Hematuria

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Hematuria
(nombre de signo cl�nico)
Hematuria.jpg
Orina con hematuria macrosc�pica.
Clasificaci�n y recursos externos
CIE-10 N02, R31
CIE-9 599.7
CIAP-2 U06
DiseasesDB 19635
MedlinePlus 003138
eMedicine ped/951
MeSH D006417
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La hematuria es la presencia de sangre en la orina, una afectaci�n frecuente en
medicina humana. El color de la orina puede variar desde el color rojo sangre (o
rojo vivo) hasta el color caf� (popularmente descrito como de bebida cola),
dependiendo de si esta sangre es fresca o ha sido transformada en hemoglobina �cida
por efecto del pH urinario.

La orina en condiciones normales no posee sangre. Se acepta como m�ximo un n�mero

de 1 o 2 hemat�es por campo en el sedimento de orina centrifugada,1? o hasta 5
hemat�es por campo en mujeres. Lo cual no produce cambios en la coloraci�n de la
orina, dado que la sangre se torna macrosc�pica cuando hay 100 o m�s hemat�es por
campo en el mayor aumento.

Otras causas frecuentes de coloraci�n rojiza de la orina son la hemoglobinuria,

mioglobinuria, la ingesta de remolacha y el uso de laxantes que contienen
fenolftale�na.2?

�ndice
1 Clasificaci�n
2 Etiolog�a
2.1 Causas renales
2.1.1 Causas renales no glomerulares
2.2 Causas p�lvicas o ureterales
2.3 Causas vesicales
2.4 Hematuria prost�tica
2.5 Hematuria uretral
2.6 Hematuria del ejercicio
2.7 Hematuria por f�rmacos
3 Diagn�stico
3.1 Diagn�stico diferencial
4 V�ase tambi�n
5 Referencias
6 Bibliograf�a
7 Enlaces externos
Clasificaci�n
Seg�n el color de la orina
Hematuria macrosc�pica: la orina se observa de color rojiza. Tambi�n denominada
hematuria "franca" o "gruesa".
Hematuria microsc�pica: el color de la orina es normal (amarilla), pero el examen
de sangre en la orina es positivo. Hay peque�as cantidades de sangre, visibles solo
por uroan�lisis o por un microscopio �ptico. Aunque es posible que la tira qu�mica
para el examen de la orina de falsos positivos, que son el resultado de, entre
otros, la presencia de hemoglobina o mioglobina.
Seg�n el pigmento que ti�a la orina
Hematuria verdadera: producida por los gl�bulos rojos.
Hematuria falsa: algunos medicamentos, alimentos (como la betarraga), pigmentos
biliares o hem�ticos pueden colorear de rojo la orina, sin que haya lesi�n del
aparato urinario. Por ejemplo: la porfirinas en la porfiria; o la hemoglobina (solo
el pigmento rojo, no los gl�bulos rojos).
Seg�n el momento de la micci�n en que se presente
Hematuria inicial: Cuando solamente la primera parte de la orina emitida est�
coloreada. Es com�n en las lesiones de la uretra posterior y la pr�stata. La orina
es de color rojo al comienzo de la micci�n y despu�s se aclara. La causa de la
hemorragia suele estar en el marco distal del esf�nter vesical, es decir, desde el
cuello de la vejiga hasta la salida uretral, incluyendo la vagina, la vulva, el
pene o el prepucio.
Hematuria terminal: Cuando la parte final de la micci�n est� coloreada. Las
enfermedades de la vejiga pueden sangrar de esta manera. La orina es de color
rojizo al final de la micci�n.
Hematuria total: Cuando las lesiones vesicales sangran profusamente y el sangrado
es de principio a fin de la micci�n. La orina es de color rojo durante toda la
micci�n; por lo general, es la causa m�s frecuente de hematuria macrosc�pica y la
causa de la hemorragia suele ser por encima del cuello de la vejiga, bien la vejiga
misma, los ur�teres o el ri��n.
Etiolog�a
Causas renales
Los gl�bulos rojos pueden proceder de los glom�rulos renales. En este caso se
someten a cambios durante el periodo de transici�n dentro de los t�bulos renales,
por lo que en el examen microsc�pico del sedimento urinario se ven hemat�es mal
conservados.3? En este caso la hematuria glomerular por lo general es consecuencia
de un da�o al glom�rulo, tal como una glomerulonefritis:

