CAPÍTULO

SERVICIOS PREVENTIVOS
11
Dr. José María Maya M.
Dra. Yolanda Torres de G.

La salud se crea y se vive en el marco de la vida cotidiana: en los centros de enseñanza, de trabajo y de
recreo. La salud es el resultado de los cuidados que uno se dispensa a sí mismo y a los demás, de la
capacidad de tomar decisiones de controlar la vida propia y de asegurar que la sociedad en que uno vive
ofrezca a todos sus miembros la posibilidad de gozar de un buen estado de salud.
1. INTRODUCCIÓN Durante la última década, los sistemas de
seguridad social han vuelto a considerar como
En el momento actual se encuentra acumulado un esencial, la promoción de la salud y la prevención
acervo de conocimiento científico, que convierte de la enfermedad, buscando la consolidación de
en una obligación ética priorizar las intervenciones un modelo capaz de conocer y evaluar los riesgos
preventivas en salud, con el fin de lograr la dismi- para la salud y las estrategias para atenderlos
nución de los casos de muerte prematura, enfer- adecuadamente.
medad y discapacidad evitables. Lo anterior conlleva la necesidad de desarro-
Al analizar la situación de salud a través de los llar estrategias de promoción, a través de la formu-
perfiles de morbi-mortalidad, se puede asegurar lación e implementación de políticas públicas y
que la mayoría de los países podrían reorientar estilos de vida saludables, donde la sociedad, el
sus políticas de atención hacia la aplicación del Estado y las instituciones tiendan clara y delibera-
conocimiento y la posibilidad de intervenciones a damente a conseguir el bienestar de todos.
los niveles de prevención más tempranos, con el El doctor J. Antony comenta que, para él, el
fin de disminuir la frecuencia y severidad de los descubrimiento más importante del siglo XX es el
problemas de salud, logrando así mejorar el costo- conocimiento del cigarrillo como factor de riesgo
efectividad de las intervenciones. para el cáncer, pues su aplicación podría haber
Según Rotman, el conocimiento sobre cau- salvado miles de vidas.
salidad y la prevención deben considerarse como En los países en donde se está dando priori-
las dos caras de una misma moneda; sin embargo, dad a la prevención en el ámbito poblacional,
es poco gratificante el encontrar que la generación como política del Estado, por ejemplo el Canadá,
de conocimiento sobre los factores asociados con los perfiles epidemiológicos han experimentado
problemas de alta frecuencia, como la enferme- cambios positivos, presentando fuertes tenden-
dad coronaria, el cáncer, la mortalidad perinatal, el cias a la disminución de la morbi-mortalidad por
bajo peso al nacer y las complicaciones del emba- causas evitables, trayendo como consecuencia el
razo y la mortalidad materna, no está produciendo mejoramiento de la salud y la calidad de vida, a la
el impacto poblacional esperado, pues dicho co- vez que el impacto positivo en la redistribución del
nocimiento se encuentra en las publicaciones cien- gasto en salud.
tíficas, pero, en su mayoría, no se ha tendido el Dentro del concepto de prevención primaria,
puente que los convierta en las intervenciones, el fomento de la salud, como movimiento que
que producirían el impacto esperado en el mejora- surge de la salud pública, se ha nutrido de diversas
miento del nivel de salud, la calidad de vida de la disciplinas, como son la filosofía, las ciencias
población y la mejor utilización de los recursos. políticas, las ciencias sociales y del comporta-

