Ficha de identificacin de adolescente.

Fecha: ___/___/___ Aplic:

_______________________________

Nombre: _________________________________ Edad: ___ aos Sexo: M __ F __

Fecha de nacimiento: ___/___/____ Lugar de origen: ___________________________
Residencia: ____________________________ Escolaridad: _______________
Ocupacin: ________________________
Domicilio: __________________________________ Religin: ___________________
Edo. civil: ______________ Telfono: _____________________
Motivo de consulta:
_________________________________________________________________________

Nombre del padre: ___________________________________________ Edad: ___ aos

Escolaridad: _______________ Ocupacin: ________________________
Religin: ___________________ Telfono: _____________________

Nombre de la madre: ________________________________________ Edad: ___ aos

Escolaridad: _______________ Ocupacin: ________________________
Religin: ___________________ Telfono: _____________________

Familiograma.
Preguntas al adolescente.

1- Cules son tus intereses?

_________________________________________________________________________
_______
2- Qu te gusta hacer?
_________________________________________________________________________
_______
3- Qu haces cuando quieres relajarte?
_________________________________________________________________________
_______
4- Realizas alguna actividad fsica, deportiva, o cualquier otro tipo de actividad? s ( )
no ( )
Cules?
_________________________________________________________________________
5- Qu haces cuando quieres divertirte?
_________________________________________________________________________
_______
6- Cmo te describes a ti mismo?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
______________
7- Cmo describes tu carcter?
_________________________________________________________________________
_______
8- Tienes amigos? s ( ) no ( )
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
______________
9- Cmo son ellos?
_________________________________________________________________________
_______
10- Qu haces con tus amigos?
_________________________________________________________________________
_______
11- Tienes acceso a la tecnologa; televisin, internet, redes sociales, videojuegos? s ( )
no ( )
_________________________________________________________________________
_______
12- Cunto tiempo pasas en ello?
________________________________________________________
13- Qu contenidos / temas consumes a travs de estos medios?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_____________________

14- Operaciones, enfermedades o accidentes que hayas padecido? s ( ) no ( )

Cules?
_________________________________________________________________________
15- Llevas algn tratamiento?
_________________________________________________________________________
_______
16- Cmo diras que fuiste de nio?
_________________________________________________________________________
_______
17- Cmo te va en la escuela?
__________________________________________________________
18- Te gusta la escuela a la que asistes? s ( ) no ( )
_________________________________________________________________________
_______
19- Tienes algn tipo de problema escolar? s ( ) no ( )
Cuales?__________________________________________________________________
_______
20- Acatas las normas escolares con facilidad? s ( ) no ( )
_________________________________________________________________________
_______
Cmo te relacionas con los dems?
_________________________________________________________________________
_______
21- Has tenido problemas para relacionarse con otros? s ( ) no ( )
Por qu?
______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_______
22- Qu opinas del aprendizaje?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
______________
23- Recibes ayuda con tus tareas y labores escolares? s ( ) no ( )
De quines?
_____________________________________________________________________
24- Tienes metas y planes para el futuro? s ( ) no ( )
Cules?
_________________________________________________________________________
25- Qu opinin tienes de tus padres?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_____________________
Mam:___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
______________
Pap:_____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
______________
26- Tus padres te asignan responsabilidades? s ( ) no ( )
Cmo cules?
_________________________________________________________________________
27- De qu manera tomas el que te den estas responsabilidades?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
______________
28- Con cul de tus padres te identificas
ms?_____________________________________________
Por qu?
_________________________________________________________________________
_______
29- Cmo consideras que es la comunicacin entre tus padres?

_________________________________________________________________________
_______
Por qu?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
______________
30- Cmo consideras que es la comunicacin entre t y tus padres?

