SECRETARÍA DE SALUD

SUBSECRETARÍA DE INTEGRACIÓN Y DESARROLLO DEL SECTOR

SALUD
DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD

ANTES DE LLENAR EL FORMATO LEA CUIDADOSAMENTE EL INSTRUCTIVO DE LLENADO AL REVERSO

USO EXCLUSIVO SSA

SSA-06-010 SOLICITUD DE DICTAMEN DEFINITIVO NO. DE ENTRADA

LLÉNESE CON LETRA DE MOLDE O A MAQUINA FECHA

DIA MES AÑO

1.- DATOS DEL PROPIETARIO, REPRESENTANTE LEGAL O PROMOVENTE

NOMBRE COMPLETO DE LA PERSONA FISICA O MORAL PROPIETARIA DE LA INSTITUCION R.F.C.

CURP

DOMICILIO: CALLE, NUMERO EXTERIOR, NUMERO O LETRA INTERIOR, COLONIA O LOCALIDAD: CODIGO POSTAL

DELEGACION POLITICA O MUNICIPIO, ENTIDAD FEDERATIVA TELEFONO (S): NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL (SOLO SI EL INTERESADO NO REALIZA EL
TRAMITE)

2.- SOLICITUD DE DICTAMEN DEFINITIVO

ANEXAR LA SIGUIENTE DOCUMENTACION:

PROGRAMA DE CAPACIDAD Y SUFICIENCIA ACTUALIZADO

PROGRAMA DE CONTROL DE LA UTILIZACION DE LOS SERVICIOS MEDICOS

HH COPIA DEL ESCRITO LIBRE CON SELLO DE RECIBIDO DEL TRAMITE DE RATIFICACION DEL CONTRALOR MEDICO

CERTIFICACION DE LOS PRESTADORES

PLANES DE SALUD

LUGAR Y FECHA FIRMA DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL

EL FORMATO SE PRESENTA EN ORIGINAL, EN CASO QUE EL INTERESADO REQUIERA COPIA, DEBERÁ ANEXARLA PARA EL ACUSE CORRESPONDIENTE.

PARA CUALQUIER ACLARACIÓN, DUDA O COMENTARIO CON RESPECTO A ESTE TRÁMITE, SÍRVASE LLAMAR A LA
DIRECCION GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACION EN SALUD A LOS TELEFÓNOS: 5207-13-39, A CALIDATEL AL 01800 10
888 69, A SECTEL EN EL D.F. Y ÁREA METROPOLITANA AL 5537-08-51, DEL INTERIOR DE LA REPÚBLICA SIN COSTO PARA
EL USUARIO AL: 01800-001-4800, O DESDE ESTADOS UNIDOS Y CANADÁ AL: 1888-594-337.
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 INSTRUCTIVO DE LLENADO

SSA-06-0010 SOLICITUD DE DICTAMEN DEFINITIVO

CONCEPTO DEBERA ANOTAR

1.- DATOS DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL

Nombre Nombre completo sin abreviaturas bajo el que se encuentra registrado ante la Secretaría de Hacienda y
Crédito Público.
R.F.C. El registro federal de contribuyentes bajo el cual es registrado el propietario, representante legal, o
promovente ante la Secretaría de Hacienda y Crédito Publico.
CURP Clave Unica de Registro de Población bajo el cual esta registrado el propietario o representante Legal.
Domicilio, calle, No. Exterior Nombre completo sin abreviaturas del domicilio del propietario o razón social del establecimiento.
Número Interior Número interior completo.
Colonia o localidad Nombre completo sin abreviatura de la colonia donde se ubica el propietario o razón social.
Código Postal Número completo del código postal que corresponda.
Delegación Política o Municipio Nombre completo sin abreviaturas de la Delegación o Municipio en donde se ubica el propietario.
Representante legal o razón social.
Entidad Federativa Entidad Federativa en donde radica el propietario, representante legal o razón social
Teléfono (s) Número(s) telefónico(s) y fax en donde se localice el propietario (opcional).
Nombre del representante legal El nombre(s) completo(s) y apellidos sin abreviaturas del representante legal.

2.- SOLICITUD DE DICTAMEN DEFINITIVO (DOCUMENTO A ANEXAR, MARCAR CON UNA X).

Capacidad y Suficiencia
Control de la Utilización
Propuesta del Contralor Médico
Certificación de Prestadores
Planes de Salud
Se deberá presentar la siguiente información: Nombre completo del prestador, dirección, teléfonos,
relación de infraestructura y relación de recursos humanos.
Presentar guías o protocolos médicos y programa anual para su actualización.
Se presentará el Curriculum Vitae de la persona propuesta.
Listado de prestadores de servicio con su certificación vigente y copia de la Certificación Hospitalaria
emitida por el Consejo de Salubridad General.
Planes de Salud que incluyan programas de promoción a la salud y atención preventiva así como el
denominado plan mínimo o integral.

Firma autógrafa del propietario o representante legal del establecimiento

- ESTE FORMATO ES DE LIBRE REPRODUCCION, EN HOJA BLANCA TAMAÑO CARTA Y EN PAPEL BOND.
- ÚLTIMA FECHA DE AUTORIZACION DEL FORMATO POR PARTE DE LA COMISIÓN FEDERAL DE MEJORA REGULATORIA 12/12/2000.
- ÚLTIMA FECHA DE AUTORIZACION DEL FORMATO POR PARTE DE LA SUBSECRETARIA DE INNOVACION Y CALIDAD 12/12/2000
- El REPRESENTANTE LEGAL, DEBERA MOSTRAR LOS DOCUMENTOS QUE LO ACREDITEN (PODER NOTARIAL E IDENTIFICACIÓN OFICIAL VIGENTE).

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