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062 - Tumores Benignos de Las Fosas Nasales y de Los Senos Paranasales. Quistes y Mucoceles de Los Senos Paran PDF
062 - Tumores Benignos de Las Fosas Nasales y de Los Senos Paranasales. Quistes y Mucoceles de Los Senos Paran PDF
CAPÍTULO 62
T UMORES BENIGNOS DE LAS FOSAS NASALES Y
DE LOS SENOS PARANASALES. QUISTES Y
MUCOCELES DE LOS SENOS PARANASALES.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.
Andrés Ibáñez Mayayo, Antonio Rodríguez Valiente, Cristóbal
López-Cortijo Gómez de Salazar
H. U. Puerta de Hierro.
INTRODUCCIÓN: 1,2,5,8
Las neoplasias nasosinusales presentan una muy baja incidencia, representando la suma de
tumores malignos y benignos menos del 3% de los tumores del tracto aerodigestivo
superior. Además presentan una gran diversidad histológica, lo que hace que sea difícil
tanto su estudio como clasificación.
Fig. 1 Fig. 2
Fig. 3
Fig. 4
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Fig. 5 Fig. 6
CLASIFICACIÓN 1
1. TUMORES INFLAMATORIOS
- Poliposis. Pólipo antrocoanal.
- Quiste de retención.
- Granuloma.
- Mucocele.
- Micetoma.
- Granuloma de colesterol.
2. TUMORES EPITELIALES
- Papiloma escamoso.
- Papiloma Schneideriano.
- Adenoma pleomorfo.
3. TUMORES NO EPITELIALES
PAPILOMA NASOSINUSAL
Clínicamente aparece como una masa dolorosa y friable, de superficie irregular, lo que nos
lo diferencia de los pólipos nasales, con los que habría que hacer el diagnostico diferencial.
El tratamiento es quirúrgico, mediante excisión. Puede haber una recidiva local hasta en el
50% de los casos. Es muy rara la malignización.
Fig. 7
Capítulo 62 Tumores benignos de las fosas nasales y de los senos paranasales.
La recidiva es frecuente, hasta cinco años tras la cirugía, debido a su multifocalidad ya que
el HPV puede afectar a otras partes de la mucosa nasal y a la dificultad en la resección
amplia.
La radioterapia esta indicada en casos de degeneración carcinomatosa, hecho que ocurre en
un 8-10% de los casos.
El tratamiento consiste en la resección quirúrgica de forma precoz. Las recidivas son hasta
del 10% y pueden llegar a ser muy tardías, por lo que el seguimiento ha de hacerse durante
años. Las extirpaciones amplias no evitan las recidivas.
OSTEOMA 1,5
El osteoma es un tumor benigno raro de hueso, que parece tener un origen perióstico o
yuxtacortical. Histológicamente consiste en tejido óseo bien definido con grado de
maduración variable.
Aparece más frecuentemente en el seno frontal; siendo menos frecuente en seno etmoidal y
más raro en seno maxilar. Se da más a menudo entre la 2ª y 5ª década de la vida. Su
etiología es desconocida.
Es de crecimiento lento, por lo que suele ser asintomático. Puede dar clínica como
deformación esquelética y facial, diplopia, dolor por compresión, cefalea, sinusitis,
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mucocele por obstrucción de ostium. Puede dar origen a una craneolicuorrea. En osteomas
múltiples en adolescentes hay que descartar un síndrome de Gardner, que asocia éstos a
una degeneración maligna de pólipos intestinales.
Fig. 8
CONDROMA 1,5
Esta lesión se caracteriza por tejido cartilaginoso maduro, que puede crecer en cualquier
parte del tracto rinosinusal, pero sobre todo en la parte baja del macizo facial. Es más
frecuente en adultos jóvenes.
Clínicamente suele ser asintomático o producir deformidad ósea. Cuando afecta a los senos
puede dar deformidad en la mejilla, proptosis, obstrucción nasal, rinorrea y epistaxis.
