Exploración de los pacientes con

Cervicalgias.

Prof. Jose Luis Alonso Perez

Fisioterapeuta
Profesor de la Universidad Europea de Madrid

epidemiología

• El 54% de los individuos ha tenido dolor de cuello dentro de los

últimos 6 meses
• Y la incidencia en dolor de cuello esta aumentando.
• La carga económica para el tratamiento pacientes con dolor de
cuello esta aumentado

epidemiología

• Seguido solo por le dolor lumbar de los costes por

compensación en los EEUU.
• Los pacientes con dolor de cuello constituyen aproximadamente
el 25% el total de pacientes tratados en las clínicas de
fisioterapia ( Jette et al 1994)

1
 Prevalencia

• El dolor de cuello es uno de los problemas más comunes siguiendo

muy de cerca a la lumbalgia.
• Estimación entre 22% al 7% de la población en algún momento de
la vida.
• La incidencia aumenta cada año.
• 10 al 20% tienen dolor en este momento.
• El 54% tiene dolor en los últimos 6 meses.

Bovim G, Shraer H, Sand T. Neck pain in the general population. Spine. 1994; 19:1307-1309.
Brattberg G, Thorslund M, Wikman A. The prevalene of pain in a general population. The reslts of a postal survey in a county of
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CoteP, Cassidy JD, carroll LJ, Kristman V. The annual incidence and course of neck pain in the general population: a population
based cohort study. Pain. 2004; 112:267-273.
Croft PR, LEwis M, Papageorgiu AC, et al. Risk factors for neck pain a longitudinal study in the general population. Pain.
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pain in the general population. Eur J Pain, 2000;4:347-354.
Palmer KT, Walker- Bone K, Griffin MJ, et al. Prevalence and occupational associations of neck pain in the british population. Scand
J work environ Health.2001;27:49-56.

Prevalencia

• Aumenta con la edad.

• En mujeres y en a 5ª década de la vida.
• La historia natural es buena.
• Pero la recurrencia es muy alta.
• Un 30% de los pacientes desarrollará síntomas crónicos.

Bovim G, Shraer H, Sand T. Neck pain in the general population. Spine. 1994; 19:1307-1309.
Brattberg G, Thorslund M, Wikman A. The prevalene of pain in a general population. The reslts of a postal survey in a county of
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Palmer KT, Walker- Bone K, Griffin MJ, et al. Prevalence and occupational associations of neck pain in the british population. Scand
J work environ Health.2001;27:49-56.

Características
patoanatómicas

• Hay una gran cantidad de causas descritas

como posible origen de dolor de cuello:
– Osteoartrosis.
– Desordenes discogénicos.
– Traumas.
– Tumores
– Infecciones.
– Síndrome de dolor miofascial
– Torticolis.
– Whiplash

2
Alteraciones más comunes que afectan a la columna cervical

• lesiones del disco

– desgarros del anillo
– Hernia discal
– Secuestro discal
• Enfermedades del disco degenerativas
– Degeneración discal
– Coompliacions originadas de la degenracion como la estenosis lateral y central i
• Enfermedad ( faceta y uncovertebral) articular degenerativa.
– Hipertrofia de ligamento amarilo
– Enfermedad de la faceta ( incluyendo osteofitos, proliferación de cartlago)
– Cistoformación sinovial
– Estenosis lateral y central
• Lesiones traumaticas de la columna cervical
– Traumas oseos: fracturas, luxaciones, edema oseo
– Lesiones agudas de tejidos blandos: ruptura ligamentosas, lesión medular, lesion muscular,
formación de hematoma
– Lesiones de tejidos blandos no traumaticas (incluyendo formación syrinz post-traumatic)

• Tecnicas quirúrgicas:
– Fusión para una variedad de alteraciones incluyendo la inestabilidad, lesiones por
traumatismos, hernias discales
– Compliaciones postquirurgicas ( hematoma, estenosis central o foraminal, hernia discal
recurrente, anormalidades de la médula espinal)

Artrocinemática y
osteocinemática de la
columna cervical

• 1ª vértebras mayor
movilidad.
• Transmite la carga
desde el cráneo a la
columna cervical.
• Arco anterior evita
luxaciones.
• Las transversas  brazo
de palanca.
• Gran compresión sobre
C1 por el angular del O.
• Transversas más largas

3
• Transmite el peso.
• Carillas articulares inclinadas 20º.
• Gran apófisis espinosa.

