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Captulo 8.

Evaluacin de las Funciones Cognitivas


en Rehabilitacin Psicosocial

Martn L. Vargas, Juan C. Sanz, Beatriz Lpez-Luengo

1. Introduccin ductual y considera la evaluacin neuropsicolgica como un


proceso complejo, que va ms all de la medida, se relacio-
El estado de las funciones cognitivas es un predictor na con el diagnstico y la evaluacin de los problemas con-
importante de la eficacia de las intervenciones en rehabilita- ductuales asociados con una disfuncin cerebral y tiene por
cin psicosocial y laboral1. Especialmente los dficits en la objeto el describir las diferentes funciones cognitivas y com-
memoria verbal y en la vigilancia pueden ser factores neu- prender las causas biolgicas y funcionales de las disfuncio-
rocognitivos limitantes de la rehabilitacin2. Por ello, en el nes para mejorar la intervencin y tratamiento6.
diseo del Programa Individualizado de Rehabilitacin Aunque en sus inicios la evaluacin neuropsicolgica se
(PIR), es importante evaluar la capacidad cognitiva para: centr principalmente en la identificacin de personas que
sufran disfuncin cerebral atribuible a algn tipo de pato-
Establecer un pronstico individualizado, definiendo
loga de tipo neurolgico, desde que se constat el dficit
objetivos teraputicos realistas que consideren la
cognitivo en algunos trastornos psiquitricos y su frecuen-
capacidad real de recuperacin cognitiva y funcional
te relacin con alteraciones de su estructura y funcin
del paciente.
Estimar la aptitud del paciente para los distintos cerebral, esta modalidad de exploracin comenz a intro-
tipos de aprendizaje, la cual condicionar la eficacia ducirse progresivamente en los mtodos de valoracin de
de las distintas tcnicas rehabilitadoras y por ello la este grupo de pacientes.
priorizacin de unas tcnicas sobre otras. Los primeros estudios sobre evaluacin neuropsicolgi-
Definir los factores cognitivos que en cada persona se ca de pacientes con trastornos mentales, especialmente
comportan como limitantes de la insercin social y esquizofrenia, se publicaron en torno a la dcada de los
laboral. Estos factores limitantes sern el objetivo de aos 70. Su diseo se fundamentaba principalmente en la
la intervencin cognitiva, ya sea por recuperacin o comparacin del rendimiento cognitivo de grupos de
por sustitucin de los dficits3. pacientes psiquitricos con controles sanos y pacientes con
dao cerebral, empleando bateras estandarizadas como la
En los apartados 2 y 3 se revisarn los procesos cogniti- Halstead-Reitan y la Luria Nebraska7.
vos que estn ms estrechamente relacionados con el pro- A partir de los aos 80, la metodologa neuropsicolgi-
nstico en rehabilitacin psicosocial, as como algunas ca se difundi ms ampliamente en el mbito de clnicas y
cuestiones generales referidas a la evaluacin neuropsicol- hospitales con el empleo de bateras de evaluacin ms fle-
gica. En el apartado 4 se propondr una sistemtica de eva- xibles, orientadas a la valoracin de dficits cognitivos ms
luacin utilizando instrumentos vlidos, que estn dispo- especficos, generalmente asociados con la patologa cere-
nibles en espaol y que sean de uso e interpretacin senci- bral fronto-temporal en pacientes con trastornos del espec-
llos en la prctica habitual. Por ltimo, en el apartado 5 se tro esquizofrnico8.
harn algunas consideraciones para la interpretacin clni- Durante las dos ltimas dcadas dos factores han precipi-
ca de la exploracin. tado el cambio de la evaluacin neuropsicolgica de los tras-
tornos mentales: las tcnicas de neuroimagen funcional y la
neurociencia cognitiva. El dramtico cambio experimentado
en el conocimiento terico del funcionamiento del cerebro y
los procesos cognitivos, orientado por sofisticadas teoras cog-
2. Evaluacin de las funciones cognitivas nitivas sobre el funcionamiento cerebral y asistido por tecno-
en rehabilitacin psicosocial. logas de neuroimagen estructural y funcional, est generan-
do lneas de investigacin cada vez ms precisas sobre las
caractersticas de los dficits cognitivos presentes en los
pacientes, as como sus correlatos con variables vinculadas a
2.1. El enfoque neuropsicolgico la evolucin de la enfermedad y a indicadores tiles en la pla-
nificacin del tratamiento: marcadores de subtipos, predicto-
La neuropsicologa puede ser conceptualizada como una res de curso y marcadores de diagnstico diferencial9.
ciencia interdisciplinaria ubicada en el mbito de las neuro-
ciencias, que estudia los correlatos entre las funciones cere-
brales y el comportamiento humano, e investiga el impacto 2.2. El dficit cognitivo en el trastorno
de la lesin o enfermedad sobre las capacidades cognitivas, mental grave
sensoriales, emocionales y, en general, adaptativas del indi-
viduo4, 5. Ms especficamente, la neuropsicologa clnica Entendemos como trastorno mental grave las enferme-
tiene por objeto de estudio la evaluacin del cambio con- dades psiquitricas que ocasionan una discapacidad persis-

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tente y que son por ello objeto preferente de intervencin tante an no existe un instrumento globalmente aceptado,
en rehabilitacin psicosocial. La enfermedad ms impor- que est adaptado y difundido en espaol, y menos an
tante de este grupo, por su prevalencia, por la discapacidad como una propuesta especfica para la rehabilitacin psi-
que genera, por la edad juvenil en que se manifiesta y por cosocial. Pero s que existen instrumentos prometedores
su tendencia a la cronicidad, es la esquizofrenia y los tras- en investigacin que posiblemente sean de uso clnico en
tornos relacionados. Otras entidades que tambin pueden los prximos aos, tres de los cuales se mencionan a conti-
incluirse bajo el concepto de trastorno mental grave son el nuacin. Con fines prcticos, en el apartado 3 tambin
trastorno bipolar de evolucin desfavorable, el trastorno proponemos un protocolo que utiliza instrumentos adap-
lmite de la personalidad o los trastornos duales (aquellos tados y disponibles en Espaa.
en los que a los anteriores diagnsticos se asocian proble- La Repeatable Battery for the Assessment of Neuro-
mas derivados del consumo de alcohol o drogas). psychological Status (RBANS)15 determina el estado neu-
En muchos trastornos psiquitricos se ha demostrado la ropsicolgico en adultos de edades comprendidas entre los
existencia de dficit cognitivos, especialmente en la esquizo- 20 y los 89 aos. Su aplicacin es individual y requiere de
frenia, pero tambin en el trastorno bipolar y en el trastorno aproximadamente 30 minutos. La correccin de la prueba
lmite de la personalidad (para una revisin vase10). Las es sencilla. Dispone de dos formas paralelas, lo que permi-
estructuras cerebrales ms habitualmente implicadas son las te la reevaluacin. Se obtienen puntuaciones en cinco
relacionadas con el control de los procesos cognitivos, espe- reas: memoria inmediata, capacidad visuoespacial / cons-
cialmente los circuitos fronto-subcorticales, y las estructuras tructiva, lenguaje, atencin y recuerdo demorado. Adems
en las que se implementa el sistema de memoria explcita, se obtiene una puntuacin total. La batera se ha utilizado
como es el rea temporal medial con el sistema hipocmpico. en diversos estudios con muestras de sujetos esquizofrni-
En la esquizofrenia, el patrn de dficit cognitivo es cos. Se dispone de un estudio piloto en pacientes esquizo-
difuso, con afectacin de mltiples funciones, si bien los frnicos espaoles en el que se constataron los elevados
trastornos de la memoria, del control ejecutivo y de la niveles de sensibilidad (80%) y especificidad (100%), as
atencin parecen ser los ms relevantes11, 12. Funciones como la validez concurrente de la prueba con otros test
como el lenguaje o la capacidad visoconstructiva suelen ms amplios16. La RBANS es sensible al dficit cognitivo
estar relativamente conservadas. En estrecha relacin con en la esquizofrenia y tiene utilidad como instrumento de
la disfuncin ejecutiva, se han descrito trastornos meta- cribado en esta poblacin, pero su diseo inicial se efectu
cognitivos que inciden negativamente en capacidades para el diagnstico de deterioro cognitivo en poblacin
clave para la insercin social, como son la cognicin social anciana y no explora la ejecucin motora, la funcin eje-
o la pragmtica del lenguaje13. cutiva y la memoria operativa, reas cognitivas que son
La afectacin cognitiva difusa se ve reflejada en una dis- importantes en la esquizofrenia.
minucin del CI total en los enfermos esquizofrnicos y en Como alternativa a la RBANS, se ha diseado la Brief
otros trastornos mentales graves, grupo en el que el CI medio Assessment of Cognition in Schizophrenia (BACS)17. Al
es de 9114. Pero los patrones de dficit observados suelen igual que la RBANS, se caracteriza por la brevedad en la
mostrar una gran dispersin, de tal forma que una propor- administracin y aplicacin, portabilidad, replicabilidad y
cin importante de sujetos pueden rendir en el rango de la disponibilidad de formas alternas, y que adems explora los
normalidad en las pruebas cognitivas y la distribucin del dominios cognitivos que han demostrado consistentemente
rendimiento en pruebas neuropsicolgicas pueden no seguir un deterioro en la esquizofrenia y una relacin con el pro-
una distribucin normal, sino bimodal con un pico de suje- nstico: memoria verbal, memoria operativa, velocidad
tos en el rango de la normalidad cognitiva. Es posible que motora, atencin, funciones ejecutivas y fluidez verbal.
este grupo de pacientes con rendimiento cognitivo normal Pero, si bien la BACS ha demostrado una buena validez y
corresponda a sujetos con una capacidad premrbida alta fiabilidad en el diagnstico del dficit esquizofrnico, ha
que, a pesar del dficit debido a la enfermedad, siguen pun- sido hasta el momento menos investigada que la RBANS.
tuando en el rango no patolgico. Asimismo, la heteroge- Un tercer instrumento a destacar es la iniciativa
neidad inherente al trastorno esquizofrnico poda constituir MATRICS (Measurement And Treatment Research to
una hiptesis alternativa en la explicacin de este fenmeno. Improve Cognition in Schizophrenia) del National
Puesto que en los trastornos psiquitricos graves se Institute of Mental Health de los Estados Unidos. Este pro-
afectan frecuentemente las funciones de control de los pro- yecto reconoce el papel nuclear que juega el dficit cogniti-
cesos cognitivos bsicos, como es el control de la atencin vo en el pronstico de la esquizofrenia y establece guas de
o el control de la codificacin y de la recuperacin mnsi- consenso para el desarrollo de ensayos clnicos con nuevos
ca, es importante interpretar globalmente los resultados frmacos que mejoren la cognicin en la esquizofrenia18. Uno
de las pruebas neuropsicolgicas, ya que el mal rendi- de sus primeros objetivos ha sido definir los dominios cog-
miento de los procesos superiores de control puede ocasio- nitivos que sern objeto de la intervencin. De ellos, los
nar indirectamente un trastorno de procesos bsicos que de seleccionados por consenso han sido: memoria operativa,
suyo no estn alterados. atencin / vigilancia, aprendizaje y memoria verbales, apren-
dizaje y memoria visuales, razonamiento y resolucin de pro-
blemas, velocidad de procesamiento y cognicin social19.
2.3. Bateras y protocolos especficos para
evaluar el funcionamiento cognitivo en la
esquizofrenia 2.4. Perspectivas de futuro
Se han utilizado diversas bateras y protocolos para la Las pruebas convencionales que se emplean en la eva-
evaluacin cognitiva integral en la esquizofrenia. No obs- luacin neuropsicolgica suelen presentar los siguientes

