requieren un informe riguroso y una forma sistemática, pero nunca de manera tan rígida como
notificación clara al centro receptor. para que se vuelva una rutina. El proceso debe resultar diná-
El proceso de evaluación AMLS respalda el diagnóstico y mico y adaptable para confirmar o descartar diagnósticos a
tratamiento del paciente basados en la evaluación. Este es un medida que se vayan obteniendo nuevos datos y se observe
proceso que no depende de la memoria. Al contrario, pese a la la respuesta terapéutica del paciente.
importancia de todos los componentes de la evaluación (fig. 1-1), Aunque el proceso de evaluación AMLS defienda la flexi-
el proceso de evaluación presupone que su implementación bilidad a la hora de decidir el momento más idóneo para
dependerá de la presentación específica del paciente. Así, si obtener detalles concretos de la anamnesis o de la explora-
usted tiene una fuerte sospecha de que el paciente ha sufrido ción del paciente, uno de los principios fundamentales es
un traumatismo, la realización de una rápida exploración identificar la presentación cardinal y empezar por la evalua-
física puede constituir una prioridad mayor que la recogida ción primaria para detectar cualquier urgencia médica poten-
de los antecedentes personales. No se omite la anamnesis; cialmente mortal y corregirla sin demora.
simplemente se le otorga una prioridad más baja como herra- La capacidad para modificar el método sistemático de
mienta evaluativa. Lo contrario también es cierto. Ante la evaluación depende del razonamiento clínico, del reconoci-
presentación de un paciente con una enfermedad conocida, miento de patrones y de la capacidad para la toma de deci-
es preferible obtener la anamnesis de la enfermedad actual y siones. El uso de las seis R ayudará al profesional sometido
conocer los antecedentes personales para luego realizar la a presión a integrar toda la información y realizar mejores
exploración física durante el traslado hasta el centro receptor. juicios (cuadro «Repaso rápido»). Paradójicamente, al siste-
La exploración física, la enfermedad actual y los antecedentes matizar el proceso de evaluación, el proceso AMLS le brinda
personales no son compartimentos estancos, sino que, de una herramienta eficaz para aplicar su propio razonamiento
ordinario, se evalúan en tándem. clínico y su capacidad de juicio, además de los principios
OBSERVACIONES INICIALES
Escenario Paciente
Amenaza para la Presentación cardinal
seguridad del equipo Evaluación primaria
Situación
EVALUACIÓN DETALLADA
Evaluación
Si se identifican nuevas Anamnesis secundaria Diagnóstico
amenazas vitales,
OPQRST SAMPLER Constantes vitales, Glucosa, ECG,
trátelas de inmediato
exploración física O2, electrólitos,
de los sistemas etc.
corporales
EVALUACIÓN CONTINUADA
3. Educación
REPASO RÁPIDO 4. Reclutamiento
Las seis R
1. Repase el estado del paciente. Evalúe el estado del paciente, ■ Escucha activa
registre las constantes vitales, trate las amenazas vitales,
revise el motivo de consulta y tome nota de su impresión Cuando establezca contacto con un paciente o con sus seres
general. queridos, preséntese primero, siempre que las circunstancias
2. Repase el escenario. Observe las condiciones ambientales, lo permitan. Establecer una relación con el paciente ayuda a
los peligros para la seguridad y los posibles mecanismos de que este deposite su confianza en el profesional sanitario y
lesión. facilita una comunicación abierta.
Una técnica que propicia esa relación con el paciente con-
3. Reaccione. Corrija las amenazas vitales (ABC) en el orden en siste en escuchar de forma activa, resumiendo o parafraseando
que las haya descubierto y trate al paciente en función de la
presentación cardinal.
la información que aporte el enfermo, mostrándole, de ese
modo, que entiende lo que dice y dándole la oportunidad de
4. Reevalúe. Revise las constantes vitales y reconsidere el aclarar cualquier error. La escalera de asertividad (LADDER),
tratamiento médico inicial del paciente. descrita en el cuadro «Repaso rápido» es un instrumento que
5. Revise el plan de tratamiento. Sobre la base de la nueva le ayudará a escuchar atentamente a los pacientes.
evaluación, de los datos adicionales de la anamnesis y de la
exploración física, de los resultados de las pruebas
diagnósticas y de la respuesta del paciente a las primeras
intervenciones, repase el plan de tratamiento ajustándolo al
REPASO RÁPIDO
nuevo cuadro clínico del paciente.
Escalera de asertividad (LADDER)
6. Revise el rendimiento. La crítica de la propia actuación
La escalera LADDER es un proceso de seis etapas para afrontar
ofrece la posibilidad de reflexionar sobre las propias
los problemas de manera asertiva:
decisiones clínicas y las áreas en las que se precisan
capacidades más avanzadas o conocimientos más Examine (Look at) sus derechos y lo que usted desea, y perciba
profundos. cuál es su sensación acerca de la situación.
Concierte (Arrange) una cita con la otra persona para tratar la
situación.
basados en la evidencia y una buena dosis del tan denostado
sentido común. Defina el problema concreto.
Es importante saber que los fundamentos del proceso de Describa sus sentimientos de forma que la otra persona
evaluación AMLS se basan en capacidades efectivas de comu- conozca sus sensaciones sobre la situación.
nicación terapéutica, capacidades de razonamiento clínico
Exprese de forma clara y concisa lo que desea.
agudo y una experta toma de decisiones clínicas. Examine-
mos cada uno de estos elementos. Refuerce a la otra persona explicando los beneficios mutuos
que supondría la adopción de la medida que usted
recomienda.
Comunicación terapéutica
Para obtener una anamnesis amplia y realizar una explora- ■ Barreras para la comunicación
ción física minuciosa se necesitan técnicas adecuadas de
La evaluación, el diagnóstico y el tratamiento pueden verse
comunicación terapéutica. El equipo sanitario suele charlar
dificultados por obstáculos sociales, lingüísticos, conductua-
con el paciente y sus familiares y amigos para averiguar
les o psíquicos. Reconocer durante la entrevista las barreras
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L a comunicación constituye una ciencia y un arte. Por suerte ● Educación. La educación del paciente fortalece su vínculo al
para aquellos de nosotros que no hemos sido bendecidos con permitirle conocer lo que está pasando y lo que se espera de
ningún carisma natural, la capacidad de comunicación se puede él. Empiece por averiguar lo que sabe el paciente y continúe
aprender y, finalmente, dominar. La inversión de tiempo y preguntándole hasta que obtenga la información que nece-
esfuerzo se ve compensada por la menor morbilidad y mortali- sita. Luego, informe al paciente de lo que está ocurriendo en
dad de los pacientes y por la mayor satisfacción personal, junto cada etapa del resto de la urgencia.
con un refuerzo del ego a medida que la confianza y la compe- Piense, por ejemplo, en un paciente con dolor torácico. Para
tencia profesional van avanzando de la mano. él, lo más importante es la causa de dicho dolor. Es posible que
Según el Bayer Institute for Health Care Communication, los usted todavía no tenga la respuesta definitiva en el escenario,
profesionales de urgencias llevan a cabo cuatro tareas funda- pero le puede describir su plan de tratamiento:
mentales de comunicación: compromiso, empatía, educación y Sr. Anginopolous, no estamos seguros de si ha sufrido un
reclutamiento. ataque al corazón pero, mientras no tengamos ninguna
● Compromiso. El compromiso es la conexión entre usted y certeza, le trataremos como si hubiera sido así. Le daremos
el paciente. Deberá establecer una relación confortable con el una aspirina, que empezará a disolver el posible coágulo.
paciente para que este mantenga la calma y se pueda realizar Realizaremos algunas pruebas como, por ejemplo, moni-
una anamnesis exacta y minuciosa. Sus palabras y sus acciones torizar su corazón, para lo cual colocaremos algunos sen-
transmitirán su preocupación genuina por el paciente o le sores en el pecho y también una vía en una vena del
llevarán a la conclusión contraria. Si usted no se presenta, si antebrazo, por si tuviéramos que administrarle más
somete al enfermo a un interrogatorio agresivo y con pregun- medicación.
tas rápidas o si le interrumpe cuando habla, minará el vínculo Describa las pruebas y los procedimientos con términos sen-
que necesita establecer y hará que el paciente se desentienda. cillos y claros. De esta manera, controlará la ansiedad del paciente
Durante los servicios de urgencias, y también en otras situa- porque sabrá qué puede esperar y lo que está sucediendo a su
ciones, no tendrá una segunda oportunidad de obtener la alrededor.
primera impresión. ● Reclutamiento. El reclutamiento significa estimular al paciente
● Empatía. La empatía es la identificación sincera con los senti- para que intervenga en la asistencia y en las decisiones tera-
mientos de angustia, dolor, temor, ansiedad o pérdida de un péuticas. Cuando solicite el consentimiento del paciente para
paciente. Se basa en un sentido de compasión por el trance el tratamiento, cerciórese de explicar con detalle cualquier
que atraviesa el paciente y se expresa por el reconocimiento posible efecto secundario o reacción adversa asociada a la
de lo que usted ve, escucha y entiende, y por la aceptación del intervención. Por ejemplo, antes de dar un comprimido de
paciente como persona, con independencia de las circuns- nitroglicerina, explique al paciente que el dolor de cabeza es
tancias que rodeen la asistencia. Establezca contacto ocular un efecto secundario habitual de esta medicación. Explíquele
con el paciente y formule preguntas tranquilas y de carácter por qué administra esa medicación o recomienda ese trata-
abierto si el paciente es capaz de responder. La empatía cobra miento, a pesar de los efectos secundarios desagradables o de
especial importancia en situaciones delicadas como las tenta- los posibles peligros; en otras palabras, dígale que considera
tivas de suicidio, las sobredosis accidentales por drogas o que los beneficios de esta intervención superarán los posibles
medicamentos y los casos de agresión domiciliaria. riesgos.
L a paciente se siente frustrada porque usted no capta todos los ● Informe al paciente de lo que usted y sus compañeros piensan
detalles de su discurso, lleno de divagaciones. Usted se exaspera hacer y por qué. Dígale que será trasladado e infórmele de lo
porque ella parece no contestar a preguntas sencillas sin añadir que ocurrirá a su llegada.
un montón de información que no viene al caso. Vaya lata, parece ● Formule preguntas sobre el «cómo» y no sobre el «por qué»,
como si los dos estuvieran casados. pues pueden resultar acusatorias para el paciente y su
Si es así como discurre la relación con algunos de sus pacien- familia.
tes, bastaría con algunos ajustes sencillos en la técnica de comu- ● Muestre empatía reconociendo el dolor, el sufrimiento, el
nicación para marcar una gran diferencia. Se necesita cierta miedo y demás sentimientos del paciente. Déjele desahogarse
práctica para incorporar estos cambios a sus conversaciones si cree que lo puede hacer de una manera que no suponga
diarias pero, como también se dice del matrimonio, tendrá que ninguna amenaza ni produzca ansiedad en usted o en otros
esforzarse. Intente aplicar algunos de los siguientes consejos: pacientes, por ejemplo otras víctimas próximas del acci-
● Cuando hable al paciente, mantenga el contacto ocular, sobre dente.
todo si el paciente padece sordera y lee los labios. ● Responda a las preguntas y refuerce el comportamiento
● Si el paciente tiene algún problema auditivo, no eleve la voz positivo.
salvo que se lo pida él mismo. ● Respete el derecho del paciente a la confidencialidad, hablando
● Mantenga una postura corporal abierta y correcta durante la lo más bajo que lo permitan las circunstancias públicas o semi-
entrevista. Intente no parecer acelerado o con prisa. privadas del escenario o del servicio de urgencias.
● Haga saber al paciente que le entiende, moviendo la cabeza o ● Proteja la intimidad del paciente, manteniéndolo tapado
repitiendo de vez en cuando sus palabras. durante la exploración física el mayor tiempo posible. De esta
● Evite cualquier maniobra de distracción como efectuar anota- manera, incrementará la confianza del paciente en la atención
ciones gráficas mientras el paciente habla, percutir con los que le presta y la voluntad de compartir con usted la informa-
dedos, hacer clic con el bolígrafo o mover de un lado a otro las ción pertinente sobre su salud.
llaves o monedas que lleve en el bolsillo. ● Si sospecha que el paciente puede volverse agresivo, relació-
● Emplee el lenguaje no verbal para hacer saber al paciente que nese con él de una forma calmada y tranquilizadora. Nunca
usted está allí para ayudarle. intente manejar solo a un paciente agresivo.
