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Papeles del Psiclogo

ISSN: 0214-7823
papeles@correo.cop.es
Consejo General de Colegios Oficiales de
Psiclogos
Espaa

Snchez-Meca, Julio; Botella, Juan


REVISIONES SISTEMTICAS Y META-ANLISIS: HERRAMIENTAS PARA LA PRCTICA
PROFESIONAL
Papeles del Psiclogo, vol. 31, nm. 1, enero-abril, 2010, pp. 7-17
Consejo General de Colegios Oficiales de Psiclogos
Madrid, Espaa

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=77812441002

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Papeles del Psiclogo, 2010. Vol. 31(1), pp. 7-17 Seccin Monogrfica
http://www.cop.es/papeles

REVISIONES SISTEMTICAS Y META-ANLISIS:


HERRAMIENTAS PARA LA PRCTICA PROFESIONAL*
Julio Snchez-Meca1 y Juan Botella2
1
Universidad de Murcia. 2Universidad Autnoma de Madrid

La prctica profesional y la investigacin psicolgica han estado demasiado separadas. Sin embargo, con la llegada de la Psicolo-
ga Basada en la Evidencia (PBE) esta herramienta metodolgica se ha convertido en el mejor modo de unir las mejores pruebas con
la prctica psicolgica. La PBE preconiza que la prctica profesional est basada en las mejores pruebas obtenidas desde la investi-
gacin psicolgica. Las revisiones sistemticas (RSs) y los meta-anlisis (MAs) se consideran actualmente como las mejores herra-
mientas para sintetizar las pruebas cientficas respecto a qu tratamientos, intervenciones o programas de prevencin deberan
aplicarse para un determinado problema psicolgico. As pues, los psiclogos tienen que saber qu son las RSs y los MAs, cmo se
hacen y, lo que es ms importante, cmo podemos hacer valoraciones crticas de ellos. El propsito de este artculo es presentar las
RSs y los MAs, as como alguna gua orientativa sobre cmo hacer una lectura crtica de ellos.
Palabras clave: Psicologa basada en la evidencia, Revisiones sistemticas, Meta-anlisis, Evaluacin de intervenciones.

Professional practice and psychological research have traditionally been separated. However, over the last two decades Evidence-Ba-
sed Psychology (EBP) has become a very useful methodological tool for linking the best evidence to psychological practice. EBP pro-
poses to base professional practice on the best evidence obtained from psychological research. Systematic reviews (SRs) and
meta-analyses (MAs) are considered as the best tools to synthesize the scientific evidence as to which treatments, interventions, or
prevention programs should be applied for a given psychological problem. Thus, psychologists need to know what SRs and MAs
are, how they are done and, most importantly, how we can carry out critical appraisal of SRs and MAs. The purpose of this article is
to present SRs and MAs, together with some guidelines to warrant a critical reading of them.
Key words: Evidence-based psychology, Systematic reviews, Meta-analysis, Intervention evaluation.

o cabe duda de que el ejercicio profesional de la que los avances cientficos llegan muy lentamente a la
N psicologa, sea cual sea su mbito, pasa necesa-
riamente porque ste se base en las mejores
prctica rutinaria. Estos factores hacen que el profesio-
nal de la psicologa vea al mundo de la investigacin co-
pruebas y evidencias cientficas. Sin embargo, existe un mo algo muy alejado de su prctica habitual y sin una
desfase entre las tcnicas que se aplican en la prctica utilidad que pueda materializarse en resultados aplica-
profesional en un determinado momento temporal y los bles de forma rpida y directa en su quehacer cotidiano.
avances que la investigacin ha alcanzado en ese mo- Si esto es lo que ocurre con los propios psiclogos, pe-
mento. Este desfase se debe, bsicamente, a dos causas. or an es lo que ocurre con los profesionales de otras
Por una parte, no existe mucha conexin entre el mundo disciplinas o los polticos y gestores que tienen que
de la prctica profesional y el de la investigacin, que se adoptar decisiones y preguntan la experta opinin de los
hace fundamentalmente en las universidades. Por otra
psiclogos. Como ya hemos sealado en otro sitio (Bote-
parte, hasta hace unas dos dcadas, las ciencias del
lla y Gambara, 2006a), el problema es que los datos
comportamiento se han caracterizado por sufrir una po-
procedentes de la psicologa con frecuencia son confusos
bre acumulacin del conocimiento cientfico, de forma
y contradictorios. Recientemente hemos asistido a deba-
tes sobre temas con fuerte carga ideolgica, como por
Correspondencia: Julio Snchez-Meca. Dpto Psicologa Bsica y ejemplo la adopcin por parte de parejas homosexuales,
Metodologa. Facultad de Psicologa. Campus de Espinardo.
30100-Murcia. Espaa. E-mail: jsmeca@um.es en los que los polticos que defendan cada posicin
www.um.es/metaanalysis iban acompaados de psiclogos, supuestamente exper-
............
(*) Este artculo ha sido financiado al primer firmante por el tos, que decan lo contrario que el otro, pero que eran
Fondo de Investigacin Sanitaria, convocatoria de Evaluacin de presentadas como si fuera la posicin que se despren-
Tecnologas Sanitarias (Proyecto No: PI07/90384) y al segundo
firmante por el Ministerio de Educacin y Ciencia (Proyecto No: de de la evidencia recogida por la psicologa.
SEJ2006-12546/PSIC). Este panorama, un tanto descorazonador, est cam-