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Evaluacin de las Funciones Cognitivas en Rehabilitacin Psicosocial

problemas20: pocas pruebas disponen de formas paralelas, casos en que se necesita una medida ms precisa. En esta
lo que favorece un alto efecto de prctica; no permiten la lnea situamos el trabajo de Rizzo y cols.25 en el que se
aleatorizacin de los estmulos; el resultado que se obtiene dise el aula de un colegio virtual para la evaluacin y
es el nivel de ejecucin pero no su variabilidad; el tiempo rehabilitacin de dficit atencionales, concretamente los
de administracin suele oscilar entre un minuto y cuatro especficos en la hiperactividad. La fiabilidad y validez de
horas; su aplicacin necesita de una persona experta o la medida de la atencin mejora gracias a la capacidad de
entrenada en su administracin y correccin; y el almace- dicha tecnologa para presentar tanto estmulos como dis-
namiento y anlisis de los datos es dificultoso y consume tractores en un contexto ms real.
mucho tiempo. Otra aplicacin de la realidad virtual es la evaluacin
La evaluacin informatizada intenta suplir alguna de del fenmeno alucinatorio. Un grupo de investigadores de
estas dificultades. Las posibilidades que ofrecen las prue- la Universidad de Queensland est diseando un software
bas de evaluacin neuropsicolgica aplicadas mediante que simula alucinaciones en tres dimensiones. El objetivo
ordenador estn favoreciendo el desarrollo de nuevas bate- es entender mejor el fenmeno alucinatorio, permitir el
ras como la Cambridge Neuropsychological Test diagnstico de alucinaciones y aprovechar su uso para
Automated Battery21 o la Batera Neuropsicolgica terapia26.
Computerizada Sevilla22. Son un tipo de pruebas que se
caracterizan por presentar infinitas formas alternativas lo
que reduce el efecto de prctica y permite el estableci- 3. Consideraciones generales sobre la
miento de mltiples lneas base, permite la aleatorizacin
de los estmulos, el resultado que se obtiene no es slo el evaluacin de las funciones cognitivas
nivel de ejecucin sino tambin la variabilidad en la eje-
cucin, el tiempo de administracin suele oscilar entre un
3.1. Variables activas, pasivas y de soporte
minuto y dos horas, y si bien la interpretacin de los datos La evaluacin cognitiva no debe limitarse exclusiva-
requiere de un experto, el almacenamiento y anlisis de
mente a analizar el funcionamiento cognitivo pues hay
los datos son automticos as como la administracin y
diversos factores que pueden afectarla, lo que obliga tam-
correccin.
bin a la evaluacin de los mismos. Herrmann y Parent27
Es ste un campo de estudio en vas de desarrollo debi-
do a trabajos recientes que sugieren que los test compute- definen tres tipos de variables que hay que tener en cuen-
rizados de tiempos de reaccin permiten la deteccin de ta en la evaluacin: activas, pasivas y de soporte.
cambios cognitivos muy sutiles, el retorno a la ejecucin Las variables activas son operaciones cognitivas que pue-
en la lnea base y la deteccin de variabilidad en la ejecu- den ser aprendidas y que afectan al contenido de la infor-
cin20; adems de intentar solventar tres de las limitacio- macin en el sistema cognitivo, esto es, actan sobre per-
nes ms importantes que presentan como son: el hardware cepciones, pensamientos, imgenes o recuerdos. Sirven
que se necesita para su administracin, no slo el ordena- como orientacin para percibir la informacin entrante,
dor y el teclado, sino tambin una pantalla tctil, dificul- facilitar el manejo de sta y controlar el tipo de respuesta
ta su transportabilidad; el elevado coste del ordenador y y su manifestacin. Diferencian entre manipulaciones
del software as como la necesidad de expertos en el mane- mentales y las aplicaciones de tendencias mentales. Las
jo de la tecnologa; y la mayora de los test administrados manipulaciones mentales son procesos mentales que fomen-
de esta forma carecen de suficientes datos normativos y no tan la codificacin de la informacin, tanto para transfe-
estn validados. rirla a la memoria a largo plazo como para acceder a su
Otro tema de creciente inters en la evaluacin neurop- recuperacin. En este grupo se incluiran las operaciones
sicolgica es la evaluacin del funcionamiento cognitivo de focalizar, alternar y sostener la atencin, adems de
en la vida cotidiana. Los datos indican que en numerosas estrategias tales como el uso de mnemotcnicos y la crea-
ocasiones la correlacin entre test formales y tareas de la cin de imgenes mentales. De esta forma se asegura que
vida cotidiana es baja o nula23, por ello surge la necesidad la persona centre su atencin en la organizacin del mate-
de evaluar este aspecto. Los tests no parecen predecir la rial y/o use estrategias especficas para procesar y retener
ejecucin en tareas de la vida cotidiana (puede ser que diferentes tipos de informacin. Las aplicaciones de tenden-
tenga que ver con que los constructos que subyacen en cias mentales hace referencia a estrategias con las que apro-
ambos sean distintos). Con este objetivo se han diseados ximarse a las tareas cognitivas, tales como la resolucin de
pruebas como el Rivermead Behavioural Memory problemas, la toma de decisiones y el aprendizaje de con-
Test24, que siguen una estructura convencional pero ceptos. Son patrones, ms o menos fijos, que la persona
empleando estmulos ms prximos a la vida cotidiana aplica a una situacin especfica. De este modo se asegura
(por ejemplo, se ensea la foto de una persona, se dice el que la persona considere toda la informacin necesaria
nombre, y posteriormente tendr que recordar su nombre antes de tomar una decisin crucial.
cuando se le ensee la foto). Mientras que las variables activas afectan directamente
Tambin recientemente se estn aprovechando las ven- al contenido de las representaciones mentales, lo que es
tajas que la tecnologa de realidad virtual ofrece a la eva- aprendido o recordado, las variables pasivas afectan a la dis-
luacin del funcionamiento cognitivo en la vida cotidiana. posicin, inclinacin y preparacin hacia la tarea. Esto
Mediante la simulacin de un ambiente en tres dimensio- facilita a la persona para procesar la informacin. Pueden
nes interactivo, se posibilita hacer una inmersin del fluctuar a lo largo del da, incluso de una hora a otra, sin
paciente en una situacin real y evaluar su funciona- que la mayora de las personas tengan conciencia no slo
miento cognitivo. Permite una presentacin ms consis- de sus fluctuaciones sino de sus efectos, siendo en muchas
tente y la manipulacin de estmulos complejos en los ocasiones fundamental el efecto que stas tienen en el fun-