Razonamiento clínico
Exploremos ahora el razonamiento clínico, el segundo ele-
mento conceptual que subyace al proceso de evaluación
AMLS. La mayoría de los profesionales sanitarios estaría de
■ Figura 1-2 Recuerde que el espacio que ocupa una persona
sin hogar es su casa. (Tomado de Aehlert BJ: Paramedic practice
acuerdo en que la calidad asistencial no depende únicamente
de una atención excelente. También es necesario aplicar un
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pruebas diagnósticas, que suelen efectuarse en el centro de Sanders MJ: Mosby’s paramedic textbook —revised reprint, ed 3,
receptor. St Louis, 2007, Mosby.)
A B
Observaciones iniciales
■ Consideraciones sobre seguridad
Los profesionales prehospitalarios llegan al escenario antes de
ver al paciente, lo que le da la oportunidad de integrar la
información que le faciliten con su propia observación jui-
ciosa del escenario. El escenario y la posibilidad de que existan
peligros o amenazas para la seguridad exigen una evaluación
continua hasta que se traslade al paciente (fig. 1-4). Por
ejemplo, si no se suben las barras laterales de seguridad de
la camilla de un paciente con un estado de consciencia alte-
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limitaciones de cada equipo. Si se han utilizado armas de (EPA), y el cuadro 1-4 los tipos de EPI utilizados para el ais-
destrucción masiva o se ha dispersado otro material peli- lamiento corporal.
groso, se precisará un EPI de un nivel superior.
Mantenimiento de la alerta frente
Precauciones estandarizadas a las amenazas de agresión
Los Centros de prevención y control de enfermedades (CDC, Los profesionales prehospitalarios invaden el medio del
Centers for Disease Control and Prevention) recomiendan paciente, ya sea su domicilio, su oficina o su vehículo. La ira
aplicar precauciones estandarizadas para evitar la transmisión o la ansiedad pueden formar parte de dicho entorno, sobre
de enfermedades infecciosas como la hepatitis B o C, la infec- todo si acaba de ocurrir un acontecimiento estresante como un
ción por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), la traumatismo o una agresión. La presencia del personal de los
meningitis, la neumonía, la parotiditis, la tuberculosis, la servicios de urgencia, de policías o de bomberos puede hacer
varicela, la tos ferina y las infecciones estafilocócicas (incluso que la persona violenta se sienta amenazada. La alerta roja
por Staphylococcus aureus resistente a meticilina [SAMR]). sobre el comportamiento puede preceder a brotes de ira o
Estas precauciones se aplican a todos los pacientes en todos agresión. Algunas claves conductuales específicas de la acele-
los entornos sanitarios, independientemente de que el ración gradual de las emociones son andar con paso nervioso,
paciente padezca o pueda padecer una infección. Las precau- gesticular o emitir palabras de hostilidad que pueden culminar
ciones estandarizadas comprenden: en una auténtica amenaza.
Antes de aproximarse al paciente, reconozca el entorno y
● Uso de técnicas adecuadas de higiene manual, que
el estado afectivo del enfermo. Averigüe el número de pacien-
incluyen el lavado de manos antes y después de cada
tes y si necesita recursos adicionales, por ejemplo más ambu-
encuentro con el paciente y tras la retirada de los guantes
lancias, policía o ayuda para manejar material inflamable o
y la desinfección del equipo
peligroso. Un indicador temprano de que la situación no es
● Uso de guantes, bata, mascarilla y protección ocular o
segura y se necesita el apoyo policial es la presencia de armas,
facial, según la exposición prevista
alcohol o la parafernalia propia de la droga. Los ruidos ame-
● Prácticas seguras de inyección y eliminación de
nazadores de fondo, por ejemplo de personas que discuten,
objetos
● Limpieza y eliminación adecuadas del equipo y de los
objetos del entorno del paciente que puedan haberse
contaminado con líquidos corporales infectados
Las precauciones estandarizadas no solo protegen a los
profesionales sanitarios, sino también a los pacientes, al ase-
gurar que el personal sanitario no transfiere los agentes infec-
ciosos de un paciente a otro a través de sus manos o del
equipo utilizado durante la asistencia (fig. 1-6). La exposi-
ción podría darse a través de la sangre o de la inhalación o
ingestión de secreciones respiratorias, gotitas respiratorias o
saliva. Las reglamentaciones de la Occupational Safety &
Health Administration (OSHA) especifican los requisitos de
formación, las vacunaciones obligatorias, los planes de control ■ Figura 1-6 Asistencia de un paciente por parte de
de la exposición y el EPI. El cuadro 1-3 muestra los niveles profesionales parasanitarios con guantes. (Tomado de Aehlert BJ:
de EPI establecidos por la Environmental Protection Agency Paramedic practice today: above and beyond, St Louis, 2009, Mosby.)
de la placa del envase. Las redes como WISER (Wireless tan algunos ejemplos. Las prótesis y las ayudas para los des-
Information System for Emergency Responders), de la National plazamientos denotan un posible problema de movilidad que
Library of Medicine, ofrecen propuestas para la evacuación e podría asociarse a enfermedades respiratorias, cardiovascula-
información sobre síndromes tóxicos y tratamientos, depen- res, osteomusculares o neurológicas crónicas.
diendo del tipo de riesgo existente. La postura corporal puede suponer un indicador temprano
Hay que tener en cuenta los problemas de seguridad antes de la presencia o ausencia de enfermedad. La postura de
del encuentro con el paciente. El personal prehospitalario decorticación indica una disfunción de la corteza cerebral.
debe estar atento a los signos de violencia callejera de las Esta postura rígida se caracteriza por que el paciente flexiona
bandas, vigilar el acceso seguro al paciente, los animales los codos, mantiene los brazos pegados al tórax y los puños
agresivos o las disputas domésticas. Vigile el entorno por si cerrados. Los dedos de los pies apuntan hacia abajo y los
hubiera grafitis de bandas, grandes aglomeraciones, situacio- miembros inferiores se encuentran extendidos (fig. 1-11, A).
nes de secuestro o armas. Mantener la integridad del escena- La postura de decorticación puede evolucionar hacia otra
rio del delito es imprescindible antes de acceder a él y durante de descerebración, un signo grave que indica una lesión cere-
el tratamiento del paciente (fig. 1-8). bral importante. Esta postura corporal también se caracteriza
■ Figura 1-7 Placas y rótulos de advertencia de material peligroso. (Tomado de Sanders MJ: Mosby’s paramedic textbook— revised reprint,
ed 3, St Louis, 2007, MosbyJems.)
por la rigidez: el paciente mantiene los miembros superiores presión positiva continua en la vía respiratoria (CPAP) o
e inferiores extendidos, los dedos de los pies apuntan hacia presión bifásica positiva en la vía respiratoria (BiPAP;
abajo y la cabeza y el cuello están arqueados (fig. 1-11, B). fig. 1-12, B y C).
El oxígeno se puede conservar en el domicilio en forma La atención de pacientes que dependen de máquinas,
de gas comprimido o líquido o se puede generar con un como los respiradores, se puede complicar por enfermedades
concentrador de oxígeno. El oxígeno se puede suministrar crónicas y una mala perfusión. Algunos pacientes requieren
mediante gafas nasales, mascarilla, traqueotomía, respirador, respiradores portátiles para el transporte (RPT). Hay que
A B
■ Figura 1-8 Esté atento a otros peligros cuando se acerque al escenario. A. Grafiti en una pared de Los Ángeles. B. Póngase a un
lado cuando llame a una puerta. No se coloque nunca delante de una puerta ni de una ventana. (A, tomado de Sanders MJ: Mosby’s
paramedic textbook, revised 3 ed, St Louis, 2007, MosbyJems. B, tomado de Aehlert BJ: Paramedic practice today: above and beyond, St Louis, 2010,
MosbyJems.)
respiratoria. Los pacientes conectados a estos respiradores puede denotar un ambiente poco saludable para el paciente
reciben ventilación con presión positiva. El personal prehos- y los familiares. Este tipo de entorno revela a veces pobreza,
pitalario debe familiarizarse con los pacientes de sus comu- descuido o abusos domésticos. Esta observación se notificará
nidades que estén conectados a este tipo de respiradores y a las autoridades pertinentes según los protocolos y requisitos
puedan precisar este dispositivo asistencial durante un tras- legales locales.
lado (fig. 1-13). Además del entorno, tome nota de los olores extraños de
los pacientes. Algunos olores se asocian a ciertas enfermeda-
des agudas o crónicas, como el olor afrutado a acetona del
■ Observación olfativa
aliento en la cetoacidosis diabética. La observación de los
Los olores del ambiente también ayudan como signos de líquidos excretados por un paciente, ya sea sangre, vómito,
alerta de un entorno inseguro, incluso antes de establecer orina o heces, puede denotar una disfunción del sistema
contacto con el paciente. Los indicios de emanaciones de gas, nervioso central (SNC). Otros olores, por ejemplo el olor
sobre todo cuando varios pacientes refieren síntomas pareci- rancio del aliento, apuntan a una disfunción crónica del
dos, exigen una evacuación inmediata. El olor a alimentos hígado. Un olor corporal importante asociado a falta de
limpieza indica que el paciente ya no puede realizar las acti- tibia o sudorosa. Un calor excesivo denotaría un aumento de
vidades de la vida diaria sin ayuda. la temperatura corporal central (tabla 1-1). La hipertermia se
puede deber a un día caluroso con gran humedad. Las causas
intrínsecas de una piel caliente son el ictus, la fiebre y el golpe
■ Observación cinestésica de calor.
El sentido del tacto también ofrece indicios del estado del De forma análoga, un entorno muy frío puede generar
paciente. Los pacientes pueden tener la piel fría, caliente, hipotermia. Recuerde, no obstante, que la hipotermia de una
persona mayor puede ocurrir incluso en un ambiente caliente.
La inmovilidad de un paciente, una indumentaria inapro-
piada, la toxicidad de las drogas y la comorbilidad determinan
una mala perfusión y disminuyen los mecanismos compen-
sadores. Una piel fría y húmeda puede deberse a shock o a
mecanismos compensadores como la vasoconstricción.
A La piel húmeda es característica de los pacientes con un
golpe de calor, después del ejercicio o con toxicidad por
A
■Figura 1-14 Paciente con una enfermedad potencialmente
mortal. (Tomado de Aehlert BJ: Paramedic practice today: above and
beyond, St Louis, 2009, Mosby.)
de transporte? ¿Cuál es el centro médico más cercano y/o TABLA 12 Estado mental y AVDI
adecuado? ¿Hay que obviar el centro más próximo y elegir
otro mejor equipado? AVDI Datos de la evaluación
Si no existe una amenaza inmediata para la vida del Alerta Responde espontáneamente; defina mejor el
paciente durante la evaluación, se examina si el enfermo estado mental
sufre una patología crítica o urgente. Un paciente urgente es Alerta y orientado × 4 Persona, espacio,
aquel que ofrece una mala impresión general o tiene un nivel tiempo y
de consciencia disminuido, no responde, presenta signos o acontecimientos
Alerta y orientado × 3 Persona, espacio y
síntomas de shock, se queja de un dolor intenso, ha sufrido tiempo
un traumatismo múltiple (politraumatizado) o tiene dificul- Alerta y orientado × 2 Persona y espacio
tades para respirar, un parto complicado, dolor torácico con Alerta y orientado × 1 Persona
una presión sistólica menor de 100 o sangra de forma incon- Verbal Responde a estímulos verbales
trolada. Dolor Responde a estímulos dolorosos
Inconsciente No responde a los estímulos
En ese momento de la evaluación quizá no tenga todavía
un diagnóstico de presunción, pero ya se están planteando Tomado de Aehlert BJ: Paramedic practice today: above and beyond,
diagnósticos diferenciales teniendo en cuenta las posibles St Louis, 2009, Mosby.
causas de los signos y síntomas que presenta el paciente.
La intervención dependerá de la causa de la obstrucción Inicialmente, se pueden aplicar medidas de soporte vital
o del problema en la vía respiratoria. Observe la posición del básico (BMLS) y, si procede, continuar con las avanzadas
paciente. ¿Está tumbado sobre el suelo o la cama en una (AMLS). La evaluación minuciosa dictará la urgencia del
posición poco natural? ¿Parece que quiere erguirse o adoptar control de la vía respiratoria y los dispositivos más eficaces.
la posición de trípode? Si está erguido, ¿se encuentra sentado Los complementos del BMLS y AMLS se resumen en el
e inclinado hacia delante, con la barbilla ligeramente elevada? cuadro 1-5.
