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psicopatologia de la psicomotricidad y psicomotilidad

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UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL

Teléfono 2221-1906 Ext. 106

LOS TRASTORNOS DE LA PSICOMOTILIDAD Y PSICOMOTRICIDAD
Objetivos:
1. Interpretar la diferencia entre los trastornos de la psicomotricidad, psicomotilidad y su aparecimiento en personas con trastorno físico y/o mental, tomando como base los niveles jerárquicos, tipos de movimientos y componentes del movimiento a través del análisis de casos clínicos y evaluación de pacientes. 2. Diagnosticar los diferentes trastornos de la psicomotricidad y psicomotilidad a través del análisis de casos clínicos y evaluación de pacientes durante la rotación por centros de salud. 3. Interpretar como afecta en la vida de las personas presentar alguno de los trastornos de la psicomotricidad o psicomotilidad.
Dr. Willy Vladimir González Ibarra
Médico Psiquiatra-Psicoterapeuta Departamento de Psiquiatría y Salud Mental Facultad de Medicina. Universidad de El Salvador. e-mail: willy.gonzalez@ues.edu.sv willygonzalezi@yahoo.com psiquesppcm.blogspot.com

septiembre, 2009

Generalidades: La actividad motora es la actitud de reposo y/o movimiento del individuo, estos aspectos (reposo y movimiento), se presentan de forma diferenciada en cada persona ya sea que tenga o no alguna alteración; el control de esta actividad (motora) se efectúa gracias a la acción integrada de motoneuronas segmentarias y suprasegmentarias. En 1958, Hughlings Jackson jerarquizó el sistema motor en tres niveles partiendo de forma ascendente con las neuronas raquídeas y del tallo cerebral, en segundo lugar anotaba las neuronas de la región frontal posterior y finalmente la región prefrontal del cerebro, actualmente esto ha cambiado y ahora se habla de 5 niveles en la jerarquía del control motor cerebral: • Lóbulos frontales y el sistema límbico (genera el deseo de realizar un movimiento) • Área promotora (genera la estrategia para realizar el objetivo motor) • Ganglios básales (planificación motora, ajuste e iniciación de los programas motores) • Corteza motora primaria y tracto motor descendente (controla los procesos, que dirigen el movimiento)

Células espinales (se encargan del proceso de ejecución del movimiento).

El deterioro o alteración funcional en cualquiera de estos niveles de control nos va a generar alteración en la función motora y aunque cada vez se trata de puntualizar mejor a que nivel esta el menoscabo aun es difícil definirlo en cada caso; sin hablar aún de psicopatología vamos a ver que tenemos los siguientes tipos de movimientos:

1. movimientos espontáneos: son los originados por un impulso voluntario Ej. Extender el brazo para levantar un objeto, cambiar de posición, levantarse y deambular para ir a un lugar determinado, etcétera. 2. movimientos reactivos: son los originados como reacción a una causa externa. Son movimientos espontáneos automatizados por el uso no necesitando de una decisión volitiva previa, por ejemplo: atender la puerta cuando suena el timbre, abrir un sobre, atender el teléfono, etc. 3. movimientos reflejos: son de naturaleza innata frente a estímulos del mundo Ej. huir ante el dolor, la amenaza, el peligro, acercarse frente a estímulos de placer. 4. movimientos expresivos: son los originados por motivos anímicos o sea de la vida afectiva. Tienen su máxima expresión en la musculatura del rostro. Lo volitivo solo puede excitarlos o inhibirlos. Tanto los movimientos reactivos como los expresivos están aumentados o disminuidos en los trastornos psicomotrices. En cada uno de estos tipos de movimiento se hace necesaria la intervención de los niveles descritos anteriormente, sin embargo esta participación se desarrolla con cierto nivel de complejidad y organización en cada caso, y mientras más complejo el movimiento, más niveles estarán implicados, de tal forma que se organizan en programas motores y estrategias motoras para conseguir el objetivo que buscamos al realizar un movimiento, veamos entonces que son los programas y las estrategias motoras. • Un programa motor es un conjunto de órdenes que al enviarlas a un grupo de músculos, ejecutan un movimiento. El mismo programa motor puede enviarse a otro grupo muscular para ejecutar la misma acción (tocar la guitarra con las manos o con los pies, peinarse con una u otra mano). • Una estrategia motora es un conjunto de programas motores que se han seleccionado y secuenciado para alcanzar un objetivo concreto (practicar una cirugía, operar una maquina). Las estrategias motoras nos pueden ayudar a ahorrar tiempo y además permiten realizar de forma precisa una tarea (conducir automóvil), además con la practica se logra mas rapidez y precisión. Por otro lado tenemos que además de los niveles jerárquicos de control y los tipos de movimiento, existen componentes de la psicomotricidad y con esto me refiero a la intencionalidad o no de la realización de un movimiento, entendiendo la intencionalidad como conciente o inconciente por un lado y voluntaria o no por el otro, veamos. Componentes de la motricidad • Anatomofisiologico • Volitiva • Cognitivo-emocional • Simbólica-expresiva El componente anatomofisiologico se refiere a la integridad de los niveles de control y el uso de estos para la ejecución de un movimiento, bajo este componente se realizan movimientos planificados o no. El componente volitivo se refiere al movimiento realizado voluntariamente y por lo tanto de forma conciente es decir con una planificación previa.