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cionamiento cognitivo. Hay de dos tipos: las fisiolgicas, funciones estn intactas. Por ejemplo, si una persona pre-
que incluyen tanto la condicin fsica (enfermedades, senta problemas de atencin dividida y utilizamos como
dolor, ritmos circadianos, nutricin, ejercicio, fatiga, rela- intervencin un entrenamiento con autoinstrucciones, que
jacin...) como el consumo de determinadas sustancias requieren de un buen funcionamiento de las funciones eje-
(caf, alcohol, medicamentos); y las psicolgicas, las cua- cutivas, debemos asegurarnos en la evaluacin inicial del
les engloban los estados emocionales (ansiedad, depre- paciente que tiene un rendimiento aceptable en las prue-
sin...), las actitudes (creencias religiosas, estereotipos, bas que evalan funciones ejecutivas.
actitud hacia el terapeuta....) y la motivacin del sujeto. Cuando no se puede recuperar una funcin, el objetivo
Estas variables pasivas afectan a la receptividad de la de la rehabilitacin cognitiva es que otra funcin la susti-
informacin (por ejemplo, problemas de visin facilitara tuya. Por ejemplo, en el caso anterior, una tarea que
la prdida de informacin), el manejo que se hace de sta requiera atencin dividida puede ser ejecutada por una
(si alguien, por ejemplo, se encuentra aptico no procesa- rpida alternancia de la atencin, por lo que necesitamos
r la informacin tan rpido como si estuviera alerta) as saber, cuando hicimos la evaluacin, si la atencin alter-
como la responsividad (por ejemplo, alguien que est muy nante est preservada.
medicado no puede pronunciar claramente lo que desea). El tercer nivel de la rehabilitacin sera compensar la
Las variables de soporte son externas al sujeto y obvian la funcin, por lo que necesitaremos datos sobre variables de
funcin cognitiva asumiendo su funcin. Existen tres soporte, pues en el caso de que el paciente no las use debe-
tipos: las prtesis son ayudas, electrnicas o no, que facili- remos de ensearle las que le pueden ser tiles.
tan a la persona a manejarse en situaciones que requieren Las metas a corto plazo de la intervencin se establecen
de un buen funcionamiento cognitivo. Ejemplo de prte- en funcin de la ejecucin del sujeto, mientras que las metas
sis seran las agendas de telfonos, que supliran a la a largo plazo se establecen prediciendo los posibles cambios
memoria. El ambiente fsico consiste en la modificacin del en su ejecucin. Esto significa que debemos observar y eva-
ambiente para favorecer el almacn o recuperacin de la luar el rendimiento del paciente en el entrenamiento para ir
informacin. Ejemplos de la modificacin del ambiente ajustando el mismo. Por ello, las intervenciones son indivi-
fsico seran la organizacin del espacio y la utilizacin de dualizadas. Puede ocurrir que se inicie una intervencin y
claves ambientales, tales como poner el dibujo de un no se obtengan resultados satisfactorios. No es necesario
cuchillo en el cajn en el que se guardan los cuchillos. El actuar por ensayo y error sino que los datos de la evaluacin
ambiente social es la utilizacin de la red social del sujeto. inicial pueden orientarnos sobre la intervencin ms ade-
Por ejemplo, consistira en que algn familiar le recuerde cuada. Por ello, si est previsto hacer rehabilitacin cogniti-
a la persona las reuniones a las que debe acudir. va con el paciente, es importante hacer una evaluacin din-
La efectividad del funcionamiento cognitivo va a mica, donde se evale el potencial de aprendizaje. Por ejem-
depender, en ltima instancia, de la calidad de la interac- plo, cuando una tarea de aprendizaje se aplica varias veces
cin de estos tres tipos de variables, por lo que debemos de seguidas, si necesita menos de cinco ensayos para mejorar el
tenerlas en cuenta no slo al disear la evaluacin sino rendimiento existe un potencial de mejora con el entrena-
tambin al planificar un programa de rehabilitacin cog- miento, ms de cinco ensayos implica que se puede esperar
nitiva, puesto que van a estar influyendo en su efectividad. cierta mejora pero que ser lenta, y ms de diez ensayos
aconsejan no realizar el entrenamiento dado que no se con-
seguir ninguna mejora, slo frustracin.
3.2. Evaluacin integrada en el proceso En el caso de los trastornos mentales, el enfoque de eva-
rehabilitador: objetivos y prerrequisitos luacin neuropsicolgica orientada a la deteccin de un
dficit cognitivo y su asociacin a la hipottica disfuncin
La rehabilitacin cognitiva, integrada con la rehabilita- de una determinada localizacin cerebral, carece de base
cin psicosocial, es un proceso teraputico cuyo objetivo es terica suficientemente constatada y resulta de escasa uti-
el de incrementar o mejorar la capacidad del individuo lidad para las decisiones relativas al tratamiento. Teniendo
para procesar y usar la informacin entrante, as como per- en cuenta las caractersticas del dficit cognitivo observa-
mitir un funcionamiento adecuado en la vida cotidiana28, do en una notable proporcin de pacientes, pensamos que
29. Este proceso se debe iniciar con una evaluacin que per- la evaluacin neuropsicolgica debera contextualizarse en
mita no slo la deteccin del dficit cognitivo que se debe- una enfoque eminentemente pragmtico y dirigirse prin-
r mejorar sino tambin contribuir a la elaboracin de la cipalmente a tres objetivos:
intervencin. a) Servir como herramienta de apoyo para investigar el
La evaluacin va a aportar informacin para determinar diagnstico diferencial (por ejemplo: demencia ver-
el nivel de funcionamiento cognitivo. Con esta informa- sus trastorno depresivo; identificacin de subtipos
cin se planifica la intervencin inicial, cuyo principio de esquizofrenia, etc.).
bsico es el emparejamiento entre las demandas de las b) Proporcionar datos relevantes para la formulacin de
tareas y el funcionamiento cognitivo. hiptesis pronsticas sobre curso de la enfermedad.
La evaluacin de variables activas nos ofrece datos sobre c) Ayudar en la planificacin del tratamiento, tanto a
las reas cognitivas alteradas, las cuales sern el objetivo de nivel psicofarmacolgico como psicosocial.
la rehabilitacin, y las reas que permanecen intactas, en
las que se apoyar la intervencin. El objetivo inicial de la Asimismo, los procedimientos de evaluacin cognitiva
rehabilitacin cognitiva es la recuperacin de la funcin, en el mbito de la rehabilitacin psicosocial deberan
esto se har interviniendo en la funcin alteradas; para ello seguir una serie de principios generales en su desarrollo,
se van a emplear tcnicas que requieren que determinadas que resumimos a continuacin:

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Evaluacin de las Funciones Cognitivas en Rehabilitacin Psicosocial

