Farmacodermias

Prof. Dr. Arnaldo Aldama

Reacción adversa a medicamentos

Es cualquier respuesta a un medicamento

que sea nociva e inesperada, que ocurre a
dosis normalmente utilizadas en el ser
humano, para profilaxis, diagnóstico,
terapia de enfermedad o para
modificación de la función fisiológica
OMS
Reacción adversa a medicamentos

Debe diferenciarse de los efectos

secundarios que son reacciones previstas,
bien conocidas al medicamento, que
conducen a un cambio pequeño y que
generalmente no justifican un cambio en
el tratamiento del paciente
 Farmacodermias
Reacción adversa a medicamentos que
afecta piel, anexos o mucosas accesibles
(conjuntival, nasal, bucal, genital, anal), en
forma aislada o combinada, pudiendo
afectar otros órganos o sistemas

Llamadas también: erupciones por

fármacos, toxidermias, dermatitis
medicamentosas, reacciones cutáneas
medicamentosas
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Epidemiología
Prevalencia en aumento
Incremento del uso de medicamentos
Variedad de drogas
Mayor expectativa de vida

2.2% de hospitalizados

3/1000 cursos de tratamiento

EEUU (1.994): 2.2 millones de RAM (6.7% de incidencia). 106.000
muertes. Entre las 10 causas mas frecuentes de muerte
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Epidemiología
Finlandia: 464 casos Paraguay: 337 casos
(Kuokkanen) (Aldama, Monografía U.N.A. 2003)

Exantema: 46% Exantema: 21.7%

Urticaria: 23% Urticaria: 19.3%
EPF: 10% EPF: 9.2%
EM: 5.4% EM: 7.2%
SSJ: 4% SSJ: 2.7%
Eritrodermia: 4% Eritrodermia: 9.2%
Servicio de Dermatología,Hospital Nacional 1993-2003
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Etiología
Todos los fármacos pueden producirlas
incluso los medicamentos naturales
Existen fármacos que mas
frecuentemente se involucran

EEUU: Penicilina, sulfonamidas,

hemoderivados
En nuestra serie: Antibióticos,
anticonvulsivantes, analgésicos, AINES
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Patogenia
Tipo A: Dosis dependiente (Sobredosis)

Tipo B: No predecible
Inmunológico: Por cualquiera de los 4 tipos de hipersensibilidad
Los medicamentos pueden actuar como
antígenos completos o haptenos
No inmunológico:
Intolerancia: Individual, por anomalías enzimáticas
Idiosincracia: Respuesta diferente a la acción terapéutica
Activación no inmunológica de vías efectoras
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Patogenia
Tipo C: Crónico
Toxicidad acumulativa (Cushing por corticoides)

Tipo D: Retardado
Carcinogénesis
Mutagénesis

Otros mecanismos
Disturbio ecológico
Interacción de drogas
Exacerbación de enfermedades preexistentes
Reacción de Jarish-Herxheimer

Factores que modifican: Atopía, embarazo, infecciones (SIDA)

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Formas Clínicas
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Exantema
Inicio súbito

Promedio 8 días después

de iniciada la droga

Prurito

Es la forma mas
frecuente (sobre todo en
internados)

Ocasionalmente: Fiebre,
artralgias, cefalea
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Exantema
Aspecto clínico

Piel sana de por medio

Morbiliforme
Roseoliforme
Difusa
Escarlatiniforme

Componente
urticariforme y petequial
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Exantema
Evolución
Variable

Puede desaparecer al suspender

la droga

Puede aparecer al suspender la

droga

Desaparecer mismo utilizando la

droga (por Ac. IgM bloqueadores)

Puede evolucionar a eritrodermia,

SHS o NET

Nueva exposición

Cuadro similar, mas intenso o

ninguna reacción
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Exantema
Señales de alarma