108
miento y la Epidemiología. El respaldo científico
proviene en gran parte de la epidemiología, los
epidemiólogos pueden desempeñar un papel muy
importante en la obtención de estos conocimien-
tos, pero deben ser parte del trabajo de equipo,
con los demás profesionales.
2. CONCEPTO DE "CAMPO DE LA SALUD"
Uno de los hitos más significativos vinculado con
las políticas de fomento de la salud, fue el informe
de Lalonde, "Una nueva perspectiva sobre la sa-
lud de los canadienses", publicado en 1974; en
este documento propuso el concepto de "campo
de la salud", que asigna el mismo valor a cuatro
amplios elementos: la biología humana, el am-
biente, los estilos de vida y la organización de la
atención de salud.
Campo de la salud
Biología humana
Ambiente
Estilos de vida
Organización de la atención de salud
El informe suscitó grandes debates a nivel interna-
cional y destacó el hecho de que se ha dedicado
la mayor parte de la atención a sólo dos de los
cuatro elementos: la biología humana, a través de
las ciencias biomédicas y el desarrollo de la orga-
nización de la atención de salud, desatendiendo
los estilos de vida y el ambiente.
El concepto de campo de la salud de Lalonde
se basó en gran medida en el criterio epidemioló-
gico: tuvo en cuenta las tendencias de la morbilidad
y la mortalidad y el conocimiento de la etiología de
las enfermedades, en particular las causas rela-
cionadas con el estilo de vida, poniendo en pers-
pectiva las limitaciones de la orientación centrada
en el tratamiento de las enfermedades y atrayendo
la atención hacia la prevención y el fomento de la
salud.
En el momento en que se presentó este infor-
me, el estado de salud de las poblaciones se
estimaba utilizando tres indicadores principales:
a) la esperanza de vida y la mortalidad, b) las
causas de defunción y c) la morbilidad, medida de
manera imperfecta por las hospitalizaciones.
Si bien estos indicadores continúan siendo la
piedra angular de los sistemas de información en
salud, el análisis de la mortalidad ha progresado
gracias al empleo creciente del indicador de los
años de vida potencial perdidos (AVPP), que re-
sultan de una determinada causa y equivalen a la
suma de los años adicionales que hubieran vivido
todas las personas que mueren por esa causa, si
hubiesen alcanzado la esperanza de vida normal,
dividida por el número de personas en esa pobla-
ción.
Los AVPP destacan la pérdida para la socie-
dad, que provocan las muertes prematuras. Así,
por ejemplo, en algunos países como el Canadá,
los accidentes de tránsito pueden cambiar de
lugar entre las primeras causas de mortalidad,
pasando del 7º al 2º lugar al aplicar este indicador,
debido al predominio de personas jóvenes que
mueren por esta causa.
A pesar de éste ser un avance como indicador
para evaluar el comportamiento de las primeras
causas de mortalidad, actualmente se ha venido
propendiendo por la aplicación de una modifica-
ción con los AVISA (años de vida sana perdidos).
Como medio para mejorar la información so-
bre morbilidad se han propuesto las encuestas de
morbilidad complementadas con información so-
bre factores de riesgo, así como las encuestas
sobre conocimientos, actitudes y prácticas o en-
cuestas CAP.
La recomendación de efectuar encuestas de
morbilidad, no es un fenómeno nuevo, lo nuevo es
su cada vez mayor contribución a la formulación
de políticas. El análisis de los resultados de las
encuestas no es en sí mismo suficiente, equipos
de epidemiólogos deben desempeñar una función
principal en la conversión del análisis en infor-
mación que sea útil para quienes formulan las
políticas y los planificadores.
Al analizar la situación de salud de una comu-
nidad con el fin de orientar las acciones de preven-
ción, se hace necesaria la aplicación de un mode-
lo, con indicadores como los ya mencionados, que
permita la asignación de prioridades a los proble-
mas de salud y a las intervenciones. En esta
primera etapa se puede aplicar el análisis por
número de casos, tasas, por años potenciales de
vida perdidos o por morbilidad proporcional. Se-
gún el interés, se puede hacer en forma global o
por grupos de edad. Otro elemento a tener en
cuenta es el diagnóstico por ubicación espacial, lo
que favorece la programación de actividades, la
asignación de recursos y la evaluación de las
intervenciones.
109
 Al aplicar el modelo del campo de la salud
propuesto por Lalonde, se seleccionan los proble-
mas más importantes por su severidad y frecuen-
cia y a cada uno se le aplica el conocimiento
basado en la evidencia acumulada, haciendo una
asignación al peso que tiene en su etiología, en
proporciones de 0 a 100, a cada uno de los cuatro
componentes: biología humana, estilo de vida,
medio ambiente y servicios de salud.
La asignación proporcional a cada compo-
nente para la explicación de la situación, puede
ser el resultado del consenso de expertos reuni-
dos a tal fin, pero siempre debe estar sustentado
en la revisión de la evidencia científica.
Con base en lo anterior se comienza el proce-
so de asignación de recursos y la selección de
estrategias para las intervenciones a los diferen-
tes niveles de prevención.
3. NIVELES DE PREVENCIÓN
El concepto de prevención se remonta siglos
atrás, pero desde hace varias décadas se utiliza el
modelo de intervención con base en los tres
niveles de prevención, que a la vez tienen en
consideración el conocimiento sobre la "historia
natural de la enfermedad"
Algo que vale la pena resaltar es que al hablar
de "niveles de prevención" no se deben confundir
con los "niveles de atención", los últimos hacen
parte del sistema de atención de salud y no son
sinónimos de prevención.
Niveles de prevención
Fomento de la salud
Prevención
primaria Prevención específica
Diagnóstico precoz
Prevención
secundaria Tratamiento oportuno
Tratamiento
Prevención
terciaria Rehabilitación
110
Nos referimos a las dos
primeros niveles de prevención
Prevención primaria
Este nivel se subdivide en fomento de la salud y
prevención específica. El fomento o promoción de
la salud busca la creación de condiciones que
garanticen el bienestar general como propósito
fundamental del desarrollo, asumiendo la relación
de mutua determinación entre salud y desarrollo.
El término promoción de la salud, apareció en
1945 cuando Siegerist definiera las cuatro gran-
des tareas de la medicina como:
- La promoción de la salud
- La prevención de la enfermedad
- La curación de los enfermos
- La rehabilitación
En el Informe Lalonde, publicado por el gobierno
del Canadá en 1974, se cuestiona la capacidad de
conseguir con acciones curativas una mejoría
significativa en el estado de salud de la comunidad
y se propone el Fomento de la Salud, con una
estrategia dirigida a los estilos de vida sana, para
modificar los factores que se asocian con las
enfermedades crónicas. Las 23 acciones pro-
puestas incluyen programas educacionales, diri-
gidos a los individuos y a la comunidad, así como
asignación de recursos adicionales para recrea-
ción.
La Conferencia de Ottawa sobre Promoción
de la Salud, organizada en 1986 por la OMS,
Health and Welfare Canada y la Asociación Cana-
diense de Salud Pública, fue realizada como res-
puesta a la creciente necesidad de una nueva
concepción de la salud pública en el mundo, y
como resultado se dio la Carta de Ottawa, en la
cual se define la promoción de la salud.
La Carta destaca distintos temas y áreas cla-
ves para el fomento de la salud:
- Promover la salud a través de las políticas
públicas saludables, centrando la atención
en el impacto de las políticas intersectoriales y
no sólo en las del sector salud.
- Crear entornos favorables: evaluando el
impacto del entorno sobre la salud y estable-
ciendo condiciones que la favorezcan.
- Desarrollar capacidades personales: tras-
cendiendo la mera transmisión de la informa-
 ción, a fin de favorecer la comprensión y
apoyar el desarrollo de habilidades persona-
les, sociales y políticas que permitan al indivi-
duo tomar medidas tendientes a promover la
salud.
- Fortalecer la acción de la comunidad: apo-
yando las acciones comunitarias concretas y
eficaces en la definición de prioridades, toma
de decisiones y planificación y ejecución de
estrategias encaminadas a conseguir una
mejor salud.
- Reorientar los servicios de salud: volviendo
a centrar la atención en los objetivos de la
ganancia de salud, alejándola de la responsa-
bilidad de proveer sólo servicios clínicos y
curativos.
Fomento de la salud y prevención específica
El fomento de la salud consiste en proporcionar a
los pueblos los medios necesarios para mejorar su
salud y ejercer un mayor control sobre la misma.
Para alcanzar un estado adecuado de bienestar
físico, mental y social, más allá de la ausencia de
enfermedad. El individuo o el grupo deben ser
capaces de identificar y realizar sus aspiraciones,
de satisfacer sus necesidades y de cambiar o
adaptarse al medio ambiente.
La salud se percibe entonces, no como un
objetivo sino como la fuente de riqueza de la vida
cotidiana. Se trata, por lo tanto, de un concepto
positivo que acentúa los recursos sociales y per-
sonales, así como las aptitudes físicas. Por consi-
guiente, dado que el concepto de salud como
bienestar trasciende la idea de formas de vida
sana, el fomento de la salud no concierne exclusi-
vamente al sector salud.
Una buena salud es el mejor recurso para el
progreso personal económico y social y una di-
mensión importante de la calidad de vida. Los
factores políticos, económicos y sociales, del medio
ambiente, de la conducta y biológicos, pueden
intervenir en favor o en detrimento de la salud. El
objetivo de la acción por la salud es hacer que esas
condiciones sean favorables para poder promo-
cionar la salud.
La promoción o fomento de la salud exige la
acción coordinada de todos los implicados: los
gobiernos, los sectores de salud, y otros sectores
sociales y económicos, las autoridades locales, la
industria y los medios de comunicación.
Para fomentar la salud se debe ir más allá del
mero cuidado de la misma. La política de promo-
ción de la salud requiere de la combinación de
enfoques diversos, si bien complementarios, entre
los que figuran la legislación, las medidas fiscales,
el sistema tributario y los cambios en la organiza-
ción, tendientes a lograr que la acción más saluda-
ble sea también la más fácil para los responsables
de la elaboración de los programas.
El cambio en las formas de vida, de trabajo y
de ocio afecta en forma muy significativa la salud.
El trabajo y el ocio deben ser una fuente de salud
para la población. El modo en que la sociedad
organiza el trabajo debe contribuir a una sociedad
saludable.
Lo anterior implica una base firme, que asegu-
re el acceso a la información y oportunidades para
tener opciones en términos de salud.
Otro elemento a tener en cuenta es la necesi-
dad de una evaluación sistemática del impacto
que los cambios del medio ambiente producen en
la salud, particularmente en los sectores de la
tecnología, el trabajo, la producción y el urbanis-
mo.
Estilos de vida saludable
Nancy Milio se expresa en un trabajo sobre políti-
cas sanitarias: Los estilos de vida son patrones
de elecciones de conductas, hechas a partir de
las alternativas de que disponen las personas,
según sus circunstancias socioeconómicas y
la facilidad con que pueden elegir un y desde-
ñar otros.
Otros especialistas del campo de la salud
definen "estilo de vida" como la forma de ver,
estar y actuar en la vida.
El fomento de la salud favorece el desarrollo
personal y social, al proporcionar información y
educación sobre salud e incrementar las opciones
disponibles para que la población ejerza un mayor
control sobre su propia salud.
En la actualidad existe consenso entre los que
trabajan en salud y los investigadores biomédicos,
acerca de la gran influencia que las características
y comportamientos individuales, al igual que las
exposiciones ambientales y laborales, guardan
con relación a la enfermedad, la discapacidad y la
muerte. También se acepta, ampliamente, que la
modificación de algunos factores de riesgo mejora
significativamente la evolución de determinados
procesos.
Se cuenta con información importante sobre
experiencias exitosas en el campo de intervencio-
nes preventivas en comunidades, una de éstas es
111
la del estudio efectuado en Carelia del Norte, en
Finlandia (Figura 11-1).
En dicho estudio una de las estrategias de
intervención consistió en capacitar a la población
en las destrezas necesarias para cambiar los
comportamientos asociados al riesgo cardiovas-
cular. Más que pregonar acerca del daño que
produce fumar o consumir grasas, se hicieron
sugerencias específicas sobre la forma de dejar el
cigarrillo y mejorar la dieta.
El proyecto obtuvo la colaboración de las
organizaciones comunitarias de amas de casa,
para enseñar la forma de preparar los alimentos
con menor contenido graso. Además, el programa
buscó reforzar las redes de apoyo social, subra-
yando la conveniencia de que los miembros de la
familia, los compañeros de trabajo y los amigos de
las personas que deseaban dejar de fumar, los
apoyaran en su decisión. Otra estrategia se centró
en producir cambios en el entorno, para facilitar y
reforzar los cambios propuestos a nivel del indivi-
duo. Para ello se invitó a los negocios e institucio-
nes a introducir restricciones en cuanto al consu-
mo de cigarrillo y se solicitó a los fabricantes de
productos lácteos y carnes frías que contribuyeran
con la elaboración de productos bajos en grasa.
La última estrategia fue el contacto con los
líderes de la comunidad, incluyendo a los médi-
cos, los políticos, los que trabajan en los medios de
comunicación y personas destacadas en el campo
de los negocios, con el fin de lograr su apoyo para
el proyecto.
Los resultados de los cinco primeros años de
funcionamiento del programa se evaluaron com-
parando el comportamiento de los factores de
riesgo y las tasas de Enfermedad Cardiovascular
(ECV), en la comunidad de Carelia del Norte con
las de otro condado similar situado también en el
este de Finlandia, que sirvió como comunidad de
referencia, para la comparación de los resultados.
La evaluación demostró descenso en los fac-
tores de riesgo en ambas regiones, pero la reduc-
ción fue mayor en Carelia del Norte con el 17% del
riesgo de ACV en los hombres y de 12% en las
mujeres, cifras que guardan relación con la dismi-
nución del 4.1% de colesterol sérico, de 3.6% de
tensión arterial y de 9.8% del número de cigarrillos
consumidos al día.
A los 10 años de haberse iniciado el proyecto,
la disminución de los factores de riesgo continua-
ba. Carelia del Norte pagaba US$4 millones me-
nos que el condado de referencia por las

