Fobia social

Descripción en el DSM-IV

La característica esencial de este trastorno es el miedo persistente y acusado a

situaciones sociales o actuaciones en público por temor a que resulten
embarazosas (Criterio A). La exposición a estos estímulos produce casi
invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad (Criterio B). Dicha
respuesta puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o más o
menos relacionada con una situación determinada. Aunque los adolescentes y
adultos que padecen el trastorno reconocen que este temor resulta excesivo o
irracional (Criterio C), puede que esto no suceda en los niños. En la mayoría de
las ocasiones las situaciones sociales o actuaciones en público acaban
convirtiéndose en motivo de evitación, si bien otras veces el individuo puede
soportarlas aunque experimentando sumo terror (Criterio D). El diagnóstico
puede efectuarse sólo en los casos en los que el comportamiento de evitación,
el temor o la ansiedad de anticipación interfieren marcadamente con la rutina
diaria del individuo, sus relaciones laborales y su vida social, o bien genera un
malestar clínicamente significativo (Criterio E). En las personas menores de 18
años los síntomas deben haber persistido como mínimo durante 6 meses antes
de poder diagnosticar una fobia social (Criterio F). El miedo o los
comportamientos de evitación no se deben a los efectos fisiológicos directos de
una sustancia o a una enfermedad médica y no pueden explicarse mejor por la
presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno de angustia, trastorno de
ansiedad por separación, trastorno dismórfico corporal, trastorno generalizado
del desarrollo, o trastorno esquizoide de la personalidad) (Criterio G). Si existe
otro trastorno mental (p. ej., tartamudez, enfermedad de Parkinson, anorexia
nerviosa), el temor o el comportamiento de evitación no se limitan a la
preocupación por su posible impacto social (Criterio H). Cuando el individuo
con fobia social se encuentra en las situaciones sociales o en las actuaciones
en público temidas, experimenta una preocupación constante por la posibilidad
de que resulten embarazosas y teme que los demás le vean como a un
individuo ansioso, débil, "loco" o estúpido. Estos individuos pueden tener miedo
de hablar en público porque creen que los demás se darán cuenta de que su
voz o sus manos están temblando, o porque piensan que en cualquier
momento les puede invadir una extrema ansiedad al mantener una
conversación por temor a no poder articular correctamente las palabras. Puede
que eviten comer, beber o escribir en público por miedo a sentirse en apuros
cuando los demás comprueben cómo les tiemblan las manos. Los individuos
con fobia social experimentan casi siempre síntomas de ansiedad (p. ej.,
palpitaciones, temblores, sudoración, molestias gastrointestinales, diarrea,
tensión muscular, enrojecimiento, confusión) en las situaciones sociales
temidas, y, en los casos más serios, estos síntomas pueden llegar a cumplir los
criterios diagnósticos de una crisis de angustia. El enrojecimiento es muy típico
de la fobia social.

Anteriormente, en el DSM-III se describía así: "Se presenta una marcada

ansiedad anticipatoria si la persona se ve enfrentada con la necesidad de
entrar en la situación social fóbica y evita normalmente dichas situaciones. De
manera menos frecuente, la persona se fuerza a sí misma a aguantar la
situación social fóbica, pero se experimenta con una intensa ansiedad.
Normalmente, la persona teme que los otros puedan detectar señales de
ansiedad en la situación social fóbica. Se puede crear un círculo vicioso en el
cual el temor irracional genera ansiedad que a su vez deteriore la actuación,
aumentando así la motivación para evitar la situación fóbica. La persona
reconoce siempre que su temor es excesivo o poco razonable".

Se considera que hay dos tipos de fobia social: Generalizada: Cuando los
temores se relacionan con la mayoría de las situaciones sociales y Focalizada
cuando el temor se da en situaciones concretas.

Afecta al 2% de la población y se da con la misma probabilidad en hombres

que mujeres.

¿La fobia social es una enfermedad?

Hay que tener en cuenta que la fobia social es una entidad diagnóstica, es
decir, una etiqueta en la que los profesionales incluimos conductas que se
caracterizan por la evitación de situaciones sociales. La vida y la humanidad es
más compleja. Así por ejemplo, junto a la fobia social aparece muy a menudo la
depresión, frecuentemente ataques de pánico o crisis de angustia, y a veces el
trastorno obsesivo compulsivo. Esta complejidad se debe a que de lo que
estamos hablando es de conductas y no de enfermedades.

