CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Por medio de este documento, hago constar que hemos sido informados ampliamente
sobre el proceso de rehabilitación y evaluación neuropsicológica al que mi hijo(a) será
sometido(a) y que implica las siguientes condiciones:

1. El motivo de la rehabilitación y evaluación es principalmente para que el alumno de la

carrera de Psicología desarrolle habilidades prácticas en el neurodiagnóstico.

2. Se me pedirá a mí, padre de familia, que participe en una entrevista diagnóstica, y a mi

hijo(a) en la aplicación de por lo menos cuatro instrumentos neuropsicológicos y sesiones
de rehabilitación.

3. La información que se obtenga de la evaluación será tratada de forma confidencial y las

únicas personas que pueden tener acceso a la evaluación son el evaluador y su profesora
la Dra. Claudia Delfín Ruiz. Al profesor (a) de mi hijo (a) se le informará de los resultados
obtenidos y un plan de intervención para apoyo en el aula.

4. Al final del proceso, recibiré un informe que resuma los resultados obtenidos y una
explicación de los mismos.

5. Mi hijo(a) tiene el derecho de renunciar a seguir participando en el proceso de

evaluación en el momento en que lo decida.

6. Los protocolos y formatos de la evaluación serán resguardados durante los próximos

seis meses por la profesora, para cualquier duda. Al término de dicho período, serán
destruidos totalmente.
Con base en lo anterior, ACEPTO a que mi hijo(a) participe en el proceso de
Rehabilitación y Evaluación Neuropsicológica.

LUGAR Y FECHA:_______________________________________________

Nombre del niño (a) rehabilitado y evaluado y Grado escolar.

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Nombre de la madre/padre/tutor Firma

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FIRMA DEL PRACTICANTE DE NEUROPSICOLOGIA

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