Figura 11-1. Modelo de proyecto basado en comunidad. Proyecto Carelia del Norte

Planificación Ejecución Evaluación

Diagnóstico Basado en la comunidad Formativa/aditiva
comunitario Diana: comunidad total Objetivos de la evaluación:
Organización comunitaria Viabilidad
Definición de Modificación
objetivos General Factores de riesgo
Combinación de estrategia Procesos
Diseño del Difusión e interacción Costos
proyecto
Organización del programa Diseño evaluación:
Pasos Participación de la comunidad Cuasi-experimental
preparatorios Comunidad de referencia
Encuestas población
Vigil. epidemiológica
Análisis mediciones

Otras investigaciones

112
discapacidades relacionadas con la ACV, mien-
tras que los costos de mantenimiento del progra-
ma se calcularon en cerca de US$700.000. Lo
anterior confirma la bondad de las intervenciones
preventivas al reconocer su costo-efectividad.
Otra intervención de prevención primaria fue
el programa de Stanford para la prevención de
enfermedades del corazón, éste dio origen a dos
estudios: el llamado Estudio de las tres ciudades,
efectuado en un marco comunitario, en el cual se
aplicó el método cuasi-experimental, una de las
ciudades se utilizó como población control o de
referencia y en las otras dos se realizó la interven-
ción, consistente en una campaña intensiva a
través de los medios de comunicación masiva,
dirigida a modificar el comportamiento de riesgo
de toda la comunidad. Además en una de las
ciudades, Watsonville, se seleccionó en forma
aleatoria un grupo de personas con mayor riesgo
de ACV para que participaran en un programa
intensivo de información, con el objetivo de modi-
ficar los comportamientos de alto riesgo.
La principal intervención consistió en la cam-
paña por los medios de comunicación y fue inten-
siva, con más de tres horas de programación y 50
anuncios para la televisión, unos 100 anuncios
radiales, varias horas de programación por radio y
distintos materiales para ser utilizados en formas
diferentes por la prensa escrita, lo anterior se
aplicó en dos ciudades, Watsonville y Gilroy.
La intervención personal para los grupos de
alto riesgo de ECV se hizo en cuatro grupos, cada
uno formado por 24 a 28 personas y sus cónyuges.
Se realizaron nueve sesiones con un director, un
ayudante y un dietista, el contenido consistió en
distintas estrategias enfocadas al cambio de com-
portamiento, incluso la autovigilancia de consumo
de alimentos y uso de cigarrillo, la demostración y
práctica guiada de nuevos comportamientos, el
seguimiento del progreso, mediante la presenta-
ción de gráficos y el uso de premios simbólicos.
La evaluación de los resultados mostró que
los habitantes de las dos ciudades con interven-
ción tenían un mejor conocimiento sobre las ECV
y los factores de riesgo asociados. También pre-
sentaban reducción significativa de la ingesta de
grasa y de las cifras de colesterol sérico con
respecto a los habitantes de la ciudad de referen-
cia. Se estimó que durante el período de interven-
ción, el riesgo total de ACV había descendido
aproximadamente en un 17% en las ciudades con
intervención, mientras que en la ciudad control o
de referencia se había presentado un aumento de
más de 6%. La mayor disminución de riesgo de
ECV (30%) se produjo en las personas que habían
recibido entrenamiento intensivo en forma perso-
nal.
Continuando la experiencia anterior, actual-
mente se realiza la segunda intervención en cinco
ciudades. Además de las anteriores se vienen
realizando una serie de intervenciones en comuni-
dad con buenos resultados, no obstante se debe
recordar la importancia de los programas preven-
tivos, basados en la comunidad con diseños que
permitan cambios estables.
Otras aplicaciones igualmente importantes en
prevención específica han sido los avances en
poner a la disposición de la comunidad tecnolo-
gías de prevención como la vacunación. Histórica-
mente la erradicación de la viruela se puede men-
cionar como uno de los grandes logros de la
prevención primaria.
La incidencia de rubéola en los Estados Uni-
dos ha disminuido en 99%, desde 1969, en que la
vacuna estuvo disponible. Igual experiencia en las
tendencias de enfermedades inmunoprevenibles,
en especial la poliomielitis y el sarampión, han
tenido varios de los países de América Latina a
medida que se han ampliado las coberturas de
vacunación.
El 17 de agosto de 1989 (hace diez años), la
Organización Mundial de la Salud publicó una nota
de prensa titulada: "Una nota de optimismo", en la
que indicaba que, por primera vez en la historia, se
había alcanzado una cobertura con tercera dosis
de la vacuna antipoliomelítica de más de dos
tercios (67% del total mundial de niños menores
de un año). También informaba que la cobertura
con tercera dosis de la vacuna triple DPT, llegaba
al 71% y la de sarampión al 61%. Lo anterior
reflejaba la salvación de un gran número de vidas.
En total más de un millón de muertes evitadas
cada año: cuatro niños salvados cada minuto de la
muerte por sarampión, tétanos o tosferina.
Otra intervención efectiva ha sido el programa
de rehidratación oral, dirigido en especial a dismi-
nuir la severidad de la enfermedad diarreica agu-
da, en el cual se combinaron varias estrategias,
entre las más importantes la educación a las
madres y al personal de salud y la amplia disponi-
bilidad de las sales de rehidratación en los merca-
dos, haciéndolas de fácil accesibilidad a la comu-
nidad. Lo anterior se reflejó en la disminución de
las hospitalizaciones por deshidratación aguda y
113
no cabe duda en el impacto en el mejoramiento de
los indicadores de mortalidad infantil.
Prevención secundaria
Además de los avances del conocimiento sobre
los factores de riesgo se han dado otros de igual
importancia, en el campo de la tecnología, que
facilitan el diagnóstico precoz y el tratamiento
oportuno, dando las bases para la aplicación
de la prevención secundaria y la formulación de
políticas, que en la actualidad dan prioridad a la
orientación de la atención de salud hacia la aplica-
ción de estos conocimientos.
La incorporación de la prevención dentro de
la práctica médica ha dado la oportunidad de
intervenir tempranamente el curso de la enferme-
dad o evitar que ésta se desarrolle. Los programas
de detección temprana de la enfermedad están
asociados a la reducción de la severidad de la
morbilidad y de la mortalidad.
Ejemplos como la disminución de un 50% en
la tendencia de la mortalidad por ACV desde 1972,
ajustada por edad, se han atribuido en parte a la
detección temprana y el tratamiento oportuno de la
hipertensión.
La dramática disminución en la incidencia del
cáncer de cérvix invasivo y la mortalidad por la
misma causa, asociados a los programas de tami-
zación debidamente orientados. Los niños con
desórdenes del metabolismo como la fenilketonuria
y el hipotiroidismo congénito, quienes sufrían de
retardo mental severo e irreversible, ahora con-
servan su función cognitiva, como resultado de los
programas de tamización y tratamiento, aplicados
como rutina en los recién nacidos.
Sin embargo, es todavía mucho lo que queda
por hacer, sólo el hábito de fumar explica una de
cada cinco muertes en los Estados Unidos, inclu-
yendo 150.000 muertes anuales por cáncer,
100.000 por enfermedad coronaria, 23.000 por
enfermedad cerebrovascular y 85.000 por enfer-
medades pulmonares como la neumonía y enfer-
medad pulmonar obstructiva crónica.
A pesar de que no se cuenta con estas estima-
ciones para países de América del Sur, en mu-
chos, estas enfermedades también ocupan las
primeras causas de mortalidad y la población
continúa con el hábito del cigarrillo, por lo tanto se
puede asegurar que la situación es similar.
La falta de uso del cinturón de seguridad y
manejar bajo efectos de sustancias psicoactivas,
114
son los factores que más contribuyen a los acci-
dentes de tránsito, con 41.000 muertes por año. La
inactividad física y los factores asociados con la
alimentación inadecuada, están fuertemente aso-
ciados a la arteriosclerosis, el cáncer, la diabetes,
la osteoporosis y otras enfermedades de alta
frecuencia. Las prácticas sexuales inseguras incre-
mentan la probabilidad de embarazo en adoles-
centes, el síndrome de inmunodeficiencia adquiri-
da y otras de las enfermedades de transmisión
sexual.