Glomerulonefritis posestreptoc�cica
Glomerulonefritis IgA (Enfermedad de Berger)
Glomerulonefritis membranoproliferativa
Glomerulonefritis semilunar o cresc�ntica
Los gl�bulos rojos de los ri�ones pueden unirse entre s� y formar cilindros de
sangre, lo que suele ser patognom�nico de la hematuria glomerular y, por tanto, de
la glomerulonefritis. El diagn�stico se basa en el interrogatorio que detecta las
caracter�sticas del sangrado, la ecograf�a renal, que logra excluir otras causas,
las caracter�sticas de los gl�bulos rojos en el momento del examen microsc�pico del
sedimento urinario. Un an�lisis m�s profundo puede requerir de biopsia renal.

La presencia de macrohematuria glomerular es un s�ntoma que debe considerarse

cuidadosamente, ya que por su probable asociaci�n con la activaci�n de una
glomerulonefritis puede conducir a insuficiencia renal aguda y otros s�ntomas
graves.

Causas renales no glomerulares

Aspecto al microscopio de una hematuria macrosc�pica de origen no glomerular, los

gl�bulos rojos presentan un aspecto conservado y normal.
M�s raramente, la hemorragia renal es causada por la ruptura de un quiste. Esto
sucede especialmente en individuos con ri��n poliqu�stico y, aunque es solo en
raras ocasiones, el sangrado en estos casos puede ser muy abundante. El sangrado
renal tambi�n puede ser debido a un tumor renal, aunque por lo general, en este
caso, es una hematuria microsc�pica.

Una causa igualmente rara de hemorragia es la necrosis de las papilas renales,

fundamentalmente por el abuso de analg�sicos y la anemia drepanoc�tica.4? En los
casos de ruptura de los quistes, el c�ncer renal y la necrosis papilar, las c�lulas
no suelen ser objeto de modificaciones durante el paso por los t�bulos renales y,
por tanto, normalmente se ven gl�bulos rojos bien conservados bajo el microscopio.

Hay otras causas poco frecuentes de la hematuria de origen renal, como la

compresi�n de la vena renal izquierda (s�ndrome de cascanueces).5? En este
trastorno, con frecuencia una malformaci�n benigna, la vena renal izquierda queda
apretada entre la aorta abdominal y arteria mesent�rica superior. Con un poco de
imaginaci�n, la aparici�n en la arteriograf�a de este s�ndrome suele recordar un
cascanueces. El diagn�stico se sospecha con la ecograf�a renal y es confirmado por
la venografia o Angio-Resonancia Magn�tica Nuclear abdominal. Ocasionalmente este
s�ndrome se asocia con hematuria, dolor de espalda y, a veces, la proteinuria.

El dolor lumbar bajo que cursa con hematuria, un s�ndrome caracterizado por
microhematuria, o en ocasiones macroematuria con gl�bulos rojos mal conservados y
dolor en flanco, por lo general en la articulaci�n costo-vertebral, com�n en las
mujeres j�venes y de causas desconocidas. El diagn�stico es en gran parte por la
exclusi�n de otras enfermedades.

La hipercalciuria (es decir, la excesiva eliminaci�n de calcio en la orina) y la

hiperuricosuria (es decir, la eliminaci�n del exceso de �cido �rico en la orina)
puede causar una insuficiencia renal con microhematuria, pero con gl�bulos rojos
bien conservados.6?7? El diagn�stico es la determinaci�n de calcio y �cido �rico en
la orina emitida en 24 horas, despu�s de excluir otras enfermedades con las
investigaciones diagn�sticas correspondientes.

