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ANTICONCEPTIVOS ORALES
Y USO CONCOMITANTE
DE ANTIBIÓTICOS
¿Existe una interacción?
(1) TABLA # 4.
Anticonceptivos inyectados. por circulación enterohepática. En minado vía bilis en donde llega de
¿Qué pasa con los anticonceptivos el caso de anticonceptivo in- nuevo al intestino. Una vez en el
inyectados? El efecto inductor de yectado medroxiprogesterona de intestino la flora bacteriana se en-
la rifampicina parece que es más carga de desconjugar el metaboli-
150mg es de esperar que al ser so-
importante a nivel del tracto gas- to liberando la droga original acti-
lo progestina casi no tenga circu-
trointestinal. Estudios de la inte- va, que se volverá a absorber y
lación enterohepática y este tipo
racción de rifampicina con vera- ayudará a mantener los niveles
de interacción se haga poco proba-
pamilo mostraron que después de plasmáticos del medicamento (2).
ble. Con los otros preparados (ver
ocho días de administración con- Esta aseveración cobra mayor va-
tabla #3) inyectables con estróge-
comitante la rifampicina reducía la lor si el medicamento no sufre im-
nos es también teóricamente pro-
biodisponibilidad del verapamilo portante metabolismo de fase uno
bable la interacción con antibióti-
en un 96%, pero que cuando el antes del metabolismo de fase II,
cos.
veraparnilo se administró intrave- pues de lo contrario puede suceder
La Circulación enterohepática que la sustancia desconjugada por
nosamente solo se producía una
La circulación enterohepática la flora intestinal no sea activa y
reducción del 20% de su AUC.
consiste en el metabolismo de un no ayude a mantener la actividad
Esto confirma que el metabolismo
medicamento que una vez en el hí- terapéutica de la sustancia en sí.
inducido es más importante a nivel
de intestino que de hígado. De los gado sufre reacciones de conjuga- Se creé que esto es lo que les su-
inyectados es de esperarse una ción, también conocidas como cede principalmente a las proges-
interacción por inducción metabó- metabolismo de fase II. El meta- tinas, de tal manera que alteraciones
lica por las rifamicinas. Lo que bolito conjugado que es más hi- en la circulación enterohepáticas
está menos claro en la interacción drofílico que su antecesor y es eli tendrían poco efecto significa-
-- -
tivo sobre sus niveles sanguíneos. interacción no es un mayor pro- Shenfield y Griffin presentan en su
En el caso de los estrógenos es di- blema en estas combinaciones estudio(30) el caso de una mujer
ferente pues se cree que el meta- (10,18). Por otro lado la importan- que tomando minociclina, 100mg
bolismo de fase II sin previo meta- cia de la circulación enterohepática bid, fue demostrada una reducción
bolismo de fase I es más impor- no ha sido solo mencionada para de AVC del etinilestradiol y a la
tante. La interacción con los anti- los anticonceptivos, sino que el vez tenía sangrados. Sin embargo
bióticos se daría por la destrucción caso del lorazepam también ha solo fue la descripción de un caso
de la flora gastrointestinal que es- sido estudiado. Herman R., y no compararon si el AVC de esa
tos pudieran generar interrum- et al.,(17) reportan que el uso de mujer, en ausencia de antibiótico,
piendo la desconjugación y la pos- neomicina y colestiramina en hu- es menor que el de otras mujeres,
terior absorción del medicamento manos aumenta el aclaramiento del cuando no toman antibióticos. Para
activo. La hidrólisis de los estró- lorazepam en un 25%. Esto es saber si es del grupo que maneja
genos conjugados no es realizada atribuido a la alteración en la des- bajos niveles de etinilestradiol y
por todas las bacterias intestinales, conjugación del glucuronido de eso la hace más susceptible. Los
sino que se le atribuye un papel lorazepam. En 1971 Willman y datos del United Kingdom's
importante a las especies de Clos- Pulkkinen publicaron un estudio en Committee on Safety in Medicines
tridia spp. (4). el que mujeres embarazadas con 37 entre 1968 y 1984, son usualmente
semanas de gestación tomaron dos citados en los estudios de
Interacción de la circulación gramos de ampicilina por tres días. interacciones con anticonceptivos
enterohepática En estas circunstancias ellos y antibióticos (4,10,18). En
La interacción más conflictiva y la fueron capaces de medir una estos datos 63 mujeres quedaron
cual se asocia a los antibióticos y reducción del estriol en plasma y embarazadas mientras tomaron
antimicrobianos de la tabla # 2, a en orina asociado a la injesta del algún antibiótico que no era
excepción de la rifampicina, es antibiótico (37). Este estudio lo rifampicina, todo durante un
precisamente la alteración de la han usado para afirmar que es una periodo de 16 años. Es decir, como
circulación enterohepática. Esta es prueba de la interacción de es- cuatro embarazos por año. Pero los
una interacción aun no resuelta, trógenos con antibióticos (4), pero mismos autores reportan que en
sobre todo porque la mayoría de no demuestra ni fue diseñado para promedio habían como 2,5
los reportes son de casos anecdóti- estudiar los efectos de los antibió- millones de consumidoras de anti-
cos, lo que le quita peso científico ticos sobre los anticonceptivos conceptivos por año en ese perío-
según algunos autores(10,18). Esta hormonales y la circulación ente- do, lo cual nos da menos de dos
interacción es teóricamente posible rohepática. Existen varios reportes embarazos por millón de mujeres
y se ha demostrado en animales de anecdóticos en los que relacionan a consumidoras por año, y un por-
laboratorio, pero en humanos los anticonceptivos y los an- centaje de embarazo sumamente
algunos estudios no han podido tibióticos. Entre estos tenemos un bajo. Aun considerando que 63
demostrarla (22). Todavía este reporte de 1980 en el cual una mu- embarazos fuera la punta de un
tema no está totalmente claro y jer de 20 años tomando microgy- témpano de hielo y que los emba-
mientras algunos motivan a los non, por dos años, quedó embara- razos fueran cuatro veces más, aun
gremios de la salud para que ex- zada después de tomar cinco días así el porcentaje de embarazo sería
tiendan las precauciones al combi- de tetraciclina (promedio 1,75g/ muy bajo.