Los psicólogos, en nuestra práctica clínica diagnosticamos, pero tenemos muy

claro las diferencias de lo que hacemos con el diagnóstico de una enfermedad
típica. Por ejemplo, una tuberculosis se diagnostica, primero en base a
determinados síntomas, tos con emisión de sangre, cierta fiebre, cavernas en
los pulmones, etc. que son debidos a una causa externa, la presencia del
bacilo de Koch. En la fobia social no hay un agente externo que la produzca.
Cuando un médico diagnostica enfermedades debidas al mal funcionamiento
de algún órgano, se basa igualmente en síntomas externos que son
manifestaciones de los problemas en ese órgano. Por ejemplo, si tuviéramos
mal el corazón lo notaríamos en que nos cansamos al mínimo esfuerzo, nos
ponemos morados, etc. etc. En el caso de la fobia social tampoco es así. Los
que leen el diagnóstico y se sienten identificados piensan que les falla su
autoestima, o que los neurotransmisores los tiene desequilibrados. Pero la
autoestima no es un ente con existencia independiente de nuestra conducta, y
los neurotransmisores están al servicio de nuestra conducta y también se
desequilibran debido a como nos comportamos.

Lo que los psicólogos sabemos es que, en los trastornos de ansiedad, son

nuestras propias conductas, nuestras evitaciones, las que mantienen el
problema, independientemente de su origen.

Hay que diferenciar entre lo que llamamos fobia social y lo que llamamos
timidez. La diferencia desde el punto de vista clínico está en el impacto que
tiene en la vida de la persona, por eso hablamos de fobia social cuando la vida
personal o laboral está gravemente afectada. Pero la diferencia fundamental
reside en que el tímido acude a las situaciones en las que está incómodo, con
mucho miedo, pero acude. Y, cuando lo hace sistemáticamente, finalmente se
le aplica la ley universal de la habituación y las situaciones se le hacen más
soportables. Mientras que el que decimos que tiene fobia social suele evitar
esas situaciones de manera sistemática o si acude se preocupa más de
intentar estar tranquilo y controlar su ansiedad que de atender, participar o
hacer lo que tiene que hacer en esa situación.

El tratamiento psicológico se basa en la ley de la habituación. Los hombres

somos la especie que mejor se habitúa a cualquier ambiente o situación, por
ejemplo, si nos damos golpes sistemáticamente en el canto de la mano,
finalmente se hará callo, nos habituaremos a ello y seremos buenos karatekas
y los golpes dejarán de dolernos. De la misma forma, si se enseña a la persona
a comportarse en las situaciones temidas y después a dejar de evitarlas y
poner en práctica lo aprendido de forma reiterada, se habitúa, hace callo y su
ansiedad se reduce a niveles normales.

Tratamiento

Como se ha indicado, la base del tratamiento es la exposición, es decir, acudir

a las situaciones temidas, pero preparado, sabiendo que es lo que hay que
hacer y entrenado para no evitar la ansiedad.

Para ello, es necesario primeramente asegurarse que se tienen las habilidades

sociales necesarias. Los estudios de las habilidades sociales han indicado que
las básicas son las siguientes:

Habilidades Sociales
1.Iniciar y mantener conversaciones 9. Expresión de opiniones personales,
incluido el desacuerdo
2.Hablar en público
10.Expresión justificada de molestia,
3.Expresión de agrado, amor y afecto desagrado o enfado

4.Defensa de los propios derechos 11.Disculparse o admitir ignorancia

5.Pedir favores 12.Petición de cambios de la conducta

de otros
6.Rechazar peticiones
13.Afrontamiento de las críticas.
7.Hacer cumplidos

8.Aceptar cumplidos

Evaluación del problema:

PERSONAS MODULADORAS 1.Amigos del mismo sexo

2.Amigos del sexo opuesto

 3.Relaciones íntimas (pareja)

4.Padres

5.Familiares

6.Personas con autoridad

7.Compañeros de trabajo

8.Contactos de consumidor

9.Profesionales

10.Niños
Evaluación del problema

Habilidades de comunicación
Verbales  Paralingüísticos

 Volumen, Entonación, Fluidez, Tiempo

de habla

Contenido

 Habla egocéntrica,
Instrucciones, Preguntas.
Comentarios, Charla informal,
Expresiones ejecutivas,
Costumbres sociales (saludos,
despedidas, etc.), Expresión de
estados emocionales, Mensajes
latentes.

 Apropiado

 Reforzante
Expresión facial: Sonrisas. Expresión y
No verbales exposición.