Si está en la posición de trípode ¿está sentado e inclinado
hacia delante pero apoyándose en los brazos, con el cuello
ligeramente extendido, la mandíbula proyectada hacia delante
■ Respiración
y la boca abierta? Estas dos posturas sirven para incrementar La frecuencia, el ritmo y el esfuerzo respiratorios se examinan
el flujo de aire al máximo. ¿Está balanceando la cabeza? Este durante la evaluación primaria. Los ruidos respiratorios
movimiento denota un aumento del trabajo respiratorio y también se auscultarán si se percibe una respiración dificul-
fatiga respiratoria, sufrimiento y fracaso inminente. tosa. La frecuencia respiratoria ineficiente o los patrones de
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Una vía respiratoria comprometida puede exigir la aspira- respiración irregular exigen, a veces, la aplicación suplemen-
ción o la extracción de un cuerpo extraño. Abra la vía res- taria de oxígeno. Durante la evaluación primaria, el profesio-
piratoria y compruebe el paso del aire por la boca y la parte nal medirá si la respiración es excesivamente rápida o, por el
alta de la vía. Realice la maniobra modificada de levanta- contrario, lenta. Hay que inspeccionar la asimetría en la ele-
miento mandibular si el paciente es politraumatizado y existe vación del tórax y el uso de la musculatura accesoria. El
peligro de traumatismo craneal, cervical o medular. Si sos- aleteo nasal, la agitación y la incapacidad para pronunciar
pecha un traumatismo, proteja manualmente la columna varias palabras seguidas constituyen indicios de sufrimiento
cervical frente a los movimientos, colocando al enfermo en y alteración del intercambio gaseoso (tabla 1-4).
una posición alineada y neutra. Examine cualquier signo de Los trastornos y las lesiones respiratorias que suponen una
empeoramiento en la vía respiratoria alta, por ejemplo un amenaza para la vida son el neumotórax bilateral, el neumo-
traumatismo facial, y verifique la presencia de vómito o tórax a tensión, el tórax inestable, el taponamiento cardíaco,
sangre. Limpie la vía respiratoria, aspirando si fuera necesa- la embolia pulmonar y cualquier otro trastorno que reduzca
rio, y contemple cualquier medida auxiliar para mantener el volumen corriente diminuto y aumente el trabajo y el
permeable la vía. esfuerzo de la respiración.
*NOTA: Registre el estado de la vía respiratoria, la frecuencia respiratoria, el ritmo respiratorio y los ruidos respiratorios del paciente.
El sufrimiento respiratorio se debe a la hipoxia, un estado La hipercapnia debe sospecharse ante todo paciente con dis-
en el que los tejidos corporales no disponen de suficiente minución de consciencia, sobre todo si se encuentra somno-
oxígeno. La hipoxia está causada por cualquiera de los tras- liento o muy fatigado. Durante la evaluación primaria se
tornos anteriores o por el asma, la enfermedad pulmonar auscultarán los ruidos pulmonares de la parte central de la
obstructiva crónica (EPOC), la obstrucción de la vía respira- axila si el enfermo presenta disminución del nivel de cons-
toria o cualquier estado que restrinja el intercambio gaseoso ciencia, dificultad para respirar o mala perfusión. En estos
normal en los alvéolos, como la neumonía, el edema pulmo- casos podríamos encontrar sibilancias en la auscultación. En
nar o secreciones mucosas anómalas. el cuadro 1-6 se resumen los ruidos respiratorios anómalos.
Ante un paciente con sufrimiento respiratorio, otro posible El uso de la musculatura accesoria y la retracción costal
síndrome es la hiperventilación, que conducirá a una alcalo- se puede observar a nivel de la escotadura supraesternal y
sis respiratoria. La hiperventilación puede estar compensando entre las costillas. Ante un paciente con aumento del trabajo
una acidosis metabólica, ansiedad, miedo o una lesión del respiratorio y uso de la musculatura accesoria (tiraje),
SNC. Otros posibles diagnósticos pueden incluir un ictus o tenemos que tener en cuenta la posibilidad de inminente
una cetoacidosis diabética. parada respiratoria. La combinación de ruidos respiratorios
La elevación en sangre del dióxido de carbono como con- anómalos y el uso o la retracción de la musculatura accesoria
secuencia de un estado de hipoventilación se denomina hiper- es un signo más de empeoramiento que los ruidos respirato-
capnia. La hipercapnia se produce cuando el cuerpo no es rios anómalos aislados.
capaz de liberar el dióxido de carbono y este se acumula en Formule preguntas pertinentes para determinar la grave-
el torrente sanguíneo, produciendo insuficiencia respiratoria. dad del problema respiratorio:
● ¿La dificultad respiratoria se presentó bruscamente o de La presión de pulso diferencial se calcula restando el
forma gradual? valor diastólico al sistólico. La presión diferencial normal es
● ¿Se trata de un problema crónico o recurrente? de 30 a 40 mmHg. Si esta disminuye (menos del 25% de la
● ¿Ha tenido algún otro síntoma, por ejemplo tos produc- presión sistólica), la causa puede residir en un volumen sis-
tiva, dolor torácico o fiebre? tólico reducido o en un incremento de las resistencias peri-
● ¿Ha intentado tratar el trastorno por sí mismo? En caso féricas. Una presión diferencial que se va estrechando indica
afirmativo, ¿cómo? un estado de shock, como en el caso de un taponamiento
cardíaco. El registro de los cambios a la presión diferencial
El ritmo respiratorio del paciente debe de ser cómodo,
ayuda a reconocer el incremento de la presión intracraneal.
regular y sin dolor. Una respiración dolorosa o irregular
Los signos clínicos de hipertensión arterial junto con una
podría denotar una urgencia médica o traumática y requiere
presión diferencial amplia, bradicardia y un patrón respirato-
una mayor atención para establecer la causa. Los patrones
rio irregular indican la existencia de una probable hiperten-
respiratorios irregulares se resumen en la tabla 1-4. Los patro-
sión intracraneal y se conoce como tríada de Cushing.
nes respiratorios anómalos deben identificarse y corregirse
La información recogida en el aviso, su impresión inicial,
durante la evaluación primaria.
la presentación cardinal del paciente, la permeabilidad de la
vía respiratoria y el estado de la respiración y la circulación/
■ Circulación/perfusión perfusión deben orientar hacia los posibles diagnósticos y
hacia las primeras medidas terapéuticas adecuadas. El diag-
Hay que valorar la frecuencia, la regularidad y la calidad del nóstico y el tratamiento se revisarán y modificarán de forma
pulso del paciente. Es imprescindible palpar las arterias constante a medida que se obtengan nuevos datos de la anam-
radial, carótida o femoral. El latido de punta se puede aus- nesis, la exploración física o las pruebas diagnósticas. La
cultar en la punta del corazón, cerca del quinto espacio inter- respuesta del paciente al tratamiento se considera también
costal, en una referencia, conocida como área del latido de la una prioridad para ir modificándolo en función de las nece-
punta (ALP), donde no es posible medir la fuerza del pulso. sidades. Así pues, la evaluación y el tratamiento constituyen
La frecuencia normal del pulso de un adulto varía entre 60 y un proceso sistemático, dinámico y continuado dentro del
100 latidos por minutos (lpm). abordaje asistencial.
Los indicadores de la calidad del pulso aluden a su fuerza
y se clasifican en ausente, débil, filiforme, saltón o fuerte. El
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■ Constantes vitales
Las constantes vitales constituyen el primer elemento de la
evaluación secundaria y, tradicionalmente, abarcan el pulso,
la respiración, la temperatura corporal y la presión arterial.
Deberá medir estos parámetros de forma frecuente y conti-
nuada. Aun cuando la presentación cardinal no haga sospe-
char una amenaza inmediata, el estado del paciente se puede
deteriorar. Establecer las constantes vitales basales y estar A
alerta de signos de empeoramiento durante la monitorización
ayuda a reconocer en seguida cualquier cambio desfavorable.
Aunque el estado del paciente permanezca estable y sin
urgencia, las constantes vitales resultan indispensables para
la toma correcta de decisiones clínicas. Las constantes vitales
ayudan a establecer el diagnóstico específico y a formular un
plan de tratamiento que pueda resultar eficaz.
Pulso
Los pacientes con una posible urgencia médica requieren un
examen de los pulsos centrales y periféricos. Hay que examinar
la frecuencia, la regularidad y la calidad (v. «Técnicas de explo-
ración»). Los hallazgos anómalos podrían exigir la aplicación
precoz de la monitorización electrocardiográfica (ECG).
Respiración
El trabajo respiratorio se calificará en función de su simetría,
B
profundidad, frecuencia y calidad (fig. 1-15). Véase anterior-
mente el apartado «Respiración» para una exposición deta- CLAVE:
llada de este tema.
Ruidos broncovesiculares
Temperatura de los bronquios principales
La temperatura se puede tomar en la boca, el recto, el tímpano
o la axila, dependiendo de las lesiones, la edad y el nivel de Murmullo vesicular en los
consciencia del paciente. Algunos pacientes con un nivel de bronquios más pequeños,
consciencia disminuido se encuentran demasiado agitados bronquíolos y lóbulos
para un registro oral. Los traumatismos faciales, entre otros,
pueden impedir la aplicación de un termómetro oral. Otra Bronquial sobre la tráquea
forma de evaluar la temperatura consiste simplemente en
■ Figura 1-15 Ruidos auscultatorios esperados. A. Proyección
tocar la piel (v. tabla 1-1).
anterior. B. Proyección posterior. (Tomado de Sanders MJ: Mosby’s
Asegúrese de inspeccionar la piel en busca de diaforesis
paramedic textbook—revised reprint, ed 3, St Louis, 2007, Mosby.)
(sudoración) y de examinar el color y el lecho ungueal
(relleno capilar). La piel debe estar seca al tacto, ni fría ni
caliente. Si el paciente no tiene la piel seca, rosada y caliente, puede producirse por exposición, shock, consumo de alcohol
deberá examinar la causa de esa perfusión anómala. En «Téc- u otras drogas, hipotiroidismo o quemaduras graves que
nicas de exploración», más adelante en este capítulo, se impiden la regulación de la temperatura corporal. El entorno,
ofrece información detallada sobre la evaluación del color y tanto si está demasiado caliente, frío o húmedo, puede alterar
de la temperatura de la piel. la temperatura corporal del paciente y deberá tenerse en
La hipertermia se puede deber a una sepsis (infección) o cuenta al evaluar las constantes vitales.
al uso de medicamentos como los antibióticos, los opiáceos,
los barbitúricos y los antihistamínicos. Otras causas de fiebre Presión arterial
son los ataques cardíacos (infarto), el ictus, el síncope por La evaluación de esta constante proporciona una estimación
calor, el golpe de calor y las quemaduras. La hipotermia del estado de perfusión del paciente y permite reconocer el
pulso paradójico y la presión diferencial. La presión arterial blecimiento de una nueva pauta asistencial dependerán de
es la tensión que la sangre ejerce sobre las paredes arteriales la información continua que se recoja durante la evalua-
y se calcula por medio de esta ecuación: ción secundaria.