nar antibióticos y anticonceptivos día) justo al inicio de un nuevo pa-
orales (1,2), otros afirman que la quete del anticonceptivo (5). Hay pequeños estudios como el
reportado por Murphy et al, en el glucuronidasa, que estaría en ca- terasas y no glucuronidasas. De
cual la injesta de tetraciclina pacidad de degradar los glucuróni- comprobarse este mecanismo para
(2g/día/10días) en 7 mujeres to- dos y contribuir con los efectos de los estrógenos podría ser otra po-
mando anticonceptivos (noretin- los medicamentos al liberarlos. sible explicación o una parte de
drona 1mg y etinilestradiol 35mg) Cita la presencia de la beta glucu- ella.
no redujo los niveles de etiniles- ronidasa (Hidrolasa ácida Beta-
tradiol ni de noretindrona(25). En glucuronidasa EC3.2.1.31) en teji- No hay que olvidar que ha sido re-
este estudio es importante resaltar dos y líquidos corporales humanos portada falla terapéutica de los an-
que se usan dosis menores de eti- como: hígado, riñón, intestino, bi- ticonceptivos orales en mujeres
nilestradiol, 35mg contra los 50 mg lis, jugo intestinal, pulmón, mús- que también tuvieron casos de dia-
que era más corriente en esa época. culo, bazo, entre otros. Podría ser rrea y vómitos. En un estudio de
En otro estudio por Neely F. et al, que un subgrupo de mujeres pre- 163 mujeres con falla terapéutica
encontraron que 23 mujeres (18-35 sente actividad de Beta-glucuroni- un 34% reportó haber tenido vó-
años) a las cuales se les dio 100 mg dasa en intestino y bilis más baja mitos o diarrea (35). Hay que
bid de doxiciclina durante siete de lo usual, lo que haría que la cir- considerar que los anticonceptivos
días, mientras consumían culación enterohepática estuviera a orales no son 100% eficaces, inde-
anticonceptivos (noretindrona 1mg cargo de la flora y si la inhibimos pendientemente de que exista una
y etinilestradiol 35mg) no lograron con antibióticos estarían en mayor interacción. En general se consi-
determinar ninguna reducción en el riesgo de presentar una interacción. dera que la falla terapéutica de los
nivel de etinilestradiol o Esto también podría arrojar anticonceptivos para usuarias mo-
noretindrona en plasma (26). En explicación de porque la delo es del 1% por año. Un emba-
otro estudio de 22 mujeres a las interacción es tan poco común. Con razo por 100 mujeres consumido-
cuales se les dio roxitromicina una actividad adecuada de beta- ras por año (3). En realidad el
150mg bid (23) se logró demostrar glucuronidasa en el intestino, jugo porcentaje de falla más reportado
que esta no interfiere con el intestinal y bilis independiente de en los Estados Unidos es de cerca
anticonceptivo trifásico uti1izado la bacteriana, uno podría especular, del 3% (10). En el caso de adoles-
(levonorgestrel 50-75 125mg y que aunque inhibamos esta última centes se reporta un falo de hasta el
etinilestradiol 30-4030mg) y que la beta-glucuronidasa endógena 8% y eso nos da lo que algunos
las mujeres no ovularon con el uso podría compensar la des- consideran como una falla tera-
concomitante del antibiótico. conjugación, no veríamos una re- péutica general del 5%(8). Aún
ducción apreciable de los estróge- asumiendo una falla terapéutica de
Algunos creen que podría ser im- nos y no se presentaría, este caso, los anticonceptivos con antibióti-
portante en un subgrupo de muje- una interacción con los antibióti- cos muy alta como del 1%, aun así
res donde la circulación enterohe- cos. Otra posible explicación para estaría cubierta por la falla general
pática fuera más importante la baja frecuencia de la interacción que es mucho más alta del 3-5%.
