"Sólo una cosa convierte en imposible un sueño, el miedo a fracasar por ello deja la

oscuridad de la mentira y busca la luz de la verdad “

CAPITULO 59

RESISTENCIA BACTERIANA

INTRODUCCIÓN

El tratamiento de algunas patologías infecciosas, con la ayuda de los antibióticos, ha

sido un arma fundamental la extrema versatilidad y adaptabilidad de los
microorganismos ha impedido que el éxito humano sobre las bacterias patógenas
haya sido total. Muchas bacterias han ido desarrollando en los últimos tiempos
mecanismos que las protegen frente a muchos fármacos, constituyéndose esto en un
problema de salud pública, que acarrea grandes gastos de presupuesto en el
suministro de diversos medicamentos a los pacientes con algunas de estas cepas
resistentes.

Es vital que el personal médico se concientice acerca de la correcta valoración que

debe hacer a sus pacientes, lo cual implica a más del examen clínico del mismo, el
someterlo al análisis de laboratorio correspondiente (microbiología) para determinar el
agente causal de la patología, aún cuando se tengan indicios de cuál es el
microorganismo que en la mayoría de ocasiones causa dicha enfermedad.

RESISTENCIA

La resistencia a los antibióticos puede ser genética o no genética. La genética puede

ser de origen cromosómico o transmitido por plásmidos extra cromosómicos. La
resistencia cromosómica es posible que aparezca por mutaciones espontáneas. (1)

La resistencia no genética suele asociarse con presencia de bacterias que no se

multiplican (las denominadas persistentes).Muchos antibióticos en partículas como la
penicilina, solo actúan sobre microorganismos en fase de multiplicación raída .Por
ejemplo la penicilina es mucho más bactericida a 37 °C, cuando las bacterias están
sintetizando activamente sus paredes celulares, que a la temperatura del refrigerador.
Esto significa que, dentro del cuerpo del paciente, la penicilina no matará a las
bacterias que no se encuentren en la fase de multiplicación o de síntesis de sus
paredes celulares (Formas libres) (1)

Las bacterias pueden eludir la acción antibiótica de muchas formas. Es posible que
fabriquen una enzima capaz de destruir el antibiótico (Por ejemplo, la beta lactamasa
que destruye la penicilina). En otros casos se hace menos permeable al antibiótico,
desarrollan vías metabólicas alternativas o experimentan ciertos cambios que les
permite vivir en presencia del fármaco. (1)

Tabla de aparición de la resistencia luego de la introducción del antibacteriano

para uso clínico
1
Realiza cada una de tus acciones como si fuera la última de tu vida (Marco Aurelio)

ANTIBACTERIANO BACTERIA INTRODUCCIÓN RESISTENCIA

CLINICA AÑO AÑO REPORTE
Penicilina Staphylococcus 1943 1947
Str.pneumoniae 1943 1976
Oxacilina Staphylococcus 1960 1961
Vancomicina Enterococcus 1956 1986
Vancomicina Sthaphulococcus 1980 2002
Linezolid Enterococcus 2000 2002
(Tabla tomada de la farmacología de Edgar Samaniego tomo II pág. 1064)

ORIGEN DE LA RESISTENCIA

Una mutación que confiere resistencia implica necesariamente un cambio genético en

la bacteria. Se denomina gen de resistencia a aquel que posee la nueva capacidad de
conferir resistencia a un antibiótico a la bacteria que lo posee.(2)

Existen básicamente dos mecanismos para explicar la aparición de un gen de

resistencia a un antibiótico. (2)

a) Un gen de resistencia puede aparecer por una mutación de un gen bacteriano

que ejercía una actividad diferente. Por ejemplo, un gen que codifica para una
acetilasa puede producir por mutación una proteína con especificidad alterada
que es capaz de acetilar el cloranfenicol. La bacteria que posee ese gen
mutado será resistente al cloranfenicol. El gen pasará a ser uno de resistencia
a cloranfenicol y su producto, una cloranfenicol acetiltransferasa.(2)
b) Otro posible origen de los genes de resistencia a antibióticos son las propias
bacterias productoras de antibióticos. No se debe olvidar que antibióticos como
la Estreptomicina son producidas por el género Streptomyces y que estas
bacterias son del suelo, naturalmente resistentes a los antibióticos que ellas
mismas producen. Los estreptomicetos coexisten en el suelo con otras
especies a las que han podido transferir sus genes de resistencia , lo que les
ha permitido vivir en presencia de antibióticos naturales, de ahí que los genes
de resistencia puedan diseminarse a cualquier otra bacteria (2)

MECANISMOS QUE GENERAN RESISTENCIA BACTERIANA

La resistencia bacteriana puede ser: Intrínseca o Adquirida, propiedades que se

pueden analizar desde el punto de vista poblacional, fármaco cinético, molecular,
fármaco dinámico y naturalmente el clínico (3)

LA RESISTENCIA INTRÍNSECA de una bacteria a un antibacteriano se caracteriza

por el hecho de que es inherente a una especie bacteriana en particular; estos
microorganismos pueden perder los sitios blancos o poseer barreras naturales
evitando que el agente antimicrobiano actúe, sin poder alcanzar su objetivo. Es una
propiedad innata de las bacterias y pueden estar involucrados uno o varios
mecanismos de resistencia. (3)

El conocer la resistencia intrínseca es útil para la identificación bacteriana y el

laboratorio de microbiología no debe reportar esta resistencia dentro del informe de
prueba de susceptibilidad antibacteriana (anteriormente conocido como antibiograma)
(3)
"Sólo una cosa convierte en imposible un sueño, el miedo a fracasar por ello deja la
oscuridad de la mentira y busca la luz de la verdad “
LA RESISTENCIA ADQUIRIDA es un verdadero cambio en la composición genética
de la bacteria de tal manera que si un antibacteriano alguna vez tuvo actividad sobre
esa bacteria, al adquirir resistencia este ya no es más efectivo. Hoy en día, este tipo
de resistencia es muy frecuente debido al abuso y uso masivo de los antibacterianos.
La tolerancia debe ser considerada como un tipo de resistencia adquirida a pesar que
el organismo permanece sensible a la droga.

Los antibacterianos actúan interfiriendo algún mecanismo del metabolismo del

microorganismo (3)

Los mecanismos de resistencia bacteriana a los antibióticos pueden dividirse en 7

grupos principales: (4)

1) Disminución de la permeabilidad

2) Eflujo(expulsión) activo

3) Inactivación enzimática del antibiótico

4) Alteraciones en el blanco molecular (mutaciones)

5) Protección del blanco molecular

6) Sobre producción del blanco molecular

7) Bypass (derivación) metabólica

1.- Disminución de la permeabilidad

a) Alteraciones de la permeabilidad de la membrana externa de las

gramnegativos :

La difusión de los antibióticos a través de esta membrana depende de dos factores, en

primer lugar las características fisicoquímicas del compuesto incluyendo el peso
molecular, la carga y la hidrofilicidad, siendo los antibióticos de alto peso molecular,
carga negativa e hidrofóbicos los que menos penetran a la bacteria. El segundo factor
determinante son las proteínas de membrana externa (Omp), también conocidas como
porinas cuya expresión varía según las condiciones de osmolaridad del medio y la
presencia de antibióticos. (4)

b) Alteraciones en la permeabilidad de la membrana interna de los

gramnegativos y la membrana celular de los grampositivos:

La captación de aminoglicósidos es un proceso activo que depende de la existencia de

una gradiente de protones resultante del sistema de transporte de electrones de la
fosforilación oxidativa. Por esta razón las bacterias anaeróbicamente son resistentes a
este grupo de antibióticos. Se han encontrado deficiencias en el sistema de transporte
de electrones con disminución en la susceptibilidad a los aminoglicósidos en colonias
pequeñas de S.aureus y cepas de E.coli, Salmonella spp y Pseudomona aeruginosa.
(4)