Otras causas urol�gicas no glomerulares incluyen:

Traumatismo
Nefritis intersticial
Tuberculosis renal
Causas p�lvicas o ureterales

Tomograf�a tridimensional reconstruida mostrando un cat�ter "doble J", que comunica

la pelvis renal con la vejiga (ri��n izquierdo, indicado por la flecha amarilla) en
un paciente masculino de 26 a�os de edad. Hay un c�lculo en el polo inferior del
ri��n (la flecha roja m�s alta) y otra en el ur�ter al lado del cat�ter (flecha
roja inferior).
La mayor�a de las veces se debe a un c�lculo. Si el c�lculo se encuentra en la
pelvis renal no suele dar s�ntomas, aunque sea muy grande, pero la fricci�n con la
pared p�lvica a menudo da lugar a peque�as p�rdidas de sangre, demostrado por
microhematuria o, m�s raramente, con episodios de dolor c�lico sin macrohematuria.
Si el c�lculo ha comprometido a uno de los ur�teres, normalmente le acompa�a el
t�pico dolor del c�lico renal y esto puede estar asociado con micro o
macrohematuria por lesiones en la pared ureteral causadas por el desgarro del
c�lculo. Si el c�lculo obstruye el ur�ter completo, deja de fluir la orina desde el
ri��n bloqueado. Esta condici�n, a veces insidiosa, puede destacarse con una
ecograf�a renal, por lo general es necesario para completar la investigaci�n con
una urograf�a o una tomograf�a. Aunque mucho m�s raro, se debe siempre descartar un
c�ncer en la pelvis, incluyendo uretral.

Otras causas urol�gicas postrenales incluyen:

Tumores de ur�ter/vejiga
Adenoma prost�tico y cuerpos extra�os.
Hematol�gicas

Coagulopat�as8? como la enfermedad de Von Willebrand

Tratamientos anticoagulantes
Causas vesicales
V�ase tambi�n: Traumatismo de vejiga
La mayor�a de las hematurias proceden de la vejiga, especialmente en las mujeres y
los ancianos. Debido a que la hematuria procedente de la vejiga puede conducir a la
formaci�n de co�gulos eliminados durante la micci�n, la hematuria con co�gulos
orienta al diagn�stico de un sangrado vesical.

La cistitis es la causa de sangrado de la vejiga m�s frecuente, por lo general

debido a la infecci�n bacteriana, especialmente en las mujeres de todas las edades.
Sin embargo, hay otras causas de cistitis, y entre las m�s importantes figura el
s�ndrome de la cistitis intersticial, las causadas por drogas y la radiaci�n. La
hematuria por cistitis puede estar asociada a dolor y dificultad para orinar,
frecuencia urinaria (que es la urgencia frecuente para orinar peque�os vol�menes de
orina) y, a veces, la incontinencia urinaria. El diagn�stico es un examen de orina
que permite el cultivo de un organismo y la terapia antibi�tica espec�fica.

Le sigue en frecuencia la presencia de neoplasias de la vejiga, p�lipos o papiloma

benignos o malignos. Su frecuencia aumenta con la edad y es mayor en los hombres.
El diagn�stico es la ecograf�a vesical, seguida por lo general por una cistoscopia
y tambi�n una biopsia, que permite un diagn�stico m�s definido del tipo de lesi�n.

Los c�lculos vesicales m�s raros suelen ser cl�sicos en pacientes que no vac�an
bien la vejiga por hipertrofia prost�tica o da�o neurol�gico. Un c�lculo incrustado
en la vejiga puede aumentar significativamente el sangrado y dar lugar a lesiones
en las paredes. Una vez m�s, el diagn�stico se realiza con la ecograf�a vesical.
Posteriormente una cistoscopia permite la eliminaci�n del c�lculo.

Hematuria prost�tica
El sangrado de la pr�stata puede ser debido a una prostatitis, hipertrofia benigna
de pr�stata y c�nceres de pr�stata. En el primer caso se asocia con dolor o
sensaci�n de peso en la pelvis. El diagn�stico es con la exploraci�n rectal y la
ecograf�a, que adem�s de la t�cnica tradicional transabdominal para su ulterior
estudio y el diagn�stico se puede realizar con sondas especiales rectales.