Presión arterial = flujo × resistencia
Si se alteran el flujo o la resistencia, la presión arterial ■ Recogida de la historia clínica
aumentará o disminuirá. La resistencia aumenta cuando hay Si el paciente presenta una urgencia médica, la anamnesis se
vasoconstricción, lo que incrementa la presión arterial; esta puede efectuar antes que la exploración física. La presenta-
desciende cuando hay vasodilatación, donde la resistencia ción cardinal del paciente dictará si se puede hacer o no en
periférica disminuye. este orden (primero la exploración física). Lo importante es
Un paciente con una enfermedad cardiovascular o un tras- realizar una evaluación minuciosa. Muchas pruebas diagnós-
torno pulmonar potencialmente mortal, por ejemplo una ticas se solicitan a raíz de la información adicional obtenida
embolia de pulmón o un neumotórax a tensión, presentará durante la entrevista con el paciente. Una entrevista eficiente,
un pulso paradójico. El pulso paradójico es una irregularidad sistemática y amplia ayuda a descartar diagnósticos, estable-
que ocurre cuando la presión sistólica desciende más de cer el diagnóstico de presunción y determinar las medidas
10 mmHg durante la inspiración, y se debe a las diferencias terapéuticas oportunas.
en la presión intratorácica durante la respiración, por ejemplo
el retorno de la sangre a los pulmones como consecuencia de Enfermedad actual
insuficiencia cardíaca. La anamnesis de la enfermedad actual se puede obtener con
Se tomará la presión arterial basal durante el contacto la regla OPQRST, que se resume en el cuadro «Repaso rápido»
inicial con el paciente. Mientras se trata al paciente en el y se analiza en detalle a continuación. Este instrumento
entorno prehospitalario, se medirá la presión arterial al menos permite definir el motivo de consulta del paciente y centrarse
dos veces. En condiciones ideales, el segundo registro se en los componentes esenciales de la evaluación.
tomará una vez que el paciente esté en la ambulancia o en
cualquier otro medio de transporte. La tercera medición se
registrará de camino al centro receptor. La presión arterial
inicial se tomará manualmente, pero las siguientes medidas REPASO RÁPIDO
se pueden efectuar con un aparato automático (fig. 1-16).
Las constantes vitales proporcionan información esencial
Enfermedad actual: OPQRST
para formular una impresión más orientada del estado del Para evaluar la causa de la lesión o la enfermedad del paciente
paciente y de sus necesidades. Si el paciente tiene alterado el debe saber qué fue lo que motivó su aparición y cuándo,
nivel de consciencia, se examinarán también las pupilas y se dónde y con qué intensidad siente el paciente el dolor. La regla
realizará un examen neurológico rápido al tomar las cons- OPQRST le ayuda a recordar las preguntas necesarias para
tantes vitales. Además, se explorarán la función motora y la obtener del paciente las respuestas más pertinentes:
sensitiva, los pulsos distales y el relleno capilar. No olvide ● Comienzo (Onset): ¿cuándo comenzó el dolor o la molestia?
realizar un test rápido de glucemia capilar. ● Paliación/provocación: ¿hay algo que haga que el dolor
Las consideraciones fundamentales para iniciar la aten- mejore o empeore?
ción en el escenario, antes de preparar al paciente para el ● Calidad (Quality): descripción del dolor (urente, punzante,
traslado, se basan en la confirmación o la exclusión de sordo, molesto, como un puñal).
condiciones que amenacen la vida y la valoración de tras- ● Irradiación/dolor referido/región (Radiation): ¿el dolor se
tornos urgentes o no urgentes. La modificación o el esta- mueve o permanece localizado?
● Gravedad (Severity): califique el dolor o la molestia sobre una
escala de 0 a 10.
● Tiempo/duración: ¿cuánto tiempo lleva con el dolor o la
molestia?
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flatulencia)
Dolor irradiado o referido/región La región y el dolor refe-
● Confusión o desorientación
rido o irradiado se asocian a la localización del dolor o de la
● Malestar general
molestia. Pida al paciente que señale la zona dolorida y que
● Evalúe cualquier otra información aportada por los
indique si el dolor se irradia o se mueve en cualquier direc-
testigos.
ción (fig. 1-18 y cuadro 1-7). Trate de averiguar si el dolor es
● Averigüe si el paciente ha sufrido anteriormente sín-
referido, por ejemplo distensión abdominal con dolor en el
tomas parecidos. Pregunte si el paciente acude a
hombro (signo de Kehr).
algún médico y, en tal caso, cuándo realizó la última
visita. Pregunte por la medicación prescrita y otros
Gravedad Pida al paciente que califique el nivel del dolor
tratamientos.
o de la molestia sobre una escala de 1 a 10, donde 1 es una
molestia o dolor mínimos y 10 el máximo. Esta escala numé-
Paliación y provocación La paliación y la provocación se rica suele utilizarla el personal de los servicios de urgencia y
refieren a los factores que podrían mejorar o empeorar los hospitalario. La descripción por parte del paciente de la
síntomas del paciente. Un paciente cuyo motivo de consulta intensidad del dolor no solo ayuda a delimitar el origen, sino
Articulación
temporo-
mandibular
Articulación
temporomandibular
Hernia de hiato Cálculo en el conducto cístico
Articulación complicada
Enfermedad pancreática Vesícula biliar;
condroesternal
cálculo
Hernia coledociano
Cardiopatía esofágica
Lesiones
Úlcera gástrica mediastínicas
y pulmonares
Enfermedad
vesicular Úlcera péptica
Hernia de hiato perforada que
afecta a
Úlcera duodenal, páncreas
Separación con perforación
de la unión o sin ella Úlcera duodenal
costocondral
Úlcera gástrica Cabeza del páncreas
A B
■ Figura 1-18 Patrones de dolor referido de las estructuras viscerales y somáticas. A. Distribución anterior. B. Distribución
posterior. (Tomado de Aehlert BJ: Paramedic practice today: above and beyond, St Louis, 2010, MosbyJems.)
que también establece una cifra basal útil para saber si el o una molestia agudos o crónicos. El dolor y la molestia se
paciente está mejorando o empeorando. pueden deber a infecciones, inflamaciones y disfunciones
Si el paciente no puede comunicarse verbalmente, una neurológicas. Los traumatismos y el uso excesivo del sistema
alternativa útil es la escala de dolor de Wong-Baker con osteomuscular pueden generar dolor agudo o crónico. La
CARAS (fig. 1-19). causa fundamental del dolor crónico y agudo es la activación
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irritante en cuestión. Esta información le ayudará a distinguir medicamentos y los toma adecuadamente? ¿Hay una lista con
una respuesta de hipersensibilidad de una reacción alérgica la medicación y una pauta clara para su dispensación al
o anafiláctica. paciente? Una propuesta bastante útil para los enfermos que
necesitan tomar varios medicamentos es anotarlos en una
Medicación Incluya en el informe todos los medicamentos lista completa y colocarla en un lugar visible para ellos y sus
que el paciente tome de forma regular, incluso los que familiares. De esta manera, se reduce la posibilidad de cometer
adquiera sin receta y los prescritos por cualquier otro médico. errores con la medicación y, con ello, el riesgo de toxicidad
Los profesionales sanitarios no siempre saben lo que ha pres- farmacológica.
crito el médico responsable del paciente. Hay que contemplar
las interacciones medicamentosas y las reacciones adversas al Estado actual de salud
medicamento dentro del perfil global de la medicación. Los hábitos personales del paciente que revisten interés para
Algunos pacientes también toman medicación adquirida sus antecedentes de salud ayudan a determinar la agudeza del
sin receta o suplementos dietéticos, conocidos como medica- cuadro actual. Las visitas frecuentes al médico o a un servicio
mentos holísticos, hierbas medicinales o medicación alternativa. de urgencias por un problema similar, denotan en ocasiones
No se olvide de preguntar por las bebidas y tés medicinales, la necesidad de evaluar una enfermedad crónica y modificar
que pueden tener un alto contenido en cafeína, vitaminas y el régimen de tratamiento.
otros ingredientes que podrían ser la causa de los signos y
síntomas del paciente. Abuso del alcohol u otras sustancias y tabaquismo Pregunte
al paciente por el consumo de drogas ilegales (incluso de
Antecedentes médicos personales de interés Intente dis- medicamentos de prescripción obligada que haya adquirido
cernir la parte de los antecedentes personales que reviste sin receta), tabaco y alcohol, porque proporciona una infor-
interés para la enfermedad actual. Si, por ejemplo, el paciente mación esencial sobre las posibles etiologías de base. El cues-
sufre dolor torácico y hace 6 meses le colocaron una endo- tionario CAGE ayuda a identificar los patrones conductuales
prótesis (stent) esta información resulta pertinente para la de abuso del alcohol (cuadro 1-8). Este tipo de evaluación
llamada efectuada hoy al servicio de urgencias. En cambio, la revela un problema crónico o agudo y la posibilidad de lesión
fractura femoral que sufrió hace 2 años carece de interés. traumática. Así, un alcohólico crónico corre más riesgo de
Además, la descripción de las intervenciones quirúrgicas sufrir una hemorragia subdural por una caída durante los
previas, sobre todo las más recientes, es un dato importante de estados de embriaguez.
la anamnesis. Por ejemplo, el riesgo de una embolia pulmonar
se puede identificar si el paciente ha sido operado hace poco, Vacunación La información sobre las pruebas actuales de
ya sea de una cesárea, para colocar una prótesis de cadera o cribado y la tarjeta de vacunación permiten reconocer a los
de rodilla, o para extraer cálculos de la vesícula biliar. pacientes con riesgo de enfermedad contagiosa. Los ante-
cedentes de viajes recientes al extranjero ayudan a identi-
Última ingesta por vía oral Pregunte al paciente cuándo y ficar patologías que deben incluirse en el diagnóstico
qué comió y bebió por última vez. Cerciórese de anotar la diferencial.
respuesta. Un paciente que haya comido o bebido reciente-
mente puede aspirar el contenido gástrico hacia los pulmones Antecedentes familiares Los antecedentes familiares cobran
si pierde el conocimiento y vomita, o si requiere anestesia importancia cuando el diagnóstico diferencial abarca enfer-
para una operación urgente y vomita durante la anestesia. medades hereditarias como la anemia drepanocítica (esfero-
citosis hereditaria). El interrogatorio a los familiares sobre las
Acontecimientos previos Averigüe qué acontecimientos mo-
tivaron la llamada al 112. Pregunte al paciente, a los testigos
o a los familiares lo siguiente: ¿qué ocurrió hoy? ¿Por qué CUADRO 18 Cuestionario CAGE
llamó al 112? ¿Ha notado que algo mejore o empeore la situa-
ción? Esta última pregunta resulta pertinente si los aconteci- C: ¿Ha estado alguna vez preocupado por usted o por otra
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mientos se han desarrollado con lentitud, por ejemplo si la persona con motivo de la bebida? ¿Ha sentido alguna
persona ha tenido dificultad respiratoria toda la noche pero no vez la necesidad de acabar con la bebida?
ha llamado al 112 hasta haber notado un dolor en el pecho.
A: ¿Se ha sentido en alguna ocasión enojado por las
críticas que otras personas le han dirigido a causa de la
Riesgo, factores Los factores de riesgo para un determinado bebida?
trastorno pueden ser de naturaleza ambiental, social, psíquica
G: ¿Ha sentido en algún momento culpa por beber? ¿Se ha
o familiar. ¿Vive el paciente solo y corre riesgo de caerse? sentido en algún momento culpable de algo que haya
¿Existen peligros para las caídas en la residencia? ¿Está el dicho o hecho mientras estaba bebido?
paciente confinado a la cama y depende de otra persona para
alimentarse y asearse? Otros factores de riesgo importantes E: ¿Ha tenido que tomar alguna mañana alguna bebida
para los problemas médicos son la diabetes, la hipertensión, alcohólica para quitarse la resaca de encima?
el sexo, la raza, la edad, el tabaquismo y la obesidad. Modificado de Ewing JA: Detecting alcoholism, the CAGE
¿Está siguiendo el paciente un régimen de tratamiento questionnaire, JAMA 252:1905, 1984.
farmacológico recetado por un médico? ¿Sabe diferenciar los
siguientes enfermedades podría revelar factores de riesgo para la exploración física y cuya utilidad se corresponde con la
el paciente que facilitaran el razonamiento clínico y condu- capacidad de observación del examinador. Así, los compo-
jeran a un diagnóstico y tratamiento más rápidos: nentes esenciales de la evaluación comprenden la inspección,
la auscultación, la percusión y la palpación. La exploración
● Artritis
física ayuda a reconocer los peligros vitales durante la eva-
● Cáncer
luación primaria o secundaria. La única manera de descubrir
● Cefalea
la presentación cardinal de un paciente inconsciente puede
● Hipertensión
ser la exploración física.