El componente cognitivo emocional tiene que ver con la planeación o no de un movimiento y con la realización de movimientos de forma voluntaria o no, ejemplo de ello es el realizado al saludar a alguien estrechando su mano con firmeza y en conjunto con una mirada retadora puede identificarse como signo de violencia. pero la misma forma de dar la mano con una amplia sonrisa y un gesto amable se puede interpretar como “que gusto verte”, estos son ejemplos de movimientos planeados pero por ejemplo una persona con enfermedad de parkinson que recibe una noticia de una nueva deuda puede ver incrementado sus síntomas motores aunque de forma involuntaria si lo sabemos asociar encontraremos que es una forma de expresión de preocupación por la deuda (cognitivo-preocupación; emocionalaumento de movimiento). El componente simbólico-expresivo se refiere a la realización de gestos o manierismos de forma voluntaria y que tiene un significado para la persona que observa el movimiento, ejemplo, al cerrar la mano y levantar el dedo pulgar tiene un significado de aprobación, sin embargo en otra cultura es un gesto obsceno. Resumiendo, un movimiento se realiza por la coordinación de los diferentes niveles de control motor, dependiendo la complejidad de este será necesaria la participación de varios programas motores conformando estrategias motoras y cada movimiento tendrá también un componente que es lo que trataremos de analizar en las personas con trastorno motor. Tenemos hasta ahora que la motricidad tiene un componente anatomofisiológico por un lado pero además se puede ver influenciado por la voluntad, lo que le da una característica importante; al mismo tiempo un movimiento nos da cierta capacidad de expresión, ya que estos movimientos se realizan en un ambiente en el que estamos rodeados de otras personas y cada una interpreta de manera diferente las conductas cuya base son los movimientos motores. Basado en esta visión "global" de la persona, el término "psicomotricidad" integra las, interacciones cognitivas, emocionales, simbólicas y sensoriomotrices de una persona, en otras palabras es la capacidad de ser y de expresarse en un contexto psicosocial. El objetivo por consiguiente de la psicomotricidad es de mantener la interacción del sujeto con el entorno de forma armónica. En esta misma línea de pensamiento, cuando existe alteración de la motricidad, podemos tener también alteración en la forma de expresarnos y para efectos pedagógicos partimos de una diferencia que aunque no fundamental en el terreno terapéutico, si lo es en de la evaluación semiológica, esa diferencia es entre las alteraciones que son de origen neurológico y/o psiquiátrico. Casi todos los movimientos involuntarios estudiados en neurología pertenecen al círculo de las enfermedades extrapiramidales, luego del surgimiento de los neurolépticos (antipsicóticos), el territorio extrapiramidal se superpuso y los viejos puentes entre la Psiquiatría y la Neurología aparecieron nuevamente. Por ello, es mejor retomar el término Neuropsiquiatría, quizá un viejo concepto más apropiado. Se debería, entonces, hablar de movimientos anormales en neuropsiquiatría. Por el momento y para efectos de evaluación englobaré bajo el termino psicomotricidad tanto las alteraciones de la psicomotilidad como de la psicomotricidad. La psiquiatría vino siempre acompañada de diferentes trastornos de la motricidad, que quedaron incluidos en el gran capítulo de la catatonía, presentada con gran claridad por Kahlbaum a fines del siglo XIX. Posteriormente, surgió la gran división al separarse los síntomas de la catatonía aguda, por un lado, y los de la catatonía crónica, por el otro. Luego se sumaron los síntomas de los trastornos provenientes del mundo de las neurosis y finalmente agregamos el territorio de las disquinesias tardías y demás movimientos extrapiramidales inducidos los producidos por psicofármacos.