Hematuria uretral
El sangrado de la uretra es causado por uretritis o estenosis uretral y es casi
exclusivamente masculino. Son muy raros los tumores de la uretra. El diagn�stico se
plantea con una uretrografia, que es una radiograf�a de la uretra con medio de
contraste inyectado con antelaci�n en la vejiga.

Hematuria del ejercicio

Ocasionalmente se reporta la presencia de microhematuria despu�s de hacer ejercicio
y es totalmente benigna. Las causas no son totalmente conocidas. En algunos casos,
como cuando se produce despu�s de correr o montar en bicicleta, puede ser debido a
los repetidos traumatismos a los ri�ones (hematuria traum�tica) o de la vejiga.
Pero tambi�n puede ocurrir despu�s de eventos deportivos no traum�ticos, como
despu�s de nadar. El examen de orina muestra c�lulas bien conservadas. La condici�n
se corrige espont�neamente despu�s de unos pocos d�as.[cita requerida]

En el caso de macrohematuria se deben excluir otras causas de la hematuria y, sobre

todo, es importante para confirmar con un an�lisis de orina de que el color rojo de
la orina se debe a la excreci�n de gl�bulos rojos y no a una hemoglobinuria debida
a lesiones musculares o la falta de enzimas musculares.

Hematuria por f�rmacos

Algunos medicamentos pueden causar hematuria para por ejemplo: cefalosporinas, la
penicilina, fenito�na, antiinflamatorios no hormonales, ciclofosfamida y
anticoagulantes.

Otros medicamentos son capaces de causar una coloraci�n que simula la hematuria,
por ejemplo: antineopl�sicos, antimal�ricos, deferoxamina, fenolftale�na, la
levodopa y la metildopa, nitrofuranto�na, fenito�na, rifampicina y el
sulfametoxazol.

Diagn�stico

Gl�bulos rojos vistos bajo el microscopio en una muestra de orina con hematuria
microsc�pica.
Dado que la hematuria puede ser intermitente, incluso un solo episodio documentado
debe ser considerado significativo y debe d�rsele una evaluaci�n completa.9? La
parte superior del tracto, que incluye el ri��n y ur�ter, suelen ser evaluados con
un pielograma intravenoso, la tomograf�a computarizada (TAC) o un pielograma
retr�grado. La TAC se debe realizar con contraste intravenoso e incluyen tomas de
im�genes una vez que el contraste ha llenado el sistema colector del tracto
superior.9? El tracto inferior, que incluye la vejiga y la uretra, suele ser
evaluado por cistoscopia.

La presencia de hematuria obliga siempre a investigar las causas por las

posibilidades evidentes de compromisos sist�micos y posteriores consecuencias
nefro-urol�gicas. Cuando la hematuria se asocia con el ejercicio, por lo general se
produce despu�s de la actividad f�sica m�s intensa y desaparece en cuarenta y ocho
horas.

La historia reciente de una infecci�n de las v�as respiratorias superiores, el uso

de drogas o medicamentos y los datos epidemiol�gicos relacionado, por ejemplo, a la
tuberculosis y esquistosomiasis.

El diagn�stico de hematuria debe hacerse por examen del sedimento de la orina,

centrifugando la muestra recogida de inmediato despu�s de la micci�n matutina.
Normalmente, no se observan m�s de 2 hemat�es por campo microsc�pico (a gran
aumento).8?

El m�dico evaluar� el tipo de hemorragia, que es al principio o al final de la

micci�n. La prueba de los 3 vasos de Guyon tiende a evaluar con exactitud ese
fen�meno: El paciente orina en tres vasos durante la misma micci�n.8?10?

a) Si la sangre aparece sobre todo en el primer vaso y no en los restantes, el

sangrado viene de la uretra o la pr�stata;
b) Si la sangre aparece fundamentalmente en el tercer vaso, es decir, al final de
la micci�n, viene de la vejiga;
c) Si la coloraci�n sangu�nea es la misma en los tres vasos, es de origen renal.
El color de la orina tambi�n es importante, si el sangrado es marr�n, por ejemplo,
el sangrado es en la v�a urinaria alta. La presencia de co�gulos suele indicar
lesiones extra-glomerulares.