Lesiones confluentes
Edema y dolor de piel
Erosiones en mucosas
Fiebre alta, adenopatía
Formación de ampollas
Aspecto purpúrico
Eosinofilia, linfocitosis
GPT-GOT aumentadas
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Exantema
Diagnósticos Diferenciales

Infecciones bacterianas
(toxinas: escarlatina, SST,
SSSS)

Virósicas: Eruptivas
clásicas, dengue

Colagenosis
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Urticaria
Forma mas frecuente en
consultorio externo

Aguda: <30 días

Crónica

Angioedema: Edema mas

profundo (Dermis
reticular) en zonas de piel
laxa

Urticaria vasculitis
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Urticaria

Anafilaxia

Forma grave con

hipotensión, colapso,
edema de glotis,
obstrucción
respiratoria
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Eritema Pigmentado Fijo
Exclusivamente por
drogas (un mínimo
porcentaje por RUV,
leguminosas, frutas, pero
sobre todo conservantes,
aditivos y colorantes)

Mácula única o múltiple

color rojoviolaceo oscuro
ocasionalmente purpúrico
o ampolloso

Puede evolucionar a
placas edematosas
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Eritema Pigmentado Fijo
Piel o mucosas (bucal,
genital)

Tamaño de cm. a grandes

como la palma de la mano,
incluso generalizarse

Ardor o prurito

Involución espontánea
dejando hiperpigmentación
residual azul grisácea
persistente
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Eritema Pigmentado Fijo
Recidivas

Minutos a horas después

de administrar el
causante

Mismo lugar de
reacciones anteriores

Puede aumentar de
tamaño e intensidad y
aparecer nuevas
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Eritema Multiforme
Espectro clínico:
Leve a grave

Morfología
Topografía
Extensión: Por la regla de
los 9
Manifestaciones
sistémicas
Anatomía patológica
Marini M. Actualización del E.M., 2007.
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Eritema Multiforme: Morfología

Escarapela (Diana o
blanco de tiro)

Típica

Atípica – papulosa

Atípica – maculosa
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Eritema Multiforme: Morfología
Escarapela típica

3 anillos concéntricos

Palpable (placa)

Menos de 3 cm.

Halo externo eritematoso

Halo medio papuloso pálido

Halo interno eritemetopurpúrico

con o sin ampolla

Límite externo neto

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Eritema Multiforme: Morfología
Escarapela atípica tipo
papuloso

2 anillos concéntricos

Palpables: 1 - 3 cm.

Halo externo
eritematoedematoso

Halo interno
eritematopurpúrico

Límite externo difuso

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Eritema Multiforme: Morfología
Escarapela tipo maculoso

Halo externo: eritema no

palpable

Halo interno:
eritematopurpúrico con o
sin ampollas

Contorno difuso
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Espectro Clínico del Eritema Multiforme

EM Menor (EMm) Escarapela típica

Escasas – Distal
EM Mayor (EMM)
No mucosas
SSJ
Autorresolutivo/recurrente
Sin afectación del estado
NET general
Herpes simple
Inflamatorio
 Farmacodermias
Espectro Clínico del Eritema Multiforme
Escarapela típica con ampollas
EM Menor (EMm) y atípica
Más numerosas (Cara y ext)
Sí mucosas (1)
EM Mayor (EMM)
Autorresolutivo/recurrente
Drogas – Infecciones (Herpes
SSJ Simple, Lepra)- Neoplasias-
Colagenopatías
NET Inflamatorio
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Espectro Clínico del Eritema Multiforme
EM Menor (EMm)
EM Mayor (EMM) Escarapela atípica plana y
máculas eritematopurpúricas
SSJ con tendencia a formar
flictenas y costras
NET hemorrágicas

Tronco. < 10% áreas

desepitelizadas

Mucosas ( > 1) Ocular

Drogas – Otras

Serio (Compromiso interno)