Regiones de la columna cervical:

• Región cráneo cervical ( mayor movilidad de la columna cervical)
– Articulación Occipitoatloidea.
– Articulación atlanto-axial.

• Columna cervical media e inferior

• Dos articulaciones occipito-atloideas.

• Una articulación central atlantoxoidea.
• Dos articulaciones intervertebrales atlas/axis biconcexas 
menisco.
• Primeros 45º de rotación cabeza.

4
 • Superficies concavo-concexas.
• Movimiento + importante es la F/E.
• Muy poca inclinación.
• Movimientos independientes del resto.

• Ap. Articulares planas plano horizontalgran movilidad.

• Diente del axis dos carillas. La posterior para el ligamento
transverso.
• Segundo movimiento en amplitud es la flexión y extensión.
• Poca lateroflexión
• Ligamento transverso previene el deslizamiento hacia delante
la sección 4mm.
• Ligamentos Alares previenen los deslizamientos de la cabeza
sobre el axis.(Fractura consecuencias graves).

• Limitan la inclinación.
• Rotación sobre todo al lado contrario
( 11º sección).
• También la Flexión y extensión.
• Limitan la translación postero-
anterior

Dvorak y Panjabi

5
• Forma una columna para
aguantar el peso (ap.
unciformes).
• Inclinación de los cuerpos
vertebrales.
• Diferencia de las carillas
articulares de C3 a C7.
• Carillas C7 evitan los
deslizamientos
posteroanteriores.

6
• Disco intervertebral 25% núcleo pulposo.
• Disco fibrocartilago.
• Apófisis unciformes 9 años de edad.
• Apófisis articular cápsula laxa da estabilidad al final del
movimiento.

7
8
BIOMECÁNICA DE LA REGIÓN CERVICAL ALTA (C0-
C1-C2)

Panjabi & White.1991 ©

9
Alteraciones más comunes que afectan a la columna cervical

• lesiones del disco

– desgarros del anillo
– Hernia discal
– Secuestro discal
• Enfermedades del disco dgenerativas
– Degeneración discal
– Coompliacions originadas de la degenracion como la estenosis lateral y central i
• Enfermedad ( faceta y uncovertebral) articular degenerativa.
– Hipertrofia de ligamento amarilo
– Enfermedad de la faceta ( incluyendo osteofitos, proliferación de cartlago)
– Cistoformación sinovial
– Synovial cyst formation
– Estenosis lateral y central
• Lesiones traumaticas de la columna cervical
– Traumas oseos: fracturas, luzacones, edema oseo
– Lesiones agudas de tejidos blandos: ruptura ligaentosas, lesión meduar, lesion muscular,
formación de hematoma
– Lesiones de tejidos blandos no traumaticas (incluyendo formación syrinz post-traumatic)

• Tecnias quirúrgicas:
– Fusión para una variedad de alteraciones incluyendo la inestabilidad, lesiones por
traumatismos, hernias discales
– Compliaciones posquirurgicas ( hematoma, estenosis central o foraminal, hernia discal
recurrente, anormalidades de la médula espinal)

Patofisiología y
patomecánica del
whiplash

Las articulaciones facetarias

cervicales
Vertebral Body Normal Gliding Motion
Facet Joints
Facets

Intervertebral Disc
Spinous Process

10
 Articuación facetaria
RX de la articulación.
Deslizamiento normal

Facet joint

Movimiento facetario anormal

Art.
facetaria
Pinzamineto de la
faceta Desgarro de Referencias
los
ligamentos y
discos

Cápsula
Moviiento hacia delante articular
estirada

Movimiento hacia delante

Areas de lesion

1. Lesiones del anillo

2. Avulsiones de la paca
terminal
3. Desgarros del ligamento
longituinal anterior.
4. Apofisis unciforme
5. Fraturas subcondrales
articulares
6. Lesión del pilar arrticular
7. Alteracion articular
8. Desgarro del ligamento