Una norma fundamental a tener en cuenta es que el ideacin delirante puede dar lugar a conductas de negati-
proceso de evaluacin debe siempre adaptarse a las vismo. Las alucinaciones auditivas frecuentes, o la sintoma-
caractersticas particulares de cada paciente, teniendo tologa maniaca, pueden disminuir el rendimiento en tare-
en cuenta sus necesidades, habilidades y limitacio- as que requieran atencin sostenida. El estrs y la ansiedad
nes. intensa pueden disminuir la capacidad de planificacin eje-
En la elaboracin de un programa integrado de reha- cutiva y la memoria. En estos casos es mejor posponer la
bilitacin psicosocial, resulta necesario partir de una evaluacin hasta que el estado clnico permita estimar el
evaluacin de las funciones cognitivas que aporte mximo rendimiento de que es capaz el paciente.
informacin no slo de las reas alteradas, sino tam- El tratamiento psicofarmacolgico modifica el rendi-
bin de las que se mantienen conservadas. De este miento cognitivo. En un estudio de metaanlisis32 los
modo obtendremos informacin sobre los dficits antipsicticos atpicos mostraron un moderado efecto
que sern objetivo de nuestra intervencin y de las beneficioso respecto a los antipsicticos clsicos en la capa-
capacidades y estrategias que utiliza el paciente, para cidad cognitiva global, aprendizaje, habilidad motora,
la planificacin del tratamiento30. velocidad de procesamiento y fluidez verbal. En las reas
En el proceso de evaluacin es recomendable utilizar de atencin, memoria, pensamiento abstracto, flexibilidad
pruebas cuantitativas adecuadamente estandarizadas cognitiva y procesamiento visuoespacial no se encontraron
y a la vez tener tambin en cuenta la informacin diferencias significativas entre los antipsicticos clsicos y
cualitativa obtenida por otras fuentes, para poder los atpicos. El tratamiento psicofarmacolgico tambin
valorar de modo fiable y vlido la evolucin de la puede ocasionar efectos cognitivos perjudiciales. La ins-
intervencin y establecer hiptesis pronsticas sobre tauracin reciente de tratamiento con benzodiacepinas,
el proceso de rehabilitacin. especialmente si se asocian a frmacos con efecto antihis-
Resulta importante estimar el funcionamiento pre- tamnico, puede ocasionar sedacin y mal rendimiento en
mrbido del paciente en la ejecucin de las pruebas y tareas de vigilancia. La acatisia inducida por antipsicticos
el efecto de factores potencialmente distorsionadores dificulta la ejecucin de tareas que requieren esfuerzo cog-
de los resultados, cmo es el caso de un nivel pobre nitivo y atencin sostenida. El parkinsonismo inducido
de esfuerzo cognitivo relacionado con ausencia de por antipsicticos se asocia directamente con dficits en el
motivacin31 y la influencia de la medicacin. aprendizaje procedimental33, efecto probablemente media-
Finalmente, otro aspecto a considerar es la denomi- do por el bloqueo de receptores D2 en el estriado. Este
nada validez ecolgica de las pruebas administra- efecto es relevante ya que el aprendizaje implcito es
das, o la capacidad del instrumento para predecir de importante en la aplicacin de tcnicas rehabilitadoras34 al
modo acertado el funcionamiento cognitivo del ser una capacidad que se mantiene ntegra en la esquizo-
paciente en actividades de su vida cotidiana. frenia35. Si existe extrapiramidalismo farmacolgico, que
asocia un deterioro en el aprendizaje procedimental,
La evaluacin neuropsicolgica se realizar en un lugar
podra verse mermada la eficacia de la rehabilitacin. Por
libre de distracciones y en un contexto de confianza, motiva-
ello, en pacientes tratados con antipsicticos es recomen-
cin y tranquilidad. Habitualmente la exploracin requerir
dable complementar el estudio neuropsicolgico aplican-
de varias sesiones, preferentemente con una duracin menor
de dos horas para evitar la fatiga tanto del paciente como del do una escala de valoracin de sntomas extrapiramidales,
aplicador de las pruebas. Cuando se precisen varias sesiones como es la escala de Simpson Angus36, para descartar la
de exploracin, sern en das consecutivos o poco distancia- existencia de parkinsonismo que pudiera asociarse con
dos para controlar la influencia posibles de variaciones en el dficits en el aprendizaje implcito y con enlentecimiento
estado clnico. Se verificar que no existen problemas visua- cognitivo y motor.
les, especialmente en pacientes en los que recientemente se Por otro lado, el consumo de drogas tambin disminu-
ha instaurado tratamiento con frmacos con efecto anticoli- ye el rendimiento cognitivo, efecto que puede persistir
nrgico, que podran ocasionar visin borrosa por trastornos incluso varios meses despus de la abstinencia. El consu-
de la acomodacin visual. Se verificar que no existen pro- mo de alcohol se asocia con dficits de memoria y con dis-
blemas auditivos, especialmente en personas mayores en las funcin ejecutiva. Las drogas de diseo, la cocana y otros
que una mala comprensin verbal podra deberse a una hi- psicoestimulantes pueden disminuir el rendimiento en
poacusia, una afasia sensorial, o a ambas. tareas de atencin y de memoria. El cannabis puede oca-
La motivacin es una variable importante a controlar, sionar dficits de atencin y secundariamente de memoria,
ya que un incremento de la misma se asocia con una as como trastornos en el procesamiento visuoespacial y
mejora relevante del rendimiento cognitivo. desorganizacin del lenguaje durante la intoxicacin. Los
Controlando el efecto del esfuerzo sobre el rendimiento opiceos pueden producir tambin trastornos cognitivos
neuropsicolgico en sujetos esquizofrnicos, se ha visto diversos, debidos principalmente a la patologa neuropsi-
que ste explica al menos la tercera parte de la varianza31. quitrica que suele ser comrbida.
Por ello, se reforzar discretamente al paciente para que se
esfuerce en la ejecucin de las pruebas, si bien no debe
olvidarse que el fracaso en las tareas que requieren esfuer- 3.3. Anamnesis neuropsicolgica y
zo puede ser un elemento intrnseco del dficit cognitivo observacin.
asociado a una disfuncin ejecutiva en enfermos esquizo-
frnicos con sntomas negativos o en enfermos depresivos. La evaluacin conlleva un proceso a lo largo del cual ha
La evaluacin neuropsicolgica se realizar preferente- de recogerse informacin mediante test, tcnicas y proce-
mente en un estado de estabilizacin sintomatolgica. La dimientos de evaluacin. Es por ello que posee un impor-