_________________________________________________________________________
_______
Por qu?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
______________
31- Tus padres te dan libertad?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
______________
32- Cmo lo hacen?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
______________
33- Confas en tus padres? s ( ) no ( )
Por qu?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
______________
34- En casa hay reglas? s ( ) no ( )
Cmo cules?
_________________________________________________________________________
35- Quin determina las reglas? __________________________________________
36- Cmo se establecen estas reglas?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
______________
37- Cul de tus padres es quien te regaa ms?
___________________________________________
Por qu lo crees?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
______________
38- Te castigan cuando no cumples las reglas? s ( ) no ( )
Por qu crees que sea as?
_________________________________________________________________________
_______
39- De qu forma(s) te castigan?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
______________
40- Cmo se solucionan regularmente los conflictos entre t y tus
padres?___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
______________
41- Cooperas con las labores del hogar? s ( ) no ( )
En qu?
________________________________________________________________________
42- Qu piensas de ti mismo?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_____________________
43- Cmo te sientes con respecto a tu cuerpo?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
______________
44- Cmo te sientes con respecto a tu imagen?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
______________
45- Cmo crees que te perciben los dems jvenes?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
______________
46- Cmo crees que te perciben los adultos?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
______________
47- Cmo resuelves tus problemas personales?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
______________
48- Cmo te relacionas con otras personas?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
______________
49- Tus amigos cmo consideran que eres?
_________________________________________________________________________
_______
50- Qu haces cuando te sientes enojado?
_________________________________________________________________________
_______
51- Qu haces cuando te sientes triste?
_________________________________________________________________________
_______
52- Haz consumido alcohol, tabaco o algn otro tipo de sustancias? s ( ) no ( )
Cmo cules?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
______________
53- Regularmente consumes alguna de estas sustancias? s ( ) no ( )
Cules?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
______________
54- Qu tan seguido la(s) consumes?
_________________________________________________________________________
_______
55- Tienes pareja? s ( ) no ( )
Cmo es la convivencia con l/ella?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
______________
56- Tus padres qu piensa del que tengas pareja?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
______________
57- Ya has comenzado tu vida sexual? s ( ) no ( )
58- Utilizas mtodos anticonceptivos?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
______________
59- Cmo te sientes en relacin a tu sexualidad?
_________________________________________________________________________
_______
60- Cunto tiempo dedicas para convivir con tus padres?
____________________________________________
61- Qu hacen durante este tiempo?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_____________________
Preguntas a padres.

Infancia:
1- Edad de embarazo? ___ aos

2- Se deseaba el embarazo? s ( ) no ( )

3- Cmo lo tom/tomaron?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

4- Fue del sexo deseado?

________________________________________________________________________________

5- Duracin del embarazo? _____ meses

6- Cuidados antes, durante y despus del

embarazo?_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

7- Consumo de sustancias antes/durante el embarazo? s ( ) no ( )

Cules? _________________________________________________________________________

8- Estado(s) de nimo en el
embarazo?_______________________________________________________________________

9- Chequeos mdicos / cuidados prenatales durante el embarazo? s ( ) no ( )

Cules? _________________________________________________________________________

10- Cambios fuertes del estilo de vida en el embarazo? s ( ) no ( )

Cules? _________________________________________________________________________

11- Enfermedades/ dificultades durante embarazo? s ( ) no ( )

Cules? _________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Tratamiento? ____________________________________________________________________

12- Enfermedad(es) emocionales durante embarazo? s ( ) no ( )

Cules? _________________________________________________________________________

Tratamiento? ____________________________________________________________________

13- Con quienes convivi durante el

embarazo?____________________________________________

Cmo era su relacin con ellos? _____________________________________________________

14- Con quienes convivi despus del
parto?______________________________________________

Cmo era su relacin con ellos? _____________________________________________________

15- Condiciones de parto: casa ( ) hospital ( ) otro: ______________

16- Cunto tiempo dur el labor de parto?

_______________________________________________

17- Dificultades en el parto? s ( ) no ( )

Cules? _________________________________________________________________________

18- El parto fue: natural ( ) cesrea ( ) frceps ( ) otro: ___________

19- Deliberadamente? s ( ) no ( )

________________________________________________________________________________

20- Recibi violencia obsttrica? s ( ) no ( )

________________________________________________________________________________

21- Cmo se sinti despus del parto?

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

22- Puntuacin de escala Apgar y tamiz del beb?