Aproximadamente la mitad de todas las muer-
tes ocurridas en los Estados Unidos durante 1990
pueden ser atribuidas a factores externos como el
tabaco, el alcohol, el uso de drogas ilícitas, la dieta,
la inactividad, patrones de riesgo en la conducción
de vehículos y a comportamientos sexuales inade-
cuados, todos potencialmente prevenibles por
medio de los estilos de vida saludables.
Antecedentes del auge
de la prevención secundaria
Los servicios preventivos comenzaron a tener
importancia cuando en 1922 la Asociación Médica
Americana propuso el examen anual de rutina
para las personas asintomáticas (utilizando esta
palabra como sinónimo de saludable), convirtién-
dose por mucho tiempo en recomendación de los
profesionales de la salud. Incluía el examen físico
y una batería de exámenes de laboratorio. Sin
embargo, más tarde la efectividad del examen
médico periódico se cuestionó y se enfatizó la
necesidad de orientación individual y la evalua-
ción de la efectividad basada en la evidencia
científica.
Uno de los primeros esfuerzos para examinar
la efectividad del examen periódico fue emprendido
por el gobierno canadiense en 1976.
El panel de expertos nombrado para tal fin,
desarrolló criterios explícitos para juzgar la calidad
de la evidencia a partir de las publicaciones de
investigaciones sobre los servicios de prevención,
logrando en esta forma el uso de criterios unificados
para reunir las evidencias y tomar las decisiones.
El trabajo de los expertos se orientó hacia 78
entidades o patologías consideradas como priori-
dad y con base en ellas hacer recomendaciones
sobre los servicios de prevención, dando como
resultado una importante publicación sobre el tema
en 1979. Aceptando la necesidad de actualizar las
recomendaciones basada en nueva evidencia dis-
ponible e incluir nuevos tópicos, éstas fueron
revisadas e incluidas en 1994 en la publicación
The Canadian Guide to Clinical Preventive Health
Care.
Un esfuerzo similar fue el desarrollado por la
comisión nombrada en 1984 por el gobierno de los
Estados Unidos, para presentar recomendacio-
nes sobre el uso apropiado de las intervenciones
preventivas con base en la revisión de la evidencia
científica disponible y de su efectividad; esta comi-
sión ha venido trabajando desde 1984. Las comi-
siones del Canadá y los Estados Unidos han
colaborado y reforzado en forma binacional el avan-
ce en este importante campo. El primer paso fue
seleccionar la metodología para hacer la recomen-
dación sobre la inclusión de las enfermedades.
4. Metodología para evaluar la recomendación
sobre inclusión en los programas de preven-
ción
La determinación de calificar la evidencia para la
recomendación sobre la inclusión de las enferme-
dades dentro de los programas de prevención se
basa en tres criterios:
1. La frecuencia y severidad de la enfermedad.
2. Las características de la intervención, y,
3. El efecto potencial de la intervención medido
por la efectividad de la intervención, demostrada
por las investigaciones científicas publicadas.
Inclusión de las enfermedades
De acuerdo a lo anterior se calificarán las principa-
les causas de morbilidad y mortalidad a partir de
las que presentan mayor frecuencia y severidad.
Esto puede hacerse para la población general o
por grupo de edad y sexo.
5. Criterios para inclusión
de los servicios clínicos preventivos
Para cada condición o problema seleccionado se
aplican dos criterios para seleccionar el servicio a
ofrecer.
Primer criterio: la intervención debe ser dirigida hacia
personas que no presenten signos o síntomas, o sea,
personas sanas.
- Estos servicios se enmarcan dentro de la preven-
ción primaria cuando se orientan a prevenir la
aparición de la enfermedad, como la rutina de
inmunizaciones en los niños.
- En el caso de las medidas de prevención secun-
daria se orientan hacia la identificación de la
enfermedad y el tratamiento oportuno en perso-
nas asintomáticas, que están a riesgo de desarro-
llar la enfermedad por estar expuestas a factores
de riesgo, pueden estar en un estadio preclínico y
su condición no es aparente.
El segundo criterio: es la selección de las inter-
venciones que dependen directamente del sector
salud.
Las medidas de control de la evolución de un
paciente, como la reducción del colesterol en
pacientes con enfermedad coronaria o la insuli-
noterapia en un diabético, se consideran como
parte de la prevención terciaria y no se incluyen en
esta parte de este análisis.
Criterios utilizados para
evaluar la evidencia de efectividad
El grupo de expertos de los Estados Unidos te-
niendo como base los criterios propuestos por los
canadienses, desarrolló la siguiente escala para
evaluar la evidencia:
Metodología para revisar la evidencia
La evaluación de la efectividad se basa en la
revisión sistemática de la literatura científica publi-
cada y juzgada por la calidad metodológica de
cada estudio.
La revisión parte de la búsqueda en las bases
de datos como MEDLINE, IDS-LINE y otras rele-
vantes en los campos específicos. Se tiene espe-
cial cuidado en la selección de las palabras claves.
La literatura revisada se cataloga de acuerdo
al aporte que pueda sustentarse en su calidad de
diseño y control de sesgos y errores, dando espe-
cial importancia a los ensayos controlados con
asignación aleatoria, los estudios de cohorte y los
estudios de casos y controles.
7. Escala para evaluar la calidad de la evidencia
sobre la efectividad de la intervención
La escala recomendada por los expertos para
evaluar la calidad de la evidencia sobre la efectivi-
dad de la intervención es la siguiente:
- I: Evidencia obtenida al menos de un ensayo
clínico controlado con asignación aleatoria.
115
- II-1: Evidencia obtenida de un estudio de
intervención bien diseñado pero sin asigna-
ción aleatoria.
- II-2: Evidencia basada en un estudio analítico,
de cohorte o de casos y controles, bien diseña-
do y preferiblemente de más de un centro o
grupo de investigación.
- III: Opiniones de autoridades reconocidas,
con base en experiencia clínica, estudios des-
criptivos y reportes de casos o de comités de
expertos.
Los meta-análisis, bien diseñados y bien conduci-
dos, se consideran también para ser incluidos y se
clasifican con los criterios de la escala anterior.
8. Escala para evaluar la recomendación
La recomendación se clasifica en la siguiente
escala:
- A: Cuando se cuenta con muy buena y sufi-
ciente evidencia para soportar la recomenda-
ción de incluir la condición para el examen
periódico u otra de las intervenciones preven-
tivas.
- B: Hay evidencia favorable para recomendar
la inclusión, la condición para el examen
periódico u otra de las medidas de prevención.
- C: La evidencia es insuficiente para mantener
o recomendar su inclusión.
- D: La evidencia disponible es favorable para
tomar la decisión de recomendar su exclu-
sión de la recomendación del examen perió-
dico u otra de las medidas.
- E: Hay muy buena evidencia para recomendar
que la condición sea excluida del examen
periódico u otra de las intervenciones.
9. Trasladando la evidencia científica a
las recomendaciones en la práctica clínica
La fuerza de la recomendación está basada en la
consideración sistemática de tres criterios: la fre-
cuencia y severidad de la enfermedad, la eviden-
cia científica sobre la efectividad de la interven-
ción, demostrada a través de la evaluación de las
publicaciones de investigación clínica, con énfasis
en la aplicación de los criterios sobre la calidad de
los diseños y el control de sesgos, los costos de la
atención y las políticas de salud.
Los expertos recomiendan asignar la escala
de cinco puntos de A hasta E, que reflejan la
fuerza de la recomendación.
116
Las intervenciones que cuentan con una evi-
dencia que ha demostrado su efectividad basada
en muchos y bien diseñados estudios, reciben la
recomendación de "A" o "B".
Sin embargo, para muchos servicios preventi-
vos, la evidencia sobre la efectividad de sus resul-
tados es insuficiente y ello lleva a calificarlos con
"C".
Las intervenciones que se han reportado por
buenos estudios como inefectivas o peligrosas se
califican como "D" o "E".
Si no se cuenta con evidencia sobre la efecti-
vidad de la intervención, pero tampoco se conoce
evidencia sobre el riesgo de complicaciones o
efectos adversos asociados a la intervención pre-
