INSPECCIÓN DE AMBULANCIA
Código Departamento Emisor Fecha de Edición Versión Página
FC-SSA-065 Seguridad Salud y Ambiente (SSA) 08/01/2019 1 1 de 4
FECHA : HORA: TURNO: INSPECCION REALIZADA POR:
PLACA: KILOMETRAJE
FIRMA:
VERIFICAR CRITERIOS VERIFICAR CRITERIOS
MOTOR B 1/4 M F PARTE EXTERIOR AMBULANCIA B M R N/A
Nivel del combustible Condiciones de limpieza
Nivel del Aceite Motor Condiciones de Pintura
Nivel del Aceite Dirección Puertas delanteras
Nivel del Aceite Caja Funcionamiento Compuerta lateral
Nivel del Refrigerante Funcionamiento Compuertas traseras
VERIFICAR CRITERIOS Condición del parachoques delantero
LUCES Y LIMPIA PARABRISAS B M R N/A Condición del parachoques trasero
Faros Delantero Condición de Cauchos delanteros
Cruce izquierdo Condición de Cauchos traseros
Cruce derecho Funcionamiento Sensores de retroceso
Intermitentes delanteras VERIFICAR CRITERIOS
Intermitentes traseras HABITACULO TRASERO B M R N/A
Luces de freno Estado de limpieza del habitáculo
Luces traseras Aire acondicionado
Luces de retroceso Luz interna
Luces de emergencia laterales Camilla clínica y sistema de fijación
Coctelera Cilindro de oxígeno y equipos de oxigenoterapia (vaso humidificador)
conexiones
Parabrisas Compartimientos
Observaciones:
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ESTATUS
ACCIÓN CORRECTIVA ACCION PREVENTIVA FECHA RESPONSABLE
Abierta Cerrada
Acción correctiva (AC): Acción tomada para eliminar la causa de una no conformidad detectada u otra situación indeseable.
Acción preventiva (AP): Acción tomada para eliminar la causa de la no conformidad potencial u otra situación potencialmente indeseable.
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FECHA: HORA: TURNO: INSPECCIONADO POR:
PLACA: KILOMETRAJE
FIRMA:
VERIFICAR CRITERIOS VERIFICAR CRITERIOS
CABINA CHOFER B M R N/A EQUIPOS DE HABITACULO TRASERO B M R N/A
Estado de limpieza Tensiómetro
Condición de los asientos Estetoscopio
Operatividad de los cinturones de seguridad Equipo de succión fijo
Indicadores del tablero Camilla de lona plegable
Reproductor Resucitador manual o ambu portátil grande
Aire acondicionado Resucitador manual o ambu portátil pequeño
Sirena Vaso humidificador grande
Observaciones:
Altavoz Vaso humidificador pequeño
Volante Mascarilla para oxígeno con vaso
Palanca freno de mano Marcarilla para oxígeno
Pedales Guantes de látex
Luz interna de la cabina
Funcionamiento de los cepillos y fuentes de expulsión de agua
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ESTATUS
ACCIÓN CORRECTIVA ACCION PREVENTIVA FECHA RESPONSABLE
Abierta Cerrada
Acción correctiva (AC): Acción tomada para eliminar la causa de una no conformidad detectada u otra situación indeseable.
Acción preventiva (AP): Acción tomada para eliminar la causa de na no conformidad potencial u otra situación potencialmente indeseable.
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