Seminario N° 9 de Bioquímica General - BIO268 - 201710

“Hiperamonemia por alteración en el ciclo de la urea”

Caso Clínico:

Varón de 6 años de edad, hijo único de padres no consanguíneos de origen español, con un
desarrollo físico y neurológico normal los primeros años de vida. A la edad de 4 años muestra un
rechazo de los alimentos con un contenido en proteínas elevado (carne, pescado, huevos, leche y
derivados). A los 6 años, después de tres días con fiebre, diarrea y vómitos, presenta estado confuso con
desorientación, delirio y síndrome cerebeloso que persiste durante seis días y que se describe como una
encefalitis vírica. Después de este episodio, el paciente mostró alteraciones del comportamiento y fue
diagnosticado de trastorno por déficit de atención/hiperactividad. Se inició tratamiento sin resultado.
Diez meses después presentó un cuadro similar que requirió intubación y ventilación mecánica, con
mejoría rápida en 24 horas, que se diagnosticó, de nuevo, como una encefalitis vírica.
A los 7 años es remitido al neurólogo infantil. La exploración clínica muestra desnutrición
crónica, hiperactividad y carácter agresivo, pero con el resto del examen neurológico normal. Al ingreso
presenta valores de amonio de 114 µM/L (valor normal, VN < 50), glutamina de 1.336 µM/L (VN < 750),
citrulina de 5 µM/L (VN > 13), arginina de 45 µM/L (VN > 50) y ácido orótico en orina normal. Dada la
clínica y los hallazgos analíticos, se sospechó un defecto de CPS1 (carbamoil fosfato sintetasa I) o de N-
acetilglutamato sintetasa.
El estudio enzimático en la biopsia duodenal mostró una actividad CPS1 deficiente (0,03 µM/h ×
mg de proteína; VN: 0,10-0,17), con una actividad de la OCT (ornitina transcarbamilasa) en el intervalo
normal. El estudio genético mostró que el paciente era heterocigoto para una mutación el dominio
alostérico de CPS1, y un cambio IVS37 + 3 > G en el intrón 37. Desde el diagnóstico, el paciente ha
recibido tratamiento con una dieta restringida en proteínas (0,8 g/kg/día), suplementada con citrulina
(150 mg/kg), carnitina (50 mg/kg/día) y benzoato sódico (250 mg/kg/día). Inicialmente, el seguimiento
de la dieta fue muy deficiente, mientras que a partir de los 12 años se ha mantenido estable, con niveles
de amonio correctos y no ha presentado ninguna descompensación. Su desarrollo pondoestatural actual
es normal (peso y talla: +1 DE). Un estudio neuropsicológico a los 13 años de edad muestra dificultades
en la atención, lectura, escritura y disfunciones ejecutivas, por lo que acude a una escuela especial.

Conteste las siguientes preguntas:

1. En relación al ciclo de la urea:
a. ¿Cuál es su función?
b. ¿Qué células pueden formar urea?
c. ¿En qué compartimento intracelular ocurre este ciclo?
d. ¿Cuántas reacciones comprenden el ciclo de la urea? Escriba cada reacción con: nombre de
la enzima que la cataliza, su regulación y localización subcelular donde ocurre.

2. En relación a los hallazgos clínicos y de laboratorio que presenta este paciente explique la causa
posible de:
a. Su desnutrición
b. Su hiperactividad, agresividad y coeficiente intelectual bajo lo normal
c. La hiperamonemia
d. El aumento de glutamina circulante

3. En el hipotético caso que este paciente hubiese presentado los mismos analitos alterados pero con:
a. Ácido orótico aumentado en orina, se debería sospechar de una deficiencia de cuál de las
enzimas del ciclo de la urea y por qué?
b. Citrulina aumentada en el plasma con argininosuccinato también aumentado en el
plasma…...
c. Arginina muy aumentada en plasma…….
d. Citrulina muy aumentada en el plasma con argininsuccinato normal ……
4. El déficit de la enzima N-acetilglutamato sintesa podría cursar con hiperamonemia, ¿por qué? Si su
respuesta fuese si, ¿Qué analitos estarían alterados en el plasma y orina?

5. En relación al tratamiento sugerido en la bibliografía, explique la finalidad que tiene:

a. Dieta restringida de proteínas suplementada con citrulina.
b. Aporte calórico con soluciones hipertónicas de glucosa en la fase aguda de la
hiperamonemia.
c. Suplemento de Arginina
d. Administración de benzoato de sodio
e. Ingesta de Lactulosa

Bibliografía:

L. Gómez-López, R. Artuch, M.A. Vilaseca, P. Briones-Godino, U. Finckh, M. Pineda. Presentación tardía

de una deficiencia de carbamilfosfato sintetasa 1 en un niño de 6 años. REV NEUROL 2008; 47 (9).

Ivonne Martín-Hernández. Una aproximación a los desórdenes hereditarios del ciclo de la urea en el
hombre. Rev Biomed 2005; 16:193-206.