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Seccin Monogrfica REVISIONES SISTEMTICAS Y META-ANLISIS

biando gracias a dos avances metodolgicos que tratan pruebas cientficas, las cuales estarn publicadas en re-
de evitar ese desajuste entre prctica profesional e inves- vistas especializadas del mbito de la psicologa, el si-
tigacin: el enfoque de la Psicologa Basada en la Evi- guiente paso que promueve la PBE es hacer un anlisis
dencia (PBE),1 por una parte, y las revisiones sistemticas crtico de dichas pruebas, el cual requiere poner en
y el meta-anlisis, por otra. prctica los conocimientos que el profesional de la psico-
El enfoque de la PBE es una herramienta metodolgica loga tiene sobre mtodos de investigacin, diseos,
mediante la cual se pretende modificar el modo de tra- anlisis de datos e instrumentos de medida. Y como lti-
bajo del profesional de la psicologa de forma que tome ma fase, la PBE implica aplicar los hallazgos encontra-
en consideracin en sus decisiones cotidianas las mejo- dos a la prctica profesional.
res evidencias o pruebas cientficas acerca de un deter- Y cules son los mejores hallazgos o evidencias cient-
ficas que pueden avalar la aplicacin rutinaria de un
minado problema. El problema podra ser qu mejor
tratamiento, un programa de prevencin o una tcnica
tcnica de tratamiento utilizar para tratar a un paciente
de evaluacin o de diagnstico? Es un hecho aceptado
con un determinado trastorno psicolgico, o qu progra-
por la comunidad cientfica en ciencias sociales y de la
ma de intervencin sera el ms apropiado para preve-
salud considerar que las evidencias cientficas ms con-
nir ciertas conductas desadaptadas, o cul es el mejor
fiables son las que proporcionan los estudios primarios
mtodo de diagnstico de un trastorno psicolgico. Una
basados en la realizacin de ensayos clnicos aleatoriza-
vez formulado adecuadamente el problema, el enfoque dos (ECAs), que implican asignacin aleatoria de los
de la PBE consiste en realizar una bsqueda de las evi- participantes a las condiciones experimentales (Nezu y
dencias o pruebas que pongan de manifiesto el mejor Nezu, 2008).
curso de accin. Para que esa bsqueda de informacin Sin embargo, es fcil que cuando intentemos seleccionar
resulte operativa, se requiere del uso de las nuevas tec- las evidencias sobre un determinado problema nos encon-
nologas de la informacin y la comunicacin y, en espe- tremos con numerosos estudios empricos, todos los cuales
cial, de los recursos de internet. Una vez localizadas las han abordado esa misma pregunta. Esta acumulacin de
informacin puede bloquear la puesta en prctica del enfo-
TABLA 1 que de la PBE, al hacer inviable la seleccin de los estudios
NIVELES DE CALIDAD DE LAS EVIDENCIAS O PRUEBAS CIENTFICAS
relevantes y su lectura crtica en un tiempo lo suficientemen-
Nivel Tipo de prueba te corto como para que los profesionales puedan afrontar
esta tarea, teniendo en cuenta su elevada carga de traba-
1 (a) Meta-anlisis (homogneo)1 de ECAs
(b) Un ECA (con I.C. estrecho) jo. Y es aqu donde entran en juego las revisiones sistem-
(c) Todos o ninguno2 ticas (RSs) y el meta-anlisis (MA). Como un modo de
2 (a) Meta-anlisis (homogneo)1 de estudios de cohortes superar la pobre acumulacin del conocimiento en las
(b) Un estudio de cohorte (incluyendo un ECA de baja calidad)
ciencias sociales, las RSs y los MAs constituyen una meto-
(c) Investigacin de resultados3; estudios ecolgicos
dologa de investigacin que tiene como objetivo acumular
3 (a) Meta-anlisis (homogneo)1 de estudios de casos y controles
(b) Un estudio de casos y controles de forma sistemtica y objetiva las evidencias obtenidas en
4 (a) Series de casos (y estudios de cohortes y de casos y controles los estudios empricos sobre un mismo problema. De esta
con pobre calidad) forma, la lectura de una RS o de un MA sobre el problema
5 (a) Opinin de expertos sin una valoracin crtica explcita, o en cuestin permite ahorrar tiempo a los profesionales y les
basada en la fisiologa, en los primeros principios4, o
ofrece una visin conjunta de lo que las evidencias cientfi-
investigacin basada en el criterio de autoridades
1
cas dicen sobre ese problema. Adems, tal y como se resu-
Los resultados de los ECAs son homogneos.
2
Se cumple cuando todos los pacientes moran antes de que el tratamiento estuviera me en la Tabla 1, la comunidad cientfica ha aceptado a
disponible, pero ahora algunos sobreviven a l; o cuando algunos pacientes moran los MAs como la metodologa que permite ofrecer las me-
antes de que el tratamiento estuviera disponible, pero ahora ninguno muere tras l.
3
Estudia una cohorte de pacientes con el mismo diagnstico y relaciona sus resultados jores pruebas o evidencias sobre un problema, cuando los
4
clnicos con los cuidados que han recibido. estudios empricos acumulados son estudios experimentales
Se trata de los principios patofisiolgicos utilizados para determinar la prctica clnica.
(o ECAs).
1
Muy acertadamente, Fras Navarro y Pascual Llobell (2003) aclaran que la traduccin ms correcta del nombre en ingls, Evidence-Based
Psychology, sera Psicologa Basada en Pruebas, ms que Psicologa Basada en la Evidencia. No obstante, dado que PBE es el trmino que
ms se utiliza, hemos preferido mantenerlo en este artculo.

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JULIO SNCHEZ-MECA Y JUAN BOTELLA Seccin Monogrfica