11
 Patrón de dolor referido en el whiplash
"...la prevelencia de
dolor zigoapofisario fué
60%."
C2/3, C3 C2/3, C3/4, C3
Las facetas más
lesionadas fueron
C3/4, C4/5, C4
C2/C3 y C4/5, C5/6, C4, C5
C6/7, C6, C7 C4/5, C5/6, C4
C7/T1, C7
Wallis BJ, Lord SM, Bogduk N.
Resolution of psychological distress
of whiplash patients following
treatment by radiofrequency
neurotomy: a randomised, double-
blind, placebo-controlled trial. Pain
1997;73:15-22.

Características patoanatómicas

• La mayoría de los pacientes con dolor de cuello generalmente no

se encuentran causas patoanatómicas que se relacionen con su
problema.

La mayoría son clasificados como

desordenes mecánicos de cuello
(Hoving JL et al., 2002).

Características patoanatómicas

•Por lo tanto los fisioterapeutas deberán valorar

alteraciones funcionales musculares, articulares, del
•tejido conectivo,
los tejidos y deldolor
que causan tejido
de nervioso asociado
cuello en los con los
pacientes
tejidos patológicos
normalmente identificados cuando el paciente
son desconocidos.
presenta dolor de cuello.

12
Factores de Riesgo

• Bot et al. (2005) y sus colaboradores

investigaron el curso clínico los factores
predictores en la recuperación de pacientes con
dolor de cuello
• 443 pacientes
• durante 12 meses
• el 32% de los pacientes informó que se habían
recuperado.
Bot SD, van der Waal JM, Terwee CB, et al.. Ann Rheum Dis.2005;64:118-123.

Factores de Riesgo (nivel II

de evidencia)
• Los predictores de una mala recuperación del dolor
• Menor dolor al inicio.
• Historia previa de dolor de cuello y hombros.
• Estado de preocupación.
• Peor estado de salud percibido.
• Moderada a mala calidad de vida.

Factores de Riesgo

• por tanto los clínicos debemos considerar como

precitores.
• la edad mayor de 40 años,
• la coexistencia de dolor de lumbar.
• historia larga de dolor de cuello.
• perdida de fuerza en las manos.
• actitud preocupante.
• pobre calidad de vida y menor vitalidad.
Hoving y col.Pain.2004

13
 Dolor cervical + radicular

Hay evidencia que hay en cambo favorables resultados

después del tratamiento de pacientes con radiculopatía
(Radhakrishnan K et al., 1994).

En un estudio encontraron que cerca del 90% de los pacientes

con radiculopatía cervical presentaron solo síntomas ligeros a
moderados a los 4.9 años de seguimiento.

• Honet y Puri (1976) encontraron que el 70% de los pacientes con

radiculopatía presentaría de buenos a excelentes resultados a los
2 años de seguimiento.

Y entre el 70 al 90% de los pacientes llego a

presentar mejoría sin llegar a la intervención
quirúrgica.

Honet JC, Puri K. Cervical radiculitis:treatment and results in 82

patients. Arch Phys Med Rehabil.1976;57:12-16.

• En cambio el pronóstico de los pacientes con latigazo es más

desfavorable.

EL 55% de los pacientes con latigazo cervical el 55%

tenían dolor residual y discapacidad17 años
posteriores al accidente.
el 33% de los sujetos que respondieron presentaban
discapacidad para ir al trabajo.
Bunketorp L, NrdholmL, Carlsson J. A descriptive analysis of disorders in patients 17
years following motor vehicle accidents. Eur Spine J. 2002;11:227-234.

14
Clasificación y diagnóstico

• La clasificación de Childs y Fritz and Brennan

utiliza la información de la historia y examen
físico estableciendo de 1 a 4 grupos de
pacientes

Razonamiento clínico de la exploración del cuello.

Exploración Objetiva
 Componente Articular

 Componente Muscular

 Componente Neural

 Signos clínicos de inestabilidad articular.