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tante componente tecnolgico, fundamentalmente por lo ejecucin y las consecuencias que esto puede tener (por
que se refiere a la debida seleccin y aplicacin de las ejemplo, verbalizaciones negativas sobre si mismo por un
herramientas de evaluacin ms idneas en cada caso37. fracaso en la prueba que le bloqueen para seguir con la
Es importante sealar que este proceso es algo que el tarea). Estos elementos generalmente no quedan reflejados
evaluador debe de ir construyendo en funcin de los datos en la puntuacin final que la prueba da, por lo que es
que se van analizando y los objetivos a conseguir. Es decir, importante prestarles especial atencin.
uno debe elegir las pruebas y no que las pruebas le elijan
a uno. Tener un conjunto de pruebas no significa tener
que aplicarlas todas sino que se deben aplicar conforme a 3.4. Uso de pruebas neuropsicolgicas
unos objetivos, buscando algo especfico y en funcin de
los datos que se encuentren, buscar pruebas que aporten la Un test neuropsicolgico, como cualquier otro tipo
informacin que se est buscando. de prueba psicolgica, es un procedimiento estandariza-
Los datos normativos de un test dan informacin de la do para obtener una muestra de comportamiento de un
ejecucin de la prueba por un grupo normativo, el cual rea especfica. La estandarizacin consiste bsicamente
est formado por individuos sanos con caractersticas en un proceso de transformacin de las puntuaciones
demogrficas relativamente homogneas. Estas referencias observadas (directas) en otras que permitan comparar al
normativas del grupo son consideradas como los estndar, sujeto evaluado en relacin con un grupo de referencia
es decir, aquello con lo que la ejecucin de la persona va a establecido. Por tanto, estos instrumentos nos aportan la
ser comparado y contrastado. Sin embargo, aunque los posibilidad de hacer comparaciones replicables, objeti-
datos normativos son un punto de inicio crtico para inter- vas y cuantificables de una muestra de conducta de un
pretar el proceso, no aportan la nica base para interpretar sujeto concreto respecto a su grupo normativo. Sin
la puntuacin de los test. Los datos de los test no son sufi- embargo, su debilidad estriba en que las observaciones
cientes para hacer un juicio clnico sobre el funcionamien- se restringen a los comportamientos que ocurren en una
to cognitivo del paciente. En la interpretacin de los datos situacin relativamente puntual y artificial. Las pruebas
debe tenerse en cuenta la observacin cualitativa, es decir, neuropsicolgicas tradicionalmente se han clasificado en
cmo se ejecuta la prueba, la historia del paciente, las cir- base a dos criterios5: composicin de las pruebas y pro-
cunstancias presentes, motivacin, actitudes y las expecta- ceso de la evaluacin.
tivas con respecto a l mismo y al examinador6; en defini-
tiva, incluir informacin no slo de las variables activas
sino tambin de las pasivas y de soporte. En funcin de la composicin de las pruebas
En todo momento la observacin es una herramienta empleadas se distinguen:
fundamental que nos permite conocer el funcionamiento
cognitivo del paciente. Teniendo en cuenta los mecanis- 1. Bateras fijas: elaboradas con un conjunto prefijado
mos cognitivos que se ponen en marcha en las pruebas de de pruebas para una evaluacin comprensiva y
evaluacin empleadas, tambin los podemos ver reflejados general de las funciones cognitivas, por ejemplo la
en el funcionamiento de la vida cotidiana. De esta forma, escala de inteligencia de Wechsler para adultos
una determinada queja puede ser el reflejo de una altera- III38.
cin cognitiva. Veamos algn ejemplo: 2. Batera flexibles: en este caso, el clnico escoge
Comentarios tales como me pierdo o no llego a diversas pruebas estandarizadas segn las caracte-
las citas pueden indicar problemas de orientacin. rsticas concretas del caso a evaluar y a su adheren-
Alteraciones en atencin selectiva pueden manifes- cia a un modelo conceptual de las relaciones cere-
tarse como: no me digas tantas cosas, slo puedo bro-conducta.
hacer una cosa cada vez, no s cul me gusta ms,
son muchas cintas, etc
Si hay problemas en atencin sostenida posiblemen- Atendiendo al proceso de evaluacin,
te la persona verbalice cosas del tipo no pude ver se diferencian tres modelos:
toda la pelcula o me cans y me sal fuera.
Cuando la persona dice no s reiteradamente debe- 1. Cuantitativo / normativo: este enfoque fundamenta
mos descartar problemas de comprensin. el proceso de evaluacin en la interpretacin de los
Frases como se me olvid, no me acuerdo pue- resultados de las pruebas estandarizadas en trmi-
den ser debidos a problemas de la memoria a corto nos de ndices psicomtricos comparativos del suje-
plazo, y apntame qu tengo que hacer maana a to respecto al grupo normativo.
problemas de memoria prospectiva. 2. Cualitativo: Se basa en la observacin minuciosa y
sistematizada de la ejecucin de las pruebas (no
Cuando se aplica una prueba existe otra informacin necesariamente normativizadas), seguida de la
que paralelamente debemos de obtener con la observacin, interpretacin del clnico en base a sus conoci-
y es la forma en la que la persona hace las tareas: debemos mientos del modelo neuropsicolgico de la condi-
conocer la forma en la que la persona ejecuta la prueba (si cin disfuncional (un modelo paradigmtico es la
lo hace deprisa o despacio, si comete errores, si se ayuda exploracin neuropsicolgica de Luria)39.
con el dedo, si retrocede constantemente) y los pensa- 3. Modelo eclctico: Es el ms seguido actualmente por
mientos automticos, refuerzos, y toda aquella verbaliza- los neuropsiclogos, comparte caractersticas mix-
cin que nos pueden hacer comprender lo que dirige su tas de los anteriores.

116 Evaluacin en Rehabilitacin Psicosocial


Evaluacin de las Funciones Cognitivas en Rehabilitacin Psicosocial

En el proceso de evaluacin con pruebas neuropsicol- con los resultados obtenidos en los test. Tambin hay
gicas podemos distinguir tres etapas: la seleccin de las que tener en consideracin la influencia de otras
pruebas neuropsicolgicas, su administracin y su correc- variables del entorno como son: estado sensoriomotor,
cin e interpretacin6. estado de alerta, fatigabilidad, medicacin y posible
Seleccin de pruebas: las tcnicas a emplear en la evalua- uso de alcohol y drogas. Es importante combinar la
cin, vendrn determinadas por los objetivos del exa- informacin cuantitativa aportada por las puntuacio-
men, las caractersticas del paciente y su alteracin. nes estandarizadas de las pruebas con los datos clni-
Por tanto, en esta fase debemos tener en cuanta la cos obtenidos mediante la observacin a lo largo del
informacin obtenida por otras fuentes alternativas: proceso de evaluacin. Por ltimo, en este proceso es
historia clnica, entrevista y observaciones comporta- recomendable guiarnos de un modelo de organizacin
mentales. Es tambin conveniente comenzar la explo- cerebral funcional, que tambin servir de esquema o
racin con una prueba de cribado como el Mini gua en la planificacin de la intervencin teraputica
Examen Cognitivo40 para poder elaborar una hipte- ulterior.
sis de trabajo inicial y tomar decisiones sobre los test
a incluir en nuestro estudio. En la medida de lo posi-
ble se emplearn pruebas estandarizadas, con validez 4. Propuesta de un protocolo de
y fiabilidad contrastadas, que sean sensibles y espec- evaluacin de las funciones cognitivas
ficas al trastorno a evaluar, con formas paralelas (para
controlar el efecto de la prctica) y finalmente, tam- en rehabilitacin psicosocial:
bin debemos tener en cuenta el tiempo disponible Atencin Memoria Ejecucin (PAME).
para el examen. Las reas cognitivas a incluir habi-
tualmente en la evaluacin son: atencin; capacidades 4.1. Estructura y aplicacin del PAME.
visoperceptivas/visomotoras; memoria y aprendizaje;
funcin verbal; funcin ejecutiva y valoracin del En este apartado se propone un protocolo de evalua-
estado emocional. cin de las funciones cognitivas que sea de utilidad en
Administracin: en la aplicacin de las pruebas hay que rehabilitacin psicosocial. Se han incluido instrumentos
seguir el procedimiento estandarizado del manual del de evaluacin que sean fcilmente accesibles en Espaa,
test, establecer un buen rapport con el paciente, que estn baremados en nuestra poblacin y que evalen
minimizar los factores ambientales distorsionadores y funciones cognitivas relevantes en rehabilitacin psicoso-
distractores, vigilar su motivacin y estado de alerta y cial. Para las distintas pruebas se propone una aplicacin
hacer pausas cuando sea necesario para maximizar el modular, buscando un consumo de tiempo eficiente y
nivel potencial de ejecucin en las pruebas. evitando un excesivo solapamiento en la evaluacin de
Interpretacin de los resultados: En esta ltima etapa pro- funciones. Puesto que se incide en la evaluacin de la
cederemos a integrar los datos obtenidos por medio Atencin, Memoria y Ejecucin, el protocolo se ha deno-
de la entrevista, la observacin y la historia clnica minado con el acrnimo PAME (ver Tabla 1).

TABLA 1. Protocolo Atencin Memoria Ejecucin (PAME)

TIEMPO
FUNCIONAMIENTO ATENCIN / VELOCIDAD USO
NIVEL MEMORIA EJECUCIN MATERIAL (aplicacin y
COGNITIVO GENERAL DE PROCESAMIENTO RECOMENDABLE
correccin)
I MMSE Test de cancelacin Fluidez verbal Lpiz, papel, 20 minutos Todos, incluido las consultas
(Toulouse-Piron) categorial cronmetro Baremo espaol de las Unidades de Salud
Mental. Fcil interpretacin,
incluso por profesionales
sin formacin especfica
en neuropsicologa.
Se puede hacer incluso
en las revisiones ordinarias,
sin cita previa para
realizar test.
II CI velocidad de TAVEC CI memoria de Lpiz, papel, 1 hora Dispositivos de
procesamiento WAIS III Figura Compleja trabajo cronmetro Baremo espaol rehabilitacin psicosocial,
de Rey (memoria) WAIS III junto al nivel I.
Stroop Requiere experiencia
para su aplicacin
e interpretacin.
III WAIS-III (CI total) CTP WCST Material especfico 2 4 horas Profundizacin en las
diversas reas cognitivas,
ya sea con objetivos
clnicos o de investigacin.
Nivel aplicable total
o parcialmente.