● Ictus
En muchos casos médicos, la información sobre los ante-
● Enfermedades pulmonares
cedentes se obtiene antes que la exploración física. Alterar el
● Tuberculosis
orden de la evaluación está justificado en función de la gra-
● Enfermedades contagiosas y autoinmunitarias
vedad de los síntomas, el estado crítico del paciente y la
presentación cardinal. La exploración física se puede efectuar
Apoyo al paciente Usted puede convertirse en defensor del
antes o de forma simultánea a la anamnesis, si se dispone de
paciente, seleccionando a familiares y amigos que ofrezcan
suficiente personal.
apoyo y le ayuden a mejorar la seguridad del entorno domi-
La exploración física ayuda a descartar trastornos inclui-
ciliario del enfermo. Al preguntar a un paciente qué necesita
dos en el diagnóstico diferencial al efectuar la anamnesis del
para superar una urgencia física o psíquica complicada, se le
caso. En los traumatismos ocurre lo contrario. La exploración
muestra una actitud empática y compasiva.
física rápida del paciente politraumatizado puede preceder a
Los pacientes que logran establecer una buena relación
la información médica. Si el enfermo está consciente y hay
responden a las preguntas con más confianza, permitiendo
suficiente personal sanitario, estas exploraciones se realizan
tomar las decisiones asistenciales adecuadas. Hay que
de manera simultánea.
propiciar una perspectiva abierta y positiva para limitar
el estrés asociado a la enfermedad o al traumatismo y Técnicas de exploración
recabar con más agilidad datos exactos de la anamnesis,
Inspección La inspección es el examen visual del paciente
elaborar el diagnóstico de presunción e iniciar el trata-
y del entorno. En el apartado inicial de observación del
miento inmediato. Repase la exposición anterior de este
paciente, usted habrá observado ya las claves visuales del
capítulo con información detallada sobre la comunicación
estado del enfermo (v. exposición anterior). En ocasiones,
terapéutica.
esta inspección preliminar revela las implicaciones del
Una vez que haya obtenido la información adicional sobre
ambiente y la gravedad del enfermo antes incluso de realizar
los antecedentes (anamnesis), ¿considera que debe añadir
la anamnesis o la exploración.
alguna etiología o diagnóstico? ¿Debería modificar el trata-
Hay que exponer el cuerpo del paciente y desvestirlo para
miento inicial de acuerdo con la respuesta del paciente?
efectuar una inspección adecuada, aunque habitualmente no
Pasemos ahora a examinar la información que puede obte-
es necesario desnudarlo por completo. Las condiciones
nerse durante la exploración física.
ambientales y la protección de la intimidad del paciente son
fundamentales.
Durante la evaluación secundaria se efectuará una ins-
■ Exploración física
pección dirigida del enfermo. El estado emocional del paciente
La exploración física puede realizarse de forma dirigida, de y la postura corporal pueden denotar la gravedad del tras-
manera completa y rápida, de la cabeza a los pies o de torno y el número de sistemas corporales afectados. Al exa-
forma detallada. El profesional de la salud deberá decidir, minar el estado emocional, el letargo puede indicar hipoxia
según la gravedad del caso, cuál es la exploración más y fatiga respiratoria. Al mismo tiempo, se observarán el
idónea. En la mayoría de las situaciones urgentes, lo más cuidado general, el estado nutricional y el lenguaje corporal
adecuado, si el paciente está consciente, es una explora- no verbal del paciente.
ción dirigida. La exploración rápida, de la cabeza a los pies, Durante la inspección, se reconocerán los traumatismos
se precisa ante un paciente inconsciente o con disminución más importantes. Hay que tener en cuenta los hematomas,
del nivel de consciencia cuya presentación revela un posible las abrasiones, las cicatrices quirúrgicas (sobre todo, como
abuso de sustancias o toxicidad. Las exploraciones físicas prueba de operaciones anteriores, por ejemplo cirugía car-
detalladas resultan más prácticas en el hospital o en otras díaca o resección pulmonar, ya que podrían tener interés para
situaciones clínicas, aunque el profesional prehospitalario interpretar la disnea u otros problemas respiratorios) y las
también puede realizarlas si la duración del traslado lo erupciones. Anote si existe algún estoma. Lea y documente
permite. cualquier señal médica de alerta.
Los datos de la exploración física amplían la informa- Hay que observar la tráquea y palparla, si es posible, en la
ción de los antecedentes y la información diagnóstica ya línea media. La forma del tórax del paciente puede dar el
obtenida para descartar diagnósticos previos o incluir primer indicio de una enfermedad pulmonar crónica. Un
nuevos. A medida que se recoge la información y se somete tórax en tonel podría indicar una EPOC, sea enfisema o
a evaluación crítica, se identifica y aplica la vía adecuada bronquitis crónica.
de tratamiento. Un paciente en decúbito supino, con las venas del cuello
Los estetoscopios, otoscopios u oftalmoscopios son apara- aplanadas, podría sufrir hipovolemia. Examine cualquier
tos habituales que facilitan una valiosa información durante masa cervical extraña, la distensión venosa yugular (DVY) y
los edemas. La distensión venosa yugular asociada a disminu- Toda lesión de la piel que curse con una erupción vesicu-
ción o ausencia del murmullo vesicular puede indicar un lar o con lesiones que rezumen líquido debe considerarse un
neumotórax a tensión o un taponamiento cardíaco. riesgo de infección para el profesional sanitario. Así pues,
Examine si se han colocado accesos vasculares que tome las precauciones necesarias para el aislamiento frente a
denoten enfermedades crónicas y la necesidad de soporte dichas sustancias corporales.
nutricional o acceso vascular prolongado, como ocurre con Lunares y lesiones Hay que examinar los lunares y las
los regímenes de quimioterapia o las extracciones sanguíneas lesiones investigando su simetría, la irregularidad de los bordes
frecuentes. y los cambios de color. Aunque habitualmente no constituyen
El tiraje o tracción traqueal y el uso de la musculatura ningún problema prehospitalario importante, los lunares y las
intercostal y cervical constituyen signos de sufrimiento. La lesiones podrían revelar un melanoma cutáneo, un cáncer de la
asimetría, el estridor y los movimientos respiratorios profun- piel que progresa rápidamente y que suele metastatizar en otros
dos o superficiales resultan patológicos. Deben tomarse órganos vitales, ocasionando una elevada tasa de mortalidad.
medidas inmediatas para mejorar la oxigenación y la ventila- Alteración de la integridad de la piel La falta de inte-
ción, estabilizar el trabajo respiratorio y fomentar una perfu- gridad de la piel ocasionada por una fractura abierta consti-
sión adecuada. tuye un riesgo de infección y exige una atención inmediata.
Un componente fundamental en la evaluación del tubo Las úlceras por decúbito o por presión revelan un posible
digestivo y del aparato urogenital consiste en observar los descenso de la perfusión y riesgo de sepsis.
líquidos corporales y las secreciones. El vómito teñido de Hematomas Los hematomas en los ojos y en la apófisis
sangre indica una hemorragia digestiva, la rotura de varices mastoides denotan alteraciones neurológicas y traumatismos
esofágicas o el uso prolongado de antiinflamatorios. La hema- previos. Estas marcas, conocidas respectivamente como equi-
temesis (vómito de sangre) también puede ocurrir si el mosis periorbitaria y signo de Battle, indican una fractura de
paciente sufre una úlcera péptica hemorrágica. Los vómitos la base del cráneo.
(emesis) en posos de café señalan la presencia de sangre Deshidratación La deshidratación se explora evaluando
digerida. si la piel del centro de la frente o del esternón se abomba en
La emisión de sangre rojo brillante con las heces repre- forma de tienda de campaña al pellizcar suavemente.
senta una hemorragia digestiva baja y debe considerarse Líquidos corporales Es importante la observación
potencialmente mortal. La hemorragia también puede deberse general de los líquidos corporales segregados por la piel o
a hemorroides o a fisuras anales. Las heces de color negro eliminados por cualquiera de los orificios naturales como el
oscuro como el alquitrán, llamadas melena, son un signo de vómito, el líquido cefalorraquídeo (LCR), la orina, las heces
hemorragia digestiva alta y a veces revelan un estado poten- y la sangre. Anote su cantidad y también el color, el olor, la
cialmente mortal o crítico. viscosidad y la localización.
La incontinencia urinaria o fecal desvela una disfunción
neurológica o una disfunción urogenital o gastrointestinal. La Auscultación La auscultación es el uso del estetoscopio, o
hematuria, es decir, la presencia de sangre en la orina, es un simplemente del oído, para evaluar la presencia o la ausencia
signo de disfunción renal y de hipertensión no controlada, de aire o líquido, los tonos cardíacos y los ruidos pulmonares.
entre otros. Ruidos pulmonares Inicialmente, se auscultarán los
Es posible que advierta injertos o fístulas entre los pulmones en la posición axilar media. Durante la evaluación
pacientes con insuficiencia renal crónica, sobre todo los secundaria deberá auscultar también los campos pulmonares
sometidos a diálisis. Los pacientes que reciben diálisis peri- superiores e inferiores, por delante y por detrás. Si la presen-
toneal a domicilio muestran signos de la presencia de un tación cardinal del paciente es la disnea o el sufrimiento res-
catéter abdominal. Además, en el domicilio se utilizan piratorio, ausculte los ruidos pulmonares en la posición axilar
sondas gástricas para aspirar líquidos y gases, instilar solu- media (fig. 1-21). Si realiza la auscultación en la primera etapa
ciones de irrigación o medicamentos, o administrar nutrien- de la evaluación, puede detectar una alteración respiratoria
tes por vía enteral. Esté atento a la posibilidad de aspiración potencialmente mortal como asma agudo o edema pulmonar.
del contenido gástrico y cerciórese de que la sonda funciona Los ruidos pulmonares se pueden auscultar en distintas
correctamente.
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regiones:
Si es un observador agudo, podrá reconocer las cifosis
(curvatura de la columna vertebral) patológicas, las úlceras ● El murmullo vesicular se ausculta en la cara anterior y
por decúbito, los lunares, las abrasiones, las erupciones, las posterior del tórax. En condiciones normales, se trata
equimosis o hematomas, las hemorragias, las marcas o tra- de ruidos suaves y de tono bajo.
yectos de agujas y los cambios de color. ● Los ruidos broncovesiculares se auscultan sobre los
Erupciones A pesar de que no se requiera una interven- bronquios principales. Estos ruidos tienen un volumen
ción médica urgente ante una erupción persistente que más bajo que el murmullo vesicular y una tonalidad
produce picor (p. ej., dermatitis, psoriasis), hay que anotar intermedia.
la localización y el color de la misma. Debe documentarse ● Los ruidos bronquiales se auscultan sobre la tráquea, cerca
cualquier acumulación o descarga de secreciones o de pus. del manubrio esternal, y suelen tener una tonalidad alta.
En las infecciones cutáneas como el impétigo, a veces se ● El ruido parecido al del frote de papel de lija denota la
observa una descamación visible que forma costras del color fricción entre las pleuras visceral y parietal; este signo
de la miel a medida que cicatriza. Los nódulos o las masas de se denomina roce y se asocia a enfermedades pulmona-
color rojo, blandas y fluctuantes son, a menudo, abscesos. res como la pleuresía.
distintos lugares del cuerpo, como cuando se palpa el pulso de más de 2 s se considera un índice de que la sangre capilar
(fig. 1-22). El paciente puede sentir que la palpación cons- toma una derivación inadecuada (mala perfusión tisular).
tituye una invasión de su espacio personal, por lo que Esta prueba no resulta fiable en los adultos, por varios
deberá pedirle permiso antes de utilizar esta técnica. Hay motivos. Las personas mayores, sobre todo las que toman
que palpar con suavidad y respeto. Consulte en este capí- muchos medicamentos o las que sufren enfermedades del
tulo el apartado «Observación cinestésica», donde se ex- sistema inmunitario o patología renal, suelen tener una mala
pone la utilidad del tacto para la evaluación del paciente. perfusión. La temperatura ambiental también reduce la exac-
El tacto suave por la cara externa e interna de una extre- titud de la prueba de llenado capilar. En los ambientes más
midad ayuda a evaluar la sensibilidad y la fuerza muscular fríos de da una vasoconstricción compensatoria que puede
bilateral. dar una falsa idea de mala perfusión.
Tiempo de llenado capilar El tiempo de llenado capilar El abdomen se palpa en sus cuatro cuadrantes. La impre-
se suele examinar para establecer el estado del aparato cardio- sión debe ser la de un abdomen blando, sin dolor ni tensión
vascular. Para ello, se aplica presión sobre el lecho ungueal ni edema ni masas. La defensa muscular es un signo patoló-
hasta que se vuelve blanco. Luego, el profesional mide el tiempo gico que indica dolor y una posible lesión subyacente. La
que tarda en reaparecer el color normal. Un tiempo de blanqueo rigidez abdominal es un signo de peligro vital, por ejemplo
A B
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C D
■ Figura 1-22 A. Palpe la integridad estructural de la cabeza. B. Palpe los tejidos blandos del cuello y cada una de las vértebras
cervicales por si el paciente refiriera dolor. C. Evalúe la integridad de la pared lateral del tórax presionando la parte lateral de la caja
torácica con las manos. D. Palpe el abdomen. (Continúa)
F G
■ Figura 1-22 (cont.) E. Presione las crestas ilíacas en sentido medial y posterior. F. Palpe el fémur. G. Palpe el húmero y el codo.