3
Realiza cada una de tus acciones como si fuera la última de tu vida (Marco Aurelio)

2.- Eflujo (expulsión) activo

Es llevado a cabo por complejos proteínicos localizados en la membrana celular de los

microorganismos. Se caracterizan por consumir energía, ser regulados según la
presencia o ausencia de antibióticos y tener variada afinidad, desde un solo agente,
hasta múltiples familias de antimicrobianos. El eflujo activo es uno de los principales
mecanismos de resistencia a las tetraciclinas (TetA-L), macrólidos y estreptograminas
(genes mef en Estreptococos y msr en Estafilococos).También se han detectado
bombas de expulsión de quinolonas en entero bacterias y Estafilococos como NorA.
En el caso de Pseudomona aeruginosa el sistema MexAB-OprM expulsa beta
lactámicos, aminoglicósidos y quinolonas. (4)

3.-Inactivación enzimática del antibiótico

a). Beta lactamasas:

Estas enzimas cortan el enlace amida del anillo beta lactamico. Se clasifican según su
localización como cromosomales o plasmidicas y según la secuencia de aminoácidos
en 4 clases: A, B, C Y D. Las bacterias clase A poseen un residuo de serina en el sitio
activo e hidrolizan principalmente penicilinas. Un ejemplo en TEM-1 en los bacilos
gramnegativos que confiere resistencia a penicilina. A partir de esta clase han
evolucionado por mutaciones adicionales las β-lactamasas de espectro extendido
(ESBLS) con capacidad de hidrolizar las cefalosporinas de 3ra generación como
ceftriaxona y ceftazidima (ej.: TEM-29, SHV-12, TEM-30). Las enzimas clase B son
metalo-betalactamasas que requieren Zinc para su actividad, un ejemplo es IMP-1,
capaz de hidrolizar los carbapenems. Las beta lactamasas clase C son grandes
proteínas, con gran similitud con las proteínas ligadoras de penicilinas (PBP S) de las
cuales pudieron haber evolucionado. Son principalmente cefalosporinasas y un
ejemplo es AmpC en los bacilos gramnegativos. El grupo D están conformado por
enzimas que hidrolizan oxacilina y demás penicilinas resistentes a las beta lactamasas
de Staphylococcus aureus (OXA-1), de las cuales también han surgido enzimas de
espectro extendido como OXA-11 con capacidad para inactivar las cefalosporinas de
3ra generación (4)

b). Enzimas modificadoras de amino glicósidos:

Se han descrito más de 30 enzimas modificadoras de aminoglicósidos, las cuales

pueden realizar 3 tipos de reacciones generales: N-acetilación, O-nucleotidilización y
O-fosforilación. Las enzimas que producen acetilación se denominan AAC, las que
causan adenilación ANT y las que producen fosforilación APH. En todos los casos se
pone entre paréntesis el sitio molecular donde ocurre la reacción, y en el caso de que
se hayan encontrado varias enzimas para la misma reacción y sitios se utilizan
números romanos. Por ejemplo, la enzima APH (3ʹ)-I fosforila la posición 3ʹ de
kanamicina y amikacina. Estas enzimas varían en afinidad por los diferentes
aminoglicósidos y también pueden tener actividad dual (2 reacciones, como AAC-
APH). Amikacina es el aminoglicósido más resistente a la acción de las enzimas
modificadoras. (4)

4.- Alteraciones en el blanco molecular (mutaciones)

"Sólo una cosa convierte en imposible un sueño, el miedo a fracasar por ello deja la
oscuridad de la mentira y busca la luz de la verdad “
a). Alteraciones ribosomales:

La metilación enzimática constituye un inducible del RNA ribosomal 23S; es el principal

mecanismo de resistencia a macrólidos, lincosamidas y estreptograminas entre los
grampositivos (determinante MLsb, codificado por los genes erm). Adicionalmente, las
mutaciones en las proteínas ribosomales L4 Y L22 confieren resistencia a macrólidos a
Streptococcus pneumoniae, en Helicobacter pylori mutaciones en el RNA 165 limitan
la unión de las tetraciclinas, y mutaciones en la proteína ribosomal S12 producen
resistencia a estreptomicina en enterococos. (4)

b). Alteraciones en los precursores de la pared celular:

La resistencia de Enterococcus spp a los glicopéptidos se producen por el cambio de

la terminación D-anilina-D-anilina en los precursores del peptidoglicano por D-alanina-
D-lactato (fenotipos Van A, B y D) o D-alanina-D-serina (fenotipo Van C, E y G), lo cual
disminuye la afinidad por el antibiótico. En el caso de las cepas de S. aureus con
resistencia intermedia a glicopéptidos (cepa VISA o GISA) se ha encontrado un
engrosamiento de la pared celular y una disminución del entrecruzamiento del
peptidoglicano, lo cual genera blancos falsos para la vancomicina, impidiendo que
llegue a la cara externa de la membrana celular donde se realiza el proceso de trans
glicosilación, el verdadero blanco de estos antibióticos. (4)

c). Mutaciones en enzimas blancos:

Los beta lactámicos ejercen su efecto mediante la unión covalente a las proteínas
ligadoras de penicilina (PBP), enzimas encargadas de la trans glicosilación y trans
peptidación de la pared celular. En bacterias gram positivas la resistencia a los beta
lactámicos puede estar mediada por disminución en la afinidad por las PBP o un
cambio en la cantidad o tipo de PBP producidas. Las cepas de S. pneumoniae
resistentes a penicilina poseen PBP alteradas de baja afinidad, que incorporan
segmentos obtenidos de otros estreptococos comensales resistentes adquiridos por
transformación. En el caso de S. aureus resistente a meticilina (MRSA) el
microorganismo produce una PBP adicional de baja afinidad por todos los beta
lactámicos en uso clínico (PBP 2A ó 2ʹ, codificada por el gen meca). Las PBPs de
cepas resistentes a penicilina, pero que no producen beta lactamasas, de Neisseria
gonorrheae, Neisseria meningitidis y Haemophylus influenzae, tiene una disminución
en la afinidad por los beta lactámicos. (4)

Mutaciones en los genes gyrA y gyrB que codifican la girasa (blanco principal en los
gramnegativos) y los genes parC y parE que codifican la topo isomerasa IV (blanco
principal en los gram positivos), confieren resistencia a las quinolonas. Alteraciones
puntuales en el gen rpoB, que codifica la RNA polimerasa bacteriana disminuyen la
susceptibilidad a las rifamicinas. (4)

1) Los genes sul1 y sul2 codifican una forma alterada de la enzima

dihidropteroatosintasa (DHPS) no inhibible por las sulfas, mientras que el gen
dfrA produce una dihidrofolato reductasa (DHFR) insensible al trimetoprim. (4)

5.-Protección del blanco molecular:

5
Realiza cada una de tus acciones como si fuera la última de tu vida (Marco Aurelio)

El gen tetM genera una proteína con propiedades de factor de elongación que
estabiliza la interacción entre el Trna y el ribosoma en presencia de tetraciclinas.
Confiriendo resistencia a este grupo de antibióticos. Es común en gram positivos y en
Mycoplasma spp, Campylobacter spp y Neisseria spp. Recientemente se ha descrito
un mecanismo de resistencia a las quinolonas, transmitido por plásmidos, mediado por
el gen qnr, el cual genera una proteína que protege la DNA girasa de la acción de
estos antibióticos. (4)

6.-Sobre producción del blanco molecular:

La sobre producción de la enzima dihidropteroato sintasa (DHPS, gen felP) y de la

dihidrofolato reductasa (DHFR, GEN folA) pueden superar la inhibición de las
sulfonamidas y el trimetoprim respectivamente, generando resistencia. (4)

7.-Bypass (derivación) metabólico:

En este caso el microorganismo puede tomar del medio el sustrato que es

normalmente producido por la enzima blanco del antibiótico y por tanto puede crecer a
pesar de la inhibición de ésta. Las bacterias que pierden la enzima timidilato sintetasa
requieren una fuente exógena de timidina para sintetizar timidilato y son resistentes a
sulfas y trimetoprim. De manera similar, Enterococcus spp, pueden tomar ácido fólico
del medio y superar la inhibición del TMP-SMZ. (4)