Los datos de laboratorio m�s relevantes son: urea y creatinina en sangre,

hemograma, estudios de la coagulaci�n y cultivo de orina. Otras pruebas de
laboratorio incluyen los niveles de urea y calcio en muestras tomadas a lo largo de
24 horas.11?

Tanto la ecograf�a y la urograf�a intravenosa orientan de forma casi inequ�voca

hacia la etiolog�a del proceso que ha ocasionado la hematuria.8? La tomograf�a est�
indicada en funci�n de los resultados de la ecogaf�a y la urograf�a, siendo la
modalidad preferida para la detecci�n y caracterizaci�n de masas renales, c�lculos
e infecciones renales. En pacientes al�rgicos al yodo o con fallo renal, se suele
indicar una resonancia magn�tica. La biopsia renal se reserva cuando se sospecha
una enfermedad del par�nquima renal.11? Por ejemplo, una biopsia del ri��n se debe
realizar cuando existe proteinuria grave o persistente asociada a la hematuria o
una hematuria macrosc�pica durante m�s de tres semanas, un deterioro de la funci�n
renal, una sospecha de Lupus nefr�tico o una hematuria macrosc�pica recurrente.
Diagn�stico diferencial
El diagn�stico diferencial de la hematuria incluye neoplasias, infecciones,
c�lculos renales y traumatismos.9? Los tumores malignos del ri��n y de la vejiga
cursan cl�sicamente con hematuria sin dolor. Se debe sospechar una neoplasia
maligna en todo paciente que curse con hematuria indolora hasta que se demuestre lo
contrario.9? Las infecciones que afectan a la vejiga o la uretra generalmente se
asocian a s�ntomas dolorosos al orinar. La pielonefritis es un diagn�stico
fundamentalmente cl�nico basado en s�ntomas irritativos durante la micci�n, fiebre
y dolor en el flanco del lado afectado. Los c�lculos renales se asocian con dolor
tipo c�lico. La localizaci�n del dolor depende del grado de obstrucci�n por la
piedra. Una obstrucci�n en la intersecci�n ureterop�lvica causa dolor en el flanco,
mientras que una obstrucci�n en la parte inferior de la uretera puede producir
dolor c�lico que se refiere hasta la parte inferior del abdomen o la ingle.9?

Otras causas de hematuria macrosc�pica, es decir, sangre visible en la orina, son

los siguientes:

Hematuria familiar benigna.

Esquistosomiasis urinaria (causada porSchistosoma haematobium) �una de las
principales causas de la hematuria en muchos pa�ses de �frica y Oriente Medio�.
El carcinoma renal �de vez en cuando se presenta con hemorragia�.
Hemoglobinuria parox�stica nocturna �una enfermedad rara en la que la hemoglobina
proveniente de hemat�es hemolisados pasa a la orina�.
La infecci�n del tracto urinario con algunas especies bacterianas incluidas las
cepas de la EPEC y Staphylococcus saprophyticus.
C�lulas falciformes pueden producir hematuria en un peque�o n�mero de pacientes con
esta enfermedad.
Malformaci�n arteriovenosa de los ri�ones �raro, pero puede impresionar como
carcinoma renal en exploraciones ya que ambos son altamente vasculares�.
El s�ndrome nefr�tico �una condici�n asociada con infecciones posestreptoc�cicas y
avanza r�pidamente a una glomerulonefritis�.
La necrosis fibrinoide de los glom�rulos, como consecuencia de la hipertensi�n
maligna
Obstrucci�n de la uni�n pelvicorrenal (UPJ) es una enfermedad poco frecuente del
nacimiento, en la que el ur�ter se encuentra bloqueado entre el ri��n y la vejiga.
Esta condici�n puede causar sangre en la orina.12?
Ejercicio muy prolongado, especialmente de largas distancias a caballo.13?