Corporales: Movimientos de las manos,

Postura Pies, Automanipulaciones,
Distancia, Contacto físico, Apariencia
personal, Movimientos de cabeza

Voz: Volumen, tono, timbre, claridad,


Miedo a los síntomas Importancia de los Tragar
síntomas de ansiedad para la
permanencia de la fobia social.
Trastornos cognitivos. Ideas
irracionales.
velocidad, énfasis, fluidez, uhms, ehs,
pausas y vacilaciones
Sudar
Rubor
Temblores
Problemas con la voz
 Tartamudeo
 Temblores
 Disfonías
Problemas circulatorios (rubor) No
importa que se le vea o no, si lo siente.
(Cara rara)
Atribución a la personalidad en lugar de
a la situación. (Espectador):
La ansiedad les lleva a estar muy
atentos a ella para intentar evitarla y no
se enteran de lo que se les dice lo que
implica un mal desempeño social. Son
espectadores de sí mismos.
Ejemplos
“Van a darse cuenta de que estoy
nervioso”
“Si se dan cuenta de que estoy
nervioso, se van a preguntar por qué”
“Van a pensar que soy un tipo raro”
“Van a comentar con el resto del grupo
mi nerviosismo”
“Me van a rechazar a causa de mi falta
de naturalidad”
“Mi problema siempre es el peor y
justifica el rechazo”
Relación con otros trastornos:

Trastorno de la personalidad por evitación

Es indistinguible de la fobia social generalizada según lo define el DSM-III-R

Trastorno de personalidad esquizoide

Se diferencia del trastorno de la personalidad por evitación porque la evitación

no es debida a ansiedad, el equizoide no está interesado en relacionarse con
los demás.

Otros trastornos con componente de ansiedad social

Dismorfofobias: Los demás también rechazan el propio cuerpo.

En casi todos los trastornos que cursan con ansiedad podemos encontrar un
aspecto social, como la agorafobia, el trastorno obsesivo compulsivo. De hecho
la terapia interpersonal trata con éxito muchos trastornos como depresión,
anorexia, bulimia, etc. actuando solamente sobre las relaciones
interpersonales.

Tratamiento General

 Exposición en vivo y en la imaginación

 Entrenamiento en habilidades sociales
 Relajación aplicable en situaciones sociales
 Reestructuración cognitiva

Tratamiento en grupo
Ventajas:

 Comprueban que no son únicos Se dejan de ver raros socialmente,

 Aprendizaje vicario
 Independencia del paciente, es él quien se resuelve los problemas no tiene
que esperar la guía personalizada del terapeuta.
 Compromiso público para el cambio. Existe la presión grupal al cambio.
 Motivación al cambio por el éxito de los demás. Les ayuda a creer en las
técnicas que se emplean.
 Es un laboratorio de las relaciones sociales. Se puede interrumpir y analizar
un pensamiento o una acción.
 Beneficio de que hay otras personas para crear situaciones sociales diversas.
 Permite por ejemplo mantener una bronca durante el tiempo necesario para la
habituación
 Se puede mantener el rechazo o el hecho de reconocer el síntoma de
ansiedad que no se da en la situación social. Casi nunca a nadie se le dice te
has puesto colorado en una situación social.

TÉCNICAS EMPLEADAS

Exposición a situaciones temidas

 Ensayo de conducta para aprender habilidades sociales
 Modelado
 Técnicas cognitivas
* Reestructuración
* Inoculación al estrés
* Resolución de problemas

ORGANIZACIÓN DEL GRUPO

Estructurado:

Se realizan una serie de sesiones con contenido fijado para entrenar en

determinados aspectos. (Relación entre los pacientes muy controlada).

Semiestructurado:

El contenido de las sesiones se adaptan los ejercicios a las necesidades

concretas de los participantes.

No estructurado:

Se establece una relación parecida a la de un grupo de amigos.

(Comidas, cenas, tomar café)

ORGANIZACIÓN DE UNA SESIÓN DE GRUPO

Semanal de 1.5 horas

Tres tiempos:

Entrenamiento en relajación aplicada a situaciones sociales

Revisión de tareas para casa
Ejercicios concretos
 Para apoyar las tareas en casa
 Para enfrentar o entrenar algún aspecto en particular
Técnicas de manejo de ansiedad
Entrenamiento en relajación aplicable a situaciones sociales.
Polémica sobre la conciencia de los síntomas: distracción - atención. (Ejercicios
para ser aplicados en el propio lugar donde ocurre la situación).

TAREAS EN CASA
Aplicación
  Diseño particular en cada sesión
 Concepto de exposición como riesgo de que pase algo.
 Graduadas, por lo que su cumplimiento o no es una buena fuente de
información
 Seguimiento
Ventajas
 Generalizan a situaciones fuera del grupo
 Dan autocontrol y disminuyen la dependencia del terapeuta y del grupo
Ensayo de conducta
Ejercicios en grupo: exposición a situaciones diferentes
Ejemplos:
 El encuentro con extraños.
 El contacto con personas que tienen atractivo
sexual para ti.
 Situaciones en las que hayas cometido un error.
 Situaciones en las que te sientes criticado.
 Interacciones con figuras de autoridad.
 Situaciones en las que te sientes herido o alguien
se ha enfadado contigo.
 Situaciones en las que corres el riesgo de rechazo
o fracaso.
 Conversaciones con padres o con alguien que
puede mostrar desaprobación.