MECANISMOS DE DISEMINACIÓN DE LOS GENES DE RESISTENCIA

Las bacterias, que son células procariotas, tienen una sola molécula de ADN
enrollada, compacta, está unida a la membrana citoplasmática pues carece de
membrana nuclear. En este único cromosoma bacteriano se encuentran todos los
genes que pueden ser de dos tipos: genes estructurales y genes reguladores. Los
primeros tienen secuencia de bases que codifican cadenas polipeptídicas o
moleculares de ADN y los segundos únicamente tienen una función reguladora sobre
los primeros. De tal manera que los genes reguladores actúan activando o deteniendo
el trabajo de los genes estructurales de acuerdo con las necesidades de las bacterias.
(3)

La aparición de resistencia en un microorganismo suele ser consecuencia de una

mutación, que es un cambio o alteración en la secuencia de los nucleótidos del ADN
de la bacteria, no relacionados con la transferencia de material genético. Una mutación
es irreversible, poco fuerte y afecta a un carácter, es decir el daño que produce es muy
específico. Cuando una bacteria se hace resistente a un antibacteriano, sus
descendientes suelen heredar esta característica y con el tiempo esta resistencia se
difunde ampliamente entre todas las bacterias de la misma especie. Los
antibacterianos no son mutagénicos sólo crean presión de selección. En otras
ocasiones, los microorganismos sin necesidad de que éstos sean sus descendientes
utilizando mecanismos de transferencia de material genético, conocido como
resistencia transmisible, pueden ser capaces de transmitir la resistencia a la misma
especie o a una distinta. Estos se realizan debido a la presencia de plásmidos y
transposones. Actualmente se admite que los mecanismos de transferencia de
"Sólo una cosa convierte en imposible un sueño, el miedo a fracasar por ello deja la
oscuridad de la mentira y busca la luz de la verdad “
material genético tiene un papel importantísimo en la diseminación de resistencia
bacteriana a diversos antibacterianos. La transferencia de material genético se hace a
través de un plásmido al cromosoma y puede ocurrir por un evento simple de
recombinación, procesos facilitados por los transposones o pueden hacerse de un
plásmido a otro, es lo que se denomina “recombinación”. La cadena de ADN del
plásmido se abre y se suelda a la cadena del cromosoma o de otro plásmido que
evidentemente aumenta de tamaño al incorporar más material genético. Los plásmidos
integrados en el cromosoma pueden separarse de este convirtiéndose de nuevo en
plásmidos libres. Cuando un plásmido integrado en el cromosoma de una bacteria
abandona este para convertirse de nuevo en plásmidos libre puede arrastrar pegado a
él otros genes contiguos del cromosoma o dejar algunos de sus genes en el
cromosoma de tal manera que puede producirse un intercambio de genes dentro de la
bacteria, dentro del cromosoma y los plásmidos . El gen que codifica la beta lactamasa
que media la resistencia a penicilina/ampicilina en Staphylococcus aureus está
localizado en un plásmido, mientras que el gen que codifica la β-lactamasa que media
la resistencia a ampicilina y ticarcilina en Klebsiella pneumoniae está localizado en el
cromosoma. (3)

Los plásmidos son moléculas circulares de ADN extra cromosómico, son portadores
de genes no esenciales para la bacteria y se replican independientemente del
cromosoma bacteriano. Su tamaño es menor al de cromosoma y en una misma
bacteria pueden coexistir varios de estos pedazos de ADN extra cromosomal. La
información que codifican los plásmidos no es esencial para la bacteria, aunque su
presencia puede suponer ventajas frente a condiciones hostiles. Los plásmidos
pueden ser determinantes de patogenicidad si codifican toxinas, o factores de
virulencia. Hay plásmidos sexuales que codifican los pili que permiten la transferencia
de genes cromosómicos y los clásicos plásmidos R (determinantes de resistencia) que
codifican enzimas responsables de la resistencia en bacterias gram negativas a los
antibacterianos. Los plásmidos crípticos son denominados así debido a que su función
aun no ha sido establecida. (3)

MECANISMOS

Los mecanismos por los que las bacterias pueden adquirir material genético de otras
bacterias o fagos (virus que utilizan bacterias para su desarrollo y reproducción) son:

1) Transformación

2) Transducción

3) Conjugación

Estos mecanismos de diseminación de los genes de resistencia ocurren

fundamentalmente dentro de las distintas especies bacterianas Así, al parecer la
resistencia a la ampicilina de las especies Haemophylus influenzae fue adquirida de
una Escherichia coli, en el intestino grueso, donde el numero de bacterias alcanzan la
concentración de 1012 y esta superpoblación bacteriana favorece estos intercambios
genéticos entre las bacterias. (3)

1.- Transformación

7
Realiza cada una de tus acciones como si fuera la última de tu vida (Marco Aurelio)

Consiste en la incorporación por una bacteria, de ADN libre presente en el medio

procedente de la lisis de otras bacterias. Este material móvil, muy pequeño de ADN
capaz de “saltar” de una bacteria a otra se denomina transposon y pueden insertarse
por si mismos tanto en el cromosoma bacteriano, como en el ADN plasmídico. Una
vez dentro de la bacteria receptora, el ADN ha de entregarse en el cromosoma
receptor, replicándose y expresándose con este. Muchos genes de resistencia que son
mediados por plásmidos como la producción de enzimas que bloquean a los
antibacterianos beta-lactámicos, tetraciclinas y aminoglicósidos son organizadas en
transposones los cuales pueden tener un rango de huéspedes bacterianos mucho
mayor que la de los plásmidos.

Los transposones conjugativos de las bacterias gram positivas son capaces de

transferirse directamente sin la presencia de plásmidos (3)

2.-Transducción

Es la transferencia de ADN cromosómico o plásmido de una bacteria a otra utilizando

como vehículo un bacteriófago. Estos se replican dentro de las células bacterianas
hasta lisar la célula o pueden integrarse en el genoma sin producir la muerte. (3)

3.-Conjugación

Consiste en el intercambio de material genético entre dos bacterias (donante y

receptora) mediante contacto físico entre ambas. En bacterias gram negativas la unión
del donante y receptor se efectúan mediante los pili conjugativos que posee el
donante. Los pili conjugativos son estructuras en forma de tubos huecos que unen al
donante con el receptor y a través de las cuales pasa el material genético (plásmido)
entre las bacterias, la forma de estos pili esta codificada por plásmidos. El ejemplo
típico de plásmidos que codifica un pili conjugativo es el plásmido F o factor F. Las
bacterias donantes tienen este plásmido y se llaman F, las bacterias receptoras
carecen de este plásmido y se llaman F*. Durante la conjugación el plásmido F se
replica en la bacteria donante y una copia pasa de la bacteria donante (F*) a la
receptora, que al terminar el proceso habrá pasado de ser F a ser F*. A veces el
plásmido se integra con el cromosoma bacteriano, lo que puede tener como
consecuencia que en las siguientes transferencias de plásmidos F éste se transfiera
acompañado de diversos genes del cromosoma que se pegan al plásmido cuando
sale del cromosoma. Cuando esto ocurre, se transfieren conjuntamente con el
plásmido F los caracteres codificados por estos genes del cromosoma que se
adhirieron al plásmido y se pasaron junto con el de una bacteria a otra. (3)

CLASIFICACIÓN DE LOS ANTIBIÓTICOS SEGÚN SU ACTIVIDAD

Los antibióticos pueden agruparse de acuerdo con su eficacia anti infecciosa como
bactericidas o bacteriostáticos.
"Sólo una cosa convierte en imposible un sueño, el miedo a fracasar por ello deja la
oscuridad de la mentira y busca la luz de la verdad “
Bactericidas: se caracterizan porque inducen la muerte bacteriana e incluyen entre
otros los agentes beta lactámicos, aminoglicocidos, rifamicinas, glucopéptidos,
polimixinas y fluoroquinolonas.