Evaluacin en Rehabilitacin Psicosocial 117


Martn L. Vargas, Juan C. Sanz y Beatriz Lpez-Luengo

Las filas del esquema se refieren a los distintos niveles lo y su ejecucin requiere de una buena percepcin visual,
de exhaustividad de la exploracin, segn el tiempo dis- adems de una adecuada resistencia al esfuerzo cognitivo.
ponible, la necesidad de potencia diagnstica y la expe- En el Nivel II se recomienda el CI de velocidad de pro-
riencia en evaluacin neuropsicolgica del evaluador. Los ceso del WAIS-III38, que est compuesto por dos test:
niveles I y II pueden aplicarse con facilidad y con poco clave de nmeros codificacin (emparejar nmeros y
gasto de tiempo en cualquier dispositivo asistencial. El smbolos en un determinado tiempo segn unas claves
nivel III complementa a los anteriores cuando se necesite dadas) y bsqueda de smbolos (decidir si un smbolo clave
una exploracin ms completa de las distintas funciones, aparece en un grupo de bsqueda). Este ndice, adems de
ya sea con fines asistenciales o de investigacin. En las atencin requiere de la participacin de la memoria de tra-
columnas se detallan las funciones con las que se relaciona bajo y de coordinacin viso-motora. Una escasa motiva-
principalmente cada prueba, as como algunos comenta- cin o la bradifrenia de origen subcortical debida a par-
rios prcticos sobre su aplicacin. Se han seleccionado kinsonismo pueden ocasionar un mal rendimiento en velo-
pruebas de atencin, memoria y funcin ejecutiva pues cidad de proceso. El test de clave de nmeros ha sido
stas son las funciones que han demostrado mayor capaci- ampliamente utilizado en la evaluacin de la esquizofrenia
dad pronstica para la insercin laboral y psicosocial. y forma parte de muchas bateras neuropsicolgicas. La
La primera columna de la tabla recoge dos pruebas de escala clave de nmeros-aprendizaje incidental puede apli-
funcionamiento cognitivo general. El MMSE (adaptacin carse tambin para evaluar la capacidad de aprendizaje
espaola: Examen Cognoscitivo Mini-Mental40) se ha implcito. Clave de nmeros-copia puede utilizarse para
incluido en el nivel I como prueba de cribado de deterio- medir la velocidad de ejecucin con respuesta motora, que
ro cognitivo no asociado a la enfermedad mental. Los se usar como variable de control de otras pruebas que
enfermos esquizofrnicos, y en general en el trastorno requieran respuesta motora.
mental grave, la puntuacin en el MMSE suele ser normal, En el nivel III se puede aplicar el Continuous
pero para interpretar el resto de las pruebas se requiere Performance Test o CPT (test de ejecucin continua)45. El
descartar indicios de deterioro de otras causas. En el nivel CPT es una de las pruebas ms utilizadas como marcador
III se incluye la puntuacin total del WAIS-III38 como de vulnerabilidad a la esquizofrenia, tanto en pacientes
ndice global del funcionamiento cognitivo por ser el CI como en familiares y es tambin ampliamente utilizado en
un importante predictor pronstico, de tal manera que un investigacin sobre el trastorno por dficit de atencin.
nivel de funcionamiento intelectual ms elevado predice Existen diversas versiones, que se aplican por ordenador, si
una mejor respuesta a la rehabilitacin cognitiva41. bien la tarea bsica consiste en pulsar una tecla cuando
aparece en la pantalla el estmulo crtico (por ejemplo la
letra X) y no pulsar cuando aparecen estmulos no crticos
4.2. Mdulo I: Atencin que actan como ruido (otras letras). Los estmulos cr-
ticos se intercalan aleatoriamente entre los no crticos, con
La atencin comprende capacidades y procesos diversos un porcentaje del 10 al 25% de estmulos crticos. Se codi-
que permiten la recepcin selectiva de estmulos. Se dis- fican el nmero de aciertos, de errores por omisin y de
tinguen diversos aspectos de la atencin, segn los distin- errores por comisin con lo cual se pueden calcular dos
tos canales sensoriales, segn se trate de una activacin parmetros segn la teora de deteccin de seales: detec-
sostenida o focalizada de la predisposicin perceptiva, o tabilidad (d) y estilo de respuesta (beta). El CPT es una
bien atendiendo a otros criterios. La atencin es una capa- prueba de atencin sostenida. Un bajo rendimiento, espe-
cidad cognitiva nuclear que interviene en otras funciones, cialmente en el parmetro d, se ha propuesto como mar-
como son la codificacin de la memoria, la memoria ope- cador de vulnerabilidad a la esquizofrenia.
rativa, el procesamiento cognitivo, la ejecucin y, de forma
general, la consciencia. Por ello, para emitir un juicio cl-
nico sobre el estado de muy diversas reas cognitivas es 4.3. Mdulo II: Memoria
necesario conocer el estado atencional del sujeto.
Los trastornos de la atencin se han propuesto como La memoria es una funcin cognitiva que incluye la
modelo psicopatolgico desde hace dcadas. Un ejemplo codificacin, el almacenamiento y el recuerdo de la infor-
son los modelos de esquizofrenia que suponen una insufi- macin, y tiene muchos componentes interrelacionados
ciencia del sistema atencional supervisor42. Adems, la con otras reas funcionales como la atencin y la funcin
mejora de la atencin ha sido un objetivo preferente en los ejecutiva. Podemos diferenciar la memoria a corto plazo,
estudios de rehabilitacin cognitiva, y algunos programas dentro de la que se incluye el modelo de memoria de tra-
como el Attention Process Training han mostrado efec- bajo46 y la memoria a largo plazo, que a su vez se organi-
tos de generalizacin beneficiosos en la esquizofrenia, de za en varios subsistemas.
tal manera que la rehabilitacin de la atencin podra En la revisin con metaanlisis realizada por Zakzanis47
mejorar el rendimiento de la funcin ejecutiva43. La aten- el rea de funcionamiento cognitivo que mostr mayor
cin es, por ello, una funcin cognitiva diana de la evalua- grado de dficit en pacientes con esquizofrenia, en compa-
cin en rehabilitacin psicosocial. racin con otras funciones cognitivas, fue precisamente la
Como instrumento inicial para evaluar la atencin pro- memoria a largo plazo. El dficit en la memoria a largo
ponemos una prueba de cancelacin, el test de plazo en los pacientes esquizofrnicos presenta diferencias
ToulousePiron44, que es de rpida aplicacin y correc- en su gravedad. La memoria declarativa, que es aquella
cin y que puede servir como cribado para valorar trastor- que requiere un esfuerzo consciente en su ejecucin, suele
nos de la atencin sostenida. La prueba consiste en el presentar un notable grado de deterioro en este grupo de
tachado de pequeos cuadrados iguales a los de un mode- pacientes. Sin embargo, la denominada memoria procedi-