 Hallazgos clínicos de cefalea cervicogéncia

 Test de diferenciación de cervicobraquialgia (dolor referido/radicular

15
Componente articular

Componente Articular

 Análisis de la Postura

 Análisis del movimiento activo, pasivo y con

sobrepresión
 Movimiento pasivo accesorio

 Palpación discriminativa

 Pruebas ortopédicas específicas y de provocación.

Comportamiento de los síntomas

 Severidad
Intensidad de dolor y repercusión funcional
Northwick, EVA,…
 Irritabilidad
Sensibilidad al estímulo, latencia en la respuesta,
respuestas musculares, neurovegetativas…

 Naturaleza
Mecánica, inflamatoria

16
Localización de los síntomas

 Mapa corporal (Body Chart)

 Jerarquizar Problemas; 1, 2, 3....
 Correlacionar entre 1, 2 y 3
 Clasificar: Constante / Intermitente
Profundo / Superficial
 Calificar – Tipo de Dolor
 Alteraciones de la sensibilidad
 (Toser / Espirar)

Tipos de patrones dolorosos

• Discal
• Articular
• Muscular

Valoración Física articular

• Movimientos fisiologicos.
• Movimientos combinados.
• Movimientos con sebrepresión.
• Movimientos accesorios

17
Valoración del rango de movimiento
fisiológico
• Inclinómetro
• CROM. (Inclinómetro especial).

Valoración de la rotación y extensión de la

columna torácica

Rotación activa para buscar síntomas de provocación

- sin efecto
- aumento de los síntomas del cuello
- disminución
- si no hay síntomas= sobrepresión sobre la rotación

Rango de movimiento del cuello

• Coeficientes de fiabilidad 0.66 a 0.84 con inclinómetro y

CROM.

Movimientos fisiológicos

18
Movimientos accesorios centrales

Movimientos accesorios posteroanteriores

unilaterales

Movimiento accesorio pasivo anteroposterior

19
Movimiento accesorio pasivo tranversales

Historia del paciente e hipotesis

Historia
dolor cervical inespecífico difuso que
aumenta con los movimientos cuello
Dolor en ciertas postura que se alivia con
cambios de posición
Hipotesis
Dolor cervical mecánico
Síndrome facetario
Contractura muscular cervical
Síndrome cruzado superior

Mecanismo lesión traumático de dolor Inestabilidad cervical, especialmente si

mecánico que aumenta con la posición tiene disestesias en la cara con los
vertical y alivian con la cabeza apoyada movimientos del cuello
en supino
Dolor de cuello inespecifico con Radiculopatía cervical
entumecimiento y hormigueo de la
extremidad superior
Dolor de cuello con síntomas bilaterales mielopatias
en al extremidad superior, ocasionalmente
pérdida de equilibrio o falta de
coordinación del as extremidades
superiores

Componente muscular

20
 Componente Muscular

 Análisis de la Postura

 Análisis del movimiento activo

 Palpación discriminativa

 Puesta en tensión por elongación

 Contracción muscular

 Test de flexión craneo-cervical

 Dolor de origen miofascial.

Observación de la postura a un paciente de dolor

cericogénico

• Alteraciones posturales
• Postura de cabeza adelantada
• Excesiva protracción de hombros.
• Excesiva o disminuida cifosis de la región cervico-torácica.
• Excesiva o disminuida cifosis de la zona T3-5 y T6-T10.

Postura de cabeza adelantada

21
Observación postural síndrome cruzado superior

Test de flexión craneo-cervical

Falla D, Jull G, Dall’Alba P, et al. An electromyographic analysis of the deep

cervical flexor muscles in performance of craniocervical flexion. Phys Ther.
2003;83:899 –906.

Realización del test de los flexores profundos con el test

de FCC.

• Paciente en supino.
• Se llena de aire hasta los 20 mmHg.
• Se le pide FCC en 5 intervalos (22,24,26,28), mantenido 10
segundos y 10 segudos de reposo.
• El test consistira en realiza 10 contraccciones mantenidad
durante 10 seg cada 2 mmHg empezando desde 20mmHg y
hasta llegar a 30 mmHg.
• Si un paciente puede mantener 10 contracciones de 10
segundos a 30mmHg, tiene un buen reclutamiento de los
músculos pronfundos.