Papeles del Psiclogo ya se ha hecho eco del enfoque nes relevantes a dicha pregunta, as como recoger y anali-
de la PBE en los dos excelentes artculos de Fras Nava- zar datos de los estudios incluidos en la revisin (Martn,
rro y Pascual Llobell (2003) y de Pascual Llobell, Fras Tobas y Seoane, 2006). Las RSs surgen como un intento
Navarro y Monterde (2004). Adems, existen en caste- de salvar las limitaciones de las revisiones tradicionales,
llano excelentes presentaciones del enfoque de la Prcti- caracterizadas por ser cualitativas y carentes de una ade-
ca Basada en la Evidencia (Grupo de Atencin Sanitaria cuada sistematizacin. Los que defendemos las ventajas
Basada en la Evidencia, 2007; Navarro, Giribet y Agui- de las RSs frente a las revisiones tradicionales nos basa-
naga, 1999; Vzquez y Nieto, 2003). Es por ello, que mos en la premisa de que al proceso de revisin de la lite-
este artculo se centra en el otro avance metodolgico ratura cientfica sobre cualquier tema se le deben exigir
que, en nuestra opinin, se ha convertido en un elemento las mismas normas de rigor cientfico que cuando se hace
clave para ayudar a conectar la investigacin con la una investigacin emprica: objetividad, sistematizacin y
prctica profesional: el meta-anlisis. Entendemos que el replicabilidad de sus resultados. Es decir, el proceso de re-
profesional de la psicologa debe conocer esta metodo- visin de los estudios empricos sobre un determinado pro-
loga, ya que la lectura crtica de estudios meta-analti- blema es una tarea cientfica del mismo modo que lo es la
cos puede serle de gran utilidad en su toma de realizacin de un estudio emprico.
decisiones cotidiana sobre qu tratamientos o tcnicas Si en una RS somos capaces de cuantificar, mediante al-
de diagnstico aplicar. Al mismo tiempo, la lectura de gn ndice estadstico del tamao del efecto, los resultados
estudios meta-analticos facilita la puesta en accin del de cada estudio emprico integrado y de aplicar tcnicas
enfoque de la PBE al ofrecer de forma integrada las me- de anlisis estadstico para extraer la esencia de dichos
jores evidencias o pruebas cientficas sobre un determi- estudios, entonces una RS se convierte en un meta-anlisis
nado problema, con el consiguiente ahorro de tiempo (MA). Un MA es, pues, una RS en la que se utilizan mto-
para el profesional. Por otra parte, la proliferacin de dos estadsticos para analizar los resultados de los estu-
estudios meta-analticos en el mbito de la psicologa dios integrados en ella (Littell et al., 2008). Esto implica
garantiza que, antes o despus, todo profesional de la que todo MA es una RS, pero no toda RS tiene por qu ser
psicologa tendr que afrontar la tarea de leer crtica- un MA. Existen RSs cualitativas en las que no se aplican
mente algn estudio de este tipo y, en consecuencia, co- mtodos estadsticos para integrar los resultados de los es-
nocer esta metodologa se est convirtiendo, hoy por tudios, sino valoraciones cualitativas de dichos resultados.
hoy, en una necesidad. Debido a su mayor nivel de cuantificacin y rigor, dentro
En lo que sigue, abordamos qu es un MA y qu son de las RSs, son los MAs los tipos de revisin que nos ofre-
las RSs, desarrollamos las etapas en que se lleva a cabo cen las evidencias ms vlidas sobre un problema (Coo-
un MA, ilustramos esta metodologa con un ejemplo real per, 2010). Es por ello que este artculo se centra
y presentamos una gua para ayudarnos a leer crtica- especficamente en cmo se hace y cmo se interpreta un
mente estudios meta-analticos. Finalmente, terminamos MA. Adems, de los diversos problemas que es posible
con algunas reflexiones y lecturas sugeridas. Para una estudiar mediante un MA, posiblemente los ms tiles pa-
mayor profundizacin en las RSs y los MAs pueden con- ra el profesional de la psicologa son aqullos que tienen
sultarse diversas fuentes (Borenstein, Hedges, Higgins y por objeto examinar la eficacia de diferentes tratamientos,
Rothstein, 2009; Botella y Gambara, 2002; Cooper, programas de intervencin o de prevencin de trastornos
2010; Cooper, Hedges y Valentine, 2009; Littell, Corco- psicolgicos, psicosociales o de conducta. Por tanto, nues-
ran y Pillai, 2008; Marn Martnez, Snchez Meca, Hue- tro inters se dirige a los MAs de este tipo.
do y Fernndez, 2007; Marn Martnez, Snchez Meca Qu puede ofrecernos un MA? Al aplicar tcnicas es-
y Lpez Lpez, 2009; Petticrew y Roberts, 2006; Sn- tadsticas para integrar los resultados de un conjunto de
chez Meca, 1999, 2003, 2008; Snchez Meca y Ato, estudios empricos acerca de la eficacia de tratamientos
1989; Snchez Meca y Marn Martnez, en prensa). o programas de intervencin, un MA permite responder
a preguntas tales como: (a) cul es la magnitud del
REVISIONES SISTEMTICAS Y META-ANLISIS efecto global de los diferentes tratamientos?; (b) son ho-
Una RS es una revisin de una pregunta formulada con mogneos los resultados de eficacia alcanzados por los
claridad, que utiliza mtodos sistemticos y explcitos para diferentes tratamientos?; (c) caso de que no sean homo-
identificar, seleccionar y valorar crticamente investigacio- gneos, qu factores son los que pueden explicar esa

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Seccin Monogrfica REVISIONES SISTEMTICAS Y META-ANLISIS