118 Evaluacin en Rehabilitacin Psicosocial


Evaluacin de las Funciones Cognitivas en Rehabilitacin Psicosocial

mental, que es un tipo de memoria de carcter automti- curvas de aprendizaje, prueba de discriminacin y recono-
co, no consciente, relacionada con la habilidad para apren- cimiento.
der habilidades psicomotoras (por ejemplo, aprender a La evaluacin de la memoria en su vertiente visuoespa-
montar en bicicleta), no suele estar significativamente cial se efectuar mediante el test de la copia de la figura
afectada. Tampoco suelen evidenciarse problemas graves compleja de Rey51. Consiste en la reproduccin, primera-
en tareas de reconocimiento y discriminacin de listas de mente en fase de copia y a los 30 minutos de memoria, de
palabras o dibujos. una figura sin significado y de complejidad geomtrica
Resulta interesante sealar que los ltimos hallazgos en elevada por su abundante nmero de detalles. El test per-
neuropsicologa cognitiva apuntan hacia la hiptesis de mite estimar la capacidad visuoconstructiva y la memoria
que las alteraciones en la memoria observadas en los visual del paciente. Tambin aporta informacin sobre sus
pacientes esquizofrnicos no son debidas a un rpido pro- capacidades de planificacin, resolucin de problemas y
ceso de olvido, sino a un dficit en la codificacin y evoca- funcionamiento motor. El tiempo de administracin apro-
cin de la informacin48. ximado es de 10 minutos. El sistema de puntuacin ms
Para valorar la memoria, sugerimos una serie de prue- difundido consiste en dividir la figura en 18 unidades y
bas relativamente verstiles, pues se trata de test de papel puntuar cada una separadamente con 0, 0,5, 1 2 puntos
y lpiz, que pueden ser empleadas en diferentes disposi- en base a la exactitud y la ubicacin de los detalles del
tivos clnico asistenciales como: centros de salud mental, dibujo. La puntuacin mxima posible es de 36 puntos.
unidades de hospitalizacin breve y de media estancia,
centros de rehabilitacin psicosocial, etc. Su administra-
cin, correccin e interpretacin debera ser efectuada por 4.4. Mdulo III: Ejecucin
profesionales entrenados en este tipo de evaluacin. Se
trata de pruebas razonablemente breves, que puede com- Las funciones ejecutivas implican habilidades tales
pletarse en cuarenta minutos aproximadamente. Nuestra como razonamiento abstracto, formacin de conceptos,
propuesta incluye dos instrumentos para su evaluacin: el toma de decisiones y planificacin. Weickert y cols.52
Test de Aprendizaje Verbal Espaa Complutense (TAVEC) argumentan que los dficit en funciones ejecutivas y aten-
y el test de la copia de la figura compleja de Rey. cin constituyen las alteraciones cognitivas centrales en la
Evaluaremos el aprendizaje y la memoria auditiva-ver- esquizofrenia, y que resultan independientes del nivel
bal con el TAVEC49. Es una prueba neuropsicolgica desa- intelectual. Muchos pacientes con esquizofrenia muestran
rrollada, normativizada y distribuida en Espaa, que est signos de una disfuncin del lbulo frontal, incluyendo
inspirada en el test de aprendizaje verbal de California50. afecto embotado, dificultad para resolver problemas y pen-
Su objetivo es explorar el aprendizaje seriado y el recuerdo samiento empobrecido53.
lejano en la modalidad verbal, que es un rea diana en la Para obtener una idea inicial del funcionamiento ejecuti-
valoracin del dficit cognitivo en pacientes con trastornos vo (nivel I) se puede emplear una prueba de fluidez verbal
mentales graves, con lesin cerebral o demencia de diver- categorial54, en la que durante un minuto se le pide a la per-
sas etiologas. El test se compone de dos listas de palabras sona que diga todas las palabras que se le ocurran que per-
que se presentan como unas supuestas listas de compra. El tenezcan a una determinada categora (animales, frutas,
tiempo de administracin aproximado es de unos 30 utensilios y ropa). Se contabiliza el nmero de respuestas
minutos, mediante el siguiente procedimiento: correctas. El test evala la capacidad para mantener un
set mental, si bien se trata de una prueba compleja desde
Se administran 5 ensayos de aprendizaje de una lista el punto de vista cognitivo, en la que intervienen procesos
de 16 tems que contienen cuatro elementos de cua- lingsticos, mnsicos y ejecutivos. Es un test de muy fcil
tro categoras conceptuales: frutas, especias, prendas y rpida aplicacin que no precisa material alguno. Es muy
de ropa y herramientas. sensible a todo tipo de dao cerebral, afectando precozmen-
A continuacin, se hace un solo ensayo de aprendiza- te en procesos que condicionan deterioro cognitivo.
je de una lista de interferencia de caractersticas simi- Para aportar ms informacin a la obtenida anterior-
lares a la anterior, pero con diferentes tems. mente (nivel II), la escala de inteligencia de Wechsler para
Seguidamente se pide a los pacientes que recuerden adultos38 incluye los subtest de aritmtica, dgitos y letras
la primera lista y recuerden los tems de cada una de y nmeros, los cuales son un indicador del funcionamien-
las cuatro categoras conceptuales.
to de la memoria de trabajo. Son pruebas en las que la per-
Despus de una pausa de 20 minutos, se pide a los
sona debe de escuchar informacin que se presenta oral-
sujetos que recuerden de nuevo la primera lista,
mente, mantener y procesar la informacin as como eje-
recuerden los tems de cada una de las cuatro catego-
cutar la respuesta correcta, lo que aporta informacin sobre
ras conceptuales y que realicen un ensayo de recono-
la memoria a corto plazo, concentracin, atencin y habi-
cimiento de eleccin y discriminen las palabras de la
lidades aritmticas adems de valorar las funciones ejecu-
primera lista.
tivas al ser necesario secuenciacin, cambio cognitivo y
monitorizacin de la conducta. Veamos ms detallada-
Las variables dependientes de la prueba son el nmero
mente cada uno de los subtest:
total de palabras aprendidas en las cinco pruebas de apren-
dizaje, el recuerdo a largo plazo y la prueba de reconoci- Aritmtica: En esta prueba la persona debe de resol-
miento. El mtodo de puntuacin aporta informacin ver mentalmente una serie de problemas numricos
sobre las siguientes variables: total de respuestas correctas, del tipo: Cuntas horas tardar Susana en andar 24
caractersticas cualitativas (intrusiones, perseveraciones y kilmetros si va a la velocidad de 3 kilmetros por
estrategias mnsicas empleadas en la ejecucin del test), hora?.

Evaluacin en Rehabilitacin Psicosocial 119


Martn L. Vargas, Juan C. Sanz y Beatriz Lpez-Luengo

Dgitos: Consta de dos partes: Dgitos en orden orden seguido en el cambio de criterios es: color, forma,
directo y dgitos en orden inverso. En ambos casos el nmero, color, forma, nmero. La prueba finaliza cuando
examinador lee en voz alta una serie de nmeros. En la persona completa las seis categoras o cuando se acaban
la parte de dgitos en orden directo la persona debe las cartas. En la hoja de codificacin se anotan las respues-
repetir la secuencia en el mismo orden en que se ha tas dadas por el sujeto, donde se recoge el nmero de la
presentado, mientras que en la parte de orden inver- carta clasificada, la dimensin de clasificacin empleada
so deber repetir la secuencia de nmeros en orden (color, forma, nmero u otra) y, en el caso de que para esa
inverso. Las pruebas se aplican independientes la una carta utilice el criterio correcto, el nmero de respuesta
de la otra. correcta consecutiva. Al ser complejo el sistema de correc-
Letras y nmeros: Consiste en la repeticin de una cin se puede optar por aplicar la prueba en la versin exis-
combinacin de letras y nmeros. Primero se dicen tente para ordenador61 o aplicarlo manualmente y trans-
los nmeros en orden ascendente y luego las letras en cribir las respuestas a la versin de ordenador para su
orden alfabtico. correccin. Los tipos de errores que puede elicitar son
diversos, aunque el tipo de respuesta ms sensible con res-
En el nivel II tambin se propone el test de colores y pecto a disfunciones del lbulo frontal son las respuestas
palabras de Stroop55, prueba para cuya evaluacin existen perseverativas, que reflejan la dificultad de la persona para
numerosas teoras explicativas56. Tradicionalmente se ha cambiar la estrategia empleada.
empleado como una medida de funcionamiento ejecutivo, Una alternativa para la evaluacin de sntomas diseje-
involucrando inhibicin cognitiva y, ms especficamen- cutivos es el uso de la batera BADS, de la que se dispone
te, inhibicin de una respuesta sobreaprendida en favor de versin en espaol62. El 47 % de los enfermos esquizofr-
una inusual57 junto al mantenimiento del curso de la nicos asocian un sndrome disejecutivo detectado con la
accin en presencia de la intrusin de otros estmulos. Se batera BADS, el cual tiene un efecto de tamao 0,8 sobre
considera una prueba sensible para la evaluacin de las el sndrome negativo y 0,7 sobre la impresin clnica glo-
funciones ejecutivas, especialmente de las dificultades de bal. La presencia de sndrome deisejecutivo se asocia con
inhibicin en una respuesta automtica que presentan un peor pronstico funcional.
algunas personas con lesiones cerebrales prefrontales y
pacientes diagnosticados de esquizofrenia. Tambin se
considera un indicador del funcionamiento de atencin 5. Interpretacin de los datos del PAME
selectiva en tanto en cuanto la tarea requiere que la per- para el diseo de la rehabilitacin
sona atienda una dimensin del estmulo mientras ignora
otras. Para la realizacin de la prueba se le entregan al En funcin de los dficit encontrados en la evaluacin
sujeto tres lminas en el siguiente orden: en la primera nos marcamos como objetivo de intervencin las funciones
tiene que leer el nombre de colores (rojo, verde y azul) alteradas. Con qu dficit empezar a trabajar? No existe
escritos en tinta negra. La segunda est formada por filas un criterio fijo sino que para caso ser distinto. En ocasio-
de X impresas en colores distintos (rojo, verde y azul). La nes se debe empezar con aquellas funciones que son nece-
tercera contiene nombres de colores (rojo, verde y azul) sarias para otras habilidades; en otras el objetivo sern
que se presentan impresos en un color distinto al que aquellos dficits de los que el paciente tenga ms concien-
corresponde a la palabra escrita. Se conceden 45 segundos cia y en otras sern aquellos que son ms graves.
para la lectura de cada lmina y se codifica el total de Adems de indicarnos la funcin que hay que rehabili-
aciertos. tar, la evaluacin aporta informacin til para la interven-
Para una evaluacin ms completa de las funciones eje- cin. Veamos una serie de aspectos que pueden ser de uti-
cutivas (nivel III), recomendamos la aplicacin del test de lidad:
clasificacin de tarjetas de Wisconsin (Wisconsin Card
Sorting Test: WCST)58, una de las medidas neuropsicol- Debemos diferenciar entre pruebas visuales y auditivas,
gicas ms aplicadas para explorar el funcionamiento ejecu- dado que intervienen dos vas de procesamiento distin-
tivo. Es una prueba empleada para evaluar la flexibilidad tas. Es por ello que cuando analizamos cada una de las
mental y la habilidad para alternar el set59, as como es capacidades evaluadas (atencin, memoria o funciones
un indicador importante de dficit prefrontal. La ejecu- ejecutivas) debemos analizar si el funcionamiento es
cin de personas con esquizofrenia es peor que los contro- distinto en las pruebas visuales con respecto a las audi-
les normales y el dficit es resistente al tratamiento neuro- tivas. Si encontramos diferencias en, por ejemplo, las
lptico60. Es una prueba de aplicacin individual sin lmi- pruebas de memoria, de forma que el rendimiento en el
te de tiempo. Consta de cuatro tarjetas-estmulo y 128 tar- TAVEC (prueba auditiva) es bueno mientras que no
jetas-respuesta divididas en dos bloques de 64 cartas. Las ocurre lo mismo en la figura compleja de Rey (prueba
tarjetas contienen figuras de varias formas (cruces, crcu- visual), la informacin que queremos que el paciente
los, tringulos o estrellas), colores (rojo, azul, amarillo o recuerde deberemos presentrsela auditivamente en
verde) y nmero (una, dos, tres o cuatro figuras). Se le dan lugar de drsela por escrito. Tambin sabremos que lo
al sujeto los bloques de cartas, debiendo emparejar cada que digamos en el entrenamiento ser almacenado, lo
una de ellas con una de las cuatro cartas objetivo, coloca- que permite emplear una intervencin donde las ins-
das en fila frente a l. El sujeto debe de descubrir el prin- trucciones sean verbales y tengan que ser memorizadas
cipio de emparejamiento y, para ello, cada vez que coloque para posteriormente aplicarlo. El trabajo deber tener
una carta se le dir si su accin es correcta o incorrecta. un fuerte componente oral.
Cuando se producen diez emparejamientos correctos con- Hay entrenamientos que se basan en la administra-
secutivamente se cambia el criterio de clasificacin. El cin repetida de las pruebas. La primera parte del