(Tomado de Aehlert BJ: Paramedic practice today: above and beyond, St Louis, 2009, Mosby.)
por una hemorragia interna. Un dolor en el cuadrante supe- que no se desencadena con la palpación puede deberse a
rior derecho que desencadena un grito con la palpación cálculos renales o a infección urinaria (IU). Estos dos diag-
cuando el paciente inspira profundamente, conocido como nósticos se acompañan muchas veces de dolor en los flancos
signo de Murphy, indica la presencia de cálculos biliares y y en la espalda.
colecistitis (fig. 1-23).
El último cuadrante que debe palparse es el que produzca Percusión La percusión se utiliza para evaluar si existe
mayor molestia. La palpación sirve para evaluar el dolor aire o líquido en las cavidades corporales. Las ondas
mediante la aplicación de una presión suave. Asimismo, sonoras se escuchan como tonos de percusión y cambian
permite reconocer si el dolor aumenta al retirar dicha presión dependiendo de la densidad del tejido. Las técnicas de
suave, lo que se conoce como dolor de rebote y constituye un percusión y auscultación se exponen con más detalle en el
signo de alerta de peritonitis. capítulo 3.
El punto de McBurney es el nombre de una zona situada La percusión no suele realizarse en el entorno prehospita-
en el lado derecho del abdomen, a un tercio de la distancia lario, pero aporta una información importante sobre la
entre la espina ilíaca anterosuperior (EIAS) y el ombligo. La cavidad abdominal. Si se escucha matidez durante la percu-
molestia localizada al palpar dicha zona (Blumberg positivo) sión, es posible que se acumule gran cantidad de líquido en
constituye un signo de apendicitis aguda. Cuando la palpa- la cavidad, como sucede en la insuficiencia hepática. En
ción del cuadrante inferior izquierdo produce dolor en el cambio, un sonido timpánico puede denotar, en lugar de
cuadrante inferior derecho (el denominado signo de Rovsing), líquido, la abundancia de aire, como sucede en la obstrucción
puede también indicar una apendicitis. El dolor abdominal intestinal (cuadro 1-9).
Cuadrante inferior derecho ( CID) Cuadrante Cuadrante Cuadrante inferior izquierdo (CII)
Polo inferior del riñón derecho inferior derecho inferior izquierdo Polo inferior del riñón izquierdo
Ciego y apéndice Colon sigmoide
Parte del colon ascendente Parte del colon descendente
Vejiga (si está distendida) Vejiga (si está distendida)
Ovario y trompas (mujer) Ovario y trompas (mujer)
Útero (si está aumentado de tamaño) (mujer) Útero (si está aumentado de tamaño)
Cordón espermático derecho (hombre) (mujer)
Uréter derecho Cordón espermático izquierdo
Uréter izquierdo
Matidez Hígado
Plano (el menos ruidoso) Músculo abanico de los demás dedos, en una respuesta conocida
como dorsiflexión. Este movimiento hace pensar en una dis-
función neurológica (fig. 1-24).
Conviene examinar la capacidad del paciente para percibir
Función motora y sensitiva el tacto leve, pero también para sentir el dolor. Si el paciente
La función motora y sensitiva se evaluará en todo paciente describe dolor o responde a algún estímulo doloroso, signi-
consciente, inconsciente o con alteraciones de consciencia. Si fica que los nervios motores de la columna anterior de la
el enfermo está consciente, palpe con suavidad las manos y médula reaccionan adecuadamente a la función aferente, es
los pies para saber si nota el tacto ligero y para verificar que decir, a los mensajes sensitivos enviados al sistema nervioso
la perfusión distal es adecuada y que las fibras nerviosas central.
sensitivas funcionan correctamente. La retirada de un miembro Hay que evaluar si la función motora de todas las extremida-
puede indicar dolor o molestia. La exploración de la sensibi- des es simétrica y también la fuerza de los músculos (fig. 1-25).
lidad determinará la función de las fibras nerviosas sensitivas Una respuesta desigual de los miembros izquierdo y derecho
aferentes de las columnas posteriores de la médula. debe considerarse un signo de hemiparesia (debilidad unilateral)
A B
medial,
PC III
Recto Recto
lateral, lateral,
PC VI PC VI
A B
■ Figura 1-27 A. Mirada conjugada. B. Mirada desconjugada. (Tomado de Sanders MJ: Mosby’s paramedic textbook—revised reprint, ed 3,
St Louis, 2007, Mosby.)
pupilas con una forma y un tamaño desiguales también reflejos superficiales del abdomen. Una respuesta inapropiada
pueden indicar glaucoma. puede indicar afectación de las vías nerviosas en los corres-
pondientes niveles segmentarios de la médula. Hay que docu-
Reflejos mentar minuciosamente todos los reflejos.
Los reflejos se exploran para evaluar la simetría y la fuerza Los reflejos tendinosos profundos son reflejos de estira-
de la respuesta. La exploración abarca los reflejos tendinosos miento que exigen la relajación muscular y un estiramiento
profundos (RTP) y los superficiales, como por ejemplo los suave de los tendones (tabla 1-6). Utilizando un martillo de
TENDINOSO PROFUNDO
Bicipital C5 y C6
Braquiorradial C5 y C6
Tricipital C6, C7 y C8
Rotuliano L2, L3 y L4
Aquíleo S1 y S2
Instrumentos de evaluación
diagnóstica
La anamnesis del paciente, los instrumentos diagnósticos y la
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
A B
D
C
E F
■ Figura 1-30 Localización de los tendones para explorar los reflejos tendinosos profundos. A. Bíceps. B. Braquiorradial.
C. Tríceps. D. Tendón rotuliano. E. Tendón de Aquiles. F. Evaluación del clono maleolar. (Tomado de Sanders MJ: Mosby’s paramedic
textbook—revised reprint, ed 3, St Louis, 2007, Mosby.)
Sí No
6 De acuerdo con la exploración, el paciente solo
presenta debilidad unilateral.
Ítems 1-6: si todos corresponden a Sí o a Desconocido, entonces se cumplen los criterios LAPSS. Si se cumplen dichos criterios, llame al
hospital receptor con un «código ictus»; de lo contrario, retorne al protocolo adecuado de tratamiento. (NOTA: el paciente podría seguir
sufriendo un ictus, aunque no cumpla los criterios LAPSS.)
■ Figura 1-31 Escala prehospitalaria de ictus de Los Ángeles (LAPSS). (Tomado de Aehlert BJ: Paramedic practice today: above and
beyond, St Louis, 2009, Mosby.)
teleespiratorio (ETCO2). Esta medida diagnóstica da una del paciente. La electrocardiografía se utiliza para detectar la
buena idea del estado ventilatorio del paciente. La capno- isquemia aguda del miocardio y para monitorizar la frecuen-
grafía se registra en forma de onda y con un valor numérico. cia cardíaca de un paciente, evaluar los efectos de la enfer-
El valor normal de la ETCO2 en la sangre varía entre 32 y medad o lesiones o de la función del corazón, analizar el
43 mmHg. funcionamiento de los marcapasos y medir la respuesta a la
La capnografía digital mide, sobre el trazado de la onda, medicación. El ECG no proporciona información sobre la
la cantidad exacta de dióxido de carbono espirado. Además, función contráctil (mecánica) del corazón.
puede registrar el movimiento del aire durante la inspiración Tanto si utiliza un ECG de 3, 12, 15 o 18 derivaciones, la
y la espiración. Este dispositivo facilita la monitorización con- revisión de las derivaciones frontales, el eje horizontal y el
tinua del trazado. Las anomalías en la inspiración o espiración ventrículo izquierdo proporciona una información clave
modifican el patrón de las ondas. sobre la isquemia y el infarto. El ECG estandarizado de 12 deri-
La capnometría es la medición cuantitativa del CO2 sin vaciones visualiza el corazón en los planos frontal y horizon-
el trazado de la onda. El capnómetro colorimétrico propor- tal y las superficies del ventrículo izquierdo desde 12 ángulos
ciona una información semicuantitativa. Se trata de un dis- diferentes. Al disponer de visiones múltiples del corazón, se
positivo con un papel tornasol que cambia de color en pueden reconocer los bloqueos de rama, identificar alteracio-
respuesta al pH. Este dispositivo se puede colocar entre la nes del segmento ST como la isquemia, la lesión o el infarto,
vía respiratoria y el respirador. El aire espirado que no con- o analizar los cambios del ECG asociados a la medicación. La
tiene dióxido de carbono no modifica el color del papel. Al colocación de nuevos electrodos, como en los aparatos de
principio, se aprecia un color púrpura oscuro que cambia 15 y 18 derivaciones, aumenta el número de proyecciones
al amarillo/oro si los niveles de CO2 son casi normales. Si el anteriores y posteriores.
papel tornasol se expone al contenido del estómago, se El ECG suele monitorizarse entre los pacientes con difi-
vuelve amarillo/oro por la acidez. El color púrpura debe cultades respiratorias o con molestias o dolores torácicos o
pasar del púrpura al amarillo y de nuevo al púrpura con cada abdominales, sobre todo si se combinan entre sí. El SCA (sín-
respiración, lo que indica que el capnómetro detecta el CO2 drome coronario agudo) con elevación del segmento ST
de manera exacta. (SCACEST) hace pensar en una necrosis aguda del miocar-
La hipoventilación hace que se retenga CO2 y produce dio, en fase de evolución. El SCA sin elevación del segmento
acidosis respiratoria (v. el capítulo 3). El incremento en el ST (SCASEST) puede manifestarse en el ECG como depre-
porcentaje de oxígeno suplementario, verificando la coloca- sión del segmento ST e inversión de la onda T. Cuando revise
ción correcta del tubo traqueal y facilitando la ventilación con un ECG de 12 derivaciones, podrá observar diversos patrones
una bolsa y mascarilla, es imprescindible (tabla 1-7). que simulan una elevación del ST, como el bloqueo de rama
izquierda (BRI) y la pericarditis. Puede encontrar más infor-
Electrocardiografía mación en el apéndice B.
El electrocardiograma (ECG) registra la actividad eléctrica de
las células auriculares y ventriculares del corazón y la repre- Enzimas cardíacas
senta en forma de ondas y complejos específicos. El ECG Las enzimas más sensibles y específicas para detectar el daño
detecta y mide en todo momento el flujo eléctrico en la piel cardíaco son las troponinas cardíacas. Este análisis suele
ETCO2,
dióxido de carbono teleespiratorio.
Tomado de Aehlert BJ: Paramedic practice today: above and beyond, St Louis, 2010, MosbyJems.
revelar una elevación en las 4 a 6 primeras horas del inicio ECG. El esfuerzo cardíaco también se induce administrando
del infarto, y la elevación persiste durante un intervalo de medicación vasodilatadora, como la adenosina.
5-7 días. Además de indicar un SCA agudo, estas enzimas se A veces, la prueba de esfuerzo se combina con un estudio
elevan en caso de angina inestable, miocarditis e insuficiencia de imagen nuclear antes y después del esfuerzo. Los estudios de
cardíaca congestiva (ICC). imagen permiten visualizar las áreas del corazón con un flujo
Las células dañadas del tejido miocárdico también liberan sanguíneo mermado durante el esfuerzo. Este trastorno suele
la enzima cardíaca creatinina cinasa (CK), en concreto un producirse por estenosis en las arterias coronarias.
subtipo denominado CK-MB (del miocardio). La elevación de
la CK tiene lugar entre 4 y 8 h después del SCA y su norma- Cateterismo cardíaco
lización ocurre a las 24-48 h. El daño muscular, por ejemplo El cateterismo cardíaco está indicado si un paciente sufre una
por un hematoma o rabdomiólisis, la insuficiencia renal, las posible alteración cardiovascular y tiene angina inestable,
hormonas tiroideas disminuidas (triyodotironina, tiroxina, insuficiencia cardíaca asociada a unos antecedentes compati-
tirotropina [T3, T4, TSH]) y el abuso de alcohol también bles con enfermedad coronaria, o isquemia miocárdica. El
aumentan los valores de esta enzima sin relación con un cateterismo cardíaco urgente constituye el tratamiento de
SCA. elección para los pacientes con SCACEST agudo.