Existe una variante llamada fibroma osificante juvenil, que es más frecuente en niños
menores de 2 años y suele estar localizado en los senos paranasales. Su crecimiento es más
rápido y presentan frecuentes recidivas, por lo que tienen peor pronóstico.
Fig. 9
El diagnostico diferencial habría que hacerlo con la displasia fibrosa monostótica, aunque
para algunos autores son distintos estadios de una misma enfermedad. El fibroma
osificante es de aparición menos frecuente que la displasia fibrosa, distinguiéndose
también por ser más agresivo, más recidivante y presentar una cápsula ósea.
Consiste en una reabsorción ósea de hueso medular normal que es reemplazado por tejido
fibroso isomórfico con capacidad de extensión.
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Tumoración benigna pero localmente agresiva ya que puede invadir la fosa pterigopalatina
y el cráneo.
El diagnóstico se puede hacer mediante TC o RM, con contraste, donde se aprecia una
masa de bordes lisos, lobulada, en relación con la porción posterolateral de la fosa, cerca
del foramen esfenopalatino. Es característico el signo de Holman-Miller, que consiste en
un arqueamiento anterior de la pared posterior del seno maxilar. La angiografía y la angio
RM pueden ser útiles para ver la extensión y la irrigación de la lesión. (Película 1). La
biopsia esta contraindicada por el riesgo de un sangrado abundante.
11
HEMANGIOMA 1,3,4,16
HEMANGIOPERICITOMA 1
Tumoración rara que aparece generalmente en fosas nasales, pudiendo afectar las
cavidades paranasales.
12
Normalmente se resuelve posparto, por lo que puede ser vigilado. En caso de necesidad
puede ser cauterizado o resecado bajo anestesia local.
Son poco frecuentes y se encuentran sobre todo en jóvenes. Pueden estar asociados a la
enfermedad de Von Recklinghausen, presentando uno de cada ocho pacientes con esta
enfermedad transformación maligna.
Fig. 11
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Se dividen en:
FIBROMATOSIS AGRESIVA 4
También llamado tumor desmoide, que a pesar de ser benigno presenta una agresividad
local. Afecta principalmente a músculos del abdomen y extremidades, y en un 10% al
cráneo.
En casi todos los casos suele ser un tumor solitario; sin embargo a veces se observa la
afección en múltiples sitios, casi siempre en relación con el Síndrome de Gardner. Aparece
más frecuentemente en la adolescencia. Su etiología es desconocida, aunque se ha
relacionado con traumatismos previos.
4
MIXOMA
14
MUCOCELES
5,6,7,8
ETIOPATOGENIA.
No existe un claro factor etiológico a pesar del conocimiento de este tipo de patología
desde hace bastantes años. Se han relacionado muchos factores etiológicos con el
desarrollo de los mucoceles. Los más importantes probablemente sean los antecedentes
traumáticos, dentro de los cuales se incluye el manejo quirúrgico inadecuado de los senos
paranasales y ostiums de drenaje, en especial del seno frontal.
La cirugía radical del seno maxilar, técnica de Caldwell-Luc incluía la resección completa
de la mucosa sinusal y se creaba una meatotomía inferior para facilitar el drenaje directo en
el meato inferior. Este tipo de drenaje tiene tendencia a cerrarse espontáneamente por lo
que los restos de mucosa retenidos pueden desencadenar la formación de mucoceles. La
etmoidectomía endonasal, el colgajo osteoplástico frontal y el abordaje de Lynch o cirugía
externa sinusal pueden condicionar la aparición de mucoceles en el futuro. El abordaje de
la hipófisis por vía transeptal-transesfenoidal requiere un sellado de la cavidad sinusal para
evitar fístulas de líquido cefalorraquídeo. La extracción incompleta de la mucosa del seno,
junto con el sellado con fascia, músculo o grasa abdominal, facilita la aparición de
mucoceles a largo plazo.
