Hiperglucemia y la vía de los polioles.

Los tejidos que no requieren insulina para el trasporte de

glucosa, tales como el riñón, los glóbulos rojos, los vasos sanguíneos, elglobo ocular y los nervios
utilizan una vía metabólica alternativa para la metabolización de la glucosa, llamada vía de los
polioles. La función de la hiperglucemia en la microangiopatía diabética a través de la vía de los
polioles radica en la activación de la aldosa reductasa. Esta enzima cataliza el paso de glucosa a
sorbitol mediante un proceso de reducción, posteriormente el sorbitol es oxidado a fructosa y se
produce NADH. La acumulación de sorbitol y fructosa aumenta la presión osmótica intracelular lo
que conduce a la lesión celular. Los inhibidores de aldosa reductasa pueden ralentizar las
complicaciones diabéticas.

Estrés oxidativo. La hiperglucemia provoca una producción acelerada de radicales libres. Estos
procesos, denominados como estrés oxidativo, participan en la microangiopatía diabética por
diversos mecanismos entre los que se incluyen la reducción de la vida media o inactivación del
óxido nítrico, alteración de la actividad de la sintasa de óxido nítrico, liberación de prostanoides
vasoconstrictores y vasoconstricción directa de los vasos sanguíneos.

Complicaciones microvasculares

Las complicaciones microvasculares diabéticas son unas de las principales causas de la ceguera,
insuficiencia renal terminal y varias patologías neurológicas. Consiste en la afectación de los
pequeños vasos, como las arteriolas, capilares y vénulas. El engrosamiento de la membrana basal
capilar, la hiperplasia de las células endoteliales, la trombosis y la degeneración de los pericitos
son característicos de la microangiopatía diabética. Además, existe un componente genético, ya
que no todos los pacientes diabéticos presentan la misma susceptibilidad para desarrollar
complicaciones microangiopáticas.

Retinopatía La Retinopatía Diabética (RD) es la principal manifestación del compromiso ocular en

los pacientes diabéticos. Desde el punto de vista oftalmológico, es un problema de salud pública
de gran magnitud, dado que es una de las principales causas de ceguera en adultos en el mundo
occidental. Las alteraciones de la retinopatía diabética se producen por el desarrollo de la
microangiopatía diabética. La hiperglucemia produce alteraciones del metabolismo intracelular
que llevan como resultado, a un aumento de sorbitol. Esto produce el engrosamiento de la
membrana basal endotelial y la pérdida de los pericitos, los cuales son células que envuelven a los
capilares de la retina, proporcionándoles soporte y actuando como parte de la barrera
hematorretiniana. La pérdida de los pericitos será fundamental para la formación de
microaneurismas, que son dilataciones saculares con facilidad para sangrar y producir pequeñas
hemorragias. La membrana basal engrosada, prácticamente no funcional, presentará una
permeabilidad aumentada, con lo cual permitirá la extravasación del contenido intravascular al
espacio intersticial. Este proceso se expresa clínicamente como engrosamiento de la retina y la
presencia de exudados duros y se conoce como Retinopatía Diabética No Proliferativa (RDNP).
Dependiendo del estadio de la patología se divide en: RDNP leve: presenta sólo microaneurismas
RDNP moderada: se caracteriza con microaneurismas, hemorrágias y exudados duros. RDNP
grave: múltiples hemorragias, arrosariamiento venoso, anomalías vasculares intrarretinianas. En
estados más avanzados, la lesión endotelial se agrava y se producirá una pérdida de células
endoteliales. Los capilares desprovistos de endotelio son estructuras propensas a la trombosis.
También se producirá la adhesión irreversible del leucocito al endotelio o a la membrana basal,
que puede ocluir la luz del capilar. Estos acontecimientos originarán una grave situación de
hipoxia. En este estadio de la enfermedad se podrán apreciar exudados blandos o algodonosos,
que reflejan áreas de la retina infartadas. Todos estos elementos constituyen la Retinopatía
Diabética Proliferativa (RDP). En las etapas finales se producirá la digestión enzimática de la
membrana basal, que será indispensable para el inicio de la neovascularización. Los productos de
la degradación de la membrana basal junto con los factores angiogénicos (VEGF), serán
fundamentales para la iniciación de la angiogénesis. La RDP se caracteriza por la presencia de
neovasos que pueden anclarse en el cuerpo vítreo y producir hemorragias masivas y un
desprendimiento de la retina por tracción.

Nefropatía diabética La nefropatía diabética es la complicación microangiopática de la diabetes

mellitus con mayor repercusión clínica y social. El desarrollo de esta patología depende de la
duración de la diabetes mellitus, del grado de control de la hiperglucemia, de la hipertensión
arterial concomitante y de factores genéticos. Se producen cambios en la membrana glomerular
que llevan a la disminución de su carga negativa y el aumento de los diámetros de los poros. Por
otra parte, y a consecuencia de la hiperglucemia, se produce un aumento de la presión
intraglomerular. El resultado es un aumento de la filtración de albúmina, primero en forma de
albuminuria (30-300mg/día) y posteriormente, proteinuria establecida. A lo largo del tiempo la
glomeruloesclerosis, fibrosis intersticial y el desarrollo de la insuficiencia renal. La clasificación
clínica de la nefropatía diabética incluye 4 etapas principales: 1) Asintomático (correspondiente al
estadio I y II del desarrollo de la nefropatía diabética según Mogensen) 2) Albuminuria 30-300
mg/24 horas 3) Proteinuria establecida 4) Insuficiencia renal- la dinámica de la insuficiencia renal
no tiene que corresponderse con el ritmo de progresión de la proteinuria.

Diversos estudios han sugerido que existe una predisposición genética en la aparición de la
nefropatía diabética. En el curso de la enfermedad aparece dislipidemia, provocada por el
aumento de los niveles de colesterol total, colesterol- LDL, triglicéridos totales, triglicéridos ligados
a apolipoproteína B1, y disminución de lipoproteínas HDL. Estas alteraciones metabólicas pueden
contribuir a la aparición de esclerosis glomerular.

El consumo de tabaco también es un factor de riesgo para el desarrollo de la nefropatía diabética,

a través del efecto depresor agudo que tiene y mediante la agregación plaquetaria o las
alteraciones que comporta.