Bacteriostáticos: se caracterizan porque simplemente inhiben el crecimiento

bacteriano, es decir impiden la reproducción sin afectar la viabilidad, de manera que al
desaparecer el antibiótico del medio, las bacterias pueden volver a multiplicarse; por
dicho motivo la eficacia real de este grupo de medicamentos dependen de la acción
simultánea del sistema inmune (por lo que están contraindicados en pacientes inmuno
supresos). Son bacteriostáticos, entre otros: las tetraciclinas, fenicoles, macrólidos,
lincosamidas, oxazolidinonas y estreptograminas. No obstante, la clasificación de
estos antibióticos no es definitiva, puesto que un antibiótico bacteriostático por su
mecanismo de acción puede comportarse como bactericida en determinadas
condiciones favorables; esto ocurre por ejemplo, con los macrólidos en las infecciones
pulmonares causadas por los agentes bacterianos más comunes. (4)

Los índices PK/PD han permitido diseñar nuevas clasificaciones que atienden mejor la
relación fármaco-hospedero-microorganismo descrita en el contexto clínico, originando
dos categorías:

a) dependientes de la concentración y

b) dependientas del tiempo.

En los primeros la eficacia depende de la concentración de medicamento obtenida en

el sitio de la infección y esta determinada por los parámetros fármaco cinéticos AUC y
Cmax en relación con la concentración necesaria para inhibir el crecimiento bacteriano
o MIC (determinada por estudios in vitro); a este grupo pertenecen los
aminoglucósidos y las fluoroquinolonas. En términos prácticos, una dosis alta única
sería el ideal de tratamiento para este conjunto. El segundo grupo se caracteriza
porque, independientemente de la concentración alcanzada en el sitio de la infección,
lo importante es cuánto tiempo entre una y otra dosis dichas concentraciones logren
superar la MIC; a este grupo pertenecen clásicamente los betalactámicos. En la
práctica, mientras más frecuente sea la dosificación de dichos productos mejor será el
pronóstico. (4)

Además de lo anterior, es importante tener en cuenta que la inhibición del crecimiento

bacteriano se mantiene durante un tiempo determinado después de la exposición del
microorganismo al antibiótico. Este efecto persistente, denominado efecto pos
antibiótico (PAE, del inglés post-antibiótico efecto), se observo poco tiempo después
de la introducción de la penicilina en terapéutica, al comprobar que estafilococos
expuestos a penicilina G durante 20 minutos y transferidos después a un medio libre
de antibiótico, no recuperaban el crecimiento normal hasta pasadas 1-3 horas. Por
definición, todos los agentes dependientes de la concentración presentan PAE
moderados (1-2 horas) o prolongados (>2 horas); en contraste, solo algunos agentes,
como los carbapenemes, dependientes del tiempo presentan PAE, usualmente
moderado, contra algunos microorganismos. La importancia de este hecho es que éste
subconjunto de medicamentos se puede dosificar más separadamente que los que
carecen de PAE importante, sin perder eficacia. (4)

9
Realiza cada una de tus acciones como si fuera la última de tu vida (Marco Aurelio)

CLASIFICACION DE LOS ANTIBIOTICOS POR SU MECANISMO DE ACCIÓN Y SU

ESTRUCTURA QUIMICA

Clásicamente, los antibióticos se han clasificado en cinco grandes grupos de acuerdo

con su estructura química y con el mecanismo por el cual alteran la biología de los
microorganismos:

1. Inhibidores de la síntesis de la pared celular, incluyendo los beta lactámicos

(ejemplo: penicilinas, cefalosporinas, carbapenemes, mono lactámicos),
glucopéptidos (ejemplo: vancomicina, teicoplanina, oritavancina A) y
oxamicinas (ejemplo: cicloserina). (4)

2. Agentes detergentes que actúan directamente en la membrana citoplasmática

desorganizándola, incrementando la permeabilidad y ocasionando ruptura de
componentes intracelulares; la gran mayoría de estos agentes son antifúngicos
(ejemplo: nistatina y anfotericina B), pero también son detergentes antibióticos
como polimixina B, colistina, gramicidina y lipopéptidos cíclicos (daptomicina).
(4)

3. Inhibidores de la síntesis de proteínas:

a) Mediante fijación reversible a la subunidad ribosómica 50S o 30S induciendo

un efecto bacteriostático como cloranfenicol, tetraciclinas, macrólidos

b) (eritromicina, azitromicina, claritromicina), lincosamidas (lincomicina y

clindamicina), estreptograminas 8quinupristina-dalfopristina), oxazolidinonas

c) (linezolid) (4)

d) Mediante fijación irreversible a la subunidad ribosómica 30S induciendo un

efecto bactericida como los aminoglicócidos (amikacina, gentamicina). (4)

4. Inhibidores de la síntesis y/o metabolismo de los ácidos nucleicos: incluye

las rifamicinas (rifampicina, rifabutina, rifapentina), fluoroquinolonas
(ciprofloxacino, moxifloxacino) y nitroimidazoles (metronidazol, tinidazol,
ornidazol). (4)

5. Agentes anti metabolitos, incluyendo diamino piridinas (trimetoprim, TMP) y

sulfonamidas (sulfametoxazol, SMZ). (4)

INHIBIDORES DE LA SÍNTESIS DE LA PARED CELULAR BACTERIANA

Los medicamentos que atacan la pared bacteriana ejercen su efecto mediante la

inhibición de enzimas o sustratos indispensables para la correcta síntesis de la
misma, modificando la función y estructura de la pared celular, que es mucho más
importante para la integridad estructural de las bacterias gran positivas que para la de
"Sólo una cosa convierte en imposible un sueño, el miedo a fracasar por ello deja la
oscuridad de la mentira y busca la luz de la verdad “
las gram negativas. Por su mecanismo de acción, estos medicamentos son
bactericidas sólo frente a microorganismos susceptibles que están en la fase
logarítmica de crecimiento. Cuando una bacteria se va a dividir debe aumentar el
volumen de su citoplasma y el grosor de la pared (fase de síntesis) y luego inducir un
adelgazamiento en ciertas regiones para liberar la célula hija (fase lítica). En
condiciones normales existe un equilibrio entre síntesis y lisis de la pared celular sin
llegar a producir la destrucción de la célula. La lisis es afectada por enzimas auto
líticas de la pared, entre las cuales se encuentran la acetil-mura-midasa. La síntesis
depende de la actividad enzimática (PBP del inglés penicillin-binding proteins) y de
sustratos (glucosa, D-Ala-D-Ala, etc.). Cuando se agrega un antibiótico activo en la
pared celular, se detiene rápidamente la fase de síntesis de pared (inhibe las enzimas
y/o los sustratos) pero las auto lisinas continúan actuando y el volumen celular también
siguen creciendo a expensas de la producción en otros sistemas (proteínas, productos
metabólicos, material genético). El mayor desgaste de la pared, inducido por las
enzimas líticas ocasiona la pérdida de la protección contra el incremento de presión
osmótica intracelular y favorece la protrusión de la membrana citoplasmática con su
contenido por las regiones más débiles hasta que la bacteria afectada adquiere la
forma de esferoplasto, el cual carece de protección contra los cambios de presión del
medio y termina lisándose. (4)

Los beta lactámicos son análogos estructurales de la fracción DE-alanil-D-alanina, los

aminoácidos terminales de las subunidades peptídicas precursoras del péptido
glicano; dichas similitud favorece su anclaje irreversible al sitio activo de las PBP haga
también que se activen enzimas auto líticas de la pared celular bacteriana. (4)

De otro lado, existen dos blancos moleculares para los glucopéptidos: en primer lugar,
los residuos D-Ala-D-Ala libres y en la pared naciente y, en segundo, los monómeros
de péptido glicano, cuya ligación inhibe la trans glicosilación. El problema obvio es que
solo el segundo blanco es el responsable de la actividad bactericida de dichos
antibióticos, mientras que el primero sólo interfiere con la trans peptidación en la pared
naciente (al fijarse a D-Ala) o, en la mayoría de los casos, impide que el antibióticos
alcancen las trans glicosilasas al quedar atrapadas las moléculas de este en los
residuos D-Ala-D-Ala libres externos. (4)