ventiva, la calificación será "D".
Es importante recordar que no se puede espe-
rar una correlación exacta entre el nivel de la
evidencia y la fuerza de la recomendación, pues
no es el único criterio de evaluación. Por ejemplo,
el programa de tamización de citología con
Papanicolaou, para cáncer cervical se califica con
"A", con base en la gravedad del evento y el nivel
II de la evidencia, que soporta la efectividad de la
intervención.
En otros casos se puede presentar una muy
buena evidencia de la efectividad, pero también de
efectos secundarios peligrosos, por tanto la califi-
cación de la intervención podría ser "C". Otro
problema que puede presentarse es la ausencia
de investigación evaluativa, pero como resultado,
la ausencia de la evidencia de la efectividad no
constituye la evidencia de la inefectividad.
Categorías de servicios preventivos
y criterios de efectividad
Los servicios preventivos deben reunir una serie
de criterios para ser considerados efectivos y
éstos deben ser aplicados para proveer una es-
tructura básica que sustente la orientación de los
programas.
Entre los más importantes están:
- La efectividad de la detección temprana.
- La evaluación de los beneficios en la pobla-
ción.
- La evaluación de los efectos adversos.
Programas de tamización
- Confiabilidad del test.
- Efectividad de la detección temprana.
Intervenciones a través de consejería
- Eficacia para reducir el riesgo.
- Efectividad de la consejería.
Inmunizaciones
- Efectividad de la vacuna.
Quimioprofilaxis
- Eficacia de la quimioprofilaxis.
- Efectividad de la consejería.
Los tests o pruebas para la tamización no pueden
ser considerados como efectivos si no hay eviden-
cia sobre su precisión y efectividad para detectar
tempranamente la condición, o si es inadecuada la
evidencia sobre el mejoramiento en los resultados
de salud, obtenidos por su aplicación.
En forma similar la intervención por medio de
la consejería no puede ser considerada efectiva
en la ausencia de una firme evidencia sobre su
capacidad para lograr los cambios en el compor-
tamiento y el mejoraramiento de la salud.
La efectividad de las inmunizaciones y la
quimioprofilaxis requiere la evidencia biológica de
su eficacia y en el caso de esta última, también se
requiere evaluar la continuidad en su uso a largo
plazo.
Servicios preventivos
con base en examen periódico
La visita periódica, para el control de salud, es una
oportunidad para la aplicación de los servicios
clínicos preventivos y ha sido una de las bases que
han originado el trabajo de los expertos en este
campo.
Debe recordarse que se trata de personas
asintomáticas, la mayoría de los programas están
basados en la aplicación de pruebas de laborato-
rio o instrumentos clínicos estandarizados.
La metodología para su elaboración y valida-
ción es muy exigente y, además, para ser efecti-
vos deben cumplir con dos requerimientos:
- El test o la prueba debe estar disponible para
la población a riesgo y ser de alta confiabilidad,
para evitar un alto número de falsos positivos
o negativos.
- Debe proporcionar mejoría en la salud en
forma evidente (por ejemplo, reducir morbilidad
o la severidad de la enfermedad), comparada
con el resultado de tratar a pacientes cuando
presentan la sintomatología.
Es importante para evaluarlos el análisis, la conta-
bilidad, entendida en este caso como de la sensi-
bilidad y la especificidad de los resultados de la
prueba o el test. La "sensibilidad" se refiere a la
proporción de personas con la enfermedad, que
son correctamente definidas como "positivas",
cuando se aplica el test. Cuando la sensibilidad es
baja, muchas personas con la enfermedad pue-
den ser clasificadas como "falsos negativos por el
test", estando verdaderamente enfermos
La "especificidad" se refiere a la proporción
de personas sin la enfermedad, que son correcta-
mente clasificadas como "negativas". Cuando la
especificidad es baja, se incrementan los "falsos
negativos". La especificidad y la sensibilidad de-
ben ser definidas operacionalmente con relación a
un "estándar de oro". El uso de pruebas con baja
sensibilidad o especificidad tiene serias consecuen-
cias en clínica. Las personas que reciben resulta-
dos "falsos positivos", pueden sentir un falso sen-
timiento de seguridad y descuidar la atención para
la reducción de riesgos en su comportamiento o
cuidado médico hasta cuando los signos y sínto-
mas se presenten.
Por el contrario, los "falsos positivos" pueden
ser objeto de tests de seguimiento, lo cual puede
ser desagradable, costoso y en algunos casos
potencialmente peligroso. El paciente puede reci-
bir tratamientos innecesarios y también puede
tener consecuencias psicológicas, experimentan-
do una innecesaria ansiedad, hasta que el error se
corrija.
Otra forma de evaluar el test es la probabilidad
de que el paciente realmente tenga esa condición
y es dado por el cálculo de los "valores productivos
del test", que sin importar la sensibilidad y especi-
ficidad, se afecta por la prevalencia de la enferme-
dad en la población objeto. Si la enfermedad es
muy baja en la población y el test tiene una
excelente sensibilidad y especificidad, se produci-
rá un alto número de falsos positivos.
Precisión: es la habilidad del test para obte-
ner el mismo resultado cuando se repite, y debe
ser otra de las condiciones para la evaluación, en
especial para la medición de variables continuas
como el nivel de colesterol o de glucemia. Un test
con mala precisión puede llevar a resultados dife-
rentes entre varios laboratorios o analistas (varia-
ción interobservador) o por el mismo analista
(intraobservador), lo que puede producir diferen-
tes resultados, que van del valor correcto hasta los
que se alejan del promedio esperado.
117
Efectividad de la detección temprana: si el test
es adecuado, tiene buena confiabilidad y precisión
y puede detectar tempranamente la enfermedad,
se debe responder la pregunta: ¿Qué beneficio le
trae al paciente la detección temprana?
El diagnóstico temprano debe ser seguido de
una intervención clínica oportuna, que pueda pre-
venir la progresión de la enfermedad. El diagnós-
tico es de poco valor clínico, si la condición no es
tratable. Por tanto la disponibilidad y eficacia del
tratamiento, son indispensables para que el
programa preventivo sea efectivo
Intervenciones a través de educación y
consejería en salud: hoy, uno de los principales
problemas de salud es el incremento de las condi-
ciones crónicas y agudas, asociadas al comporta-
miento. Una proporción significativa de enferme-
dad coronaria y cáncer puede ser atribuida al uso
del tabaco o las dietas inadecuadas. Igualmente la
mayoría de las enfermedades transmitidas
sexualmente y los accidentes están relacionados
con el estilo de vida. Por lo tanto, las intervencio-
nes preventivas a todos los niveles requieren de la
activa participación de los pacientes, con la guía y
el soporte del clínico.
El paciente debe aceptar la responsabilidad
de llevar un estilo de vida adecuado, reportando
los progresos al clínico y discutiendo los proble-
mas. A pesar de que las responsabilidades del
médico le hagan difícil llenar estas necesidades,
debe iniciar al paciente en este importante campo.
Para el logro de la efectividad de estos progra-
mas se deben tener en cuenta:
- El conocer las creencias del paciente relacio-
nadas con la salud. También con base en las
creencias y la cultura, no se debe esperar que
el mismo programa sea bueno para todos. Se
deben hacer adaptaciones a cada individuo.
- Dar información completa sobre el propósito y
los efectos esperados de la intervención y
cuando se esperan, con el fin de evitar el
abandono del programa por falsas expectati-
vas.
- Sugerir pequeños cambios, por ejemplo, pro-
poner empezar con diez minutos de ejercicio o
caminatas e ir aumentando de a cinco minu-
tos. La racionalidad de la sugestión trae con-
sigo una importante consecuencia: el senti-
miento de auto-eficacia.
- Ser específico. Se debe explicar y si es nece-
118
sario, hacer demostraciones sobre los cam-
bios esperados, con un régimen racional, al
igual que darle por escrito las indicaciones al
paciente.
- En algunos casos es más fácil añadir nuevos
comportamientos que cambiar los antiguos.
Por ejemplo, si el paciente debe bajar de peso,