Necrosis Epidérmica

Cuidados generales.
Corticoides precoz
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Espectro Clínico del Eritema Multiforme
Pródromas: fiebre, malestar, dolor
EM Menor (EMm)
cutáneo
EM Mayor (EMM)
Mácula eritematopurpúrica
c/s escarapela atípica plana.
SSJ Nikolsky (+)
Generalización. > 30% de áreas
desepitelizadas
NET
Mucosas: Varias
Drogas – Otras

Serio (30% de mortalidad)

Necrosis cutánea
Cuidados generales
Inmunoglobulina
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NET – SSJ: Etiología
1- Drogas ANTICONVULSIVANTES
SSJ: 82%
 Rzany: 352 casos en Europa
NET: 94%
21% por Anticonvulsivantes
95% Aromáticos. (Lancet 1999, p 353)
SULFAMIDAS
ANTIBIOTICOS  Aldama: 19 casos en
Paraguay. 26% por Anticonv.
ANTIINFLAMATORIOS
Aromáticos (6 casos)
ISONIACIDA *Dipirona: 6 casos
ALLOPURINOL *AINE: 3 casos
PSICOTRÓPICOS *Antibióticos :3 casos
ANTICONVULSIV. *Isoniacida :1 caso
Monografía, UNA 2003
 Farmacodermias
NET – SSJ: Etiología
1- Drogas: También 2- Enf. de base
Vacunas Enf. Injerto vs Huesped
Aditivos Inf. Bacterianas
Pesticidas / Químicos Virósicas (HIV)
Hierbas medicinales Mycoplasma
pneumoniae
Colagenosis
Neoplasias

3- Idiopática
 Farmacodermias
NET – SSJ: Patogenia

FACTORES GENETICOS

FACTORES METABOLICOS

FACTORES INMUNOLOGICOS
 Farmacodermias
NET – SSJ: Diagnóstico
Anatomía patológica

De los colgajos epidérmicos: apoptosis

masiva

Por punch
Si hay duda diagnóstica
Infiltración dermica (que sería
importante para el pronóstico)
 Farmacodermias
NET – SSJ
Diagnósticos
diferenciales

SSSS (mas superficial y

mejor pronóstico)

Escarlatina-SST

EICH

Kawasaki
 Farmacodermias
NET – SSJ: Manejo
IDENTIFICAR Y SUSPENDER LA CAUSA

EXTENSION AFECTADA - TIPO DE LESION -

SUPERFICIE DE DESPRENDIMIENTO
EPIDERMICO - TABLA DE LOS 9

TERAPIA INTENSIVA: QUEMADOS

Desepitelización > 10% - Afección visceral

MULTIDISCIPLINARIO
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NET – SSJ: Manejo

AMBIENTE ADECUADO

EVITAR TRAUMAS – MOVILIZAR

FLUIDOTERAPIA – NUTRICION
Líquido / Electrolitos / Albúmina
Vía periférica / oral

SOPORTE PSICOEMOCIONAL

ANALGESIA
 Farmacodermias
NET – SSJ: Manejo
CONTROLES

PARAMETROS CLINICOS: FRECUENCIA CARDIACA

Y RESPIRATORIA – P.A. – DIURESIS – CONCIENCIA
– TEMPERATURA

PARAMETROS LABORATORIALES: HEMOGRAMA -

GLUCOSA – UREA – ELECTROLITOS – GASOMETRIA
- RX. DE TORAX

DETECCION DE COMPLICACIONES: CULTIVOS

 Farmacodermias
NET – SSJ: Manejo
TERAPIAS ESPECIFICAS

CORTICOIDES: SSJ (PRECOZ - ANTES DEL

DESPEGAMIENTO)
EVITAR EN NIÑOS Y CUANDO EL
DESPEGAMIENTO ES > AL 20%

INMUNOGLOBULINA

INFLIXIMAB, CICLOFOSFAMIDA,
METOTREXATE, CICLOSPORINA,
PENTOXIFILINA
 Farmacodermias
NET – SSJ: Manejo
CUIDADOS LOCALES

Cutaneo: limpieza diaria (perm. de K, Sufato de Cu,

clorhexidina) sulfadiacina argentica, grasas
impregnadas, apositos biologicos, debridamiento
prudente, films transparentes de uso culinario o
membranas de siliconas