Tabla de blancos moleculares de diversos antibióticos y mecanismos de

resistencia a los mismos

Antibiótico Blanco molecular Mecanismo de resistencia

 Producción de beta lactamasas

 Modificación de las PBP

Beta lactámicos ( PBP )  Adquisición de PBP de baja

afinidad

11
Realiza cada una de tus acciones como si fuera la última de tu vida (Marco Aurelio)

 Eflujo activo

 Pérdida de porinas

 Enzimas modificadoras

 Eflujo activo

Amino glucósidos Subunidad 30S  Deficiencia en la gradiente de

energía para el transporte

 Mutaciones ribosómicas

 Metilación del ARNr 23S

 Eflujo activo

Macrólidos, lincosamidas, Subunidad 50S  Mutaciones en proteínas

estreptograminas ribosómicas

 Modificación enzimática

 Mutación en las topo

isomerasas
Quinolonas Topo isomerasas II y IV
 Protección proteica de la ADN
girasa

 Eflujo activo

 Protección ribosómica

Tetraciclinas Subunidad 30S  Mutaciones ribosómicas

 Inactivación enzimática

 Producción de enzimas
alteradas de baja afinidad
Dihidropteroato-sintasa
 Sobreproducción del blanco
Sulfas y diamino piridinas
 Bypass metabólico
Dihidrofolato-reductasa

 Cambio del residuo D-Ala-D-Ala

por D-Ala-D-lactato o serina

 Engrosamiento de la pared
Glico péptidos Precursores de la pared celular y disminución de su
celular entrecruzamiento

Tabla tomada de la Microbiología de las Infecciones Humanas de Francisco Javier

Díaz C. pág. 72

AGENTES DETERGENTES QUE ACTÚAN DIRECTAMENTE EN LA MEMBRANA

"Sólo una cosa convierte en imposible un sueño, el miedo a fracasar por ello deja la
oscuridad de la mentira y busca la luz de la verdad “
CITOPLASMÁTICA

La membrana citoplasmática tiene una estructura muy característica, especialmente

en las bacterias gram negativas. En las moléculas de antibióticos poseen un extremo
liposoluble y otro hidrosoluble; cuando estas moléculas llegan a la membrana se
insertan entre las capas lipidicas y de la proteína, produciendo una abertura entre ellas
que conduce a la ruptura de la membrana. Otras sustancias desacoplan la fosforilación
oxidativa con un estimulo transitorio del consumo de oxígeno. (4)

La polimixina B y la colistina (o polimixina E) son péptidos catiónicos con actividad

detergente que por su naturaleza anfipática pueden interactuar activamente con la
porción fosfo lipidica de las membranas bacterianas, especialmente en las regiones
ricas en fosfatidil etanol amina y desarreglar la arquitectura de dichas membranas,
lesionado irreversiblemente un sitio de nutrientes y desechos. (4)

Finalmente, se desconoce el mecanismo de acción de la daptomicina, un lipopèptido

derivado de Streptomyces roseosporus y recientemente introducido al mercado con el
objeto de tratar pacientes infectados por bacterias gram positivas resistentes a la
vancomicina. Se sabe que el producto requiere calcio para unirse a la membrana
celular, e induce despolarización rápida y pérdida del potencial de membrana que lleva
la inhibición de la síntesis de proteínas, ARN y ADN, induciendo la muerte celular.
Dicha actividad depende de la concentración y no existe resistencia cruzada con otro
grupo de antibióticos lo que sugiere un mecanismo farmacológico exclusivo. (4)

INHIBIDORES DE LA SÍNTESIS DE PROTEÍNAS

La síntesis de proteínas es el mecanismo mediante el cual se expresa la información

genética contenida en el ADN. Es un mecanismo complejo y altamente perfeccionado
en el cual la información se consigna en el ARN mensajero ( ARNm ) para ser dirigida
al ribosoma donde tiene lugar dicha síntesis gracias a la función específica de otros
dos tipos de ácidos ribonucleico: ARN ribosómico ( ARNr ) y ARN de transferencia

( ARNt). El primero hace la lectura del mensaje codificado en el ARNm y el segundo

selecciona y conduce al aminoácido específico de acuerdo con el codón leído. (4)

Aunque la unión de los aminoglucósidos al ribosoma bacteriano es un pre requisito

esencial para la actividad del medicamento, se desconoce el mecanismo exacto para
ejercer la actividad antibacteriana. Puesto que dicha unión al ribosoma es reversible,
su comportamiento debería ser similar al de otros inhibidores de la síntesis de
proteínas (bacteriostáticos); sin embargo no es así, lo que sugiere la existencia de
mecanismos adicionales aun no identificados. Por el momento, se sabe que la
acumulación de aminoglucósidos en la región 16S de la subunidad 30S del ribosoma
bacteriano provoca lecturas incorrectas del ARNm y, en consecuencia, una síntesis de
proteínas anormales con funciones alteradas. Así mismo, se cree que esta sustancia
altera la iniciación del ensamblaje de aminoácidos y con ellos ocasionan una
acumulación de complejos de iniciación no productivos. (4)

El cloranfenicol, el tianfenicol y el florfenicol parecen ingresar a la célula por un

proceso dependiente de energía similar al de los aminoglicósidos. Una vez dentro de
esta se unen a la porción mayor (50S) del ribosoma bacteriano 70S en un sitio que

13
Realiza cada una de tus acciones como si fuera la última de tu vida (Marco Aurelio)

previene la unión del aminoácido escogido por el ARNt a su sitio de fijación en la

cadena, conocido como sitio A. Sin esta unión, no ocurre la asociación del aminoácido
sustrato con la peptidil transferasa, inhibiendo la formación de la cadena peptídica.
Esta actividad produce un efecto bacteriostático contra la mayoría de los
microorganismos sensibles. No obstante, el cloranfenicol es bactericida contra algunos
patógenos meníngeos como Haemophylus influenzae, Streptococcus pneumoniae y
Neisseria meningitidis. (4)

Aunque el ribosoma humano está conformado por subunidades 80S, las mitocondrias
contienen partículas 70S que podrían explicar el efecto depresor medular dependiente
de la dosis inducido por los fenicoles.

Las tetraciclinas, luego de ingresar al citoplasma, se unen de manera reversible a la

subunidad ribosómica 30S, inhibiendo la unión del ARNt al denominado sitio aceptor
(A) en el complejo ARNM-ribosoma e impidiendo, por ende, la adición de nuevos
aminoácidos a la cadena en crecimiento. (4)

Por su parte, los macrólidos, lincosamidas y estreptograminas inhiben la fase de

elongación de la cadena proteica en los microorganismos susceptibles, mediante
fijación al dominio V de la región 23S del ARNr que hace parte de subunidad 50S
previenen la elongación de la cadena y su salida del ribosoma, con la consecuente
disociación del complejo ARNt-aminoácido e inhibición de la síntesis proteica. (4)

Finalmente, el mecanismo de acción de las oxazolidinonas no está completamente

establecido y se sugiere que podría ser exclusivo puesto que bacterias resistentes a
otros inhibidores de la síntesis de la pared conservan la susceptibilidad al linezolid. No
obstante, su actividad bacteriostática puede ser inhibida competitivamente por la
lincomicina y el cloranfenicol, lo que hace suponer que podría tener sitios de fijación
compartidos con dichas sustancias, y que su mayor actividad inhibitoria es sobre el
sitio P. (4)

INHIBIDORES DE LA SÍNTESIS Y/O EL METABOLISMO DE LOS ÁCIDOS

NUCLEICOS

2) El genoma bacteriano consiste en un solo cromosoma circular de ADN de

doble cadena; debido a la longitud de esta molécula el ADN está super
enrollado en una estructura irregular central (nucleoide). Durante el proceso de
replicación, el ADN debe desenrollarse, separarse temporalmente y dejar al
descubierto las dos cadenas de ácidos nucleicos para facilitar la actividad de la
maquinaria de recepción. Posteriormente el ADN cromosómico debe regresar a
su estado original. Por ello, los organismos han desarrollado herramientas
enzimáticas que enrollan o desarrollan la molécula de ADN, entre las cuales se
encuentran las topo isomerasas. Las ADN topo isomerasas se dividen en dos
clases: tipo 1 (incluye topo isomerasas I, III y V) y tipo II (topo isomerasas II, IV
y VI).Excepto por la topo isomerasa I, las del primer tipo actúan sobre ADN de
cadena sencilla y las de segundo sobre ADN de doble cadena. Normalmente,
el estado de super enrollamiento del ADN intracelular es regulado por la acción
balanceada de las topo isomerasa I y II. La primera se encarga de desarrollar,
"Sólo una cosa convierte en imposible un sueño, el miedo a fracasar por ello deja la
oscuridad de la mentira y busca la luz de la verdad “
mientras que la topo isomerasa II, también denominada ADN girasa, tiene la
capacidad de romper (y sellar) las dos cadenas del ADN, es dependiente de
ATP (actividad ATP asa ) y se encarga de producir los super enrollamientos
negativos al ADN. Por su parte, la topo isomerasa IV se encarga de separar las
moléculas hijas entrecruzadas de ADN al final de la replicación. (4)