heterogeneidad en los resultados? y (d) es posible for- que se pretende responder. Esto implica definir de forma
mular un modelo explicativo que sea capaz de dar cuen- terica y operativa los constructos psicolgicos objeto de
ta de dicha heterogeneidad en los resultados? Para dar estudio. Por ejemplo, en un meta-anlisis sobre la efica-
respuesta a estas preguntas, un MA implica desarrollar cia de los tratamientos psicolgicos del trastorno de p-
los pasos tpicos de una RS y aplicar tcnicas estadsticas nico con o sin agorafobia (Snchez Meca, Rosa Alczar,
de integracin. Marn Martnez y Gmez Conesa, en prensa), se definie-
Dnde podemos encontrar MAs? Prcticamente en ron conceptos clave tales como cules eran los trata-
cualquier revista de psicologa es posible encontrar al- mientos psicolgicos objeto de estudio, qu es el
gn estudio meta-analtico sobre algn tema que pueda trastorno de pnico con o sin agorafobia y qu medidas
ser de inters para la prctica profesional. En concreto, del resultado de la eficacia se iban a admitir en el MA.
revistas que publican con frecuencia este tipo de investi- (2) Bsqueda de los estudios. El siguiente paso consiste
gaciones son Psychological Bulletin, Clinical Psychology en definir los criterios de seleccin de los estudios. Debe
Review, Journal of Applied Psychology o Journal of Con- tenerse en cuenta que la realizacin de un MA implica
sulting and Clinical Psychology. En castellano se pueden seleccionar estudios empricos que tengan ciertas carac-
encontrar en revistas como Psicothema , International tersticas similares en cuanto al diseo de la investiga-
Journal of Clinical and Health Psychology, etc. Adems, cin (e.g., todos los estudios deben incluir al menos un
a travs del buscador Google Acadmico es fcil encon- grupo tratado y un grupo de control, ambos con medi-
trar estudios meta-analticos. Por ltimo, merecen men- das pretest y postest), para que sea posible aplicar a to-
cin especial la Colaboracin Cochrane y la dos ellos un mismo ndice del tamao del efecto que
Colaboracin Campbell, que son dos organizaciones in- permita su comparabilidad mtrica. Por tanto, aunque
ternacionales cuyo fin es promover la realizacin de es- los criterios de seleccin dependern del MA en cues-
tudios meta-analticos de alta calidad acerca de la tin, no pueden faltar especificaciones relativas al tipo
eficacia de las intervenciones en distintos mbitos que de diseos admisibles en los estudios, al modo en que se
tienen que ver con el desempeo profesional del psiclo- han medido las variables de resultado, a las caractersti-
go. As, la Colaboracin Cochrane contiene en su sitio cas de los participantes y a las caractersticas de los tra-
web numerosas RSs y MAs en el mbito de la psicologa tamientos. Por ejemplo, en el MA antes citado, para ser
clnica, mientras que la Colaboracin Campbell ofrece incluidos en el mismo los estudios empricos tenan que
esto mismo en los campos de la Educacin, los Servicios incluir, al menos, un grupo tratado y un grupo de control
Sociales y la Criminologa (Snchez Meca, Boruch, Pe- formado por personas adultas diagnosticadas con el
trosino y Rosa Alczar, 2002).2 trastorno de pnico con o sin agorafobia, ambos grupos
con medidas pretest y postest y el tratamiento aplicado
FASES DE UN META-ANLISIS tena que ser slo psicolgico, quedando excluidos los
La realizacin de un MA implica seguir las mismas eta- psicofrmacos. Adems, los estudios tenan que estar re-
pas que en cualquier estudio emprico, si bien algunas alizados entre 1980 y 2006.
de ellas tienen ciertas peculiaridades que es preciso cla- Una vez fijados los criterios de seleccin de los estudios, se
rificar. Bsicamente, podemos plantear la realizacin de lleva a cabo el proceso de bsqueda de los mismos, para lo
un MA en cinco etapas: cual se precisa utilizar bases electrnicas (e.g., PsycInfo,
(1) Formulacin del problema MedLine, ERIC), consultar revistas especializadas y contactar
(2) Seleccin de los estudios con autores reconocidos en el tema para solicitarles estudios
(3) Codificacin de los estudios de difcil localizacin. La combinacin de fuentes formales e
(4) Anlisis estadstico e interpretacin informales en el proceso de bsqueda debe garantizar la
(5) Publicacin mxima comprehensividad en dicho proceso, as como la
(1) Formulacin del problema. El primer paso consiste localizacin de estudios publicados y no publicados, con
en formular de forma clara y objetiva la pregunta a la objeto de poder examinar el sesgo de publicacin. En el

2
Pueden consultarse los sitios web respectivos de la Colaboracin Cochrane (www.cochrane.org) y de la Colaboracin Campbell
(www.campbellcollaboration.org). Puede tambin consultarse el sitio web del Centro Cochrane Iberoamericano que la Colaboracin Cochra-
ne tiene en Barcelona (www.cochrane.es).

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JULIO SNCHEZ-MECA Y JUAN BOTELLA Seccin Monogrfica

MA sobre el trastorno de pnico se consultaron las bases luadores ciegos, es decir, desconocedores de qu trata-
electrnicas PsycInfo, Medline, Psicodoc y la Cochrane Li- miento est recibiendo el paciente que est siendo evalua-
brary. Adems, se consultaron MAs previos, artculos, li- do, o el criterio diagnstico utilizado en el estudio para
bros, captulos de libro de revisin, as como revistas evaluar a los participantes. Todas estas caractersticas per-
especializadas en psicologa clnica, y tambin se contact miten valorar la calidad metodolgica de los estudios y,
con autores reconocidos en dicho mbito, todo ello con el en consecuencia, la posible existencia de sesgos en las es-
objeto de localizar el mayor nmero posible de estudios timaciones de los resultados.
empricos que cumplieran con los criterios de seleccin. Por ltimo, tambin se suelen codificar variables extrn-
(3) Codificacin de los estudios. Una vez localizados y secas, as llamadas porque son caractersticas de los es-
recuperados todos los estudios empricos seleccionados, tudios que, en principio, no deberan tener nada que ver
la siguiente etapa consiste en registrar las caractersticas con el proceso cientfico de una investigacin, pero que
de dichos estudios. Con este propsito, se elabora un sin embargo, en ocasiones pueden afectar a los resulta-
Manual de Codificacin de las caractersticas de los es- dos de los estudios. Entran dentro de esta categora va-
tudios que podran actuar como moderadores de los re- riables tales como la fuente de publicacin (publicado
sultados de eficacia de los tratamientos analizados. A versus no publicado), la formacin de los autores del es-
partir del Manual de Codificacin se elabora un Protoco- tudio (psiclogo, psiquiatra, etc.) o el ao de realizacin
lo de Registro de las variables moderadoras. Aunque las del estudio.
caractersticas de los estudios que se deben codificar de- El propsito de la fase de codificacin de las caracters-
pendern del propsito de cada MA, podemos clasifi- ticas de los estudios no es otro que disponer de un con-
carlas en varios clusters o categoras. As, se habla de junto de variables que puedan ser capaces de explicar la
variables de tratamiento, variables de los participantes, variabilidad de los resultados de eficacia de los diferen-
del contexto, metodolgicas y extrnsecas. tes estudios, una cuestin que es analizada estadstica-
Variables de tratamiento son aqullas que tienen que ver mente en la siguiente fase. En el MA sobre el trastorno
con el tratamiento aplicado en la investigacin. Son, pues, de pnico, la heterogeneidad en los resultados de efica-
variables de tratamiento el tipo de tratamiento aplicado cia exhibida por los diferentes estudios empricos inte-
(e.g., terapia cognitiva, exposicin in vivo, relajacin pro- grados poda deberse a que dichos estudios haban
funda, etc.), la duracin del tratamiento, su intensidad, el aplicado tcnicas de tratamiento psicolgico diferentes,
modo de aplicacin (individual versus grupal), etc. con una duracin diferente, sobre muestras de pacientes
Las variables de los participantes tienen que ver con las que podan variar en edad, composicin por sexo y gra-
caractersticas de stos. As, se consideran variables de vedad del trastorno, y con diseos y caractersticas meto-
los participantes la edad media de la muestra analizada, dolgicas variables. La codificacin de todas estas
su composicin por sexos, su extraccin social, la grave- variables en los estudios tiene precisamente como objeto
dad del trastorno, etc. poder comprobar cules de ellas pueden estar relaciona-
Las variables de contexto hacen referencia al lugar en das con los resultados de eficacia.
el que se ha realizado la intervencin. Por ejemplo, el lu- En esta fase es muy importante que se compruebe la
gar puede ser un hospital, una clnica particular, un ga- fiabilidad del proceso de codificacin de las caractersti-
binete psicolgico, en la escuela, en el propio hogar, cas. Para ello, lo habitual es que dos, o ms, investiga-
etc. Tambin puede catalogarse como variable contex- dores codifiquen de forma independiente todos o
tual el hecho de que los pacientes reciban el tratamiento algunos de los estudios empricos y comprobar el grado
estando internados o bien en rgimen ambulatorio. de acuerdo entre ellos. Slo de esa forma podremos sa-
Las variables metodolgicas son aqullas que tienen que ber si el MA ha aplicado unas normas objetivas y siste-
ver con el diseo y la instrumentacin del estudio empri- mticas en el proceso de codificacin.
co. As, son variables metodolgicas muy relevantes en un (4) Anlisis estadstico e interpretacin. Adems de las
MA el tipo de diseo (experimental versus cuasi-experi- variables moderadoras de los estudios, la realizacin de
mental), el tamao de las muestras, la mortalidad experi- un MA requiere del clculo de un ndice cuantitativo que
mental, la inclusin de medidas pretest o slo postest, la permita poner en la misma mtrica los resultados de los
realizacin de anlisis estadsticos por intencin de tratar estudios. Esto se debe a que los estudios medirn los
o slo con los que completan el tratamiento, el uso de eva- efectos de los tratamientos con diferentes tests y escalas