Otros estudios hematológicos que suelen solicitarse son el El cateterismo sirve para visualizar las cavidades cardíacas
recuento de hematíes o eritrocitos, leucocitos, hemoglobina, derechas o izquierdas y las arterias coronarias. Se pueden
hematocrito, velocidad de sedimentación globular (VSG), reconocer las estenosis y las insuficiencias valvulares y la obs-
tiempo de protrombina (TP), índice internacional normali- trucción de las arterias coronarias, además de medir la frac-
zado (INR) y tiempo de tromboplastina parcial (TTP). Estos ción de eyección ventricular. La información obtenida a través
valores son importantes si se sospecha una trombosis o del cateterismo cardíaco resulta fundamental para orientar las
embolia del paciente. decisiones clínicas.
Puertos implantados: Utilizados para tratamientos prolongados Hay que realizar incisión en la piel para acceder al
Port-A-Cath puerto
Infus-A-Port Riesgo reducido de infección Dolor asociado a la inserción de la aguja (se puede
Mediport utilizar un anestésico local, como la crema EMLA))
Sobresalen mínimamente del tórax; Se requiere una aguja especial (Huber) para acceder
completamente sumergidos dentro de la piel al puerto
Mayor seguridad (bajo la piel y con un Hay que preparar la piel antes de la inyección
mantenimiento mínimo)
Coste reducido para la familia El catéter puede desplazarse del puerto, sobre todo
si el niño «juega» con él
La actividad física regular (incluida la natación) En general, no se permiten los deportes de contacto
no queda restringida vigorosos
Heparinización mensual y tras cada inyección Difícil para la infusión por el propio paciente
Aguja de
Clorhexidina Lidocaína búsqueda Aguja
introductora
Jeringas
de 5 ml
Paño
estéril Bisturí con hoja del n.º 11
Dilatador
Guía
Catéter
(de alambre)
venoso
central
Estudios de laboratorio
Los estudios de laboratorio, por ejemplo la bilirrubina sérica,
la albúmina sérica, la hemoglobina, el hematocrito, el nitró-
geno ureico en sangre (BUN) y la creatinina, se solicitan en
casos de pérdidas hemáticas, acidosis metabólica, enfermeda-
des renales hepáticas, deshidratación y síndromes de malab-
sorción. Las pruebas de laboratorio y radiológicas se piden
para reconocer la presencia de cálculos renales, úlceras u
obstrucciones en el tubo digestivo, el aparato urogenital o el
aparato reproductor.
Radiografía
Para facilitar la exploración neurológica, se puede solicitar
una radiografía de columna, que muestra el tamaño y la forma ■ Figura 1-35 Radiografía de tórax. (Tomado de Roberts JR,
de las estructuras óseas y puede revelar procesos degenerati- Hedges JR: Clinical procedures in emergency medicine, ed 5,
vos, luxaciones y fracturas (fig. 1-34). Philadelphia, 2009, Saunders.)
La radiografía de tórax permite examinar el corazón, la
aorta y los vasos pulmonares, además de confirmar la colo- La radiografía de tórax permite reconocer trastornos cardíacos
cación correcta de los tubos y alambres introducidos en el como la congestión pulmonar y el derrame pleural por insu-
tórax. Los tubos traqueales, los desfibriladores y los marca- ficiencia cardíaca, un aumento de tamaño del corazón, una
pasos se visualizan en la radiografía. estenosis de la válvula aórtica o una insuficiencia aórtica.
Los infiltrados alveolares bilaterales en una radiografía de
tórax constituyen un signo importante del síndrome de distrés
respiratorio agudo (SDRA). Los cuerpos extraños aspirados,
alojados en las vías respiratorias, también se ven. La conges- POBLACIONES ESPECIALES
tión, con o sin edema alveolar, se aprecia en la ICC, y los infil-
trados focales representan a veces una neumonía o una masa. Pacientes adultos mayores
Los instrumentos de diagnóstico incruentos, como las
radiografías en un solo plano, resultan útiles para reconocer La American Geriatrics Society ha calculado que más de un
las alteraciones torácicas. En la figura 1-35 se muestra la tercio de todas las llamadas a los servicios de urgencias
radiografía de tórax de un paciente con insuficiencia cardíaca. provienen de adultos mayores. Muchas personas mayores
llevan vidas activas y sanas pero otras tienen multitud de ■ Aparato cardiovascular
problemas crónicos de salud. La evaluación de los pacientes
geriátricos es más complicada que la de los adultos más Las personas mayores experimentan muchos cambios en el
jóvenes, por motivos diversos. Examinaremos algunos de aparato cardiovascular. Las grandes arterias se vuelven menos
ellos. elásticas, lo que genera más presión en el sistema arteriolar
durante la sístole. Con ello, se eleva la presión sistólica, lo que,
a su vez, ensancha la presión diferencial o del pulso (diferencia
entre las presiones arteriales sistólica y diastólica). Las resistencias
■ Medicación
vasculares periféricas (RVP) pueden aumentar, al igual que la
La mayoría de las personas mayores toman de tres a cinco presión diastólica y la PAM, con lo que se produce hipertensión.
medicamentos prescritos con receta, situación que se conoce Entre los problemas cardíacos más habituales de las personas
como polifarmacia. La farmacocinética —absorción, distri- mayores se encuentran los infartos de miocardio, la insuficiencia
bución, metabolismo y eliminación de los fármacos— difiere cardíaca, las arritmias, los aneurismas y la hipertensión.
en las personas mayores, si se compara con los pacientes Cuando recoja los antecedentes de un paciente mayor que
más jóvenes. El resultado es una mayor tendencia a las refiera dolor o molestias en el pecho, intente averiguar cuál
reacciones adversas, en particular si se toman medicamen- es su estado cardiovascular. Las personas mayores que reali-
tos adquiridos sin receta o suplementos dietéticos como zan una actividad física de forma regular conservan una
hierbas medicinales o bebidas nutricionales. Las reacciones mejor función cardíaca.
adversas a los medicamentos más frecuentes consisten en La evolución de los cambios cognitivos en una persona
confusión, sedación, pérdida del equilibrio, náuseas y alte- mayor puede resultar difícil si no existen familiares o amigos
raciones electrolíticas. a los que se pueda formular preguntas directas sobre el
paciente. Trate de averiguar el estado mental basal del paciente
y examine después los cambios en la conducta, los procesos
■ Comunicación ideatorios y el estado de ánimo (fig. 1-36). Pregunte a sus
La comunicación puede resultar difícil si el paciente sufre un
problema de audición o del habla-lenguaje. Sin embargo, casi Pelo canoso y calvicie; destrucción
todas las personas mayores oyen con normalidad. Si un de neuronas y disminución de
paciente lleva audífonos, cerciórese de que el volumen está neurotransmisores; peso cerebral disminuido
correctamente ajustado. Reducción en la
La paciencia resulta vital al recoger los antecedentes. capacidad de enfoque
Audición de los ojos
Muchas veces, las personas mayores no recuerdan los nombres disminuida
de los medicamentos ni los trastornos para los que se pres- Disminución de la tasa
metabólica basal
cribieron. Además, tardan más en procesar las preguntas y se
sienten obligados a compartir información que ellos conside- Talla Gasto cardíaco
disminuida en reposo
ran importante antes de responder directamente a la pregunta. disminuido
Masa renal y
Esta información extra puede ayudar a elaborar el diagnóstico peso hepático Capacidad
diferencial. disminuidos y función
pulmonares
Tamaño de los disminuidas
intestinos
disminuido Presión arterial
■ Respiración Dificultades elevada
para procesar
El aparato respiratorio experimenta cambios en las personas los alimentos La menor
elasticidad
mayores. La cifosis (curvatura) de la columna torácica, que Elasticidad de
cutánea
los vasos
suele acompañar al envejecimiento, dificulta la expansión de sanguíneos favorece las
los pulmones. Los músculos respiratorios se debilitan, pro- disminuida arrugas e
irregularidades
duciendo fatiga e insuficiencia respiratoria con más facilidad de la piel
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Aparición de
que en las personas más jóvenes. Posiblemente, este descenso artrosis
Reflejos lentos
se deba a la exposición, a lo largo de la vida, a los contami- por disminución
Capacidad
nantes ambientales o a infecciones pulmonares repetidas con disminuida para de la velocidad
el paso de los años. Además, la elasticidad de los pulmones de conducción
mantener el
y de la pared torácica disminuyen con la edad, lo que reduce equilibrio
el volumen corriente. Normalmente, y a consecuencia de Huesos más
dichos cambios, la frecuencia respiratoria aumenta para com- delgados,
ligeros y
pensar y mantener un volumen minuto adecuado. frágiles
Si un paciente presenta signos/síntomas de hipoxia, debe
suministrársele oxígeno para intentar mantener la saturación en
torno al 95% o más. Cuando se traslada a un paciente con
disnea, el paciente puede solicitar ir sentado en posición erguida. ■ Figura 1-36 Cambios con el envejecimiento. (Tomado de
En general, lo recomendable es hacerlo, ya que el paciente suele Aehlert BJ: Paramedic practice today: above and beyond, St Louis,
saber en qué postura respira mejor. 2009, Mosby.)
■ Exploración física
La hipotensión ortostática de las personas mayores como
consecuencia de una función disminuida de los barorrecep-
tores puede representar un problema durante la explora-
ción física. Trate de mover lentamente a estos pacientes
para que se acomoden mejor a los cambios en el volumen
sanguíneo.
■ Pacientes terminales
Los servicios paliativos aportan la asistencia social, emocio-
nal y espiritual a los pacientes y a sus familias al final de la ■ Figura 1-37 Algunos servicios de urgencia cuentan con
vida. Los pacientes terminales, como los que sufren un equipos y vehículos especiales para atender a los pacientes
cáncer avanzado o un síndrome de inmunodeficiencia bariátricos. (Tomado de Aehlert BJ: Paramedic practice today: above
adquirida (sida), reciben habitualmente una atención palia- and beyond, St Louis, 2009, Mosby.)
tiva. Sus necesidades médicas varían en función de la enfer-
medad, pero casi siempre se centran en el tratamiento del
mórbida pueden experimentar hipertensión pulmonar e
dolor.
insuficiencia cardíaca derecha, conocida como cor pulmonale.
Un paciente terminal puede disponer de documentos
La evidencia preliminar, e incluso el sentido común, hacen
médicos y legales, ya sean voluntades anticipadas u órdenes
pensar que los pacientes obesos también tienen más proba-
de no reanimar (NR). En algunos estados existen formularios
bilidad de contraer el virus H1N1 (gripe porcina) que los no
NR específicos, por lo que los profesionales de la salud deben
obesos.
familiarizarse con las políticas, procedimientos y reglamenta-
ciones concretos de su región. En muchos estados, el ámbito
de ejercicio profesional dicta si un profesional prehospitalario ■ Desplazamiento del paciente bariátrico
de la salud puede cumplir las normas legales NR o las últimas
Los organismos que prestan servicios de urgencia deben ela-
voluntades.
borar políticas para tratar a los pacientes obesos debido al
riesgo adicional que plantean a los profesionales y a la
demanda extraordinaria que imponen al personal y a los
recursos de dichos servicios. La evaluación en el escenario
Pacientes bariátricos reviste particular importancia, ya que, a veces, lo primero que
La obesidad es un aumento excesivo del peso en relación con hay que hacer es sacar al paciente del domicilio o del vehí-
la altura. Los CDC definen la obesidad a partir del índice de culo, precisando de personal adicional para cargar y descargar
masa corporal (IMC), el cociente entre altura y peso que se al paciente obeso en (a ser posible) una ambulancia bariátrica
calcula de la siguiente manera: especialmente equipada (fig. 1-37). Cerciórese de preguntar
el peso al paciente —o estímelo, si el paciente no lo sabe— y
IMC = peso(kg) / altura (m2) pida ayuda para levantarlo, en caso de necesidad.