Las fluoroquinolonas son inhibidores de las topo isomerasa II y IV. En las bacterias
gram negativas prima la actividad sobre la topo isomerasa II, mientras que en las gram
positivas el blanco principal es la topo isomerasa IV. La ADN girasa (topo isomerasa II)
consta de dos subunidades: A (peso molecular de 105 000 daltones) y B (peso
molecular 95 000 daltones), codificadas por los genes gyrA y gyrB, respectivamente.
La subunidad A es las encargadas de la función de corte del ADN bacteriano y en el
sitio de acción de las fluoroquinolonas. La topo isomerasa IV está compuesta por dos
subunidades codificadas por los genes parC y parE. La ADN girasa y la top isomerasa
IV están relacionadas estructuralmente; parC es homólogo a gyrA Y pare lo es a gryrB.
(4)

Las rifamicinas (ejemplo: rifampicina) actúan formando un complejo inhibidor, bastante

estable, con la ARN polimerasa dependiente de ADN. En Escherichia coli esta enzima
está compuesta por 5 subunidades: dos α, una β, una β’ y una δ, y es responsable del
reconocimiento de los diferentes promotores localizados en los genes necesarios para
iniciar la formación de la cadena en la síntesis de la cadena ARN. Es decir, las
rifamicinas afectan la iniciación pero no la elongación. Específicamente el blanco
molecular esta en la subunidad β, la cual esta ausente en la ARN polimerasa nuclear
de las células eucarioticas (4)

Los nitroimidazoles actúan de una manera diferente. Usualmente son pro fármacos,
cuyo grupo nitro debe ser reducido a la forma activa por microorganismos anaerobios
o micro aerófilos (ejemplo, Trichomonas vaginalis) luego de haber penetrado la
membrana celular por difusión pasiva. A diferencia de las bacterias aerobias, las
anaerobias tienen un metabolismo simple glucolítico en el cual participan proteínas
transportadoras (o cadenas) de electrones tales como ferrodoxinas. En dichas
bacterias, una nitro reductasa conocida como piruvato: ferrodoxina-oxidorreductasa
(PFOR), se encarga de producir adenosin trifosfato (ATP) mediante la
descarboxilación oxidativa del piruvato capturando electrones que usualmente
transfiere a las ferrodoxinas, las cuales, a su vez, pueden donar dichos electrones a
aceptores biológicos como los nitroimidazoles. Al obtener dicho electrón el grupo nitro
se transforma en un radical anión altamente reactivo que incorporado en el ADN de la
bacteria lo vuelve inestable y lo daña irreversiblemente, induciendo la muerte
bacteriana. (4)

AGENTES ANTIMETABOLITOS

El concepto de antagonismo metabólico solo adquirió importancia con el desarrollo de

las sulfonamidas como agentes quimioterapicos. Dichos productos, análogos
estructurales del ácido para-amino benzoico (PABA), ejerce su efecto bacteriostático al
actuar como antagonistas competitivos de la enzima dihidropteroato-sintasa (DHPS),
que es responsable de la conversión del PABA en ácido dihidropteroico, el primer
precursor del ácido fólico (ácido pteroilglutámico). Obviamente, las bacterias sensibles

15
Realiza cada una de tus acciones como si fuera la última de tu vida (Marco Aurelio)

serán las que deban sintetizar su propio acido fólico, sin afectar de manera importante
a las células humanas puesto que estas ultimas emplean ácido fólico preformado. De
manera similar al concepto de antagonismo metabólico, el de sinergismo
farmacológico se hizo evidente con la introducción del trimetoprim, su adición a una
sulfonamida y la posterior demostración in vitro e in vivo de la actividad bacteriana de
dicha combinación. El trimetoprim es un inhibidor competitivo potente y selectivo de la
enzima dihidrofolato-reductasa (DHFR), encargada de reducir el acido dihidrofólico a
ácido tetrahidrofólico (THF), considerado como la forma reducida del ácido fólico que
se requiere para las reacciones de transferencia de un carbono en la síntesis de
nucleótidos. Entonces, la administración de trimetroprim mas sulfonamida introduce un
bloque secuencial en las vías biosintéticas por las que el microorganismo sintetiza
THF a partir de las moléculas precursoras. (4)

EMPLEO CLINICO DE LOS ANTIBIOTICOS

La selección de los antibióticos depende de diversos factores como:

DIAGNOSTICO:

Se debe formular un diagnóstico, puede hacerse sobre la base de una impresión

clínica y se puede relacionar con el cuadro clínico, con el agente causal. Estos
parámetros son lo suficientemente constantes para permitir la elección del antibiótico
adecuado por el cuadro clínico, Sin embargo, hay que tener precaución para evitar el
dar un diagnóstico erróneo, es preferible tener una muestra del microorganismo para
el estudio bacteriológico, antes de administrar algún medicamento antimicrobiano. (5)

En la gran parte de las infecciones, la relación entre el agente causal y el cuadro

clínico es muy inconstante; por lo que, es importante obtener muestras para el estudio
bacteriológico del microorganismo. (5)

En base a los resultados se puede iniciar con el tratamiento quimio terapéutico.

La mejor decisión para la aplicación de la antibiótico terapia con respecto a los

microorganismos, esta basado en lo siguiente:

a) El sitio de infección ( infección del sistema urinario )

b) La edad del paciente ( meningitis neonatal en niño, en adulto )

c) Donde de adquirió la enfermedad (casa, hospital, comunidad)

d) Factores mecánicos pre disponentes ( catéter urinario, respiratorio, exposición

a vectores)

e) Factores pre disponentes del huésped ( deficiencia inmunitaria, trasplantes,

quimioterapia para el cáncer ) (5)

Cuando se conoce el agente causal de una infección, se puede elegir el medicamento

según la experiencia, en otras ocasiones se necesita la determinación de la
sensibilidad a los antibióticos en el laboratorio de microbiología clínica para llegar al
medicamento para el tratamiento. (5)
"Sólo una cosa convierte en imposible un sueño, el miedo a fracasar por ello deja la
oscuridad de la mentira y busca la luz de la verdad “
Pruebas de sensibilidad: La pruebas de sensibilidad a los antibióticos se encuentran
indicadas en los siguientes consideraciones:

a) Cuando el microorganismo aislado es resistente a los antibióticos

suministrados (bacterias entéricas gram negativas )

b) Cuando una infección es grave y parece ser mortal a menos que se trate
específicamente ( meningitis, septicemia )

c) En infecciones que se requiere que los medicamentos sean rápidos

bactericidas y no bacteriostáticos ( endocarditis bacteriana ) (5)

Titulación de la actividad bacteriana en el suero: Esta prueba determina

directamente, si se está administrando dosis adecuadas, del medicamento al paciente.

Se tiene el suero durante el tratamiento, se diluye, se inocula en el microorganismo

previamente aislado y se incuba. Los subcultivos deben indicar actividad bactericida
en diluciones significativas del suero que indique tratamiento adecuado. (Depende del
tamaño del inoculo y del tiempo, después de la administración del medicamento, por lo
general 1:5) (5)

Peligros del uso indiscriminado

1) Sensibilización repartida de la población

2) Alteraciones en la flora del organismo con la aparición de enfermedades

resultantes por el aumento de microorganismos resistentes

3) Ocultamiento de infecciones graves sin curar, por ejemplo las manifestaciones

de signos y síntomas de un absceso pueden ser eliminadas por el proceso
infeccioso

4) Toxicidad seguida por el medicamento, por el uso continuo de algunos de ellos.