Como vemos, la existencia de una obstrucción del sistema de drenaje sinusal parece el
elemento clave en el desarrollo de esta patología. Esto es especialmente importante en la
patología que se localiza a nivel frontal y etmoidal. Sin embargo distintos estudios
experimentales no han conseguido provocar la aparición de mucoceles tras la oclusión del
ostium frontal. En cualquier caso la aparición de mucoceles requiere la existencia de una
sinusitis crónica de base aunque el papel que juega la infección o la inflamación no está
determinado de forma precisa.
El mucocele, al igual que otros procesos inflamatorios, posee un alto poder de lisis ósea.
Debido probablemente a la liberación de factores osteolíticos por los fibroblastos de la
pared del mucocele. (Figura 13)
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Fig. 12 Fig. 13
Existen dos teorías que intentan explicar la erosión de las estructuras óseas:
1. La presión del moco acumulado en la cavidad del mucocele provoca una necrosis de
los territorios vecinos favoreciendo su remodelación. Existen modelos experimentales
que han conseguido demostrar la erosión ósea secundaria a la existencia de una presión
determinada intrasinusal.
CLÍNICA. 4,6,7,8
• Fase de exteriorización o complicación. Las paredes óseas del seno se erosionan por lo
que el mucocele acaba afectando a estructuras vecinas. La clínica durante esta fase
dependerá sobre todo de la localización y los órganos afectados. Esta fase se
caracteriza por su instauración lenta y progresiva. La aparición aguda suele
relacionarse con la existencia de una sobreinfección.
Capítulo 62 Tumores benignos de las fosas nasales y de los senos paranasales.
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Los síntomas son generalmente más sutiles: cefalea occipital, dolor nasal profundo y
síntomas oftalmológicos como diplopia con afectación de la musculatura ocular o
desplazamiento del contenido ocular en sentido lateral. Con frecuencia se palpan a nivel
del canto interno del ojo, pudiendo afectar también a la vía lagrimal produciendo epífora.
También pueden afectar con menos frecuencia a los pares craneales II-VI. La exploración
endoscópica puede mostrar una masa en meato medio recubierta de mucosa sinusal
normal.
Tanto los mucoceles etmoidales posteriores como los esfenoidales se caracterizan por una
larga fase de latencia. El síntoma más frecuente suele ser la cefalea que puede ser
retroocular, parietal, occipital, holocraneal. El seno esfenoidal se encuentra rodeado por
numerosas estructuras nerviosas (pares II, III, IV, V, VI), vasculares (arteria carótida
interna, seno cavernoso, arteria esfenopalatina), duramadre, hipófisis, etc., que determinan
la sintomatología de mucoceles esfenoidales de larga evolución.
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4,6
DIAGNÓSTICO.
Fig. 14 Fig. 15
Fig. 16 Fig. 17
Capítulo 62 Tumores benignos de las fosas nasales y de los senos paranasales.
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TRATAMIENTO.
6,7,8,10,14,20,22,26,27,28,29
1.- ENDOSCÓPICO:
Esta vía de abordaje conlleva una menor morbilidad que las técnicas abiertas, el
taponamiento nasal postquirúrgico es raramente necesario. Además, el período de
recuperación se acorta ostensiblemente respecto a los pacientes tratados por vía externa. La
técnica endoscópica permite un control y detección precoz de las posibles recidivas y no
altera la imagen de la TC postoperatoria.