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Seccin Monogrfica REVISIONES SISTEMTICAS Y META-ANLISIS

psicolgicas, de forma que sus resultados no son directa- efecto. Esta ltima fase de los anlisis se lleva a cabo
mente comparables al estar en unidades de medida dife- aplicando procedimientos ponderados basados en el
rentes. Esta homogeneizacin de los resultados se logra anlisis de la varianza (o anlisis por subgrupos) y en
mediante la aplicacin de algn ndice del tamao del los modelos de regresin (meta-regresin), de forma que
efecto. El tamao del efecto es, pues, un ndice que refle- la variable dependiente est formada por los tamaos
ja el grado en que difieren, en promedio, los resultados del efecto obtenidos en los estudios, mientras que las va-
de los participantes en el grupo tratado respecto de los riables independientes o predictoras son las caractersti-
del grupo de control. Aunque son muy variados los ndi- cas de los estudios.
ces del tamao del efecto que podemos encontrar en los (5) Publicacin. La ltima fase de un MA, como cual-
MAs, el ms utilizado es la diferencia de medias tipifica- quier otra investigacin, consiste en diseminar sus resul-
da, definido como la diferencia entre las medias de los tados. La publicacin de un MA se rige por las mismas
dos grupos dividida por la desviacin tpica conjunta de normas que las de cualquier estudio emprico (Botella y
ambos. Al dividir por la desviacin tpica logramos obte- Gambara, 2006b). Las secciones de un estudio meta-
ner un ndice cuantitativo homogneo y comparable in- analtico suelen ser, pues, la introduccin, el mtodo, los
dependientemente de los tests o escalas que se hayan resultados y la discusin y conclusiones.
utilizado en los diferentes estudios, ya que se pueden in- En la introduccin se revisa el tema objeto de estudio,
terpretar como unidades tpicas de separacin entre las se definen los constructos psicolgicos implicados y se
medias de los dos grupos. Aparte de la diferencia de formulan los objetivos del MA. En la seccin de Mtodo
medias tipificada, tambin es frecuente encontrar en los se incluyen varias subsecciones. En primer lugar, la sub-
MAs ndices del tamao del efecto para variables de re- seccin bsqueda de los estudios tiene por objeto espe-
sultado dicotmicas, como son la diferencia de propor- cificar los criterios de seleccin de los estudios y los
ciones, el riesgo relativo o el odds ratio, pudindose procedimientos de bsqueda de la literatura utilizados.
transformar unos ndices en otros (Snchez Meca, Marn En segundo lugar, se presenta una subseccin dirigida a
Martnez y Chacn Moscoso, 2003). especificar el proceso de codificacin de los estudios,
Una vez que tenemos registrados para cada estudio sus donde se explican las caractersticas de los estudios co-
caractersticas (variables moderadoras) y su tamao del dificadas. La tercera y ltima subseccin, que suele titu-
efecto, la base de datos resultante puede someterse a an- larse anlisis estadstico, sirve para definir el ndice del
lisis estadsticos que permitan responder a las preguntas tamao del efecto utilizado en el MA, as como las tcni-
clave a que se enfrenta un MA: (a) Cul es la magnitud cas estadsticas de integracin aplicadas. La seccin
del efecto media de todos los estudios?; (b) son homog- Mtodo tiene por objeto permitir la replicabilidad del
neos los tamaos del efecto de los estudios?, (c) caso de no MA por otros investigadores, por lo que debe hacer lo
ser homogneos, qu caractersticas de los estudios pue- ms explcitas posible todas las decisiones adoptadas
den dar cuenta de esa heterogeneidad? y (d) es posible durante la realizacin del MA.
formular un modelo explicativo de la heterogeneidad de los En la seccin de Resultados se representan los resulta-
tamaos del efecto a partir de un subconjunto de las varia- dos de los anlisis estadsticos aplicados en el MA, tra-
bles moderadoras codificadas? tando de dar respuesta a las cuatro preguntas bsicas
Para dar respuesta a estas preguntas se aplican tcni- de un MA antes reseadas. Y en la seccin de Discu-
cas de anlisis estadstico en las que el peso que ejerce sin los resultados del MA se ponen en relacin con la
cada estudio en los cmputos meta-analticos est en literatura previa sobre el tema, se discute su relevancia
funcin de la precisin exhibida por su tamao del efec- prctica, sus implicaciones para la prctica profesional y
to, y la precisin est en funcin del tamao de la mues- se apuntan lneas futuras de investigacin.
tra: a mayor tamao muestral, mayor precisin y, en
consecuencia, mayor peso en los anlisis. De esta forma, UN EJEMPLO
se calcula una media ponderada de los tamaos del Siguiendo con el ejemplo antes planteado sobre la efica-
efecto junto con su intervalo de confianza, se evala el cia de los tratamientos psicolgicos del trastorno de pni-
grado de heterogeneidad de los tamaos del efecto y, si co con o sin agorafobia (Snchez Meca et al., en prensa),
los tamaos del efecto no son homogneos, se analiza el en dicho MA se logr seleccionar 65 estudios que cumpl-
influjo de variables moderadoras sobre los tamaos del an con los criterios de seleccin y en cada uno de ellos se

