Entrevista estructurada.

Ficha de identificación.
Nombre: _____________________________ Edad: ____ años Sexo: M F
Fecha de nacimiento: ________________ Escolaridad: ________________
Lugar de origen: _________________ Residencia: ____________________
Ocupación: _________________ Religión: __________________
Domicilio: ____________________________________________
Teléfono: ___________________ Edo. Civil: __________

Motivo de consulta.
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1. Datos familiares.

Familiograma: “hábleme de su familia”…

Expectativas propias/personales:
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Expectativas familiares:
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2. Antecedentes médicos, psicológicos, psiquiátricos (personales y familiares).

¿Padece o ha padecido usted o un familiar alguna enfermedad crónica o condición médica?

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-Crónica:
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-Psiquiátrica/psicológica/Emocional:
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-Hormonal:
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¿Ha recibido o está en espera de recibir algún diagnóstico (médico, psicológico,
psiquiátrico, emocional)? ¿O algún familiar?
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¿Lleva o ha llevado algún tipo de tratamiento (médico, psicológico, psiquiátrico)? ¿O algún
familiar?
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¿Usa o ha usado algún tipo de medicamento (tratamiento farmacológico)? ¿O algún
familiar?
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¿Ha llevado algún proceso psicológico/terapéutico o alguna vez asistió ya a terapia? ¿O
algún familiar?
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¿Ha tenido algún tipo de intervención médica o quirúrgica (operación)?

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_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
¿Alguna vez ha sufrido algún tipo de accidente?
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3. Acontecimientos importantes, estresantes o traumáticos.

Recientes:
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_________________________________________________________________________
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Pasados (con relevancia actual)
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4. Uso de sustancias, adicciones.

¿Consume o ha consumido algún tipo de sustancia o droga (alcohol, tabaco, cafeína,
marihuana, cocaína, inhalantes, tranquilizantes, éxtasis, heroína, LSD, etc…)?
________________
¿Cuál(es)?
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_________________________________________________________________________
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¿Tiene alguna adicción?
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_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
¿Qué tan frecuente consume o consumía?
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_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
¿Desde hace cuánto consume o por cuánto tiempo consumió (y desde cuándo)?
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_________________________________________________________________________
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¿Existe alguna razón por la cual consume (o consumía)?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
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5. Hábitos de vida.
¿Tiene alguna rutina de actividades en su día a día? ________________________________
¿Puede describirla (de forma general)?
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_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
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Hábitos de sueño.
¿Cuántas horas duerme al día?
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_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
¿Tiene un horario establecido para sus horas de sueño?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
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¿Tiene dificultades para conciliar el sueño, su sueño se interrumpe frecuentemente o padece
alguna otra alteración del sueño (parasomnias o disomnias)?
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_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
¿Dónde duerme regularmente y cómo son las condiciones del lugar dónde duerme? (higiene
del sueño)
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¿Qué actividades realiza normalmente poco tiempo antes de ir a dormir?
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¿Su sueño es efectivo? ¿sí descansa?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
¿Se desvela seguido?
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Hábitos alimenticios.
¿Cuántas comidas hace al día? _________________
¿Tiene horarios establecidos para comer?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
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¿En qué alimentos se basa su alimentación?
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_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
¿Varia los tipos de alimento que consume normalmente?
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_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
¿Consume cantidades considerables de alimentos chatarra, altos en grasa, altos en azúcar o
refrescos gaseosos?
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_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
¿Se brinca una o más comidas al día?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
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Hábitos de ejercicio.
¿Realiza actividad física de vez en cuando?
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_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
¿Cuántos días y cuánto tiempo acostumbra realizar actividad física?
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_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
¿Qué tipo de ejercicio(s) realiza? ¿Práctica algún deporte?
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6. Área laboral.
¿En qué trabaja? ¿A qué se dedica?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
¿En que consta su trabajo? ¿Qué tipo de actividades realiza?
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_________________________________________________________________________
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¿Le gusta su trabajo?
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_________________________________________________________________________
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¿Tiene horarios establecidos? ¿Cómo son sus horarios (turno fijo/rola turno)?
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¿Su trabajo le permite tener tiempo libre para realizar otras actividades?
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_________________________________________________________________________
¿Su trabajo le provoca cantidades de estrés considerables?
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_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
¿Tiene o ha tenido alguna dificultad en su trabajo que le afecte actualmente?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
¿Existe alguna situación que le dificulte hacer su trabajo?
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_________________________________________________________________________
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¿Le es remunerado su trabajo lo suficiente para poder cubrir sus necesidades?
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7. Relaciones interpersonales.
¿Cómo se lleva con la gente en general? ¿Cómo se relaciona?
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_________________________________________________________________________
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¿Tiene problemas para relacionarse con otros?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
¿Cómo son las personas con las que trabaja? ¿Cómo se lleva con ellas? ¿Algún problema?
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_________________________________________________________________________
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¿Tiene amigos?
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_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
¿Qué comparte con las personas que convive (gustos, aficiones, actividades, metas, etc…)?
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_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
¿Qué actividades realiza con amigos, compañeros o personas en general con quienes
convive?
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_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
¿Tiene pareja? ¿Cómo se llevan? ¿Cómo es la comunicación?
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8. Actividades recreativas.
¿Qué hace con su tiempo libre?
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¿Cómo/Con qué se divierte?
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¿Qué actividades realiza por mero gusto personal? ¿Tiene algún hobbie o varios?
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_________________________________________________________________________
Tiene tiempo suficiente/libre para realizar este tipo de actividades recreativas?
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_________________________________________________________________________
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¿Cada qué realiza actividades recreativas?
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¿Estas actividades le relajan, liberan de estrés u otorgan algún beneficio a su persona?
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9. Vida sexual.
¿Lleva una vida sexual activa? _______
¿Tiene una o más parejas sexuales?
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¿Cómo es esta relación o relaciones?
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¿Utiliza algún tipo de método anticonceptivo? ¿Cuál(es)?
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¿Padece o ha llegado a padecer alguna enfermedad o infección de transmisión sexual?
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¿Cómo y qué tan alto es su interés o deseo por realizar actividades sexuales?
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¿Disfruta y siente satisfacción de su vida sexual?
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10. Manejo emocional.
¿Cómo se siente? ¿Cómo es su estado de ánimo normalmente? ¿Últimamente?
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¿Qué emoción(es) o sentimiento(s) experimenta más frecuentemente? ¿Con cual(es) se
identifica más?
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¿Cómo expresa lo que siente (sus emociones)?
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¿Cómo responde a los problemas que se le presentan en la vida y con otras personas?
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11. Historia académica.

¿Qué le agrada o agradó de su educación académica?
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¿En que es o era bueno?
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¿Qué le desagrada o desagradó de su educación académica?
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¿Tiene o tuvo alguna dificultad en su vida académica?
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