________________________________________________________________________________

23- Se le alimento al beb con pecho materno? s ( ) no ( )

24- A qu edad ocurri el destete? ________________________

25- Us andadera? s ( ) no ( )

Cunto tiempo? _____________________

26- Us bibern? s ( ) no ( )

Cunto tiempo? _____________________

27- Us chupn? s ( ) no ( )

Cunto tiempo? _____________________

28- Cundo dej el paal (control de esfnteres)? __________________________________

29- Dnde dorma el

beb?____________________________________________________________

Con quin? _______________________________

30- Operaciones, enfermedades o accidentes que haya padecido el nio? s ( ) no ( )

Cules? _________________________________________________________________________

31- Fue un nio tmido? s ( ) no ( )

Por qu?________________________________________________________________________

32- Dnde dorma de nio?

____________________________________________________________

Con quin? _______________________________

33- Hasta qu edad durmi con sus

padres?_______________________________________________

34- Cmo era la relacin entre los padres?

________________________________________________

35- Discutan frente al nio?

___________________________________________________________

36- Cunto tiempo dorma regularmente? _______________________________

37- Tena dificultades para dormir? s ( ) no ( )

Cules? _________________________________________________________________________

38- Tuvo temores? s ( ) no ( )

Cules? _________________________________________________________________________

39- Sabe que tipos de juegos realizaba el nio? s ( ) no ( )

Cules? _________________________________________________________________________

40- Saba si tena amigos? __________________________________________________________

41- En caso de haberlos Hasta cundo conserv amigos imaginarios?

______________________________________________________

42- Era cercano a usted(es)? s ( ) no ( )

Por qu?________________________________________________________________________

43- Era activo? s ( ) no ( )

Por qu?________________________________________________________________________

44- Sabe cules eran los pasatiempos del nio? s ( ) no ( )

Cules?_________________________________________________________________________

45- A qu edad camin? _________________

46- Tuvo y/o tiene alguna dificultad fsica? s ( ) no ( )

Cul/es?
________________________________________________________________________________

47- A qu edad dijo sus primera(s) palabra(s)? _________________

48- Alguna dificultad para hablar o del lenguaje? s ( ) no ( )

Cules?
________________________________________________________________________________

49- A qu edad ingres al preescolar? ___ aos

50- Cmo fue su adaptacin?

________________________________________________________________________________

51- Cmo le iba en la escuela?

________________________________________________________________________________

52- Respetaba las normas escolares? s ( ) no ( )

________________________________________________________________________________

53- Cmo se relacionaba con los dems?

________________________________________________________________________________

54- Tuvo problemas para relacionarse con otros?

________________________________________________________________________________

55- Cmo era su actitud frente al aprendizaje?

________________________________________________________________________________

56- Actitud frente al juego con otros?

________________________________________________________________________________

57- Cmo describira su carcter de nio?

________________________________________________________________________________

58- Quin ayudaba al nio con sus tareas y labores escolares?

__________________________________

59- Ambos cuidadores/padres trabajaban?

_________________________________________________

60- Estableca/n reglas en casa? s ( ) no ( )

Cmo cules?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

61- El nio obedeca las reglas de casa?

________________________________________________________________________________
65- El nio cooperaba con las labores del hogar? s ( ) no ( )

En qu? ________________________________________________________________________

62- Su hijo tena acceso a la tecnologa; televisin, internet, redes sociales, videojuegos?
s ( ) no ( )

________________________________________________________________________________

Cunto tiempo pasaba en ello?

________________________________________________________________________________

63- Saba y tena control sobre el contenido que el nio consuma a travs de estos medios?

s ( ) no ( )

Cules contenidos rean estos?

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

64- Cunto tiempo dedicaba para convivir con su hijo?

____________________________________________

65- Qu hacan durante este tiempo?

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________

Adolescencia (actualidad):
1- Qu piensa acerca de su hijo/a?

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

2- Cules piensan que son las principales virtudes/habilidades del joven?

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

3- Cules piensan que son sus defectos?

________________________________________________

________________________________________________________________________________

4- Cmo describen su carcter?

_______________________________________________________
________________________________________________________________________________

5- Cmo diran que fue de nio/a?

________________________________________________________________________________

6- Ha tenido operaciones, enfermedades o accidentes? s ( ) no ( )

Cules? _____________________________________________________________________

Lleva algn tratamiento?