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JULIO SNCHEZ-MECA Y JUAN BOTELLA Seccin Monogrfica

obtuvo una diferencia de medias estandarizada (d) que Como consecuencia de la heterogeneidad manifestada
comparaba los resultados medios alcanzados por los gru- por los tamaos del efecto, se hace preciso responder a
pos tratado y de control en el postest.3 Los resultados del la tercera pregunta: qu caractersticas de los estudios
MA estn basados en una muestra total de ms de 2.300 pueden estar afectando a la heterogeneidad? Es en esta
pacientes con dicho trastorno psicolgico, lo que da una fase donde se aplican tcnicas de anlisis de varianza y
idea del grado de generalizacin que pueden ofrecernos de regresin para encontrar las variables moderadoras
los resultados del MA. de la eficacia. En un MA sobre tratamientos psicolgi-
A la pregunta cul es el grado de eficacia global ob- cos, la variable moderadora ms importante es el tipo
tenido con todo el conjunto de estudios?, este MA ofreci de tratamiento aplicado en los estudios. Al clasificar a
un tamao del efecto medio d+ = 1.015, con un interva-
lo de confianza estadsticamente significativo, que tom FIGURA 1
REPRESENTACIN GRFICA DE LA INTERPRETACIN PRCTICA
valores entre 0.855 y 1.175. El valor 1.015 puede inter-
DEL TAMAO DEL EFECTO DIFERENCIA DE MEDIAS TIPIFICADA
pretarse en unidades tpicas y, siguiendo el criterio de
Cohen (1988), puede considerarse que valores en torno
a 0.2, 0.5 y 0.8 reflejan una significacin prctica de
magnitud baja, media y alta, respectivamente. Por tanto,
el valor 1.015 implica una elevada eficacia de los trata-
mientos psicolgicos, en general, sobre el trastorno de
pnico. Otra interpretacin prctica del efecto medio
puede hacerse asumiendo que la reduccin de los ata-
ques de pnico en los grupos tratado y de control se dis-
tribuyen segn una ley normal, y que el valor d = 1.015
representa en unidades tpicas la separacin entre los ni-
veles medios de los dos grupos. As, tomando como po- Figura 2
Representacin grfica tipo forest plot de los resultados de
blacin de referencia el grupo de control, el efecto d =
eficacia media alcanzados por diferentes tratamientos
1.015 indicara que, en promedio, los pacientes que han psicolgicos del trastorno de pnico con o sin agorafobia. RR:
recibido tratamiento psicolgico se sitan en el percentil Tcnicas de relajacin y/o respiracin. EPR: Exposicin con
84.4% de la distribucin de los controles o, lo que es lo prevencin de recadas (bsicamente, exposicin in vivo ). TC:
terapia cognitiva (bsicamente, tcnicas de reestructuracin
mismo, que los tratamientos psicolgicos han logrado re-
cognitiva). EMDR (Eye Movement Desensitization Reprocessing):
ducir los ataques de pnico en un 34.4% respecto de los Tcnicas de reprocesamiento por desensibilizacin de los
controles. La Figura 1 ilustra de forma grfica esta inter- movimientos oculares. d+ es el tamao del efecto medio
pretacin prctica del tamao del efecto medio. obtenido por cada tratamiento. I.C.: Intervalo de confianza.
La segunda pregunta, estrechamente relacionada con la
anterior, a la que tiene que dar respuesta un MA es si los
tamaos del efecto son homogneos en torno a su media o
si, por el contrario, muestran tanta heterogeneidad que la
media no representa bien al conjunto de los estudios. Me-
diante pruebas estadsticas apropiadas, como son el esta-
dstico Q y el ndice I2 (Borenstein et al., 2009), el MA
permite responder a esta pregunta que, en el caso del MA
que nos ocupa llev a la conclusin de que los estudios es-
taban reflejando resultados de eficacia (cuantificados en
sus tamaos del efecto) muy heterogneos entre s.

3
Los resultados del MA que se presentan en este artculo son slo una pequea muestra de todas las evidencias que aport. En este sentido,
conviene aclarar que para cada estudio se calcul un tamao del efecto para cada medida de resultado diferente (ataques de pnico, conduc-
tas agorafbicas, nivel de ansiedad general, de depresin, de ajuste global, etc.). En este artculo hacemos referencia nicamente a los resul-
tados obtenidos con las medidas de pnico, que son las ms relevantes para este trastorno.

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Seccin Monogrfica REVISIONES SISTEMTICAS Y META-ANLISIS