puede ser más oportuno recomendarle que
comience un ejercicio físico moderado, a cam-
bio de sugerirle modificaciones en los patro-
nes alimentarios.
- Unir nuevos comportamientos a viejos hábi-
tos, por ejemplo, el clínico puede sugerir al
paciente que haga ejercicio antes del almuer-
zo, que haga ejercicio en la bicicleta estacio-
naria mientras ve las noticias en la televisión,
que se tome la droga cuando se va a lavar los
dientes.
- Usar el poder de la profesión. Los pacientes
ven al clínico como el experto en salud y ellos
pueden aceptar que lo que les aconseja es
muy importante. El médico no debe temer
decirle a sus pacientes, "Yo deseo que usted
deje de fumar" o "Usted debe disminuir a la
mitad el consumo de grasa". Estos mensajes
directos tienen gran poder, especialmente si
son simples y específicos.
- Se debe asegurar que el paciente entienda.
Se le preguntará y pedirá que describa los
cambios y cómo los va a integrar a su vida
diaria. Por ejemplo, el paciente puede descri-
bir qué tipo de actividad física debe hacer,
cuánto tiempo y qué tan a menudo.
- Se recomienda la combinación de estrategias.
Los programas educativos integran consejería
individual, clases a grupos, ayudas audiovi-
suales, material escrito y recursos de la comu-
nidad; para lograr más efectividad que una
técnica individualmente, pueden aumentar la
efectividad.
- Monitoreo o seguimiento del progreso. Propo-
ner un calendario de citas o llamadas telefóni-
cas en las semanas siguientes, para evaluar el
progreso, reforzar los éxitos e identificar y
resolver los problemas, si se han presentado.
Una experiencia con pacientes de medicina
interna, utilizando las llamadas telefónicas,
redujo las visitas en un 19% y los días de
hospitalización en un 28%.
10. Algunos ejemplos de servicios preventivos
Se presentan algunos ejemplos de aplicación para
examen médico periódico con base en la reco-
mendación del Comité de Expertos de Estados
Unidos. En muchos de los casos son también
aplicables a los perfiles epidemiológicos de los
países de Latinamérica.
Examen periódico para colesterol
Severidad y frecuencia
El colesterol sanguíneo elevado es uno de los
principales factores de riesgo modificables para
enfermedad coronaria, la cual es una de las prime-
ras causas de mortalidad en muchos países; en
los Estados Unidos se producen aproximadamen-
te 490.000 muertes al año por esta causa, además
la angina y el infarto del miocardio no fatal son una
importante fuente de morbilidad. Se estima que en
el mismo país la atención médica y los costos por
la pérdida de productividad, asociados con esta
enfermedad, llegan a US$60 billones al año.
Los hombres menores de 35 años y las mujeres en
la etapa de premenopausia presentan baja inci-
dencia, pero en ambos se presenta un crecimiento
exponencial a partir de la edad mediana. En los
últimos 10 años la incidencia viene disminuyendo
en la mujer por el uso de estrógenos, ésta aporta
el 49% del total de muertes por esta causa en los
Estados Unidos.
La arteriosclerosis coronaria (CAD) está aso-
ciada como una de las principales causas de la
isquemia y puede resultar en infarto del miocardio,
falla cardíaca congestiva, arritmia cardíaca y muerte
súbita. El riesgo de arteriosclerosis coronaria se
incrementa potencialmente con la edad tanto en
hombres como en mujeres, pero como resultante
de un proceso multifactorial, se potencializa con la
presencia de otros factores de riesgo como el
cigarrillo, la hipertensión, el colesterol alto, la dia-
betes y la historia familiar de enfermedad corona-
ría. A pesar de que este problema de salud viene
declinando en los últimos años, con el incremento
de la población de la tercera edad, se predice un
fuerte aumento en los próximos 30 años.
El nivel alto de colesterol es uno de los facto-
res de riesgo de mayor importancia y de posible
modificación para la enfermedad coronaria (CHD).
Se ha confirmado que es el resultado de un proce-
so multifactorial que comienza antes de la apari-
ción de los primeros síntomas. Estudios en
necropsias han detectado lesiones tempranas de
arteriosclerosis en adolescentes y adultos jóve-
nes.
Colesterol sérico y riesgo
de enfermedad coronaría
Los estudios epidemiológicos de patología genética
en animales y los estudios clínicos han demostra-
do la asociación causal entre lípidos sanguíneos
(usualmente medidos como niveles de colesterol
total) y arteriosclerosis coronaria.
Importantes estudios de cohorte, predomi-
nantemente en personas de mediana edad, han
sustentado la evidencia de que el riesgo de CHD
se incrementa empezando con niveles de
colesterol, tan bajos como 150-180 miligramos por
mil, esto se ha encontrado en personas desde los
20 años. Durante la mitad de la vida por cada 1%
de incremento en el colesterol total, se estima que
el riesgo de CHD se incrementa en un 3%.
Niveles de colesterol iguales o mayores de
240 mg/d en mujeres de mediana edad, se com-
portan como factor de riesgo, pero la incidencia de
problemas se incrementa en la menopausia. La
revisión de 24 estudios de cohorte indica que el
colesterol alto sigue siendo factor de riesgo des-
pués de los 65 años.
En aras de la simplicidad, el panel de expertos
ha definido como "bordenline high" un nivel de
colesterol de 200-230 mg/dl. En hombres de me-
diana edad con colesterol igual o mayor de 240
mg/dl se estima que entre el 9 y el 12% desarrolla-
rán CHD sintomática en los próximos siete a
nueve años.
El riesgo de colesterol alto está asociado
primariamente con los altos niveles de las lipopro-
teínas de BAJA DENSIDAD (LDL-C9), pero existe
una fuerte asociación independiente e inversa
entre lipoproteínas de alta densidad (HDL-C) y el
riesgo de CHD. Por tanto hoy se sugiere tener en
cuenta como criterio pronóstico de riesgo, los
índices de la relación de colesterol total con las
lipoproteínas de alta densidad.
La importancia de otros lípidos, como los
triglicéridos, al ser considerados como factor de
riesgo en forma independiente, continúa, incierta.
Otro aspecto importante es la evidencia a
través de ensayos controlados, tanto con medica-
mentos como con cambios en la dieta disminuyen-
do el consumo de grasas saturadas, para modifi-
car a largo plazo el colesterol, reduciendo a la vez
la incidencia de eventos fatales y no fatales de
enfermedad coronaria, en personas asintomáticas.
Los programas de consejería para cambiar el
consumo de grasas se han dado en forma combi-
119
nada con la consejería para dejar el cigarrillo y el
control de la presión arterial, con evaluaciones a
través de ensayos controlados que muestran el
éxito de la intervención y el impacto en la reduc-
ción tanto de los factores de riesgo como de la
incidencia de enfermedad coronaria.
Al revisar los resultados de los últimos meta-
análisis publicados a partir de 1993, el primero
sobre 35 ensayos controlados con dieta y drogas;
el segundo sobre 28 (excluyendo el uso de
estrógenos y tiroxina) y el tercero sobre 22 ensa-
yos, se encuentra como conclusión que hay evi-
dencia para soportar la relación de dosis-respues-
ta entre el cambio en los niveles del colesterol
sérico y la incidencia de CHD, fatal y no fatal.
Comparando los estudios epidemiológicos des-
pués de 2 a 5 años de tratamiento, cada 1% de
reducción del colesterol lleva a un 2 a 3% de
reducción en la incidencia de CHD, con ambas
intervenciones, con dieta y droga, tanto en perso-
nas asintomáticas o enfermas al comienzo de la
intervención.
Efectividad de la detección
temprana y recomendaciones
Con base en la evidencia se recomienda el exa-
men periódico para colesterol, para todos los
hombres de 35 a 65 años y las mujeres entre 45 y
65 años (recomendación B). La evidencia es insu-
ficiente para recomendar esta rutina periódica a
los hombres mayores de 65 años, pero el examen
puede ser considerado en forma individual (reco-
mendación C).
Intervención Nivel de evidencia
Rutina de medición
del colesterol total
Hombres de 35-65 años
Mujeres 45-65 años
Personas > 65 años
Niños, adolescentes, adultos jóvenes
Rutina de medición de HDL-C
Rutina de medición de triglicéridos
Tabla 11-1. Rutina de intervención con su nivel de evolución y fuerza de la recomendación
120
La evidencia es insuficiente para recomendar-
lo en el caso de los niños, los adolescentes y los