Esta argamasa entre las alteraciones neurológicas y psiquiátricas nos obliga a dar una rápida mirada a las alteraciones de los movimientos en forma conjunta. Vamos a distinguir 2 tipos de alteraciones psicopatológicas de la psicomotricidad. • Psicopatología de la psicomotricidad: Fenómenos, síntomas o manifestaciones más desligadas de la expresividad y menos atribuibles al mundo vivencial, es decir, con una base más neurológica. • Psicopatología de la psicomotilidad: Trastornos más directamente relacionados con la expresividad y con los comportamientos intencionales.
(Recuerde que para efectos de esta clase entenderemos por trastornos de la psicomotricidad las alteraciones de la psicomotricidad y psicomotilidad).

Pasemos a ver los trastornos de forma específica 1- Trastornos cuantitativos. -Trastornos Hiperquineticos (caracterizados por aumento en la motricidad) - Inquietud motora, - Crisis psicomotora - Agitación psicomotora - Excitación motora - Acatisia - Agitación catatonica -Trastornos Hipoquinéticos (caracterizados por disminución en la motricidad) - Inhibición motora -Trastornos acinéticos (caracterizados por anulación de movimientos) - Estupor catatónico - Flexibilidad cérea 2- Trastornos cualitativos. En su mayoría sin componente voluntario y más del orden neurológico, pero con importancia por el componente cognitivo emocional. -Conductas de eco (ecopraxia, ecomimia) -Temblor -Negativismo -Obediencia automática -Manierismo -Disquinesia tardía -Corea -Estereotipias -Mioclonia -Distonía -Tics -Atetosis

A continuación se describe cada trastorno y en cada uno se puede identificar todos los elementos descritos con anterioridad, sin embargo es muy difícil hacerlo desde conceptos puramente teóricos, es por ello y para evitar discrepar con los textos, se ha mantenido la descripción de cada trastorno y para mayor claridad se debe analizar las alteraciones frente a un paciente a la hora de elaboración de las historias y visita al hospital. Trastornos de la Psicomotricidad Excitación psicomotriz Aumento en frecuencia e intensidad de todos los movimientos Inquietud psicomotriz Hiperactividad psíquica y motora donde las acciones no están ordenadas ni dirigidas hacia la consecución de un fin determinado, es un grado menor que la excitación psicomotriz. Agitación psicomotriz Aumento incontenible de la motilidad y sensación de tensión interna. Es una forma mayor de inquietud psicomotriz Acatisia Sensación subjetiva de intranquilidad a nivel corporal sin sensación de angustia. Se presenta como efecto secundario de algunos medicamentos como antieméticos o antipsicoticos. Agitación catatónica Excitación impulsiva extravagante, agresiva de hecho y de palabra, furiosa aún en soledad. Inhibición psicomotriz Enlentecimiento de la actividad motora, defecto en la energía necesaria para poner en marcha los movimientos. Negativismo El paciente realiza lo opuesto de lo que se le indica. En el negativismo pasivo el paciente se niega a hacer lo que se le ordena. Estupor catatónico No se realiza el menor movimiento ni desplazamiento de un acompaña de ausencia de reactividad ante estímulos externos. Flexibilidad cérea Mantenimiento de una postura impuesta externamente durante largo tiempo, a veces hasta que no se le indique que cese. Obediencia automática El enfermo colabora exageradamente en todo lo que se le pide y realiza los actos automáticamente.

Ecopraxia (ecolalia) Repetición por imitación de los movimientos de otra persona. La acción no es Voluntaria y tiene un carácter semiautomático e incontrolable. Distonía Alteración del tono muscular, con contracción incontrolable de la cara y el cuello junto con espasmos y distorsiones de la cabeza. Discinesia Distorsión de movimientos voluntarios con activación voluntaria, los sitios involucrados son la cara, tronco y extremidades. Rigidez Es una hipertonía muscular que se manifiesta como un aumento de la resistencia a la movilización pasiva de una articulación. Movimientos estereotipados Comportamiento motor repetitivo, aparentemente impulsivo y no funcional, se repite de cuando en cuando un movimiento sin sentido. Manierismos Gesticulación exagerada, grotesca y extravagante, tienen finalidad. Corea Movimientos veloces, irregulares, semiintencionales, desordenados que afectan a cualquier parte del cuerpo, de velocidad intermedia entre atetosis (más lento) y mioclonia (más rápida). Atetosis Movimientos lentos, retorcidos reptantes y sinuosos de las extremidades. Mioclonia Breve contracción muscular, rítmica o arrítmica de suficiente intensidad como para mover una extremidad. Ataxia Pérdida parcial o completa de la coordinación del movimiento muscular voluntario. Parkinsonismo Alteración motora caracterizada por bradicinesia, temblor de reposo, rigidez muscular e inestabilidad postural.

Bibliografía 1-Adams,R., Victor,M.,Romper,A.: “Principios de neurología”,pag 39-45, sexta ed, McGraw-Hill Interamericana, México,1999.

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