los estudios segn la modalidad de tratamiento y calcu- dos que aporta y su relevancia para la prctica clnica.
lar el tamao del efecto medio alcanzado en cada una Las preguntas estn orientadas a las diferentes secciones
de ellas es posible comparar sus resultados de eficacia. en que se divide la publicacin de un MA: ttulo, resu-
Un modo muy til de presentar la comparacin entre tra- men, introduccin, mtodo, resultados y discusin. Bsi-
tamientos es mediante la construccin de un grfico de- camente, las preguntas estn orientadas a comprobar si
nominado forest plot, en el que se presenta de forma los meta-analistas han hecho explcitas todas las decisio-
grfica el efecto medio y el intervalo de confianza para nes que han tenido que tomar durante la realizacin del
cada categora de tratamiento. En la Figura 2 se repro- MA, y sta es una cuestin fundamental para poder va-
duce el forest plot de este MA en el que se observan los lorar su calidad crtica y para garantizar que otros in-
tamaos del efecto medios obtenidos por las diferentes vestigadores puedan replicar el MA.
tcnicas de tratamiento y las combinaciones entre ellas.
As, el grfico permite observar cmo algunas tcnicas REFLEXIONES FINALES
de tratamiento han obtenido un efecto medio que no di- A pesar de la disociacin existente entre la prctica profe-
fiere significativamente del efecto nulo, al cruzar su inter- sional y la investigacin, el enfoque de la PBE est posibili-
valo de confianza al valor 0 (por ejemplo, la terapia tando puntos de encuentro entre estos dos mbitos que
cognitiva sola), y cmo otras tcnicas s han alcanzado siempre deberan ir de la mano. Al mismo tiempo, las RSs
un efecto medio estadsticamente significativo (por ejem- y los MAs constituyen un modo rpido y seguro de conocer
plo, la exposicin con prevencin de recadas, o sta las ltimas evidencias y pruebas cientficas sobre cualquier
combinada con relajacin/respiracin). tema relacionado con la prctica profesional. Es por ello
que los psiclogos deben conocer esta metodologa y saber
GUA PARA LA LECTURA CRTICA DE META-ANLISIS hacer lectura crtica de RSs y MAs, as como de otros tipos
El examen de los resultados aportados por un MA sobre la de estudios que aportan evidencias.
eficacia de tratamientos, intervenciones o programas de En esta misma lnea, sera conveniente que los planes de
prevencin permite al lector valorar la eficacia diferencial estudio de los Grados y Posgrados en Psicologa contengan
de diferentes tratamientos y, en consecuencia, ayudarle en materias en las que se explique el enfoque de la PBE y la
la toma de decisin sobre qu tratamiento aplicar en un lectura crtica, no slo de RSs y MAs, sino tambin de otros
caso particular. Sin embargo, la lectura crtica de los MAs tipos de investigacin, como los ensayos clnicos aleatoriza-
pasa necesariamente por que el profesional tenga unos co- dos, los estudios de cohortes o los estudios observacionales
nocimientos apropiados de qu es un MA, cmo se hace y y correlacionales. Slo as lograremos que los profesionales
a qu sesgos pueden estar expuestos sus resultados. Cons- vean la metodologa como una disciplina cercana que tiene
cientes de esta problemtica, los expertos en MA han dedi- utilidad prctica en su desempeo profesional.
cado importantes esfuerzos a elaborar guas orientativas La lectura crtica de la investigacin debera guiar las
para la lectura crtica de estudios meta-analticos, fruto de prcticas de los psiclogos, no slo en el ejercicio directo
los cuales ha sido la publicacin de diversas guas. En lu- con personas, sino en la toma de decisiones cuando se
gar de reproducir alguna de esas guas, aqu proponemos ocupan cargos directivos y de gestin en empresas y en-
una que se basa fundamentalmente en las dos ms recien- tidades que tengan que ver con la gestin de los servi-
temente propuestas en la literatura: la gua PRISMA (Prefe- cios sociales, de salud y educativos. Y, en ltima
rred Reporting Items for Systematic Reviews and instancia, debemos tambin tender a hacer Poltica Ba-
Meta-Analyses; Moher et al., 2009), que es una mejora sada en la Evidencia, all donde los psiclogos ocupen
de la gua QUOROM (Quality Of Reporting Of Meta- cargos pblicos de responsabilidad o cuando otros nos
analyses; Moher et al., 1994) y la gua AMSTAR (Shea, pidan opiniones basadas en la evidencia acumulada por
Grimshaw, Wells et al., 2007; Shea, Hamel, Wells et al., la psicologa para adoptar sus decisiones.
2009), que consta de 11 preguntas sobre el proceso de re- Por ltimo, para profundizar en la metodologa del MA
alizacin y publicacin de una RS o MA. y de las RSs sugerimos algunas lecturas. En castellano
El Protocolo que presentamos en la Tabla 2 pretende pueden consultarse la monografa de Botella y Gambara
recoger las claves principales en que nos tenemos que fi- (2002) o el captulo de Snchez Meca (2008). En ingls
jar cuando estamos leyendo una RS o un MA, con objeto pueden consultarse los textos de Cooper (2010) y de Bo-
de poder valorar crticamente la calidad de los resulta- renstein et al. (2009). Existen diversos programas de

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JULIO SNCHEZ-MECA Y JUAN BOTELLA Seccin Monogrfica

TABLA 2
LISTA DE PREGUNTAS ORIENTADAS A LA LECTURA CRTICA DE RSS Y MAS

1. Se identifica el estudio como un MA? S


No
No disponible

2. Incluye un Resumen con los objetivos, mtodo, resultados y principales conclusiones? Debe proporcionarse un resumen estructurado que in- S
cluya: justificacin; objetivos; fuente de los datos; criterios de seleccin de los estudios, participantes e intervenciones; valoracin de la calidad de No
los estudios y mtodos de sntesis; resultados; limitaciones del estudio; conclusiones e implicaciones de los principales resultados.
No disponible

3. En la Introduccin se describen de forma explcita las preguntas y los objetivos del MA? Debe proporcionarse una declaracin explcita S
de las preguntas que se pretenden responder, con referencia a los participantes, las intervenciones, las comparaciones, las variables de re- No
sultado y el diseo de los estudios (PICOS: Participants, Interventions, Comparisons, Outcomes, and Study design).
No disponible

4. En el Mtodo se especifican los criterios de inclusin de los estudios? Deben especificarse las caractersticas de los estudios (e.g., PI- S
COS, duracin del perodo de seguimiento) y las caractersticas de los estudios utilizadas como criterios de elegibilidad, aportando su fun- No
damentacin (e.g., aos considerados, idiomas, estatus de publicacin).
No disponible

5. En el Mtodo se indican los procedimientos de bsqueda de los estudios? Deben describirse todas las fuentes de informacin (e.g., ba- S
ses de datos con sus fechas de cobertura, contactos con autores de los estudios para identificar estudios adicionales) utilizadas en la bs- No
queda y fecha ltima de bsqueda.
No disponible
Debe presentarse la estrategia de bsqueda electrnica completa de al menos una base de datos, incluyendo los posibles lmites impuestos,
de forma que cualquiera pueda repetirla.

S
6. En el Mtodo se especifican las variables de los estudios codificadas? Debe describirse el mtodo de extraccin de datos de los estudios
primarios (e.g., protocolos de registro aplicados de forma independiente por dos o ms codificadores), as como cualesquier procesos de No
obtencin y confirmacin de datos utilizados por los revisores. No disponible
Debe incluirse una lista con todas las variables registradas en los estudios, as como su definicin (e.g., PICOS, fuentes de financiacin), as
como cualesquier supuestos y simplificaciones adoptados en dicho proceso.