Técnica quirúrgica:
o Seno frontal: En primer lugar se realiza una unciformectomía y a través de la parte alta
de la apófisis unciforme se localiza la celda del “ager nasi”; se conserva en primera
instancia la bulla etmoidal, que sirve de límite posterior. Se identifica el relieve del
canal de la arteria etmoidal anterior, la pared orbitaria medial y la base del cráneo. A
continuación, empleando una óptica angulada de 30 º o 45 º se realiza una disección
retrógrada hasta localizar el receso frontal que, con frecuencia, está más desplazado
hacia medial. La porción más inferior del mucocele puede visualizarse abombando a
nivel del receso frontal. Se abre el mucocele en la zona más protruida y se amplía la
incisión en forma de cruz, resecando parte de la pared del mucocele para su correcta
marsupialización. Se debe conservar intacta la mucosa del receso frontal para evitar la
reestenosis. (Película 2)
Aquí va
movie 2
19
o Seno etmoidal: Debido a la localización del mucocele, el acceso es más sencillo que la
patología frontal o esfenoidal. Los mucoceles localizados en la concha bullosa se
operan a través de una incisión con bisturí de hoz y extirpando la pared lateral del
cornete medio. En el caso de los mucoceles anteriores se realiza una etmoidectomía
anterior hasta la lámina basal del cornete medio y se esqueletiza la pared orbitaria. En
los mucoceles etmoidales posteriores la disección debe llegar hasta las últimas celdas,
incluso hasta la celda de Onodi. Se debe identificar la arteria etmoidal posterior, la base
del cráneo y la pared orbitaria. (Película 3)
Aquí va
movie 3
o Seno esfenoidal: El abordaje al seno esfenoidal puede realizarse a través del etmoides
posterior o medial al cornete medio a nivel del ostium de drenaje. Es importante
determinar antes de la cirugía en la TC la localización de la arteria carótida interna y el
nervio óptico respecto al seno esfenoidal. La resección de la patología a nivel etmoidal
posterior es imprescindible cuando se trata de un mucocele etmoidoesfenoidal. La
marsupialización del mucocele debe realizarse a través del ostium de drenaje. En caso
de no hacerse así, la apertura en la pared del seno esfenoidal debe contactar con el
ostium natural; lo más habitual es eliminar casi completamente la pared anterior del
seno esfenoidal, incluyendo el suelo del seno esfenoidal y en ocasiones un segmento
posterior del septum nasal. (Película 4)
Aquí va
movie 4
20
La sinusotomía Draft IIA consiste en la ampliación del drenaje frontal abriendo el suelo del
seno situado entre la lámina papirácea y el cornete medio. Para ser funcionalmente eficaz,
este espacio debe medir unos 5 mm de diámetro. Si la apertura no es suficiente se
recomienda realizar el tipo IIB en el cual se abre todo el suelo del seno frontal, entre
lámina papirácea y septum nasal.
La sinusotomía Draft tipo III consiste en un abordaje de ambos senos frontales, en los que
se reseca todo el suelo del seno frontal, la región superior del septo nasal, adyacente al
seno frontal y el septo interfrontal. Esta última técnica se prefiere en aquellos casos en los
que el diámetro anteroposterior del seno frontal es pequeño, la espina nasal interna es
hiperplásica, etmoides estrecho y en cirugías de revisión de sinusotomías tipo II. Ofrece
ventajas sobre la osteoplastia frontal como la menor morbilidad, menos complicaciones
postquirúrgicas y estéticas y mayor facilidad para el seguimiento postoperatorio. Sin
embargo, presenta mayor riesgo de complicaciones intraoperatorias, especialmente de
fístula de líquido cefalorraquídeo. Esta técnica puede utilizarse además de para el
tratamiento de mucoceles, para el tratamiento de tumores, resección de focos de
osteogénesis, fallo de técnicas obliterantes del seno frontal,…
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Los pacientes que presentan diplopia secundaria a desplazamiento del globo ocular, suele
desaparecer a las veinticuatro horas de la descompresión.
A) OSTEOPLASTIA FRONTAL.
Técnica: La incisión se hace en la ceja, bien por encima o por debajo de ésta. En caso de
afectación bilateral se puede hacer una incisión supraciliar en el hombre y coronal en la
mujer. (Figura 18 y 19)
Fig. 18 Fig. 19
Capítulo 62 Tumores benignos de las fosas nasales y de los senos paranasales.