Falla D, Jull G, Dall’Alba P, et al. An electromyographic analysis of the deep

cervical flexor muscles in performance of craniocervical flexion. Phys Ther.
2003;83:899 –906.

22
 Test de flexión craneo-cervical

• Se termina cuando la presión aumenta en más de un 20% o cuando

el paciente no puede realizar el movimiento adecuadamente.
• Respuesta normal: alcanzar la presión entre 26-30 mmHg durante
1 segundos sin utilizar los superficiales
• Respuestas anormales:
– Incapaz de generar un aumento de presión de al menos 6mmHg
– Incapaz de mantener la presión durante 10 segundos.
– Uso de músculos superficiales.
– Uso e un movimiento violento de mandíbula o excsia presion del
aparato de presión
– Indice de evaluación = aumento de presión+ numero de repeticiones

Evidencia del test de flexión

cráneo-cervical (FCC)

• Es difícil la medición electromiográfica de los flexores

profundos del cuello.
• Los flexores profundos son estabilizadores del cuello y
mantiene la lordosis cervical.

Falla D, Jull G, Dall’Alba P, et al. An electromyographic analysis of the deep

cervical flexor muscles in performance of craniocervical flexion. Phys Ther.
2003;83:899 –906.

Evidencia del test de flexión

cráneo-cervical (FCC)
• 1 electrodo en la
pared posterior de la
orofaringe.
• Los músculos
flexores profundos
se encuentran detrás
de la pared.

Falla D, Jull G, Dall’Alba P, et al. An electromyographic analysis of the deep

cervical flexor muscles in performance of craniocervical flexion. Phys Ther.
2003;83:899 –906.

23
Evidencia del test de flexión
cráneo-cervical (FCC)

• Se recogió tambien al actividad electromiográifica de los

músculos flexores superficiales como el ECM y el Escaleno ant.
• Se le pidio al paciente flexión cráneo cervical.
• Primero se coloca un sensor de presión en la zona suboccipital

Falla D, Jull G, Dall’Alba P, et al. An electromyographic analysis of the deep

cervical flexor muscles in performance of craniocervical flexion. Phys Ther.
2003;83:899 –906.

Evidencia del test de flexión

cráneo-cervical (FCC)

• Los sujetos se les adiestro en FCC.

• Comenzaron insuflando el sensor hasta 20 mmHg
• Realizaron 5 niveles (2mmHg).
• Hasta llegar a 30 mmHg

Falla D, Jull G, Dall’Alba P, et al. An electromyographic analysis of the deep

cervical flexor muscles in performance of craniocervical flexion. Phys Ther.
2003;83:899 –906.

Evidencia del test de flexión

cráneo-cervical (FCC)

• Relación lineal de activación de los flexores profundos con el

test de FCC.
• La actividad EMG del ECM y el EA no aumentó entre los 24
mmHg y los 30 mmHg.
• Los flexores profundos fueron incrementando la actividad en los
5 niveles de FCC

Falla D, Jull G, Dall’Alba P, et al. An electromyographic analysis of the deep

cervical flexor muscles in performance of craniocervical flexion. Phys Ther.
2003;83:899 –906.

24
Otro test de los flexores profundos del
cuello

• Posición del paciente:

• D supino
• Pedir al paciente que mantenga la barbilla hacia atrás para
realizar la flexión cráneo cervical.
• Flexión de cuello y levantamiento de la cabeza por encima de la
camilla 2,54 cm
• Es positivo si no es capaz de mantenerlo más de 1-3 segundos.

Harris et al Physical therapy.2005

Componente neural

Componente Neural

• Análisis de la Postura
• Análisis del movimiento activo
• Palpación discriminativa
• Test de mecanosensibilidad neuralpor
elongación ULTT1
• Pruebas específicas neuro-ortopédicas
• Exploración neurológica
• Dolor de origen neural.