adultos jóvenes (recomendación C). Para los ado-
lescentes y adultos jóvenes con historia familiar de
colesterol alto o CHD prematura en familiares de
primer grado (antes de 50 años en hombres o 60
en mujeres) u otros factores de riesgo, el examen
debe ser recomendado. También se recomienda a
grupos de alto riesgo.
El período para los intervalos no es conocido,
pero se estima, según los expertos, que se puede
recomendar cada cinco años o más en las perso-
nas con bajo riesgo y en aquellos que han presen-
tado niveles ideales en los anteriores exámenes.
Tiene mayor importancia en las etapas en que se
conoce su incremento, por ejemplo, en hombres
de mediana edad y en mujeres después de la
menopausia.
Las decisiones acerca de las intervenciones
por el colesterol alto deben basarse en al menos
dos mediciones del colesterol y en una evaluación
completa del riesgo cardiovascular en cada perso-
na. La evaluación debe tener en cuenta la edad de
la persona, el resultado del análisis de las lipopro-
teínas (razón entre el colesterol total y las HDL-C)
y la presencia y severidad de otros factores de
riesgo.
La terapia inicial debe ser basada en la educa-
ción y la consejería sobre la modificación de la
dieta, reduciendo el consumo de grasas (en espe-
cial de las saturadas) y el promover la pérdida de
peso corporal. El beneficio de la terapia con medi-
camentos se acepta en especial para personas de
Fuerza de la recomendación
I, II-2 B
II-2 B
II-2 C
II-2 C
II-2, III C
II-2 C
muy alto riesgo por la edad (hombres de mediana
edad o mujeres después de la menopausia) o la
presencia de múltiples factores de riesgo.
Todos los niños después de los dos años y los
adultos jóvenes, incluyendo los que tienen el
colesterol normal, deben recibir educación sobre
el consumo de grasas y otras medidas preventi-
vas, como el ejercicio y el no fumar, para reducir el
riesgo de la enfermedad coronaria.
Consejería para prevenir
el uso del cigarrillo (tabaco)
Frecuencia y severidad
El cigarrillo es la más importante entre las causas
de muerte prematura, modificables, se estima que
sólo en los Estados Unidos es responsable anual-
mente de 5 millones de años de vida perdidos,
cerca de 420.000 muertes anuales.
Desde los primeros estudios entre 1950 y
1960 se ha venido acumulando un gran cuerpo de
evidencia epidemiológica sobre los efectos del
cigarrillo sobre la salud. Importantes estudios de
cohorte, muchos estudios de casos y controles y
otras fuentes de información han aportado en
forma consistente importante y convincente evi-
dencia sobre la asociación del tabaco con una
variedad de graves enfermedades pulmonares,
cardiovasculares y cáncer de diferentes localiza-
ciones. Los estudios han arrojado evidencias so-
bre la fuerza de la asociación a través del RR, así
como con el comportamiento dosis-respuesta en-
tre fumar y cada una de estas enfermedades.
Además se han publicado extensas revisiones
sistemáticas sobre estos estudios, que establecen
las bases para la aceptación como evidencia cien-
tífica.
La mayoría de todos los cánceres de pulmón,
esófago, faringe, laringe y cavidad oral son
atribuibles al cigarrillo. También se ha encontrado
asociado en forma significativa con el cáncer de
páncreas, hígado y cérvix.
El hábito de fumar promueve la arteriosclerosis
y se comporta como factor de riesgo para el infarto
del miocardio, enfermedad vascular periférica y
accidente cerebrovascular. Siendo responsable
de cerca de 100.000 muertes por enfermedad
coronaria y 23.000 por accidente cerebrovascular
cada año en los Estados Unidos.
En tercer lugar, el cigarrillo es un importante
factor de riesgo para enfermedad respiratoria,
causando 85.000 muertes al año por enfermedad
pulmonar obstructiva crónica y neumonía.
Los niños y adolescentes fumadores activos
presentan un incremento de síntomas y enferme-
dad respiratoria, disminución de la capacidad físi-
ca y retardo potencial del crecimiento pulmonar.
La nicotina del tabaco tiene el mismo poder
adictivo de otras sustancias como la heroína y la
cocaína. La iniciación a edades tempranas está
asociada con la adicción en los adultos.
El uso del cigarrillo está asociado con el incre-
mento de osteoporosis. Durante el embarazo el
riesgo atribuible poblacional explica entre el 5 y el
6% de las muertes perinatales; entre el 17 y el 26%
del bajo peso al nacer y entre el 7 y el 10% de los
nacimientos pretérmino y al riesgo de retardo en el
crecimiento fetal. También puede incrementar el
riesgo del síndrome de muerte súbita en el recién
nacido. En los fumadores pasivos se incrementa el
riesgo de cáncer pulmonar y se estima que esta
forma de exposición es la causa de 3.000 muertes
por año y también puede incrementar la enferme-
dad coronaria en personas saludables no fumado-
ras.
La exposición ambiental incrementa la fre-
cuencia de infección respiratoria baja en los niños,
causando un alto número de muertes y hospitali-
zaciones. La exposición pasiva en los niños tam-
bién se ha encontrado asociada con asma.
Finalmente, el cigarrillo está asociado con el
25% de las muertes por incendios residenciales y
se estima que los costos atribuibles al cigarrillo por
atención médica llegan a US$50 billones y el
exceso de gastos por atención médica durante la
vida, por la cohorte de fumadores actuales, puede
llegar a US$500 billones. En algunos de los países
de Sur América la proporción de fumadores actua-
les puede llegar a más del 30% de la población.
Eficacia de la reducción del riesgo
Se cuenta con una gran evidencia tanto de estu-
dios de cohortes prospectivos como de casos y
controles, que demuestran que el riesgo para la
salud puede ser reducido mediante la cesación del
hábito de fumar. Los fumadores que dejan el
cigarrillo antes de los 50 años disminuyen a la
mitad su riesgo de morir en los próximos 15 años
comparados con los que continúan fumando. Des-
pués de los 10 años de haber dejado de fumar, el
riesgo de cáncer de pulmón se reduce entre el 30
y el 50%, comparado con los que continúan fu-
mando. Un año después de dejar de fumar el
riesgo de IAM y muerte por enfermedad coronaria
121
se reduce a la mitad y después de 15 años el riesgo
se aproxima al de los no fumadores.
Efectividad de la consejería
Los clínicos tienen la oportunidad y los medios
para modificar el hábito de fumar de sus pacientes.
La efectividad de la consejería para dejar el tabaco
ha sido demostrada en varios estudios, en espe-
cial en mujeres embarazadas. En un meta-análisis
con base en ensayos clínicos, en otros grupos de
adultos se ha encontrado que las intervenciones
combinando la consejería para modificación del
comportamiento y la prescripción de productos de
nicotina han demostrado diferencias significativas
en los grupos de intervención comparados con los
grupos de controles.
Se encontró que la consejería más efectiva es
aquella mediante la cual se refuerza en forma de
intervenciones educativas repetitivas de grupo y
un seguimiento con visitas, ayuda con material
educativo, intervenciones de la higienista dental y
fijando una "fecha para cortar el uso".
Con base en la evidencia sobre el significativo
peligro para la salud que significa el uso del
cigarrillo, las más importantes organizaciones de
la salud recomiendan la consejería clínica de
rutina para todos los adultos, embarazadas, pa-
dres y adolescentes para evitar o discontinuar el
uso del cigarrillo u otras formas de tabaco.
A pesar de lo anterior, los estudios realizados
sobre el tema sugieren que muchos médicos fallan
en aconsejar a sus pacientes o a sus padres. Esto
puede deberse a falta de confianza en la habilidad
para proveer la adecuada consejería, falta de
interés, de tiempo o de incentivos económicos.
A pesar de lo anterior, muchos estudios han
demostrado que intervenciones cortas con
consejería médica pueden cambiar el comporta-
miento en cerca del 50% de los individuos que han
sido fumadores. El éxito con la consejería intensi-
va llega hasta del 90%. Sin embargo, la modesta
disminución en la proporción de fumadores de-
muestra la poca frecuencia de la intervención,
dada la alta proporción de fumadores que visitan
anualmente al médico.
Existen estudios que demuestran el costo-
efectividad de esta intervención durante la consul-
ta de rutina de los pacientes. Pero el costo-efecti-