Oftalmologico: limpieza con suero fisiologico, retirar

costras, seudomembranas. Colirios lubricantes,
antibioticos

Boca: enjuagues
 Farmacodermias
NET – SSJ: Manejo
COMPLICACIONES
INFECCIONES: LEUCOPENIA, HIPOTENSION,
OLIGURIA, ALTERACIONES MENTALES.
*PRECOZ: Staphylococcus aureus
*TARDIA: Pseudomona aeruginosa
NO USO PROFILACTICO DE ANTIBIOTICOS (A EXCEPCIÓN DE
NEUTROPENICOS). USO PRECOZ EN INFECCIONES

PROTECCION GASTRICA

TROMBOEMBOLIAS

CUIDADOS RESPIRATORIOS
 Farmacodermias
NET – SSJ: Manejo
SECUELAS

FOTOSENSIBILIDAD USO POSTERIOR DE

FARMACOS: EVITAR EL
OCULARES: SINEQUIAS RESPONSABLE Y LOS
SEQUEDAD (LAG. ARTIF) QUIMICAMENTE
ESTENOSIS ESOFAG - RELACIONADOS
URETRAL
ULCERA GENITAL INFORMAR DEL
TRASTORNOS RIESGO DE CASOS
PIGMENTARIOS Y FAMILIARES (DFH)
UNGUEALES
 Farmacodermias
NET – SSJ: Evolución
 Farmacodermias
NET – SSJ: Evolución
 Farmacodermias
Eritrodermias
Síndrome
eritematodescamativo
que compromete mas del
90% de la superficie
corporal

Cuando es por fármacos

la evolución suele ser
mas rápida y con mucho
prurito
 Farmacodermias
Eritrodermias
Diagnósticos
Diferenciales

Dermatosis previa

Neoplasias ( linfomas de
cel. T)

Idiopáticas
 Farmacodermias
Síndrome de hipersensibilidad a
fármacos (SHF)
Sinónimos:

DRESS (Reacción a
drogas con eosinofilia y
síntomas sistémicos)

Antes

Sx de hipersensibilidad a
anticonvulsivantes

Sx sulfona
 Farmacodermias
Síndrome de hipersensibilidad a
fármacos (SHF)
RAM de naturaleza
idiosincrásica
caracterizada por:

Fiebre

Lesión cutánea

Compromiso de
órganos sistémicos
 Farmacodermias
Síndrome de hipersensibilidad a
fármacos (SHF)
Etiología

Múltiples fármacos pero

predomina la fenitoína

Otros anticonvulsivantes
aromáticos (carbamacepina,
fenobarbital)

Sulfonamida, dapsona

Minociclina, isoniacida

70% de los casos muestran

reacciones cruzadas.
Incidencia familiar
 Farmacodermias
Síndrome de hipersensibilidad a
fármacos (SHF)
Clínica

2 a 8 sem después del inicio

del fármaco (aunque puede
verse en uso crónico)

En los sensibilizados a las

pocas horas

Fiebre

Lesiones cutáneas (24-48hs)

 Farmacodermias
Síndrome de hipersensibilidad a
fármacos (SHF)
Manifestaciones cutáneas

Exantema maculopapuloso
pruriginoso que se inicia en la
cara, MS, tronco y se
generaliza pudiendo llegar a la
eritrodermia

Edema facial y periorbitario

Pustulosis generalizada,
ampollas. Aspecto de EM, SSJ
y NET
 Farmacodermias
Síndrome de hipersensibilidad a
fármacos (SHF)
Manifestaciones sistémicas

Hígado: alteraciones
bioquímicas sin repercusión
clínica

Hepatitis anictérica

Hepatitis ictérica colestásica

(peor pronóstico)