(4,10,18,30,36), pero no hay forma estrógenos-antibióticos es que la Esto nos explica la dificultad de
de saber en cual subgrupo de desconjugación podría ser realizada que con pequeños estudios, esta
mujeres tiene más relevancia. por esterasas y no solo por glu- interacción pueda ser patente. Si
Bernhard Sperker et al.,(33) des- curonidasas. Existen pruebas en existe la probabilidad de la inte-
cribieron en un artículo la existen- animales de laboratorio de que el racción es sumamente baja y casi
cia en los humanos de una Beta- glucurónido del zomepirac, por no se distingue porque la falla ge-
ejemplo, es desconjugado por es- neral de los anticonceptivos acep-
edición. Manual Moderno, México D.F.
tada, sin tomar antibióticos, es 2002. Pag:779.
mucho más alta que la que se ob- 10-DeRossi Scott y Hersh Elliot. Antibio-
tics and oral contraceptives. Dent C1in N
tendría si consume los antibióticos La probabilidad de tener una falla Am. 46:653-664;2002.
y los anticonceptivos juntos. de los anticonceptivos orales al to- 11-Fuhr Uwe. Induction do drug metaboli-
mar antibióticos que no sean rifa- sing Enzymes. Clin Pharmacokinel. 2000
Tomando en cuenta la cantidad de Jun:38(6):493-504.
micinas es sumamente baja y no 12-Gibaldi Milo. Drug interactions: Part
antibióticos que se consumen no es
sobrepasa la falla general aceptada 1. Anna1s of Pharmacotherapy. Mayo.
muy frecuente los reportes por 26:709-713; 1992.
de los anticonceptivos del 3%. Es
fallo con antibióticos y la mayoría 13-Go1dzieher JW. Y Brody SA. Pharma-
más probable que sea un pequeño cokinetics of ethinyl estradio1 and mestra-
de los pequeños estudios no com- subgrupo de mujeres las que están nol. Am J Obstet GynecoL. 163:2114-
prueban la interacción. Por otro en más riesgo, pero esto es difícil 9;1990.
14-Gonzá1ez Ronald. Importancia clínica
lado, la existencia de un pequeño determinarlo, pues se requieren del metabolismo de medicamentos.
subgrupo de consumidoras con una estudios muy grandes y en general Revista Médica de Costa Rica y
Centroamérica. LX(562):9-12; 2003.
amplio metabolismo intestinal y la interacción cae dentro del rango
15-Gruber Christian, Tschuggue1 Wa1ter,
alta circulación enterohepática no de falla aceptado para este tipo de Schneeberger Christian y Huber Johannes.
se puede descartar. Las mujeres medicamentos. Production and actions of estrogens. N
Eng1 J Med. Vo1:346, No 5 january
con poca actividad del CYP3A4 31,2002.
son las que realizarían más 16-Guengerich Peter. Ro1e of cytochrome
P450 Enzymes in drug-drug interactions
conjugación con glucurónido. Es- l-ADA council on scientific affairs. Anti-
in Advances in Pharmaco1ogy. Academic
biotic interference with oral
tos procesos metabólicos son los Press, San Diego California. Pag 7-36.
contraceptives. JADA. Julio
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que podrían explicar las diferencias 133:880;2002.
17-Herman RJ, van Pham JD y Szakacs
2-ADA reports. Antibiotic interference with
entre grupos étnicos y entre CBN. Disposition of lorazepam in human
oral contraceptives. JADA, Diciembre,
mujeres (13,28). Además, hay que beings: enterohepatic recircu1ation and
122:79;1991.
firstpass effect. C1in Pharmaco1 Ther.
tomar en cuenta que cada vez más 3-Ament Paul, Bertolino John y Liszewski
46:18-25;1989.
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se promocionan y se recomiendan 18-Hersh Elliot. Adverse interactions in
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dental practice: interactions invo1ving
las preparaciones con dosis de es- 4-Back David y Orme Michael. Pharmaco-
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trógenos de 30mg, 20mg y ya te- ceptives. Clin Pharmacokinel. 18(6):472-
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19- Isada Carlos, Kasten Bernad,
nemos de 15mg, para reducir los 484;1990.
Go1dman Morton, Gray Larry y Aberg
efectos adversos. Con estas dosis 5-Bacon Janet y Shenfield Gillian. Britis
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bajas la no ingestión de una píldora edition. Lexi-Comp, Inc Hudson, Ohio.
6-Bardithc-Crovo Patricia, et al. The ef-
2001. Pag.958.
o vómito y diarrea podría ser muy fects of rifampin and rifabutin on the phar-
20-Lin H. Jiunn y Lu H.Y. Anthony.
macokinetics and pharmacodynarnics of a
importante en su eficacia. Si una Inhibition and induction of cytochrome
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