Por ejemplo, una persona que mida 1,64 m y pese 61 kg El profesional y el paciente corren un riesgo especialmente
tiene un IMC de 22,5, que se sitúa en el centro del intervalo alto durante los desplazamientos. Los profesionales pueden
normal para una persona de esa talla y peso. Una persona de sufrir lesiones al levantar a una persona pesada. El paciente
la misma talla que pesara 81,5 kg tendría un IMC de 30 y, en se puede caer o rodar por una superficie que no esté adaptada
consecuencia, sería, por definición, obesa. El IMC de los para acomodar su peso, por ejemplo las tablas de tamaño
niños y adolescentes se calcula de manera más precisa, incor- normal. Una buena alternativa para trasladar al paciente en
porando la talla y el peso exactos así como la edad y el sexo. camilla son las sábanas de plástico, de alta capacidad, que
Un IMC de 39 o más, o un peso que exceda en 45 kg el cuentan con mangos a los lados.
recomendado para la talla, representa una obesidad mórbida
y conlleva riesgos más graves para la salud. ■ Prestación de productos sanitarios
La obesidad es una enfermedad crónica y representa la
y material especializado
segunda causa evitable de muerte en EE. UU. (por detrás del
consumo de tabaco). Los pacientes obesos (bariátricos) El organismo sanitario debe disponer del equipamiento y
tienen más riesgo de sufrir diabetes, hipertensión, enferme- suministro adecuados para atender a los pacientes obesos,
dad coronaria, dislipidemia, ictus, enfermedades del hígado, por ejemplo manguitos extragrandes para medir la presión
enfermedades de la vesícula biliar, apnea del sueño, tras- arterial, agujas de gran longitud para las inyecciones no mus-
tornos respiratorios, artrosis, esterilidad (en el caso de las culares o para la descompresión, collarines cervicales grandes,
mujeres) y ciertos tipos de cáncer. Las personas con obesidad cinta y esparadrapo extralargos, y batas, sábanas y mantas
Pacientes embarazadas
Los problemas urgentes relacionados con el embarazo son el
aborto espontáneo, el embarazo ectópico, el parto prematuro,
la hemorragia, los coágulos de sangre, la preeclampsia, las
infecciones, los ictus, las embolias de líquido amniótico, la
diabetes y las cardiopatías. Comience por examinar el color, la
temperatura y la humedad de la piel de la paciente. La fisiolo-
gía materna cambia ya desde el primer trimestre. La frecuencia A
cardíaca aumenta entre 10 y 15 lpm. La frecuencia respiratoria
también se eleva conforme el útero, que se va agrandado,
empuja el diafragma hacia arriba, haciendo que la respiración
resulte más rápida y superficial. Evalúe las constantes vitales
de la paciente en busca de deshidratación o shock.
En las primeras etapas del embarazo, generalmente entre
la quinta y la décima semanas, el dolor abdominal, el sangrado
vaginal y los signos de shock pueden indicar un embarazo
ectópico. En este tipo de pacientes, hay que evaluar la hiper-
tensión inducida por el embarazo y la diabetes gestacional.
En las etapas finales de la gestación, las pacientes que B
refieren dolor abdominal lacerante y sangrado vaginal, con
emisión de sangre color oscuro, podrían sufrir un desprendi- ■ Figura 1-38 A. Avión medicalizado. B. Helicóptero
miento o separación de la placenta de la pared uterina. El medicalizado. (A tomado de Lewis SM, Heitkemper MM, Dirksen SR:
sangrado vaginal indoloro del último trimestre denota a veces Medical-surgical nursing: assessment and management of clinical
una placenta previa, con sangrado placentario. Ambos tras- problems, ed 5, St Louis, 2000, Mosby. B por cortesía de Robert Vroman.)
tornos constituyen urgencias potencialmente mortales y
requieren un traslado rápido.
La patología puerperal abarca las hemorragias, las infec- CUADRO 111 Trastornos médicos
ciones y las embolias pulmonares. La fiebre y el dolor abdo- que precisan
minal intenso son síntomas de endometritis (infección del
útero), que puede resultar gravísima. Hay que obtener los traslado por aire
antecedentes de embarazo, incluido el parto por cesárea.
● Hemorragia o rotura inminente de un aneurisma disecante
de aorta
● Hemorragia intracraneal
● Ictus isquémico agudo (el tiempo influye en el tratamiento)
CONSIDERACIONES ● Hipotermia e hipertermia graves
●
ESPECIALES ●
Disfunción cardíaca que requiera una intervención inmediata
Estado asmático
● Estado epiléptico
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Como las presentaciones cardinales de los pacientes suelen metría, los medidores de glucemia, las pruebas de laboratorio,
ser bastante sutiles, la fiabilidad del propio juicio es la clave los estudios radiológicos, la monitorización con ECG de 3 a
para intervenir de manera oportuna y eficiente. Casi toda la 12 derivaciones, y los dispositivos ETCO2 permitirá confirmar
información evaluada, sobre todo la de los pacientes con o descartar distintos diagnósticos. Durante la evaluación
presentaciones urgentes, se obtiene durante la recogida de los secundaria, también se valora el dolor y las molestias que
antecedentes. Como los pacientes no suelen relatar bien los pueda referir el paciente. Asimismo, la exploración física y la
hechos, usted deberá aplicar todos sus sentidos y dejar que medición de las constantes vitales servirán para incluir o
su experiencia guíe sus decisiones. excluir diagnósticos de la lista hasta establecer el diagnóstico
Las observaciones iniciales comienzan con la información de presunción.
aportada en el aviso. El examen del escenario le da una idea Los síntomas asociados ayudan a determinar la agudeza del
previa del estado del paciente, incluso antes de que tome diagnóstico de presunción y a reconocer los trastornos de base
contacto directo con él. Todos los escenarios o situaciones, ya que requieren tratamiento. Si el paciente tiene un nivel de
sean prehospitalarias u hospitalarias, obligan a un análisis de consciencia aceptable y el tiempo de actuación en el escenario
la seguridad. En el entorno domiciliario, hay que examinar los y durante el traslado lo permite, se realizará una exploración
productos sanitarios, los problemas ambientales y los indicios física detallada de la cabeza a los pies. Si la presentación del
de enfermedades crónicas. Una vez que la zona se considera paciente no es urgente, se procederá a una exploración física
segura, debe consignar el estado emocional y postural del dirigida.
paciente, los ruidos y el patrón respiratorios, el color, el olor Los pacientes con problemas especiales, como los muy
y otras características físicas. Hay que abordar de inmediato obesos, las personas mayores y las mujeres embarazadas, pueden
cualquier peligro para la vida. A continuación, llevará a cabo tener barreras para la comunicación, la evaluación y el trata-
la evaluación primaria, con una evaluación del nivel de cons- miento. Las decisiones sobre el transporte deberán basarse en
ciencia, la vía respiratoria, la respiración y la circulación/per- el estado del paciente, pero también en otros factores como
fusión del paciente. Esta evaluación, que se lleva a cabo en el clima, la capacidad máxima de carga de la aeronave, las
cuestión de segundos, debe ser sistemática y minuciosa para capacidades del hospital receptor y la distancia hasta el centro
reconocer cualquier trastorno que precise una intervención más idóneo.
urgente. Recoja su primera impresión y determine cuál es la Todos los profesionales sanitarios pueden aplicar el proceso
gravedad del paciente, si es posible que se deteriore y, en tal AMLS para la asistencia de todos los pacientes, en particular
caso, qué sistemas corporales pueden encontrarse afectados. para los que sufren urgencias médicas. El proceso AMLS es
Durante la evaluación secundaria, el profesional aplicará un proceso de evaluación dinámica y continuada en el que
el razonamiento clínico según la presentación cardinal del las conclusiones se someten a revisión constante a medida
paciente. La información de la anamnesis se obtiene pregun- que se recaba información de la anamnesis y del estado actual
tando por la enfermedad actual (OPQRST) y los anteceden- del enfermo. Con este proceso, se proporciona una atención
tes personales (SAMPLER) (v. cuadros «Repaso rápido»). La de calidad al paciente desde que se recibe el aviso hasta que
información diagnóstica extraída de los aparatos de pulsioxi- se deja al paciente en el centro receptor.
RESUMEN
● El proceso de evaluación AMLS es un marco fiable para el nósticas que permite al profesional extraer inferencias
reconocimiento y el tratamiento tempranos de diversas sobre las posibles etiologías y, además, formular el diagnós-
urgencias médicas y su finalidad es mejorar los resultados tico diferencial.
de los pacientes. ● Las barreras para la evaluación y el tratamiento eficientes
● La anamnesis, la exploración física, los factores de riesgo, de las presentaciones de los pacientes comprenden el grado
el motivo de consulta y la presentación cardinal del paciente de conocimientos y experiencia clínicos y el ámbito de
ayudan a elaborar el diagnóstico diferencial. ejercicio del profesional sanitario.
● La comunicación terapéutica, la capacidad para un razo- ● La toma de decisiones clínicas es la capacidad para integrar
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namiento clínico sagaz y la toma experimentada de deci- los datos diagnósticos y de la evaluación con la experiencia
siones clínicas son los fundamentos para la evaluación y las recomendaciones basadas en la evidencia a fin de
AMLS. mejorar la evolución de los pacientes.
● La evaluación y el tratamiento de los pacientes pueden ● La evaluación primaria consiste en identificar y corregir las
verse impedidos por barreras sociales, lingüísticas, conduc- urgencias médicas potencialmente mortales que se relacio-
tuales o psíquicas. nan con el nivel de consciencia, la vía respiratoria, la res-
● El razonamiento clínico eficaz exige la recogida y organi- piración, la circulación y la perfusión del paciente.
zación de los datos de la anamnesis y de las pruebas diag- ● Un paciente en estado crítico o urgente es aquel con ines-
nósticas, el filtrado de la información irrelevante o ajena y tabilidad hemodinámica y nivel de consciencia disminuido,
la evocación de experiencias similares para determinar de signos y síntomas de shock, dolor intenso y dificultad
modo eficiente los diagnósticos de presunción y las priori- respiratoria.
dades de actuación. ● Los sentidos del profesional pueden contribuir y reforzar
● El razonamiento clínico tiende un puente entre la informa- la información obtenida de la observación del escenario y
ción de la anamnesis y los resultados de las pruebas diag- de la presentación cardinal del paciente.
● La exploración física puede ser una exploración dirigida ● La medicina en los espacios naturales extremos es la actua-
por el motivo de consulta o la presentación cardinal, una ción médica en situaciones donde la asistencia se ve limi-
exploración rápida de la cabeza a los pies o un examen tada por las condiciones ambientales, una extricación
amplio y minucioso. prolongada o la escasez de recursos.
● Todos los profesionales sanitarios deben familiarizarse con
los beneficios y los riesgos de las modalidades para el
traslado de los pacientes.
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7. Si recurre a un intérprete para preguntar a una mujer de 42 años 9. ¿Cuál de los siguientes datos de la exploración física hace pensar
por su dolor abdominal, ¿cuál sería la mejor manera de conseguir más en una elevación de la presión intracraneal?
una información exacta y completa? a. PA 200/60 mmHg
a. Pedir al intérprete que repita la información esencial acerca del b. Pupilas de 5 mm, con reacción perezosa a la luz
plan de tratamiento a fin de que la entienda. c. Puntuación de 7 en la escala de coma de Glasgow
b. Hacer que el marido actúe de intérprete porque ahorrará d. Frecuencia respiratoria de 8 e irregular
tiempo, puesto que conocerá sus antecedentes.
c. Dejar que la paciente escriba las respuestas y hacer que el 10. Está trasladando a una mujer de 65 años, con insuficiencia renal,
intérprete vuelva a formularlas para tener un registro de sus desde la residencia de ancianos en la que vive. Tiene antecedentes
declaraciones. de «anomalías previas de laboratorio» y está somnolienta y débil.
d. Esperar hasta llegar al hospital y buscar entonces un intérprete Usted ha obtenido los siguientes datos de laboratorio: calcio sérico
que facilite la transmisión exacta de los hallazgos esenciales. de 10 mg/dl (0,55 mmol/l), pH de 7,28, potasio de 6,1 mEq/l. La
paciente entra en parada cardíaca después de pasarla a la
8. Después de que usted asegure la seguridad en el escenario, su ambulancia. Después de la adrenalina, lo primero que deberá
máxima prioridad consiste en: pensar en administrar es:
a. Formular un diagnóstico de presunción a. Cloruro de calcio
b. Formular el diagnóstico diferencial b. Lactato de Ringer en embolada
c. Determinar la causa principal del problema del paciente c. Sulfato de magnesio
d. Descartar amenazas inminentes para la vida d. Bicarbonato sódico
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