S
7. En el Mtodo se hace alusin a la fiabilidad de la codificacin? Un buen MA debe haber realizado un anlisis de la fiabilidad de la
codificacin de las variables moderadoras de los estudios, y presentar los resultados de dicho anlisis en trminos de ndices kappa y co- No
rrelaciones intraclase. No disponible

8. En el Mtodo se especifica/n el/los ndice/s del tamao del efecto? Debe especificarse cul o cules fueron los ndices del tamao del S
efecto utilizados en el MA (e.g., diferencia de medias estandarizada, odds ratio, etc.). No
No disponible

9. En el Mtodo se describen los mtodos estadsticos utilizados en el MA? Deben describirse los mtodos de tratamiento de los datos y S
cmo se combinaron los resultados de los estudios (e.g., modelo de efectos fijos, de efectos aleatorios o de efectos mixtos). Deben incluirse No
las medidas de consistencia utilizadas para analizar la heterogeneidad de los efectos (e.g., Q e I2).
No disponible
Debe especificarse alguna valoracin del riesgo de sesgo que pudiera afectar a la evidencia acumulativa (e.g., sesgo de publicacin, re-
porte selectivo dentro de los estudios).
Deben describirse los mtodos de anlisis adicionales (e.g., anlisis de sensibilidad, anlisis por subgrupos, meta-regresin).

S
10. En los Resultados se presentan las caractersticas de los estudios? Deben describirse las caractersticas de los estudios integrados, as
como tambin debe proporcionarse una tabla con dichas caractersticas individuales, o bien ofrecer al lector la posibilidad de disponer de No
dicha tabla. No disponible

11. En los Resultados se analizan los estudios segn su calidad? La calidad metodolgica de los estudios debe haberse codificado y pues- S
to en relacin con los tamaos del efecto, con objeto de comprobar posibles sesgos debidos a una calidad pobre. Si se han incluido estu- No
dios aleatorizados y no aleatorizados deben compararse sus resultados.
No disponible

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Seccin Monogrfica REVISIONES SISTEMTICAS Y META-ANLISIS

software diseados para realizar los anlisis estadsticos REFERENCIAS


tpicos de un MA. David B. Wilson ha desarrollado unos Borenstein, M.J., Hedges, L.V., Higgins, J.P.T. y Roths-
macros de MA para su uso en los paquetes estadsticos tein, H.R. (2005). Comprehensive Meta-analysis
SPSS, SAS y STATA, que pueden obtenerse gratuitamen- (Vers.2). Englewood Cliffs, NJ: Biostat, Inc.
te en el sitio web: http://mason.gmu.edu/~dwilsonb Borenstein, M.J., Hedges, L.V., Higgins, J.P.T. y Roths-
tein, H.R. (2009). Introduction to meta-analysis. Chi-
/ma.html. Adems, la Colaboracin Cochrane ha elabo-
chester, UK: Wiley.
rado el programa RevMan 5.0, para hacer MAs, que
Botella, J. y Gambara, H. (2002). Qu es el meta-anli-
puede obtenerse tambin gratuitamente en el sitio web sis. Madrid: Biblioteca Nueva.
de esta organizacin (www.cochrane.org). Y tambin Botella, J. y Gambara, H. (2006a). El meta-anlisis: una
cabe mencionar el programa comercial Comprehensive metodologa de nuestro tiempo. Infocop, 29 mayo.
Meta-analysis 2.0 elaborado por Borenstein, Hedges, Botella, J. y Gambara, H. (2006b). Doing and reporting
Higgins y Rothstein (2005; www.meta-analysis.com). a meta-analysis. International Journal of Clinical and

TABLA 2
LISTA DE PREGUNTAS ORIENTADAS A LA LECTURA CRTICA DE RSS Y MAS (Continuacin)

12. En los Resultados se presentan los efectos medios y las medidas de consistencia? Deben presentarse los resultados de cada MA reali- S
zado, incluyendo los tamaos del efecto medios con sus intervalos confidenciales y las medidas de consistencia o heterogeneidad (e.g., Q, No
I2). Opcionalmente, pueden presentarse los resultados de los estudios individuales y de cada MA mediante un forest plot.
No disponible

13. Si ha habido heterogeneidad, en los Resultados se presentan los anlisis de moderadores? Caso de que exista heterogeneidad entre S
los tamaos del efecto, deben aplicarse modelos de efectos mixtos, tales como anlisis por subgrupos (ANOVAs) y meta-regresin (anli- No
sis de regresin) para identificar caractersticas moderadoras de los resultados.
No disponible

14. En los Resultados se hace algn anlisis de sensibilidad? Si se dise realizar anlisis de sensibilidad para comprobar la consistencia S
y robustez de los resultados del MA, deben describirse en esta seccin. No
No disponible

15. En los Resultados se hace un anlisis del sesgo de publicacin? El MA debe haber realizado algn anlisis de sesgo de publicacin S
para comprobar si ste puede ser una amenaza contra la validez de sus resultados. No
No disponible

16. En la Discusin se resumen las evidencias? Deben resumirse los principales resultados, incluyndose la fuerza de las evidencias logra- S
das con cada variable de resultado principal; debe tambin considerarse su relevancia para los diferentes grupos implicados (e.g., profe- No
sionales de cuidados de salud, usuarios y polticos).
No disponible

17. En la Discusin se plantean las limitaciones del MA? Deben discutirse las limitaciones tanto en el nivel de los estudios como en el de S
las variables de resultado (e.g., riesgos de sesgo) y en el nivel de la revisin (e.g., recuperacin incompleta de investigaciones, sesgo de re- No
porte).
No disponible

18. En la Discusin se plantean las implicaciones para la prctica profesional? Deben discutirse las implicaciones que los principales re- S
sultados del MA tienen para el ejercicio profesional de los clnicos, los gestores y en la toma de decisiones poltica. No
No disponible

19. En la Discusin se plantean las implicaciones para la investigacin futura? Debe aportarse una interpretacin general de los resulta- S
dos en el contexto de otras pruebas y evidencias, as como las implicaciones para la investigacin futura. No
No disponible

20. Se especifica/n la/s fuente/s de financiacin? Deben describirse las fuentes de financiacin de la RS o del MA, as como otras ayu- S
das recibidas (e.g., facilitacin de datos) y el papel jugado por los financiadotes en la revisin sistemtica, con objeto de valorar la posible No
existencia de conflicto de intereses
No disponible

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JULIO SNCHEZ-MECA Y JUAN BOTELLA Seccin Monogrfica

Health Psychology, 6, 425-440. Petticrew, M. y Roberts, H. (2006). Systematic reviews in


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