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Posteriormente se forma un colgajo de piel, que incluye todo el tejido hasta el periostio,
dejando éste adherido al hueso. (Figura 20)
Para la incisión ósea se utiliza como molde una plantilla del seno frontal recortada de una
radiografía previa. Hay que tener en cuenta la diferencia de tamaño entre la radiografía y el
paciente. La incisión a través del periostio y el hueso se hace de tamaño algo menor que la
plantilla y dejando íntegro el borde inferior, que hará de bisagra. (Figura 21)
Fig. 20 Fig. 21
El corte óseo se hace con sierra y se bisela hacia dentro, hecho que posteriormente nos
permitirá apoyar el colgajo óseo al reponerlo. (Figura 22)
Se rebate hacia abajo el colgajo, quedando así expuesto el seno frontal y la patología que
éste contenga.
Fig. 22 Fig. 23
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Fig. 24
Fig. 25 Fig. 26
Especial cuidado hay que tener en esta cirugía con la tabla interna para evitar fístulas de
LCR y con el techo de la órbita
Otro problema de los abordajes externos son los defectos óseos que quedan en la pared
anterior del seno frontal provocando deformidades estéticas sobre todo a nivel del arco
supraciliar. Por este motivo se requiere con cierta frecuencia una segunda intervención por
motivos estéticos.
La osteoplastia frontal permite sin embargo una excelente visualización del seno frontal
incluyendo la pared posterior del seno y, en su caso, la duramadre.
Capítulo 62 Tumores benignos de las fosas nasales y de los senos paranasales.
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B) ETMOIDECTOMÍA EXTERNA
Se realiza una incisión un centímetro por debajo del nivel del ligamento palpebral interno
(Figura 27). Se exponen los músculos orbicular de los párpados y porción superior del
elevador propio del labio superior. Se exponen y ligan los vasos palpebrales superiores.
Se levanta el periostio de la apófisis frontal del maxilar y del hueso lagrimal. Se moviliza
con cuidado la tróclea del músculo oblícuo superior y el saco lagrimal sin lesionar ni los
canalículos ni el conducto nasolagrimal distal. De esta forma se visualizan y ligan las
arterias etmoidales anterior y posterior. (Figura 28)
Fig. 27 Fig. 28
Con unas pinzas se eliminan las celdillas etmoidales, pudiéndose llegar hasta el hueso
esfenoidal. En caso necesario puede resecarse todo el cornete medio. Durante la cirugía
suele producirse sangrado procedente de pequeños vasos, ramas de las arterias etmoidales
y de los vasos meníngeos cruzando la lámina cribosa. Se debe intentar preservar los
nervios olfatorios, a nivel del cornete superior. Se puede realizar un ligero taponamiento de
la cavidad quirúrgica con materiales hemostáticos y reabsorbibles, o con gasa abocada
hacia la fosa nasal, sin invadir el globo ocular. Se recoloca el periostio y se sutura por
planos. Puede dejarse un drenaje de la herida hacia el exterior 13.
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Permite asegurar un correcto drenaje visualizando el seno frontal desde ambos abordajes.
De esta forma no es necesario obliterar el seno frontal, ni extirpar la mucosa, por lo que las
complicaciones graves que puede presentar a largo plazo la osteoplastia frontal se ven
ostensiblemente reducidas. Además, en caso de recidiva o estenosis del receso se podría
realizar como última opción una exclusión del seno por vía externa.
Es de gran utilidad para el manejo terapéutico de celdas frontales tipo III y IV que ocluyen
por completo el seno frontal. Se inicia mediante abordaje endoscópico hasta comprobar la
imposibilidad de ver la pared del seno frontal. Posteriormente se realiza un trépano por
encima de la ceja del paciente evitando si es posible la destrucción de las raíces de los
folículos pilosos. De esta forma es posible visualizar completamente las celdas frontales. A
través del trépano puede introducirse el endoscopio con óptica angulada y si se hace
suficientemente grande permite la utilización de instrumental quirúrgico. Una vez
desalojado el seno frontal, se cierra el trépano tras comprobar la permeabilidad del receso
frontal y la conservación de la mucosa. (Figura 29)
Fig. 29
Capítulo 62 Tumores benignos de las fosas nasales y de los senos paranasales.
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