F-SSOMA-SAT-60

FORMATO
Fecha: 23-12-2019
Revisión: 1
CERTIFICADO LIBRE DE GASES Página: 1
ENCARGADO DE
CENTRO/ÁREA DE TRABAJO FECHA :
MEDICIÓN

CONTROL DE ENTRADA Y SALID DE PERSONAL ( Hora)

ACTIVIDAD A REALIZAR
Entrada Salida Entrada Salida Entrada Salida Entrada Salida Entrada Salida

1.

2.

3.
PERSONAL QUE INGRESA A ESPACIO
4.
CONFINADO
5.

6.

7.

EQUIPO: MODELO: NRO SERIE: HORA:

DETALLE DE ACTIVIDADES DE MEDICIÓN

CRITERIO DE HORA HORA HORA HORA HORA HORA HORA HORA

ATMÓSFERA VALOR
MEDICIÓN
VALOR
MEDICIÓN
VALOR
MEDICIÓN
VALOR
MEDICIÓN
VALOR
MEDICIÓN
VALOR
MEDICIÓN
VALOR
MEDICIÓN
VALOR
MEDICIÓN
ACEPTACIÓN

% LEL 0%

O2(%) 19.5 - 23-5 %

H2S (ppm) < 10 ppm

CO ( ppm) < 25 ppm

DETALLE DE ACTIVIDADES DE MEDICIÓN

CRITERIO DE HORA HORA HORA HORA HORA HORA HORA HORA

ATMÓSFERA VALOR VALOR VALOR VALOR VALOR VALOR VALOR VALOR
ACEPTACIÓN MEDICIÓN MEDICIÓN MEDICIÓN MEDICIÓN MEDICIÓN MEDICIÓN MEDICIÓN MEDICIÓN

% LEL 0%

O2(%) 19.5 - 23-5 %

H2S (ppm) < 10 ppm

CO ( ppm) < 25 ppm

OBSERVACIONES

NOMBRE Y FIRMA SUPERVISOR SST