Insuficiencia hepática por

necrosis masiva
 Farmacodermias
Síndrome de hipersensibilidad a
fármacos (SHF)
Manifestaciones sistémicas

Hematológicas: Linfadenopatías: blandas,

Leucocitosis con linfocitos localizadas (cuello) o
atípicos generalizadas

Eosinofilia A. P: Hiperplasia linfoide

benigna, seudolinfoma
Trombocitopenia,
neutropenia, agranulocitosis
 Farmacodermias
Síndrome de hipersensibilidad a
fármacos (SHF)
Tratamiento

Retirar el fármaco

Tratamiento de soporte

Control de función renal, hepática,

hematológica

Corticoides sistémico: Dosis moderada a alta

por varios meses (riesgo de recidiva)

Alternativa: inmunoglobulina humana,

interferón, ciclosporina, ciclofosfamida,
talidomida
 Farmacodermias
Lesiones purpúricas y necróticas

Plaquetopenia
(citostáticos)

Vasculitis
leucocitoclástica

Necrosis: cumarínicos
 Farmacodermias
Vasculitis leucocitoclástica por fármacos
10% de las vasculitis
cutáneas agudas
Allopurinol, penicilina,
tiazidas (7-21 días)
Púrpura palpable (MI)
Urticaria por mas de 1 día
(U. vasculitis)
Ampollas hemorrágicas,
ulceras, nodulos,
necrosis
Puede afectar organos
Dx por exclusión. Puede
ser p-ANCA (+)
 Farmacodermias
Erupción Acneiforme
Lesiones
papulopustulosas
monomorfas sin comodón
en las zonas propias del
acne

Corticoides (tópico y
sistémico), hidantoína,
andrógenos, anabólicos,
testosterona, ioduros,
complejo B, isoniazida,
litio
 FARMACODERMIAS
Diagnóstico
Fundamental: ANAMNESIS
Averiguar todas las drogas administradas
Fecha de administración y suspensión
Historia de exposición previa
Antecedentes personales: Alergia a drogas. Enf.
que motivaron el uso o concomitantes (HIV-EBV-
Atopía)
Cronología: Inicio del uso de la droga, aparición de
la reacción y posterior evolución
Objetivación: Algoritmo de Naranjo
 FARMACODERMIAS
Diagnóstico
Posible: Secuencia Nuestra experiencia:
temporal razonable Posible: 47 casos (20%)
Probable: 125 casos
Probable: Mejoría al (54%)
retirar el medicamento Probada: 22 casos (10%)
Dudosa: 15 casos (6%)
Probada o definida: No establecido: 22 (10%)
Reaparece al repetir la
medicación

Dudosa: Existe otra

causa alternativa
 FARMACODERMIAS
Diagnóstico
Dificultades
Una única droga puede producir
varios tipos de reacciones
n= 231

Una misma erupción puede 7% 3%

22%
producirse por varias drogas

La polimedicación: 68,8% de 1 droga

nuestros pacientes utilizaba 2 o 2 o más drogas

más drogas 68%

No identificado
Niega uso

El 7% de nuestros pacientes no
identificaba la droga y el 3%
negaba el uso de cualquier droga

No existen pruebas laboratoriales

diagnósticas para uso rutinario
 FARMACODERMIAS
Diagnóstico
Recursos diagnósticos
Histopatología: Apoptosis –
Infiltrado eosinofílico-Lesión en
interfase. Permite
generalmente diagnósticos
sindromáticos (EM, EN,
Vasculitis, etc.)

Inmunofluorescencia:
Erupciones ampollares

Inmunopatología: NET

Rutina: Hemograma
(Leucocitosis, eosinofilia)-VHS

Casos severos: Control laboratorial estricto y periódico

 FARMACODERMIAS
Consideraciones finales
*Riesgos en prescripción de
cada medicamento
Conocer los efectos
colaterales

*Riesgos por la automedicación

y el uso inadvertido de
drogas

*Notificación por el médico y

por el paciente a un centro
único