________________________________________________________________________________

7- Con cul de ustedes se identifica ms?

_______________________________________________

8- Con cul de ustedes convive ms? _______________________________________________

9- Saben cules son tus intereses de su hijo/a?

________________________________________________________________________________

10- Qu le gusta hacer?

________________________________________________________________________________

11- Qu hace para relajarse?

________________________________________________________________________________

12- Realiza alguna actividad fsica, deportiva, o cualquier otro tipo de actividad? s ( ) no ( )

Cules? _________________________________________________________________________

13- Qu piensa su hijo/a acerca de ustedes?

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

14- Qu hace para divertirse?

________________________________________________________________________________

15- Tiene amigos? s ( ) no ( )

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Cmo son ellos? De dnde los conoce?

________________________________________________________________________________

Qu hace con sus amigos?

________________________________________________________________________________

18- Tiene acceso a la tecnologa; televisin, internet, redes sociales, videojuegos? s ( ) no ( )

________________________________________________________________________________
Cunto tiempo invierte en ello?
________________________________________________________

Qu contenidos / temas consume a travs de estos medios?

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

19- Saben si su hijo/a consume alcohol, tabaco, o algn tipo de sustancia?

s ( ) no ( )

Cules?
________________________________________________________________________________

Con qu frecuencia?

________________________________________________________________________________

24- Cmo le va en la escuela?

__________________________________________________________

25- Le gusta la escuela a la que asiste? s ( ) no ( )

________________________________________________________________________________

26- Tiene algn tipo de problema escolar? s ( ) no ( )

Cuales?_________________________________________________________________________

27- Acata las normas escolares? s ( ) no ( )

________________________________________________________________________________

28- Cmo se relaciona con los dems?

________________________________________________________________________________

29- Tiene problemas para relacionarse con otros? s ( ) no ( )

Por qu? ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

30- Cmo es su actitud hacia el aprendizaje?

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

31- Le ayudan con tus tareas y labores escolares? s ( ) no ( )

Cmo? _____________________________________________________________________

32- Qu creen que su hijo piense de ustedes?

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

33- Asignan responsabilidades a su hijo/a? s ( ) no ( )

Cmo cules?
_________________________________________________________________________

34- Cmo consideran que es la comunicacin de ustedes con su hijo/a?

________________________________________________________________________________

Por qu?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

35- Cmo consideran que es la comunicacin entre ustedes como padres?

________________________________________________________________________________

Por qu?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

36- Le dan libertad a su hijo/a?

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Cmo lo hacen?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

37- Confan en su hijo/a? s ( ) no ( )

Por qu?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

38- Su hijo confa en ustedes? s ( ) no ( )

Por qu?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

39- En casa hay reglas establecidas? s ( ) no ( )

Cmo cules?
_________________________________________________________________________

40- Quin determina las reglas? __________________________________________

41- Cmo se establecen estas reglas?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

42- Quin de ustedes es quien le regaa ms?

___________________________________________

Por qu lo creen as?

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

43- Castigan al hijo/a cuando no cumple las reglas? s ( ) no ( )

De qu forma(s) le castigan?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

44- Cmo se solucionan regularmente los conflictos entre ustedes y su

hijo/a?__________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

45- Su hijo toma decisiones por l mismo? s ( ) no ( )

Cundo ocurre esto? / Por qu?

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

46- Los toma en cuenta para tomar decisiones? s ( ) no ( )

Por qu? / Cmo?

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

47- Su hijo se acerca a ustedes para pedirles ayuda, consejos, opiniones, etc.? s ( ) no ( )

En qu situaciones lo hace? Por qu?

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
48- Saben si su hijo/a tiene pareja? s ( ) no ( )

Qu piensan del que tenga pareja? Estn de acuerdo?

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

49- Han hablado acerca de sexualidad con l/ella? s ( ) no ( )

Qu temas han tocado?

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
50- Saben si es sexualmente activo/a? s ( ) no ( )
________________________________________________________________________________

51- Cunto tiempo dedican para convivir con su hijo/a?

________________________________________________________________________________

52- Qu hacen durante este tiempo?

________________________________________________________________________________
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