25
Nervio mediano: anatomía y
palpación

• Cara medial del biceps

• Indirectamente en el tunel carpiano.
• Atrapamientos y síndromes comunes
– Sindrome del tunel carpiano
– Síntomas post- fractura colles
– Raiz nerviosa de C5-C6

Nervio mediano: test activo

rápido

Nervio medano: valoración

• Mano abierta
• Abducción hombro: hasta dolor, rigidez o
100º.
• Extensión muñeca
• Supinacion
• Rotación lateral hombro
• Extensión de codo.
• Inclinación lateral cuello homolateral
• Inclinación cuello contralateral

26
 supinación Rotación externa
Extensión muñeca

Inclinacion contralateral
Extensión de codo

Nervio cubital

N. Radial

1
2

3
Movilización de la cabeza radial

27
 Exploración Objetiva
 Componente Articular

 Componente Muscular

 Componente Neural

 Signos clínicos de inestabilidad articular.

 Hallazgos clínicos de cefalea cervvicogéncia

 Test de diferenciación de cervicobraquialgia (dolor

referido/radicular

Sígnos y síntomas clínicos de la

inestabilidad

• Definición de inestabilidad articular menor:

– Una disminución significativa en la capacidad del sistema de
estabilización de la columna ne mantener las zonas neutras
intervertebrales dentro de los límites fisiológicos sin
alteraciones neurológicas, deformidades o dolor
incapacitante.

•Panjabi 1992

Signos y síntomas clínicos de la

inestabilidad
• La presencia de 1 o más de los siguientes hallazgos:
– Excesiva falta de end-feel en al palpación.
– Aumento de la movilidad
– Sentir como bloqueo o que se engancha o sensación de
inestabilidad
– Pobre control muscular (disfunción muscular)
– Síntomas impredeceibes

Niere KR, Kathryn Torney S. Manual Therapy (2004)

28
Exploración Objetiva
 Componente Articular

 Componente Muscular

 Componente Neural

 Signos clínicos de inestabilidad articular.

 Hallazgos clínicos de cefalea cervicogéncia

 Test de diferenciación de cervicobraquialgia (dolor

referido/radicular

Test clínicos del diagnostico de cefalea

cervicogénica

• Henry et al 1987 70% de las personas con dolor de cabeza

intermitente y frecuente tienen síntomas en el cuello asociados.
• Columna cervical puede contribuir a diferentes cefaleas
migraña o tensional (Watson 1995)

Jull G.A. Manual Therapy.1997

TRATAMIENTO MANUAL DE LA REGIÓN CERVICAL

ALTA (C0-C1-C2)

29
 Técnicas de Movilización con
Movimiento

Técnicas de movilización apofisario

natural y movilización con
movimiento (MCM)
• Movilizaciones en rango medio y al final de la amplitud de
movimiento.
• A través de los planos de movimiento articular.
• Nunca causar dolor. Puede ser ligeramente molesto.

Exploración Objetiva
 Componente Articular

 Componente Muscular

 Componente Neural

 Signos clínicos de inestabilidad articular.

 Hallazgos clínicos de cefalea cervicogéncia

 Test de diferenciación de cervicobraquialgia (dolor

referido/radicular

30
Test clínicos para le dolor cervical
y el radicular del miembro superior

• Examen neurológico convencional.

– Test musculares manuales.
Deltoides (C5)
Biceps-extensores muñeca (C6)
Triceps C7
Abductos corot del pulgar (C8).
Interoseos dorsales (T1)
– Reflejos osteotendinosos

Wainner RS et al. Spine 2003

Test clínicos para le dolor cervical

y el radicular del miembro superior

• Test de provocación.
– Spurling test A ( solo inclinación se apica a una presión de
unos 7 Kg)
– Spurling test B ( inclincación y extensión homoateral se
aplica una presión. Positivo si aumentan los síntomas)
– Distracción en supino o sedente. (positio si alivio de los
síntomas)

Wainner RS et al. Spine 2003

Cuestionarios
• Mediciones del dolor de cuello con mayor evidencia es el índice de
discapacidad de cuello (NDI)
– el total de puntuación es expresada en porcentaje, los
porcentajes más altos se corresponden con mayor
discapacidad.
– el NDI posee una adecuada sensibilidad

Pietrobon R, Coetaux RR, Carey TS, Richardson WJ, DeVellis RF. Standard scales for
measurement of functional aoutcome for cervical pain or dysfunction: a systematic review.
Spine.2002;27:515-522.

31