120 Evaluacin en Rehabilitacin Psicosocial


Evaluacin de las Funciones Cognitivas en Rehabilitacin Psicosocial

TAVEC nos ayuda a saber si un paciente se puede errores. Si los errores se acumulan al principio posi-
beneficiar de este tipo de entrenamientos. Cuando blemente la persona necesite conocer la tarea y habi-
analizamos los cinco ensayos de aprendizaje, si no tuarse para rendir correctamente; si es al final, posi-
hubo aprendizaje, es decir, un aumento de la canti- blemente sea efecto de fatigabilidad, por lo que las
dad de palabras recordadas correctamente, es mejor sesiones de entrenamiento debern de ser cortas;
no utilizar intervenciones que se basen en la repeti- cuando estn repartidos por la tarea es un patrn ms
cin. Es importante analizar cmo es exactamente el desorganizado. En este caso cobra especial importan-
rendimiento, porque si la persona en cada ensayo res- cia analizar el valor de los tiempos de reaccin que
ponde slo con cuatro palabras pero cada vez dice aporta el CPT pues nos dar una pista de si el mal
palabras distintas, implica no slo un almacn de rendimiento es debido a problemas perceptivos, de
memoria a corto plazo reducido sino tambin una impulsividad o por no prestar atencin.
falta de utilizacin de estrategias de codificacin.
Si un paciente tiene un buen almacn de memoria, es Aunque se ha comentado en apartados anteriores, los
decir, es capaz de recordar suficiente informacin, datos se deben completar con los de las otras variables. Por
pero no es consistente durante los ensayos, posible- ejemplo, si alguien tiene problemas en el TAVEC, hipote-
mente el fallo sea debido a un fallo en las estrategias tizaramos que es debido a problemas de memoria. Si
de codificacin y/o recuperacin de la informacin. A tuviramos la sospecha, por lo observado durante la ejecu-
diferencia del anterior, la capacidad de memoria per- cin de la prueba, que el responsable del bajo rendimien-
mite el uso de intervenciones donde se requiere to fuera un problema en atencin auditiva, sera adecuado
memorizacin. evaluar la atencin auditiva*, pues en funcin de los resul-
Si una persona no aprende por repeticin pero la poca tados el objetivo de la intervencin sera la memoria o la
informacin que retiene la mantiene (por ejemplo, atencin. Adems, funciones como la atencin son muy
recordar las cuatro mismas palabras en los cinco ensa- vulnerables a los efectos de las variables pasivas, de forma
yos de aprendizaje del TAVEC), significa que lo poco que cuando se evalu al paciente podra estar adormilado
que podamos ensearle lo retendr, por lo que al por un cambio de medicacin, y si esto no se tuvo en cuen-
menos podemos ensearle en el manejo de variables ta el diseo de la intervencin se construir sobre datos
de soporte. errneos. En la Tabla 2 se resumen las directrices para la
Para saber si podemos entrenar con programas que interpretacin clnica de la evaluacin neuropsicolgica.
requieren, por ejemplo, razonamiento abstracto, como
ocurre con el entrenamiento con autoinstrucciones, es
TABLA 2. Interpretacin clnica de la evaluacin neuropsicolgica
necesario conocer el rendimiento en el WCST, pues
nos dar pistas de qu aspectos estn alterados y qu Establecer en qu reas trabajar y qu funciones se mantienen
debemos tomar como objetivo de intervencin. El ren- intactas.
dimiento en el Stroop nos dar pistas sobre el efecto de
Analizar las tareas visuales versus tareas auditivas. Presentar la
la interferencia en el manejo que el paciente har de la informacin por la va sensorial ms conservada.
informacin. Si hubiera problemas en esta prueba
debemos ser cautos en los entrenamientos que lleve- Si el rendimiento en los cinco ensayos del TAVEC es deficita-
rio no utilizar entrenamientos de rehabilitacin cognitiva
mos a cabo con pacientes con alucinaciones y/o deli- basados en la prctica repetida.
rios, pues las dificultades de inhibicin observadas en
el Stroop se pueden extrapolar en una dificultad para Analizar el rendimiento en el TAVEC para determinar si la
persona emplea estrategias de codificacin.
inhibir respuestas relacionadas con la sintomatologa
durante el entrenamiento. Un buen funcionamiento en funciones ejecutivas permite usar
Todo entrenamiento requiere de una atencin conti- entrenamientos del tipo autoinstrucciones y cualquier otro
que necesite de la capacidad de abstraccin.
nuada del paciente. Para saber si esto va a ser posible
debemos analizar los datos obtenidos en las pruebas Si hay un mal rendimiento en la tarea de Stroop prestar espe-
atencionales. Si el rendimiento en la prueba de can- cial atencin en los entrenamientos con pacientes con sinto-
matologa positiva.
celacin es bueno pero no lo es en el CPT, dado que
la prueba de cancelacin es una tarea en la que es el Si la atencin sostenida est alterada, hacer las sesiones de
sujeto quien marca el ritmo de ejecucin mientras entrenamiento ms frecuentes y con una menor duracin.
que en el CPT es la propia tarea quien marca el Si se detectan tiempos de reaccin lentos entrenar la velocidad
ritmo, puede ser debido a un problema por la presin de procesamiento.
de la variable tiempo; de forma que si se respeta el Si los errores en las pruebas atencionales se centran al princi-
ritmo del sujeto rinde bien pero cuando el ritmo pio, es necesario dejar que el paciente se habite a la tarea, si
impuesto es ms rpido que el suyo tiene fallos. Si el se acumulan al final se debe al cansancio o porque las sesiones
de entrenamiento deben ser ms cortas, en el caso de que sean
entrenamiento necesita de una cierta inmediatez en aleatorios hay que analizar si son problemas perceptivos, aten-
la respuesta habr que entrenar previamente su velo- cionales o por impulsividad.
cidad de respuesta.
Tener en cuenta los tres tipos de variables: activas, pasivas y de
Cuando hay problemas en las pruebas atencionales soporte.
debemos analizar en qu momento se producen los

* En el captulo no se explican pruebas de atencin auditiva, tales como el CPT auditivo o la escucha dictica, por no estar baremadas o por no estar disponibles
en castellano.

Evaluacin en Rehabilitacin Psicosocial 121


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