Tabla 11-2. Efectividad de la detección temprana y recomendaciones

sobre intervención para el uso de cigarrillo

Intervención Nivel de evidencia Fuerza de la recomendación

Eficacia de la reducción del riesgo

Disminuir o dejar de fumar reduce II-2 A
el riesgo de cáncer, enfermeda-
des cardiovasculares y respirato-
rias.
Resultados adversos durante el
embarazo y los efectos en el fu-
mador pasivo.
Efectividad de la consejería y otras intervenciones

Consejería a todos los pacientes, I A

incluyendo las embarazadas, para
reducir o dejar el cigarrillo.

Consejería y prescripción de pro- I A

ductos de nicotina.
III C
Consejería clínica a escolares ni-
ños y adolescentes para prevenir
el uso del cigarrillo.

122
vidad es todavía mayor cuando la consejería clíni-
ca se da para la prevención del uso de tabaco en
los niños, basados en programas escolares. El
éxito será mayor si al tiempo se logra la legislación
restringiendo la propaganda, los lugares que per-
miten fumadores y prohibiendo la venta a menores
de edad. Se ha comprobado que el incremento en
los impuestos a la venta, ha disminuido la deman-
da en los niños.
Las intervenciones
Se debe obtener una historia muy completa sobre
el uso del tabaco y la dependencia a la nicotina,
tanto en los adultos como en los adolescentes. La
recomendación "A" se dio para todos los pacientes
que fuman productos del tabaco, las embaraza-
das, los que viven con niños en el hogar, por el
peligro potencial para la salud del feto o el niño.
Los mensajes y consejería repetidos por un
largo período, se han encontrado asociados a un
mayor éxito en la ayuda para que los pacientes
logren controlar los síntomas de abstinencia. Tam-
bién se ha dado una recomendación con nivel "A",
para el uso de los parches o chicles de nicotina en
los pacientes que lo requieran. Se aconseja la
combinación de las siguientes estrategias para
incrementar la efectividad de la consejería:
- Sugerencias cara a cara. Se ha demostrado
la efectividad del mensaje breve del clínico
sobre dejar de fumar, acompañado de infor-
mación clara de por qué debe hacerlo. El
mensaje dirigido al paciente debe presentar la
necesidad de romper con las barreras que le
impiden dejar de fumar y reforzar la posibilidad
de lograrlo, junto con los beneficios sobre su
salud y calidad de vida. Si no se logra en la
primera consulta, se debe continuar en la
próxima.
- El clínico debe concertar con su paciente la
"fecha de corte", para discontinuar el uso del
cigarrillo y prepararlo para soportar los sínto-
mas de abstinencia. Si hay recaída se le debe
apoyar para que lo intente, hasta lograr éxito.
- Refuerzo. Se darán nuevas citas de soporte o
seguimiento a través de llamadas telefónicas,
especialmente durante las primeras dos se-
manas.
- Material de ayuda. Si es posible contar con
una serie de material de soporte, para apoyar
a los pacientes y a su familia, éste será de gran
ayuda.
- Mensajes para recordar. En diferentes pre-
sentaciones, para colocar en la oficina, con
mensajes antitabaco y también se le pueden
suministrar al paciente en cada consulta.
- Programas con la comunidad. Todas las
intervenciones, por medios de comunicación,
en el lugar de trabajo, en lugares comerciales
y con organizaciones de voluntarios, son un
importante refuerzo a la intervención indivi-
dual.
- Programas escolares. Reforzando los men-
sajes hacia un estilo de vida sana y enseñan-
do habilidades para resistir la presión social.
Mostrando la ganancia a corto plazo, al preve-
nir la disminución de la competencia en el
deporte, el mal aliento, el gasto, las enferme-
dades respiratorias. También han dado bue-
nos resultados las ayudas con documentales
sobre el daño a mediano y largo plazo.
Los modelos anteriores de recomendación se
pueden aplicar a cualquier entidad prioritaria den-
tro de los perfiles epidemiológicos.
LECTURAS RECOMENDADAS
Green M, ed: Bright Futures: Guidelines for Health
Supervision of Infants, Children and
Adolescents. Arlington, VA: National for
Education in Mental and Child Health. 1994.
Health Santé Canadá: Clinical Preventive Health
Care. The Canadian Task Force on the Periodic
Health Examination. Ottawa. 1994.
Ministerio de Salud de Colombia: Promoción de
la Salud y Prevención de la Enfermedad en el
Sistema General de Seguridad Social en Sa-
lud. Santafé de Bogotá, Dirección General de
Promoción y Prevención. Min. Salud. 1996.
National Cholesterol Education Program:
Second Report of the Expert. Panel on
Detection. Evaluation and Treatment of High
Blood Cholesteron in Adults. Bethesda:
National Heart, Lung, Blood Institute. National
Institute of Health. 1993.
Nutbean D, Smith C y Catford J: La evaluación
en la educación para la salud. Una revisión de
sus Progresos, posibilidades y problemas. En:
Organización Panamericana de la Salud. Pro-
moción de la Salud: Una Antología. Was-
hington DC: OPS. Publicación Científica 557.
OPS. 1996.
Organización Mundial de la Salud y Ministerio
de Bienestar Social del Canadá: Carta de
123
 Ottawa para la Promoción de la Salud. Ottawa.
OMS y Ministerio de Salud y Bienestar del
Canadá. 1986.
Organización Panamericana de la Salud: Pro-
moción de la Salud: Una Antología. Washing-
ton DC: OPS. Publicación Científica 557. OPS.
1996.
US: Preventive Services Task Force: Guide to
Clinical Preventive Services. Second edition.
Alexandria, Virginia. International Medical
Publishing, Inc. 1996.
124
Vartiainen E and Puska P, et al: Ten Years
Results of a Community Based Anty-Smoking
Program (as Part of the North Karellia Projet in
Finland. Health Education Research: Theory
and Practice. 1986.
White F: La Epidemiología y el Fomento de la
Salud: Una Perspectiva Canadiense. Bol of
Sanit Panam. 1990: 108(1).
Wollf SH, Jonás S, Lawrense RS: Eds. Health
Promotion and Disease Prevention in Clinical
Practice. Baltimore: Williams & Willkins. 1995.