5) Aparición de resistencia a los medicamentos por las bacterias, por la

eliminación de los microorganismos sensibles a los medicamentos por medios
saturados de antibióticos (5)

Acción combinada de los antibióticos

Indicaciones:

Pueden disponerse en una forma razonada las combinaciones de antibióticos:

a) Para tratar urgencias de infecciones de riesgo antes que los resultados del
laboratorio estén listos ( sospecha de sepsis por gram negativas)

b) Para impedir o retrasar las apariciones de microorganismos resistentes en

concreto en infecciones crónicas como en la tuberculosis

c) Para conseguir efectos agregados o de sinergismo en contra de bacterias

iguales de organismos resistentes

17
 Realiza cada una de tus acciones como si fuera la última de tu vida (Marco Aurelio)

d) Raro en infecciones mixtas (5)

QUIMIOTERAPIA

Debido a la peligrosidad de las infecciones, la quimioterapia ha dado una significativa

mejora, esto se debe por la evolución de la quimioterapia que, puede precisarse como
“el tratamiento con sustancias químicas antimicrobianas por vía general o sistémica
(en contraposición a la vía local o tópica de antisépticos) “(6)

Los quimioterapicos, antibióticos, son sustancias toxicas selectivas, es decir, son mas
toxicas para las bacterias causantes de la infección que para el huésped. (6)

Los antisépticos, desinfectantes y quimioterapicos se diferencian de los antibióticos, ya

que los antibióticos son menos tóxicos y se pueden utilizar por vía oral o parenteral y
los antisépticos y desinfectantes se utilizan en la piel, instrumentos y superficies (6)

Anteriormente se denominaban antibióticos a los antimicrobianos de origen natural y

quimioterapicos a los sintéticos. (6)

En la actualidad ya no se utiliza esta distinción y los dos términos son sinónimos. (6)

Al tratar una infección con antibióticos bacteriostáticos confiamos que las defensas del
huésped destruyan al microorganismo causante de la infección (cuyo aumento es
detenido por el antibiótico) y eliminar la infección (6)

Cuando se trata infecciones de personas inmuno deprimidas, se emplea antibióticos

bactericidas, ya que no se puede esperar la curación por los mecanismos de defensa
del enfermo. (6)

Concentración mínima inhibitoria (CMI) de un antibiótico frente a un microorganismo

es la concentración o dosis mínima de ese antibiótico que se necesita para impedir su
proliferación. Se expresa en µg/ml (6)

Al administrar un antibiótico, este llega a la sangre y se tiene una concentración del

antibiótico plasmático, se debe esperar que el antibiótico sea efectivo frente al
microorganismo si la concentración del antibiótico en sangre o en el sitio de la
infección es superior a la CMI. (6)

Cuando el antibiótico es efectivo frente a la eliminación de la infección, se dice, que la

bacteria es sensible al antibiótico. (6)

Si la concentración del antibiótico en la sangre es inferior a la CMI, no resultará

efectivo en el tratamiento de la infección, se considera que la bacteria es resistente.
(6)

TABLA DE LOS ANTIBIÓTICOS AGRUPADOS POR FAMILIAS, SU ORIGEN Y SU

ESPECTRO DE ACCIÓN.

Espectro de acción

Familia Antibiótico Origen Cocos Cocos Bacilos Bacilos

 "Sólo una cosa convierte en imposible un sueño, el miedo a fracasar por ello deja la
oscuridad de la mentira y busca la luz de la verdad “
Gram Gram - Gram + Gram
+
-

ß- lactámicos Penicilina G Penicillium notatum y+ + + -

P. chrysogeum
Penicilinas G Penicilina V

(Síntesis)
Penicilinas M Meticilina + + + -

Oxacilina

(Síntesis)
Penicilinas A Ampicilina + + + +

Carbenicilina

Cephalosporium
Cefalosporina Cefalosporina C acremonium + + + +

Cefalotina

Cefaloridina

Ligo sacáridos Estreptomicina Streptomyces

griseus
Neomicina
S. fradiae
Framicetina + + + +
S. lavendulae
Paromomicina
S. rhimosus
Kanamicina

Gentamicina
S. kanamyceticus

Micromonospora
Tobramicina monopores

S. tenebrarius

Tetraciclina Tetraciclina S. texasi

Clorotetraciclina S. aureofaciens + + + +

Dimetilclorotetraci
clina
S. aureofaciens
Oxitetraciclina
S. rimosus

Cloranfenicol Cloranfenicol S. venezuelae + + + +

19
 Realiza cada una de tus acciones como si fuera la última de tu vida (Marco Aurelio)

Tianfenicol (Síntesis)

Macrolidos Eritromicina S. erythraeus

Oleandomicina S. antibioticus

Espiramicina S. ambofaciens + + + -

Kitamicina S. kitasaensis

Lincomicina S. lincolnensis

Sinergistina Virgimicina S. virgineae

S. pristinae-spiralis + + + -

Rifamicina Rifamicina SV S. mediterranee + + + -

Rifampicina S. mediterranee + + + +

Polipéptidos Polimixina Bacillus polymyxa - - - +

básicos
Bacitracina B. licheniformis + + + -

Tirotricina B. brevis

Antibióticos Fucidanina Fusidium coccineum + - - -

aislados
Novobiocina S. spheroides + - - -

Vancomicina S. orientalis + - - -

Ristocetina Nocardia lurida

DETERMINACION PRÁCTICA DE LA SENSIBILIDAD BACTERIANA

ANTIBIOGRAMA

Es el estudio que se realiza en el laboratorio de la sensibilidad del germen productor

de la infección a los antimicrobianos. Esta es una técnica perfectamente
estandarizada, que, in vitro, permite definir claramente los conceptos de sensibilidad y
resistencia, relacionándolos con lo que ocurre in vivo.

Para la aplicación de esta metodología realizada dentro del laboratorio, se considera

que un microorganismo es “sensible” a un determinado antibiótico, cuando éste puede
alcanzar niveles plasmáticos por lo menos iguales a la concentración mínima
inhibitoria (CMI) en el sitio de la infección.

Para estos efectos, se toma como representante de los líquidos orgánicos, el plasma
sanguíneo, por ser el de más amplia difusión, sin embargo, si la infección se desarrolla
en ambientes que están en contacto con otros fluidos corporales como: orina, LCR, la
comparación se debe realizar con el nivel de antimicrobiano alcanzado en ese medio.

Un microorganismo se considera “resistente” a un antibiótico, cuando la concentración

máxima del antimicrobiano que se alcanza en el lugar de la infección (líquidos, tejidos
"Sólo una cosa convierte en imposible un sueño, el miedo a fracasar por ello deja la
oscuridad de la mentira y busca la luz de la verdad “
o suero sanguíneo) no es suficiente para afectarle, es decir, que la concentración del
fármaco en aquel punto es inferior a la CMI necesaria para eliminar el germen, y que
por efectos tóxicos secundarios, es imposible elevar la dosis.

Adicionalmente, entre estas dos categorías, se establece la del germen de

“sensibilidad intermedia”, que es la que se refiere al microorganismo que no es
afectado por dosis normales de antibiótico administrados a intervalos adecuados, pero
que si la dosis se eleva sin que existan efectos tóxicos, o si se produce una
acumulación en el lugar de la infección, se puede llegar a erradicar.

Condición previa

Para la realización de un antibiograma, previamente se debe efectuar el aislamiento de

los microorganismos presentes en la muestra, por agotamiento en placa, utilizando los
medios de cultivo apropiados y la atmósfera de incubación adecuada.

Si la infección fuera mixta, el aislamiento permitirá separar adecuadamente las cepas,

las que se deberán procesar individualmente para su identificación y su antibiograma.
Siendo por tanto, norma básica en el laboratorio; “no efectuar un antibiograma con
mezclas de gérmenes, ni directamente del producto patológico o muestra.”(7)

TIPOS DE ANTIBIOGRAMAS

De acuerdo a las necesidades respiratorias de los gérmenes, se diferencian los

estudios de sensibilidad a los antibióticos y quimioterápicos en dos grupos:

a) Antibiograma para gérmenes aerobios

b) Antibiograma para gérmenes anaerobios.

En ambos casos, el estudio de sensibilidad se realiza incorporando el antimicrobiano

en el medio de cultivo. De acuerdo a la forma en que se realiza dicha incorporación y
a la fase del medio, se clasifican en:

1. Antibiogramas por dilución

a) En medio líquido. Permite investigar la CMI y la concentración mínima

bactericida.

b) En medio sólido. Permite investigar la CMI que en este caso coincide con la
CMI.

2. Antibiograma por difusión con disco o método disco placa.

a) En medio sólido. Relaciona el resultado con la CMI.

Antibiograma realizado por el método de difusión en agar

El antibiograma por el método de difusión en agar es una de las pruebas utilizadas

para determinar la sensibilidad de un microorganismo frente a un antibiótico. En esta
prueba se enfrenta la bacteria inoculada sobre la superficie de un medio de agar a una
solución antibiótica absorbida en discos de papel de filtro o en pastillas

21
Realiza cada una de tus acciones como si fuera la última de tu vida (Marco Aurelio)

En esta fotografía se muestra un ejemplo de antibiograma realizado por el método de

difusión en agar por medio de discos.

En la imagen de la izquierda se muestra una vista general de una placa con

crecimiento bacteriano y con seis discos de antibióticos. La zona de color claro que
ocupa la mayor parte de la placa es el crecimiento bacteriano en las zonas no
inhibidas. Los círculos negros que rodean a cinco de los seis discos marcan las zonas
en que los respectivos antibióticos han inhibido, con mayor o menor eficacia, el
crecimiento del microorganismo a estudio. El sexto disco (AM-10) no tiene a su
alrededor halo de inhibición lo que indica la resistencia del microorganismo a ese
antibiótico.

La foto de la derecha, un plano más cercano de la mitad superior de la placa, permite

observar con más detalle lo señalado en el párrafo anterior. Puede verse además, con
gran claridad, la especial disminución de la intensidad de crecimiento del
microorganismo en la zona interior del halo de inhibición del disco de CTX-30, debido
probablemente a la aparición de mutantes resistentes de dicho microorganismo
capaces de soportar en mayor medida que el resto el efecto inhibitorio del

Antibiograma realizado por el método de E-test

Es uno de los métodos más recientes que se han presentado en el mercado y resulta
de una curiosa combinación de características de los métodos anteriores. Se trata de
una técnica cuantitativa en placa que permite obtener una lectura directa de CMI en
µg/ml, ya que se emplean tiras plásticas impregnadas en concentraciones crecientes
de antibiótico indicadas en una escala graduada sobre la propia tira.

Una de sus grandes ventajas, dadas sus características, es que resulta un método
ideal para estudiar cualquier tipo de microorganismo, aerobio o anaerobio, incluyendo
aquellos llamados "fastidiosos" o los que tengan requerimientos especiales para
crecer.

El microorganismo a investigar se inocula en una placa y sobre ella se deposita la tira

del antibiótico (o antibióticos) a ensayar. Tras la incubación de 16-24 horas a 35ºC se
observan las placas y se valora la zona de inhibición, de forma elíptica, alrededor de
"Sólo una cosa convierte en imposible un sueño, el miedo a fracasar por ello deja la
oscuridad de la mentira y busca la luz de la verdad “
cada tira. La CMI se lee directamente observando el punto más bajo de la elipse que
presente crecimiento.

En esta fotografía se muestra un ejemplo de antibiograma realizado por el método de

E-test.

En la fotografía de la izquierda se muestra una vista general de una placa con

crecimiento bacteriano y con dos tiras de E-test. La zona de color más claro que ocupa
la mayor parte de la placa es el crecimiento bacteriano en las zonas no inhibidas. Las
elipses más oscuras que rodean la parte superior de las tiras E-test marcan las zonas
en que los respectivos antibióticos han inhibido, con mayor o menor eficacia, el
crecimiento del microorganismo a estudio.

La foto de la derecha, un plano más cercano de la mitad inferior de la placa, permite

observar con más detalle lo señalado en el párrafo anterior. Se aprecia perfectamente
como el pico de la zona más estrecha de la elipse en la tira de MZ coincide, en la
escala graduada, con la franja entre las marcas de 1.5 y 2, lo que nos indicaría que la
CMI de este antibiótico (MZ) para este microorganismo sería de 2 µg/ml.

Métodos automatizados

La mayoría de estos novedosos métodos utilizan sistemas de micro dilución en medio

líquido sobre micro placas con pocillos en "U" e interpretan el crecimiento bacteriano
en los diferentes pocillos por medio de un autoanalizado (mediciones por turbidez o
fluorescencia) o, en el caso de los sistemas más sencillos, por simple lectura óptica del
técnico a través de un visor invertido de espejo.

Su manipulación suele ser fácil y rápida, generalmente automatizada o semi

automatizada, lo que los convierte en métodos ideales para grandes volúmenes de
trabajo. Una de sus grandes limitaciones es que sólo ofrecen garantía para investigar
microorganismos de crecimiento rápido y que no tengan requerimientos especiales.

En esta fotografía se muestra un ejemplo de antibiograma realizado por un método

automatizado.

En la imagen de la izquierda se muestra una vista general de una micro placa para
autoanalizado que incluye fase de identificación y fase de antibiograma (panel micros

23
Realiza cada una de tus acciones como si fuera la última de tu vida (Marco Aurelio)

can). Las tres filas superiores de la micro placa son la zona de "identificación" del
microorganismo, las cinco filas inferiores son el apartado "antibiograma".

La foto de la derecha, un plano más cercano de la mitad inferior izquierda de la micro

placa, permite observar con más detalle algunas filas de pocillos con diluciones
seriadas de algunos antibióticos. La dosificación de cada antibiótico aumenta, en cada
fila, de izquierda a derecha (obsérvese los rótulos bajo cada pocillo: 8-16... 1-2-8-16...
2-8-32). Los pocillos que en la imagen muestran un color verde intenso tienen
crecimiento bacteriano, o sea, el antibiótico en cuestión no impide el desarrollo del
microorganismo a estudio. Los pocillos transparentes marcarían los puntos de
inhibición de cada antibiótico. (8)

BIBLIOGRAFIA

1) Andrés Goth, M.D. Farmacología médica Principios y Conceptos. Octava

Edición. Copyright © 1979 The C.V. Mosby Company Ediciones Doyma S.A pp
559

2) Jesús Flores, Juan Antonio Armijo, África Mediavilla. Farmacología Humana.

Quinta Edición. Elsevier Masson. pp. 1178

3) Samaniego E, ed. Fundamentos de Farmacología Médica. 5 ed. Quito: Editorial

de la Universidad Central del Ecuador; 1999. pp. 1064

4) Francisco Javier Díaz C, Santiago Estrada M, Liliana Franco R, Juan Mario

Jaramillo A, Amanda Elena Maestre B, Sigifredo Ospina O, Carlos Robledo R,
Jaime Robledo R. Microbiología de las infecciones humanas. Corporación para
las investigaciones biológicas Medellín, Colombia. 2007 pp. 70-70

5) Dr. Ernest Jaawetz, Dr. Joseph L. Melnick, Dr. Eduardo A. Adelberg, Manual de
Microbiología medica, Novena Edición, Editorial el manual moderno S.A Mexico
11, D. F. 1981. pp 119-120

6) Manuel de la Rosa Fraile, José Prieto Prieto, Microbiología en Ciencias de la

Salud Conceptos y Aplicaciones, Segunda Edición, pp27-30
"Sólo una cosa convierte en imposible un sueño, el miedo a fracasar por ello deja la
oscuridad de la mentira y busca la luz de la verdad “
7) M.V.Alvarez; E. Boquet; I. de Fez .Manual de Técnicas en Microbiología
Clínica. Primera Edición. Marzo de 1995. pp 226-227

8) Métodos automatizados, seminarios del departamento de química biológica de

la facultad de ciencias exactas y naturales - universidad de buenos aires
http://www.danival.org/microclin/antibiot/_madre_antibiot.html 2010-
12-07

AUTOR: Henry Geovanny Orozco Villa

COAUTOR: Dra. Cecilia del Rocio Paula Aguayo

25